Консервативное лечение камней в желчном пузыре. Консервативное лечение жкб. Гомеопатия при желчнокаменной болезни

Желчнокаменную болезнь нужно лечить еще до того, как она приведет к осложнениям

Каждый из методов имеет свои особенности применения и противопоказания, игнорирование которых может привести к серьезным для здоровья человека последствиям. Применение же народных методов терапии оправдано только для купирования приступа, а также профилактики последующего камнеобразования.

Радикальное лечение болезни

Операция при желчекаменной болезни является золотым стандартом лечения этой патологии. Ее цель – удалить вместилище для конкрементов, избежав повторений желчной колики, а также предупредив появление механической желтухи, холангиогенного сепсиса, желчного перитонита. Выполненная в плановом порядке, то есть еще до развития осложнений, операция является безопасной – риск умереть имеет только 1 человек из 1000. Шанс же полного выздоровления после операции – около 95%.

Показаниями к проведению операции являются:

диаметр конкрементов более 1 см;
«отключенный» желчный пузырь;
множественные камни;
сахарный диабет у больного;
конкременты образованы солями кальция, билирубина или имеют смешанное происхождение;
камни (камень) располагаются таким образом, что имеется высокая вероятность закупорки им желчных протоков;
больной много путешествует;
стенки содержащего камни желчного пузыря инкрустированы солями кальция – «фарфоровый» желчный пузырь.

Предупреждение! Конечно, операция может выполняться не каждому – имеются противопоказания по общему состоянию.

Кроме того, метод в качестве самостоятельного не устраняет причину желчнокаменной болезни. После холецистэктомии (так называется операция удаления пузыря) конкременты могут образовываться в протоках печени или культе внепеченочных желчных ходов. Тем не менее только оперативное лечение патологии при условии последующего соблюдения диеты, способно навсегда избавить человека от желчных камней.

Выполняться операция может двумя способами – полостным и лапароскопическим.

Полостная операция

Это «большая» операция, при которой под общим наркозом на передней стенке живота выполняется большой разрез. В результате такого доступа хирурги могут хорошо осмотреть и прощупать все желчевыводящие пути, провести местное УЗИ или рентгенографию с контрастом, чтобы удалить все имеющиеся камни. Метод незаменим при воспалительных и рубцовых процессах области под печенью.

Недостатками этого вмешательства являются:

длительный период восстановления после операции;
больший шанс развития послеоперационных грыж;
косметический дефект;
чаще развиваются осложнения после операции.

Лапароскопический метод

Операция лапароскопия, выполняемая при желчекаменной болезни – это вмешательство под визуальным контролем с помощью оптоволоконного прибора, подключенного к монитору, через несколько небольших разрезов на стенке живота.

Так выглядит удаление желчного пузыря на мониторе лапароскопической установки

Лапароскопический метод имеет массу преимуществ перед полостной операцией: рана болит не так сильно и не так долго, это не ограничивает дыхание; парез кишечника не выражен; не такой сильный косметический дефект. Отрицательные стороны у лапароскопической холецистэктомии тоже есть – больше противопоказаний к операции. Так, ее нельзя выполнять не только при тяжелых нарушениях со стороны сердца, сосудов и легких, но и в случаях:

ожирения;
перитонита;
поздних сроков беременности;
острого панкреатита;
механической желтухи;
свищей между внутренними органами и желчными протоками;
рака желчного пузыря;
спаечного процесса в верхних отделах полости живота;
острого холецистита, если с момента заболевания прошло более 2 суток;
рубцовых изменений в гепатобилиарной зоне.

В 5% случаев трудности проведения вмешательства лапароскопическим способом выясняются лишь в процессе. В этой ситуации приходится сразу же переходить на полостную операцию.

Безоперационное лечение

Лечение желчекаменных болезней можно проводить без операционно – с помощью бесконтактного дробления камней или растворения их медикаментозным способом.

Медикаментозный литолиз

Для того чтобы растворить небольшие конкременты, могут использоваться препараты особых желчных кислот, подобные тем, которые содержатся в желчи человека. Такие вещества, принимаясь в виде таблеток, снижают всасывание холестерина тонким кишечником. В результате в желчные пути поступает меньше холестерина, а за счет образования жидких кристаллов с такими кислотами происходит частичное растворение холестерола, содержащегося в камнях.

Препараты желчных кислот эффективны не только для растворения конкрементов, но и для профилактики их образования:

при аномальных желчных путях;
при ожирении;
после курса диеты со сниженной энергетической ценностью;
после операции на желудке.

Противопоказаны препараты желчных кислот при:

отключенном желчном пузыре;
пигментных или карбонатных камнях;
если конкременты занимают более половины объема пузыря;
при беременности;
если диагностирована карцинома желчного пузыря.

Предупреждение! Медикаментозные препараты используются для растворения только холестериновых камней размерами менее 2 см в диаметре, которые видны не только на УЗИ, но и при обзорной рентгенографии. Они назначаются только специалистом-гастроэнтерологом. Курс лечения – не менее полугода, однако есть данные, что, даже полностью растворившись, в половине случаев камни рецидивируют.

Аппаратное растворение камней

Конкременты, имеющие небольшой диаметр (до 2 см), могут быть раздроблены направленной на область желчного пузыря ударной волной или лазерным лучом, после чего их фрагменты выводятся естественным путем. Такие операции называются «литотрипсией» (ударно-волновой или лазерной) и проводятся в стационаре. Объясняется это тем, что после этой процедуры имеется высокий шанс осложнений, связанные с блужданием мелких осколков камней, которые лечатся только хирургическим путем.

Предупреждение! Литотрипсия проводится только при нормальной сократительной способности желчного пузыря, ее нельзя проводить при холецистите. Сама процедура практически безболезненна, но выведение фрагментов камней доставляет очень неприятные ощущения.

Лечение желчекаменной болезни народными средствами ставит перед собой 2 цели:

купировать приступ желчной колики;
предупредить дальнейшее камнеобразование.

Для того чтобы избежать дальнейшего камнеобразования, рекомендуют использовать такие рецепты:

Выжать сок из огурца, моркови и свеклы, смешать его в равных долях. Начинать с приема 1 стакана такого сока, каждый месяц прибавлять еще по 200 мл на прием. Курс – 6 месяцев.
Выпивать по 1 стакану свежевыжатого сока свеклы, который настоялся 2-3 часа в холодильнике, натощак.
1 столовую ложку цветков бессмертника заливать 200 мл кипятка, полчаса кипятить на водяной бане, 45 минут остужать. Принимать по 100 мл дважды в сутки.
Высушить арбузные корки в духовке, измельчить, залить водой в соотношении 1:1, полчаса кипятить. Пить такой отвар надо по 200-600 мл в сутки, разделенных на 4-5 приемов.

Всё больше врачей склоняется к мнению, что консервативное лечение желчнокаменной болезни неэффективно и в лучшем случае может только отсрочить необходимость операции. Однако многие пациенты не торопятся «ложиться под нож» и ищут возможности исправить ситуацию без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение может быть оправдано при бессимптомном «камненосительстве», при отсутствии приступов печёночной колики. Оно включает в себя диетотерапию, медикаментозное лечение, фитотерапию и неинвазивные аппаратные методики.

Диетотерапия

В лечебном питании используются диеты № 5 и № 5а.

Питание при ЖКБ должно быть частым, дробным. Регулярный приём небольших порций пищи в одно и то же время регулирует отток желчи, «дисциплинирует» желчевыводящую систему. Мнение, что больной ЖКБ нуждается в ограничении жиров, ошибочно. Жиры стимулируют сокращение желчного пузыря, а потому необходимы пациентам с ЖКБ. Но следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения, а употребление животных жиров сократить до минимума. Пища больных ЖКБ должна быть богата магнием (он обладает спазмолитическим действием, стимулирует работу желчного пузыря и перистальтику кишечника), растительной клетчаткой, витаминами. Следует исключить из рациона продукты, богатые экстрактивными веществами (баранина, субпродукты, некоторые виды рыбы), овощи и фрукты, содержащие эфирные масла (лук, чеснок, редька, редис); ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (сладости, макароны, выпечка).

Большое значение в лечении желчнокаменной болезни отводится применению лечебных минеральных вод внутрь. Ессентуки № 4 и № 17, Смирновская, Славяновская, Сульфатный нарзан (Кисловодск) назначают по 100-200 мл в теплом виде 3 раза в день за 30-60 мин до еды в течение 10-30 дней.

Медикаментозное лечение

Спазмолитические и желчегонные препараты - вот основа лекарственной терапии желчнокаменной болезни. Они уменьшают воспалительный процесс, улучшают отток желчи, активизируют моторную функцию желчного пузыря и желчных протоков. При наличии признаков воспаления в желчном пузыре дополнительно назначаются антибиотики.

В некоторых случаях целесообразно назначение лекарственных препаратов для растворения камней, таких как Хенофалк, Литофальк, Хенхол и пр. Курс приема этих лекарств достаточно продолжителен – от 6 месяцев до двух лет, и должен производиться по назначению и под контролем врача.

В консервативном лечении желчнокаменной болезни используют фитотерапию. Список лекарственных растений, обладающих желчегонным действием, весьма обширен: одуванчик лекарственный, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, бессмертник песчаный, душица и др. Но и при лечении травами необходима осторожность и врачебный контроль. Например: бессмертник действительно стимулирует продукцию желчи и работу желчного пузыря, но при этом замедляет перистальтику кишечника, что может задерживать эвакуацию желчи и приводить к её застою. Считаются, что некоторые народные средства (отвар свеклы, сок лимона и пр.) при длительном применении могут растворить камни желчного пузыря, но научные данные не подтверждают эту информацию.

Экстракорпоральная литотрипсия

Этот метод основан на воздействии на желчный камень сфокусированной ударной волной, которая формируется в результате возбуждения пьезокристаллов. При этом происходит деформация желчного камня, которая превышает его прочность и дробит его на мелкие осколки. Осколки выводятся с током желчи в кишечник и покидают организм с калом.

Показаниями к проведению литотрипсии являются холестериновые камни диаметром до 3см без признаков обызвествления в количестве не превышающем 3 и при сохраненной сократимости желчного пузыря.

Эффективность методики не превышает 50%. Кроме того, она не останавливает патологический процесс и не препятствует дальнейшему образованию новых камней.

Преимущество хирургических методов лечения перед консервативными налицо. Только хирургическое вмешательство может привести к полному излечению ЖКБ, свести кт нулю возможность рецидивов заболевания.

Хирургическое лечение

Суть всех хирургических методов лечения ЖКБ сводится к одному - удаление желчного пузыря. Только такое радикальное решение избавит больного от вероятности мучительных колик и опасных осложнений. Широко используются 2 способа удаления желчного пузыря:

1. Традиционная хирургическая холецистэктомия - это удаление желчного пузыря через широкий разрез брюшной стенки.
Сегодня к этой операции прибегают только в случае острой необходимости вмешательства и при осложнённом течении ЖКБ. Это достаточно травматичная операция с высоким риском развития послеоперационных осложнений, но дающая 100% излечение от ЖКБ. В настоящее время отдают преимущество хирургическим методикам малого доступа.

2. Лапароскопическая холецистэктомия.
Эта операция проводится через разрез шириной всего 1,5-2см. Через это отверстие в брюшную полость нагнетается воздух и вводятся эндоскоп и троакары –инструменты для эндоскопической хирургии. Лечебные манипуляции производятся под контролем эндоскопической оптики.

При том, что этот метод лечения стал применяться не так давно, всего 20 лет назад, но на сегодняшний день эта операция стала вытеснять обычную холецистэктомию ввиду множества преимуществ, которые заключаются в следующем:

малая травматичность и высокая скорость заживления небольших кожных дефектов от этой операции по сравнению с достаточно большим послеоперационным разрезом при обычной открытой холецистэктомии;
быстрое восстановление больных после операции и сокращение сроков их пребывания в стационаре до 2-3 дней;
отсутствие послеоперационных осложнений, таких как нагноение послеоперационной раны или расхождение ее краев, исключение таких поздних осложнений, как послеоперационная грыжа в области операционного шва, образование обширных спаек брюшной полости;
отсутствие грубых косметических дефектов передней брюшной стенки.

Консервативные методы лечения ЖКБ - это, прежде всего, прием медикаментозных средств, которые назначает врач после полного обследования больного. В первую очередь, к ним относятся желчегонные и холинолитические (уменьшающие спазмы и боли) средства, витаминные препараты, биологически активные добавки и др. Они уменьшают воспалительный процесс, улучшают отток желчи, активизируют моторную функцию желчного пузыря и желчных протоков. В зависимости от стадии болезни: обострение, желчная колика, ремиссия - существенно меняется и тактика лечения. Поэтому больной с момента установления диагноза должен находиться под наблюдением врача.
Безусловно, значительную роль в консервативном лечении играют дието- и фитотерапия, которые при систематическом применении нормализуют обмен веществ, корректируют нарушенные функции печени, поджелудочной железы и кишечника. И, конечно, важной составляющей в лечении ЖКБ является здоровый образ жизни: рациональный режим труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, оптимальный микроклимат в семье и на работе, соблюдение диеты, полноценный ночной сон, отказ от вредных привычек (алкоголь и курение) и т. д.

Возможно, на этом этапе нашего повествования у читателей возникнет правомерный вопрос: а есть ли в настоящее время средства для разрушения камней в желчном пузыре без оперативного вмешательства? Ответ на этот вопрос, возможно, многих из вас разочарует: в лечении ЖКБ метода, альтернативного хирургическому, пока нет. В большинстве случаев операция и только операция избавляет от камней и серьезных осложнений, а в ряде случаев спасает жизнь пациента. Важно не только удаление камней, которые являются следствием воспалительных изменений в желчном пузыре, а удаление источника воспаления - самого желчного пузыря, так как даже при удалении камней последние вновь образуются в желчном пузыре. Важно лечить не следствие, а причину. Применяемые в лечении желчнокаменной болезни более радикальные методы консервативной терапии: растворение и разрушение камней - имеют определенные ограничения. Суть дела в том, что большинство желчных камней принадлежат к так называемому смешанному типу: они состоят из холестерина, билирубина, кальция и других компонентов. «Чистые» холестериновые камни встречаются реже, причем при проявлении болезни они, как правило, уже достигают значительных размеров. Растворение камней основывается на действии желчных кислот, которые являются действующим началом ряда препаратов. Они уменьшают всасывание холестерина из тонкой кишки, снижают его синтез в печени и способствуют разрушению холестеринсодержащих структур - главным образом, мелких, «плавающих» камней. Вследствие такого воздействия эти «камешки» уменьшаются в размерах и исчезают. Здесь необходимо подчеркнуть, что это лечение проводится при функционирующем желчном пузыре, проходимом пузырном протоке и при условии, что камни не заполняют более половины объема пузыря. Растворение камней эффективно не более чем у 10-15 процентов больных, и в случае успеха оно должно проводиться пожизненно под строгим врачебным контролем. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. В виде доказательства приводится обычно следующий факт: после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех. Пациенты считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку и далее в прямую кишку. На самом деле это так называемые каловые камни - сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. В сущности это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Опасность здесь заключается в следующем: под влиянием интенсивных желчегонных веществ камни желчного пузыря могут «взбунтоваться». Так как перистальтика мускулатуры пузыря усиливается, камень может продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав водянку, а затем и Нагноение желчного пузыря. Понятно, что если диаметр пузырного потока не превышает 2-3 мм, то камень величиной с лесной орех просто физически не может через него пройти. Кстати говоря, собранные в стеклянную банку каловые камни вскоре растекаются, образуя кашицеобразную массу, состоящую из желчи и кала. Принимать «камнерастворители» по совету знакомых опасно! Особенно вредно самолечение при приступе желчной колики. Разрушение камней. С этой целью применяются аппараты, создающие ударную волну, очень точно сфокусированную на выявленный камень. Необходимые условия лечения - проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень размером 20-30 мм. Образующиеся при разрушении камня фрагменты выходят из пузыря в желчный проток и далее в двенадцатиперстную кишку. Этот метод применяется у 5-6 процентов больных, при этом лишь у половины из них проведенное лечение можно считать успешным. Нередки случаи рецидива заболевания. Метод применяется при противопоказаниях к оперативному лечению.

Оперативное лечение
Как это ни печально, несмотря на значительный прогресс в развитии методов консервативной терапии, основным методом лечения желчнокаменной болезни остается все-таки хирургический. Чаще всего к хирургическим операциям прибегают, когда консервативное лечение не приносит ожидаемого эффекта. Но в отдельных случаях врачи рекомендуют операцию при первом обращении больного в стационар. В такую группу входят больные с острым холециститом (воспалением желчного пузыря) и угрозой перитонита. Образно говоря, это та ситуация, когда желчный пузырь, наполненный камнями, превращается в «пороховую бочку», готовую взорваться в любой момент. В этом случае врачи отказываются от выжидательной лечебной тактики, применения консервативных методов и настаивают на безотлагательной операции. У больных здесь тоже нет времени на раздумье: соглашаться или не соглашаться на операцию, - им необходимо отдавать себе отчет в том, что «промедление смерти подобно». Безотлагательно оперируют также больных с явными признаками острого холецистита, хотя и без угрозы перитонита, но при нарастающих признаках ухудшения - усилении болей в животе и болезненности при пальпации, сохранении повышенной температуры тела, нарастании лейкоцитоза в крови (10-12 тысяч и более). В таких случаях также не следует откладывать операцию, все еще надеясь на регрессию симптомов и улучшение состояния. Срочные операции выполняются в ближайшие 48-72 часа от начала острых проявлений заболевания. Врачи рекомендуют их при пальпируемом, увеличенном, болезненном желчном пузыре, когда консервативное лечение малоперспективно. Обычно так бывает при остром холецистите, протекающем в ранние сроки без выраженной общей интоксикации, то есть когда общее состояние больного довольно удовлетворительно При обнаружении в пузыре мелких множественных камней, когда особенно реальна угроза их движения через пузырный проток в желчный проток с развитием холангита, желтухи и других осложнений, хирурги настаивают на срочной операции, даже если отсутствуют какие-либо проявления холецистита. Кроме того, нельзя забывать, что наличие камней в желчном пузыре и длительно существующее хроническое воспаление врачи рассматривают как предраковое состояние, что подтверждается многими наблюдениями. Однако лучшим вариантом, хирургического вмешательства при желчнокаменной болезни врачи считают плановые операции, то есть оперативное вмешательство после диагностирования камней в желчном пузыре или его протоках. При этом у хирургов есть время провести полное обследование пациента и его предоперационную подготовку, а при необходимости - курс лечения, выбрать наиболее обоснованные варианты оперативного вмешательства. В результате операция и послеоперационный период протекают без осложнений, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре. Основной операцией в лечении желчнокаменной болезни является холецистэктомия - удаление измененного пузыря вместе с камнями. Эта операция в 85-90 процентах случаев избавляет людей от страданий, рецидива заболевания и не вызывает каких-либо новых расстройств в связи с утратой желчного пузыря. Первая в мире холецистэктомия была выполнена более 100 лет назад, в 1882 году, доктором Лангенбухом в Германии, а первую такую операцию в России сделал в 1889 году Ю. Ф. Косинский. Оперативное лечение при остром холецистите, то есть в тех случаях, когда желчный пузырь воспален, состоит в удалении желчного пузыря и обследовании желчных путей (при этом применяется операционная холангиография). При обнаружении камней в желчных путях производят холедохолитотомию, то есть их рассечение и удаление камней. Опять-таки возникает резонный вопрос: обязательно ли удалять желчный пузырь? Почему нельзя просто рассечь его и удалить камни? Действительно, на «заре» хирургии желчнокаменной болезни идеальной операцией считалась холецистолитотомия - рассечение желчного пузыря, удаление камней из его просвета с последующим зашиванием стенки пузыря. Однако к настоящему времени от нее повсеместно отказались, так как при ее использовании почти всегда неминуем рецидив заболевания. Если нарушилась нормальная функци
я желчного пузыря, имеется его воспаление, то нет никакой гарантии, что камни не образуются вновь. Чаще это происходит в первые годы после операции (примерно у 10 процентов в год), а через 5 лет число рецидивов уже приближается к 100 процентам. Поэтому-то в подавляющем большинстве случаев хирурги удаляют желчный пузырь. Непросто решается вопрос о показаниях к операции у людей старших возрастных групп и при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Известно, что среди страдающих холециститом более 60 процентов составляют люди старше 50 лет, 40 процентов - старше 60 лет. Среди больных этих возрастных групп часто встречаются гипертоническая болезнь, перенесенные инфаркты миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность и другие серьезные заболевания. Вместе с тем необходимость в оперативном вмешательстве во многих случаях выступает со всей очевидностью и безусловностью. Эта серьезная проблема не имеет простого решения. Здесь необходимы совместные усилия хирурга, терапевта, анестезиолога, а в необходимых случаях - и реаниматолога. Опыт показывает, что при эффективном взаимодействии этих специалистов и соответствующей предоперационной подготовке, можно успешно оперировать 85~ 90 процентов больных старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В этих случаях хирурги прибегают к щадящим операциям и нередко проводят оперативное лечение в два этапа. Так приходится поступать, когда риск операции очень высок, но операция необходима по жизненным показаниям. С 1991 года в России стали применять новый вид операции - лапароскопическую холецистэктомию, которая с конца 80-х годов получила широкое распространение во всем мире. Операцию проводят с помощью специального оборудования через четыре небольших разреза. Лапароскоп позволяет хорошо осмотреть органы брюшной полости, передавая изображение на экран телевизора. С помощью специальных инструментов выполняют удаление желчного пузыря, осмотр желчных протоков и удаление камней из желчных путей (холедохолитотомия). Преимущества лапароскопической операции очевидны: она малотравматична и намного легче переносится больными, позволяет ограничить применение наркотических анальгетиков (обезболивающих средств), уменьшает частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период восстановления (реабилитации) после операции. Следует отметить, что оборудование, лапароскопический инструментарий, сама методика проведения операции постоянно совершенствуются, идет непрерывное накопление хирургического опыта, что позволяет надеяться на максимальное снижение риска операции и уменьшение послеоперационных осложнений.

Жизнь без желчного пузыря
Как показывает практика, большинство больных после удаления желчного пузыря чувствуют себя при выписке из стационара достаточно хорошо. В этот период организм приспосабливается к отсутствию желчного пузыря, и его функции берет на себя печень. Желчь вырабатывается в печеночных клетках и через печеночный проток поступает в двенадцатиперстную кишку. После удаления желчного пузыря желчь перестает концентрироваться, и ее выделение в кишечник увеличивается на 50-130 мл/час, происходит заброс желчи в желудок, а слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки на избыток желчи реагирует воспалением. Кроме того, у многих страдающих хроническим калькулезным холециститом желчный пузырь не функционирует или функционирует неполноценно еще до операции. Это приводит к развитию гастрита и дуоденита у 70 процентов больных. Кроме того, у 80 процентов больных желчнокаменной болезнью наблюдается и поражение соседних органов - печени, поджелудочной железы, кишечника. После операции заболевания этих органов сохраняются и требуют соответствующего лечения.
Поэтому в послеоперационный период очень важно строго соблюдать все врачебные назначения (противорецидивное лечение) и профилактические мероприятия: диету, фитотерапию, здоровый образ жизни и т. д. Рекомендации по этому поводу вы найдете на страницах этой книги.

Встречается также другие ее названия: жёлчнокаменная, жёлчно-каменная и желчно-каменная, ЖКБ, холелитиаз (от др.-греч. χολή - жёлчь иλίθος - камень). Это образование камней (конкрементов от лат. concrementum - скопление, срастание) в жёлчном пузыре, жёлчных протоках.

При неосложнённом течении заболевания применяются консервативные методы терапии:

Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ ) - комбинированный метод диагностики и лечения, объединяющий эндоскопию с одновременным рентгеноскопическим обследованием.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - малоинвазивное оперативное вмешательство с целью устранения патологии большого дуоденального сосочка при папиллостенозе и удаления камней из желчных протоков в случае холедохолитиаза.

Если при помощи РХПГ и ЭПСТ не получается извлечь конкремент из жёлчного протока (холедоха), то показано оперативное лечение. Такое известное, «простое» заболевание, которое обывателям кажется «мелочью», на самом деле сложная, чреватая многими осложнениями болезнь. Да и диагностика его бывает совсем непростой.

Хирургическое лечение

Лапароскопическую холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря через небольшие проколы брюшной стенки) сейчас воспринимают, как простейшую, элементарную операцию, даже, пожалуй, более простую, чем аппендэктомию (удаление червеобразного отростка при его воспалении - аппендиците). А зря! Выступая несколько лет назад на тематической конференции, посвящённой калькулёзному холециститу (камням в жёлчном пузыре), свой доклад под названием «Лапароскопическая холецистэктомия - так ли всё просто?» я начал так: «Жёлчекаменная болезнь остаётся одной из наиболее часто встречающихся среди хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Неувядающая тема абдоминальной хирургии, по-прежнему чреватая осложнениями и неудачами, несмотря на значительный технический прогресс в диагностике и в техническом обеспечении оперативного вмешательства». Хирургическая операция до настоящего времени остается основным методом лечения больных калькулезным (каменным) холециститом, число которых все увеличивается.

Когда делать операцию?

При длительном течении заболевания боли и другие симптомы болезни усиливаются, приступы и обострения становятся чаще, развиваются серьезные осложнения. Срочные же операции, выполняемые нередко при отсутствии надлежащего оборудования и опыта хирурга, часто дают неблагоприятный результат. Поэтому во всем мире стремятся к проведению вмешательств в плановом порядке на ранних сроках возникновения патологических изменений в желчном пузыре. Остаются спорные вопросы. Например, оперировать, или нет «немых» камненосителей (больных, которых ничего не беспокоит, желчекаменная болезнь никак себя не проявляет, а о камнях в жёлчном пузыре они узнают после случайного обследования)? До лапароскопической эры считалось, что оперировать не нужно. При широком внедрении лапароскопической холецистэктомии развилось и утверждение, что нужно. Но с накоплением гигантского опыта «профилактических» лапароскопических холецистэктомий, когда ничего не беспокоит, а лишь известно о существовании в пузыре камня как случайной находки при УЗИ, мнение хирургов стало вновь склоняться в пользу старой, консервативной тактики: не оперировать, чтобы не вызвать дисфункцию сфинктера Одди и не спровоцировать нарушение поступления жёлчи в 12-перстную кишку из печени.

Сфинктер Одди (лат. sphincter Oddi ) - гладкая мышца, располагающаяся в большом дуоденальном сосочке, управляет поступлением желчи и секрета поджелудочной железы в 12-перстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

В общем, вопросов и проблем в этой теме не мало. И разобраться, как поступить в каждом конкретном случае лучше вместе с врачом-хирургом.

Кто хочет стать миллионером

Эх, если бы камни, которые образуются в жёлчном пузыре, были бы драгоценными! Сколько миллионеров гуляло бы по свету!

Эту статью для сайта написал доктор медицинских наук профессор М.В.Беляев.

Проконсультироваться или задать вопрос Михаилу Викторовичу Вы можете в разделе с пометкой «Вопрос хирургу»

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из наиболее важных проблем современной хирургии. В настоящее время ЖКБ по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 40 % населения различного возраста. А в конце XX – начале XXI века прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости ЖКБ. Несмотря на разработку методов консервативной терапии, основным методом лечения ЖКБ, острого калькулезного холецистита является холецистэктомия. Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США – в 6–7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании – 45 тыс. в год, во Франции – 70 тыс. в год. Однако существует определенная неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями лечения ЖКБ, что, в свою очередь, требует дальнейшего совершенствования алгоритмов диагностики, предоперационной подготовки и тактики хирургического лечения данной категории больных.

желчнокаменная болезнь

острый калькулезный холецистит

предоперационная подготовка

тактика хирургического лечения

холецистэктомия

1. Бурков С.Г., Гребнев А.Л. Факторы риска развития желчнокаменной болезни. Статистические данные // Клиническая медицина. – 1994. – Т. 72, № 3. – С. 59–62.

2. Ветшев П.С., Шпаченко Ф.А. Холецистэктомия и качество жизни оперированных больных // Медицинская помощь. – 2004. – № 5. – С. 30–35.

3. Голочевская В.С., Геня Л.П. Консервативное лечение больных желчнокаменной болезнью препаратами хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот // Клиническая медицина. – 1992. – Т. 70; № 7/8. – С. 60–63.

4. Дедерер Ю.М., Прохоров В.И. Механизмы образования желчных камней // Хирургия. – 1979. – № 4. – С. 107–110.

5. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Место холецистэктомии из мини-доступа в лечении больных острым калькулезным холециститом // Анналы хирургии. – 2006. – № 3. – С. 34–38.

6. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Мининвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. – 2003. – № 6. – С. 68–74.

7. Жуков Б.Н., Борисов А.И. Острые хирургические заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны в гериатрии. – Самара: Самарский дом печати, 2002. – 221 с.

8. Ильченко А.А., Быстровская Е.В. Опыт применения дюспаталина при функциональных нарушениях сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2002. – № 4. – С. 1–4.

9. Использование мини-доступа в хирургии желчнокаменной болезни / С.К.Хохлов, Ю.Е. Иванишкевич, А.В. Крывуля // «Хирургия-2004»: материалы 5-го Российского научного форума. – М., 2004. – С. 197.

10. Колпаков Н.А. Этиопатогенез, диагностика и хирургическое лечение желчнокаменной болезни у больных молодого возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1993. – 20 с.

11. Лапароскопическая хирургия желчнокаменной болезни и ее осложнений / И.И. Затевахин, С.А. Афендулов, М.Ш. Цициашвили и др. // Анналы хирургии. – 1997. – № 2. –С. 48–51.

12. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении пациентов с острым холециститом / А.Д. Мясников, А.И. Бежин, А.А. Бондарев, А.А. Пономаренко // Эндоскопическая хирургия. – 2000. – № 6. – С. 20–24.

13. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым калькулезным холециститом / А.Н. Токин, А.А. Чистяков, Л.А. Мамалыгина и др. // Хирургия. – 2008. – № 11. – С. 26–30.

14. Магомедов А.З. Сочетанные оперативные вмешательства при заболеваниях печени и желчевыводящих путей // Хирургия. – 1997. – № 8. – С. 50–52.

15. Мансуров Х.Х. О ведущих механизмах развития и прогрессирования холестеринового холелитиаза // Клиническая медицина. – 1991. – № 9. – С. 17–20.

16. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста / А.А. Чумаков, С.В. Козлов, А.В. Плюта и др. // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 67–70.

17. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. – М.: ВЕДИ, 2003. – 128 с.

18. Половая дифференцировка функций печени / В.Б. Розен, Г.Д. Матарадзе, О.В. Смирнова и др. – М.: Медицина,1991. – 336 с.

19. Причины послеоперационной летальности при остром холецистите и меры по ее снижению / А.П. Уханов, А.С. Яшина, А.И. Игнатьев, С.Р. Чахмачев // Вестник хирургии. –2008. – Т. 167; № 5. – С. 76–79.

20. Протокол 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07 // Хирургия. – 2008. – № 9. – С. 80–82.

21. Прудков М.И., Столин А.В., Кармацких А.Ю. Экспресс-диагностика гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита // Хирургия. – 2005. – № 5. – С. 32–34.

22. Распространенность холедохолитиаза по результатам анализа аутопсий и ультразвукового исследования желчевыводящей системы / В.А. Максимов, В.И. Цицеров, И.К. Каверина // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии: Сборник трудов конференции. – Смоленск, 1992. – С. 76–78.

23. Резолюция пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита» // Эндоскопическая хирургия. – 2003. – № 2. – С. 54–55.

24. Рыбачков В.В., Кабанов Е.Н., Лимина М.И. Острый холецистит у больных старческого возраста // Клиническая геронтология. – 2008. – № 4. – С. 57–61.

25. Совцов С.А. Можно ли снизить летальность при остром холецистите? // Эндоскопическая хирургия. – 2001. – № 6. – С. 15–16.

26. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом / В.П. Башилов, Е.И. Брехов, Ю.Я. Малов, О.Ю. Василенко // Хирургия. – 2005. – № 10. – С. 40–45.

27. Старение населения в Европейском регионе как один из важных аспектов современного развития // Материалы консультативного международного семинара МЗМП РФ. – М.,1995. –С. 120.

28. Тотиков В.З., Слепушкин В.Д., Кибизова А.Э. Хирургическая тактика при деструктивном холецистите у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. – 2005. – № 6. – С. 20–23.

29. Хирургический стресс при различных вариантах холецистэктомии / П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Л.И. Ипполитов и др. // Хирургия. – 2002. – № 3. – С. 4–10.

30. Цацаниди К.Н. Осложнения эндоскопической ретроградной пакреатохолангиографии и их профилактика // Проблемы хирургии желчных путей: книга / А.П. Крендаль. – М., 1982. – С. 172–173.

31. Benninger J. The piezoelectric lithotripsy of gallstones. The acute- and long-term results // Dtsch. Med. Wochenschr. – 1992. – Bd.117, no. 9. – Р. 1350–1354.

32. Le statut estro-androgenigue n´est pas modifie chez les homes attaints de lithiase biliaire / G. Cohen, T. Davion, D. Capron et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. – 1992. –Vol. 16. – P. 299–301.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) по праву считается одним из самых распространенных заболеваний и уступает лидерство лишь атеросклерозу, оставив позади язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В связи с этим лечение «болезни благополучия», как образно назвали желчнокаменную болезнь, является одной из наиболее важных проблем современной хирургии .

Летальность в разных возрастных группах при остром калькулезном холецистите в условиях экстренной хирургии варьирует от 1 до 50 % и более.

При плановых и отсроченных операциях, выполненных на фоне купированных острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных - не превышает 0,5-1 % .

Прослеживается явная тенденция к увеличению заболеваемости: если в период с 1911 по 1931 г. конкременты в желчном пузыре на аутопсии обнаруживали лишь в 1,1 % случаев, то в 1956-1985 гг. - уже в 14,4 % .

За каждое последнее десятилетие число больных увеличивается примерно в два раза. Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением частоты ее осложненных форм .

У женщин ЖКБ встречается в 2-6 раз чаще, чем у мужчин .

Широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями установлено, что основными факторами риска развития ЖКБ являются наследственность, избыточная масса тела , гиперлипидемия , принадлежность к женскому полу .

Увеличение заболеваемости женщин холестериновым холелитиазом начинается уже с периода полового созревания, а у мужчин она совершенно не связана с гормональными перестройками .

В возрасте до 25 лет камни в желчном пузыре обнаруживают у 3,1-4,8 % женщин .

Частота заболеваемости увеличивается с возрастом.

Ежегодно в мире выполняется около 2,5 млн операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии). В России выполняется около 110 тыс. холецистэктомий в год, в США - в 6-7 раз больше (около 700 тыс.), в Великобритании - 45 тыс. в год, во Франции - 70 тыс. в год .

Желчнокаменная болезнь - мультифакториальное и многостадийное обменное заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз).

В последние годы развиваются консервативные методы лечения ЖКБ (литолитическая терапия, экстракорпоральная литотрипсия). Несмотря на малую травматичность и безопасность, эти методы малоэффективны и нерадикальны, а, следовательно, не могут заменить холецистэктомию .

«Золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни остается хирургическое лечение - холецистэктомия.

Интерес к лечению ЖКБ в последние годы ограничился узким кругом вопросов, касающихся в основном разработки и усовершенствования различных методов хирургического и консервативного лечения.

Это, однако, не изменило определенную неудовлетворенность хирургов и гастроэнтерологов последствиями операций и методов консервативного лечения ЖКБ. В связи с чем в последние годы изучение ЖКБ предполагает, прежде всего, критический подход к отдаленным результатам хирургических вмешательств и неоперативных методов лечения, которые оказываются мало- или неэффективными .

Последние достижения клинической физиологии, биохимии и молекулярной медицины позволили в определенной степени переосмыслить существующий на протяжении многих лет взгляд на проблему ЖКБ и пути ее радикального хирургического лечения, а также некоторые вопросы этиопатогенеза, диагностики и тактики ведения больных с острым калькулезным холециститом.

Согласно Протоколу 2612-го заседания Московского общества хирургов от 01.11.07. (председатель Емельянов С.И., референт Егоров В.И.) по докладу С.Ф. Багненко и соавт. (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург) «Стандарты оказания неотложной хирургической помощи больным с острым калькулезным холециститом (принятые Хирургическим обществом Санкт-Петербурга)» в клинической картине острого холецистита выделяют две формы:

1. Ссложненный острый холецистит;

1.1) острый холецистит, разлитой перитонит;

1.2) острый холецистит, холангит, механическая желтуха;

1.3) острый холецистит, острый панкреатит.

2. Неосложненный острый холецистит .

Острый холецистит занимает второе место в структуре ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости после острого аппендицита. Более чем в 90 % наблюдений острый холецистит развивается на фоне желчнокаменной болезни, на остальные этиопатогенетические формы (инфекционный, ферментативный, первично-сосудистый) приходится менее 10 % .

Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит).

Дальнейшее совершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных.

Согласно Резолюции пленума правления Российской ассоциации эндоскопической хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов «Хирургия деструктивного холецистита», в условиях современного экстренного хирургического стационара целью является улучшение помощи больным острым холециститом и сокращение сроков ее оказания .

Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:

Первоочередной задачей должна стоять экспресс-диагностика обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.

Прудков М.И. и соавт. для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита выделяют 3 группы признаков: 1 - синдром обструкции желчного пузыря (пальпируемый желчный пузырь, признаки обтурационного холецистита по данным УЗИ); 2 - перитонеальный синдром (мышечный дефанс, симптом Менделя, симптом Щеткина -Блюмберга); 3 - синдром воспалительного ответа (лейкоцитоз более 10×109/л).

Вероятность выявления гнойно-деструктивных форм острого холецистита на основании наличия у больного одного или нескольких синдромов определяется по интегральной системе оценки.

При этом одним из главных составляющих алгоритма диагностики гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита являются сроки выявления патологического процесса в желчном пузыре. По данным Прудкова и соавт., при использовании приведенной схемы уже в приемно-диагностическом отделении диагноз деструктивной формы острого калькулезного холецистита был установлен у 63,5 % больных.

Обследование больного при поступлении должно включать: инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, электрокардиографию, рентгенография брюшной полости), лабораторные исследования (общеклинический и биохимический анализы крови, анализ мочи), консультацию терапевта (других специалистов - по показаниям) .

Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать форму воспаления.

При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция.

Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ - оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора - лапароскопическая и малоинвазивная холецистэктомия, при наличии противопоказаний - холецистэктомия из лапаротомного доступа.

При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления, нецелесообразность собственно обтурационного холецистита, улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.

Максимальный срок консервативного лечения при отсутствии положительного эффекта - 48-72 ч (при отсутствии появления в более ранние сроки перитонеальных симптомов).

Предоперационная подготовка, в том числе антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложнений, должна быть проведена по общепринятым показаниям и в сжатые сроки.

Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого дуоденального соска должны проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде.

Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом дуоденальном соске, брюшной полости и т.д.

У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиться холецистэктомией и восстановлением пассажа желчи, планируя коррекцию других изменений в послеоперационном периоде.

При оценке качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность пребывания больного в стационаре и общей реабилитации больных с острым холециститом после видеолапароскопии и минидоступной операции в 2-4 раза меньше, чем после открытой операции .

Длительный анамнез заболевания ЖКБ (более 5 лет) приводит к большему снижению уровня качества жизни пациентов до операции и более длительному восстановительному периоду после проведения оперативного лечения .

Результаты лечения острого калькулезного холецистита зависят, прежде всего, от сроков обращения больных за медицинской помощью, ранней диагностики заболевания и своевременной операции.

Рецензенты:

Петрушко С.И., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., доцент, зав. кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого», г. Красноярск.

Работа поступила в редакцию 29.10.2013.

Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Серова Е.В., Андреев Р.И., Лейман А.В., Струзик А.С. КОНСЕРВАТИВНОЕ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-5. – С. 954-958;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=32800 (дата обращения: 18.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»