Показания. Единичные или множественные ранения кишечной стенки.
Фиксация и обезболивание, как в предыдущем случае.
Техника операции. В зависимости от величины и количества ранений поступают различно. Сместив содержимое извлеченной кишечной петли в стороны и изолировав поврежденный участок петли зажимами, приступают к закрытию ран. При этом соблюдают тщательную изоляцию брюшной полости от загрязнения обкладыванием стерильными салфетками кишечной петли. Небольшие раны закрывают наложением серозно-мышечного шва. При его затягивании пинцетом впячивают края раны в просвет кишечника, чтобы было полное соприкосновение серозных оболочек. Продольные большие раны зашивают двухрядным кишечным швом по Ламберу или Шмкдену. При этом во избежанне сужения просвета кишки их зашивают в поперечном направлении.
При обширных и множественных дефектах кишки приступают к резекции и наложению кишечного анастомоза.
Резекция кишки
Показания. Перфорация или некроз кишечной стенки; опасность некроза вследствие ущемления; неустранимые сращения или инвагинация; опухоли и инородные тела. Операцию выполняют у домашних животных всех видов.
Инструментарий. Скальпели, ножницы, иглы, иглодержатель, шовный материал, кишечные зажимы, лигатурная игла Дешана, артериальные зажимы.
Обезболивание. Наркоз.
Техника операции. Место лапаротомии определяют по локализации поражения. Обычно у мелких животных применяют парамедианный разрез, а у крупных -- чаще всего в области голодной ямки или на других участках подвздоха. Принцип резекции кишки для всех животных один, отличается некоторыми техническими деталями, обусловленными видом животного и топографией. Главное условие, которое должно быть соблюдено,-- это резекция в пределах непораженных тканей и достаточное обеспечение кровоснабжения культей кишки.
Извлеченную после лапаротомии кишечную петлю изолируют от брюшной полости марлевыми салфетками и оттесняют пальцами в стороны содержимое кишки. После этого на здоровой части кишки по сторонам от намеченного участка резекции накладывают кишечные зажимы. Иногда дополнительной парой зажимов изолируют непосредственно пораженную часть кишки. На сосуды брыжейки накладывают по 2 лигатуры. При иссечении значительного участка кишечной петли лигатуры накладывают на магистральный ствол, питающий данный участок кишки. Ножницами или скальпелем вблизи каждого зажима рассекают участок кишки в косом направлении так, чтобы противолежащий брыжейке участок кишки был иссечен на большем протяжении. Это обеспечит лучшее ее питание и проходимость. Брыжейку рассекают между лигатурами. Слизистую оболочку тщательно освобождают от остатков содержимого, слегка протирая маленькими тампончиками, пропитанными спиртом.
В зависимости от величины просвета кишки различают 2 способа соединения ее концов.
Сшивание конец в конец (осевое соустье) применяют при достаточном просвете кишки, что легко осуществить у крупных животных. Культи кишки прикладывают одна к другой боковыми поверхностями и соединяют их непрерывным швом через все слои по Шмидену, переворачивая затем кишку так, чтобы она была сшита на всем протяжении соединяемых концов. В заключение накладывают поверх этого шва 2-й этаж, но уже по Ламберу. После этого зашивают брыжейку (2--5).
Сшивание бок в бок (боковое соустье) применяют при резекции кишки с узким просветом. Извлеченную и изолированную салфетками кишечную петлю на местах резекции пережимают артериальными зажимами. Дальше необходимо подготовить культи для сшивания. У крупных животных можно пережать кишку с обеих концов иссекаемого участка щипцами Занда. Место пережатия перевязывается двумя лигатурами, между которыми кишку иссекают. Полученные культи зашивают швом Ламбера. У мелких животных культю кишки заделывают непрерывным двухэтажным швом Ламбера после ее зажатия пинцетом, через который перебрасывают нитки.
Обращенные в противоположные стороны культи кишки прикладывают боковыми поверхностями друг к другу и сшивают непрерывными швами, не прокалывая слизистой оболочки. Затем на обеих поверхностях соединенной швами кишки делают продольные отверстия, совпадающие по длине и направлению наложенного шва на расстоянии 0,5--0,8 см от него, и приступают к непрерывному сквозному шву на задних (внутренних) краях раны обеих культей. Этой же нитью продолжают шить по Ламберу, соединяя непрерывным швом передние края раны. В заключение накладывают завершающий непрерывный шов на серозную и мышечную оболочки по Ламберу.
Тонкая кишка
Тонкая кишка – участок ЖКТ расположен между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке различают 3 отдела: двенадцатиперстная кишка; тощая и подвздошная. Тонкий кишечник фиксирован корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости.
Двенадцатиперстная кишка изгибается в виде подковы вокруг поджелудочной железы. В двенадцатиперстной различают: верхнюю часть – располагается в верхней части интраперитонеально; мезоперитонеально – в средней части; ретроперитонеально – в области верхнего изгиба.
Нисходящая часть – на слизистой; задневнутренней поверхности находиться: малый дуоденальный сосочек (на расстоянии ~ 6 см от привратника), где открывается проток поджелудочной железы и большой (Фатеров) сосочек(~8cм)
Нижняя горизонтальная часть - ретроперитонеально
Восходящая часть – мезоперитонеально идет влево и вверх до 12п – тощего изгиба расположенного на уровне LII и фиксируется подвешивающей связкой 12п кишки который тянется до правой полоски диафрагмы и приподнимая брюшину формирует верхнюю 12п складку в которой происходит нижняя брыжеечная вена (ориентир).
Тощая кишка. Границей между 12п кишкой и тощей является 12п-тощекишечный изгиб. У этого изгиба брюшина формирует несколько складок и углублений.
верхние и нижние дуоденальные складки проходит нижняя брыжеечная вена.
парадуоденальная углубление между верхними и нижними дуоденальными складками – возможное место образования грыжи.
нижнее дуоденальное углубление лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Общая длинна тощей кишки и подвздошной кишки 6-7 м.
Тощая и подвздошная кишка расположены интраперитонеально имеет брыжейку из-за чего на кишке различают брыжеечный и свободный край. Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стенки лишенная брюшины.
Подвздошная кишка завершается илеоцикальным клапаном и одноименным отверстием, который открывается в толстую кишку.
Кровоснабжение: происходит за счет ветвей верхней брыжеечной артерии, которая отдает 12-18 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий.
Кровоотток: происходит в верхнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену.
Отток лимфы: происходит в брыжеечные лимфатические узлы расположенные в брыжейке по кишечному стволу в левый поясничный ствол и далее в грудной проток.
Иннервация: ветви блуждающего нерва.
Рис.4. Кровоснабжение тонкой кишки.
Венозный отток от тонкой кишки.
Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.
Рис.5. Венозный отток от органов брюшной полости.
Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда:
первый ряд - находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами - околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales.
Второй (средний) ряд - на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior.
Третий ряд - верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами.
Ушивание ран тонкой кишки
Рис.11. Ушивание раны тонкой кишки
Слева - кишечная рана: справа - наложение на нее серозно-мышечных узловых швов в поперечном к оси кишки направлении.
РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ
Показания: опухоли кишки или ее брыжейки, некроз кишки при острой кишечной непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе артерий тонкой кишки, множественные ранения.
Доступ - срединная лапаротомия.
Энтероэнтероанастомоз по типу конец в конец (этапы операции).
а - ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом;
б - ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом;
в - наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза.
Рис.12. Мобилизация тонкой кишки.
Колотую рану закрывают погружным кисетным или Z-образным швами (используется синтетический рассасывающийся материал: дексон, викрил, дарвин и др.).
Резаную рану небольшого размера (менее 1/3 окружности кишки) закрывают в поперечном направлении для обеспечения достаточного просвета кишки двухрядным швом (первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов Шмидена, второй – серозно-мышечные швы Ламбера) или чистым однорядным швом любого типа. 3. При повреждении более 1/3 длины окружности полого органа выполняется резекция тонкой кишки.
Резекция тонкой кишки
Показания: ущемление или тромбоз брыжеечных сосудов, опухоли, перфоративные язвы.
Основные этапы операции
1. Мобилизация резецируемого участка – перевязка сосудов и пересечение брыжейки удаляемого сегмента. В зависимости от способа мобилизации выделяют прямую и клино-видную резекции тонкой кишки.
2. Резекция кишки – наложение эластических и раздавливающих кишечных зажимов по линии предполагаемого разреза в косом направлении (для наложения энтероанастомоза «конец в конец») и рассечение органа между ними, удаляя больше тканей на свободном (противобрыжеечном) крае кишки. (В настоящее время для уменьшения травматизации кишки зажимы не применяются, а используются швы-держалки).
Основные правила резекции:
1. производится в пределах здоровых тканей – при травмах, гангрене от пораженного сегмента отступают 7–10 см в проксимальном и дистальном направлениях, а при раке линии пересечения отодвигаются на большее расстояние;
2. выполняется с учетом кровоснабжения – культи кишки должны хорошо кровоснабжаться;
3. рассечение проводится только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон (это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон).
Формирование межкишечного анастомоза, пальпаторная проверка анастомоза на проходимость, ушивание окна в брыжейке кишки.
В зависимости от способов соединения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1. Анастомоз конец в конец – конец приводящего участка соединяют с концом отводящего.
Техника выполнения:
* формирование задней стенки анастомоза – наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* формирование передней стенки – наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза;
* погружение вворачивающего и обвивного швов в просвет анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера.
Характеристика анастомоза
* физиологичен – не нарушается естественный пассаж пищи;
* экономичен – не образуется слепых карманов, как при анастомозе «бок в бок»;
* вызывает сужение – для профилактики резекцию проводят по линиям, направленным под углом 45° к брыжеечному краю кишки;
* технически сложен – в анастомоз попадает брыжеечный край кишки, не покрытый брюшиной (pars nuda), где сложно обеспечить герметичность;
* данным способом можно соединять только одинаковые диаметры (тонкую кишку с тонкой).
2. Анастомоз бок в бок – соединяют боковые поверхности приводящего и отводящего участков кишки.
Техника выполнения:
* ушивание проксимального и дистального концов тонкой кишки, формируя культи; S изоперистальтическое сопоставление приводящего и отводящего отделов кишки и их соединение на протяжении 6–8 см рядом узловых серозно-мышечных швов Ламбера;
* вскрытие просвета кишок, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов;
* сближение внутренних краев (губ) образовавшегося просвета и наложение на них обвивного непрерывного шва;
* сшивание этой же нитью наружных краев отверстий непрерывным вворачивающим швом;
* наложение на переднюю стенку анастомоза ряда серозно-мышечных швов.
Характеристика анастомоза:
* отсутствие сужения по линии швов;
* технически проще в выполнении – в анастомоз не попадает pars nuda кишки;
* можно соединять разные диаметры кишок (тонкую с толстой);
* нефизиологичен и неэкономичен – образуются слепые карманы в области культей, где могут возникать застойные явления.
3. Анастомоз конец в бок – конец приводящего участка соединяют с боковой поверхностью отводящего (чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишок, т. е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишками).
Техника выполнения:
* соединение отдельными серозно-мышечными швами Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю;
* продольное вскрытие просвета толстой кишки;
* наложение непрерывного обвивного шва на внутренние губы анастомоза;
* наложение той же нитью непрерывного вворачивающего шва (Шмидена) на наружные губы анастомоза; S наложение серозно-мышечных швов Ламбера на наружную стенку анастомоза поверх вворачивающего шва.
Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.
При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.
Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:
1) внутренний, через все слои кишечной стенки – кетгутом с внедрением краев по Шмидену;
2) наружный, серозно-мышечный – накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.
При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют (рис. 21).
Рис. 21. Схема ушивания раны кишки
A – наложение швов-держалок;
B – наложение шва Шмидена на края раны (первый ряд швов);
C – наложение швов Ламбера (начало наложения);
D – завязывания швов Ламбера (второй ряд швов).
Теоретические вопросы к занятию:
1. Определение понятия “кишечный шов”.
2. Показания к наложению кишечных швов.
3. Классификация кишечных швов.
4. Общие требования, предъявляемые к кишечным швам.
5. Биологическая основа шва Ламбера.
6. Этапы оперативного приёма резекции тонкой кишки.
7. Виды мобилизации.
8. Ошибки и осложнения во время операции резекции тонкой кишки.
Практическая часть занятия:
1. Освоить технику перевязки сосудов в брыжейке.
2. Овладеть техникой наложения различного вида кишечных швов.
3. Овладеть техникой наложения анастомозов по типу конец в конец, конец в бок и бок в бок.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Классификация кишечных швов.
2. Какие швы относятся к швам первого ряда?
3. Назовите виды асептических швов.
4. Какой из видов анастомозов является наиболее физиологичным?
5. Как ушивается внутренняя губа анастомоза?
6. Назовите порядок швов на наружной губе анастомоза.
Оглавление темы "Операции на желудке. Операции на печени.":При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.
Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.
Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.
При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки . В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва - узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3-0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.
После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.
