ГБОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия
Кафедра детской хирургии
Терапевтическая гипотермия
Выполнила:
студентка педиатрического
факультета 633 группы,
Малова Е.Н.
Зав. кафедрой: д.м.н.,
доцент Разин М.П.
Преподаватель:
Гулин А.В.
Киров, 2014 г.
1. Историческая справка
гипотермия нейропротективный краниоцеребральный медицинский
Первыми упоминаниями о применении гипотермии как лечебного метода являются рекомендации Гиппократа (460-377 гг до н.э.) обкладывать раненых солдат льдом и снегом. Военный хирург Доминик Ларрей (1766-1842 гг.) письменно свидетельствовал, что раненые офицеры, которых держали ближе к огню, реже выживали после тяжелых ранений, нежели пехотинцы, не получавшие согревания. Влияние холодной воды на организм человека впервые было изучено Дж. Карри в 1798 г. Для выяснения причин смерти моряков, потерпевших кораблекрушение в зимний период, он погружал добровольцев в воду температурой 9-10°С и изучал эффекты искусственной гипотермии. В 1950-е годы глубокую гипотермию с температурой тела 20-25°C применяли для создания бескровного хирургического поля при операциях на сердце, однако такое охлаждение вызвало массу побочных эффектов. В 1968 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского группа ученых под руководством академика А.А. Вишневского доказала, что при быстром охлаждении после смерти теплокровных животных возможность возвращения к жизни измеряется часами, в то время, как без охлаждения она измеряется минутами. В этот же период появились исследования более мягких форм терапевтической гипотермии с умеренным снижением температуры тела до интервала 32-34°C, которые продемонстрировали улучшение выживаемости пациентов с ишемией головного мозга и травматическим поражением головного мозга. Проведенные в 1980-е годы дополнительные исследования на животных показали способность умеренной гипотермии играть роль общей нейрозащиты после блокады кровотока к головному мозгу.
2. Механизм нейропротективного действия гипотермии
Нервная ткань обладает наименьшим энергетическим запасом. Оптимальный мозговой кровоток составляет 0,6 мл/г/мин. При снижении кровотока ниже 0,5 мл/г/мин прекращается синтез белков, ниже 0,35 мл/г/мин - запускается анаэробный цикл окисления глюкозы, ниже 0,15 мл/г/мин - через 6 минут развиваются необратимые изменения. Гибель клеток может идти путем некроза и путем апоптоза. При прекращении кровотока развивается каскад патобиохимических изменений (глутаматная эксайтотоксичность, внутриклеточное накопление кальция, активация внутриклеточных ферментов, развитие оксидантного стресса, экспрессия генов раннего реагирования), приводящий к гибели клеток по механизмам некроза и апоптоза с формированием ядра инфаркта и ишемической полутени (пенумбры). Нарушается трансмембранный транспорт, в клетку поступает избыточное количество Na+ и воды, что приводит к отеку, выраженность которого зависит от размера зоны ишемии. К этому присоединяется внеклеточный отек, вызванный гибелью клеток с высвобождением большого количества недоокисленных продуктов. В зоне пенумбры отсутствуют морфологические изменения, но из-за снижения кровотока нарастают функциональные нарушения, которые в дальнейшем приводят к гибели клеток путем апоптоза.
Длительное время считалось, что положительный эффект применения гипотермии связан только с влиянием на клеточный метаболизм. Поскольку при снижении температуры тела на 1°C клеточный обмен замедляется на 5-7% , снижение потребности ткани в кислороде является нейрозащитным действием гипотермии. Однако было показано, что даже небольшое снижение температуры тела клинически эффективно, а снижение температуры ниже 30°C нецелесообразно.
Клеткам нужен кислород для синтеза молекул АТФ, которые участвуют в активном транспорте ионов через мембрану и поддержании гомеостаза. При отсутствии АТФ нарушается баланс электролитов в цитоплазме и межклеточной среде, что приводит к гибели клетки. Однако, даже небольшая гипотермия среды снижает проницаемость клеточной мембраны, что замедляет развитие электролитных нарушений и позволяет клетке выжить в условиях низкой энергопродукции . Купируется отек мозга, снижается внутричерепное давление, что препятствует летальному исходу от вклинения ствола мозга. Также при снижении температуры подавляется нейротрансмисия глутамата, снижается эксайтотоксичность и замедляется ишемический каскад.
Другим эффектом является отрицательное влияние на иммуновоспалительные процессы. В результате ишемического каскада гибнут клеточные элементы, составляющие гематоэнцефалический барьер, что сопровождается трансэндотелиальной миграцией лейкоцитов в ткань мозга, которые вызывают асептическое воспаление. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии показано, что в зоне ишемической полутени самая высокая температура . Снижение температуры головного мозга замедляет воспалительные реакции в этой области, оказывая нейрозащитный эффект.
Еще один положительный эффект гипотермии реализуется в случае развития реперфузии. Резкий приток кислорода ускоряет окислительные реакции в живых клетках, что приводит к усилению ацидоза и еще большему накоплению свободных радикалов. Мембраностабилизирующий эффект, замедление иммунных реакций, снижение внутричерепного давления - все это может служить механизмом борьбы с развитием реперфузионного синдрома.
Побочные эффекты гипотермии
Температура тела человека контролируется высшими центрами в гипоталамусе с помощью вегетативных реакций, влияющих на объем периферического кровотока, потоотделение и дрожь. При снижении температуры тела ниже определенного порога (как правило 36°C), у пациента возникает дрожь. Периферическая вазоконстрикция вызывает увеличение преднагрузки на сердце, что компенсируется тахикардией и гипертензией. Все это может вызывать дискомфорт у неседатированных пациентов. С целью купирования этих симптомов наиболее часто используются петидин и димедрол в комбинации с раствором сульфата магния. Введение раствора сульфата магния связано также с другим побочным действием гипотермии - электролитными расстройствами. Отмечается гипомагниемия, которая приводит к повышению судорожной готовности. Длительная гипотермия приводит к гипонатриемии и гиперкалиемии, вероятно вследствие снижения функции Na+ / K+ -АТФазной помпы клеточной мембраны.
Снижается восприимчивость тканей к инсулину, что приводит к гипергликемии. Поэтому при проведении гипотермии необходимо контролировать и корригировать уровень глюкозы крови введением дополнительных доз инсулина. Следует отметить, что гипергликемия резистентна к инсулину при температуре < 30°С. Длительная гипотермия приводит к гипогликемии из-за нарушения глюконеогенеза и снижения запасов гликогена в печени.
Отмечено, что во время охлаждения снижаются буферные основания крови, рСО2, количество белка и его фракции.
При снижении температуры до 35°С возникает обратимая дисфункция тромбоцитов. При температуре ниже 33°С регистрируется снижение коагуляции, увеличение показателей АЧТВ и ПВ, что может спровоцировать кровотечение. По этой причине пациентам с высоким риском кровотечения и с геморрагическим инсультом проведение общей гипотермии противопоказано. Однако, имеются данные, что проведение мягкой гипотермии с температурой тела ~ 35°С, начатой через 12 часов от развития симптомов не вызывает вторичных геморрагических осложнений.
Гипотермия является относительным противопоказанием для тромболитической терапии с помощью тканевого активатора плазминогена. Исследования, проведенные in vitro показали, что литическая активность ТАП снижается на 5% при снижении температуры на 1°С. Однако, исследования in vivo не подтвердили влияние гипотермии ни на эффективность тромболитической терапии, ни на летальность.
При температуре тела <30°С возникает опасность возникновения электрической нестабильности сердца, снижения сердечного выброса, артериального давления. В связи с этим по современным стандартам температура тела пациента не должна быть меньше 32°С.
Методы гипотермии
Терапевтическая гипотермия может проводиться инвазивными и неинвазивными методами и подразделяется на общую и локальную.
Инвазивные методы предполагают инфузию охлажденного физиологического раствора в центральную вену. Плюсом данной методики является управляемость гипотермии, которая позволяет достигнуть температурного значения в пределах ~ 1°С от целевого, регулировать скорость охлаждения и скорость согревания. Главной отрицательной стороной этого метода является системность гипотермии, что предусматривает высокую вероятность развития вышеперечисленных побочных эффектов. Также имеется вероятность развития кровотечения, тромбозов, инфекционных осложнений, которые в условиях гипотермии особенно опасны.
Неинвазивные методики предусматривают охлаждение тела пациента через внешние покровы. Один из вариантов - это теплообменное одеяло, которое имеет несколько скоростей охлаждения и согревания, что позволяет добиться управляемой общей гипотермии всего организма. Отдельную группу представляют методы локального поверхностного охлаждения, один их которых - краниоцеребральная гипотермия.
Краниоцеребральная гипотермия
Краниоцеребральная гипотермия (КЦГ)- охлаждение головного мозга через наружные покровы головы с целью повышения его устойчивости к кислородному голоданию.
Для этого применяли различные средства: резиновые или пластиковые пузыри, наполненные льдом, охлаждающие смеси (снег с солью, лед с солью), резиновые шлемы с двойными стенками, между которыми циркулирует охлажденная жидкость, и бандажи-обтекатели, воздушные гипотермы с малой циркуляцией охлажденного воздуха. Однако все эти устройства несовершенны и не приводят к желаемому результату. В 1964 г. в нашей стране был создан (О.А. Смирнов) и в настоящее время серийно выпускается промышленностью прибор "Холод-2Ф", в основу которого положен оригинальный струйный способ охлаждения головы, а затем "Флюидо-Краниотерм" с воздушным охлаждением. КЦГ с помощью этих приборов имеет ряд преимуществ перед общим охлаждением, поскольку в первую очередь снижается температура головного мозга, прежде всего коры, т. е. структуры, наиболее чувствительной к кислородному голоданию.
Когда температура верхних слоев головного мозга, прилегающих к своду черепа, составляет 26-22°С, температура в пищеводе или прямой кишке сохраняется на уровне 32-30°С, т.е. в границах, существенно не влияющих на сердечную деятельность. Аппараты "Холод-2Ф" и "Флюидо-Краниотерм" позволяют экстренно начать охлаждение во время операции, не прерывая ее и не мешая работе хирурга; применять гипотермию в послеоперационном периоде в целях реанимации; автоматически поддерживать температуру теплоносителя и тела больного в процессе охлаждения; согревать больного; контролировать температуру тела больного одновременно в четырех точках и температуру теплоносителя.
Очевидно, что гарантированно добиться равномерного снижения температуры тканей головного мозга возможно только при общей гипотермии. Отведение тепла от поверхности головы приводит к охлаждению поверхностных тканей, костей черепа, а только после этого - к снижению температуры поверхностных областей головного мозга. При этом центральные притоки тепла остаются достаточно мощными, что формирует выраженную температурную гетерогенность мозга, роль которой при патологии не изучена. Однако из-за перечисленных побочных эффектов температурные и временные рамки общей гипотермии строго ограничены, что снижает нейропротективное действие этой методики.
КЦГ применяют:
·при операциях, сопровождающихся непродолжительным выключением сердца из кровообращения, таких, как ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки, вальвулопластика при стенозе легочной артерии, вальвулопластика при стенозе аорты и в ряде случаев при триаде Фалло;
·при опасности тяжелой гипоксии в связи с характером самого оперативного вмешательства, например, наложение межартериальных анастомозов у "синих" больных, при устранении коарктации аорты или реконструктивных операциях на брахиоцефальных ветвях дуги аорты;
·в неотложной нейрохирургии. Особенно эффективна КЦГ у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся выраженным отеком мозга и нарушениями сердечной деятельности и дыхания. При снижении температуры в наружном слуховом проходе до 31-30°С и сохранении ректальной температуры в пределах от 34 до 35°С отмечается значительное улучшение сердечной деятельности и дыхания, что объясняется уменьшением отека мозга, гипоксии и вторичных изменений;
·при реанимации больных (лечебная гипотермия). КЦГ при клинической смерти может стать решающей в исходе оживления, так как она предотвращает или уменьшает отек мозга.
Общая анестезия при КЦГ не отличается от таковой при общей гипотермии. Охлаждение начинают после введения в наркоз и интубации. Голову больного помещают в шлем аппарата, снабженный многочисленными отверстиями для струек холодной воды или воздуха. Оптимальной температурой теплоносителя (вода, воздух) следует считать 2°С. Более низкие температуры опасны из-за обморожения кожных покровов. Температуру тела больного измеряют в нескольких точках (внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки, в носоглотке, пищеводе и прямой кишке). Температура внутри слухового прохода на уровне барабанной перепонки соответствует температуре коры мозга на глубине 25 мм от внутреннего свода черепа, о температуре тела судят по температуре в прямой кишке. Скорость охлаждения головного мозга с помощью аппаратов колеблется от 7 до 8,3°С/мин, а тела - 4,3-4,5°С/мин. Охлаждение продолжают до температуры в прямой кишке не ниже 33-32°С, в пищеводе 32-31°С.
КЦГ вызывает постепенное снижение АД и урежение пульса. Изменения ЭКГ зависят от характера оперативного вмешательства и продолжительности выключения сердца из кровообращения. Исследования биоэлектрической активности головного мозга не выявляют каких-либо существенных изменений при охлаждении указанным способом до температуры 25°С в наружном слуховом проходе. Во время охлаждения наблюдается снижение буферных оснований крови и рСО2 снижение количества белка и его фракции, уменьшение фибриногена и повышение фибринолитической активности. Однако эти изменения обратимы и при согревании больного до исходной температуры нормализуются.
Больного согревают с помощью электрических грелок, которые помещают на операционном столе под спину больного. После окончания операции согревание продолжают при помощи полиэтиленовой накидки, под которую терморегулятором нагнетается теплый воздух.
Проблемы применения краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи
Учитывая патогенез развития ишемических повреждений головного мозга, результаты исследований, нейрозащитную терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала острой ишемической патологии. Поскольку медикаментозные методы нейропротекции, применяемые на догоспитальном этапе, не доказали своего влияния на исход заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о применении новых методик, одной из которых может стать краниоцеребральная гипотермия. Однако, при оценке возможности применения КЦГ на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, возникает ряд проблем.
Современные методы диагностики на догоспитальном этапе не позволяют достоверно исключить геморрагический характер нарушения мозгового кровообращения, точная диагностика характера инсульта клинически возможна лишь в 70% случаев (по данным Евзельмана М.А., 2003). Основным вопросом остается влияние краниоцеребральной гипотермии на прогноз пациентов с геморрагическим инсультом. Несмотря на то, что в теоретических моделях локальная поверхностная гипотермия не предусматривает развитие нарушений свертываемости крови, скромных нерандомизированных данных недостаточно для обозначения методических рекомендаций и соотношения риск/польза применения КЦГ для пациентов с геморрагическим компонентом инсульта.
Другой не менее важной проблемой является вопрос влияния КЦГ на широту терапевтического окна и эффективность тромболитической терапии. Проведение тромболизиса при остром ишемическом инсульте ограничено сроками выживания нервных клеток, подвергшихся тотальной ишемии. При превышении этих сроков, риски возникновения побочных эффектов превышают положительное влияние на исход заболевания. Учитывая механизмы нейропротективного действия гипотермии, необходимо исследовать влияние КЦГ в ранние сроки ишемического повреждения на широту терапевтического окна тромболитической терапии. Исследований, проведенных при общей гипотермии in vivo недостаточно, чтобы судить о характере влияния КЦГ на литическую активность тканевого активатора плазминогена. Положительное влияние КЦГ на купирование реперфузионного синдрома также говорит об актуальности включения этого метода в лечение ишемических повреждений головного мозга.
Третьей существенной проблемой является разработка портативных аппаратов и методических рекомендации для краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе. Учитывая временные рамки оказания медицинской помощи необходимо разработать тактику индукции краниоцеребральной гипотермии в условиях скорой помощи с продолжением её в условиях стационара.
Заключение
Принимая во внимание все имеющиеся данные по нейропротективному действию гипотермии, можно судить о целесообразности применения краниоцеребральной гипотермии на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при следующих состояниях:
Острый ишемический инсульт.
Транзиторная ишемическая атака.
Травмы центральной системы, в т.ч. закрытая черепно-мозговая травма и травма спинного мозга.
Постгипоксическая энцефалопатия.
Гипертермия центрального генеза.
Кома неясного генеза.
Литература
1. Литасова Е.Е., Власов Ю.А., Окунева Г.Н. с соавт. Клиническая физиология искусственной гипотермии / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск.
Литасов Е.Е., Ломиворотов В.М., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита / под ред. Е.Н. Мешалкина. Новосибирск.
Усенко Л.В., Царев А.В. Искусственная гипотермия в современной реаниматологии // Общая реаниматология. 2009.
Репетиторство
Нужна помощь по изучению какой-либы темы?
Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку
с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.
Гипотермия (как метод) - это искусственное снижение температуры тела (или части тела) путем охлаждения. Применяется как самостоятельное или вспомогательное лечебное средство. Различают локальную (местную) и общую гипотермию.
Локальная гипотермия желудка производится при помощи специального аппарата ЛГЖ-1 при кровоточащих язвах двенадцатиперстной кишки, реже желудка, эрозивном и ряде воспалительных заболеваний (например, ). Больному через вводят зонд с тонкостенным баллоном, имеющим форму желудка. В баллон поступает охлаждающая жидкость (50% спирт t° 4-5°), постоянно циркулирующая через аппарат. Длительность гипотермии 3-4 часа. Одновременно переливают кровь. Локальная гипотермия мозга производится при помощи аппарата «Гипотерм», из которого струя холодной воды или охлажденного воздуха обтекает волосистую часть головы. Применяется при тяжелых отеках мозга (травмы, нарушение кровоснабжения мозга). Длительность гипотермии 2-4 часа; при этом показано одновременное вливание внутривенно гипертонического раствора, плазмы. Локальная гипотермия конечностей применяется как обезболивающее средство при ампутации у тяжелобольных. Конечность, обкладывают мешками со льдом, предварительно наложив (на , на 2-3 часа; на , на 1-2 часа).
Общую гипотермию используют при операциях, требующих временной остановки кровообращения (операции на открытом - «сухом» - , операции при и др.). При снижении температуры тела до 25° возможно прекращение кровообращения на 10-15 мин., при охлаждении ниже 20° - на 45 мин. и даже больше. Гипотермию получают двумя методами.
1. Наружное охлаждение (ванна t° 3-5°, обкладывание мешками со льдом, аппараты - гипотермы в виде , состоящие из системы трубок, по которым циркулирует холодный ). Больному дают эндотрахеальный наркоз с мышечными и управляемым дыханием. При достижении глубины (см. Наркоз) больного помещают в холодную ванну. Контролируют температуру в пищеводе или специальным термометром. За 30-60 мин. температура снижается до 32-30°. Больного вынимают из ванны, вытирают и кладут на . В течение 30 мин. температура продолжает снижаться самостоятельно на 2-5°. Мышечную дрожь в начале охлаждения снимают дополнительной инъекцией релаксанта.
После окончания операции, наложив наклейку на рану, больного помещают в ванну t° 40-45° и согревают до t° 33-35°, затем переносят на кровать, накрывают одеялом. Далее повышается самостоятельно. Гипотермия уменьшает чувствительность тканей к кислородному голоданию, что позволяет мозгу переносить без вреда снижение кровообращения.
Общие правила гипотермии с помощью аппарата или обкладывания мешками со льдом те же.
2. Экстракорпоральное (внеорганное) охлаждение; кровь по системам трубок отводят из вены больного в охлаждающий аппарат, а затем вливают в крупную артерию.
Гипотермия ниже 20° требует искусственного кровообращения (см. ). Основная опасность гипотермии - фибрилляция сердца. Частота этого осложнения возрастает при снижении температуры ниже 28°. При возникновении фибрилляции сердца следует произвести дефибрилляцию (см. ).
Гипотермия (от греч. hypo - ниже и therme - теплота; синоним общее охлаждение) - искусственное снижение температуры тела, достигаемое под наркозом, при помощи физического воздействия (холодная вода, лед, охлажденный воздух и т. п.). Гипотермия снижает потребность организма в кислороде, повышает его устойчивость к гипоксии (см.), уменьшает или даже устраняет опасность временной ишемии мозга. Гипотермия показана при оперативных вмешательствах на «сухом» сердце, в процессе которых его выключают на 10 мин. или долее (ишемия мозга вне гипотермии переносится без опасных последствий лишь в течение 3 мин.), при операциях, требующих пережатия аорты и выключения кровотока по легочной артерии. В нейрохирургии гипотермию применяют при операциях по поводу аневризм сосудов мозга и опухолей мозга. Гипотермия оказалась эффективной при тиреотоксическом кризе. У больных с тяжелым тиреотоксикозом и значительным повышением уровня обменных процессов целесообразно применять умеренную гипотермию в комбинации с нейровегетативной блокадой и эндотрахеальным наркозом. Гипотермию применяют и при больших операциях у тяжелобольных, компенсаторные силы которых истощены до операции (И. С. Жоров). В послеоперационном периоде гипотермия показана при гипоксических отеках головного мозга, интоксикации и травмах ЦНС (А. П. Колесов).
Сочетание наркоза (см.) с гипотермией - сложнейшая, технически трудная разновидность комбинированного обезболивания. При этом опасность тяжелых осложнений заставляет прибегать к гипотермии лишь тогда, когда опасность, обусловленная тяжестью состояния больного или сложностью вмешательства, превышает риск, связанный с самой гипотермией.
Гипотермия может быть общей и местной. При местной гипотермии по Аллену конечность, перетянутую жгутом, обкладывают толченым льдом (по мере таяния добавляют новый). Спустя 60-150 мин. температура охлаждаемых тканей падает до 6-8°, что уменьшает потребность их в кислороде и обусловливает обезболивающий эффект. У пожилых больных, находящихся в тяжелом состоянии, применение местной гипотермии при ампутациях по поводу атеросклеротической или диабетической гангрены оказалось весьма эффективным.
При общей гипотермии обязателен эндотрахеальный наркоз, который обеспечивает возможность управляемого дыхания и применение миорелаксантов (см.). Изменения при общем охлаждении носят циклический (фазовый) характер. 1-я фаза гипотермии - «адренергическая» - характеризуется снижением температуры сердца и пищевода до 34° (начальная, или легкая, гипотермия). Под влиянием выделения адреналина повышается артериальное и венозное давление, учащаются пульс и дыхание, увеличивается артериовенозная разница в содержании кислорода. Отмечаются гипергликемия, гиперкалиемия, усиленное поступление в кровь и тироксина.
2-я фаза наступает при снижении температуры до 28° (умеренная гипотермия). В конце этой фазы наблюдается значительное угнетение всех функций организма. Отмечаются окоченелость мышц, падение артериального и венозного давления, пульс урежается до 40 ударов, уменьшаются сердечный выброс и артериовенозная разница (артериолизация венозной крови), снижается внутричерепное давление. Эндокринные функции подавляются. Больной теряет сознание. Дозы наркотических веществ с этого момента следует значительно снижать, рекомендуют даже переходить на 100% инсуффляцию кислородом. В этой фазе можно осуществить выключение сердца сроком на 10 мин.
3-я фаза, наступающая при охлаждении ниже 28°, характеризуется полным истощением эндокринных функций гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Окоченелость мышц сменяется их расслаблением. Часто возникает фибрилляция сердца, грозящая смертью, но если поддерживать поверхностный уровень анестезии, то при температуре не ниже 21° ни респираторные, ни кардиоваскулярные рефлексы не исчезнут, хотя и будут постепенно снижаться. Т. М. Дарбинян фазу охлаждения организма с 27° до 20° выделяет как промежуточную гипотермию.
Глубокой гипотермией следует считать охлаждение ниже 20°, которое требует применения аппаратов экстракорпорального кровообращения. Дрю, Кин и Беназон (С. Е. Drew, G. Keen, D. В. Benazon) доказали, что при t° 13° ишемия мозга переносится в течение 45 мин. с полным последующим восстановлением всех функций. С. А. Колесников и сотр. проводили охлаждение до 9-15,6° с остановкой кровообращения на 7-45 мин. Однако клинический опыт применения глубокой гипотермии пока невелик. Летальность при ней еще очень высока из-за часто развивающегося синдрома декортикации.
Завершающей стадией гипотермии является период согревания. При нем должно быть обеспечено превалирование прихода кислорода к тканям над его потреблением. Рекомендуется активное медленное согревание (теплой водой, теплым воздухом, при помощи диатермии и т. д.) в сочетании с достаточной анестезией.
В начальной фазе гипотермии организм на снижение температуры отвечает дрожью, причем потребление кислорода не снижается, а, напротив, возрастает в 2-7 раз. Для подавления этой реакции с успехом применяют кураризацию недеполяризирующими релаксантами в сочетании с неглубоким наркозом. При появлении дрожи рекомендуют внутривенное введение 10-25 мг аминазина и 20 мг промедола.
Нарушение дыхания, возникающее при гипотермии, приводит к ацидозу, а ацидоз и гипоксия миокарда провоцируют фибрилляцию сердца. Для борьбы с дыхательным ацидозом рекомендуют гипервентиляцию. При наступившей фибрилляции наиболее действенна дефибрилляция конденсаторным разрядом (В. А. Неговский, Н. Л. Гурвич).
Для улучшения коронарного кровообращения целесообразно сдавление грудной аорты (см. Оживление организма).
Для достижения гипотермии применяют методы наружного охлаждения, охлаждение полостей организма и экстракорпорального кровообращения. Охлаждение контролируют термометрией в прямой кишке или пищеводе (специальным термометром).
Наружное охлаждение достигается обкладыванием больного пузырями со льдом, погружением в ванну с водой t° 3-5°, укутыванием в одеяло, через которое по трубкам пропускается холодная вода. Для наружного охлаждения наиболее удобны специальные холодильники, например аппарат «Автогипотерм» (шведского производства).
При любом способе наружного охлаждения необходимо прекратить его, когда температура крови, циркулирующей через охлажденные поверхностные ткани, снизится на 2/3 планируемого охлаждения: по окончании охлаждения температура продолжает падать, и, если не учесть этого, ее снижение перейдет заданный уровень гипотермии.
Гипотермия методом охлаждения полостей - промывание вскрытой грудной клетки холодной водой (1954), введение в полость желудка баллона с циркулирующей в нем ледяной водой и др.- не получила достаточного распространения. При экстракорпоральном охлаждении венозная кровь из полых вен попадает в холодильную систему, а затем поступает обратно в организм через бедренную артерию. А. А. Вишневский и Т. М. Дарбинян с сотр. разработали метод сочетанной регионарной перфузии мозга и сердца, который позволяет оперировать на открытом сердце в условиях умеренной гипотермии в течение 9-29 мин. Метод регионарной гипотермии головы при помощи наружного охлаждения благодаря быстроте и удобству выполнения стали применять в комплексе мероприятий по реанимации (см. Оживление организма).
Недостаток кислорода (гипоксия) до и / или во время родов может вызывать поражения мозга новорожденного, приводящие к его смерти или тяжелой инвалидности.
По статистике, ежегодно один миллион родившихся детей страдает нарушениями неврологического развития вследствие гипоксически -ишемической энцефалопатии (ГИЭ), возникшей, собственно, в результате перенесенной асфиксии. У 20% детей, рожденных в асфиксии, диагноз детского церебрального паралича (ДЦП).
К сожалению, специфического лечения такого поражения не существует, а стандартные лечебные мероприятия предусматривают лишь поддержание функционирования жизненно важных органов. Но в мире разработали новый метод лечения - гипотермию.
Что это такое?
Лечебная гипотермия - это искусственное контролируемое охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов в головном мозге и повышения устойчивости к гипоксии. Системная (охлаждение всего тела) и селективная (охлаждение головного мозга) гипотермии являются одинаково эффективными и рекомендуются в качестве стандарта лечения новорожденных с умеренной или тяжелой гипоксически-ишемической энцефалопатией.
За рубежом в лечебной гипотермии используется дорогостоящее оборудование, которое для нашей страны, к сожалению, не слишком доступно, поэтому в Украине чаще пользуются простыми методами охлаждения: гелевые пакеты, мешки со льдом, грелки, бутылки или резиновые перчатки, наполненные холодной водой, вентилятор.
Показания к лечению
Когда рождается ребенок в асфиксии, медики на основании клинических и лабораторных данных, принимают решение о необходимости проведения лечебной гипотермии. Показаниями для применения такого рода лечения являются: менее 5 баллов по шкале Апгар; метаболический ацидоз в крови; в очень тяжелых случаях - судороги. К слову, немало младенцев, нуждающихся в лечебной гипотермии, появляются на свет в акушерских стационарах I-II уровня помощи, не имеющие в своей структуре отделений интенсивной терапии, а соответственно - возможностей использования этого метода лечения. В то же время, одной из самых необходимых предпосылок его эффективности является начало охлаждения в первые 6 часов после рождения ребенка.
Системная гипотермия с использованием простых средств охлаждения используется у новорожденных с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 грамм. Во всех случаях перед проведением лечебной гипотермии необходимо письменное согласие обоих родителей.
Как это происходит?
Сразу после рождения, ребенок, нуждающийся в лечебной гипотермии, переводится в отделение интенсивной терапии новорожденных, где ему проводят искусственную вентиляцию легких, а также медикаментозное поддержание гемодинамики.
На реанимационном столе к малышу прикрепляются датчики контроля температуры - кожной и в прямой кишке. Главная задача медиков - достичь показателя температуры тела новорожденного 33,0-34,0 С в течение 1 часа. Общая продолжительность периода вмешательства - 84 часа, состоящий из двух фаз: активное охлаждение - 72 часа от момента начала; согревание - 12 часов активного постепенного согревания после фазы охлаждения.
Терапевтическая гипотермия
Умеренная
терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного
до 32- 34°С
, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения
.
Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции.
Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения:
- Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR)
- Американской Ассоциации Кардиологов
(AHA)
- Ассоциации Нейрохирургов России
Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:
1. Энцефалопатии новорожденных
2. Остановка сердца
3. Инсульты
4. Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки
5.
Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой
Методология терапевтической гипотермии
Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.
Температура тела больного снижается до 32- 34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32 °C .
Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения / согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.
Методы осуществления терапевтической гипотермии :
- Инвазивный метод
Охлаждение осуществляют через катетер введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливатьтемпературу тела в пределах1 °C от целевого значения.
Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.
Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатии.
- Неинвазивный метод
Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированныеаппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеялоили облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 %площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.
Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо / гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.
Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов связанных с гипотермией.
Система гипо-гипертермии пациента BLANKETROL (CSZ, USA)
Протокол управляемой гипотермии в неонатологии
Практика в США
Практика в Великобритании
Протокол терапевтической гипотермии при неонатальной г ипоксическ ишемической энцефалопати и (ГИЭ)
Показатели заболеваемости и смертности новорожденных являются одними из важнейших критериев уровня состояния здравоохранения. В качестве наиболее частого патологического состояния неонатального периода диагностируется гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) – 47% , или гипоксическое поражение ЦНС. По данным различных авторов, она может выявляться у 6-8% новорожденных.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) у доношенных новорожденных, возникающая вследствие острой перинатальной асфиксии, является важной причиной последующих нарушений их нервно-психического развития. Риск смертельного исхода у младенцев с умеренной ГИЭП составляет 10%, а у выживших детей в 30% случаев выявляются нарушения нервно-психического развития. При тяжелой ГИЭП 60% младенцев умирают и практически все выжившие дети становятся инвалидами.
Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисцеральных дисфункций, гидроцефально-гипертензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертензионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический. Некоторые авторы в восстановительном периоде выделяют синдромы двигательных нарушений, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
К. Nelson и соавт. в своих работах отметили, что у детей, имеющих оценку по шкале Апгар менее 3 на 10, 15, 20-й минутах и выживших, чаще, чем у детей с более высокой оценкой, наблюдались детский церебральный паралич, задержка психомоторного развития, судороги. Прогностические признаки зависят от тяжести клинических проявлений. Смертность новорожденных при перинатальном поражении ЦНС гипоксической природы составляет 11,5 % (среди детей с умеренными церебральными нарушениями - 2,5 %, тяжелыми - 50 %). У детей с легким течением гипоксически-ишемической энцефалопатии в неонатальном периоде осложнений не возникает. По данным М.І. Levene , у 80 % доношенных новорожденных тяжелые ГИП ЦНС приводят к смерти или тяжелым неврологическим нарушениям.
В оздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3-4 недели. Именно в остром периоде необходима активная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни.
Известно, что общая гипотермия (ОГ) в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьёзных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе. Более того селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.
Проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга. У большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР (Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009).
«Накопление доказательств поддерживает преимущества нейропротективной терапевтической гипотермии у доношенных новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией» (Сьюзен Е. Джакобс (Susan E. Jacobs) (Neonatal Services, Royal Women"s Hospital, Victoria, Australia) .
Гипотермия всего тела состоит из обеспечения новорожденному целевой температуры 33,5°C в течение 72 часов.
Терапевтическая гипотермия, как было обнаружено, уменьшала риск смерти или главной сенсоневральной инвалидности в возрасте 2 года
Отмечаются только минимальные отрицательные воздействия гипотермии. У младенцев с гипотермией был удлинен интервал QT, по сравнению с младенцами контроля, но никакой аритмии, требующей лечения или прекращения гипотермии, не наблюдается.
«Пятнадцатипроцентное сокращение сложного первичного исхода - смерти или главной сенсоневральной инвалидности является и статистически существенным и клинически важным»
Итогом работы специалистов, стало создание ряда клинических протоколов США и Великобритании. В настоящее время этот метод также принят неонатологами Австралии.
В соответствии с национальными мультицентровыми исследованиями в которых участвовали ведущие клиники США (500 новорожденых, система Blanketrol ® II , СSZ), Американская Академия Педиатрии (AAP ) вынесла резолюцию в 2005 году о необходимости использования гипотермии при ГИЭ в неонатальном периоде для снижения неврологических осложнений в более позднем возрасте.
В 2007 году врачами Детского Госпиталя в Бостоне разработан Национальный протокол с применением одеял устройства Blanketrol ® II Hypo ‐ Hyperthermia System , при котором новорожденный охлаждался до 33.5° C (92.3°F ) в течение 72 часов с последующим плавным повышением температуры до нормальной. В разработке Национального протокола США участвовала Медицинский директор и профессор педиатрии Гарвардской медицинской школы Анна Хансен (Anne Hansen , MD , MPH ).
Результаты аналогичной работы в клиниках Европы отражены в мультицентровом исследовании
TOBY
(Национальный Институт Стандартов в здравоохранении Великобритании), которые легли в основу Клинического протокола Великобритании. В исследовании участвовали клиники Великобритании, Швеции, Израиля, Финляндии. Подробнее о данном протоколе вы можете ознакомиться по ссылке http://www.npeu.ox.ac.uk/toby
Терапевтическая гипотермия сегодня – Национальный стандарт лечения для соответствующих групп риска новорожденных и утвержден Британской Ассоциацией Перинатальной медицины.
«Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ» (БРЗ) Департамента репродуктивного здоровья и исследований штаб - квартиры ВОЗ в Женеве (Швейцария) опубликовала следующий обзор: «Охлаждение новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией», в котором отмечено, что терапевтическая гипотермия у родившихся в срок новорожденных с гипоксической ишемической энцефалопатией оказывается эффективной.
Л.В. Усенко
Член Европейского Совета по реанимации
А.В. Царев
