В данном практическом руководстве рассматривается весь спектр используемых в клинической практике интервенционных манипуляций, выполняющихся под ультразвуковым контролем. Материал представляет собой исчерпывающие рекомендации авторитетных специалистов по выполнению биопсий с ультразвуковым наведением, использованию ультразвука для обеспечения доступа к различным органам и структурам, при диагностических и лечебных интервенционных процедурах, установке дренажей, а также при соногистерографии. Детально освещены такие ключевые процедуры как биопсия щитовидной и молочной желез, поверхностных лимфоузлов, соногистерография, скелетно-мышечные и другие интервенции. Компактное пошаговое изложение материала обеспечивает быстрое его усвоение, особое внимание уделено показаниям, противопоказаниям, используемому оборудованию, методике проведения, последующему обследованию, возможным осложнениям и их лечению. Более 600 высококачественных иллюстраций облегчают понимание сложных процедур. Книга позволяет идеально освежить знания перед выполнением процедуры.
Для практикующих интервенционных хирургов, рентгенологов, онкологов, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, специалистов по ультразвуковой диагностике, врачей-стажеров.
Радиология, УЗД хирургия онкология акушерство гинекологи
Медицинская Литература, 2018
ISBN 978-5-89677-184-5
стр.336, формат 60х90/8, мягкий переплет
Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.
Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.
Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.
Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.
Сосудистые интервенции.
1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.
Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.
2. Борьба с патологическим тромбообразованием.
В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Некоторыми фирмами разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков. Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создаётся препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов. Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра. Фильтры различаются по своей модификации. Самыми известными являются - Gunther-Tulip и Bird‘s Nest фильтры фирмы William Cook Europe, и фильтр Greenfield фирмы Medi-Tech/Boston Scientific.
3. Сосудистые эмболизации.
Этот вид вмешательств используется для остановки кровотечений различной локализации, лечения ряда опухолей, а также при некоторых аневризмах и сосудистых аномалиях. В качестве эмболизирующих агентов используются масляные контрастные препараты, гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, сотрадекол, 96% этиловый спирт, металлические спирали, аутогемосгустки, микросферы с ферромагнетиками и др. Эмболизация с гемостатической целью весьма эффективна при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжёлых травмах таза, запущенных кровоточащих опухолях лёгкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий.
Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухлевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество.
Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить артерио-венозные мальформации, аневризмы сосудов головного мозга с чётко выраженной шейкой, некоторые опухоли костно-мышечной системы, открытый артериальный проток.
Аббревиатура TIPS расшифровывается как трансюгулярный, внутрипечёночный шунт системы воротной вены. Методика предложена Rusch для борьбы с кровотечениями из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии. После пункции яремной вены и её катетеризации катетер устанавливается в одной из печёночных вен, и затем специальной, проведённой через катетер иглой, пунктируется одна из ветвей воротной вены. Проделанный тунель расширяется баллонным катетером и стентируется. Результат процедуры - искусственно созданный порто-кавальный анастомоз всего лишь через одно пункционное отверстие.
5. Извлечение инородных тел.
С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез.
Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.
Использование ультразвука для визуального контроля за продвижением иглы дает множество преимуществ над другими методами непрямой визуализации. Обеспечивая исключительную точность, интервенционная ультрасонография позволяет расположить кончик иглы в зоне диагностического интереса с точностью до нескольких миллиметров. Ультразвуковой луч «рассекает» ткани на срезы всего лишь несколько миллиметров шириной.
Манипулируя кончиком металлической иглы в таких условиях, можно добиться его пространственного позиционирования с особой точностью во всех трех плоскостях. УЗИ обеспечивает визуализацию продвижения иглы в тканях в реальном времени. Это дает возможность врачу перемещать иглу с высокой точностью и избегать повреждения жизненно важных структур.
Ультразвуковые технологии отличаются от широко распространенных в настоящее время методов позиционирования иглы под контролем КТ, при которых игла направляется только по заранее запланированной траектории, а для изменения положения иглы требуется получение нового рентгеновского изображения. Чем уникален ультразвуковой контроль иглы? Столь необходимая визуализация иглы в реальном времени становится возможной в трех плоскостях.
В результате, при использовании интервенционной ультрасонографии врачи получают возможность достаточно быстрой диагностической визуализации нередко с минимальными временными затратами.
Методика интервенционной УЗИ
Поскольку врачи могут произвольно изменять положение ультразвукового датчика, доступ к области диагностического интереса может осуществляться ими под любым углом. В целом, перемещение иглы под ультразвуковым контролем должно обеспечивать ее направление параллельно плоскости ультразвукового сканирования. Поскольку оборудование, используемое для этой процедуры, является портативным, интервенционная ультрасонография может проводиться в любых клинических условиях, включая отделения интенсивной терапии и операционные.
В большинстве случаев применение интервенционной ультрасонографии дешевле, чем КТ-контроль расположения иглы. Основные методики, используемые сонографистами при чрескожных, интраоперационных или лапароскопических пункциях, одинаковы. Интервенционная ультрасонография, однако, ограничена в выявлении структур, затененных костями, воздухом или газами в кишечнике. В настоящее время большинство хирургов мало знакомо с методиками применения и оборудованием для ультрасонографии.
Методики позиционирования игл могут быть разделены на три категории: непрямой ультразвуковой контроль, пункция «свободной рукой», использование направляющих устройств.
Непрямой ультразвуковой контроль используется лишь для дренирования больших скопления жидкостей, например плеврального выпота. Во время УЗИ, выполняемого без обеспечения условий стерильности, в точке предполагаемого ввода иглы на кожу каким-либо маркером наносится метка. Затем, после хирургической обработки кожи, выполняющий пункционное вмешательство врач вводит иглу, направляя ее в соответствии с данными проведенного ранее УЗИ. Хирурги редко используют эту методику, поскольку она не так точна, как методики с непосредственным контролем положения иглы.
2 Инфекция в хирургии, проблема современной медицины. " В структуре внутрибольничных инфекций послеоперационные инфекции составляют 12,2%. Инфекционные осложнения после плановых операций - в 6,5%, после экстренных - более чем в 12% случаев При этом, гнойно-септическими осложнениями обусловлены 12 % летальных исходов после плановых и 27 % после экстренных хирургических вмешательств. Более 30% всех летальных исходов в послеоперационном периоде связаны с гнойно-воспалительными процессами" проф. Н.А. Ефименко (Минск,III- Международная научно-практическая конференция Хирургическая инфекция) 29 ноября 2006 года
3 клинические проявления инфекции по Д. Уиттману: а. Воспалительная инфильтрация. б. Абсцесс. в. Сепсис. Пиогенная мембрана абсцесса - внутренняя стенка гнойной полости, создаваемая окружающими очаг воспаления тканями. Наличие пиогенной мембраны - резко из кровотока в полость абсцесса - однако, за счет всасывания токсических продуктов из очага распада ухудшает проникновение антибиотиков сохраняется интоксикация организма
5 Абсцессы брюшной полости и полости малого таза: причины возникновения: локализация: - послеоперационные осложнения - свободно расположенные - перитонит - панкреатит - инфекции половых органов - висцеральные - инфекции мочевых органов - урологический блок - холестаз - болезнь Крона - амебиаз (абсцессы печени) - инфицирование кист - травма
6 Лечение абсцессов - выяснение первоначального источника инфекции - назначение эффективных антибиотиков, - дренирование очагов инфекции. Чрезкожная пункция (дренирование) под контролем УЗИ или КТ абсцесса или нагноившейся кисты - как альтернатива хирургическому вмешательству. Большая или малая хирургия?
8 - абсцессы печени – 12 - свободно расположенные абсцессы – 67 Поддиафрагмальных - 6 Поддиафрагмальных - 6 Подпеченочных - 11 Подпеченочных - 11 Межкишечных - 12 Межкишечных - 12 В ложе удаленной (резецированной) почки - 4 В ложе удаленной (резецированной) почки - 4 В ложе удаленной селезенки - 2 В ложе удаленной селезенки - 2 Абсцессы и нагноившиеся кисты pancreas - 24 Абсцессы и нагноившиеся кисты pancreas - 24 Абсцессы таза - 8 Абсцессы таза абсцессы почек (нагноившиеся кисты, нагноившиеся гематомы) - 32 гематомы) нагноившиеся лимфокисты таза - 6 Материалы и методы За гг, с помощью интервенционного ультразвука пролечено 117 пациентов с абсцессами брюшной полости и полости таза, из них:
30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру" title="9 лечебная тактика: Метод лечения в зависимости от размера и объема содержимого абсцесса: 1. абсцессы до 5см (V до 30 мл) - пункционный 2. абсцессы более 5см (V > 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру" class="link_thumb"> 9 9 лечебная тактика: Метод лечения в зависимости от размера и объема содержимого абсцесса: 1. абсцессы до 5см (V до 30 мл) - пункционный 2. абсцессы более 5см (V > 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршрута доступа Относительное: - наличие эхинококковых кист 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру"> 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршрута доступа Относительное: - наличие эхинококковых кист"> 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру" title="9 лечебная тактика: Метод лечения в зависимости от размера и объема содержимого абсцесса: 1. абсцессы до 5см (V до 30 мл) - пункционный 2. абсцессы более 5см (V > 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру"> title="9 лечебная тактика: Метод лечения в зависимости от размера и объема содержимого абсцесса: 1. абсцессы до 5см (V до 30 мл) - пункционный 2. абсцессы более 5см (V > 30 мл) - дренирующий Противопоказания Абсолютное: - отсутствие безопасного маршру">
10 Методика Процедура дренирования слагается из следующих этапов: Подготовка больного к манипуляции Выбор акустического окна Местная анестезия Sol. Lidokaini 2 % Пункция Катетеризация Эвакуация содержимого Фиксация катетера, обеспечение оттока Санация и введение а/б, а/с препаратов Системная антибиотикотерапия Анализ динамики клинических симптомов, лабораторных показателей, УЗ-контроля Удаление дренажа
11 Для пункции и дренированя абсцессов применялись: - пункционные иглы G, - стилет-катетеры Fr (одношаговое дренирование) - наборы чрезтроакарного дренирования Fr - наборы для дренирования по методике Сельдингера Длительность операции составляла 5-15 мин. Длительность операции составляла 5-15 мин.
15 Эффективность лечения составила - 91, 5 %, Выздоровление (при использования только этого метода) - в 87,2 % случаев. абсцессы печени - 10 (из 12) поддиафрагмальных - 6 (из 6) подпеченочных - 11 (из11) межкишечных - 10 (из 12) в ложе удаленной(резецированной) почки - 4 (из 4) в ложе удаленной селезенки - 2 (из 2) абсцессы и нагноившиеся кисты pancreas - 18 (из 24-х) Результаты
16 Результаты абсцессы таза - 8 (из 8) нагноившиеся кисты почек - 28 (из 28) абсцесс почки (нагноившаяся гематома) - 4 (из 4) нагноившиеся лимфокисты таза - 6 (из 6) - Для санации абсцесса требовалось от 1 до 7 пункций (дренирований). - В 78 % случаев интоксикация и лихорадка проходили в течении 2-5 суток. - Продолжительность лечения в стационаре от 5 до 16 дней, 21 пациент с нагноившимися кистами почек проходили лечение амбулаторно Осложнений связанных с пункциями и дренированием не возникало.
17 Выводы: Пункционно-дренирующий метод лечения абсцессов под контролем эхографии: - эффективный метод лечения абсцессов брюшной полости и малого таза - не требует анестезиологического сопровождения - обеспечивает высокое качество жизни пациентов - снижает послеоперационные осложнения и летальность - уменьшают длительность пребывания пациентов в стационаре - является альтернативой травматическому хирургическому вмешательству либо этапом предоперационной подготовки
