Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб.: Гиппократ
По определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов, эстетическая хирургия - это область хирургии, занимающаяся изменением внешнего вида, формы и взаимосвязей анатомических структур любых областей человеческого тела, которые (области) должны внешне значительно не отличаться от нормы и учитывать возрастные и этнические особенности конкретного человека. Косметические операции необходимо выполнять в строго определенных ситуациях, в соответствии с решением компетентного специалиста и таким образом, чтобы не повредить физическому и психическому здоровью человека.
По образному выражению H.Gillies, реконструктивная хирургия - это попытка вернуться к норме (после травм или заболеваний, а также естественных для человеческой жизни изменений, связанных с родами и кормлением ребенка).
Эстетическая хирургия - это попытка «превысить» норму . Никто не может стать пластическим хирургом, пока не овладеет навыками в обеих областях хирургии и не научится не только уменьшать объем тканей, но и увеличивать его, придавая тканям определенную форму. Те, кто этого не достиг, представляют угрозу для пациента, так как в эстетической хирургии уменьшение объема тканей почти всегда сочетается с их последующим моделированием, в том числе с помощью добавления пластического материала. Поэтому каждый хирург может удалить часть тканей носа или молочной железы, но лишь немногие могут достичь хорошего эстетического результата.
Можно выделить следующие особенности эстетической хирургии:
1) конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здоровья пациента, а повышение качества его жизни;
2) эстетическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида практически здоровых людей, поэтому операции в большинстве случаев выполняют на нормальных, хотя и измененных с возрастом тканях;
3) она не является обязательной, так как операции можно делать, а можно не делать; хотя отказ от вмешательства и не влияет прямо на здоровье, возрастные изменения внешнего вида человека способны создать у него сильнейший комплекс неполноценности, который может привести, в свою очередь, к депрессивному состоянию, влияющему на общее состояние здоровья;
4) так как эстетическая хирургия не является для пациента обязательной, он должен за нее платить, поскольку государство и страховые кампании оплачивают лишь те виды операций, которые необходимы для возвращения человека к нормальному состоянию из состояния болезни;
5) в 95% случаев пациентами являются женщины; это связано со следующими причинами:
а) особенности психологии женщин определяет тот факт, что для них вообще внешний вид более важен, чем для мужчин;
6) рождение ребенка (особенно двух и более) всегда существенно изменяет фигуру женщины, форму молочных желез, расслабляет переднюю брюшную стенку; это, в свою очередь, может изменить взаимоотношения в семье;
в) многие незамужние женщины часто считают дефекты внешнего вида причинами своего одиночества
г) для многих женщин коррекция внешности существенно повышает шансы получить определенную работу;
6) пациенты часто считают желаемое изменение своей внешности легко достижимым, недооценивая сложность и риск операций.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Впервые эстетические операции начали выполнять в XIX в., хотя резкий скачок в развитии этой области хирургии произошел в начале XX в.
В 1881 г. молодой американский хирург E.Ely описал первую операцию по коррекции выстоящих ушных раковин (лопоухости). Годом позже, в 1882 г., T.Thomas описал технику уменьшения молочных желез при их избыточной величине.
Начало эстетической ринопластики датируется 1887 г., когда J.Roe опубликовал материалы, посвященные интраназалыюй пластике бульбообразного кончика носа.
В 1895 г. была выполнено первое увеличение молочных желез: V.Czerny заменил удаленные по поводу опухоли ткани молочной железы тканью удаленной со спины липомы.
За 1 год до начала XX в. H.Kelly впервые описал удаление тканей передней брюшной стенки, висевших «фартуком» после многочисленных родов. Через 2 года эта операция была описана более детально.
В 1906 г. С.Мiller выполнил пластику век, а через год появилось, может быть, первое в истории хирургии документальное подтверждение результатов операции на фотографиях.
Операцию подтяжки кожи лица начали выполнять в начале нашего века: Hollander с 1901 г. и E.Lexer с 1906 г. После первой мировой войны в 1918 г. появились первые подробные описания этой операции. Уже в 1926 г. появилась книга H.Hunt, в которой были впервые описаны такие операции, как подтяжка бровей и кожи лба через сплошной венечный доступ и устранение двойного подбородка.
Однако бурный прогресс эстетической хирургии начался во второй половине XX в., и каждая из промышленно развитых стран пережила бум популярности пластических операций.
В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни населения эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины. Она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса.
РОЛЬ ВНЕШНОСТИ В ЖИЗНИ ЧЕЛОВЕКА
Забота о своей внешности - естественная черта любого нормального человека. Каждое общество имеет свои стандарты красоты и свою иерархию ценностей в вопросе, что «хорошо», а что «плохо» выглядит. Но, несмотря на значительные различия, в каждом обществе стандарты привлекательности достаточно определённы. Больше того, стремление украсить свое тело издревле проявлялось в самых разнообразных формах: от диковинных причесок и окраски волос до использования драгоценностей и макияжа, от татуировок и разнообразной одежды до прокалывания ноздрей и ушей и т. д. Современные пациенты, приходя к косметическому хирургу, чисто просят считать критерием внешность тех людей, на кого они хотят или не хотят быть похожими.
Внешность в жизни современного человека играет огромную роль (схема 34.3.1).
Взаимное привлечение полов. Важнейшая задача человека как биологического вида - это продолжение рода, и в ее решении внешность играет ключевую роль. Для молодой женщины нравиться мужчинам - значит вовремя выйти замуж и создать семью, получать больше положительных эмоций от сексуальных отношений и вообще от общения с людьми. Все это делает жизнь человека более счастливой, даже если он уже не молод. Не будем забывать, что люди сохраняют способность любить и после 60 лет, и в этом возрасте проблема внешности может оставаться крайне важной.
Семейные отношения. Внешность и мужа, и жены со временем изменяется. Больше перемен происходит в женщине, на которую существенно влияют беременность, рождение и кормление ребенка. Если после родов образуется «фартук» на передней брюшной стенке, если катастрофически уменьшаются и отвисают прежде красивые молочные железы, непропорционально полнеют бедра, то сексуальная привлекательность женщины может существенно снизиться, что часто порождает весьма острые семейные проблемы.
Еще одна типичная ситуация - значительная разница в возрасте: жена старше мужа или мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.
Важнейшие аспекты роли внешности в жизни человека. мужчина в возрасте женат на юной женщине. И в этом случае устранение возрастных изменений для старшего из супругов - мощный стимул, реализация которого может укрепить семью.
Вообще реакция мужа на желание жены сделать пластическую операцию имеет в эстетической хирургии большое значение, так как в зависимости от отношения мужа к операции хирург имеет в его лице союзника или противника. Реакция мужа на возможную операцию у жены бывает нескольких типов.
1. Положительно-нейтральная реакция, когда муж не возражает против операции и финансирует лечение, хотя и утверждает, что ему жена «и так нравится». Эти мужья в конечном счете являются союзниками хирурга.
2. Положительно-активная реакция, если муж приводит жену за руку и фактически сам объясняет хирургу, какие изменения она (а на самом деле - он) хочет внести в свою внешность. Жена в этих случаях далеко не всегда хочет подвергаться операции, но вынуждена соглашаться под давлением мужа. И в этом случае улучшение сексуальной привлекательности жены способствует улучшению семейных отношений. Однако хирургу иногда приходится ограничивать пожелания мужа и прилагать усилия, чтобы создать у пациентки более положительное отношение к операции.
3. Отрицательно-нейтральная, когда муж против операции, но, тем не менее, не высказывает категорического запрета, предоставляя жене самой решать свои проблемы.
4. Отрицательно-активная - муж запрещает операцию категорически. Однако в некоторых случаях жена использует временное отсутствие супруга, чтобы сделать операцию на свой страх и риск и за свои деньги. R.Goldwyn (1991) считает эту ситуацию потенциально опасной для хирурга, так как в некоторых случаях муж и жена могут объединиться против него, предъявляя необоснованные претензии по поводу результатов вмешательства .
Самовосприятие как важная часть мироощущения. То, насколько человек нравится себе или не нравится, во многом определяет качество его жизни и стимул к изменению внешности. При этом человек воспринимает свою внешность и самого себя как важную часть окружающего мира, и ухудшение внешнего вида означает для него и снижение качества жизни. Индивидуальные волевые качества (наряду с другими важными обстоятельствами) выражаются в следующих основных типах реакций людей на ухудшение самооценки.
Положительно-пассивная - человек доволен своей внешностью, но ничего не делает для ее сохранения. Курение, избыточная масса тела приводят к быстрой потере ранее хороших внешних данных, после чего может возникнуть и стимул к операции.
Положительно-активная - женщина следит за своей внешностью и фигурой, сохраняя стройность и изящество, и склонна обращаться к хирургу очень рано, так как ее не устраивают даже начальные признаки старения. Многих из этих пациенток оперируют неоднократно, выполняя операции самого разного типа.
Отрицательно-примирительная - человек недоволен своей внешностью, но ничего не предпринимает.
Отрицательно-решительная - пациентка не стремится улучшить внешность с помощью операции, готова пойти на нее под давлением обстоятельств (например, если этого внезапно потребовали семейные отношения или профессиональные стандарты).
Необоснованно критическая - минимальные отклонения от эталонов красоты драматизируются. Пациент настроен только на совершенство, поэтому результаты любой операции он будет оценивать как неудовлетворительные.
Внешность как важный атрибут профессии. Может быть выделен ряд профессий, для которых красивая внешность - необходимое и обязательное условие (артисты, дикторы телевидения, шоу-бизнесмены, фотомодели и др.). Эта категория пациентов немногочисленна, и они предъявляют повышенные требования к результатам операций. Наиболее известные из этих пациентов стремятся оперироваться у самых известных и «дорогих» хирургов, которым они создают хорошую рекламу.
Значительно чаще обращаются представители бизнеса: и мужчины, и женщины. Для них внешность - важный, хотя и не основной, показатель. Прагматичные условия существования заставляют их идти на операции, так как конкурентоспособность человека с более молодой внешностью существенно повышается и дает также больший эффект в работе с людьми. Именно поэтому значительная часть пациенток пластического хирурга - это деловые женщины-руководители.
34.4. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ И ИХ ТИПЫ В ЭСТЕТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
В большинстве случаев в ходе первой консультации пластический хирург должен решить три главные задачи:
1) установить, есть ли объективные свидетельства существования у пациента проблемы внешности, которая может повлиять на качество его жизни;
2) информировать пациента о том, какими путями можно решить данную проблему, обсудить альтернативы;
3) информировать пациента о возможных результатах операции и осложнениях.
Первый контакт с пациентом исключительно важен, так как позволяет хирургу по реакции больного уже в первые минуты встречи определить его психологический тип, что может существенно повлиять на принятие решения об операции. Практика позволяет выделить следующие наиболее часто встречающиеся типы пациентов.
Пациент с нормальным состоянием психики адекватно воспринимает новую информацию. Уравновешенная психика пациента делает общение с ним спокойным и эффективным.
У сверхтребовательного пациента с самого начала беседы часто выявляются поверхностные, бессистемные и часто ошибочные познания в пластической хирургии, которые он(она) считает глубокими. Такие пациенты часто требуют моделирования своей внешности на компьютере и хотят 100% гарантии успеха операции. Они не приемлют информации о возможных осложнениях и часто считают врача кем-то наподобие продавца услуг, обязанного выполнить все их прихоти. Понятно, что выполнение вмешательства у такого больного может стать началом бесконечной череды неприятных объяснений и взаимного разочарования.
Пациент, требующий полного совершенства. В некоторых случаях женщина хорошо выглядит, имеет гармоничную внешность с минимальными отличиями от классического стандарта. Тем не менее она считает необходимым «исправить» даже едва заметные недостатки, так как «они не дают ей покоя». Значительное беспокойство по поводу минимальной деформации является в прогностическом плане наихудшей комбинацией, которая почти гарантированно приводит к неудовлетворенности пациента результатами операции: практически всегда и на любом лице можно найти, к чему придраться.
В связи с этим при работе с таким больным важно обратить его внимание на те различия между правой и левой половинами тела, которые являются нормой и могут быть обнаружены практически у любого человека как до, так и после операции. Оценка реакции больного на сказанное позволит хирургу сделать правильный вывод.
Во всех без исключения случаях важно обращать внимание пациентов на то важное положение, что основной целью операции является лишь улучшение (!) внешнего облика, а не достижение идеала.
Пациенты с искаженными представлениями представляют ту немногочисленную группу людей, которым трудно, а часто и невозможно что-либо доказать. Такие пациенты имеют свою, оригинальную точку зрения на то, что для них хорошо, а что плохо. Они просят внести в свою внешность те изменения, которые находятся иногда в полном противоречии со стандартами пластической хирургии. При этом пациент утверждает, что он(она) не будет предъявлять никаких претензий после вмешательства. Пусть только сделают так, как он(она) просит.
Нередко эти пациенты уже перенесли операцию, которая дала очевидный и хороший результат, что сам пациент оценивает его абсолютно неадекватно. К тому же такие больные обычно не стесняются в выражениях, характеризуя своего предыдущего врача.
Очевидно, что неспособность реально оценить действительность является крайне неблагоприятным психологическим фоном, при котором принятие решения об операции является ошибкой. В некоторых случаях для правильной оценки ситуации нужно объяснить пациенту, что операция может быть выполнена не только если пациент этого хочет, но и если хирург считает ее проведение целесообразным. При отсутствии взаимопонимания пациенту можно порекомендовать обратиться к другим хирургам.
Пациенты, которым нравится оперироваться, могут быть скрытыми мазохистами, но иногда просто стремятся довести свое тело до совершенства, тем более, что их финансовые возможности обычно позволяют это сделать. Такие пациенты нередко ставят хирурга перед искушением увеличить свой доход, выполнив практически ненужную операцию (например, иссечение рубца, повторная липосакция и др.). При положительном решении хирург имеет высокие шансы продолжить длинный ряд операций и в будущем.
Пациент, находящийся в депрессивном состоянии, отличается своим поведением, четко указывающим на угнетение психики. Нередко женщины наносят визит хирургу после нереализованных планов выйти замуж, после развода и других ситуаций. В связи с неверной самооценкой пациентка ошибочно считает, что во всем виновата ее внешность и что правильно сделанная операция поможет ей решить все проблемы.
Вот почему в самом начале консультации весьма важно осторожно уточнить такие существенные характеристики пациента, как его профессия, социальный статус, наличие детей. Одинокие женщины и мужчины сразу должны насторожить хирурга, особенно если их жалобы реально не соответствуют действительности.
В некоторых случаях целесообразно в уместной и максимально мягкой форме попытаться объяснить пациенту, что в основе его жизненных проблем лежат не только и не столько индивидуальные особенности внешности, сколько психологическая неготовность адекватно оценивать жизненные ситуации и правильно на них реагировать. Такому пациенту следует рекомендовать обратиться к психотерапевту или психологу (но не к психиатру, что может вызвать резко отрицательную реакцию), который способен улучшить мировосприятие человека без скальпеля. Операция в таких случаях не только не дает желаемого пациентом результата, но и способна усугубить его депрессию.
Нерешительный пациент . Его характерной чертой является отсутствие твердой решимости улучшить внешность путем операции. Он может обратиться к хирургу примерно с такими словами: «Доктор, скажите мне, что Вы посоветуете мне сделать, чтобы улучшить внешность?». Другой вариант - наличие достаточных оснований для операции и выраженная боязнь вмешательства. В последнем случае страх перед операцией может проявиться лишь в самый последний момент, когда больной поступает в стационар и испытывает на себе дополнительное влияние больничной обстановки. В нашей практике бывали случаи, когда пациентки просто убегали из больницы после премедикации, когда введенные препараты ослабляли контроль коры головного мозга над эмоциями.
Если пациент колеблется, делать или не делать операцию, то лучше всего посоветовать ему подождать, чтобы его будущее решение было более зрелым. Как правило, этот совет принимается с облегчением.
При наличии выраженного страха перед операцией важную роль приобретают окружение пациента в клинике, отсутствие контактов с уже оперированными больными (отдельная палата), наличие в палате отвлекающих моментов (телевизор), а также мягкая приветливость и целенаправленное воздействие медицинских сестер.
Очень важные персоны . Их характер может быть самым различным, но их нередко объединяют повышенная требовательность к мелочам, необоснованные претензии и потребность в подчеркивании своего значения. Эти пациенты могут иметь мужественный характер, но могут превратиться в очень сложных больных со слабой волей и нуждаться в постоянной стимуляции. С другой стороны, широкая известность признанных лидеров политики или искусства делает их жизнь очень трудной из-за пристального внимания публики и назойливости представителей прессы. Поэтому такие пациенты могут потребовать полной конфиденциальности лечения, что может создать большие дополнительные сложности.
34.5. ПАЦИЕНТ И ЕГО БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ
Как известно, мнение человека в значительной степени формируется под влиянием окружающих его людей, среди которых на первом месте находятся близкие родственники (супруг, взрослые дети и т. д.) или друзья (подруги). С их «помощью» даже при отсутствии веских оснований у пациента может быть индуцирован глубокий комплекс неполноценности. Положительную роль как при подготовке к операции, так и при оценке ее результатов. Вот почему хирург должен всячески приветствовать приход пациента на консультацию с кем-то из ближайшего окружения, так как правильный подход в общении может сделать его вашим союзником. При этом положительное влияние подруг и родственников продолжается после консультации. В результате такого «двойного» воздействия пациент легче решается на операцию. Облегчается и оценка пациентом результатов вмешательства, так как сопровождающий часто лучше больного запоминает то, что хирург обещал и о чем предупреждал.
Если же пациента сопровождает человек, который с первых минут встречи берет на себя инициативу общения с хирургом, проявляя сверхтребовательность или высказывая нереалистичные пожелания, то хирурга при его решении сделать операцию ждут нелегкие времена.
34.6. КОГДА, КАК И ПОЧЕМУ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ОТКАЗАТЬ В ОПЕРАЦИИ
По мнению известного американского пластического хирурга R.Goldwyn, можно выделить несколько ситуаций, в которых хирург должен сказать пациенту «нет» .
1. Если, по мнению хирурга, больной не нуждается операции, то имеются все основания, для отказа в ней. Вполне понятно, что в такой ситуации врач должен найти те объяснения своему решению, которые в любом случае не сделают пациента его личным врагом.
2. Согласие на операцию является для хирурга весьма трудным и тогда, когда к нему обращается пациент с поистине безобразной внешностью. Как правило, в этом случае необходимо проведение нескольких реконструктивных операций с участием хирургов других специальностей. Такие врожденные состояния обычно сопровождаются тяжелыми психоэмоциональными нарушениями, требующими постоянного внимания психиатра.
3. Если хирург не считает себя достаточно опытным в выполнении того типа вмешательства, который необходим пациенту, он может направить его к другому, более опытному специалисту. Принять это решение часто непросто, и оно всегда является свидетельством высоких этических норм, которыми руководствуется врач. Следует помнить, что «хирург зарабатывает на жизнь, оперируя, но создает себе репутацию, отказывая в операции».
4. Многочисленные противопоказания к вмешательству вследствие наличия у пациента сопутствующих заболеваний могут быть достаточным основанием для отказа в операции. Иногда решение вопроса лишь откладывается на неопределенное время, пока пациент пытается улучшить свое здоровье путем лечения у врачей других специальностей.
5. Значительно более трудным является отказ в операции, если последняя
действительно может существенно улучшить внешность пациента. В то же время
чрезмерные требования пациента, его психологический настрой только на
совершенство, неготовность идти на компромиссы и нежелание принимать реалии
современной хирургии не оставляют хирургу иного выбора.
Однако в этом случае бывает непросто объяснить пациенту причину отказа.
Одним из таких объяснений может быть следующее: «Я понимаю, что операция
может улучшить Вашу внешность, однако наша беседа показала мне, что уровень
взаимопонимания между нами недостаточно высок. Мы по-разному смотрим на одни
и те же вещи, и эта разница слишком велика. В этих условиях Вы имеете очень
высокие шансы остаться недовольным результатами лечения, хотя, по нашим
стандартам, они будут считаться хорошими. Вот почему нам лучше расстаться
без операции, это позволит нам в будущем обойтись без взаимных претензий».
Весьма часто пациенты в ответ на такие слова прекращают всякое сопротивление и принимают все условия хирурга, от которых прежде отказывались. Мой выбор в этой ситуации - все тот же отказ, так как психология пациента остается в своей основе неизменной.
34.7. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Устная информация. Одной из важнейших задач первой консультации является предоставление пациенту информации об особенностях его внешности, содержании операции и течении послеоперационного периода. Решая первую часть задачи, важно не усилить у пациента чувство собственной неполноценности, так как это может существенно осложнить возможное лечение. Поэтому во многих случаях я обращаюсь к пациенту со следующими словами: «Несмотря на то, что Вы, как и все мы, отличаетесь от существующего эталона мужской (женской) красоты, Вы выглядите прекрасно». Даже если пациент убежден в том, что это не так, ему (и, особенно, ей) приятно, что специалист по оценке внешности (пластический хирург) так высоко оценивает его(ее) внешние данные.
Далее хирург описывает узловые проблемы пациента. При этом следует избегать резких выражений типа «выраженная деформация», «очень глубокие морщины» и пр. Использование этих слов всегда неприятно для пациента и может помешать установлению между ним и хирургом хорошего психологического контакта.
Довольно грубые изменения внешности очевидны и для больного. Поэтому выражения «достаточно заметные морщины», «заметное смещение тканей», «изменение контура» более предпочтительны.
В ходе беседы важно обратить внимание пациента на все основные, даже не самые заметные изменения, так как наблюдательный пациент (также зная о них) убеждается в профессиональной наблюдательности врача. Если же это для пациента - новость, то пусть лучше это обнаружится до операции, а не после нее.
Исключительную важность имеет обсуждение с пациентом вопроса об осложнениях, которые могут развиться в послеоперационном периоде. С одной стороны, информация о возможных отрицательных последствиях операции - это законное право пациента. С другой стороны, только специалист может правильно оценить причины, вероятность развития и природу осложнений, а также их опасность для больного.
Вот почему вначале целесообразно отметить, что теоретически при любой (в том числе при пластической) операции возможно развитие любых (!) общехирургических осложнений, как общих, так и местных. Однако на практике этого не происходит, так как врач принимает соответствующие меры.
С другой стороны, те осложнения, которые действительно встречаются, требуют обязательного обсуждения. В ходе этой наиболее сложной части встречи с пациентом хирург, ориентируясь на конкретную ситуацию, должен найти те слова и выражения, которые позволят ему, не греша против истины, в достаточной степени проинформировать пациента о возможных проблемах. Конечно, излишнее углубление в этот вопрос и неоправданное описание неприятных деталей способны отпугнуть от операции любого больного. Однако это же позволяет выявить ту часть пациентов, для которых неприемлем даже небольшой риск развития осложнений.
Отметим один психологический прием, который может быть использован на практике: если, излагая информацию о возможных осложнениях, хирург отмечает излишне активную реакцию пациента, то целесообразно заострить его внимание на некоторых деталях, чтобы выявить избыточно требовательных и мнительных посетителей.
Напротив, снять лишнее психоэмоциональное напряжение пациента помогает сравнение. Если реакция пациента остается излишне тревожной, то лучше больному в операции отказать или, во всяком случае, отложить принятие коллективного (с пациентом) решения на будущее.
Письменная информация . После принятия решения об операции каждому пациенту должна быть предоставлена дополнительная письменная информация о содержании предстоящего лечения и его особенностях. Отдельным документом является информация о возможном риске и содержании осложнений, характерных для операций каждого типа. Этот документ тщательно изучается пациентом, он специфичен для каждой группы операций и является частью истории болезни или медицинской карты.
В большинстве случаев после этого следуют дополнительное собеседование и ответы на возникшие вопросы, после чего пациент подписывает документ в присутствии свидетеля, роль которого может играть медсестра. Своей подписью пациент подтверждает, что он был ознакомлен с возможностью развития определенных осложнений, которые могут возникнуть при операции, но, несмотря на это, согласен оперироваться и сознательно идет на риск.
Еще одним документом, который мы используем в своей практике, является предупреждение о личной ответственности пациента за предоставление им врачу неверной или неполной информации о своем здоровье. Целесообразность такого подхода определяется стремлением некоторых больных сделать операцию во что бы то ни стало, несмотря на наличие в прошлом серьезных медицинских проблем и сопутствующих заболеваний, которые могут не выявляться в ходе обычного предоперационного исследования. Скрывая такие сведения, пациенты существенно повышают риск развития осложнений, не понимая опасности возможных последствий.
Особую роль в этом документе имеет отношение пациента к курению, которое существенно повышает риск развития некоторых осложнений. Так, интенсивное курение в послеоперационном периоде значительно снижает выживаемость кожно-жировых лоскутов, повышает риск развития инфекционных осложнений, ухудшает качество формирующихся рубцов. Вот почему требование врача прекратить курение за 2 нед до операции и не курить 2 нед после нее - важный стандарт нашей работы. Нарушение пациентом данного запрета при наличии его подписи под соответствующим предупреждением перекладывает на него часть ответственности во многих ситуациях.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ И ОПЕРАЦИЯ
Как правило, пациент приходит в клинику в день операции. Перед вмешательством его помещают в палату, где он попадает в совершенно непривычную для него обстановку, которая может существенно усилить волнение человека и его страх перед встречей с хирургом на операционном столе. Вот почему принципиально важное значение в эстетической хирургии имеет создание в палате максимального комфорта, как в современной гостинице. Особое значение имеет нахождение пациента в одноместной палате, так как его контакты с больными, перенесшими операцию, крайне нежелательны. Вид пятен крови на чужой повязке, отек тканей лица, рассказы о неприятных ощущениях и боли, переносимых другими пациентами, могут стать основой для немедленного отказа от операции. Отвлечь больного от неприятных мыслей помогают включенный телевизор, наличие которого в палате обязательно, комфортабельная обстановка и приветливость персонала.
В целом необходимо максимально сокращать срок ожидания пациентом операции, так как, по мнению многих из них, этот момент является иногда самым мучительным во всем процессе лечения.
В идеальном случае человеком, которого пациент видит перед операцией последним и первым - после нее, должен быть хирург. Это в максимальной степени сохраняет доверие пациента и его расположение к лечащему врачу. После окончания вмешательства важно уведомить об этом родственников пациента по телефону. И тот хирург, который это сделает, почувствует на себе их признательность за внимание.
В послеоперационном периоде важно быть доступным для пациентов в любое время дня и ночи. Это достигается созданием в клинике соответствующей дежурной службы, способной оперативно реагировать на любую ситуацию (от круглосуточно дежурящей медсестры-координатора до полноценной дежурной службы во главе с дежурным хирургом).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И НЕУДОВЛЕТВОРЕННЫЙ ПАЦИЕНТ
Послеоперационные осложнения . Как известно, конечная цель эстетической хирургии - «получить» удовлетворенного пациента. Основными преградами на пути к этой цели являются развитие послеоперационных осложнений (общих и местных), а также негативная оценка пациентом как течения послеоперационного периода, так и конечных результатов лечения.
Частота осложнений зависит от качества отбора пациентов на операцию, опыта хирурга, уровня его техники, а также от реализации многочисленных стандартов качества работы с пациентом, существующих и совершенствуемых в каждой серьезной клинике. К этим стандартам, в частности, относятся:
1) достаточно глубокое предоперационное обследование больных, подтверждающее нормальное состояние их здоровья, отсутствие скрытых заболеваний, а следовательно, и противопоказаний к операциям; уровень обследования во мнльноство выполняется под наркозом, то оно включает клинические исследования крови на сифилис и ВИЧ-антитела;
2)реализация требований, улучшающих общее состояние организма больных перед операцией (отказ от курения или уменьшение его интенсивности, проведение вмешательства в промежутке между менструациями и др.);
3)соблюдение стандартов укладки больных на операционном столе, катетеризация мочевого пузыря, температурный и другие виды мониторного контроля за состоянием пациентов;
4) высокий уровень проведения общей анестезии, обеспечивающий быстрый выход пациентов из наркоза и удовлетворительное самочувствие уже в первые сутки после операции.
Общие осложнения практически не встречаются, если окончательный отбор пациентов осуществляется на основе их достаточно глубокого предоперационного обследования. Его важной частью является осмотр пациента анестезиологом, при положительных результатах которого принимают окончательное решение о проведении вмешательства и определяют индивидуальные особенности проведения анестезии.
Местные послеоперационные осложнения в эстетической хирургии представляют собой весьма значительную и разнородную группу, а причины их возникновения могут вовсе не характеризовать искусство врача или порядок в клинике. Поэтому весьма важно уже в ходе первой встречи с пациентом объяснить ему, что вопреки бытующему в народе мнению, будто «во всех связанных с хирургией осложнениях виноваты медики», все значительно сложнее.
Так, все осложнения можно разделить на три основные группы (схема 34.8.1): зависящие от хирурга, зависящие от пациента и объективно обусловленные сложностью исходной ситуации.
Местные осложнения, зависящие от ошибок хирурга или медперсонала, могут быть, в свою очередь, разделены на три подгруппы: интра-операционные (в основном ятрогенные повреждения); ранние (гематомы, нагноения, тромбофлебиты и др.) и поздние (нарушения контуров в зоне операции, рубцовые деформации и пр.).
Местные осложнения, зависящие от пациентов, связаны в основном с неисполнением рекомендаций хирурга, ранним выходом на работу, травмами, приемом алкоголя и преждевременными сексуальными контактами. Так, сексуальные контакты в первые дни после любой операции могут привести к образованию гематомы. Даже через 3 нед после вмешательства сексуальные контакты могут стать причиной прорезывания глубоких швов после пластики передней брюшной стенки. Постоянную микротравматизацию молочных желез после эндопротезирования считают одним из факторов, способствующих развитию капсулярной контрактуры.
Местные осложнения , обусловленные сложной исходной ситуацией. Развитию местных осложнений объективно способствует выполнение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.
Схема 34.8.1. Основные причины неудовлетворенности пациентов результатами эстетических операций.
Проведение операций после ранее перенесенных неудачных вмешательств, при наличии в анамнезе гнойных осложнений в зоне вмешательства, а также при некоторых вариантах индивидуальной анатомии. Известно, что чем больше толщина подкожной жировой клетчатки, тем выше риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки. Значительный риск повторного нагноения при эндопротезировании молочных желез имеется у пациенток, перенесших нагноение после предшествующего протезирования или мастит. Существенно усложняется и проведение повторной ринопластики в связи с выраженными рубцовыми изменениями тканей и деформацией хрящевого (а часто и костного) скелета носа. Вероятность развития этих осложнений и их возможные последствия необходимо всегда подробно обсуждать с больным перед операцией.
Неудовлетворенный пациент . Неудовлетворенность пациента ходом лечения - понятие значительно более широкое, чем его негативная оценка конечных результатов. Это связано прежде всего с объективно существующими особенностями любой хирургической операции. Вот почему неудовлетворенность пациента, за редким исключением, возникает практически после каждой операции. Однако на рассмотренных ниже этапах послеоперационного периода эта неудовлетворенность может либо исчезнуть, либо, напротив, стать постоянной.
1-й этап (первые часы и сутки после операции) - наиболее неприятное для пациента время, связанное с выходом из наркоза, наличием повязок (иногда закрывающих глаза), дренажных трубок, а также неприятных и болевых ощущений. Особенно тягостны переносимые некоторыми пациентами тошнота и рвота, которые не всегда удается снять с помощью медикаментозных средств. Вот почему нередко звучащим выражением пациентов является следующее: «Если бы я знала, что это так тяжело, я бы никогда не согласилась на операцию». Конечно, уже на следующий день ситуация кардинально улучшается, однако именно этот период является наиболее неприятным для многих пациентов. Отсюда вытекает целесообразность проведения наркоза по самым современным схемам и с использованием самых современных медикаментов, обеспечивающих более легкий выход пациента из состояния наркотического сна.
2-й этап (2-3 нед после операции). После восстановления нормального общего состояния пациента основой для его тревоги и неудовлетворенности чаще всего является наличие послеоперационных отеков, кровоизлияний, швов и, конечно, болевого синдрома и различных ограничений. Понятно, что пациентка, перенесшая операцию на лице, несколько раз в день внимательно смотрит на себя в зеркало.
Ее может испугать все: значительное увеличение объема мягких тканей, перемещение отеков и кровоизлияний и, конечно, неприятные и болевые ощущения, связанные с воздействием на швы и воспаленные ткани деталей одежды или даже мягкой подушки.
Однако с каждым днем по мере уменьшения отеков и кровоизлияний настроение пациентов улучшается, и они начинают преждевременно оценивать результаты вмешательства, обращая внимание на усиленные за счет отека асимметрии. В этот период очень важны встречи с хирургом, который объясняет, что это - временное явление, с одной стороны, и типичное - с другой.
3-й этап (2-3 мес после операции). К концу этого периода в большинстве случаев состояние тканей в зоне операции практически нормализуется, хотя процесс созревания рубцов продолжается значительно дольше. В этот срок и пациент, и хирург уже могут оценить ближайшие результаты операции, которые могут удовлетворить пациента или стать для него источником еще больших огорчений. Последнее может быть связано как с объективными недостатками выполненной операции, так и с ненормальным психическим состоянием пациента.
Пациент с измененной психикой . При акцентуации пациента на различиях между правой и левой сторонами тела он может обратиться с просьбой улучшить то, что улучшить или невозможно, или не нужно. При ипохондрическом фоне можно с уверенностью предполагать негативную оценку результатов операции при любом ее исходе.
Несмотря на то, что основная часть пациентов с отклонениями в психике «отфильтровываются» в ходе первичного приема, люди с «приглушенной» симптоматикой могут все-таки попасть на операционный стол (особенно велико искушение «поступиться принципами», если у хирурга мало больных, а пациент платежеспособен). В этом случае хирургу не позавидуешь.
Пациент, имеющий объективные основания быть неудовлетворенным. Весьма часто возникающие у пациента психологические проблемы связаны с дефектами работы хирурга, вытекающими из его стремления прооперировать как можно больше больных. Это прежде всего недостаточное информирование пациента о том, что ему предстоит как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В этом случае реальность не соответствует ожиданиям.
Хирурги невысокой квалификации (даже при большом стаже работы) иногда склонны к заявлениям типа: «Все очень просто, мы сделаем так, как вы хотите». Нередко пациенту дают и необоснованные обещания «сделать прекрасный нос» в той ситуации, когда это заведомо невозможно, или сулят «прекрасную грудь на всю оставшуюся жизнь...», чего также не бывает. Наконец, есть примеры и грубой дезинформации потенциальных больных с демонстративным нарушением закона о рекламе, когда в средствах массовой информации очерняют конкурентов и, наоборот, описывают «выдающиеся возможности» клиники автора рекламы. Логическим следствием такого подхода рано или поздно становится падение репутации хирурга как среди пациентов, так и в профессиональной среде.
Однако даже у опытных хирургов регулярно встречаются ситуации, когда желаемый результат операции в полной мере не достигнут и пациент требует дальнейшего лечения. Если к хирургу приходит пациент с реально существующей проблемой, то самая большая ошибка, которую может сделать врач,- это попытка убедить его, что «все в пределах нормы», что «ничего страшного нет» и т. д. Но если пациент видит на своем теле гипертрофический рубец или возникшее после операции нарушение контура тела, неустраненную деформацию, а врач утверждает, что всего этого нет, то у больного, естественно, возникает ощущение того, что его принимают за дурака, и он приходит в ярость . Вполне понятно, что последующие отношения пациента и врача уже не могут быть нормальными со всеми возможными последствиями этой неприятной ситуации.
Единственно правильной позицией хирурга при наличии у пациента объективно существующих проблем является их признание с оценкой возможных причин их возникновения (в том числе зависящих от больного) и возможных путей решения. Так, при наличии у пациента даже минимальной деформации, которая явилась результатом операции, я обычно использую следующие выражения: «Да, к сожалению, у Вас есть основания для беспокойства из-за...». Сказав эти слова, Вы убеждаете больного в самом главном - в своей профессиональной честности и человеческой порядочности. Дальнейшее общение с ним, как правило, происходит по «положительному сценарию».
У абсолютного большинства пациентов последующее дополнительное лечение способно улучшить ситуацию до вполне приемлемой.
При этом часто могут быть использованы достаточно простые хирургические приемы, позволяющие эффективно решить проблему (например, инъекция жировой аутоткани в зону контурного дефекта, образовавшегося после липосакции). Если же нужна повторная и довольно сложная операция, то и в этом случае ситуация достаточно перспективна при хороших шансах на благоприятный исход.
Наиболее тяжелый случай - это когда помочь больному действительно нельзя (например, если повреждены дистальные ветви лицевого нерва в ходе подтяжки кожи лица). При этом и пациенту, и хирургу можно только посочувствовать.
Кто должен платить за лечение осложнений?
Проблема финансирования операций, связанных с осложнениями, является весьма острой. Кто же должен платить за это непредусмотренное нормальным сценарием лечение? Ответ на этот вопрос иногда не зависит того, кто несет реальную ответственность за развитие осложнения, хотя разделение ответственности между больным и хирургом чаще всего происходит по следующей схеме.
При объективно сложной исходной ситуации, что встречается главным образом в реконструктивной хирургии, и сложной по содержанию операции риск развития осложнений довольно высок. Причем эти осложнения не могут быть гарантированно предотвращены из-за их сложной природы и влияния на ход событий огромного числа факторов (например, развитие тромбоза микрососудистых анастомозов при сложных вариантах пластики обширных дефектов тканей сложными лоскутами).
Относительно высокая частота осложнений характерна для реэндопротезирования молочных желез, если до операции у больной уже имели место гнойные осложнения. Объективно значителен риск развития серомы и гематомы при пластике передней брюшной стенки у очень тучных женщин.
Вероятность развития таких осложнений должна быть обсуждена с пациентом до операции, так же как и потенциальная возможность дополнительных расходов для пациента.
Если развитие осложнений не связано с явными дефектами хирургической работы, то за дальнейшее лечение обычно платит пациент. Если же осложнения связаны с ошибками хирурга или медперсонала, то пациента обычно освобождают от дополнительного финансового бремени, которое по справедливости перекладывается на врача или клинику, где выполнялась операция. Внимательное отношение к больному и активная хирургическая тактика и в этих случаях позволяют избежать более тяжелых последствий, как физических, так и психологических.
Значительно более сложен вопрос о разделении ответственности при развитии осложнений, связанных с неисполнением (нарушением) рекомендаций врача и(или) недисциплинированностью больного. Классическим примером такой ситуации может быть случай, который произошел в нашей клинике около 2 лет назад. После пластики передней брюшной стенки пациентка была выписана из клиники на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с рекомендациями избегать сексуальных контактов в течение месяца после операции. К сожалению, этот запрет часто нарушают, как было и в этом случае. Результатом стало расхождение глубоких швов, наложенных на апоневроз, и образование гематомы с последующим нагноением. Пациентка была дважды оперирована, провела в клинике еще 3 нед и была вынуждена оплатить лечение.
Однако довольно часто вопрос об ответственности за развитие осложнения остается до конца не определенным. Подозрения хирурга о недисциплинированности пациента часто не могут быть подкреплены фактическими данными. Пациент утверждает, что все делал в соответствии с рекомендациями врача, давая понять, что и ответственность лежит на враче. В таких ситуациях в нашей клинике мы оказываем пациенту необходимую помощь (в том числе с госпитализацией и операцией) без выдвижения жестких финансовых условий и вне зависимости от его платежеспособности. Это позволяет нам не только избежать судебных исков или жалоб в различные инстанции, но и исключить недостаточно квалифицированное лечение в других лечебных учреждениях с развитием еще более серьезных проблем со здоровьем пациента.
Создание гармоничного и привлекательного лица и тела - это одна из самых главных задач эстетических хирургов. Ежедневно сотни тысяч пациентов приходят за помощью к докторам эстетической медицины с просьбой изменить что-то в их внешности. Некоторые пациенты недовольны горбинкой на носу, другим не нравится размер груди или ширина бедер, кто-то хочет скорректировать колени или уши.
Причин обращения множество, и оперативное вмешательство - наиболее эффективный метод их решения. Но каждый хирург знает, что невозможно оперировать всех по одному и тому же шаблону, так как не существует единственно верных критериев идеального носа или груди. Для того, чтобы подарить пациенту красоту, но при этом подчеркнуть его индивидуальность, и существует правило золотого сечения..
Применение правила золотого сечения в эстетической хирургии
Удивительное правило золотого сечения было открыто тысячи лет назад египетскими жрецами, а позже его исследовали и подробно изучили такие известные личности, как Пифагор, Фибоначчи и даже Леонардо да Винчи. Его суть заключается в том, что если поделить отрезок на две неравные части, то, для достижения идеальных пропорций, его меньшая часть должна относиться к большей, как большая ко всему отрезку. Именно этим правилом Леонардо да Винчи руководствовался, рисуя свой самый известный шедевр - портрет Моны Лизы.
Применяя правило золотого сечения в эстетической хирургии лица и тела, доктор может добиться идеальных пропорций и максимально гармоничного и привлекательного результата.
А для того, чтобы адаптировать это правило под возможности современного мира, была придумана так называемая «маска красоты».
Правило золотого сечения:
- создание «маски красоты» с помощью правила золотого сечения;
- пропорции идеального лица по правилу золотого сечения;
- правило золотого сечения - «золотой ключик» для пластического хирурга.
Создание «маски красоты» с помощью правила золотого сечения
На протяжении долгих лет американский челюстно-лицевой хирург Стивен Марквардт исправлял дефекты лиц, возникшие после травм или существующие с рождения, но далеко не всегда результат удовлетворял специалиста. Доктор решил, во что бы то ни стало, вывести формулу идеального лица, и взял за основу работы Пифагора, Леонардо да Винчи и немецкого профессора Цейзинга, посвященные правилу золотого сечения.
После длительных расчётов, измерений и анализов доктору удалось выяснить, что нос в анфас и профиль образует треугольник, стороны которого в красивом лице в 1,618 раз длиннее, чем его основание. И этот треугольник может быть преобразован в пятиугольник, который появляется на лице во время улыбки . Совместив эти геометрические фигуры на лице человека, с учетом числа золотого сечения - 1, 618, доктору удалось создать «маску красоты». Используя эту маску, можно «подогнать» черты лица под идеальные пропорции.
Пропорции идеального лица по правилу золотого сечения
В идеальном человеческом теле правило золотого сечения работает безотказно. Ученым удалось выяснить, что числу 1,618 равны отношения:
- высоты лица к его ширине;
- ширины рта к ширине носа;
- высота лица к расстоянию от кончика подбородка до центральной точки соединения губ;
- центральная точка соединения губ до основания носа к длине носа ;
- ширина носа к расстоянию между ноздрями;
- расстояние между зрачками к расстоянию между бровями;
- длина кисти к длине предплечья;
- расстояние от пупка до макушки к расстоянию от макушки до уровня плеч;
- расстояние от пола до пупка к расстоянию от пупка до головы.
Кроме того, исследователи выяснили и такие интересные факты:
- расстояние между внутренними углами глаз равно длине глаза и ширине крыльев носа;
- через прямые линии от зрачков к уголкам губ лицо должно делиться на три равных вертикальных участка;
- одинаковыми горизонтальными участками также являются лоб от нижней линии волос до линии бровей, средняя часть лица от бровей до кончика носа, и нижняя часть лица - от кончика носа до подбородка.
Правило золотого сечения - «золотой ключик» для пластического хирурга
Пластические хирурги давно выяснили, что черты лица, которые многим людям кажутся идеальными, например, ровный нос Николь Кидман или пухлые губы Анджелины Джоли, не могут смотреться одинаково привлекательно на любом лице. Именно поэтому пациенты далеко не всегда остаются довольны результатом операции , которую хирург мог провести просто идеально. Таким образом, если пациент обращаются к доктору с фотографией очередной знаменитости и просьбой «хочу как у нее», не нужно сразу же браться за нож. Гораздо лучше - предварительно примерить на своего пациента «маску красоты», и наверняка выяснить, какие же размеры, объёмы и соотношения будут для него идеальными.
Красивое лицо - это гармоничное лицо, в котором соблюдены идеальные пропорции.
Правило золотого сечения - это «золотой ключик» для пластического хирурга, который поможет, подобно Леонардо да Винчи, творить действительно идеальные лица.. Больше интересных статей читайте на сайте в разделе «Пластическая хирургия».
Желание быть привлекательным - это едва ли не самое главное желание людей. Известно, что привлекательное лицо помогает налаживанию межличностных контактов, облегчает решение социальных проблем и что самое важное - дает уверенность в себе . Результаты многочисленных социологических опросов и исследований подтвердили, что привлекательность человека играет очень важную роль в его судьбе. Хорошо известно, что красивые люди чаще получают высокооплачиваемую работу, они счастливее в браке и имеют более широкий круг общения. И это не пустые слова! Ведь не зря же миллионы людей во всем Мире соглашаются на изменение своей внешности путем выполнения различных хирургических вмешательств. И самое интересное заключается в том, что они-таки получают желаемое! (иначе пластическая хирургия давно бы прекратила свое существование). Скальпель хирурга действительно позволяет изменить жизнь к лучшему . Важно только, чтобы он имел правильное и целостное представление о красоте, мог точно определить "проблему" и устранить ее наиболее подходящим способом.
Я думаю, вы согласитесь со мной в том, что красота - понятие относительное и во многом зависит от представлений, навязанных нам самыми разными, далеко не всегда "авторитетными" источниками. Поэтому в отношении лица я предпочитаю использовать термин "гармония" , означающий соразмерность частей, слияние различных компонентов объекта в единое органическое целое. Соответственно, своих пациентов я не разделяю на "красивых" и "не красивых". В лице каждого человека, недовольного своей внешностью, я пытаюсь найти причину дисгармонии. Иногда бывает так, что наши мнения не совпадают. Например, пациент настаивает на уменьшении носа (считая его причиной всех бед), а я - на увеличении подбородка (считая нос абсолютно не виноватым). Конечно, в споре побеждаю как правило я. Если нет - мы мирно расходимся, оставаясь каждый при своем мнении. Меня, по крайней мере утешает тот факт, что я не сделал лицо человека еще более дисгармоничным.
В этом разделе я буду делиться с вами информацией о том, как мы "измеряем" красоту и привлекательность лица, какие отклонения могут встречаться у людей разного возраста и пола. И, самое главное - о том, как с помощью хирургических методик мы можем достичь гармонии или хотя бы приблизиться к ней.
На протяжении всей истории человечества люди задумывались над тем, как определить и измерить красоту, а следовательно, как сделать возможным ее воссоздание. Был сформулирован постулат о том, что первостепенными требованиями цивилизации являются интеллектуальная энергия, свобода мысли и чувство прекрасного.Понятие «эстетика « происходит от греческого слова aisthesis, что означает чувство любви к тому, что прекрасно. Индивидуальные взгляды на эстетику уникальны и соотносятся с особенностями личности и общественными тенденциями. То есть нет двух людей, которые выразили бы свою концепцию красоты одинаково. Хотя в силу временных, культурных, этнических и возрастных различий трудно установить универсальные каноны красоты, определены пропорции и гармоничные сочетания частей лица, которые характеризуют неподвластную времени красоту.
Определение идеальной красоты - иллюзорная, недостижимая цель любой цивилизации. У нас нет возможности интерпретировать понимание идеальной красоты, которое было у прошлых цивилизаций.
Нам остается смотреть на наиболее известные произведения художников минувших дней и предполагать, что именно так в те эпохи представляли себе красоту. То же относится и к литературным источники прошлого. Древние греки пытались определить красоту как совершенство тела и ума в упорядоченном мире.
Эта цивилизация сосредоточилась на искусстве, литературе и политике, превознося ценность красоты в обществе. Носители прекрасного вознаграждались, и нередко люди получали имена, отражавшие особенности их красоты. Делались попытки определить красоту математическими уравнениями и геометрическими формулами. Афинский философ Платон отметил, что «качества размеров и пропорция неизменно составляют красоту и искусство «. Он писал, что у каждого человека есть три желания: быть здоровым, быть богатым честным путем, и быть красивым. Хотя Платон начал определять красоту в терминах математики, он сознавал, что вне физических пропорций красота является результатом хорошего вкуса и равновесия.
История красоты в искусстве:
Древние греки сыграли важную роль в разработке определения идеальной красоты.Поликлит в V веке до н. э. сформулировал канон пропорций, которые, как он считал, давали телу безупречный вид. Он экспериментировал с пропорциями, заимствованными в природе, и на их основе создавал фигуры, выглядевшие эстетически более привлекательными для зрителей. Еще большее влияние на понимание идеальной красоты оказал греческий скульптор Пракситель. Его работа в IV веке до н. э. дала описание идеальной красоты, которого придерживались следующие 100 лет.
Пракситель создал фигуру богини любви Афродиты, которая была первым изображением полностью обнаженной богини. Она выглядела изящнее фигур более ранних скульпторов, женщины которых были больше похожи на мужчин с женскими грудями. Афродита Праксителя продемонстрировала выразительность человеческого тела, и скульптура, модель для которой была широко известна в те времена, копировалась и почиталась на протяжении многих лет. В I веке до н. э. римский архитектор Марк Витрувий Поллио писал, что пропорции человека необходимо использовать при строительстве храмов.
Он указывал, что человеческое тело является моделью с совершенными пропорциями, и архитекторы выиграют, если здания будут проектироваться на основе природных принципов.
Архитектором дано описание пропорций тела человек, которые, как он считал, формируют наиболее идеальную фигуру. Марк Витрувий Полно сделал попытку вписать человеческую фигуру с разведенными руками и ногами в окружность и квадрат (что позднее обозначалось, как человек Витрувия). Хотя его работа в свое время не была оценена по достоинству, он оказал большое влияние на некоторых художников итальянского Возрождения. Период с конца XIV века до середины XVI века в Западной Европе был назван эпохой Возрождения. Возрос интерес к античной Греции и к идеалам классической красоты.
Женщины стали получать официальное образование и приобрели несколько большую независимость. Женский интеллект стал рассматриваться как совместимый с красотой. Это возросшее почтение к женщинам нашло свое отражение в изобразительных техниках. Мазаччо (1401-1428) разработал изобразительную технику перспективы, позволившую создавать более реалистичные и человечные фигуры. Художники того времени пришли к убеждению, что копирование красоты более не является целью искусства; они хотели совершенствовать красоту.
Женские лица нередко создавались из комбинации черт разных моделей.
Леонардо да Винчи (1452-1519) придумал новый вариант человека Витрувия и разработал идею безграничности геометрических трансформаций, представленных в его модели квадратуры круга. Предложенное им изображение, узнаваемое большинством людей, имело более эстетичный вид, чем оригинал, созданный Витрувием. В этой фигуре, как и во многих других работах да Винчи, были широко использованы золотые пропорции (они рассмотрены ниже).
Другим мастером, вдохновленным работами Витрувия о совершенных пропорциях, был Альбрехт Дюрер (1471-1528). Немецкий художник и график проверил рассчитанные Витрувием пропорции, которые должны были создать совершенное тело. Применив их, он нарисовал фигуру женщины. К сожалению, она получилась с круглым животом, обвисшей грудью, большими бедрами и гигантскими стопами. Не впадая в отчаяние, Дюрер продолжил поиски и в результате написал четыре книги о человеческих пропорциях. Итальянский монах Аньоло Фиренцуола (1493-1543) также интересовался определением идеальной красоты и создал каталог желательных женских черт. Основательно анализируя особенности женского тела, Фиренцуола описал размеры, форму и пропорции идеальной женщины, как он себе ее представлял.
Наиболее прославившимся в поисках определения идеала красоты художником Возрождения был флорентийский мастер Сандро Боттичелли (1444-1510). В своих произведениях он совместил предпочтения своего времени с классическими идеями античности. Изображенные им женщины имели классические тела, но при этом обладали высокими лбами и им был свойственен колорит, характерный для эпохи Возрождения. Женщины Ботичелли выглядели пышными, но не неуклюжими. В его наиболее известной работе «Рождение Венеры« (примерно 1480 г.) изображение богини кажется парящим, несмотря на то, что ее стопы касаются расположенной ниже морской раковины. Лицо Венеры удлинено и, скорее, угловато, чем овально, как было привычно в те времена. Хотя взгляды на красоту меняются от поколения к поколению, это изображение женщины демонстрирует многие черты, до сих пор считающиеся идеальными.
На смену идеалу красоты эпохи Возрождения пришли изображения изящных, с длинными пальцами и шеей, женских фигур периода маньеризма. Художники того времени старались выразить неземную красоту, сильно удлиняя и нарушая естественные пропорции. Этот период, продолжавшийся 75 лет, сменился периодом барокко, в котором противоречия католической церкви и протестантизма привели к рождению ряда блестящих художественных произведений.
Одним из выдающихся художников того времени был Питер Пауль Рубенс (1577-1640). На его известных во всем мире картинах изображены крепкие, округлые, розовые, обнаженные женщины, которые выглядят веселыми и игривыми. Некоторое время обнаженные Рубенса считались идеалом женской красоты, возможно, в силу воспринимаемой зрителями энергии, а не из-за самих фигур. С середины XVIII до начала XIX века определение красоты колебалось между классическими греческими изображениями и романтическими представлениями конкретного периода. В XIX веке символом красоты стали считать кукольных женщин. Женщины с бледными округлыми лицами не просто признавались красивыми - они были символом непорочности.
Идеал женщины более не ассоциировался с определенными физическими чертами - на первый план в определении красоты вышла мода. В XX веке изменение концепции красоты происходило каждое десятилетие. Развитие кинематографа, а затем и телевидения способствовало повсеместному распространению образов моделей и актрис, представлявших красоту своего поколения. Идеальная красота на стыке веков была воплощена в образе «девушки Гибсона«, а позднее, в двадцатых годах, в образе «ветреницы«. На смену «красотке « сороковых пришел «новый взгляд «пятидесятых. «Ребенок- цветок« шестидесятых - естественная, с длинными ниспадающими волосами, без макияжа, в простой одежде, пользующаяся общей симпатией девушка.
Семидесятые привнесли изобилие причесок, макияжа и одежды; в конце XX века акцент сместился в сторону здорового и подтянутого вида. Несомненно, в XXI веке взгляд на красоту продолжает меняться, даже еще быстрее. В восприятии красоты важен эмоциональный опыт. Чувство прекрасного, вероятно, является одним из наиболее ценных человеческих качеств, и в своем самом общем виде интуитивно или инстинктивно. Восприятию и пониманию красоты в различных проявлениях, анализу пропорций и гармонии можно научиться. Даже если вкусы, стили и стандарты красоты изменяются с возрастом, существуют определенные пропорции лица и соотношения, которые составляют основу диагностики и планирования в хирургии лица.
Факторы анализа лица:
При формировании основы для анализа компонентов лица следует принимать во внимание несколько общих соображений. Эти факторы помогают выразить нашу концепцию красоты и, в силу этого, должны быть отмечены в первую очередь. Выполнение обобщенного анализа целого до рассмотрения отдельных частей создаст общее впечатление, на котором можно проводить более детальный анализ.Возраст:
Учет возраста пациента наиболее важен в анализе его лица. Результат процесса старения часто является основным фактором, побуждающим пациента к хирургическому вмешательству. Хотя старение структур лица представляет собой нормальный физиологический процесс, из-за ускорения этого процесса может наблюдаться несоответствие между хронологическим возрастом и воспринимаемым возрастом. Многие пациенты хотят скинуть свой воспринимаемый возраст, чтобы лицо выглядело соответствующим их реальному физическому и умственному состоянию. Младенцы и дети имеют большое количество подкожного жира на лице.В сочетании с высокоэластичной кожей и не полностью развитым лицевым скелетом это придает им круглолицый, ангельский вид. Рост лицевого скелета в пубертатном периоде приводит к формированию характерных изгибов и углов взрослого лица. Динамика старения лица была описана Gonzales-Ulloa и Flores. Она начинает проявляться примерно в возрасте 30 лет. Вялость кожи впервые замечается, когда верхние веки начинают нависать над своими границами. Становятся заметны нижние складки век и носогубные складки. В возрасте около 40 лет появляются морщины и складки на лбу.
Вялость кожи век приводит к ее заметным провисаниям, а у латеральных углов глаз начинают формироваться небольшие морщины («гусиные лапки«). Также становится заметным провисание нижнечелюстной линии. К пятидесятилетнему возрасту становятся хорошо заметны морщины на лбу и переносице, которые могут соединяться, образовывать протяженные линии. Провисание верхних век может дойти до уровня смыкания. Наружные углы глазных щелей начинают смещаться вниз, и начинает опускаться кончик носа. Вокруг рта и на шее появляются тонкие морщины. Провисание кожи щек является признаком начала утраты подкожного жира на лице.
К шестидесятилетнему возрасту кожные морщины углубляются и начинают сливаться. Отмечается кажущееся уменьшение размера глаз, являющееся следствием прогрессирующего нависания кожи, окружающей веки. Начинает уменьшаться толщина кожи и нарастает утрата подкожно-жирового слоя, что создает заметные впадения в височных, глазничных и щечных областях.
В возрасте 70 лет кончик носа еще опускается, а избыток кожи нижних век может образовывать мешотчатые деформации. Продолжающаяся потеря подкожного жира делает скуловые комплексы более выступающими, а глазницы - более пустыми. К восьмидесятилетнему возрасту мелкие морщины лица сливаются, создавая типичный вид старческого лица. Истончение кожи, отсутствие подкожного жира и уменьшение размера свода черепа вместе делают лицевой скелет более заметным, чем когда-либо ранее.
Пол:
Половые различия во внешнем виде лица являются результатом гормональных и культурных влияний. Вообще для мужчин характерны более сильные и угловатые черты. Линии женских лиц более округлые и плавные. У мужчин более отчетлив и больше выступает угол нижней челюсти. Подбородок также выступает больше. А срезанный подбородок у мужчины создает образ слабого и недееспособного человека. Лобные и скуловые кости у мужчин также более выражены, брови - толще, прямее и расположены у верхнего края глазницы. Женские брови обычно тоньше, выгнутее и расположены над верхним краем глазницы. Кожа лица у мужчин обычно толще и более текстурирована.Многочисленные различия заметны в отношении определения идеального носа мужчины и женщины. Носы у мужчин обычно больше, шире, с прямой или немного выгнутой спинкой. Женские носы меньше, со слегка вогнутой спинкой, носогубный угол преимущественно тупой, тогда как у большинства мужчин величина носогубного угла не превышает 90°. Общий контур носа четко связан с половыми отличиями. Некоторые пациенты для достижения внутренней гармонии могут высказывать пожелания по приданию своему лицу более мужественных или более женственных черт.
Тип строения тела:
Как части лица нельзя анализировать по отдельности, так и нельзя оценивать лицо в целом, не принимая во внимание строение всего тела. Различные типы лица соответствуют различным конституциональным типам. Высокорослые, стройные люди обычно имеют длинные, вытянутые лица. Людям, имеющим низкий рост и плотное телосложение, чаще свойственны лица округлой формы. Очевидно, что такой тип тела и лица лучше сочетается с более широким, коротким носом. У низкорослого, коренастого человека длинный тонкий нос будет выглядеть неуместным. Отдельные эстетические единицы лица должны быть пропорциональны всему лицу, а целое лицо - всему телу.Этническая принадлежность:
Эстетическая ценность связана с этническим, культурным и социальным фоном. Структура лица и строение тела зависят от генетического фона. Тип кожи, рубцевание и естественная способность скрывать разрезы на лице могут существенно различаться в этнических группах. Четкое понимание желаний пациента абсолютно необходимо для достижения результата, который удовлетворит пациента и хирурга. Весьма необдуманно предполагать, что все пациенты хотят получить лицо европейского типа. Многие пациенты, желающие подвергнуться омолаживающему или реконструктивному вмешательству, все же согласны сохранить определенные этнические и культурные черты, которые важны для их представления о самих себе.Личность:
Оценка личностных особенностей является частью общего впечатления, получаемого при анализе лица. Эти характеристики обычно нельзя определить по статическим фотографиям. При бодрствовании лицо находится в движениях и динамичных изменениях, выражающих спектр человеческих эмоций. Относительные движения разных частей лица создают бесконечное множество выражений, через которые передается богатство невербальной информации. Определенные пропорции или гармония частей лица придают ему особенности, которые воспринимаются как отражение особенностей личности. Хирургия не должна создавать ложное представление на этот счет. Экстраверт с бурлящей натурой хорошо соответствует направленным вверх чертам лица, тогда как более угрюмый, серьезный человек, скорее всего, будет недоволен таким неподходящим видом.Волосы:
Стиль волос может изменять пространство вокруг лица. Прически могут скрывать менее привлекательные части лица и подчеркивать его более привлекательные особенности. Хотя лоб - наиболее трудная для хирургической коррекции часть лица, его легко камуфлировать волосами. Выступающие уши, околоушные и заушные рубцы также можно скрыть путем разумного планирования прически.Пропорции лица:
Для того чтобы лицо было гармоничным, его различные части должны находиться в определенной относительной пропорции, с помощью которой достигается общий баланс. Ни одна часть лица не существует и не функционирует в отрыве от других. Любое изменение в одной части лица будет оказывать истинный или кажущийся эффект на другие части и в целом на лицо. Большинство основных пропорций лица - это то, что изучают начинающие студенты художественных училищ. Античные греки считали, что идеальный рост человека должен быть в восемь раз больше высоты головы.Длина шеи составляет примерно половину длины головы. Это расстояние измеряется от надгрудинной вырезки до подбородка и от подбородка до макушки головы. Относительные пропорции кисти руки и лица играют для портретистов важную роль при определении пропорций лица. Длина кисти составляет три четверти длины головы или длину лица, измеряемую от подбородка до границы роста волос на лбу. Ширина кисти соответствует половине ширины лица. Расположенная поперечно кисть руки закроет одну четвертую длины головы или одну третью длины лица. Леонардо да Винчи описал соотношение лба, носа и подбородка при виде сбоку как соотношение частей, лежащих вдоль дуги с радиусом, проведенным из наружного слухового прохода.
Золотая пропорция:
Математический феномен, который был установлен не позднее пятого века до новой эры греками и, вероятно, гораздо раньше египтянами, получил название золотого отношения или пропорции. Это отношение описывается линией, состоящей из двух неравных частей так, что соотношение более короткой к более длинной части такое же, как соотношение последней ко всей линии. Числовое значение этого соотношения равно 1,61803 и обозначается греческой буквой фи (ф).С этой пропорцией связано множество математических феноменов. Отношение 1,0:1,618 равно отношению 0,618:1,0. Она имеет уникальное свойство быть единственным числом, которое, уменьшаемое на 1, становится как отражение особенностей личности. Хирургия не должна создавать ложное представление на этот счет. Экстраверт с бурлящей натурой хорошо соответствует направленным вверх чертам лица, тогда как более угрюмый, серьезный человек, скорее всего, будет недоволен таким неподходящим видом. себе. Если к 1,618 добавить 0,618, сумма равняется 2,236, что является квадратным корнем 5. Египетский прямоугольник имел 8 частей в длину и 5 частей в ширину. Отношение 8:5 составляет 1,6.
Храмы и статуи Древней Греции полны примеров золотой пропорции. Эллинические греки обнаружили множество соотношений между частями человеческого тела, которые соответствуют золотой пропорции. Золотая пропорция постоянно фигурирует в картинах Леонардо да Винчи и даже называется квадратом Леонардо, несмотря на свое античное происхождение. Это отношение, имеющее внутреннюю гармонию и красоту, можно найти во всей природе, и оно особенно притягательно для человеческого глаза. Частые примеры золотой пропорции можно также увидеть в человеческом лице, включая отношение длины и ширины головы и отношение верхней (трихион к назиону) и средней (назион к кончику носа) части лица.
Симметрия:
Симметрия лица оценивается путем разделения его на две части по срединно-сагиттальной плоскости и сравнения половин. Хотя небольшие асимметрии отмечаются почти всегда, срединные точки лба, носа, губ и подбородка должны лежать на этой оси. Затем ширина лица разделяется на пять частей и оценивается на предмет баланса между этими частями. Ширина глаза должна быть равна одной пятой ширины лица или расстоянию между внутренними углами глаз. Линии, опущенные из наружных углов глаз, должны соответствовать ширине шеи.Самая латеральная пятая часть лица в фас находится между наружным углом глаза и наиболее край ней точкой ушной раковины. обратным себе. Если к 1,618 добавить 0,618, сумма равняется 2,236, что является квадратным корнем 5. Египетский прямоугольник имел 8 частей в длину и 5 частей в ширину. Отношение 8:5 составляет 1,6. Храмы и статуи Древней Греции полны примеров золотой пропорции. Эллинические греки обнаружили множество соотношений между частями человеческого тела, которые соответствуют золотой пропорции.
Золотая пропорция постоянно фигурирует в картинах Леонардо да Винчи и даже называется квадратом Леонардо, несмотря на свое античное происхождение. Это отношение, имеющее внутреннюю гармонию и красоту, можно найти во всей природе, и оно особенно притягательно для человеческого глаза. Частые примеры золотой пропорции можно также увидеть в человеческом лице, включая отношение длины и ширины головы и отношение верхней (трихион к назиону) и средней (назион к кончику носа) части лица.
Ориентиры:
Франкфуртская горизонталь является стандартным ориентиром для позиционирования пациентов при выполнении фотографий или цефалометрических рентгенограмм. Для придания стандартного положения линия, проведенная от верхнего края наружного слухового прохода к нижнему краю глазницы, должна быть параллельна плоскости пола. Конечно, эти точки легче определить на боковых рентгенограммах черепа или фотографиях.При определении этого положения для фотографирования волосы пациента должны быть максимально забраны назад для выявления козелка уха. Верхний край козелка соответствует верхнему краю наружного слухового прохода. Точка перехода кожи нижнего века в кожу щеки обычно различима и соответствует уровню нижнего края глазницы. Для измерений лица с целью получения информации, значимой при общении с коллегами, а также при составлении точных записей должны использоваться стандартные ориентиры. Они были определены для хирургии лица Powell и Humphreys.
Эстетическая оценка
Начальная оценка лица производится с целью определения его длины. Она измеряется по средней линии от границы роста волос на лбу (трихион, Тг) до нижней точки подбородка (ментон, Me). У лиц с отступающей границей роста волос трихион (Тг) может быть определен как верхняя точка сокращения лобной мышцы. Затем лицо может быть разделено на трети в наиболее выступающей точке лба (надпереносье, глабелла, G) и точке, где носовая перегородка соединяется с кожей верхней губы (суб-__ назале, Sn).Верхняя, средняя и нижняя части лица при этом методе измерения должны быть равны. Второй метод оценки высоты лица принимает в расчет только среднюю и нижнюю его части. Первое измерение делается от самой глубокой точки у корня носа (назион, N) до ментона (Me). Высота средней части лица (N-Sn) должна быть 43% от общей, а высота нижней части лица (Sn-Me) должна быть 57% от общей высоты. Второй метод имеет следующие преимущества перед первым: 1) назион (N) является более воспроизводимым ориентиром, чем глабелла (G), и 2) дисбаланс верхней трети лица (лба) трудно поддается хирургической коррекции.
Затем лицо разделяется на следующие пять важнейших эстетических единиц для последующего анализа: лоб, глаза, нос, губы и подбородок. Кроме этого, отдельно должны рассматриваться уши и шея, так как они относятся к лицу, как к целому.
Лоб:
Лоб составляет всю верхнюю треть лица. Он образует стабильный объект, который не просто изменить. Эстетически привлекательный лоб образует в профиль небольшую выпуклость, наиболее выступающая вперед точка которой находится тотчас над назионом (N) на уровне надглазничного гребня. Другие возможные формы лба включают выступающую, плоскую и покатую. Носолобный угол (NFr) образуется на переходе от носа ко лбу, где спинка носа соединяется с глабеллой (G).Угол определяется путем проведения одной касательной через глабеллу (G) и назион (N), а другой - вдоль спинки носа. В идеале, этот угол должен составлять 115-135° Надбровья отделяют верхнюю часть лица от средней и окаймляют глаза. Медиальный край надбровья лежит на перпендикуляре, идущем через самую латеральную часть крыла носа примерно на 1 см выше внутреннего угла глаза. Бровь должна начинаться медиально со слегка булавовидной конфигурации и постепенно изгибаться к своему латеральному краю.
У женщин брови должны находиться сразу же выше уровня надглазничного края. Верхняя точка желательного у женщин изгиба находится на уровне латерального лимба. Бровь должна заканчиваться латерально на косой линии, которая начинается у крыла носа и идет по касательной вдоль латеральной стороны нижнего века. Медиальный и латеральный концы брови должны лежать в одной горизонтальной плоскости. У мужчин бровь может не образовывать дуги и лежать немного ниже, на уровне надглазничного края.
Глаза:
Глаза являются, возможно, наиболее выразительной частью лица и считаются зеркалом души. Нигде более в человеческом теле так не заметна асимметрия, как в глазах. Эффекты старения становятся заметны у глаз раньше, чем в других частях лица. По мере увеличения расслабления кожи век, глаза могут принять усталое, безрадостное выражение, которое может весьма не соответствовать реальному физическому и психическому состоянию пациента. При правильных пропорциях ширина глаза от угла до угла равняется одной пятой ширины лица. Такое же расстояние должно быть между медиальными углами обоих глаз. Расстояние между средними точками зрачков должно соответствовать расстоянию от назиона (N) до края красной каймы верхней губы (labrale superius, LS).При нейтральном положении головы верхний край глазницы находится несколько кпереди от ее нижнего края. Латеральный угол глаза расположен кзади от уровня прикрепления переднего угла. Латеральные углы могут лежать в одной горизонтальной плоскости с медиальными углами или несколько выше. Наивысшая точка дуги, образованной свободным краем верхнего века, находится на уровне вертикального пересечения медиального лимба. Боковая часть свободного края верхнего века должна быть параллельна касательной проведенной вдоль бокового края красной каймы верхней губы.
Самая нижняя точка кривой края нижнего века находится на вертикали, проведенной через латеральный лимб. Если латеральная треть нижнего века не образует линию, постепенно поднимающуюся к латеральному углу, может иметь место едва различимый дефект, называемый боковым обнажением склеры. Это может быть и результатом избыточного иссечения кожи нижнего века при блефаропластике. Расстояние от линии роста ресниц до складки верхнего века на верхнем веке колеблется от 7 до 15 мм и зависит от веса тела, толщины кожи и этнического типа. Верхнее веко в норме закрывает небольшую часть радужки, но не доходит до зрачка. Нижнее веко находится в 1-2 мм от радужки при нейтральном взгляде.
Нос:
Нос является центральным фокусом внешнего вида лица в силу его положения в центре средней трети лица. Чрезвычайная значимость его формы и функции отражена в ранних иудейских и христианских писаниях: «Бог создал человека... и вдохнул в его ноздри дуновение жизни». Небольшие изменения строения носа иногда могут вызвать впечатляющие изменения в гармонии лица и восприятии окружающих эстетических областей. Идеальный нос должен выглядеть естественно, находиться в гармонии с окружающими чертами и не привлекать к себе внимания. Нос - центральная эстетическая область лица.Он может быть подразделен на эстетические и топографические субъединицы. Они включают спинку, стороны, кончик, крылья и мягкие треугольники. Края этих субъединиц позволяют скрывать рубцы, оставшиеся от реконструкции дефектов поверхности носа. Рубцы, оставшиеся после разрезов вдоль краев этих естественных анатомических субъединиц, труднее заметить. Выполненное до реконструкции иссечение избытка кожи носа для подгонки дефекта к границам эстетических субъединиц обязательно приведет к менее заметному рубцу. Процесс измерения носа весьма сложен из-за многообразия описанных в литературе методов и отсутствия стандартов. Здесь обобщаются различные методы, обзор которых был дан Powell и Humphreys.
Угловые измерения:
Носолобный угол (NFr) был описан выше, но для определения пропорций эстетичного носа необходимо измерение второго угла. Носолицевой угол (NFa) - это наклон спинки носа по отношению к плоскости лица. На боковом профиле линия проводится от глабеллы (G) к наиболее передней точке подбородка (по- гонион, Pg). Носолицевой угол (NFa) образуется, когда эта линия пересекается линией спинки носа. Дорзальная линия должна пересекать назион (N) и кончик (Т), и должна быть проведена через любую горбинку носа, какая существует.Третий угол, который измеряется при оценке носа, это носогубный угол (NL). Линии проводятся между верхним слизисто-кожным краем губы (LS) и субназале (Sn), а также между субназале (Sn) и наиболее передней частью перегородки преддверия носа, колумеллой (Cm). Этот угол определяет соотношение между носом и верхней губой. На его величину влияют отклонения в лицевом скелете и прикусе. Значение угла должно составлять 90-95° у мужчин и 95-105° у женщин. Лицам небольшого роста подходит более тупой угол, тогда как высоким людям требуется носогубный угол на нижнем пределе диапазона для их пола.
Выступание:
Необходимо отличать выступание и поворот носа. Эти две величины близко связаны по восприятию. Цефалическое смещение нижних хрящей носа в сочетании с понижением спинки носа может дать видимость увеличенного выступания кончика носа, даже когда истинное выступание не изменено. Поворот кончика обычно происходит по дуге с радиусом, проведенным из отверстия наружного слухового прохода. Simons предпочитает измерять выступание кончика носа по отношению к длине верхней губы. Верхняя губа измеряется от границы красной каймы (LS) до соединения с носовой перегородкой (субназале, Sn). Длина кончика носа (Т) измеряется от субназале (Sn) до самой выступающей части носа. Отношение этих значений должно быть 1:1.Точное определение этих расстояний трудно из-за сложной топографии упомянутых структур, даже на фотографиях в профиль. Метод предполагает, что длина верхней губы нормальна. Принимая во внимание вариабельность длины верхней губы и трудности хирургического изменения этого показателя, метод не может учесть всех обстоятельств, связанных с измерением выступания кончика носа. Goode проводит вертикальную линию от назиона (N) до борозды крыла носа и выстраивает перпендикуляр к кончику носа (Т) для оценки его выступания. Отношение длины перпендикуляра к длине носа, измеренной от назиона до кончика (N-T), должно быть 0,55-0,60. Это соответствует носолицевому углу (NFa) 36-40°
Длина:
Длина носа уже обсуждалась в связи с пропорциями лица (то есть от глабеллы до субназале - одна треть высоты, и от назиона до субназале - 43% расстояния от назиона до ментона). Однако эти методы не учитывают положения кончика носа (Т). Любая субъективная оценка длины носа показывает важность расстояния между назионом (N) и кончиком носа (Т). Это измерение более точно соответствует субъективному восприятию длины носа, чем измерения, сделанные до субназале (Sn).Ширина:
Ширина носа у его основания пропорциональна ширине глаза. Расстояние между внутренними углами глаз соразмерно (ширина одного глаза), вертикальные линии, проведенные через внутренние углы, должны идти вдоль латеральных краев крыльев носа. Другой метод определения пропорциональной ширины носа состоит в измерении длины носа от назиона (N) до кончика (Т) и вычислении желаемой ширины носа как 70% от этого числа.Базальный вид:
Кончик составляет примерно одну треть общей ширины основания носа при осмотре снизу. Ноздри заполняют приблизительно две трети этого расстояния. При взгляде снизу ноздри имеют овоидную форму и слепо сходятся к кончику. Передний конец ноздрей узкий, а задний конец - широкий и закругленый. В фас, при нейтральном положении головы ноздри едва видны. Близкий осмотр обнаруживает грани кончика носа, которые являются отражением подлежащих мягкотканных треугольников края носа. В профиль край носовой перегородки выступает на 2-3 мм ниже уровня крыльев носа.Вид сбоку:
В профиль отношение кончик/крыло должно быть почти равным. Преобладание дольки кончика носа эстетически более привлекательно, чем избыток крыла. Профиль кончика носа (Т) имеет двойной излом, образованный определяющей кончик дольки точкой спереди и соединением дольки с перегородкой снизу. Сразу же выше кон- чика должно быть небольшое понижение линии профиля носа, известное как излом над кончиком. Более выраженный излом над кончиком приемлем у женщин, но не у мужчин, у которых желательна более прямая спинка носа.Губы:
Губы являются изменчивой и выразительной эстетической единицей лица. Полнота губ и четкая очерченность дуги характерны для молодости. Тонкая красная кайма, утрата подчеркнутости губ и их уплощение связаны со старением. Положение губ, обозначаемое как запавшее или выпяченное, сильно зависит от их поддержки зубами. В фас ротовые комиссуры находятся на одной вертикальной линии с медиальным лимбом. Губы находятся в границах нижней трети длины лица.Верхняя губа измеряется от субназале (Sn) до самой нижней точки на красной кайме верхней губы (stms). Нижняя губа измеряется от самой верхней точки на красной кайме верхней губы (stm;) до ментона (Мп). Длина нижней губы при использовании для измерения этих точек должна быть примерно в два раза больше длины верхней губы. Горизонтальное положение губ можно установить путем проведения линии между субназале (Sn) и мягкотканным погонионом (Pg). Расстояние по перпендикуляру от этой линии к наиболее передней точке каждой губы определяет ее горизонтальное положение. Верхняя губа должна находиться на 3,5 мм, а нижняя губа - на 2,2 мм кпереди от этой линии. Второй метод оценки горизонтального положения губ - это проведение линии между кончиком носа (Т) и погонионом (Pg), называемой носоподбородочной линией. Губы должны находиться кзади от этой линии. Нижняя губа в идеале оканчивается на 2 мм, а верхняя - на 4 мм кзади от этой линии. Это понятие было описано Ricketts как Е-линия и включено в эстетический треугольник Powell и Humphreys.
Подбородок:
Подбородок представляет собой эстетическую единицу, которая придает лицу силу. Передний край находится на одной вертикальной линии с бровями. Для того чтобы подбородок имел привлекательную форму, он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль, без шишек. Должна присутствовать четкая, но плавная подбородочно-губная борозда, отделяющая кожу нижней губы от подбородка. Подбородок включается в измерения нижней части лица (от Sn до Me), поскольку является компонентом длины нижней губы (от stmi до Me). Нижняя губа и подбородок составляют две трети нижней части лица.При измерении по линии, проведенной между краем красной каймы нижней губы (LI) и погонионом (Pg), самая глубокая точка подбородочно-губной борозды (Si) должна лежать примерно на 4 мм кзади от этой линии одной вертикальной линии с бровями. Для того чтобы подбородок имел привлекательную форму, он должен быть хорошо выражен как в фас, так и в профиль, без шишек. Должна присутствовать четкая, но плавная подбородочно-губная борозда, отделяющая кожу нижней губы от подбородка. Подбородок включается в измерения нижней части лица (от Sn до Me), поскольку является компонентом длины нижней губы (от stmi до Me). Нижняя губа и подбородок составляют две трети нижней части лица. При измерении по линии, проведенной между краем красной каймы нижней губы (LI) и погонионом (Pg), самая глубокая точка подбородочно-губной борозды (Si)
Уши:
Дополнительной деталью лица, требующей рассмотрения, является ухо. Этот похожий на клапан хрящевой придаток имеет множественные завитки и прикрепляется к скальпу в области, расположенной примерно на длину одного уха кзади от латерального края брови. Верхняя граница уха находится на уровне брови, а ее нижняя граница - на уровне крыла носа. Ширина уха составляет 55-60% его длины. Линия заднего края уха примерно параллельна линии спинки носа. Длинная ось уха повернута кзади на угол около 15° от вертикальной плоскости. Ухо образует угол около 20° с сосцевидным отростком сзади. Верхняя часть завитка ушной раковины должна отстоять примерно на 15-20 мм от чешуи височной кости.Шея:
Хотя шея часто не считается одной из важных эстетических единиц лица, ее форма, особенно в верхней части, может оказать большое влияние на вид подбородка и нижней части лица. Низко расположенная подъязычная кость, избыток подподбородочного жира или слабость подкожной мышцы могут сделать угол перехода подбородка в шею тупым и создать впечатление о деформации подбородка. Powell и Humphreys определили подбородоч- но-шейный угол (МС), который соотносит линию шеи с таковой всего лица. Угол образуется путем проведения линии от глабеллы (G) до погониона (Pg), и пересекающей ее линии от ментона (Me) до самой внутренней точки между подподбородочной областью и шеей (шейная точка. С). Этот угол в идеале должен быть 80-95.Эстетический анализ лица:
Gonzales-Ulloa построил свой метод профилепластики лица на соотношении лицевых структур с лицевой плоскостью, которую он назвал нулевой меридиан. На идеальном профиле лица лицевая плоскость лежит под углом 85 92 к франкфуртской горизонтали, при проведении через назион (N). На лбу глабелла (G) лежит кпереди от этой плоскости, а затем отклоняется немного кзади. Борозда крыла носа находится кзади от плоскости. В нижней части лица наиболее выступающая точка подбородка должна лежать в плоскости. Используя эту идею, плоскость, выстроенная примерно перпендикулярно к франкфуртской горизонтали через назион (N), будет показывать относительную степень протрузии или ретрузии верхней, средней и нижней частей лица.Этот метод не берет в расчет при анализе лица угол шеи или выступание носа. Эстетический треугольник был описан Powell и Humphreys в 1984 г. Этот метод анализа лица учитывает все основные эстетические образования лица и иллюстрирует их взаимную зависимость. Углы, которые рассматривались независимо, теперь, для оценки гармоничности лица, можно анализировать вместе. Сначала необходимо определить один дополнительный угол, который еще не рассматривался. Носоподбородочный угол образуется при соединении линии спинки носа и носоподбородочной линии. Анализ начинается у лба, который относительно неизменен и меньше подвергается хирургическим вмешательствам. Лицевая плоскость строится между глабеллой (G) и погонионом (Pg).
Определенная таким образом плоскость лица должна пересекать франкфуртскую горизонтальную плоскость иод углом 80-95 . В качестве ориентира на лбу используется глабелла (G), а не назион (N) (как делал Gonzales-Ulloa), так как положение назиона (N) может быль относительно легко изменено углублением носолобного угла (NFr). Затем рисуется носолобный угол (NFr), как было описано выше. Этот угол должен быть 115-135°. Теперь по этим линиям можно также измерить носолицевой угол (NFa). Этот угол должен быть в пределах 30-40°. Затем между погонионом (Pg) и кончиком носа (Т) проводится носоподбородочная линия. Она создает наиболее важный угол эстетического треугольника, носоиодбородочный угол.
Идеальный диапазон этого угла составляет 120-132°. Верхняя линия этого угла, линия спинки носа, прежде всего, зависит от выступавши носа. Нижняя линия, носоподбородочная линия, изменяется положением подбородка. Носоподбородочная линия также позволяет оценить горизонтальное положение губ. Верхняя губа должна заканчиваться па 4 мм, а нижняя губа - на 2 мм кзади от этой линии. Наконец измеряется подбородочно-шейный угол (МС). Этот угол позволяет оценить линию шеи и ее отношение к нижней части лица, что устанавливается построением линии между шейной точкой (С) и самой нижней точкой__ подбородка (Me), пересекающей плоскость лица.
Угол у пересечения должен быть 80 95°. Таким образом, на эстетический треугольник оказывают влияние носолобный угол (NFr) или глубина назиона (N), степень выступания носа и положение подбородка. Его соответственность может быть подтверждена диапазоном нормальных значений первичного, или носоподбородочного угла и отношением верхней и нижней линий последнего к плоскости лица (то есть носолицевой угол ) и к горизонтальному положению губ (то есть 4 мм к верхней губе и 2 мм к нижней губе).
Резюме:
При эстетической оценке лица следует принимать но внимание и другие факторы, такие как возраст, этническая принадлежность, конституция тела и индивидуальность. Хотя не существует точного алгоритма определения красоты лица, дооперационные измерения лица позволяют установить, какие черты лица требуют изменения для создания гармонии лица в целом. Послеоперационное определение тех же показателей позволяет оценить адекватность и уместность изменений.Операции, представляющие собой вид косметической хирургии, связанные с эстетической пластической хирургией выполняются на здоровом участке тела для того, чтобы изменить его внешний вид. Многие люди считают, что эстетическая пластическая хирургия может улучшить их самооценку и дать им более позитивное ощущение собственного тела.
Идеальный кандидат для эстетической пластической хирургии — человек, физически и эмоционально здоровый и желающий улучшить свою самооценку путем внесения изменений в физический облик.
Кроме того, важно иметь реалистичные ожидания относительно результатов операции : она может помочь повысить уверенности в себе, но не поможет получить новую работу, найти счастье в отношениях и так далее.
Если вы всегда думали, что эстетическая пластическая хирургия и восстановительная (реконструктивная) пластическая хирургия — одно и то же, то вы не одиноки. Это тесно связанные специальности, но они не являются синонимами, так как имеют разные цели.
Эстетическая пластическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида пациента. Улучшение эстетической привлекательности, симметрии и пропорций тела являются ключевыми целями хирурга. Эстетическая хирургическая операция может быть выполнена на всех участках головы, шеи и тела. Части тела, которые требуется изменить, функционируют должным образом.
Наиболее часто выполняемые операции эстетической пластической хирургии:
- Изменение груди : увеличение, подтяжка, уменьшение.
- Контурная пластика лица: ринопластика, пластика щек.
- Омоложение лица: подтяжка лица, подтяжка век, подтяжка шеи, подтяжка бровей.
- Контурная пластика тела: липосакция, лечение гинекомастии, подтяжка ягодиц.
- Омоложение кожи: лазерная шлифовка, ботокс, инъекции филлеров.
Обратите внимание
В реконструктивной пластической хирургии основное внимание уделяется исправлению дефектов тела для восстановления его нормальной функции и внешнего вида.
Примеры процедур реконструктивной пластической хирургии:
- посттравматическая реконструкция груди;
- замещение дефектов, вызванных ожогами;
- операции по исправлению врожденных дефектов, таких как расщепление нёба, деформирование ушных раковин;
- коррекция патологических и посттравматических рубцов;
- реконструкция кончика носа в случае травматической ампутации.
В эстетической и реконструктивной пластической хирургии каждый врач имеет четкие цели, связанные с определенным набором процедур. Из этого следует, что обучение и процесс сертификации для эстетического хирурга будет отличаться от хирурга, специализирующегося на восстановительной хирургии.
Чтобы подготовиться к эстетической пластической хирургической операции нужно прекратить употребление алкоголя, аспириносодержащие продукты и лекарства, препятствующие свертыванию крови за две недели до операции.
Прекратить курить за две недели до операции. Никотин, окись углерода и другие токсины, уменьшает приток крови к коже. Курение влияет на заживление ран и ухудшает заживление рубцов. Начать принимать витамины, предписанные врачом. Организовать отпуск от работы и социальных обязательств.
В прошлом инвазивные эстетические операции всегда проводились под общим наркозом. Даже современные формы седации все еще могут привести к повышенному риску возникновения неприятных побочных эффектов (отеки, повышенный шанс тошноты, потеря памяти, снижение либидо).
Эстетические операции проводятся в стационаре краткосрочного пребывания. Время выполнения операции, в среднем, составляет 3 часа. После операции пациент остается в стационаре от 1 до 3 суток, это зависит от наличия или отсутствия осложнений и сложности операции.
Исходя из предпочтений пациента и собственного опыта, хирург может выбрать одну из форм анестезии:
- Местный анестетик: пациент бодрствует.
- Внутривенная седация: пациент спит.
- Эпидуральная анестезия: пациент бодрствует.
- Общий наркоз: пациент спит.
Перед операцией хирург должен дать вам подробную информацию о ходе проведения процедуре, в том числе:
- сколько времени она займет;
- как она будет осуществляться;
- какой анестетик вам понадобится;
- будет ли восстановительный период сопровождаться болевыми ощущениями и как их облегчить;
- сколько займет процесс восстановления;
- какие существуют потенциальные риски и осложнения;
- как долго продлятся результаты операции.
Возможные побочные осложнения и риски эстетической пластической хирургии:
- отторжение имплантов;
- снижение чувствительности вокруг прооперированной области;
- обесцвечивание кожи;
- некроз ткани;
- асимметрия пропорций тела;
- инфекции;
- скопление жидкости под кожей;
- образование рубцовой ткани;
- осложнения, связанные с анестезией, включая пневмонию, аллергические реакции и сгустки крови.
Последствия этих осложнений, как правило, могут быть исправлены с помощью одной или более дополнительных операций.
Врач, который будет проводить операцию, является лучшим источником информации и обязан ознакомить пациента с общими рисками конкретной операции. Только он может оценить личный риск пациента.
Важно
Плохое общее состояние здоровья, курение, ожирение, прием определенных лекарств или препаратов, а также возраст являются факторами, увеличивающими вероятность возникновения осложнений.
После большинства хирургических процедур нормальная деятельность пациента будет ограничена на некоторое время. Позвольте себе отдохнуть и тщательно планируйте свои общественные мероприятия. Тщательно соблюдайте конкретные инструкции, которые вы получили от своего врача. Принимайте предписанные витамины — они помогут выздоровлению.
Убедитесь, что проведете первые 24 часа с ответственным взрослым, после того, как будете выписаны домой. Вы можете есть обычную пищу сразу после выписки, если иного не указано врачом.
Избегайте употребления алкоголя минимум неделю после операции. Избегайте слишком теплой одежды, не принимайте горячую ванну и не посещайте сауну, пока не разрешит врач.
Позвоните врачу немедленно, если испытываете какие-либо проблемы с заживлением раны, такие как:
- лихорадка;
- воспаление;
- общее недомогание.
