Личинки имеют свойство "мигрировать" по всему организму. Они оставляют длинные нитевидные следы на коже красного цвета. Попадая во внутренние органы они мешают нормальной работе. В зависимости от того, в какой орган проникнут личинки, могут диагностировать желтуху, почечную недостаточность, нарушения работы пищеварительной системы. Особую опасность представляют личинки, которые проникают в центральную нервную систему или в мозг.

Симптомы

Наличие личинок в человеческом организме характеризуется появлением змеевидных ходов на коже, чаще всего на ногах, руках и на ягодицах. Они могут сплетаться, расходиться, сходиться в клубок. Все это сопровождается сильнейшим зудом и ощущением жжения, появлением болезненных волдырей. Возможны такие симптомы как лихорадка, тошнота, головокружение.

Лечение

Чтобы исключить заражение личинками, необходимо соблюдать гигиену, употреблять в пищу только овощи и фрукты, прошедшие тепловую обработку. Находясь на отдыхе старайтесь избегать сомнительных водоемов.

Обследование

Диагноз кожных мигрирующих личинок устанавливается, обычно, на основании анамнеза больного и клинической картины заболевания. Обнаружить личинки во внутренних органах помогут визуальные исследования, такие как рентгенография или эндоскопия.

Please enable JavaScript to view the

Синдром larva migrans

Личинки некоторых нематод, проникая в организм человека, совершают сложную миграцию, повреждая на своем пути кожу и внутренние органы. На коже появляются извитые «растущие» высыпания (эритема, папулы, везикулы), рисунок которых повторяет подкожные передвижения личинки гельминта.

Синонимы: болезни, вызываемые мигрирующими личинками гельминтов; «личинка мигрирующая».

Эпидемиология и этиология

Этиология

Заражение

Яйца гельминтов созревают в почве или песке, обычно в теплых тенистых местах. Вышедшие из яиц личинки проникают в организм человека через кожу.

Группы риска

Люди, работающие на свежем воздухе и контактирующие с теплой влажной песчаной почвой: фермеры, садовники, водопроводчики, электрики, плотники, рыбаки, работники санитарно-эпидемиологической службы. Любители проводить свой досуг на пляже.

Анамнез

Зуд в месте внедрения личинки возникает через несколько часов после заражения.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Извитая, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи полоса шириной 2-3 мм - внутрикожный ход, заполненный серозной жидкостью (рис. 30-10). Число ходов соответствует количеству попавших в организм личинок. Скорость миграции личинок достигает многих миллиметров в сутки, поэтому очаг поражения имеет диаметр несколько сантиметров. При массивном заражении видны многочисленные ходы (рис. 30-11). Цвет. Красный.

Локализация. Открытые участки тела, обычно стопы, голени, ягодицы, кисти.

Клинические формы

Larva currens . Возбудитель - Strongyloides ster -coralis (кишечная угрица), личинки которой отличаются быстротой передвижения (около 10 см/ч). В месте внедрения личинки возникают папулы, папуловезикулы, крапивница (рис. 30-11); характерен сильный зуд. Локализация: перианальная область, ягодицы, бедра, спина, плечи, живот. Из кожи личинки мигрируют в кровеносные сосуды, и тогда зуд и высыпания исчезают. Размножается гельминт в слизистой кишечника. Висцеральная форма синдрома larva migrans . Мигрирующие личинки собачьей и кошачьей токсокар (Toxocara canis , Toxocara cati ) и человеческой аскариды (Ascaris lumbricoi -des ) поражают внутренние органы. Проявления: стойкая эозинофилия, гепатомега-лия, иногда - пневмонит.

Дифференциальный диагноз

Красные полосы причудливой формы Фитодерматит (аллергический контактный дерматит, вызванный растениями); фото-фитодерматит; лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема); ожоги, нанесенные щупальцами медуз; эпидермомико-зы; кольцевидная гранулема.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Течение

Для большинства гельминтов человек - «тупиковый» хозяин: личинки погибают, не достигая половой зрелости, и заболевание проходит самостоятельно. Высыпания исчезают через 4-6 нед.

Рисунок 30-10. Синдром larva migrans . Узкая красная извитая полоса, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, повторяет подкожный ход мигрирующей личинки гельминта

Лечение

Симптоматическое лечение

Кортикостероиды для наружного применения, под окклюзионную повязку.

Антигельминтные средства

Тиабендазол.Назначаютвнутрьв дозе

50 мг/кг/сут каждые 12 ч в течение 2-5 сут.

Максимальная суточная доза - 3 г. Препарат можно применять местно, под окклюзионную повязку.

Альбендазол. Высокоэффективен. Назначают по 400 мг/сут в течение 3 сут.

Криодеструкция

Жидкий азот наносят на «растущий» конец внутрикожного хода.

Рисунок 30-11. Синдром larva migrans: larva currens. Сыпь на ягодицах: извитые красные полосы, папулы, мелкие волдыри, везикулы. Именно извитость элементов сыпи позволила заподозрить поражение кожи мигрирующими личинками Strongyloides stercoralis

Синдром larva migrans

Личинки некоторых нематод, проникая в организм человека, совершают сложную миграцию, повреждая на своем пути кожу и внутренние органы. На коже появляются извитые «растущие» высыпания (эритема, папулы, везикулы), рисунок которых повторяет подкожные передвижения личинкигельминта.

Синонимы: болезни, вызываемые мигрирующими личинками гельминтов; «личинка мигрирующая».

Эпидемиология и этиология

Этиология

Заражение

Яйца гельминтов созревают в почве или песке, обычно в теплых тенистых местах. Вышедшие из яиц личинки проникают в организм человека через кожу.

Группы риска

Люди, работающие на свежем воздухе и контактирующие с теплой влажной песчаной почвой: фермеры, садовники, водопроводчики, электрики, плотники, рыбаки, работники санитарно-эпидемиологической службы. Любители проводить свой досуг на пляже.

Анамнез

Зуд в месте внедрения личинки возникает через несколько часов после заражения.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Извитая, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи полоса шириной 2-3 мм - внутрикожный ход, заполненный серозной жидкостью (рис. 30-10). Число ходов соответствует количеству попавших в организм личинок. Скорость миграции личинок достигает многихмиллиметров в сутки, поэтому очаг поражения имеет диаметр несколько сантиметров. При массивном заражении видны многочисленные ходы (рис. 30-11). Цвет. Красный.

Локализация. Открытые участки тела, обычно стопы, голени, ягодицы, кисти.

Клинические формы

Larva currens. Возбудитель - Strongyloides ster-coralis (кишечная угрица), личинки которой отличаются быстротой передвижения (около 10 см/ч). В месте внедрения личинки возникают папулы, папуловезикулы, крапивница (рис. 30-11); характерен сильный зуд. Локализация: перианальнаяобласть, ягодицы, бедра, спина, плечи, живот. Из кожи личинки мигрируют в кровеносные сосуды, и тогда зуд и высыпания исчезают. Размножается гельминт в слизистой кишечника. Висцеральная форма синдрома larva migrans. Мигрирующие личинки собачьей и кошачьей токсокар (Toxocara canis, Toxocara cati) и человеческой аскариды (Ascaris lumbricoi-des) поражают внутренние органы. Проявления: стойкая эозинофилия, гепатомега-лия, иногда - пневмонит.

Дифференциальный диагноз

Красные полосы причудливой формы Фитодерматит (аллергический контактный дерматит, вызванный растениями); фото-фитодерматит; лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема); ожоги, нанесенные щупальцами медуз; эпидермомико-зы; кольцевидная гранулема.

Диагноз

Достаточно клинической картины.

Течение

Для большинства гельминтов человек - «тупиковый» хозяин: личинки погибают, не достигая половой зрелости, и заболевание проходит самостоятельно. Высыпания исчезают через 4-6 нед.

Рисунок 30-10. Синдром larva migrans. Узкая красная извитая полоса, слегка возвышающаяся над поверхностью кожи, повторяет подкожный ход мигрирующей личинки гельминта

Лечение

Симптоматическое лечение

Кортикостероиды для наружного применения, под окклюзионную повязку.

Антигельминтные средства

Тиабендазол. Назначают внутрь в дозе

50 мг/кг/сут каждые 12 ч в течение 2-5 сут.

Максимальная суточная доза - 3 г. Препарат можно применять местно, под окклюзионную повязку.

Альбендазол. Высокоэффективен. Назначают по 400 мг/сут в течение 3 сут.

Криодеструкция

Жидкий азот наносят на «растущий» конец внутрикожного хода.

Рисунок 30-11. Синдром larva migrans: larva currens. Сыпь на ягодицах: извитые красные полосы, папулы, мелкие волдыри, везикулы. Именно извитость элементов сыпи позволила заподозрить поражение кожи мигрирующими личинками Strongyloides stercoralis

Тунгиоз

Заболевание вызывает песчаная блоха, внедряясь в кожу стоп, обычно в межпальцевых промежутках или под свободным краем ногтя. В месте внедрения блохи возникает болезненная папула. Заражение возможно при ходьбе босиком по пляжу.

Синонимы: тунгиоз - саркопсиллез; песчаная блоха - земляная блоха, проникающая блоха.

Эпидемиология и этиология

Этиология

Блохи прыгучи, и хотя чаще всего они поражают стопы, у туземцев, подолгу сидящих на корточках, бывают поражены промежность и ягодицы.

География

Центральная и Южная Америка, страны Карибского бассейна, Экваториальная Африка, Сейшельские острова, Пакистан, западное побережье Индии. Полагают, что в середине XIX века блоху завезли из Южной Америки на западное побережье Африки. Оттуда она попала на остров Занзибар и в Индию.

Анамнез

У жителей развитых стран - недавняя поездка в тропики или субтропики.

Инкубационный период

8-12 сут после внедрения блохи в кожу.

Сначала отсутствуют. В то время как блоха зарывается в кожу, многие испытывают неприятные ощущения. По мере роста блохи возникают боль, зуд, отек. Как правило, поражена стопа или голень, но возможна лю- бая локализация. Особенно болезненны под-ногтевые поражения.

Общее состояние

Если присоединяется вторичная инфекция, возможна лихорадка.

Физикальное исследование

Элементы сыпи. Папула или везикула диаметром 6-8 мм (рис. 30-12). В центре - черная точка, это кончик брюшка блохи. По мере созревания яиц и увеличения брюшка папула светлеет и превращается в узел размером с горошину. В случае кровоизлияния узел чернеет (рис. 30-12). Примассивном заражении кожа становится похожей на пчелиные соты. Если узел сдавить, через центральное отверстие выделяются яйца, экскременты и внутренние органы блохи. Цвет. Красный, синеватый, белый, черный. Расположение. Беспорядочное. Бывает как один элемент, так и множествоэлементов. Локализация. Стопы, особенно под свободным краем ногтя, в межпальцевых промежутках, на подошвах (за исключением опорных участков стопы). Если заражение произошло на пляже - любые открытые участки тела.

Дифференциальный диагноз

Паронихия (возбудители - Staphylococcus aureus, Candida spp.), миаз, шистосомоз, чесотка, укусы жалоносных муравьев (Soleno-psis richteri, Solenopsis invicta), фолликулит.

Дополнительные исследования

Микроскопия

В материале, выдавленном из узла, находят яйца и части тела песчаной блохи.

Микроскопия мазка, окрашенного по Граму

Показана для исключения вторичной инфекции.

Показан для исключения вторичной инфекции.

Рисунок 30-12. Тунгиоз. На мизинце ноги рядом с ногтем - некротизированный узел; палец отечен и гиперемирован. Если снять корку, можно увидеть песчаную блоху

Патоморфология кожи Тело блохи находится в эпидермисе, а голова погружена в дерму. У блохи различимы толстая кутикула, внутренние органы, яйца, широкая поперечнополосатая мышца (тянется от головы до отверстия на конце брюшка), крошечная голова, почти незаметная на фонегигантского туловища. Инфильтрация дермы лимфоцитами, плазматическими клетками и эозинофилами.

Диагноз

Клиническая картина и микроскопия материала, выдавленного из узла.

Патогенез

Оплодотворенная самка блохи проделывает ход в эпидермисе до границы с дермой. Она питается кровью из сосудов сосочково-го слоя дермы. Когда блоха увеличивается в размерах до 5-8 мм, возникает боль. Созревшие яйца (150-200 штук) выделяются по одному из отверстия на концебрюшка блохи в течение 7- 10 сут. Вскоре после отложения яиц самка погибает, а в месте поражения нередко образуется язва. Если час- ти тела блохи остаются в коже, развиваются воспаление и вторичные инфекции.

Течение и прогноз

Как правило, заболевание протекает легко, без осложнений. Однако возможна вторичная стрептококковая или стафилококковая инфекция (абсцесс, флегмона), столбняк, газовая гангрена, самоампутация пальцев. Иммунитет у переболевших не развивается.

Лечение и профилактика

Профилактика

Носят закрытую обувь и защитную одежду; избегают контакта кожи с почвой. Сильно зараженную почву обрабатывают инсектицидами.

Рисунок 30-13. Платяные вши - Pediculus humanus corporis. Синоним: pediculosis cor-poris. Платяная вошь похожа на головную, но несколько больше в размерах. Платяная вошь живет в постельном белье и на одежде (см. вставку в верхнем левом углу фотографии), на теле хозяина онатолько питается. Болеют, как правило, люди, не соблюдающие личную гигиену. При осмотре нужно обратить внимание на одежду больного - в швах можно найти гнид. В местах укусов - гиперемические пятна, папулы или мелкие волдыри (папулезная крапивница), в центре которых находитсякрошечная кровянистая корка. Из-за зуда и расчесывания возникают экскориации, острый зудящий дерматит, ограниченный нейродермит. Нередки вторичные бактериальные инфекции

Рисунок 30-14. Укусы постельных клопов. Постельные клопы (Cimex lectularius) живут в щелях полов и стен, в мебели и постельном белье. Питаются клопы один раз в неделю, а в холодную погоду - еще реже. В поисках хозяина они передвигаются на большие расстояния и способныпрожить без пищи 6- 12 мес. Укусы клопов чаще встречаются на открытых участках тела (лицо, шея, руки). Характерны группы из 2-3 элементов сыпи, расположенных в один ряд («завтрак, обед и ужин»). Если больного никогда раньше клопы не кусали, на коже появляются только красные зудящиепятна. У сенсибилизированных больных возникают интенсивно зудящие папулы, папулезная крапивница, везикулы или пузыри. При расчесывании возникают экскориации, острый зудящий дерматит, вторичные инфекции

Рисунок 30-15. Шистосомоз. Синонимы: церкариевый дерматит, зуд купальщика. Заболевание вызывают трематоды рода Schistosoma. Личинки гельминтов (церкарии) проникают в организм человека через кожу во время купания, стирки белья, других контактов с пресной и морской водой. Вместе проникновения церкариев (на открытых участках тела) появляются зудящие папулы, а у сенсибилизированных больных - папулезная крапивница. В тяжелых случаях возникают воспаленные зудящие бляшки, крупные волдыри и везикулы. Высыпания достигают максимума через 2-3 сут послезаражения и рассасываются через неделю

Рисунок 30-16. Болезнь ловцов губок. Синоним: коралловые язвы. Заболевание представляет собой контактный дерматит, вызванный плавающими личинками (планулами) актиний Edwardsiella lineata. Через несколько часов или суток после купания в море на участках тела, закрытых плавкамиили купальником, появляется сыпь. (При шистосомозе сыпь появляется на открытых участках тела.) Некоторые больные помнят ощущение жжения или покалывания во время купания. Сыпь мономорфная - красные папулы или па-пуловезикулы, реже - везикулы, пустулы, папулезная крапивница. Сыпь держится 1- 2 нед. Из-за сенсибилизации каждый следующий контакт с личинками актиний вызывает все более тяжелое поражение. Кортикостероиды (для наружного применения или внутрь) значительно облегчают состояние

Рисунок 30-17. Миаз. Синоним: myasis. Заболевание вызывают личинки некровососущих двукрылых насекомых - мух. Мухи садятся на открытые раны, гноящиеся ссадины, язвы, питаются экссудатом и откладывают яйца, из которых развиваются личинки. Личинки некоторых мух (оводов) через эпидермис внедряются в дерму и проделывают там длинные извитые ходы (мигрирующий миаз или «ползучая болезнь»). Миазом могут быть поражены любые участки тела, в том числе уши, нос, придаточные пазухи носа, ротовая полость, глаза, заднепроходный канал, влагалище, любая раневаяповерхность, трофические язвы ног, базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, гематомы, пупочная ранка у новорожденных. В ране личинки сначала питаются некротизированными тканями, а затем переходят на здоровые. При поражении здоровой кожи на месте внедрения личинки возникаетзудящая папула, которая постепенно растет и через несколько недель превращается в куполообразный узел. Узел похож на фурункул, а из центрального отверстия периодически выступает задняя часть личинки. Если хорошо смазать узел свиным жиром или вазелином, личинка покидает своеубежище

Врач акцентирует мое внимание на пузыре, а я свой взгляд на фестончатой извилистости возвышающейся линии на тыле стопы... Диагноз ясен, но все по-порядку.

Пациент вернулся с отдыха, через недели три появились зудящие высыпания на правой стопе, пузыри.

Из анамнеза: вместе с отцом отдыхали во Вьетнаме, купались и загорали на пляже, больше держались на песке в тени близлежащей растительности. У отца ребенка уточнил, нет ли высыпаний у него самого? Оказалось – тоже что-то беспокоит на подошвах ног.

При осмотре: на тыльной поверхности правой стопы с переходом на подошву извитые фестончатые воспаленные полосы причудливых очертаний на воспаленном фоне. На некоторых участках имеется дисгидротическая сыпь, на подошвенной стороне крупный пузырь, заполненный серозной жидкостью.

При осмотре отца пациента: на левой подошве аналогичные высыпания.

В отличие от отца, у ребенка имеется атопическая предрасположенность в виде поллиноза и указаний на перенесенный диатез в раннем возрасте.

Высыпания мигрируют в пределах имеющихся очагов.

Клинический диагноз

Larva migrans, осложненная экзематозной реакцией

Нюансы

Larva migrans (син. кожная мигрирующая личинка, «ползучая болезнь») – кожная форма одноименного синдрома, вызываемой мигрирующей личинкой различных нематод (круглые черви), чаще всего Ancylostoma braziliense. Яйца гельминтов созревают в почве или песке, обычно теплых и тенистых местах. Заражение происходит при ходьбе босиком, играх в песке, загрязненном фекалиями животных.

Это самое частое заболевание среди дерматозоонозов, которое туристы привозят из-за границы с тропическим или субтропическим климатом.

Диагностика проста, она основывается на обнаружении извилистых, слегка возвышающихся линий причудливых очертаний и указаний в анамнезе на пребывании в эндемических регионах.

Клинические проявления могут осложняться экзематозной реакцией с формированием пузырей, что отмечается у лиц с аллергической (атопической) предрасположенностью.

Ходы, которые личинки пробуравливают в субэпидермальном пространстве, заполнены серозным содержимым.

При дерматоскопическом исследовании можно обнаружить серозное скопление жидкости в виде баллонов с характерными геморрагическими точками внутри этих полостей (см. фото дерматоскопии).

В лечении эффективна криотерапия жидким азотом и применение кортикостероидных мазей.

В ряде случаев требуется назначение антигельминтных препаратов.

Не забывайте о том, что в редких случаях личинки могут попадать в кровь и вызывать развитие синдрома Леффлера. В подобных случаях, протекающих с общей симптоматикой и эозинофилией крови, направляйте больных для рентгенологического исследования легких.

При попадании мигрирующих личинок собачьей и кошачьей токсокар могут развиваться симптомы висцеральной формы larva migrans.

Кожная мигрирующая личинка (ползучая сыпь)

Этиология. Ancylostoma brasiliense достигает половой зрелости, как правило, только в организме у собак и кошек. Личинки, появляющиеся из яиц, выделив­шихся с фекалиями, достигают филяриевидной стадии и обладают способностью проникать через кожные покровы. У людей личинки обитают в коже и мигрируют, приводя к образованию эритематозных ходов, видимых на поверхности кожи.

Эпидемиология и распространение. Распространение гельминтоза среди лю­дей требует соответствующих условий: температуры окружающей среды и влаж­ности для развития яиц до стадии инфективной филяриевидной личинки. Пляжи и другие влажные, песчаные районы представляют собой зоны повышенного риска, поскольку животные выбирают подобные места для дефекации, а яйца A. brasiliense хорошо развиваются в такой почве. В США болезнь зарегистриро­вана на юге штатов, расположенных вдоль Атлантического побережья и Мекси­канского залива.

Места пенетрации кожных покровов личинками становятся заметными через несколько часов после их проникновения. Миграция личинок в коже сопровождается сильным зудом. Расчесы могут вести к бактериальной инфекции. В течение 1 нед из первичной красной папулы раз­виваются беспорядочные эритематозные, линейные элементы, длина которых мо­жет достигать 15-20 см. При отсутствии лечения личинки могут сохранять жиз­неспособность в течение нескольких недель и месяцев.

В 26 из 52 случаев ползучей сыпи наблюдался синдром Леффлера. Прехо­дящие летучие легочные инфильтраты на фоне увеличения количества эозинофи­лов в крови и мокроте были интерпретированы как аллергическая реакция на заражение гельминтами, но, возможно, это было отражением легочной миграции личинок.

Лабораторные данные. В кожных элементах встречаются эозинофилы, но эозинофильный лейкоцитоз умеренный, за исключением случаев развития синд­рома Леффлера. Процент эозинофилов в крови может повышаться до 50%, в мокроте-до 90%. Личинки обнаруживаются при биопсии кожи лишь в редких случаях.

Лечение. Лучшим препаратом является тиабендазол; его следует назначать перорально в дозе, предлагаемой для лечения стронгилоидоза (см. ниже). При необходимости лечение может быть повторено. Препарат может применяться местно как 10% водная суспензия. Местное применение позволяет избежать общей токсичности препарата. Поверхностные бактериальные инфекции подав­ляются при использовании влажных повязок и придания конечности возвышен­ного положения. При интенсивном зуде рекомендуется пероральный прием антигистаминных препаратов.

Прогноз. При отсутствии лечения болезнь длится несколько месяцев. Лече­ние обычно успешное.

Профилактика. Следует предупреждать от загрязнения собаками и кошками рекреационных зон и мест игр детей.

Трихостронгилидоз

Определение. Трихонстронгилидоз - распространенный по всему миру ки­шечный гельминтоз травоядных животных. Человека можно рассматривать как случайного хозяина.

Этиология. Известна почти дюжина видов трихостронгилид, способных за­ражать людей. Болезнь обычно широко распространена в Азии, на Ближнем Востоке и в Южной Америке, но о редких случаях заражения людей было сооб­щено и в США. Ввиду высокой частоты заражения животных в США низкая за­болеваемость людей там не совсем понятна. Возможно, что некоторые такие инвазии ошибочно принимают за анкилостомидозы.

Яйца имеют сходство с яйцами анкилостом, но более длинные, имеют более острые концы, и при обнаружении в свежих образцах фекалий находятся на более поздних стадиях развития (16-32 бластомера).

Патогенез. Заражение происходит при употреблении зеленых листьев расте­ний, загрязненных личинками III стадии. Достигая тонкого кишечника, они при­крепляются к слизистой оболочке и развиваются во взрослых особей в течение 4 нед. Взрослые гельминты питаются кровью и сохраняются в кишечнике дли­тельный период времени. По данным Sandground, в опыте самозаражения бо­лезнь длилась более 8 лет.

Клинические проявления. В большинстве случаев гельминтоз протекает бес­симптомно, но интенсивные инвазии могут вызывать неприятные ощущения в области эпигастрия и анемию. Значение трихостронгилид заключается главным образом в том, что их яйца похожи на таковые анкилостом. Более того, так как трихостронгилиды не поддаются воздействию некоторых антигельминтиков, эф­фективных в отношении анкилостом, можно ошибочно предположить, что имеют­ся лекарственно-устойчивые случаи анкилостомидоза.

Лабораторная диагностика. Диагноз зависит от обнаружения яиц в фекали­ях. Ввиду их немногочисленности они обычно обнаруживаются только при ис­пользовании метода обогащения. В случае манифестных инвазий может иметь место лейкоцитоз со значительной эозинофилией (до 80%).

Лечение. Лечение тетрахлорэтиленом неэффективно. При манифестных инва­зиях показаны тиабендазол в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней или пирантел памоат по схеме, используемой при анкилостомидозах. Оба этих препарата относятся Управлением по контролю за продовольствием и лекарствен­ными средствами США к категории проходящих клинические испытания при этой инвазии.

Профилактика. В эндемичных зонах листья растений перед употреблением в пищу должны подвергаться кулинарной обработке.

Стронгилоидоз

Эпидемиология. Чаще всего заражение происходит при пенетрации кожных покровов личинками. Некоторые случаи инвазии могут быть результатом упо­требления загрязненной пищи и воды, а иногда возбудитель передается, по-ви­димому, путем контакта. Однако передача половым путем происходит весьма редко. Передача при кормлении грудью у людей описана в случае заражения S. fuelleborni. Эта болезнь эндемична в тропиках, где жара, влажность и недо­статок санитарных условий способствуют ее распространению. Спорадические случаи имели место среди пуэрториканцев и в сельской местности на юге конти­нентальной части США. Бывшие британские и американские солдаты, находив­шиеся в плену в Юго-Восточной Азии во время второй мировой войны, были об­следованы на наличие гельминтов. Спустя 40 лет более чем у 25% обследованных была обнаружена эта инвазия; в большинстве случаев болезнь проявлялась клинически. Сообщалось о случаях хронического стронгилоидоза у ветеранов вьетнамской войны в США.

Лабораторные исследования. Хотя стронгилоидоз можно заподозрить на основании клинических данных, окончательный диагноз может быть установлен только с помощью лабораторного исследования. Для того чтобы избежать пута­ницы с анкилостомидозом, следует исследовать образцы свежих фекалий; обычно свежие фекалии содержат личинки при стронгилоидозе, в то время как при анкислостомидозе они содержат яйца. Так как число личинок в фекалиях не­большое и колеблется день ото дня, необходимо исследовать несколько проб, используя при этом методы обогащения и культивирования. При поражении легких на наличие личинок следует исследовать мокроту. Установлению диагноза могут способствовать микроскопическое исследование дуоденального содержи­мого и биопсия тощей кишки. Иногда в двенадцатиперстную кишку больного вводят нить с грузом на конце, оставляют там на некоторое время, затем удаляют. Из отрезка нити, окрашенного желчью, выжимают жидкость и затем исследуют ее на наличие личинок. Имеются данные о том, что реакция энзиммеченых анти­тел с использованием антигена из личинок кишечной угрицы дает положитель­ные результаты приблизительно у 80% больных и может быть использована для диагностики.

Характерен эозинофильный лейкоцитоз, за исключением очень тяжелых слу­чаев. При сочетании эозинофилии с симптомами пептической язвы следует запо­дозрить стронгилоидоз.

Лечение. Все зараженные должны быть пролечены с целью предупреждения развития тяжелого заболевания. Наиболее эффективен тиабендазол, назначаемый перорально в дозе 25 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-3 дней. При диссемини­рованном стронгилоидозе лечение следует продолжать 7 и более дней. При лече­нии этим препаратом больные часто жалуются на головокружение, тошноту и рвоту. Замедленное выделение аминофиллина может привести к токсическим явлениям. Возможно развитие реакций гиперчувствительности, которые купируются применением антигистаминных препаратов. Фекалии следует подвергать контрольным исследованиям с интервалом в 3 мес, так как гельминтозы не всегда легко уничтожаются и может потребоваться повторное лечение.

Прогноз. В обычных случаях прогноз благоприятный. Поскольку возмож­ность гиперинвазии непредсказуема, следует принять все меры для излечения каж­дого больного со стронгилоидозом. В тяжелых случаях с гиперинвазией прогноз неблагоприятный.

Профилактика. В целом мероприятия те же, что и для борьбы с анкилостомидозами. Кроме того, необходимо хорошо помнить, что заражение возможно при употреблении загрязненной пищи (особенно сырых овощей) или загрязненной воды, а также при контакте. Лица, имеющие в анамнезе указание на проживание в эндемичной зоне, должны быть тщательно обследованы на наличие гельминтов до того, как будет начато лечение с использованием стероидных или иммуносупрессивных препаратов. Поскольку личинки могут не выделяться фекалиями, в течение ряда недель после начала такой терапии показаны повторные исследо­вания фекалий и содержимого верхних отделов кишечника. Так как мокрота, рвотные массы, фекалии и тканевые жидкости больных с диссеминирующей фор­мой болезни могут содержать инфективные филяриевидные личинки, больничный персонал должен использовать перчатки и халаты.

Капилляриоз кишечника

Определение. Капилляриоз кишечника - это гельминтоз человека, вызывае­мый нематодами Capillaria philippiensis. Капиллярии были впервые обнаружены в 1963 г. у тяжелобольного на Филиппинах. Инвазия проявляется некупируемой диареей с высоким показателем смертности. Клиническое изучение показало наличие тяжелой энтеропатии с потерей белка и нарушением всасывания жиров и углеводов.

Эпидемиология. Заболевание было обнаружено почти исключительно у лиц, проживающих вдоль северного и западного побережья острова Лусон, Филип­пины. Сообщалось также о нескольких случаях в Таиланде. С 1966 г. болезнь приняла форму эпидемии, и было зарегистрировано более 2000 случаев и 100 ле­тальных исходов. Мужчины заражались чаще, чем женщины, возможно, из-за их профессиональных занятий. До открытия эффективных химиотерапевтических препаратов показатель смертности при отсутствии лечения достигал 30%; с вве­дением химиотерапии он был снижен до 6%.

Патогенез и клинические проявления. Взрослые гельминты в большом коли­честве проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника и вызывают тяжелую энтеропатию с потерей белков и нарушением всасывания. Как правило, отмеча­ются гипокалиемия, гипокальциемия и гипопротеинемия. По данным аутопсии, инвазия не распространяется за пределы кишечника. В начале заболевания по­являются урчание в животе и рецидивирующие неясные абдоминальные боли, затем, обычно через 2-3 нед, начинается обильная водянистая диарея. Другие симптомы, соответствующие основным патофизиологическим процессам, - это отсутствие аппетита, рвота, потеря веса, атрофия мышц и слабость, гипорефлексия и отеки. Могут иметь место болезненность и напряжение живота. Период между началом проявления симптомов и смертью больного обычно длится в те­чение 2-3 мес. Субклинического течения инвазии не наблюдалось.

Диагностика. Диагноз основан на обнаружении яиц в фекалиях. Яйца ка­пиллярии следует дифференцировать от сходных с ними яиц власоглава. Необ­ходимо принять меры, чтобы не пропустить капилляриоз у лиц с трихоцефалезом, так как в эндемичной зоне у большей части больных обе эти инвазии могут сосу­ществовать.

Лечение. Применение мебендазола комбинируют с введением жидкостей и электролитов, что приводит к улучшению состояния больного: 400 мг препарата в сутки, разделенные на несколько приемов, следует назначать на протяжении 20 дней для профилактики рецидивов.

ГЛАВА 167. ТРЕМАТОДОЗЫ

Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde)

Парагонимоз

Определение. Парагонимоз (эндемическое кровохарканье) - хроническая инвазия легких, вызываемая трематодами рода Paragonimus. Клинически бо­лезнь характеризуется кашлем и кровохарканьем. Эктопия гельминтов может быть причиной некоторых других нарушений. Обширное географическое распро­странение болезни, вероятно, обусловлено гермафродитизмом сосальщиков.

Этиология и эпидемиология. Чаще всего возбудителем парагонимоза чело­века, особенно в странах Дальнего Востока, служит Р. westermanii. Однако в ряде случаев болезнь могут вызывать и другие виды трематод - Р. skrjabini, Р. heterotremus (Китай), Р. africanus, P. uterobilateralis (Центральная и Запад­ная Африка), Р. kellicotti (Северная Америка), Р. mexicanus, P. ecuadoriensis и Р. caliensis (Центральная и Южная Америка). Примерно 1% лиц, иммигри­ровавших в США из Индокитая, были заражены Р. westermanii.

Взрослые особи гельминта имеют короткое, утолщенное тело длиной 7-12 мм и шириной 4-6 мм. Продолжительность их жизни в инцистированном состоянии в паренхиме легких хозяина около 4-5 лет. Яйца темно-золотистого цвета, по­крыты оболочкой, размером 50-90 мкм, достигают бронхиол, откуда затем вы­деляются при кашле или проглатываются с мокротой и впоследствии выделяют­ся в фекалиях. Попав в пресную воду, они должны претерпеть окончательное созревание в течение нескольких недель, и лишь после этого из них образуются мирацидии.

Заражение происходит при заглатывании человеком цист, находящихся в организме вторичного промежуточного хозяина - пресноводных крабов, раков или креветок. В двенадцатиперстной кишке метацеркарии эксцистируются, про­никают через стенку кишечника в перитонеальную полость, а затем мигрируют через диафрагму в легкие. Гельминтов можно обнаружить также в стенке кишеч­ника, печени, поджелудочной железе, почках, яичках, брыжейке, скелетных мышцах, подкожных тканях и центральной нервной системе, в частности в голов­ном мозге. Помимо человека, дефинитивными хозяевами трематод являются собаки, кошки, свиньи, крысы и дикие плотоядные животные. У некоторых из них молодые особи гельминтов обнаруживаются в поперечнополосатых мышцах. Заражение людей может происходить также при употреблении в пищу плохо проваренного мяса.

Распространению парагонимоза способствуют недостаток продуктов питания и своеобразие местных обычаев. Метацеркарии выживают в уксусе и слабом рассоле или плохо проваренной пище и служат источником заражения у населе­ния стран Дальнего Востока. Сок из сырого краба, используемый для лечения кори в Корее и для лечения бесплодия в Камеруне, также может явиться источ­ником распространения инвазии. В эндемичных районах дети заражаются при поедании сырых крабов во время игр.

Патогенез и клинические проявления. Вокруг взрослой особи гельминта формируется эозинофильная гранулема, что в ряде случаев может привести к образованию фиброзной кисты. Поврежденные участки легочной паренхимы (диаметром до 1 см) часто сообщаются с бронхиолами, в результате чего воз­можно развитие вторичной бактериальной инфекции. Вокруг находящихся в тка­ни легкого яиц гельминта образуются мелкие фиброзные узелки. Развиваются хронический бронхит, бронхоэктаз, сопровождающиеся выделением мокроты цвета ржавчины и кровохарканьем. При тяжелых формах инвазии наблюдается недостаточное удаление инфильтрата из легких, возникают абсцессы. Экссудативный выпот с примесью эозинофилов и кристалликов холестерина отмечается даже в случае отсутствия поражения паренхимы легкого. Данные рентгеногра­фического исследования определяются стадией болезни. Первоначально в нижних или средних полях наблюдается диффузия или сегментарная инфильтрация с плевральным выпотом (или без него). Затем происходит их постепенное заме­щение узелками округлой формы, размером 2-4 см, иногда полыми внутри. Наличие округлых кист, фиброз и имеющая место кальцификация могут напо­минать картину туберкулеза легких, инфекции, часто сосуществующей с парагонимозом.

Кишечную или перитонеальную формы инвазии характеризуют наличие уплотнений и боль в области живота. Различные виды паралича и эпилепсии наблюдаются при вовлечении в патологический процесс головного мозга. Часто развивается гомонимная гемианопсия, атрофия зрительного нерва, отек и воспа­ление соска зрительного нерва. В спинномозговой жидкости отмечаются эозино­фильный лейкоцитоз и повышение содержания белка.

У 50% больных при рентгенографии выявляется церебральная кальцифи­кация. Инвазия Р. skrjabini и, возможно, Р. ecuadoriensis характеризуется на­личием мигрирующих подкожных узлов, содержащих взрослых гельминтов.

Лабораторные исследования. Постоянным признаком инвазии служит эози­нофилия. Диагностика основывается на обнаружении в мокроте, фекалиях, плев­ральной жидкости или в тканях характерных, покрытых оболочкой яиц гельмин­тов. В течение первых 3 мес в мокроте яиц может не быть, однако в дальнейшем они обнаруживаются у 75-85% больных. Необходимо отметить, что в более поздние сроки для- выявления яиц могут потребоваться повторные исследования с применением методов обогащения. При окраске материала по методу Циля - Нильсена, используемой для диагностики туберкулеза, яйца трематод не выявля­ются, так как методы обогащения мокроты, применяемые в диагностике тубер­кулеза, разрушают яйца гельминтов. Так как многие инвазированные больные страдают сопутствующим туберкулезом, парагонимоз у них может быть не диа­гностирован. У детей яйца гельминтов часто обнаруживают при исследовании фекалий. В серологических исследованиях применяют реакцию связывания комп­лемента (РСК), результаты которой хорошо коррелируют со степенью активности процесса. В течение 6 мес после успешного лечения РСК дает отрицательный результат. Кожный тест не позволял дифференцировать инвазию от постинва­зионного периода и используется главным образом для эпидемиологических целей.

Лечение и профилактика. Наиболее эффективен празиквантель. Дозу в 75 мг/кг дают в три приема в течение 1 или 2 дней. Также может применяться битионол (Bithionol) -30-40 мг/кг дробно ежедневно в течение 10-15 дней. Клинические признаки быстро исчезают, инфильтраты в большинстве случаев рассасываются в течение 3 мес. Побочные эффекты незначительны и проявляются тошнотой, рвотой и крапивницей. В случае сопутствующей бактериальной ин­фекции необходима соответствующая терапия. Особое внимание следует уделить профилактике суперинвазии тем же видом гельминта.

Наиболее эффективным практическим мероприятием по борьбе с инвазией является соответствующая кулинарная обработка продуктов питания перед их употреблением в пищу.

Клонорхоз

Определение. Клонорхоз поражает желчные протоки и вызывается трематодой Clonorchis sinensis. Как правило, инвазия протекает асимптоматично, однако в случае высокой степени зараженности могут развиться явления билиарной непроходимости.

Личинки высвобождаются в двенадцатиперстной кишке, поступают в общий желчный проток и мигрируют до желчных протоков второго порядка, где в тече­ние 1 мес развиваются до взрослых особей. Помимо человека, резервуаром ин­вазии служат собаки, кошки, свиньи и крысы. Основными эндемичными зонами являются Корея, Япония, Тайвань, Гонконг, Южный Китай и Вьетнам, где в прошлом клонорхоз был распространен почти повсеместно в результате исполь­зования при разведении рыб в водоемах навоза и фекалий человека. Улучшение санитарно-гигиенических условий жизни человека привело к резкому сокраще­нию передачи гельминтов в большинстве неблагополучных районов, но показа­тель инфективности инвазии сохранялся на достаточно высоком уровне, что было обусловлено длительностью переживания взрослых особей гельминтов в организ­ме человека. Инвазированными оказались 25% населения Гонконга и небольшая часть иммигрантов из Китая. В США заражение может произойти при употреб­лении в пищу зараженной сушеной, замороженной или соленой рыбы, импортиро­ванной с Дальнего Востока. Клинически заражение проявляется в основном у взрослой части населения.

Лабораторная диагностика. Предварительная диагностика клонорхоза осно­вывается на клинических и эпидемиологических данных. Возможны повышение содержания щелочной фосфатазы и гипербилирубинемия. Уровень эозинофиль­ного лейкоцитоза колеблется. Обзорная рентгенография брюшной полости выяв­ляет кальцификацию паренхимы печени, а чрескожная чреспеченочная холангиография - расширение внутрипеченочных желчных протоков. Окончательный диагноз определяется после обнаружения в фекалиях больного или в содержи­мом двенадцатиперстной кишки яиц гельминтов. Размер яиц 29 мкм в длину и 16 мкм в ширину, они имеют выступающий ободок на оболочке и небольшую выпуклость на заднем конце; их следует дифференцировать от яиц Metagorimus, Heterophyes и Opisthorchis, что представляет определенные трудности. Антиген, приготовленный из врослых гельминтов, можно использовать для постановки реакции связывания комплемента и твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) с целью определения иммунного ответа хозяина.

Лечение и профилактика. Для лечения больных с клонорхозом применяют празиквантель в дозе 25 мг/кг 3 раза в день в течение 1 дня. Эффективной мерой профилактики заражения является употребление в пищу продуктов из пресно­водных рыб только после соответствующей термической обработки.

Описторхоз

Основным резервуаром служат кошки и дикие плотоядные животные, а ареал рас­пространения охватывает побережья рек и озер, богатых рыбой. По некоторым данным около 90% жителей сельских районов на северо-востоке Таиланда явля­ются носителями гельминтов. Клинические проявления инвазии напоминают таковые при клонорхозе, за исключением желчнокаменной болезни, которая встречается достаточно редко.

При вскрытии у 50% больных выявляли холангиокарциному. Диагностика основывается на обнаружении яиц гельминтов в фекалиях или содержимом две­надцатиперстной кишки. Лечение больных такое же, как и при клонорхозе. Эф­фективной мерой профилактики инвазии служит правильная кулинарная обра­ботка рыбы.

Фасциолез

Фасциолез - гельминтоз из группы трематодозов, вызываемый печеночной фасциолой (Fasciola hepatica), обитающей, подобно Clonorchis, в желчных про­токах дефинитивного хозяина. Размер зрелого гельминта 3 см в длину и 1 см в ширину, яйца крупные (длина 140 мкм, ширина 70 мкм), покрыты оболочкой, до образования личинки созревают в пресной воде.

Фасциолез характеризуется развитием красной печени у овец - основного дефинитивного хозяина гельминта. Гельминтоз распространен в основном в стра­нах с развитым овцеводством и скотоводством, но случаи заражения отмечаются практически во всех регионах мира. В Северной Америке фасциолез встречается на юге и западе США, в Центральной Америке, на островах Карибского моря, в Пуэрто-Рико.

Заражение происходит при проглатывании инцистированной формы парази­та, прикрепившегося к водным съедобным растениям (например, водный салат). Личинки эксцистируются в двенадцатиперстной кишке, мигрируют через стенку кишечника, проникают в перитонеальную полость, пенетрируют капсулу печени и, наконец, попадают в желчные протоки, где достигают половой зрелости. Иногда личинки могут мигрировать и созревать в местах несвойственной для них лока­лизации, включая поджелудочную железу, подкожную ткань, грудную клетку или головной мозг.

Диагностика основывается на обнаружении яиц в фекалиях или в содержи­мом двенадцатиперстной кишки. Определенные затруднения возникают при диф­ференциации яиц печеночной фасциолы от яиц Fasciolopsis buski. Для сероло­гической диагностики применяют реакцию связывания комплемента, реакции гемагглютинации и преципитации. Возможно использование кожного теста.

Лечение такое же, как и при клонорхозе.

С целью профилактики гельминтоза водные растения, такие как водный салат, употреблять не рекомендуется, овощи, возделываемые на полях орошения с использованием сточных вод, нужно варить, а питьевую воду следует кипятить.

Фасциолопсидоз

Фасциолопсидоз - гельминтоз, вызываемый кишечным сосальщиком F. bu­ski, обитающим в верхнем отделе кишечника дефинитивного хозяина. Основным дефинитивным хозяином является свинья. Китай, Таиланд, Индия и другие рай­оны Дальнего Востока представляют собой обширные эндемичные очаги инвазии. Человек заражается при проглатывании личинок возбудителя с водой или вод­ными растениями. Взрослые особи гельминтов прикрепляются к слизистой обо­лочке кишечника, вызывая изъязвления. Болезнь протекает асимптоматично. В случае тяжелого поражения (в ранний период) появляются диарея, абдоми­нальные боли, желудочно-кишечные кровотечения и кишечная непроходимость. Позднее развиваются астения с асцитом и водянкой. Диагностика основана на данных анамнеза и обнаружения яиц в фекалиях. Яйца имеют сходство с яйцами Fasciola hepatica. Прогноз в тяжелых случаях, особенно у детей, неблагоприят­ный. Лечение проводят празиквантелем, схема лечения, как при клонорхозе или при анкилостомидозах.

Гетерофиоз и метагонимоз

Heterophyes heterophyes и Metagonimus yakagawa - мелкие сосальщики кишечника человека и других млекопитающих, употребляющих в пищу рыбу. Распространены на Дальнем Востоке, a Heterophyes - в Индии, Египте и Туни­се. Заражение происходит при употреблении в пищу инвазированной пресновод­ной рыбы. Взрослые гельминты (размером от 2 до 3 мм) прикрепляются к сли­зистой оболочке тонкого кишечника. При высокой интенсивности инвазии они могут служить причиной абдоминальных болей и/или диареи. В ряде случаев яйца могут локализоваться в головном, спинном мозге или сердце, где вызывают гранулематозные изменения. Во внешнюю среду яйца выделяются, как правило, в фекалиях. Морфология их напоминает таковую у яиц Clonorchis. Лечение про­водят празиквантелем (по схеме, описанной для клонорхоза) или тетрахлорэтиленом (как описано в гл. 166 для анкилостомидозов). Так как продолжительность жизни этих трематод около 1 года, при отсутствии симптомов лечение нецелесо­образно.

ГЛАВА 168. ЦЕСТОДОЗЫ