Насонов евгений львович институт ревматологии. Биография. Вы сказали: "К нужному врачу". К ревматологу

, доктор медицинских наук (1986), профессор (1991), академик РАМН (2007), директор ФГБУ «НИИР имени В. А. Насоновой » РАМН (с 2001 г.), заведующий кафедрой ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (с 1991 г.).

Е. Л. Насонов - главный редактор журнала «Научно-практическая ревматология» , член редакционной коллегии журналов «Вестник РАМН» , «Терапевтический архив» , «Клиническая медицина» .

Энциклопедичный YouTube

1 / 3

✪ Главный ревматолог России Насонов Е.Л.: О взаимодействии пациентов и врачей

✪ Мария Летарова: "Круговороты элементов"

Субтитры

Биография

Родился 4 сентября 1948 года в г. Днепропетровске. В 1972 году окончил лечебный факультет 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И.М. Сеченова. После защиты кандидатской диссертации (научный руководитель - член-корреспондент АМН З.А. Бондарь) работал в ЦНИЛ Четвертого Главного Управления при Минздраве СССР, а с 1986 по 2000 год - руководителем лаборатории клинической иммунологии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра АМН.

С 1991 г. по настоящее время Е.Л. Насонов заведует кафедрой ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. С 2001 года по настоящее время директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательского института ревматологии имени В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук.

В 1986 году Е.Л. Насонов защитил докторскую диссертацию, с 1991 года - профессор. В 2000 году избран членом-корреспондентом РАМН (по специальности «Ревматология»), в 2007 г. избран действительным членом РАМН (по специальности «Ревматология»).

В 2009 г. Е.Л. Насонову присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки».

Е. Л. Насонов - председатель Специализированного диссертационного совета по специальности «ревматология», председатель Научного совета РАМН и МЗ РФ по ревматологии, заместитель председателя Формулярного комитета МЗ РФ, президент Ассоциации ревматологов России, член правления Московского городского научного общества терапевтов, член Американской коллегии ревматологов .

Научная деятельность

Основные направления его научных исследований посвящены междисциплинарным проблемам ревматологии и иммунопатологии заболеваний человека. Е. Л. Насоновым проведен ряд комплексных работ, позволивших получить новые сведения о характере нарушений иммунитета при воспалительных ревматических заболеваниях, что способствовало формированию современных научных представлений об иммуновоспалительной природе этих болезней .

Эффективно разрабатываются принципиально новые научные направления, касающиеся современных подходов к ранней диагностике и противовоспалительной терапии ревматических болезней , профилактики и лечения остеопороза, роли иммунных нарушений в развитии кардиоваскулярной патологии на модели воспалительных ревматических заболеваний .

В последние годы Е.Л. Насонов принял активное участие в разработке и руководит несколькими национальными программами, поддержанными Президиумом РАМН . Целью этих комплексных исследований является разработка клинических, иммунологических и инструментальных методов ранней диагностики и активной фармакотерапии ревматических заболеваний, подходов к снижению риска развития сопутствующих заболеваний (кардиоваскулярная патология, остеопороз, инфекционные осложнения), направленных на снижение нетрудоспособности и летальности при данных заболеваниях.

Е.Л. Насонов

Прошло уже более 30 лет с тех пор, как группа исследователей во главе с Jone Vane открыли фундаментальный механизм действия нестероидных противовоспалительных («аспириноподобных») препаратов (НПВП). Он связан с обратимой ингибицией активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), регулирующей синтез простагландинов (ПГ) – важных медиаторов воспаления, боли и лихорадки . Это позволило приступить к целенаправленному синтезу новых НПВП. В настоящее время эти препараты по праву относятся к числу наиболее востребованных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Через 20 лет был сделан новый крупный шаг на пути совершенствования противовоспалительной терапии: открытие двух изоформ ЦОГ – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. Синтез этих изоферментов регулируется различными генами, они отличаются по молекулярной структуре и обладают разной (хотя и частично перекрещивающейся) функциональной активностью, отражающей их различную роль в реализации «физиологических» и «патологических» эффектов ПГ. Открытие изоформ ЦОГ имело не только важное теоретическое, но и большое практическое значение. Во–первых, оно позволило объяснить причины эффективности и токсичности (прежде всего гастроэнтерологической) «стандартных» НПВП, которая в первую очередь связана с подавлением активности обеих изоформ ЦОГ. Во–вторых, предоставило экспериментальное обоснование для разработки «новых» НПВП, так называемых ингибиторов (селективных или специфических) ЦОГ–2, обладающих более низкой гастроэнтерологической токсичностью, чем «стандартные» НПВП . В процессе этих исследований был частично расшифрован механизм действия «простого» анальгетика парацетамола, точкой приложения которого оказалась еще одна изоформа ЦОГ (ЦОГ–3), преимущественно локализующаяся в клетках коры головного мозга. Это позволило классифицировать ненаркотические анальгетики не по их химическим свойствам, а по фармакологическим (ЦОГ–зависимым) механизмам действия (табл. 1). Следует обратить внимание, что некоторые НПВП, обладающие более высокой селективностью в отношении ЦОГ–2 (мелоксикам) были разработаны еще в середине 80–х годов, до открытия изоформ ЦОГ. Синтез более новых препаратов (т.н. коксибов) базируется на данных о структурной и функциональной гетерогенности ЦОГ.

Результаты многочисленных широкомасштабных контролируемых испытаний (соответствуют критериям категории А «медицины, основанной на доказательствах»), а также большой опыт применения ЦОГ–2 ингибиторов в клинической практике свидетельствуют, что основная задача, которая ставилась при разработке ингибиторов ЦОГ–2 – снижение гастроэнтерологической токсичности, решена весьма успешно :

в большинстве случаев ингибиторы ЦОГ–2 не уступают по эффективности «стандартным» НПВП как при острых (первичная дисменорея, «хирургические» боли и др.), так и хронических (остеоартроз, ревматоидный артрит) болях;
ингибиторы ЦОГ–2 реже вызывают тяжелые (требующие госпитализации) гастроэнтерологические побочные эффекты (кровотечение, перфорация, обструкция), чем «стандартные» НПВП.

В наших предыдущих публикациях и материалах других авторов подробно рассмотрены современные стандарты терапии НПВП . Однако опыт клинического применения НПВП, и особенно ингибиторов ЦОГ–2, очень быстро расширяется и совершенствуется . Цель публикации – привлечь внимание врачей к некоторым новым тенденциям и рекомендациям, касающимся рационального применения НПВП в медицине.

Общие принципы лечения НПВП хорошо известны. При выборе НПВП следует принимать во внимание:

наличие (и характер) факторов риска побочных эффектов;
наличие сопутствующих заболеваний;
совместимость НПВП с другими лекарственными препаратами.

В процессе лечения необходим тщательный клинический и лабораторный мониторинг побочных эффектов:

Базовое исследование –

Общий анализ крови, креатинин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза.

При наличии факторов риска – обследование на наличие инфекции H.pylori, гастроскопия.

Клиническое обследование –

«Черный» стул, диспепсия, тошнота/рвота, боли в животе, отеки, затруднение дыхания.

Лабораторное обследование –

Общий анализ крови 1 раз в год. Печеночные пробы, креатинин (по мере необходимости).

Примечание: при лечении диклофенаком аспартатаминотрансферазу и аланинаминотрансферазу следует определять через 8 нед. после начала лечения. При совмещенном приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) сывороточный креатинин необходимо определять каждые 3 нед.

Лечение следует начинать с наименее «токсичных» НПВП (диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, и особенно ибупрофен <1200 мг/сут). Поскольку побочные эффекты НПВП имеют зависимый от дозы характер, необходимо стремиться к назначению минимальной, но эффективной дозы. Частота случаев побочных реакций на фоне НПВП у пациентов старше 65 лет представлена в таблице 2.

Поражение желудочно–кишечного тракта

Пациентам с факторами риска гастроэнтерологических побочных эффектов (в первую очередь с «язвенным» анамнезом) целесообразно сразу назначать ингибиторы ЦОГ–2. Расширение показаний для их применения в настоящее время ограничивается главным образом «фармакоэкономическими» соображениями, связанными с более высокой стоимостью этих препаратов по сравнению со «стандартными» НПВП. Cогласно современным рекомендациям ингибиторы ЦОГ–2 следует назначать при наличии следующих показаний :

при необходимости длительного приема «стандартных» НПВП в максимально рекомендуемых дозах;
возраст пациентов старше 65 лет;
наличие язвенных осложнений в анамнезе;
прием лекарственных препаратов, увеличивающих риск осложнений (глюкокортикоиды, антикоагулянты);
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Очевидно, что со временем показания для назначения ингибиторов ЦОГ–2 будут только расширяться.

При развитии язвенного поражения ЖКТ в идеале следует прекратить прием НПВП, что повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования язвенно–эрозивного процесса. У пациентов со слабыми болями можно попытаться перейти на прием парацетамола. Однако в эффективной дозе (около 4 г/сут) парацетамол также небезопасен в отношении развития осложнений со стороны ЖКТ и других органов. У пациентов с умеренными/сильными болями, у которых парацетамол заведомо не эффективен, более обосновано применение комбинации диклофенака и мизопростола и особенно ингибиторов ЦОГ–2, которые, как уже отмечалось, не уступают по эффективности «стандартным» НПВП. Широко изучается вопрос о выборе оптимальной тактики противоязвенной терапии. В настоящее время не вызывает сомнения, что препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы, которые почти полностью вытеснили блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов (из–за низкой эффективности) и мизопростол (из–за неудовлетворительной переносимости) (табл. 3). Кроме того, согласно современным рекомендациям у пациентов, впервые начавших принимать НПВП, эрадикация H.pylori способствует снижению риска язвенных кровотечений в процессе дальнейшего лечения. Остается нерешенным вопрос о тактике ведения пациентов с очень высоким риском рецидивирования язвенных кровотечений . Совсем недавно было показано, что у этих пациентов лечение целекоксибом также эффективно предотвращает рецидивы желудочных кровотечений, как и лечение омепразолом на фоне продолжающегося приема диклофенака . Однако у этих пациентов сохранялся достаточно высокий риск рецидивов кровотечений (соответственно 4,9% и 6,4%) в течение 6 месяцев терапии. Это позволяет сделать два принципиально важных вывода. Во–первых, о более высокой безопасности ингибиторов ЦОГ–2 по сравнению со «стандартными» НПВП даже у пациентов, имеющих риск тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов. Во–вторых, о неспособности ингибиторов ЦОГ–2 полностью устранить риск тяжелых осложнений у определенной категории пациентов. Можно полагать, что наиболее оптимальной терапией у этих больных будет сочетанное применение ингибиторов ЦОГ–2 и ингибиторов протонной помпы, однако не известно, позволит ли эта стратегия полностью устранить риск тяжелых гастроэнтерологических осложнений.

Патология сердечно–сосудистой системы и почек

Все НПВП («стандартные» и ЦОГ–2 ингибиторы) потенциально могут оказывать негативное влияние на функцию почек и систему кровообращения. В целом эти осложнения встречаются примерно у 1–5% пациентов (то есть с такой же частотой, как и гастроэнтерологические побочные эффекты) и нередко требуют стационарного лечения. Их риск особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста (часто имеющих «скрытую» сердечную или почечную недостаточность) (табл. 2) или страдающих соответствующими сопутствующими заболеваниями. НПВП (включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты) снижают эффективность ингибиторов АПФ, диуретиков, b–блокаторов, способствуют увеличению АД и негативно влияют на общую выживаемость пациентов с сердечной недостаточностью . Ингибиторы ЦОГ–2 оказывают нежелательное действие на функцию почек, сходную с таковым у «стандартных» НПВП . Но некоторые из них (целекоксиб) все же в меньшей степени вызывают дестабилизацию АД у пациентов со стабильной артериальной гипертензией, чем «стандартные» НПВП (ибупрофен, диклофенак, напроксен) и другой ингибитор ЦОГ–2 – рофекоксиб . Не отмечено влияния целекоксиба на уровень амбулаторного АД у пациентов с артериальной гипертензией, получавших ингибиторы АПФ (лизиноприл) . Однако можно ли экстраполировать результаты этих исследований на всю популяцию пациентов с артериальной гипертензией, остается пока не ясным. Поэтому применение любых НПВП (включая ингибиторы ЦОГ–2) у пациентов с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями и патологией почек должно проводиться с особой осторожностью .

Проблема кардиоваскулярной безопасности НПВП особенно актуальна при ревматических заболеваниях, при которых системный воспалительный процесс ассоциируется с увеличением риска сосудистых катастроф (инфаркт миокарда и инсульт) независимо от «классических» факторов риска атеротромбоза. Внимание к этой проблеме возросло в связи с результатами исследования VIGOR (Viox Gastrointestinal Outcomes Research), анализ которого продемонстрировал более высокую частоту развития инфаркта миокарда у пациентов с ревматоидным артритом, получавших ингибитор ЦОГ–2 рофекоксиб (0,5%), по сравнению со «стандартным» НПВП (напроксен) (0,1%) (p<0,05) . Кроме того, было описано развитие тромбозов у 4 пациентов, страдающих системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом, получавших целекоксиб . На основании мета–анализа результатов клинических испытаний рофекоксиба и целекоксиба было высказано предположение, что тромбоз является класс–специфическим побочным эффектом ингибиторов ЦОГ–2 . Теоретическим обоснованием для этого послужили данные о том, что ингибиторы ЦОГ–2 подавляют ЦОГ–2 зависимый синтез простациклина (PGI1) клетками сосудистого эндотелия, но не влияют на продукцию тромбоцитарного тромбоксана (TxA2) . Предполагается, что это может приводить к нарушению баланса между синтезом «протромбогенных» (тромбоксан) и «антитромбогенных» (простациклин) простагландинов в сторону преобладания первых, а следовательно, к увеличению риска тромбозов. Это послужило основанием для дискуссии о том, насколько «положительные» (с точки зрения снижения риска желудочных кровотечений) свойства ингибиторов ЦОГ–2 перевешивают «отрицательные», связанные с увеличением риска тромботических осложнений , и основанием для ужесточения требований к клиническим испытаниям новых ингибиторов ЦОГ–2. По современным стандартам необходимо доказать не только «гастроэнтерологическую», но и «кардиоваскулярную» безопасность соответствующих препаратов. К счастью, анализ очень большого числа исследований позволил установить, что риск тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ–2 (мелоксикам и др.) такой же, как при приеме плацебо или большинства «стандартных» НПВП, за исключением напроксена (именно этот препарат и применялся в исследовании VIGOR) . Предполагается, что на самом деле речь идет не об увеличении риска тромбозов на фоне приема ингибиторов ЦОГ–2, а об «аспириноподобном» действии напроксена . Действительно, напроксен в большей степени (и что самое главное – более длительно) подавляет синтез тромбоксана и аггрегацию тромбоцитов по сравнению с другими НПВП, а риск кардиоваскулярных осложнений на фоне лечения рофекоксибом не отличался от плацебо и НПВП, но был выше, чем у напроксена . Однако, по данным других авторов, прием НПВП (включая напроксен) не оказывает влияния на риск развития тромбозов . Таким образом, вопрос о том, какова связь между приемом НПВП и риском кардиоваскулярных осложнений, остается открытым.

Другой не менее важный с практической точки зрения аспект этой проблемы связан с сочетанным применением НПВП и ацетилсалициловой кислоты. Очевидно, что необходимость такой терапии может быть весьма высока, учитывая пожилой возраст пациентов, являющихся основными «потребителями» НПВП, и высокий риск кардиоваскулярных катастроф у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями. Поскольку сам по себе прием низких доз ацетилсалициловой кислоты может вызывать развитие тяжелых осложнений со стороны ЖКТ , возникает закономерный вопрос, каковы реальные преимущества ингибиторов ЦОГ–2 перед «стандартными» НПВП у пациентов, вынужденных принимать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты . Действительно, по данным исследования CLASS достоверное уменьшение частоты тяжелых гастроэнтерологических побочных эффектов на фоне лечения целекоксибом (по сравнению с «неселективными» НПВП) выявлено только у пациентов, не получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты . Однако недавний мета–анализ результатов испытаний целекоксиба свидетельствует о четкой тенденции к снижению частоты как симптоматических побочных эффектов, так и тяжелых осложнений со стороны ЖКТ на фоне лечения ингибиторами ЦОГ–2 по сравнению со «стандартными» НПВП. Частота тяжелых гастроэнтерологических осложнений у пациентов, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, была на 51% меньше на фоне приема целекоксиба, чем НПВП .

При выборе НПВП необходимо учитывать, что некоторые из них (например, ибупрофен и индометацин) обладают способностью отменять «антитромботический» эффект низких доз ацетилсалициловой кислоты , в то время как другие (кетопрофен, диклофенак), а также «селективные» ингибиторы ЦОГ–2 не проявляют этот эффект . Совсем недавно было установлено, что на фоне приема ибупрофена наблюдается увеличение риска кардиоваскулярных катастроф по сравнению с приемом других НПВП . Таким образом, пациентам, имеющим кардиоваскулярные факторы риска, на фоне приема НПВП (независимо от их ЦОГ селективности) необходимо назначать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты . Наиболее оптимальными препаратами у пациентов, принимающих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, вероятно, являются ингибиторы ЦОГ–2 .

Патология легких

Примерно у 10–20% пациентов, страдающих бронхиальной астмой, наблюдается гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте и НПВП, проявляющаяся тяжелым обострением астмы. Эта патология ранее называлась «аспирин чувствительная бронхиальная астма, а в настоящее время «аспирин–индуцированное респираторное заболевание» (aspirin exacerbated respiratory disease) . Установлено, что ингибиторы ЦОГ–2 (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб, рофекоксиб) не обладают перекрестной реактивностью с ацетилсалициловой кислотой и НПВП в отношении индукции обострения астмы и являются препаратами «выбора» у этой категории пациентов.

Репарация переломов

В недавних исследованиях было установлено, что «стандартные» НПВП и ингибиторы ЦОГ–2 в равной степени оказывают негативное влияние на консолидацию переломов у лабораторных животных. Это привлекло внимание к проблеме рациональной анальгезии и пациентов с переломами костей скелета, в том числе остеопоретических. Клинические данные, касающиеся влияния НПВП на срастание переломов костей скелета крайне немногочисленны. Предварительные результаты свидетельствуют о негативном влиянии «стандартных» НПВП на заживление переломов позвоночника и об отсутствии такового у ингибиторов ЦОГ–2. До получения более доказательных данных все же следует рекомендовать по возможности ограничить применение НПВП для анальгезии у пациентов с переломами костей .

В заключение необходимо подчеркнуть, что лечение НПВП продолжает оставаться трудным разделом фармакотерапии заболеваний человека. Появление ингибиторов ЦОГ–2, с одной стороны, сделало лечение более безопасным, с другой стороны – привлекло внимание к ряду новых аспектов противовоспалительной и анальгетической терапии НПВП (табл. 4). Мы надеемся, что представленные данные позволят врачам оказывать более квалифицированную помощь пациентам с болями различной природы и избежать ошибок, которые могут привести к нежелательным последствиям для здоровья и даже жизни пациентов.

Литература

1. Насонов Е.Л. Нестеоидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Москва, Издательство «Анко», 2000, 143 стр.

2. Насонов Е.Л., Цветкова Е.С., Тов Н.Л. Селективные ингибиторы циклооксигеназы2: новые перспективы лечения заболеваний человека. Терапевт. архив 1998;5:8 14.

3. Насонов Е.Л. Специфические ингибиторы ЦОГ 2: решенные и нерешенные проблемы. Клин. Фармакология и терапия 2000; 1:57 64.

4. Crofford L.J. Specific cycloxygenase 2 inhibitors: what have we learned since they came into widespread clinical use? Curr. Opin. Rheumatol., 2002; 13:225 230.

5. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P, Abramson SB, Simon LS, van de Putte. Basic biology and clinical application of specific cycloxygenase 2 inhibitors. Arthritis Rheum 2000; 43: 33157 33160.

6. FitzGerald GA, Patrono C. The Coxibs, selective inhibitors of cyclooxygenase 2. New Engl J Med 2001; 345: 433 442.

7. Hinz B., Brune K. Cyclooxygenase 2 10 years later. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002;300: 367 375.

8. Bombardier C. An evidence based evaluation of the gastrointestinal safety of coxibs. Am J Med 2002;89: (suppl.): 3D 9D.

9. Goldstein H, Silverstein FE, Agarwal NM et al. Reduced risk of upper gastrointestinal ulcers with celexocib: a novel COX 2 inhibitors. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 1681 1690.

10. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a metha analysis and systematic review of randomizes controlled trials. Am. J. Med., 1999; 107 (6A):48S 54S.

11. Del Tacca M., Colcucci R., Formai M., Biandizzi C. Efficacy and tolerability of meloxicam, a preferential COX 2 non steroidal anti inflammatory drugs. Clin. Drug Investigation. www.medscape.com .

12. Wolfe F, Anderson J, Burke TA, Arguelles LM, Pettitt D. Gastroprotective therapy and risk of gastrointestinal ulcers: risk reduction by COX 2 therapy. J Rheumatol. 2002; 29: 467 473.

13. Hawkey C.J. Langman M.J.S. Non steroidal anti inflammatory drugs: overall risk and management. Comlementary roles for COX 2 inhibitors and proton pump inhibitors. Gut 2003; 52: 600 808.

14. National Institute of Clinical Exellence. Guidlance on the use of cyclo oxygenase (COX) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Technology Apprasial Guidlance No. 27. London Goverment publication, 2001.

15. Feuba DA. Gastrointestinal safety and tolerability of non selective nonsteroidal anti inflammatory agents and cycloxygenase 2 selective inhibitors. Clevelend Clinic J Med 2002; 69:(Suppl 10: SI 31 SI 39.

16. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты при ревматических заболевания: стандарты лечения. РМЖ, 2001; 9 (7 8);265 270

17. Насонов Е.Л. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов: терапевтические перспективы. РМЖ, 2002, 10, 4, 206 212

18. Насонова В.А. Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в ревматологиию РМЖ 2002;10(6): 302 307.

19. Насонов Е.Л. Анальгетическая терапия в ревматологии: путешествие между Сциллой и Харибдой. Клин. Фармакол. Терапия 2002; 12(1): 64 69.

20. Baigent C., Patrono C. Selective cycloxygenase 2 inhibitors, aspirin, and cardiovascular disease. Arthritis Rheum., 2003;48: 12 20.

22. Micklewright R., Lane S., Linley W., et al. NSAIDs, gastroprotection and cycloxygenase II selective inhibitors. Alimentary Pharm. Ther., 2003;17 (3): 321 332.

23. Chan F.K.L., Huang L.C.T., Suen B.Y., et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. New Engl. J. Med., 2002; 347: 2104 2110.

24. Jonson AG, Nguyen TV, Day RO. Do nonsteroidal anti inflammatory drugs affect blood pressure? A meta analysis. Ann Intern Med 1994;121:289 300.

25. Gurwitz JH, Avorn J, Bohn RL et al. Initiation of antihypertensive treatment during nonsteroidal anti inflammatory drug therapy. JAMA 1994;272:781 786.

26. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in eldery parients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med 2000; 27: 160: 777 784.

27. Heerdink ER, Leufkens HG, Herings RM, et al. NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in eldery patients taking diuretics Arch Intern Med 1998; 25: 1108 1112.

28. Feenstra J, Heerdink ER, Grobbe DE, Stricker BH. Association of nonsteroidal anti inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med 2002; 162: 265 270.

29. Мареев В.Ю. Взаимодействие лекарственных средств при лечении больных сердечно сосулистыми заболеваниями. 1. Ингибиторы АПФ и аспирин. Есть ли повод для тревоги? Сердце 2002; 1 (4): 161 168.

30. Hillis WS. Areas of emerging interest in analgesia: cardiovascular complications. Am J Therap 2002; 9: 259 269.

31. Weir MR. Renal effects of nonselective NSAIDs and coxibs. Cleveland Clin J Med 2002;69 (supp. 1): SI 53 SI 58.

32. Whelton A. Renal and related cardiovascular effects of conventional and COX 2 specific NSAIDs and non NSAID analgetics. Am J Ther 2000; 7: 63 74.

33. Burke T, Pettit D, Henderson SC et al. Incidence of blood pressure destabilisation associated with rofecoxib, celecoxib, ibuprofen, diclofenac, and naproxen utilization among a US insured population. 2002 EULAR Annual Congress of Rheumatology, Stockholm. Sweden, SAT0338 (abst).

34. White WB, Kent J, Taylor A, et al. Effects of celecoxib on ambulatory blood pressure in hypertensive patients on ACE inhibitors. Hypertension 2002; 39: 929 934.

35. Simon LS, Smolen JS, Abramson SB et al. Controversies in COX 2 selective inhibition J Rheumatol 2002;29: 1501 1510.

36. Wright JM The double edgeg sword of COX 2 selective NSAIDs CMAJ 2002;167;1131 1137.

37. Насонов Е.Л. Проблема атеротромбоза в ревматологии. Вестник РАМН, 2003,7 (принята к печати).

38. Bombardier C, Lane L, Reicin A, et al. Comparison of upper gastrointestinal toxicity of rofecoxib and naproxen in patients with rheumatoid arthritis. New Engl J Med 2000; 343: 1520 1528.

39. Crofford LJ, Oates JC, McCune WI et al. Thrombosis in patients with connective tissue disease treated with specific cycloxygenase 2 inhibitors: a report of four cases. Arthritis Rheum 2000; 43: 1891 1896.

40. Mukherjee D, Nissen SE, Topol EJ Risk of cardiovascular events associated with selective COX 2 inhibitors. JAMA 2001; 286: 954 959.

41. McAdam BF, Catella Lawson F, Mardini IA, et al. Systemic biosynthesis of prostacyclin by cyclooxygenase (COX) 2: the human pharmacology of a selective inhibitors of COX 2. PNAS 1999; 96: 272 277.

42. Boers M. NSAIDs and selective COX 2 inhibitors: competition between gastroprotection and cardioprotection. Lancet 2001; 357:1222 1223.

43. Bing B.J. Cyclooxygenase 2 inhibitors: Is there an association with coronary or renal events. Curr. Atherosclerosis. Report 2003; 5: 114 117.

44. White WB, Faich G, Whelton A, et al. Comparison of thromboembolic events in patients treated with celecoxib, a cyclooxygenase 2 specific inhibitor, versus ibuprofen or diclofenac. Am J Cardiol 2002; 89: 425 430.

45. Konstam MA, Weir AR. Current persective on the cardiovascular effects of coxibs. Clev Clin J Med 2002; (suppl 1):SI 47 SI 52.

46. Strand V, Hochberg MC. The risk of cardiovascular thrombotic events with selective cyclooxygenase 2 inhibitors. Arthritis Rheum (Arthritis Care&Res) 2002;47:349 355.

47. Reicin AS, Shapiro D, Sperlong RS et al. Comparison of cardiovascular thrombotic events in patients with osteoarthritis treated with rofecoxib versus nonselective nonsteroidal anti inflammatory druds (ibuprofen, diclofenac and nabumeton). Am J Cardiol. 2002; 89: 204 209.

48. Singh GS, Garnier P, Hwang E. et al. Meloxicam does not increase the risk of cardiovascular adverse events compared to other NSAIDs: results from the IMPROVE trial, a multi center, randomized parallel group, open label study of 1309 patients in a managed case setting. EULAR Annual Congress of Rheumatology, Stockholm. Sweden, THU0259 (abst).

49. Banvarth B, Dougados M. Cardiovascular thrombotic events and COX 2 inhibitors: results in patients with osteoarthritis receiving rofecoxib. J. Rheumatology 2003; 30 (2): 421 422.

50. Rahme E, Pilote L, LeLorier J. Association between naproxen use and protection against acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2002; 162; 1111 1115.

51. Solomon DH, Glynn RJ, Levone R, et al. Nonsteroidal anti inflammatory drug use and acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2002; 162: 1099 1104

52. Watson DJ, Rhodes T, Cai B, Guess HA. Lower risk of thromboembolic cardiovascular events with naproxen among patients with rheumatoid arthritis. Arch Intern Med 2002; 162: 1105 1110

53. Garcia Rodriguez LA. The effect of NSAIDs on the risk of coronary heart disease: fusion of clinical pharmacology and pharmacoepidemilogic data. Clin Exp. Rheumatol. 2001; 19 (suppl. 25): S41 S45.

54. Ray WA, Stein CM, Hall K., et al. Non steroidal anti inflammatory drugs and risk of serious coronary heart disease: an observational cohort study. Lancet 2002; 359: 118 123.

55. Mamdami M., Rochon Juurlink D.N., et al. Effects of selective cyclooxygenase 2 inhibotors and naproxen an short term risk of acute myocardial infarction in the eldery. Arch. Intern. Med., 2003; 163: 481 486.

56. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrage with long term use of aspirin. BMJ 2000; 321: 1183 1187.

57. Pickard AS, Scumock GT. Aspirin use may change cost effectiveness of COX 2 inhibitors. Arch Intern Med. 2002;162: 2637 2639.

58. Fendrick AN, Garabedian Rufallo SM. A clinician`s guide to the selection of NSAID therapy. Pharm Ther. 2002; 27: 579 582.

59. Silverstein FE, Faich G, Goldstein JL et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib versus nonsteroidal anti inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxid long term arthritis saferty study. JAMA 2000; 284:1247 1255

60. Deeks JJ, Smith LA, Bradley MD. Efficacy, tolerability, and upper gastrointestinal safety of celecocib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systemic review of randomized controlled trials. BMJ 2002; 325: 1 8

61. Catella Lawson F, Reilly MP, Kapoor SC et al. Cyclooxygenase inhibitors and the antiplatelet effect of aspirin. N Engl J Med 2001; 345: 1809 1817.

62. Van Solingen R.M., Rosenstein E.D., Mihailescu G., et al. Comparison of the effects of ketoprofen on platelet function in the presence and absence of aspirin Am. J. Med., 2001; 111: 285 289

63. Ouellett M, Riendeau D, Percival D. A high level of cyclooxygenase 2 inhibitor selectivity is associated with a reduced intereference of platelet cyclooxygenase 1 inactivation by aspirin. PNAS 2001; 98: 14583 14588.

64. Greenberg H, Gottesdiener K, Huntington M, et al. A new cyclooxygenase 2 inhibitor, rofecoxib (VIOXX), did not alter the antiplatelet effects of low dose aspirin in healthy volunteers. J Clin Pharm 2000; 40: 1509 1515.

65. McDonald T.M., Wei L. Effect of ibuprofen on cardioprotective effect of aspirin. Lancet 2003; 361: 573 574.

66. Crofford L.J. Specific cyclooxygenase 2 inhibitors and aspirin=exacerbated respiratory disease. Arthritis Res., 2003; 5: 25 27.

67. Eihom T.A. The role of cyclooxygenase 2 in bone repair. Arthritis Res., 2003; 5: 5 7.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов и ингибиторов циклооксигеназы-2 в начале XXI века.

Русский Медицинский Журнал. Ревматология, История медицины. - 2003. - Том 11, - № 7, - с. 375-378.
Насонов Е.Л.
Институт ревматологии РАМН, Москва.

(2007), директор ФГБНУ «НИИР имени В. А. Насоновой » (с 2001 г.), заведующий кафедрой ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (с 1991 г.).

Евгений Львович Насонов
Дата рождения	4 сентября (1948-09-04 ) (71 год)
Место рождения	Днепропетровск , Украинская ССР , СССР
Страна
Научная сфера	ревматология
Место работы	ФГБУ «НИИР им. В. А. Насоновой»
Альма-матер	(1972)
Учёная степень	доктор медицинских наук
Учёное звание	профессор , академик РАМН
Известен как	учёный-ревматолог

Биография

Родился 4 сентября 1948 года в г. Днепропетровске . Отец - Насонов Лев Степанович (1900-1987). Мать - Насонова Валентина Александровна (1923-2011), академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, главный ревматолог Минздрава России. Супруга - Насонова Светлана Валентиновна (1954 г. рожд.), кандидат медицинских наук. Дочь - Насонова Анастасия Евгеньевна (1978 г. рожд.).

В 1972 году окончил лечебный факультет 1-го Московского ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им. И. М. Сеченова.

В 1977 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Нарушение гуморального иммунитета при хронических прогрессирующих заболеваниях печени» (научный руководитель - член-корреспондент АМН СССР З. А. Бондарь). После защиты кандидатской диссертации работал в ЦНИЛ 4-го Главного управления Минздрава СССР младшим, с 1979 года старшим научным сотрудником. С 1986 по 2000 год - руководителем лаборатории клинической иммунологии Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова АМН СССР / РАМН Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР / РАМН.

В 1986 году защитил докторскую диссертацию на тему «Циркулирующие иммунные комплексы при заболеваниях внутренних органов». В 1991 году утвержден в ученом звании профессора по специальности «терапия». С 1991 г. по настоящее время на общественных началах заведует кафедрой ревматологии ФППО Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

В 2000 году избран членом-корреспондентом РАМН по специальности «ревматология».

С 2001 года по настоящее время директор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института ревматологии имени В. А. Насоновой».

В 2007 году избран действительным членом РАМН по специальности «ревматология».

В 2009 году присвоено почетное звание «заслуженный деятель науки Российской Федерации».

Председатель специализированного диссертационного совета по специальности «ревматология», председатель Научного совета РАН и Минздрава России по ревматологии, заместитель председателя Формулярного комитета Минздрава России, президент Ассоциации ревматологов России, член правления Московского городского научного общества терапевтов, член Американской коллегии ревматологов .

Научная деятельность

Основные направления научных исследований - иммунопатология ревматических болезней, заболеваний миокарда и атеросклероза, разработка новых методов иммунологической диагностики и подходов к лечению воспалительных заболеваний человека.

Е. Л. Насоновым проведен ряд комплексных работ, позволивших получить новые сведения о характере нарушений иммунитета при воспалительных ревматических заболеваниях, что способствовало формированию современных научных представлений об иммуновоспалительной природе этих болезней .

Особое внимание уделяет изучению иммунных механизмов тромбообразования, роли иммунопатологических процессов в развитии и прогрессировании ревматоидного артрита, системной красной волчанки, системных васкулитов и воспалительных миопатий. Является координатором (от России) нескольких крупных международных исследований (I-III фазы), посвященных оценке эффективности новых противовоспалительных препаратов.

Терапевт широкого профиля. Проводит большую лечебную и консультативную работу, связанную, в частности, с диагностикой иммунных нарушений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и ревматических болезнях.

В последние годы принял активное участие в разработке и руководит несколькими национальными программами, поддержанными Президиумом РМН . Целью этих комплексных исследований является разработка клинических, иммунологических и инструментальных методов ранней диагностики и активной фармакотерапии ревматических заболеваний, подходов к снижению риска развития сопутствующих заболеваний (кардиоваскулярная патология, остеопороз, инфекционные осложнения), направленных на снижение нетрудоспособности и летальности при данных заболеваниях.

Под руководством и при консультации Е. Л. Насонова защищены 8 докторских и 36 кандидатских диссертаций.

Васкулопатия при антифосфолипидном синдроме (1995)
Фармакотерапия ревматических заболеваний» (1996
Ревматологические проблемы остеопороза (1997)
Васкулиты и васкулопатии (1998)
Нестероидные противовоспалительные препараты. Перспективы применения в медицине (1999)
Рациональная фармакотерапия ревматических болезней (2003)
Антифосфолипидный синдром (2004),

а также справочного пособия «Клиника и иммунопатология ревматических болезней» (1995), учебного пособия «Ревматология в вопросах и ответах» (1994), 12 глав в монографиях, том числе в руководстве «Ревматические болезни» (1997), главы «Ревматические болезни» в учебнике по внутренним болезням для студентов медицинских вузов, более 30 научных статей, опубликованных в центральных зарубежных журналах.

Председатель специализированного диссертационного совета по специальности «ревматология», председатель Научного совета РАН и Минздрава России по ревматологии, член правления Московского городского научного общества терапевтов, ученого совета ФГБНУ «НИИР имени В. А. Насоновой». Председатель специализированного совета по ревматологии

7 апреля празднуется Всемирный день здоровья. В этом году у него не совсем обычный девиз: "Депрессия: давай поговорим". И поговорить решили с главным ревматологом Минздрава России академиком Евгением Насоновым.

Евгений Львович, это ведь только говорят, что все болезни от нервов. Все чаще они от того, что люди начисто утрачивают возможность общения?

Евгений Насонов: Главное проявление ревматических заболеваний - хронические боли в суставах. И практически невозможно найти примеры хронических болей, которые бы не приводили к депрессии. С другой стороны, мы знаем, что депрессия сама может проявляться болями в суставах, мышцах, связках. И значит, вылечить боль без влияния на депрессию - нереально. Потому чрезвычайно важно не только сверхмощное лекарство, но и взаимодействие врача и пациента. Доверие пациента к врачу творит чудеса, позволяет не только уменьшить боль, но и снять депрессию.

Вам легко говорить с высоты вашего академического статуса. А каково коллеге, который ведет прием в поликлинике? И у него всего 10-15 минут на пациента.

Евгений Насонов: Я думаю, что это самая большая проблема сейчас не только в России - во всем мире. Правит принцип: и жить торопимся, и чувствовать спешим. А это опасно. Есть такое выражение: лекарство никогда не поможет пациенту, если пациент не хочет его применять. Это связано и с депрессией у пациента, и с недостатком получения необходимых сведений о болезни и лекарственном лечении от лечащего врача, у которого для такого просвещения попросту нет времени.

Депрессия может проявляться болями в суставах, мышцах, связках. И вылечить  боль без влияния на депрессию нереально

Но есть Интернет, есть гаджеты, есть стремление внедрения телемедицины на всех уровнях врачевания. И, скажем, пациенту из далекой провинции нет необходимости стремиться к столичному "светилу" - достаточно увидеть его на теле- или компьютерном экране и получить консультацию...

Евгений Насонов: Я ни в коем случае не против телемедицины! Более того, наш Институт ревматологии имени Валентины Насоновой вкупе с Бакулевским центром сердечно-сосудистой хирургии начинали развитие телемедицины в России. Это улучшило ситуацию в подготовке медицинских кадров, в диагностике сложных случаев, в выборе оптимального лечения и т.д. Телемедицину надо развивать и впредь. Потому что появляются новые технические возможности. Но всегда был и всегда будет главной фигурой врачевания врач, общение с ним. Никакие технологии тут не замена. Нельзя по телевизору избавить человека от депрессии, от боли.

Ревматические болезни занимают третье-четвертое место среди причин утраты трудоспособности. Уступая лишь болезням сердца, раковым опухолям и травмам. А по силе боли они, по-моему, превосходят все?

Евгений Насонов: Самые распространенные боли - в спине. Практически каждый человек на земном шаре страдает ими. А еще боли в коленном суставе - ими страдает каждый второй после 70 лет. Подагра - это и вовсе удел мужчин среднего возраста. Женщины от нее мучаются реже. Подагра - пример таких острых, мучительных болей, что даже зубная боль, боль онкобольного в последней стадии уходят на задворки.

И как с этим бороться? Ратуете за применение наркотических препаратов, как для онкобольных?

Евгений Насонов: Ни в коем случае! Есть такое понятие: воспалительные боли. При них наркотики малоэффективны. Помогают лекарства, которые снимают воспаление.

Они доступны всем? Их цены приемлемы для среднестатистического пациента?

Евгений Насонов: Вас удивит, но ответ утвердительный. Почему же столько страдальцев? Надо уметь различать боль, связанную с метастазами, при которых альтернативы наркотикам нет. И боль, связанную с воспалением, для устранения которой более эффективны противовоспалительные препараты.

Так почему так много ревматических заболеваний? Почему их не становится меньше? Почему не снимается боль у тех, у кого уже поставлен диагноз? В чем дело?

Евгений Насонов: Ревматических болезней больше потому, что люди стали жить дольше. То есть они доживают до своих болей. И организация медицинской помощи должна это учитывать. И еще - тому тоже вина цивилизации - у людей ныне больше возможностей не только вкусно поесть, но, что самое огорчительное, много поесть. Лишний вес - один из путей развития ревматических недугов. И действенных, надежных способов борьбы с тем же ожирением нет. Есть призывы о том, что можно есть, когда можно есть, от чего надо отказаться. Все они правильные. Но... Самое трудное - изменение менталитета человека.

Вот и в нынешний Всемирный день здоровья пройдут эстафеты, будет активная пропаганда здорового образа жизни, состоятся хорошие лекции... А в конце дня соберутся их участники за накрытым столом, отдадут дань трудам хозяйки, опрокинут рюмочку-другую за здоровье. Уже потом могут встать на весы, ужаснуться цифрам. Дать зарок: есть меньше. От спиртного отказаться. Может, вспомнят, что съеденное пирожное - это одна минута удовольствия во рту, но всю жизнь лишние килограммы в бедрах.

И, констатируя сей факт, многие впадают в ту же депрессию. Значит, нам пора говорить о ревматоидном артрите, поскольку он не только визитная карточка современной ревматологии, но и частая причина депрессии.

Евгений Насонов: Ревматоидный артрит - не только одно из самых частых хронических заболеваний, но и уникальная модель для изучения роли воспаления при самых различных заболеваниях, включая депрессию. Во-первых, он сокращает жизнь. Во-вторых, нередко приводит к развитию инфаркта миокарда, инсульта и даже онкологических заболеваний. Человек теряет трудоспособность. Может возникнуть необходимость протезирования вышедших из строя суставов. Конечно, сейчас для лечения этих заболеваний совсем иные возможности. Например, протезирование суставов уже не редкость. Оно проводится во всех регионах страны. Протезы, правда, в основном импортные. Но по цене они доступны. Чаще всего протезирование входит в программу ОМС. А там, где этого нет, расходы берет на себя региональный бюджет. К сожалению, даже уникальные лекарства не всегда избавляют человека от ревматоидного артрита. Только при своевременном обращении к нужному врачу. В остальных случаях они помогают избежать ранней инвалидности.

Вы сказали: "К нужному врачу". К ревматологу?

Евгений Насонов: Ревматоидный артрит должен лечить только ревматолог.

Вы главный ревматолог РФ, потому спрошу: ревматолог есть во всех поликлиниках? Во всех регионах? Во всех деревнях и селах?

Евгений Насонов: Уточню: я не только главный ревматолог Минздрава России, но еще и президент общественной организации - Ассоциации ревматологов России. И обе эти организации стремятся к тому, чтобы ревматологическая помощь была доступной. Но ревматологов в стране пока не хватает. Это наша беда, наша боль, против которой современные лекарства, увы, бессильны.

А такие мероприятия, как ваш очередной съезд, который состоится в конце апреля и посвящен тому, чтобы терапевты, которые основа поликлинической помощи, владели знаниями в области ревматологии, направлен на решение этой проблемы?

Евгений Насонов: Конечно! Это самое главное. Потому что завтра нужное количество ревматологов не появится. С узкими специалистами положение в здравоохранении не лучшее. А вот обучить терапевтов хотя бы азам ревматологии можно.

Недавно проведено любопытное исследование: ученые установили, что самые плаксивые дети - в Великобритании, Италии, Канаде и Нидерландах. А самые спокойные - в Дании, Германии и Японии. Выяснили, сколько и в каком возрасте ребенок может плакать.

Евгений Насонов: Исследование, можно сказать, просто в рамках нынешнего Всемирного дня здоровья. Да, младенцы плачут. Потому что у них что-то болит, чаще всего колики в животике. И известно, что мамина или бабушкина песенка способна успокоить малыша. Он перестает плакать. У него была депрессия? С ним поговорили? Можно и так. Врач должен быть как та же мама, должен уметь говорить с пациентом, чтобы и боль снять, и от депрессии избавить.

Вы трудитесь в учреждении, которое носит имя вашей мамы - Валентины Александровны Насоновой. Очень важно, что есть династии врачей. Наверное, у вас просто не было иного выхода, кроме как посвятить себя медицине. Хотя в институт имени мамы вы пришли тогда, когда уже были в звании члена-корреспондента академии. Всю жизнь занимаетесь врачеванием. Следуете любимому вами высказыванию Конфуция: "Найдите работу по душе, и вы не будете работать ни одного дня в жизни"? Однако кроме работы вы еще занимаетесь коллекционированием афоризмов, цитат...

Евгений Насонов: Даже готовлю книгу. Материал для нее собираю более 50 лет. На мой взгляд, у каждого должно быть свое хобби. Это, поверьте, спасает от многих болезней. От депрессии в том числе. Не всегда хочется говорить только о работе. А поговорить, как предлагает девиз нынешнего Дня здоровья, необходимо.

Гуляйте на здоровье

В пятницу и субботу в Москве и Подмосковье пройдут "Прогулки с врачом". Пять лет назад такую форму общения предложила профессор-кардиолог член-корреспондент РАН Ольга Бокерия. Предложила и регулярно их проводит. Нередко вместе с отцом - академиком Лео Бокерия. Особая притягательность прогулок в том, что можно идти вместе с этими удивительными людьми, получить у них консультацию о здоровье. Да и просто пообщаться, поговорить. Есть примеры того, что такие прогулки кому-то помогли уйти от одиночества, найти собеседника.

Наши прогулки, - говорит Ольга Леонидовна, - вписываются в девиз "Депрессия: давай поговорим". Очень надеемся, что их участниками будут люди разных возрастов. Ведь в той же скандинавской ходьбе задействовано более 90 процентов мышц. Идет упор на руки, а это разгружает тазобедренный сустав, коленный и поясницу. При этом укрепляется сердечно-сосудистая система. Наши прогулки - еще и средство неформального общения.

А поговорить очень даже есть о чем, - замечает фигуристка, чемпионка мира и Европы, призер Олимпийских игр Ирина Слуцкая.

Именно по ее инициативе гулять можно и с двумя палками, то есть освоить скандинавскую ходьбу. Некоторые относятся к подобным мероприятиям скептически. Приходят на них из любопытства: живьем увидеть легендарного Лео Бокерия, его дочь Ольгу, Ирину Слуцкую.

Как-то в Нижнем Новгороде - это моя родина - стала свидетелем разговора Ирины с группой женщин. Скажем так, не самого молодого возраста. Шли они довольно тяжело. После прогулки не без ехидства спросили Ирину: "Вы так верите в пользу этих прогулок, этих палок?" И тогда Ирина рассказала о том, что был в ее карьере момент, когда у нее обнаружили неизлечимое хроническое заболевание сосудов. Вердикт врачей: все бросить. Никакого спорта, никаких детей! Полный покой. Не бросила, не впала в полный покой. Стала чемпионкой мира, Европы, призером Олимпийских игр, мамой двух очаровательных ребятишек. А теперь она еще и депутат Московской областной думы.

Адрес прогулки в Москве: Воробьевы горы, улица Косыгина, остановка 4-й Воробьевский проезд. В 13.00 Ольга Бокерия и Ирина Слуцкая вас ждут. Вместе с палками. Хотя можно гулять и без них.

Такие "прогулки" уникальны: тут и консультация, и общение с супермедиками. Фото: Depositphotos.com