значение ИГР-У
1: 0,0-1,2 - хороший
1,3-3,0 - удовлетворительный
3,1-6,0 - плохой і
б) Значения
показателей зубного налета или зубною камня: і
0,0-0,6
- хороший I
0,7-1
,8 - удовлетворительный
1,9-3,0 - плохой
Индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) (Podsliadley, Haley, 19o8)
Для количественной оценки зубного налета окрашивают Ь зубов:
16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности; 36. 46 - язычные поверхности
В случае отсутствия индексного зуба обследуют соседний, в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и чубы.
Поверхность каждого зуба условно делится на 5 участков (рис. ! 11.
Коды и критерии оценки зубного налета
- отсутствие окрашивания
- выявлено окрашивание
А. Определяют код каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка.
Д
1 - медиальный
- срединно-окклюэионный
- центральный
- срединно-пришеечный
На рис. 12 представлены примеры для расчета кодов зубного налета на
Отдельных зубах.
A - окрашивание выявлено на одном участке
-
Диета льном.
Код налета равен 1
В - окрашивание выявлено на трех участках -медиальном, дистальном и срединно-прише-ечном.
Код налета равен 1 + 1 + 1=3
С - окрашивание выявлено на 4 участках - медиальном, дистальном, срединно-пришееч-ном и центральном.
Код налета равен 1 + 1 + 1 + 1-4
Рис.12. Примеры окрашивания при определении индекса РНР
Б. Суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов.
^ Формула расчета;
Сумма кодов всех зубов.-.
РНР= -
Количество обследованных зубов
Интерпретация индекса:
Значение индекса Уровень гигиены
О отличный
0,1-0,6 хороший
0,7-1,6 удовлетворительный
V более 1,7 неудовлетворительный
^ К ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
К И ИНТЕНСИВНОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ
^В 1. Критерии оценки кариозных поражений
^В Распространенность кариеса зубов - это отношение количество лиц, ^ШШеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, ^Ш/юмбировонные или удаленные зубы}, к общему числу обследованных, выра- вКенное в процентах.
ш
Для определения распространенности количество лиц, у которых выявлен кариес зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и результат умножают на 100.
Пример: В группе обследованных из 100 человек у 80 выявлены кариозные, пломбированные или удаленные зубы. Расчет распространенности:
8Q х 100% - 80% 100
Таким образом, распространенность кариеса зубов в данной группе составляет 80%.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в группе обследованных или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют оценочные критерии ВОЗ для 12-летних детей:
^
Уровни распространенности кариеса
Низкий - 0-30%
Средний 3! -80%
Высокий - 81-100%
Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения [кариозных, пломбированных и удаленных зубов), рассчитанная индивидуально для одного или группы обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса временных (молочных) чубов исполъ-іуют следующие индексы:
Индекс кпу (з) -
Это сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом (компонент «к»), пломбированных (компонент «п») и удаленных (компонент «у») у одною обследованного ребенка.
Примечание: при определении количества удаленных зубов считают лишь те, которые удалены преждевременно, до их физиологического рассасывания.
^ Пример расчета:
V ребенка 4 лет выявлены:
1 зуб с нелеченным кариесом, 1 пломбированный зуб и 1 удаленный зуб.
Индекс кпу равен: ! + 1 + 1 = 3
Индекс кпу („J-
Это сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка.
Примечание: при определении количества поверхностей удаленных зубов считают лишь тс зубы, которые удалены преждевременно, до их физиологического
^ Пример расчета:
При обследовании ребенка 4 лет у него выявлены 1 зуб с кариозным поражением на вестибулярной поверхности, 1 зуб с пломбой, располагающейся на контактной и жевательной поверхностях, 1 зуб (55) удален вслед-
Индекс кпу (п) равен: 1 +2+5 = 8
Средняя величино индексов кпу (з) и кпу (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса кпу(з) или кпу(п) у каждого обследованного ребенка, складывают все значения и полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют следу-
Индекс КПУ {з} -
Сумма кариозных (компонент «К»), пломбированных (компонент «П») и удаленных (компонент «У») зубов у одного обследованного.
^ Индекс КПУ (nj -
Сумма всех поверхностей зубов с диагностированным кариесом и пломбированных у одного индивидуума.
Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 4 или 5 поверхностей, в зависимости от групповой принадлежности.
Примечание: При определении данных индексов не учитывают ранние (начальные) формы кариеса зубов в виде очагов деминерализации (белых или пиг-
Среднчя величина индексов КПУ (з) и КПУ (п) в группе обследованных Для подсчета этого показателя определяют величину индекса КПУ (з) или КПУ (п) у каждого обследованного, складывают все значения и полученную сумму делят на количество человек в группе обследованных.
Пример расчета:
При обследовании группы подростков из 5 человек индивидуальные значения индекса КПУ составили:
Сумма индивидуальных значений КПУ ~ 17. " ■ КПУ ср. = -12- - 3,4
Оценка интенсивности кариеса зубов на уровне популяции
Для сравнения интенсивности кариеса зубов в различных регионах используют средние значения индекса КПУ, предложенные ВОЗ для двух ключевых возрастных групп - 12-летних и 35-44-летних.
Различают 5 уровней интенсивности кариеса зубов:
| 0-1,1 | ^ ОЧЕНЬ НИЗКИЙ | 0,2-1,5 |
| 1,2-2,6 | НИЗКИЙ | 1,6-6,2 |
| 2,7-4,4 | СРЕДНИЙ | 6,3-12,7 |
| 4,5-6,5 | ВЫСОКИЙ | 12,8-16,2 |
| 6,6 и выше | ^ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ | 16,3 и выше |
2. Методы диагностики начального кариеса
Визуальный метод
Этот метод наиболее легко выполним в условиях стоматологического кабинета и эффективен для выявления очагов деминерализации эмали в виде белого пятна.
Обследуемый зуб очищают от налета, изолируют от слюны и поверхность высушивают воздухом. Визуально определяют размеры очагов деминерализации. Поверхность эмали в области белого пятна шероховатая, но плотная.
^ Метод витального окрашивания эмали
С его помощью удается не только выявить очаговую деминерализацию эмали, но и судить о степени поражения эмали.
Метод окрашивания основан на факте увеличения проницаемости деминерализованной эмали для красителя (2% водного раствора метиленового синего).
Зуб очищают от налета, изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают. На поверхность зуба наносят на 3 минуты краситель, после чего тампон удаляют и избыток красителя смывают.
Оценку окрашивания эмали проводят либо с помощью специальной градационной 10-балльной шкалы, имеющей различные оттенки синего цвета, либо визуально, подразделяя интенсивность окрашивания на низкую, среднюю и высокую.
С диагностической целью достаточно однократного окрашивания эмали. Для контроля за эффективностью лечения следует проводить повторное окрашивание эмали через определенные периоды времени.
Метод витального окрашивания эмали удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса от некариозных поражений твердых тканей зуба, таких как флюороз н гипоплазия эмали, при которых окрашивания пятен не происходит. Указанный метод служит также для определения необходимости проведения повторного курса реминерализующей терапии.
^ Инструментальные методы
Диагностика с помощью аппарата Pluruflex эффективна для выявления скрытых пятен кариозного происхождения и более точного определения границ очагов деминерализации. Для ее проведения необходим источник ультрафиолетового излучения (аппарат Pluraflex).
Зуб очищают от налета и высушивают. Интактная эмаль под действием ультрафиолетовых лучей издает голубоватое люминесцентное свечение. При наличии кариозного пятна отмечается гашение люминесценции на фоне нормального свечения окружающей непораженной эмали.
^ Диагностика с помощью аппарата «Диигнодент». разработанного немец-
Tjgp fi фирмой KaVo, используется для выявления начального кариеса в тех
^Вдачаях, когда его трудно определить визуально {например, очаги демине-
^^Илизации расположены на контактных поверхностях зубов или в области
Фиссур жевательной поверхности).
Принцип его работы заключается в том, что лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, в отличие от интактной эмали. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении очага деминерализации появляется звуковой сигнал.
3. Определение риска возникновения кариеса
^ Колориметрический тест
Пациент ополаскивает полость рта 1% раствором глюкозы, а затем 0,1% раствором метиленового красного, который окрашивает зубной налет в желтый цвет. На тех участках, где рН зубного налета ниже 5,0, через ^несколько секунд желтая окраска меняется на красную. На этих участках с ^ваибольшей вероятностью может возникнуть деминерализация эмали.
^ Определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью электронного рН-метра.
Для этого смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После трехкратного исследования одного и того же образца устанавливают средний показатель. рН ротовой жидкости также можно определить непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод прибора в подъязычную область.
Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришееч-ной области и фиксируют показания прибора.
^ Определение вязкости слюны проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 часа после приема пищи. Исследуют вязкость трехкратно. Увеличение вязкости слюны в 2 раза и более (норма 4,16 единицы) свидетельствует о восприимчивости эмали к кариесу.
^ ОЦЕНКА РАСПРОСТРАНЕННОСТИ
И ИНТЕНСИВНОСТИ ПОРАЖЕНИЯ
ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА
Индексы CPITN и СРІ
Для оценки распространенности и интенсивности заболеваний пародон-та используются рекомендуемые ВОЗ индексы нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN и коммунальный пародонтальный индекс -СРІ.
Индекс СРІ, в отличие от индекса CPITN, не включает в себя раздел «потребность в лечении», поскольку при проведении массового эпидемиологического обследования населения не всегда нужна оценка потребности в стоматологической помощи. В остальном же при определении индекса CPI используются те же инструменты, методика, коды и критерии оценки, что и при определении CPITN.
Для определения индексов CPITN или CPI зубной ряд условно делится на 6 частей (секстантов), включающих следующие зубы:
| 17-14 | 13-23 | 24-27 |
| 47-44 | 43-33 | 37-44 |
При этом предусматривается обследование пародонта в области индексных зубов и оценка по наиболее выраженному клиническому признаку.
Секстант учитывается, если в нем присутствуют два или больше зубов, не подлежащих удалению. Если остается лишь один зуб, то секстант оценивают как исключенный.
У взрослого населения, начиная с 20 лет и старше, осматривают паро-донт в области 10 индексных зубов:
В этом возрасте вторые моляры из осмотра исключают, поскольку iv гут выявляться ложные карманы, образование которых обусловлено воспалением, а прорезыванием зуба.
Обследование должно проводиться с помощью пародонтальното (пу-говчатого) зонда, сконструированного специально для манипуляций в области очень чувствительных мягких тканей, окружающих зубы.
Усилие, с которым применяется зонд, не должно превышать 20 граммов (это соответствует без болезней ному нажатию зондом под ноготь большого пальца руки).
Диаметр шарика на конце зонда составляет 0,5 мм. В концевой области зонда имеются две метки - 3,5 мм и 5,5 мм, и две дополнительные метки -
Глубину бороздки или кармана определяют, помещая зонд между зубом и десной- Направление движения зонда должно происходить в плоскости оси зуба.
^ Коды и критерии оценки:
Код 0 - здоровые ткани.
Код 1 - кровоточивость, наблюдаемая во время или после зондирования; кровоточивость может появиться сразу или через 10-30 сек после зондирования.
Код 2 - зубной камень или другие факторы, задерживающие налет (нависающие края пломб и др.). видимы или ощущаются во время зондирования.
Код 3 - пародонтальный карман 4-5 мм (край десны находится в черной области зонда или скрывается метка 3,5 мм).
Код 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм или более (при этом метка 5,5 мм или черная область зонда скрывается в кармане).
Код X - когда в секстанте присутствует только один зуб или нет ни одного зуба (третьи моляры исключаются, кроме тех случаев, когда они находятся на месте вторых моляров).
^ Потребность в лечении заболеваний пародонта в популяции или отдельных пациентов проводится с учетов следующих критериев и кодов:
Код 0 (здоров) или X (исключен) для всех 6 секстантов означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.
Кол 1 или выше указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.
Код 2 или выше указывает на необходимость проведения профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета. Кроме того, пациент нуждается в обучении гигиене полости рта.
Код 3 указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.
Код 4 - секстант иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. В других случаях это лечение не помогает, и тогда требуется комплексное лечение, которое включает в себя и глубокий кюретаж.
Определив значения индексов CPITN или CPI, можно рассчитать распространенность и интенсивность заболеваний пародонта.
■ ^ Распространенность заболеваний пародонта
Для расчета распространенности количество лиц, у которых выявлены любые признаки поражения пародонта (коды 1, 2, 3, 4 индекса CPITN или CPI), делят на обшее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.
^ Пример расчета;
В группе из 20 обследованных: у 2 - признаки поражения отсутствуют, у 7 - выявлено кровоточивость десен, у 5 - зубной камень, у 4 - пародонталь-ные карманы глубиной 4-5 мм, у 2 - пародонтальные карманы глубиной 6 мм и более.
Распространенность болезней пародонта в данной группе; .
7 + 5 + 4 + 2= 18
18: 20 х 100%-90%
Помимо этого, можно определить распространенность отдельных признаков поражении пародонто.
8 приведенном выше примере:
А) распространенность кровоточивости десен:
7: 20 х 100% - 35% 6} распространенность зубного камня:
5: 20 х 100% = 25%
В] распространенность пародонтальных карманов 4-5 мм:
4: 20 х 100% = 20%
Г) распространенность пародонтальных карманов 6 мм и более:
2: 20 х 100% = 10%
ПРИНЦИПЫ И методы СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Интенсивность заболеваний пародонта
Интенсивность заболеваний пародонта у пациента определяется суммой секстантов с кодами 1, 2, 3, 4.
Средняя интенсивность заболевании пародонта в группе обследованных определяется суммой секстантов с признаками поражения, деленной на количество лиц в этой группе.
Пример расчета
В группе обследованных:
пациент: 2 секстанте с кровоточивостью, 1 ~ с камнем, 1-е карманом
4-5 мм (всего 4 пораженных секстанта);
пациент: 1 секстант с кровоточивостью, 3 - с камнем (всего 4 поражен-
пациент: 2 секстанта с камнем, 1 - с гарманом 4-5 мм (3 пораженных
пациент: 4 секстанта с кровоточивостью, 1 - с камнем {5 пораженных
Таким образом, в данной группе обследованных среднее количество секстантов с признаками поражения пародонта равно 4,0.
Оценка распространенности и интенсивности поражения пародонта на уровне популяции
Оценка распространенности н интенсивности заболеваний пародонта на уровне популяции в разных регионах проводится на основании критериев. предложенных ВОЗ для ключевой возрастной группы- 15-летних подростков.
Ниже приводятся уровни распространенности отдельных признаков іражения пародонта:
| Уровень | Крої | юточивость | Зубні | )Й |
| распространенности | десен | камень |
||
| Низкий | 0 | - 50% | 0 - | 20% |
| Средний | 51 | - 80% | 21 - | 50% |
| Высокий | 81 | - 100% | 51 - | 100°/ |
Критерии интенсивности признаков поражения пародонта на уровне популяции
| Уровень | Кровоточивость | Зубной |
| тенсивности | десен | камень |
| Низкий | 0,0-0,5 секстантов | 0,0-1,5 секст; |
| Средний | 0.6 1,5 секстантов | 1,6-2,5 сексті |
| Высокий | > 1,6 секстантов | >2,6 секста] |
Потеря эпителиального прикрепления (ВОЗ, 1995)
Этот индекс разработан для того, чтобы оценить деструкцию пародон-тального прикрепления (рис. 14). Следует отметить, что получение подобной информации во время эпидемиологических стоматологических обследований позволяет провести сравнение между группами населения, но не предполагает полного описания потери прикрепления у конкретного пациента.
Этот покаіатель регистрируют, начиная с 15 лет.
Оценку потери прикрепления проводят при эпидемиологическом обследовании срачу после определения индекса СРІ. С этой целью используют пародон-талъный(пуговчатый) зонд с метками на уровне 3.5; 5.5; 8,5: II. 5 мм.
Коды и критерии оценки:
Потеря прикрепления 0-3 мм (цементно-эмалевое соединение,
ЦЭС, невидимо).
Потеря прикрепления 4-5 мм (ЦЭС находится между метками зон
да 3,5 и 5,5 мм).
Потеря прикрепления 6-8 мм ((ЦЭС находится между метками зон
да 5,5 и 8,5 мм).
Потеря прикрепления 9-11 мм ((ЦЭС находи іся между метками
зонда 8,5 и 11,5 мм).
Потеря прикрепления 12 мм и более (ЦЭС находится за меткой
зонда 11,5 мм).
Для оценки степени тяжести гингивита используют папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) в модификации Parma (1960).
Состояние десны у каждого зуба оценивают после окрашивания ее раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счет присутствия гликогена-
Коды и критерии оценки (рис. 15): 0-отсутствие воспаления;
- воспаление десневого сосочка (Р);
- воспаление десневого сосочка и маргинальной десны (М);
- воспаление десневого сосочка, маргинальной и альвеолярной десны (А).
^ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Индекс РМА рассчитываю!" но формуле: - ,]■
| РМА = CyMMd аЛЛ ° В х 100%
К 3 х число -зубов
К.- Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учиты
вается в зависимости от возраста:
W
^
6-11 лет - 24 зуба
К 12-14 лет - 28 зубов
Щ 15 лет и старше - 30 зубов ■ ■-.-.
В, Примечание: если часть зубов отсутствует, то делят на число имеющихся в по-
В."Яости рта зубов.
¥ Интерпретация индекса
I, Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гин-
В Значение индекса Критерии
Щ менее 30% - легкая степень тяжести гингивита
К 31-60% - средняя степень тяжести
Н. 61% и выше - тяжелая степень
Г Индекс гингивига Gl (Loe Н ., Silness 1, 1963}
Индекс Loe H., Silness J. предназначен для определения локализации и гяжести гингивита и используется для клинических и эпидемиологических юследований.
При определении индекса осматривают десну в области следующих зубов:
16 12 24
Оценивают состояние десны в области каждого зуба на 4 участках:
дистальном;
медиальном;
в центре вестибулярного;
в центре язычного отдела.
Коды и критерии оценки (рис 16): Код 0- отсутствие воспаления
Код 1 - легкое воспаление десны {незначительное изменение цвета и структуры, кровоточивость при зондировании отсутствует)
Код 2 - умеренноевоспалениедесны (умеренновыраженная гиперемия, отек и гипертрофия); кровоточивость при зондировании
Код 3 - выраженное воспаление десны (отмечается выраженная гиперемия, отек); тенденция к спонтанной кровоточивости.
^ Расчет индекса:
Вычисляют среднее значение кода для каждого зуба, затем суммируют значения для всех зубов и делят на количество обследуемых зубов.
^ Формулы для расчета:
Сумма баллов
GIзуба =
Сумма GI зубов
GI индивидуума = ■
Где п - количество зубов (обычно 6)
Интерпретация индекса:
Значение индекса Критерии
0,1-1,0 легкий гингивит
1,1-2,0 гингивит средней тяжести
2,1-3,0 тяжелый гингивит
^ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И
ИНТЕНСИВНОСТЬ ОСНОВНЫХ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ
ОСНОВНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НнЭи помощи осуществляется на основании изучения стоматологической за-^Юолеваемости населения.
^Г Особое внимание при этом уделяется изучению распространенности и |Г интенсивности основных стоматологических "заболеваний. Ш
Создание Всемирного банка данных стоматологической заболеваемос-ІьГИ позволяет наблюдать за уровнем стоматологической заболеваемости и НКцинамикой и суммировать результаты обследования населения разных Н|>ан
^^^ При этом универсальным индикатором стоматологического статуса населения яшіястея величина индекса КПУ у 12-летних детей, которые являются ключевой возрастной группой для оценки интенсивности кариеса зубов на уровне популяции.
Таблица 1
Величино индекса КПУ у 12-летних детей в странох Европы, Америки, Азии, Африки и Австралии.
| Австрия | 978 997 | 3,0 1,7 | Люксембург Мальта | 1990 1985 | 3,0 |
||
| Белоруссия | 972 994 | 3,0 3,8 | Нидерланды | 1985 1992-93 | 1,7 0,9 |
||
| Бельгия | 972 998 | 3,1 1,6 | Норвегия | 1985 | 3,4 2,1 |
||
| Болгария | 993 | 3,1 | Польша | 1985 | 4,4 |
||
| Великобритани | 983 | 3,1 | 1992 | 5,1 |
|||
| 15 | 96-97 | 1,1 | Португалия | 1984 | 3,8 |
||
| Венгрия | 985 | 5,0 | 1999 | 1.5 |
|||
| 996 | 3,8 | России | 1 989-95 | 3,7 |
|||
| Германия | 989 | 4,1 | 1996-98 | 2,9 |
|||
| 997 | 1,7 | Румыния | 1986 | 3,1 |
|||
| Греция | 960 | 3,8 | 1995 | 3,4 |
|||
| 993 | 1.6 | Словения | 1993 | 2,6 |
|||
| IS | 85-90 | 2,4 | 1993 | 1.8 |
|||
| 978 | 6,4 | Туркменистан | 1985-90 | 2,6 |
|||
| 2000 | 1,0 | Турция | 1988 | 2,7 |
|||
| Израиль | 966 989 | 2,4 3,0 | Узбекистан | 1988-90 2 ? |
|||
| Италия | 979 1996 | 6,9 2,1 | Чехия | 1987 1993 | 3, 2, | 3 7 |
|
| Казахстан | 198S-90 | 2,1 | Швейцария | 1964-68 | 8,0 |
||
| Киргизия | 973 | 3,1 | 1992 | 1,4 |
|||
| Латвия | 993 998 | 5,8 4j2 | Швеция | 1937 1999 | 7,8 0,9 |
||
| Литва | 986 | 3,6 3,8 | Эстания | 1992 | 4, | ||
Кариес зубов (caries dentis; от латинского caries - гниение) -патологический процесс, который проявляется деминерализацией и прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости.
Кариес известен с глубокой древности. Сведения об этой болезни появились в письменных источниках около 3000 года до н. э. В то время кариес ещё не был так распространён, но в средние века он начал поражать всё больше количество людей. Это связывают с изменениями питания, условий окружающей среды и быта. Так, начиная с XVIII столетия, частота кариеса начинает резко возрастать, и в наше время его распространенность в некоторых регионах земного шара достигает 100%. Отмечается различный уровень заболеваемости кариесом - от 1-3% в странах Западной Европы до 80-97 % в странах Африки, Азии, СНГ. Это объясняется рядом факторов: характером питания (в первую очередь, избыток углеводов и относительный недостаток белков в рационе), содержанием фтора (0,8 мг/л в жарких странах, 1мг/л в умеренном климате, 1,5 мг/л в северных широтах) и других макро-, микроэлементов в питьевой воде, социальными и климатогеографическими условиями.
При эпидемиологических исследованиях для оценки состояния зубов при поражении их кариесом применяют ряд показателей: распространённость кариеса, интенсивность процесса, заболеваемость (прирост интенсивности за определенный промежуток времени).
Распространённость кариеса.
Вычисляется делением количества лиц, которое имеют кариозные, пломбированные и удалённые зубы (независимо от количества кариозных зубов в каждом из них), на общий показатель обследованных и выражается в процентах:
Интенсивность поражения кариесом одного обследованного определяется индексом КПУ зубов и КПУ полостей. Индекс КПУ зубов - это сумма кариозных (К), запломбированных (П) и удалений вследствие осложнений кариеса (У) зубов у одного обследованного. При определении этого и других средних величининдексов интенсивности у значительного количества населения ихсумма разделяется на количество обследованных. Определяя индексКПУ, поражённым кариесом считают зуб, содержащий одну или несколько полостей, запломбированным - одну или несколько пломб, независимо от их величины и состояния. Если в зубе естьодновременно пломба и кариозная полость, то его расценивают каккариозный. У детей индекс вычисляют в зависимости от прикуса:в постоянном прикусе учитывают пораженные кариесом постоянные зубы (индекс КПУ), во временном (молочном) - индекскп (кариозные и пломбированные) и в сменном прикусе - постоянные, так и временные зубы (КПУ + кп).
Индекс КПУ.
Является довольно информативным показателем, который позволяет судить об уровне интенсивности кариеса. Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют пять уровней интенсивности кариеса: очень низкий, низкий, средний, высокий и очень высокий.
Иногда для более полной и точной оценки состояния зубов высчитывают индекс КПп (полостей), в котором учитывают количество кариозных полостей и пломб. В отличие от индекса КПУ зубов при этом подсчитывают общее количество кариозных полостей и пломб, независимо от количества поражённых зубов. То есть, если один зуб имеет три отдельные кариозные полости, то в индексе КПУ зубов считают за единицу, а при индексе КПп (полостей) - за три единицы. Особенно показательным является этот индекс при низкой интенсивности поражения кариесом.
Заболеваемость (прирост кариеса и его интенсивности) - среднее количество новых поражённых кариесом зубов, которые определяются за определённый промежуток времени, в перерасчёте наодного обследованного. Обычно прирост кариеса определяется через один год, а при активном течении патологического процесса - через 6 мес.
Эпидемиологические показатели.
Заболеваемости кариесом при проведении массовых стоматологических осмотров населения должны учитываться в различных возрастных группах. Это связано с разной склонностью к возникновению кариеса у детей и наличием у них временных зубов. Соответственно они должны учитываться и у взрослых. Согласно рекомендациям ВОЗ, взрослые делятся на такие возрастные группы: молодые, лица среднего и пожилого возраста.
Распространённость и интенсивность кариеса у населения зависит от целого ряда факторов. Очень важными являются географические факторы, к которым относятся климат, солнечная активность, содержание в грунте и питьевой воде различных минеральных веществ (кальций, фосфор) и некоторых микроэлементов (фтор).
Согласно современным представлениям, одной из основных причин
возникновения кариеса является нерациональное, неправильное питание. Обычно в рационе преобладают чрезмерно обработанные, рафинированные продукты с большим содержанием углеводов. При кулинарной обработке пищи теряется большое количество необходимых для организма веществ. Несбалансированность питания приводит к недостаточному поступлению в организм незаменимых компонентов: витаминов, аминокислот (лизин, аргинин) и др. Значение рационального питания подтверждается данными эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований.
Распространённость кариеса зависит также от возраста человека, что связано с разным количеством зубов у детей и взрослых и склонностью тканей к кариесу (временные зубы легче поражаются, чем постоянные). Это учитывают при исследовании. У детей довольно низкий индекс КПУ + кп может расцениваться как показатель очень интенсивного кариозного процесса из-за преждевременного удаления молочных зубов. Значительных половых отличий в распространенности и интенсивности кариеса не выявлено. Лишь в некоторые периоды жизни, например, во время беременности, у женщин возрастает склонность к кариесу, вследствие чего может увеличиваться количество поражённых кариесом зубов.
Общее состояние организма.
В частности, перенесенные и сопутствующие заболевания, имеют определенное влияние на поражаемость зубов кариесом. Отмечена большая его частота у детей, которые перенесли инфекционные болезни, имеют заболевания внутренних органов. Значительное влияние оказывают на возникновение кариеса изменения общей и иммунологической реактивности организма.
Гигиеническое состояние полости рта и уровень ухода за зубами являются одним из важных факторов возникновения кариеса. Регулярный уход за зубами с использованием современных профилактически-гигиенических средств является очень эффективным методом предупреждения кариеса зубов. В определённой степени неравномерное очищение зубов приводит к увеличению частоты возникновения кариеса в них. Зачастую кариес поражает зубы, коронки которых имеют довольно сложную анатомическую форму, (большое количество фиссур, ямок) и т. д. По частоте поражения отдельныхзубов кариесом (И. О. Новик, 1958)их можно разместить,таким образом: первые моляры, вторые и третьи моляры, премоляры, верхние резцы, нижние резцы, клыки. Анализ индекса КПп(полостей) позволяет выявить поверхности зубов, которые наиболее часто поражаются кариозным процессом. В постоянных зубах кариес обычно локализуется на контактных, жевательной поверхностях и в пришеечной области. Для кариеса также характерносимметричное поражение зубов, которое объясняют идентичностью условий и анатомического строения их.
На чувствительность зубов к кариесу влияет также нарушение структуры их твёрдых тканей, что нередко является следствием общих заболеваний, системных нарушений организма и т. д.
Кариес зубов (рис. 2.1) до настоящего времени остается актуальной проблемой в стоматологии. Это заболевание возникает после прорезывания зубов. В основе его лежит процесс деминерализации и протеолиза твердых тканей зубов, приводящий к образованию дефекта в виде полости.
Рис. 2.1. Кариес зубов
2.1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАРИОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ
Критериями для оценки состояния твердых тканей зубов в популяции являются распространенность и интенсивность кариеса временных и постоянных зубов.
Распространенность кариеса зубов - это отношение количества лиц, имеющих хотя бы один из признаков проявления кариеса зубов (кариозные, пломбированные или удаленные зубы), к общему количеству обследованных, выраженное в процентах.
Оценочные критерии ВОЗ распространенности кариеса зубов у 12-летних детей.
Уровень распространенности кариеса зубов у 12-летних (критерии ВОЗ): низкий 0-30%; средний 31-80%; высокий 81-100%.
Интенсивность кариеса зубов - это сумма клинических признаков кариозного поражения (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), рассчитанная индивидуально для одного пациента или группы обследованных.
Для оценки интенсивности кариеса временных зубов используют индексы:
. кпу (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных зубов у одного обследованного ребенка;
. кпу (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных у одного обследованного ребенка.
Примечание. При определении количества удаленных зубов или поверхностей считают лишь те, которые удалены преждевременно, до физиологического рассасывания корней.
Для оценки интенсивности кариеса постоянных зубов используют индексы:
. КПУ (з) - сумма пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса зубов у одного обследованного;
. КПУ (п) - сумма поверхностей зубов, пораженных кариесом, пломбированных и удаленных по поводу осложнений кариеса у одного обследованного.
Примечание. Если удален зуб передней группы, то при расчете индекса КПУ (п) учитывают 4 поверхности, если удален зуб жевательной группы - 5 поверхностей. При определении индексов интенсивности кариеса не учитывают его начальную форму в виде очаговой деминерализации эмали.
Для оценки интенсивности кариеса в период смены зубов (с 6 до 12 лет) используют индексы КПУ и кп зубов и поверхностей. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов и поверхностей рассчитывают отдельно.
Интенсивность кариеса в группе обследованных - это отношение суммы индивидуальных показателей индексов интенсивности кариеса зубов или поверхностей к количеству обследованных.
Уровень интенсивности кариеса зубов (по индексу КПУ) у 12-летних детей и взрослых (критерии ВОЗ):
2.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
В настоящее время кариес зубов - одно из наиболее распространенных стоматологических заболеваний среди детского и взрослого населения Российской Федерации.
По данным эпидемиологического стоматологического обследования (2009), проведенного среди ключевых возрастных групп населения России, распространенность кариеса временных зубов у 6-летних детей составила 84%, средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу (з) - 4,83, при этом компонент «к» равен 2,9, «п» - 1,55, «у» - 0,38.
Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса постоянных зубов у населения России:
Приведенные данные - результат национального эпидемиологического стоматологического обследования 55 391 человека, проживающих в 47 регионах РФ. Обследование проведено в 20072008 гг. с использованием кодов и критериев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ.
Согласно полученным результатам, заболеваемость кариесом в различных районах неодинаковая. Наиболее существенная взаимосвязь выявлена между интенсивностью кариеса временных и постоянных зубов и содержанием фторидов в питьевой воде: при концентрации фторидов более 0,7 мг/л она ниже и увеличивается, если содержание фторидов менее 0,7 мг/л. Более четко эта зависимость прослеживается в возрастных группах 6, 12 и 15 лет. Среди взрослого населения подобная тенденция выражена в меньшей степени, что, вероятно, обусловлено действием множества кариесогенных факторов (рис. 2.2, 2.3).
Рис. 2.2. Средняя интенсивность кариеса временных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Рис. 2.3. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в районах с различным содержанием фторидов в питьевой воде
Средние показатели интенсивности кариеса у городского и сельского населения существенно не различались.
Низкий уровень интенсивности кариеса по градации ВОЗ у 12-летних зарегистрирован в 27 регионах, средний - в 19, а высокий - в одном регионе.
Уровень интенсивности кариеса зубов у взрослого населения в большинстве регионов оценивали по градации ВОЗ как высокий.
При анализе результатов второго национального эпидемиологического стоматологического обследования выявлена тенденция к снижению средних показателей интенсивности кариеса постоянных зубов у детского населения по сравнению с данными 10-летней давности (1999), однако у взрослых и лиц пожилого возраста они по-прежнему остаются высокими.
2.3. ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ ЗУБОВ
НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ
Результаты обследования населения позволили определить потребность в различных видах лечения твердых тканей зубов. Так, 52% шестилетних детей требуется пломбирование одной поверхности, а 45% - двух и более поверхностей временных зубов. В эндодонтическом лечении и удалении зубов нуждаются 13 и 22% соответственно.
Потребность в лечении постоянных зубов в данной возрастной группе сводилась в основном к необходимости профилактических мероприятий, в частности герметизации фиссур первых постоянных моляров (52%), назначении реминерализующей терапии (51%), а также пломбировании одной (13%) и двух (5%) поверхностей постоянных зубов.
В группе 12-летних резко возрастает потребность в пломбировании зубов (46% - одной, 21% - двух поверхностей и более), эндодонтическом лечении и удалении постоянных зубов (8 и 10% соответственно), а потребность в проведении профилактических мероприятий (герметизации фиссур вторых постоянных моляров) остается высокой (48%).
У 15-летних подростков увеличивается потребность в перечисленных видах стоматологической помощи, определяется нуждаемость в ортопедическом лечении - изготовлении искусственных коронок.
У взрослого населения сохраняется высокая потребность в пломбировании, протезировании (55%) и удалении (23%) зубов, а лица пожилого возраста в основном нуждались в протезировании (63%) и удалении зубов (35%).
2.4. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
Местные факторы:
Наличие зубного налета (неудовлетворительный гигиенический уход за полостью рта);
Высокое содержание легкоферментируемых углеводов в рационе питания;
Изменение количественного и качественного состава ротовой жидкости;
Низкая кариесрезистентность эмали;
Незавершенная минерализация эмали фиссур постоянных зубов в период их прорезывания;
Наличие факторов, способствующих ретенции зубного налета (аномалии положения зубов, несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, нависающие края пломб и т.д.).
Общие факторы:
Низкое содержание фторидов в питьевой воде;
Несбалансированное питание, алиментарный дефицит минеральных веществ (прежде всего, кальция и фосфатов), витаминов;
Соматические заболевания (хроническая патология пищеварительного тракта, эндокринной системы), нарушение обмена веществ, гиповитаминозы; врожденные аномалии челюстно-лицевой области;
Экстремальные воздействия на организм, стресс;
Неблагоприятная экологическая обстановка. В большей степени риску возникновения кариеса подвержены следующие группы:
Беременные и дети раннего возраста (от 0 до 3 лет);
Дети в период прорезывания постоянных зубов;
Лица, у которых затруднен гигиенический уход за полостью рта (имеющие несъемные ортодонтические и ортопедические конструкции, аномалии положения зубов и т.д.);
Рабочие вредных производств (химических, кондитерских и др.).
2.4.1. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
ОЦЕНКА ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ
ПОЛОСТИ РТА
Зубной налет обнаруживают визуально при осмотре полости рта с помощью стоматологического зонда и при использовании индикаторных средств:
1)таблеток, растворов, содержащих эритрозин, фуксин (таблетки «Espo-Plak» («Paro»), «RedCote» («Butler»), раствора для индикации зубного налета («PresiDENT») и др.;
2)йодсодержащих растворов (растворов Люголя, Шиллера-Писарева) (рис. 2.4);
3)препаратов, содержащих флюоресцин, для визуализации зубного налета в ультрафиолетовых лучах.
Рис. 2.4. Зубной налет, окрашенный раствором Шиллера-Писарева
ИНДЕКСЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПОЛОСТИ РТА
1. Индекс оценки зубного налета у детей раннего возраста (с момента прорезывания первых зубов до 3 лет) (Кузьмина Э.М., 2000).
Для оценки данного индекса визуально или с помощью стоматологического зонда определяют наличие зубного налета на всех зубах, имеющихся в полости рта.
Коды и критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие зубного налета. Расчет индекса:
где ИГ - индекс гигиены у детей раннего возраста. Интерпретация результатов
2. Индекс Федорова-Володкиной (1971).
Рекомендован для оценки гигиенического состояния полости рта у детей в возрасте до 5-6 лет. Для оценки индекса проводят окрашивание вестибулярной поверхности шести фронтальных зубов нижней челюсти: 83, 82, 81, 71, 72, 73.
Коды и критерии оценки:
1 - отсутствие окрашивания;
2 - окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба;
3 - окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба;
4 - окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба;
5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба. Расчет индекса
где ИГ - индекс гигиены Федорова-Володкиной.
Интерпретация результатов
3. Индекс эффективности гигиены полости
рта РНР (Podshadley A.G., Haley P., 1968). Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность;
36, 46 - оральная поверхность.
При отсутствии индексного зуба проводят окрашивание соседнего зуба в пределах одноименной группы.
Обследуемую поверхность зуба делят на 5 участков:
1 - медиальный; 2 - дистальный;
3- срединно-окклюзионный;
4- центральный; 5 - срединнопришеечный.
Коды и критерии оценки:
0 - отсутствие окрашивания;
1 - окрашивание любой интенсивности. Расчет индекса:
где РНР - индекс эффективности гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
4. Индекс гигиены полости рта ИГР-У
(OHI-S - Oral Hygiene Index-Simplified; Greene J.S., Vermillion J.K., 1964).
Определяет наличие зубного налета (с помощью окрашивания поверхностей индексных зубов индикаторными растворами) и зубного камня (методом зондирования).
Индексные зубы:
16, 11, 26, 31 - вестибулярная поверхность; 36, 46 - оральная поверхность. Коды и критерии оценки зубного налета: 0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества пигментированного зубного налета;
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
Коды и критерии оценки зубного камня:
0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или наличие значительных отложений поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса:
где ИГР-У - упрощенный индекс гигиены полости рта.
Интерпретация результатов
5. Индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов API (Lange D.E., Plagmann H.,
1977).
С помощью окрашивания определяют наличие зубного налета на контактных поверхностях зубов и в межзубных промежутках:
II и IV квадранты - с вестибулярной поверхности; I и III квадранты - с оральной поверхности.
Критерии оценки:
0 - налет отсутствует;
1 - наличие налета в межзубном промежутке. Расчет индекса:
где API - индекс налета на апроксимальных поверхностях зубов.
Интерпретация результатов
2.5. ОЦЕНКА СВОЙСТВ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И ЗУБНОГО НАЛЕТА
Определение скорости секреции слюны.
Сбор слюны рекомендуется проводить через 1,52 ч после приема пищи. Пациента заранее предупреждают, что в течение этого времени следует воздержаться от употребления жевательной резинки, конфет, курения, обильного питья, полоскания рта.
Для определения скорости нестимулированного слюноотделения пациент в состоянии покоя в течение 5 мин сплевывает в пробирку с воронкой имеющуюся в полости рта слюну. Скорость выделения стимулированной слюны определяют путем сбора в пробирку слюны, выделяющейся при жевании парафинового шарика.
В обоих случаях фиксируют объем собранной слюны и определяют скорость слюноотделения (мл/мин).
Норма:
Скорость нестимулированного слюноотделения - 0,2-0,5 мл/мин;
При механической стимуляции - 1-3 мл/мин.
Определение вязкости слюны. Тест проводят с помощью вискозиметра Освальда натощак или через 3 ч после приема пищи. Измерения осуществляют троекратно.
Норма - 4,16 ЕД; увеличение вязкости слюны в 2 раза и более свидетельствует о низкой кариесрезистентности эмали.
Экспресс-метод диагностики буферных свойств слюны с помощью системы «CRT buffer».
Система включает тестовую индикаторную полоску и контрольную градационную шкалу. Каплю стимулированной слюны наносят стерильной пипеткой на подушечку тестовой полоски. Через 5 мин оценивают результат путем сравнения цвета полоски с цветовой таблицей (рис. 2.5).
Цвет индикаторной полоски:
. синий (рН >6,0) - высокая (нормальная) буферная емкость;
. зеленый (рН=4,5-5,5) - средняя (ниже нормы) буферная емкость;
. желтый (рН <4,0) - низкая буферная емкость слюны.
Примечание. Если окрашивание получилось неоднородным, интерпретируют результат в сторону более низкого значения.
Рис. 2.5. Определение буферной емкости слюны с помощью системы «CRT buffer»
рН-метрия ротовой жидкости и зубного налета. Точное определение рН ротовой жидкости и зубного налета проводят с помощью рНселективного электрода. Смешанную слюну собирают натощак утром в количестве 20 мл. После
троекратного исследования одного и того же образца рассчитывают средний показатель. Измерить рН ротовой жидкости можно непосредственно в полости рта пациента, поместив электрод в подъязычную область (норма в состоянии покоя - 6,8-7,4; при рН менее 6,0 слюна способствует процессу деминерализации эмали).
Для определения рН зубного налета зуб изолируют от слюны с помощью ватных валиков и высушивают воздухом. Электрод помещают последовательно на вестибулярную и оральную поверхности зубов в пришеечной области и фиксируют показания прибора (норма в состоянии покоя 6,5-6,7, критическое значение рН зубного налета, при котором начинается процесс деминерализации эмали, - 5,5-5,7).
Экспресс-метод определения количества кариесогенных бактерий (S. mutans и Lactobacilli) с помощью системы «CRT bacteria». Для исследования собирают стимулированную слюну или образцы зубного налета и проводят посев на пластину с агаровым покрытием (представляет собой селективную питательную среду для S. mutans или Lactobacilli), которую инкубируют в течение 48 ч при температуре 37 °С.
Сравнивают плотность колоний, выросших на агаровых поверхностях, со значением плотности в эталонной таблице. Плотность колоний S. mutans и Lactobacilli более 10 5 КОЕ/мл свидетельствует о высокой степени риска возникновения кариеса зубов, менее 10 5 КОЕ/мл - о низкой (рис. 2.6).
Примечание. Перед обследованием пациенты не должны пользоваться антибактериальными ополаскивателями, не рекомендуется проведение профессиональной гигиены полости рта.
Несмотря на очевидные успехи в профилактике кариеса зубов, эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для здравоохранения в большинстве стран мира, особенно в связи с неуклонным ростом стоимости восстановительного лечения и новыми доказательствами взаимосвязей осложнений кариеса и ряда общесоматических заболеваний.
Рис. 2.6. Варианты плотности колоний Lactobacilli, определяемой с помощью системы «CRT bacteria»
Для удобства обозначения зубов в зубной дуге и записи результата осмотра зубов используют различные схемы.
Длительное время в нашей стране пользовались схемой Зигмонда-Палмера, предложенной в 1876 г. По этой схеме в каждом квадранте зубы пронумерованы от 1 до 8, т.е. от центральных резцов до зубов мудрости. Для обозначения постоянных зубов используют арабские цифры, для молочных - римские. Принадлежность зуба к верхней или нижней челюсти и стороне расположения определяется направлением пересечения горизонтальных и вертикальных линий, разделяющих квадранты (рис. 2.7).
В настоящее время целесообразно применять цифровые системы, которые являются более удобными. В мире широко используется система Международной федерации стоматологов (FDI). Эту систему рекомендуют Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная организация стандартизации (ISO). В этой системе каждый постоянный зуб в каждом квадранте обозначают цифрой от 1 до 8, как и в системе Зигмонда-Палмера. Временные зубы также обозначают цифрами от 1 до 5. Квадранты пронумерованы по часовой стрел-
ке, начиная с верхнего правого квадранта. В постоянном прикусе квадранты нумеруют от 1 до 4, в молочном - от 5 до 8. Таким образом, каждый зуб обозначают двумя цифрами: первая цифра - номер квадранта, вторая - номер зуба в квадранте. Так, например, второй левый премоляр верхней челюсти будет обозначаться как зуб 24, а левый верхний латеральный временный резец - 62 (рис. 2.8).
2.6. ТЕОРИИ КАРИЕСА ЗУБОВ
Рис. 2.7. Система Зигмонда-Палмера
Рис. 2.8. Система FDI
пературе 37 °С в течение 4-6 нед. Под воздействием продуктов молочно-кислого брожения происходила деминерализация эмали, в какой-то степени сходная с изменениями в ней при кариесе.
В 1928 г. Д.А. Энтин разработал физикохимическую теорию кариеса, согласно которой твердые ткани зуба представляют собой полупроницаемую мембрану на границе двух сред - ротовой жидкости (слюны) и пульпы зуба (крови). Ученый считал, что преобладание осмотических токов в центростремительном направлении вызывает патологические изменения в твердых тканях зубов, так как нарушается питание эмали со стороны пульпы и усиливается воздействие на эмаль внешних агентов, в частности микроорганизмов, что приводит к кариесу.
Известны другие теории: нервно-трофическая теория Д.А. Энтина (1928), биологическая теория кариеса И.Г. Лукомского (1948), обменная теория А.Э. Шарпенака (1949), рабочая концепция патогенеза кариеса зубов А.И. Рыбакова (1971).
Установлено, что кариес зубов - инфекционный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и протеолиз твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.
Главной причиной деминерализации эмали и образования кариозного очага являются органи-
ческие кислоты. Основную роль играет молочная кислота. Кислоты образуются в процессе ферментации углеводов, поступающих с пищей, микроорганизмами зубного налета.
Избыточное употребление углеводов и недостаточный гигиенический уход за полостью рта приводят к тому, что на поверхности зуба аккумулируются и размножаются кариесогенные микроорганизмы и формируется зубной налет. Продолжающееся потребление углеводов способствует локальному изменению рН в нем в кислую сторону. В клиникоэкспериментальных исследованиях это убедительно демонстрируется кривой Стефана, которая отражает динамику изменения рН зубного налета при поступлении в него моносахаридов, например глюкозы (рис. 2.9).
Вначале происходит резкое снижение рН зубного налета - до 4,5, а затем показатель медленно в течение 30-40 мин восстанавливается до нормы. Если в дальнейшем снижение рН постоянно повторяется, то в результате деминерализации формируются подповерхностные очаги поражения (кариозное пятно), а в последующем и кариозные полости. Существенное значение при этом имеет состояние структуры твердых тканей зуба.
Устойчивость (кариесрезистентность) зубов к кариесу формируется при полноценных химическом составе, структуре, проницаемости эмали и других тканей зуба. Немаловажное значение имеют количество ротовой жидкости (слюны) и ее минерализующий потенциал. Сбалансированная в отношении углеводов диета, хорошая гигиена полости рта и оптимальное содержание фтора в питьевой воде также являются составляющими устойчивости зубов к кариесу.
При нарушениях, возникающих в процессе развития тканей зубов, созревания эмали при изменении параметров ротовой жидкости, недостаточном
Рис. 2.9. Кривая Стефана
2.7. РОЛЬ ЗУБНОГО НАЛЕТА, СЛЮНЫ И ПРОНИЦАЕМОСТИ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ
Известно, что на эмали определяется ряд поверхностных образований. Кутикула, представляющая собой редуцированный эпителий эмалевого органа, вскоре после прорезывания зуба в результате истирания при жевании исчезает и частично остается только в подповерхностном слое эмали.
Поверхность функционирующего зуба в дальнейшем покрывается пелликулой (приобретенной кутикулой), которая представляет собой белковоуглеводный комплекс, формируемый под воздействием слюны. Пелликула прочно соединена с поверхностью эмали за счет внедрения в ее поверхностный слой.
Следующим поверхностным образованием является формируемый на пелликуле зубной налет, представляющий собой мягкие отложения на поверхности эмали. Для обозначения этой субстанции применяют такие термины, как «зубная бляшка», «биопленка».
Чаще всего зубной налет выступает как мощный кариесогенный фактор, что обусловливает необходимость тщательного и регулярного его удаления.
Важный этап формирования зубного налета - инкорпорация различных типов микроорганизмов в его матрицу. Взаимоотношения этих микроорганизмов между собой и организмом в целом обеспечивают определенный микробный гомеостаз в зубном налете, при котором зубы и ткани пародонта остаются интактными. Нарушение имеющегося баланса под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов приводит к развитию патологии, например кариеса.
Среди значительного разнообразия видов микроорганизмов зубного налета в качестве потенциально кариесогенных рассматривают кислотообразующие микроорганизмы. По современным представлениям, к наиболее вероятным инфекционным агентам кариозного процесса относят кислотообразующие штаммы St. mutans и Lactobacilli. Предполагают, что St. mutans инициирует начало деминерализации эмали при кариесе. Лактобациллы включаются в процесс позднее и активны при кариесе в стадии дефекта.
Образование, состав, свойства и функции зубного налета тесно связаны с состоянием полости рта и организма в целом. Считают, что кариесогенный
потенциал зубного налета может реализоваться только при таких общих и местных факторах риска, как, например, избыточное потребление сахара с пищей, недостаток фтора в питьевой воде, плохая гигиена полости рта и др.
Состав и свойства зубного налета находятся в тесной взаимосвязи со слюной. Восприимчивость или устойчивость зубов к кариесу определяют такие параметры слюны, как скорость секреции, буферная емкость, концентрация водородных ионов (рН), бактерицидность, содержание минеральных и органических компонентов.
В процессе омывания зубов слюной осуществляется клиренс веществ в зубном налете и тканях зуба. Между слюной и эмалью зуба происходит обмен ионами кальция и фосфата, в результате чего устанавливается равновесие их в поверхностном слое эмали, зубном налете и слюне. Этому способствует перенасыщенность слюны ионами кальция и фосфора.
Важную роль в защите зубов от кариеса играет буферная емкость слюны, обеспечивающая нейтрализацию кислот и щелочей. Основу буферной способности слюны составляют карбонаты, фосфаты и белки.
Концентрация водородных ионов в слюне находится в нейтральном диапазоне. В зубном налете рН при отсутствии кариесогенной ситуации практически равен рН слюны и в значительной степени контролируется буферной системой слюны.
Кроме того, за счет буферной способности слюны возможны реминерализация подповерхностного очага поражения при кариесе и приостановка дальнейшей деминерализации.
Защитная функция слюны. Слюна обладает минерализующими свойствами. Самым прямым доказательством этого факта является развитие «цветущего» кариеса вслед за прекращением функционирования слюнных желез в результате облучения большими дозами при опухолях головы и шеи. Такой кариес настолько разрушителен, что в течение нескольких недель поражает обычно кариесрезистентные поверхности зубов и вызывает полную деструкцию зубов.
Основные свойства слюны, реализующие защиту от кариеса:
Разведение и клиренс сахаров, поступающих в полость рта с пищей;
Нейтрализация кислот в зубном налете;
Источник ионов для реминерализации твердых тканей зубов.
Зубы человека не растворяются в слюне потому, что она перенасыщена ионами кальция, фосфата и гидроксила. Из этих же ионов состоит в основном минеральная фракция зубов. В динамическом равновесии процесса обмена перенасыщение слюны ионами кальция и фосфата обеспечивает защиту
от деминерализации. Перенасыщенное состояние слюны преодолевается только тогда, когда рН зубного налета достаточно низкий, чтобы концентрация ионов гидроксила и фосфата стала ниже критического значения.
Проницаемость эмали. Одним из немногих физиологических свойств, доступных исследованию, является проницаемость твердых тканей зубов и особенно эмали.
Проницаемость эмали зависит от многих факторов и условий. Имеются данные, что некоторые ионы могут проникать внутрь кристаллов и участвовать во внутрикристаллическом обмене. Например, фтор вытесняет гидроксильный ион в поверхностном слое кристаллов гидроксиапатита эмали, таким образом увеличивая ее кислотоустойчивость.
Большое влияние на скорость и глубину проникновения веществ в эмаль оказывает степень минерализации твердых тканей, повышающаяся с возрастом. Кроме того, уровень проницаемости эмали может изменяться под воздействием физических и химических факторов. Скорость и глубина проникновения веществ в эмаль зависят от характера проникающего вещества, времени его контакта с зубом. Ион фтора проникает в эмаль не более чем на 15-80 мкм.
2.8. КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
В отечественной стоматологии наиболее широко использовали топографическую классификацию кариеса.
1.Начальный кариес, или кариес в стадии пятна.
2.Поверхностный кариес.
3.Средний кариес.
4. Глубокий кариес.
Рациональная систематизация кариеса дана в рекомендованной ВОЗ Международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3, созданной на основе МКБ-10, согласно которой кариес (код К02) классифицируется следующим образом:
К02.0. Кариес эмали. Стадия белого (меловидного) пятна (начального кариеса). К02.1. Кариес дентина. К02.2. Кариес цемента. К02.3. Приостановившийся кариес зубов. К02.4. Одонтоклазия. Детская меланодентия. Меланодонтоклазия.
Из этого раздела исключена внутренняя и внешняя патологическая резорбция зубов (К03.3). К02.8. Другой уточненный кариес зубов. К02.9. Кариес зубов неуточненный. В МКБ-С-3 отсутствует диагноз «глубокий кариес». В настоящее время в связи с переходом клинической стоматологии на классификацию МКБ исключение диагноза «глубокий кариес» оправданно, поскольку клиническая картина и лечение глубокого кариеса укладываются в рамки МКБ-С-3 и позволяют отнести глубокий кариес к разделу болезней пульпы зубов и рассматривать его как начальный пульпит или гиперемию пульпы соответственно коду К04.00.
Классификация кариеса зубов, предложенная Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1979), включает клинические формы болезни с учетом глубины поражения, локализации, течения и интенсивности поражения.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ БОРОВСКОГО-ЛЕУСА
2.9. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
При кариесе в стадии пятна в эмали выявляется очаг поражения в виде треугольника, основание которого обращено к наружной поверхности, а верхушка направлена в сторону эмалево-дентинной границы.
При поляризационной микроскопии в зависимости от обширности очага поражения в эмали определяются от трех до пяти зон с различной степенью деминерализации (рис. 2.10).
Рис. 2.10. Схематическое изображение зон деминерализации при кариесе в стадии пятна (поляризационная микроскопия): 1 - поверхностный (интактный) слой; 2 - тело поражения; 3 - темная зона; 4 - прозрачная зона
Зона 1 - поверхностный слой шириной до 50 мкм относительно интактной эмали.
Зона 2 - центральная зона (тело поражения), в которой деминерализация выражена еще больше, объем микропространств увеличивается до 25%. Очень высокая степень проницаемости эмали.
Зона 3 - темная зона, в которой объем микропространств лежит в пределах 15-17%.
Зона 4 - внутренний слой, или прозрачная зона, объем микропространств составляет
0,75-1,5%.
Кариес дентина. Начинается кариес дентина с разрушения области эмалево-дентинного соединения и распространяется вдоль дентинных канальцев по направлению к пульпе. В дентине и пульпе происходят защитные процессы. Дентинные канальцы склерозируются, а отростки одонтобластов оттес-
няются в центральном направлении. В результате защитной реакции на границе дентина и пульпы происходит образование заместительного, или иррегулярного, дентина, который отличается от нормального менее ориентированным расположением дентинных канальцев.
При кариесе происходит нарушение структурной целостности дентина вследствие деминерализации его минеральной составляющей, дезинтеграции и растворения органической матрицы. В очаге кариозного поражения дентина выделяют 5 зон
(рис. 2.11).
Рис. 2.11. Зоны поражения в дентине при кариесе зубов: 1 - интактный дентин; 2 - полупрозрачный дентин; 3 - прозрачный дентин; 4 - мутный дентин; 5 - инфицированный дентин
Зона 1 - нормальный дентин. В этой зоне строение дентинных трубочек не изменено, отростки одонтобластов заполняют дентинные трубочки.
Зона 2 - полупрозрачный дентин. Слой полупрозрачного дентина образуется в результате деминерализации дентина между дентинными трубочками. Кроме этого наблюдается отложение минеральных веществ внутри дентинных трубочек. В этой зоне микроорганизмы не определяются.
Зона 3 - прозрачный дентин. Степень деминерализации этой зоны более выраженна. Клинически это проявляется размягчением дентина. Однако часть коллагеновых волокон остается неповрежденной, что может обеспечить возможность реминерализации этой зоны при благоприятных условиях. Микроорганизмы в этой зоне отсутствуют.
Зона 4 - мутный дентин. В этой зоне определяется расширение дентинных канальцев. Вследствие значительной дезинтеграции коллагеновых волокон реминерализация этой зоны дентина практически невозможна. В этой зоне всегда присутствуют микрорганизмы в расширенных дентинных канальцах. Клинически дентин размягчен и, как правило, подлежит удалению.
Зона 5 - инфицированный дентин. Зона распада всех структур дентина, насыщенная микроорганизмами. Эта зона при лечении должна быть полностью удалена. При кариесе могут происходить изменения и в пульпе. Степень выраженности этих изменений зависит от течения и глубины поражения. При кариесе в стадии белого пятна и при поверхностном кариесе изменений в пульпе, как правило, нет. Если кариозный процесс распространяется на дентин, в пульпе обнаруживают выраженные морфологические изменения сосудов и нервных волокон. Наблюдаются дезориентация и уменьшение количества одонтобластов. Раздражение одонтобластов приводит к образованию заместительного дентина.
2.10. ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
При начальном кариесе, преимущественно в стадии белого пятна, целесообразно визуальное обследование доступных поверхностей зуба. Обычно для этого зубы очищают от зубного налета и высушивают струей воздуха. В результате этой процедуры зоны, где имеются подповерхностные дефекты в виде белых или в меньшей степени пигментированных пятен, отличаются по окраске от здоровой эмали.
Высокая проницаемость эмали при начальных поражениях позволяет установить локализацию и в какой-то мере степень деминерализации при кариесе в стадии пятна путем витального окрашивания тканей зуба. Для такого исследования необходимо поверхность зуба очистить от зубного налета, изолировать от слюны и высушить. Окрашивают обычно 2% раствором метиленового синего. Интенсивность окраски пораженных участков после смывания раствора в зависимости от степени деминерализации варьирует от бледно-голубого до темно-синего (рис. 2.12).
Данный метод удобен для дифференциальной диагностики начального кариеса с некариозными поражениями твердых тканей зуба (гипоплазией, флюорозом), при которых окрашивания не происходит. Он может также служить для контроля эффективности реминерализирующей терапии.
Для обнаружения начальных форм кариеса, вторичного кариеса вокруг пломб, вкладок пользуются методом трансиллюминации: ткани зуба просвечивают через световод направленным пучком света от галогеновой лампы. Для этой цели применяют
специальные облучатели. Пораженные участки при трансиллюминации выглядят более темными.
Рис. 2.12. Очаги деминерализации эмали, окрашенные 2% раствором метиленового синего
Кроме того, для диагностики кариеса исследуют ткани зуба в отраженном свете и используют люминесценцию их в ультрафиолетовом свете. В последнее время люминесценцию твердых тканей зубов определяют с помощью лазерных источников света.
Использование аппарата «KaVo DIAGNOdent»
Для раннего выявления начальных кариозных поражений, в том числе на труднодоступных для обзора поверхностях зубов, используют аппарат «KaVo DIAGNOdent».
Принцип работы. Лазерный диод генерирует импульсные световые волны красного спектра определенной длины (655 нм). Световые волны концентрируют с помощью фиброоптического элемента и подводят непосредственно к поверхности зуба в виде луча холодного света с помощью гибкого волоконно-оптического световода и наконечника со специальными насадками. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, чем интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется электроникой аппарата. При обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал. Аппарат реагирует даже на минимальное поражение эмали; точность диагностики составляет 90%. Интенсивность флюоресценции определяется числовыми значениями:
0-10 - интактная эмаль;
10-25 - деминерализация в пределах эмали;
25 и более - кариес дентина.
Методика. Поверхность зуба тщательно очищают от налета, изолируют от слюны, высушивают, затем наконечник аппарата с насадкой медленно продвигают вдоль исследуемого участка (насадку располагают перпендикулярно, в контакте с поверхностью зуба либо на расстоянии не более 1,5 мм) (рис. 2.13). Для большей точности проводят повторные измерения, определяя среднее значение.
Рис. 2.13. Диагностика начальных кариозных поражений с помощью «KaVo DIAGNOdent»
Важное значение имеет метод зондирования тканей зуба, при котором начальные стадии нарушения эмали определяются в виде участков с шероховатой поверхностью. По мере развития кариеса
с помощью этого метода можно оценить глубину поражения и выявить зоны болезненности.
Достаточно информативна термометрия, которая позволяет провести дифференциальную диагностику различных стадий кариеса и болезней пульпы зуба.
Определенное значение в диагностике кариеса зубов имеет электроодонтодиагностика (ЭОД). Этот метод позволяет определить состояние пульпы зуба. Здоровые зубы реагируют на токи от 2 до 6 мкА. При глубоком кариесе электровозбудимость тканей может снижаться до 10-15 мкА.
Для диагностики кариеса широко используют рентгенологический метод, дающий возможность выявить апроксимальные и поддесневые кариозные поражения, вторичный кариес под пломбами, а также определить глубину кариозной полости и ее взаимоотношение с полостью зуба.
Естественно, что наряду с этими важными методами первостепенное значение имеют основные методы исследования - опрос и осмотр.
2.10.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА
(НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.2.2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.2.4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00)
(ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЗУБОВ
2.10.3.1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ В СТАДИИ БЕЛОГО (МЕЛОВИДНОГО) ПЯТНА (НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА) (К02.0)
2.10.3.2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ЭМАЛИ ПРИ НАЛИЧИИ ДЕФЕКТА В ЕЕ ПРЕДЕЛАХ (К02.0) (ПОВЕРХНОСТНОГО КАРИЕСА)
2.10.3.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРИЕСА ДЕНТИНА (К02.1) (СРЕДНЕГО КАРИЕСА)
2.10.3.4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАЧАЛЬНОГО ПУЛЬПИТА (ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ) (К04.00) (ГЛУБОКОГО КАРИЕСА)
2.10.4. КАРИЕС ЦЕМЕНТА (К02.2)
Наряду с коронковой частью может поражаться кариесом и корень зуба. Кариес корня в основном встречается у лиц старше 35-45 лет. При поражении корня могут развиться кариес цемента (К02.2), кариес дентина корня (К02.1), а при определенных условиях возможна приостановка кариеса (К02.3).
Обязательное условие развития кариеса корня - рецессия десны, в результате чего обнажается часть корня. Большое значение придается плохой гигиене полости рта. Важную роль играют возраст, избыток углеводов в диете, воспалительные заболевания пародонта.
Непосредственной причиной кариеса цемента являются органические кислоты, накапливающиеся в зубном налете в результате ферментативной деятельности кариесогенных микроорганизмов при избытке углеводов в диете и неудовлетворительной гигиене полости рта. Значение рН зубного налета ниже критического уровня приводит к деминерализации цемента или дентина корня зуба.
Визуально очаги поражения при кариесе цемента после высушивания поверхности корня выглядят как желтые пятна небольшого размера. Цемент имеет небольшую толщину, поэтому он быстро истирается с поверхности обнаженного участка корня в процессе жевания или гигиенических процедур. В результате этого кариес цемента очень быстро распространяется на дентин корня. Поражение кариесом дентина корня, как и цемента в начальных стадиях, сопровождается изменением его окраски в результате деминерализации. Течение кариеса корня часто хроническое. Очаг поражения в большей степени распространяется по поверхности корня и в меньшей степени в глубину. Обычно процесс имеет бессимптомное течение до тех пор, пока в него не вовлечена пульпа зуба. Больных в большей степени беспокоит косметический аспект.
Дифференциальную диагностику кариеса цемента и дентина корня необходимо проводить с кариесом пришеечной части коронки зуба, клиновидным дефектом, эрозией эмали.
Лечение кариеса цемента и кариеса дентина корня в начальных стадиях должно заключаться в назначении рациональных гигиенических процедур, проведении реминерализирующей терапии. В результате консервативного лечения при условии качественной гигиены полости рта пораженные участки постепенно пигментируются, приобретая различные оттенки коричневого цвета. Пораженная ткань становится плотной и блестящей. Кариозную полость необходимо пломбировать. Эффект пломбирования во многом зависит от тщательности соблюдения больным гигиенических рекомендаций. Важное значение имеет сбалансированность диеты в отношении углеводов.
Кариозные полости препарируют по V классу Блека. В качестве пломбировочных материалов можно использовать серебряную амальгаму, стеклоиономерные цементы и композитные материалы.
2.10.5. ПРИОСТАНОВИВШИЙСЯ КАРИЕС ЗУБОВ (К02.3)
В настоящее время доказано, что даже при активно текущем кариозном процессе одновременно с выраженной деминерализацией происходит реминерализация эмали. При определенных условиях и степени деминерализации эмали кариозный процесс может приостановиться. Обязательным условием для реминерализации является целостность органического матрикса эмали.
Из анамнеза можно выяснить, что очаги измененного цвета эмали существуют в течение длительного времени. Характер дефекта при поражении нескольких зубов одинаков. При обследовании обнаруживают шероховатость поверхности эмали в области пятна, но целостность поверхностного слоя не нарушена.
Многообразие цветовых оттенков кариозных пятен позволяет отнести белые кариозные пятна к быстропрогрессирующей деминерализации. Светло-коричневые пятна характерны для интермиттирующей деминерализации эмали, а темнокоричневый и черный цвета кариозных пятен свидетельствуют о приостановившемся процессе деминерализации. Наблюдаются переходные случаи, когда имеется сочетание белых участков деминерализации с различными оттенками пигментации в области одного пятна. Это может быть связано с неравномерностью процессов деминерализации и реминерализации в различных зонах кариозного пятна.
Предполагают, что кариес может приостановиться на любой стадии развития кариозного пятна, однако стабилизация или приостановка процесса деминерализации возможны только при переходе белого кариозного пятна в пигментированное. При белых и светло-коричневых пятнах патологический процесс имеет в основном интермиттирующий характер.
Появление пигментированного субстрата - признак перемежающегося процесса деминерализации, который зависит от интенсивности двух противоположных процессов - деминерализации и реминерализации и может вести к дезинтеграции или стабилизации патологического процесса, признаком чего в большинстве случаев является коричневый или черный цвет пятна.
Начало кислотного воздействия на эмаль не означает обязательного развития кариозного дефекта в ней. За счет буферных свойств слюны возможна реминерализация частично деминерали-
зованной эмали. Процессы деминерализации и реминерализиции зависят не только от местных факторов (углеводов, зубного налета, уровня гигиены полости рта, наличия фтора в питьевой воде), они тесно взаимосвязаны с общим состоянием организма (возрастом, болезнями и т.д.), а также с медикосоциальными факторами (образом жизни, образованием, доходами и др.). Общее состояние организма влияет на развитие кариеса опосредованно, через слюну, за счет изменения скорости секреции, ее количества и буферных свойств ротовой жидкости.
Важное значение в развитии приостановившегося кариеса играет сохранение наружного, в значительной степени интактного поверхностного слоя эмали, который, обладая свойствами ионноселективной мембраны, обеспечивает возможность не только развития подповерхностного очага деминерализации, но и реминерализации.
При белом кариозном пятне в случае устранения кариесогенной ситуации обратное развитие или приостановка деминерализации могут произойти самостоятельно за счет реминерализирующих свойств ротовой жидкости или в результате применения реминерализирующих препаратов.
При пигментированном кариозном пятне, которое является стабилизированной стадией кариеса, реминерализирующая терапия, как правило, не дает эффекта. Тактика стоматолога при наличии пигментированного пятна может заключаться в следующем. В тех случаях, когда кариозные пятна незначительны по площади или расположены в местах, доступных гигиеническим процедурам, возможно динамическое наблюдение за их состоянием. В остальных случаях, особенно при локализации пятен на контактных поверхностях, целесообразно иссечение измененных тканей с последующим пломбированием дефекта.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 1
Пациентка 30 лет явилась на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено, что десна гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Зубы покрыты мягким налетом. После снятия налета на вестибулярной поверхности в пришеечной области зубов 13, 33, 32, 31, 41, 42 были обнаружены белые меловидные пятна, потеря естественного блеска эмали. Изменение цвета эмали соответствующих зубов ранее не выявлялось.
1.К каким поражениям относится данная патология?
2.Поставьте диагноз.
3.Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?
4.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
5.Составьте план лечения данного заболевания.
КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ 2
Пациент явился на профилактический осмотр. При осмотре полости рта выявлено - десна бледнорозовая, умеренно увлажнена. На жевательных поверхностях зубов 35, 36, 47 имеются пигментированные фиссуры. Зондирование безболезненно, зонд задерживается в фиссуре.
1.Составьте план обследования.
2.Проведите дифференциальную диагностику заболеваний зубов.
3.Поставьте диагноз.
ДАЙТЕ ОТВЕТ
1. Критерии оценки кариозных поражений:
4)интенсивность кариеса зубов;
5)скорость секреции слюны.
2. Проницаемость эмали повышается при следующих заболеваниях:
1)флюорозе;
2)эрозии эмали;
3)кариесе в стадии белого кариозного пятна;
4)кариесе дентина;
5)генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
3. Кривая Стефана отражает:
1)динамику изменения вязкости слюны при кариесе;
2)изменение скорости секреции слюны при кариесе;
3)гигиеническое состояние полости рта;
4)динамику изменения рН зубного налета под воздействием углеводов;
5)степень проницаемости эмали при кариесе зубов.
4. Витальное окрашивание твердых тканей зуба проводят:
1)в целях диагностики кариеса в стадии белого кариозного пятна;
2)для лечения кариеса в стадии белого кариозного пятна;
3)для диагностики кариеса дентина;
4)для определения гигиенического состояния полости рта;
5)в целях диагностики хронического периодонтита.
5. Для кариеса дентина характерны следующие жалобы:
1)ночные боли;
2)приступообразные боли;
3)кратковременные боли от химических раздражителей;
4)постоянные ноющие боли;
5)боли при перкуссии.
6. Согласно классификации МКБ-С-3 выделяют кариес:
1)средний;
2)глубокий;
3)кариес эмали;
4)поверхностный;
5)быстропрогрессирующий кариес.
7. Цветом кариозных пятен характеризуются:
1)длительность течения кариеса;
2)степень активности кариеса;
3)глубина поражения твердых тканей зуба;
4)степень вовлечения в процесс дентина;
5)переход кариеса эмали в кариес дентина.
8. Полость при кариесе дентина расположена в пределах:
1)пульпы зуба;
2)дентина;
3)эмали и дентина;
4)эмали;
5)периодонта.
9. При кариесе дентина зондирование полости:
1)болезненно во всех зонах;
2)болезненно в области дна полости;
3)безболезненно во всех зонах;
4)болезненно в одной точке;
5)болезненно в области эмалево-дентинного соединения.
10. Для определения интенсивности кариеса используют:
2)оценку распространенности кариеса;
ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ
1 - 4; 2 - 3; 3 - 4; 4 - 1; 5 - 3; 6 - 3; 7 - 2; 8 - 3; 9 - 5; 10 - 4.
Стоматологический индекс – это метод определения эффективности гигиенических процедур и общего состояния ротовой полости. В статье рассматриваются основные виды индексов, критерии оценки, используемые диагностические процедуры.
Что такое стоматологический индекс гигиены полости рта?
Индекс гигиены – это показатели, отражающие гигиену полости рта, степень загрязнения, определяющие наличие признаков бактериального заражения, указывающие на количество зубов, которые поражены кариесом.
Индекс гигиены позволяет специалисту определить причины, по которым происходит разрушение зуба, возникают заболевания десен, а также назначить эффективные профилактические средства.
С их помощью определяют:
- Уровень стоматологического здоровья пациента;
- Степень тяжести и стадию кариеса;
- Число вырванных зубов;
- Качество гигиенических процедур;
- Наличие искривлений прикуса;
- Степень эффективности терапии.
Важно помнить! Каждый диагностический критерий при разных видах поражений отражается в индивидуальном индексе.
Индекс КПУ
Является наиболее распространенным показателем, применяемым в современной стоматологии. Представленный показатель отражает характер течения кариеса. Индекс используется при диагностике как временных, так и коренных зубов.
Индекс КПУ отражает:
Совокупность этих данных позволяет стоматологу определить степень тяжести и интенсивности кариеса.
Существуют такие типы индексов КПУ:
- КПУ зубов (отражает сколько зубов поражены кариесом или запломбированы);
- КПУ поверхностей (отражает на скольких зубах обнаружена ранняя стадия кариеса);
- КПУ полостей (отражает количество полостей, вызванных размягчением тканей на фоне кариеса или выпадения пломбы).
При обследовании молочных зубов число вырванных или выпавших единиц не учитывается. В индекс включают только показатели К – количество пораженных кариесом, и П – количество запломбированных зубов.
При помощи индекса КПУ осуществляется оценка распространенности кариеса. Число всех больных кариесом необходимо разделить на число обследуемых, после чего умножить на 100. Полученный результат будет указывать на процент распространенности.
Уровни распространенности:
- 1% – 30% – низкая;
- 31% – 80% – средняя;
- 81% – 100% -высокая.
Степень интенсивности кариеса вычисляют с учетом количества больных зубов:
| Интенсивность патологического процесса | Оценки для детей (12 лет) | Оценки для взрослых (35 лет) |
| Очень низкая | Ниже 1.1 | Ниже 1.5 |
| Низкая | 1.2 – 2.6 | 1.6 – 6.2 |
| Средняя | 2.7 – 4.4 | 6.3 – 12.7 |
| Высокая | 4.5 – 6.4 | 12.8 – 16.2 |
| Очень высокая | 6.5 и выше | Более 16.2 |
Важно помнить! Стоматологический индекс КПУ очень эффективны, но не позволяют дать абсолютно достоверные сведения про характер течения кариеса. Это связано с тем, на общую клиническую картину влияет ранее вылеченные или удаленные зубы.
Грина-Вермиллиона (OHI-S)
Метод является упрощенным способом гигиенического индексирования, при помощи которого определяют объема налета без нанесения вспомогательных красителей.
Для определения загрязненности применяется стоматологический осмотр. В ходе осмотра изучается состояние 6-ти зубов.
Обследуемые зубы:
- Вестибулярная поверхность: 11, 31;
- Щечная поверхность: 16, 26;
- Язычная поверхность: 36, 46.
Критерии оценки Грина Вермиллиона (Вермильона) представлены в таблице:
Для расчета индекса суммируют оценки налета и зубного камня, а полученное число делят на 6.
Расшифровка результатов представлена в таблице:
Федорова-Володкиной
Представленная методика проводится с целью определения уровня загрязненности налетом. Во время процедуры на вестибулярную поверхность нижних фронтальных зубов наносится раствор, содержащий калий и йод. Предварительно производится высушивание от слюны.
Индекс определяют исходя из интенсивности окрашивания:
Индекс Федорова-Володкина определяют так: сумму индексов каждого окрашенного зуба делят на 6.
Интерпретация результатов:
Силнес-Лоу
Способ оценки гигиены рта без нанесения окрашивающих материалов.
Стоматолог осматривает ротовую полость с использованием зонда на предмет количества налета.
Исходя из количества обнаруженного налета ставится соответствующая оценка:
- 0 – налет нет;
- 1 – тонкий слой отложений, незаметный без применения зонда;
- 2 – визуально заметные бляшки;
- 3 – налет покрывает коронку.
При помощи метода Силнес-Лоу вычисляется индекс гигиены отдельной единицы, группы из нескольких зубов или всей ротовой полости.
Пахомова
Предусматривает нанесение раствора Люголя на обследуемые зубы. В процедуре участвуют 6 фронтальных зубов нижней челюсти, все 1-ые моляры, 11 и 21 зубы.
Качество гигиены оценивается в соответствии степенью окрашивания:
| Оценка | Степень окрашивания |
| 1 | Отсутствие окраски при нанесении |
| 2 | Окрашивание 1/4 коронки |
| 3 | Окрашивание 1/2 коронки |
| 4 | Окрашивание 3/4 коронки |
| 5 | Окрашивание всей поверхности зуба |
Общая оценка вычисляется путем суммирования оценок для каждого обследуемого зуба и их деления на 12.
Оценка налета у детей раннего возраста (показатель Кузьминой)
Во время осмотра у ребенка производится осмотр прорезавшихся единиц Оценки гигиенического состояния ротовой полости производится после прорезывания молочных зубов.
Во время осмотра у ребенка производится осмотр прорезавшихся единиц. Осмотр осуществляется визуально либо с использованием зонда.
Состояние ротовой полости оценивается в зависимости от наличия налета.
Отсутствие отложений соответствует оценке 0, а любое количество налета соответствует 1 баллу.
Для оценки индекса налета у детей необходимо разделить количество баллов на количество всех прорезавшихся зубов. Это позволяет определить качество гигиенических процедур.
Показатели индекса налета Кузьминой:
- 0 – оптимальная гигиена рта;
- От 0.1 до 0.4 – гигиена на удовлетворительном уровне;
- От 0.5 и выше – неудовлетворительная гигиена.
Важно помнить! Зубы у детей более восприимчивы к бактериям и чаще страдают от кариеса что подчеркивает необходимость соблюдения гигиенических норм на высоком уровне.
Показатель Нави
Метод предусматривает обследование передних резцов со стороны губ. Перед началом процедуры пациенту требуется прополоскать рот раствором фуксина. Это вещество окрашивает мягкие отложения, благодаря чему можно оценить степень загрязненности.
Оценка гигиены:
- 0 – отсутствие отложений;
- 1 – наличие отложений в области между десной и зубом;
- 2 – наличие заметной полосы налета над границей зуба и десна;
- 3 – покрытие налетом на 1/3;
- 4 – покрытие налетом на 2/3;
- 5 – зуб покрыт отложениями более чем на 2/3.
Чтобы поставить общую оценку, вычисляют среднее арифметическое для всех обследуемых зубов.
Турески
При вычислении индекса Турески обследуется весь зубной ряд. Процедура заключается в нанесении раствора фуксина, после чего анализируется появление отложений на язычной и губной поверхностях зубов.
Оценка рассчитывается следующим образом:
Индекс Турески рассчитывается путем сложения оценок для каждого отдельного зуба и их деления на количество обследуемых зубов.
Арним
Применяется преимущественно в научно-исследовательских целях. В стоматологической практике используется крайне редко, так как вычисление является трудоемким и длительным процессом. Процедура направлена на определения площади, покрытой налетом.
Этапы вычисления индекса Арним:
- Нанесение красящего вещества на передние резцы (эритрозин)
- Создание фотоснимков зубов, которые окрасились
- Увеличение фотографий и перенесение контуров при помощи планиметра
- Определение площади загрязненной поверхности
Показатель CPITN
Индекс CPINT также называется показателем потребности в терапии пародонта. Метод оценки предусматривает осмотр десен в области 11, 16, 17, 26, 27, 36, 37, 46 и 47 зубов. Метод позволяет определить состояние тканей на обеих челюстях.
При помощи зонда определяется степень кровоточивости десен, наличие пародонтального кармана, зубного камня.
Оценка осуществляется следующим образом:
При определении индекса CPINT оценивается состояние каждого из выше перечисленных зубов.
После этого ставится общая оценка, отражающая состояние мягких тканей и степень необходимости в терапевтическом вмешательстве.
Оценка потребности лечения вычисляется путем сложения результатов для каждого зуба и деления полученного числа на количество исследуемых единиц.
Оценки CPINT:
Показатель PMA
Расшифровывается как папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс. Применяется для оценки состояния ротовой полости при гингивите (воспалении десен).
Оценка ставится в зависимости от локализации и степени поражения:
- 1 – десенный сосочек;
- 2 – краевая область;
- 3 – альвеолярный участок.
Индекс PMA рассчитывается при помощи формулы: сумма баллов для каждого зуба * 100 разделенная на 3 *количество зубов.
PHP
Определяет степень эффективности гигиенических мероприятий, в том числе тщательность повседневной чистки. Входе процедуры обследуется 6 зубов: 16, 26, 11, 31, 36 и 46. Пациент ополаскивает рот специальным раствором, содержащим краситель.
Оценка ставится на основе наличия реакции на раствор:
- 0 – реакции нет
- 1 – окрашивание зуба
Если индексированный зуб удален, обследуется расположенный рядом.
Для вычисления результата слаживают оценку всех обследованных зубов, после чего ее делят на 6. Код отдельного зуба представляет собой оценку, полученную при обследовании каждого участка (медиального, дистального, окклюзионного, центрального, пришеечного).
Интерпретация:
Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley, Haley, (1968) CSI
Определение индекса CSI позволяет узнать количество зубного камня и скопившегося налета в области контакта зубов с деснами.
Анализируется состояние передних резцов. Каждый зуб осматривается с язычной, медиальной и вестибулярной стороны. Осмотр производится при помощи стоматологического зонда.
Каждая поверхность оценивает по баллам:
- 0 – отсутствие отложений;
- 1 – отложения шириной 0.5 мм;
- 2 – отложения шириной 1 мм;
- 3 – налет более 1 мм.
Для определения индекса необходимо сложить сумму оценок для каждой осмотренной поверхности и разделить на количество зубов. Максимальным значением считается индекс CSI 16.
Индекс налета на апроксимальных поверхностях (API)
Процедура предусматривает нанесение красящего вещества Апроксимальная поверхность – это область соприкосновения эмали с расположенным сзади зубом.
Потребность в осмотре представленной области объясняется тем, что она нуждается в тщательном уходе, который бывает сложно обеспечить путем повседневных гигиенических процедур.
В случае, если количество налета превышает допустимое, пациенту назначается профессиональная чистка.
Процедура предусматривает нанесение красящего вещества. После этого определяется на скольких зубах меняется окраска.
Индексная оценка API не предусматривает определение оценки загрязнения. В качестве оценки выступает наличие реакции на краситель или ее отсутствие.
Для определения индекса необходимо разделить число окрасившихся зубов на количество всех зубов в ротовой полости пациента. Полученную цифру умножают на 100.
Оценка результатов:
Показатель налета по Quigey и Hein
Определение индекса налета предусматривает нанесение раствора фуксина на 12 фронтальных зубов на обеих челюстях. В обследовании участвуют номера 12, 13, 11, 21, 22, 23, 31, 32, 33, 41, 42, 43.
После нанесения раствора производится осмотр вестибулярной поверхности. Индекс налета зависит от степени окрашивания поверхности.
Результаты процедуры:
- 0 – отсутствие изменений при нанесении раствора;
- 1 – изменение окраса в области пришейка;
- 2 – окрас в пределах 1 мм;
- 3 – отложения занимают от 1 мм до 1/3 поверхности;
- 4 – налет на 2/3;
- 5 – отложения покрывают больше 2/3.
Для расчета индекса совокупность баллов суммируют, а полученное число делят на количество обследуемых зубов (12).
Показатель гингивита PMA (Parma)
Используется для определения клинического состояния периодонта, отражения присутствующих симптомов воспаления.
Оценка отражает стадию воспалительного процесса:
Отличие модификации Parma заключается в измененной формуле для расчета индекса.
Показатель рассчитывается следующим образом: сумма баллов делится на 3* число осмотренных зубов. Полученный результат умножается на 100.
Таким образом оценивается степень тяжести гингивита:
- Менее 30% – легкая;
- 31% – 60% – средняя;
- 61% – 100% – тяжелая.
Комплексный периодонтальный индекс (CPI)
Применяется для комплексной оценки состояния десен и зубодесневого канала. Процедура предусматривает выполнение стандартного стоматологического осмотра при помощи зонда и зеркала.
В ходе обследования стоматолог отмечает наличие определенных симптомов, каждый из которых соответствует определенной оценке, отражающей состояние тканей.
Критерии оценки:
- 0 – отсутствие патологических признаков;
- 1 – мягкие отложения;
- 2 – кровоточивость;
- 3 – зубной камень;
- 4 – расширение зубодесневого канала;
- 5 – расшатывание зуба в пораженной области.
Индекс КПИ определяется путем деления сумы показателей на количество обследованных зубов. Способ обследования зависит от возраста пациента.
Интерпретация КПИ:
- От 0.1 до 1 – потенциальный риск развития периодонтита;
- От 1.1 до 2 – слабовыраженная форма периодонтита;
- От 2.1 до 3.5 – средняя степень тяжести;
- От 3.6 и выше – тяжелая форма.
Ramfiord
Как и КПИ отражает состояние периодонта и десен. Во время процедуры осматриваются вестибулярные и язычные поверхности 6 зубов: 16-ого, 21-ого, 36-ого, 41-ого, 44-ого. В обязательном порядке учитывается наличие налета и зубных камней.
Результаты осмотра:
- 0 – патологические признаки не выявлены;
- 1 – воспаление незначительного участка десны;
- 2 – выраженный воспалительный процесс;
- 3 – отягощенный воспалительный процесс.
Такие симптомы характерны для периодонтита и гингивита. Дальнейшая оценка отражает состояние зубодесневого кармана.
При наличии периодонтита возможны такие значения:
- 0-3 – нормальные размеры;
- 4 – образование кармана до 3 мм;
- 5 – образование кармана до 6 мм;
- 6 – карман глубже 6 мм.
PFRI
Показатель отражает скорость образование налета. Позволяет оценивать условия и факторы, которые влияют на процесс образования мягких отложений. Диагностическая ценность метода заключается в том, что она позволяет оценить риск возникновения кариес.
На скорость образования налета влияют следующие факторы:
Перед оценкой скорости образования налета производится профессиональная чистка.
Диагностическую процедуру выполняют через 24 часа после чистки. Для этого наносится красящий раствор.
Обследуются такие поверхности:
- Щечная;
- Язычная;
- Мезио-щечная;
- Мезио-язычна;
- Дистально-щечная;
- Дистально-язычная.
Появление окраски является оценивается как 1 бал, в то время как отсутствие реакции на раствор – 0 баллов.
Для вычисления PFRI сумму баллов следует поделить на число зубов и умножить на 100. Результаты PFRI отражаются в процентах.
Оценки:
- От 0 до 10% – очень низкая;
- От 10% до 20% – низкая;
- От 21% до 30% – средняя;
- От 31% до 40% – высокая;
- Свыше 40% – очень высокая.
Этапы обследования
Определение стоматологических индексов является комплексной процедурой, включающей несколько основных этапов.
Этапы обследования:
Важно помнить! Полученные результаты диагностики в обязательном порядке должны заноситься в медицинскую карту пациента.
Оценка гигиены рта может производиться при помощи разных показателей и критериев. Стоматологические индексы предоставляют подробные сведения о состоянии зубов, десен, отражают вероятность развития заболеваний.
Индексы гигиены определяются путем стоматологического осмотра, который абсолютно безболезнен и не вызывает дискомфорта у пациента.
Индексы, используемые при стоматологическом обследовании. Индексы в стоматологии
Один из основных индексов (КПУ) отражает интенсивность поражения зубов кариесом. К означает количество кариозных зубов, П — количество пломбированных зубов, У — количество удаленных или подлежащих удалению зубов. Сумма этих показателей дает представление об интенсивности кариозного процесса у конкретного человека.
Выделяют три вида индекса КПУ:
- КПУ зубов (КПУз) — число кариозных и пломбированных зубов обследуемого;
- КПУ поверхностей (КПУпов) — число поверхностей зубов пораженных кариесом;
- КПУпол — абсолютное количество кариозных полостей и пломб в зубах.
Для временных зубов используют следующие показатели:
- кп — число кариозных и пломбированных зубов временного прикуса;
- кп — число пораженных поверхностей;
- кпп — количество кариозных полостей и пломб.
Удаленные или утраченные в результате физиологической смены зубы во временном прикусе не учитываются. У детей при смене зубов применяют сразу два индекса: кп и КПУ. Для определения общей интенсивности заболевания суммируют оба показателя. КПУ от 6 до 10 свидетельствует о высокой интенсивности кариозного поражения, 3-5 — умеренной, 1-2 — низкой.
Эти индексы не дают достаточно объективной картины, так как имеют следующие недостатки:
- учитывают и вылеченные, и удаленные зубы;
- могут со временем только возрастать и с возрастом начинают отражать бывшую в прошлом заболеваемость кариесом;
- не позволяют учитывать самые начальные кариозные поражения.
К серьезным недостаткам индексов КПУз и КПУпов относится их недостоверность при увеличении поражений зубов за счет образования новых полостей в леченых зубах, возникновения вторичного кариеса, выпадения пломб и тому подобное.
Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей:
УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
НИЗКИЙ - 0-30%
СРЕДНИЙ - 31 - 80%
ВЫСОКИЙ - 81 - 100%
Для оценки интенсивности кариеса зубов используют следующие индексы:
а) интенсивность кариеса временных (молочных) зубов:
индекс кп (з) — сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом
и пломбированных у одного индивидуума;
индекс кп (n) — сумма поверхностей, пораженных нелеченным
кариесом и пломбированных у одного индивидуума;
Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп(з) и кп(п) в группе обследуемых, следует определить индекс у каждого обследованного, сложить все значения и полученную сумму разделить на количество человек в группе.
б) интенсивность кариеса постоянных зубов:
индекс КПУ(з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных
зубов у одного индивидуума;
индекс КПУ (п) — сумма всех поверхностей зубов, на которых
диагностирован кариес или пломба у одного индивидуума. (Если
зуб удален, то в этом индексе считают его за 5 поверхностей).
При определении данных индексов не учитывают ранние формы кариеса зубов в виде белых и пигментированных пятен.
Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов для группы, следует найти сумму индивидуальных индексов и разделить ее на количество обследованных в данной группе.
в) оценка интенсивности кариеса зубов среди популяции.
Для сравнения интенсивности кариеса зубов между различными регионами или странами используют средние значения индекса КПУ.
Индекс CPITN применяется в клинической практике для обследования и мониторинга состояния пародонта . Этот индекс регистрирует только те клинические признаки, которые могут подвергнуться обратному развитию (воспалительные изменения десны, о которых судят по кровоточивости, зубной камень), и не учитывает необратимые изменения (рецессию десны, подвижность зубов, потерю эпителиального прикрепления). CPITN «не говорит» об активности процесса и не может быть использован для планирования лечения.
Главное преимущество индекса CPITN — простота, скорость определения, информативность и возможность сопоставления результатов. Потребность в лечении определяется на основании следующих критериев.
КОД 0
или Х
означает, что необходимости в лечении данного пациента нет.
КОД 1
указывает, что данному пациенту необходимо улучшить гигиеническое состояние полости рта.
КОД 2
указывает на необходимость профессиональной гигиены и устранения факторов, способствующих задержке зубного налета.
КОД 3
указывает на необходимость гигиены полости рта и кюретажа, что обычно уменьшает воспаление и снижает глубину кармана до значений, равных или меньших 3 мм.
КОД 4
иногда можно успешно вылечить с помощью глубокого кюретажа и адекватной гигиены полости рта. Требуется комплексное лечение.
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) используется для оценки тяжести гингивита. Существует несколько видов этого индекса, но наибольшее распространение получил индекс РМА в модификации Parma. Количество зубов (при сохранении целостности зубных рядов) учитывается в зависимости от возраста: 6 - 11 лет - 24 зуба, 12 - 14 лет - 28 зубов, 15 лет и старше - 30 зубов. В норме индекс РМА равен нулю.
Насколько хорошо пациент следит за гигиеной полости рта помогает определить Гигиенический индекс Федорова-Володкиной. Индекс рекомендуется применять для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет. Для определения индекса обследуют губную поверхность шести зубов. Окрашивают зубы с помощью специальных растворов и оценивают присутствие зубного налета. Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда. Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей, с последующим суммированием обоих значений.
Также распространен индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) . Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов. Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов:
Для оценки состояния прикуса используется стоматологический эстетический индекс , который определяет положение зубов и состояние прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. Его применяют с 12-летнего возраста.
Обследование проводят визуально и с помощью пуговчатого зонда. Индекс включает в себя определение следующих компонентов:
- отсутствие зубов;
- скученность в резцовых сегментах;
- промежуток в резцовых сегментах;
- диастема;
- отклонения в переднем отделе на верхней челюсти;
- отклонения в переднем отделе на нижней челюсти;
- переднее верхнечелюстное перекрытие;
- переднее нижнечелюстное перекрытие;
- вертикальная передняя щель;
- передне-заднее соотношение моляров.
Стоматологический эстетический индекс позволяет проанализировать каждый из компонентов индекса или сгруппировать их по аномалиям зубных рядов, прикусу.
Распространенность кариеса выражают в процентах. Для этого количество лиц, у которых найдены те или иные проявления кариеса зубов (кроме очаговой деминерализации), делят на общее количество обследованных в данной группе и умножают на 100.
Для того, чтобы оценить распространенность кариеса зубов в том или другом регионе или сравнить величину этого показателя в разных регионах, используют следующие оценочные критерии уровня распространенности среди 12-летних детей:
Уровень интенсивности
НИЗКИЙ - 0-30% СРЕДНИЙ - 31 - 80% ВЫСОКИЙ - 81 - 100%
Для оценки интенсивности кариеса зубов используют следующие индексы:
а) интенсивность кариеса временных (молочных) зубов:
индекс кп (з)
— сумма зубов, пораженных нелеченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума;
индекс кп (n) — сумма поверхностей, пораженных нелеченным кариесом и пломбированных у одного индивидуума;
Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов кп(з) и кп(п) в группе обследуемых, следует определить индекс у каждого обследованного, сложить все значения и полученную сумму разделить на количество человек в группе.
б) интенсивность кариеса постоянных зубов:
индекс КПУ(з) — сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов у одного индивидуума;
индекс КПУ (п) — сумма всех поверхностей зубов, на которых диагностирован кариес или пломба у одного индивидуума. (Если зуб удален, то в этом индексе считают его за 5 поверхностей).
При определении данных индексов не учитывают ранние формы кариеса зубов в виде белых и пигментированных пятен.
Для того, чтобы рассчитать среднюю величину индексов для группы, следует найти сумму индивидуальных индексов и разделить ее на количество обследованных в данной группе.
в) оценка интенсивности кариеса зубов среди популяции.
Для сравнения интенсивности кариеса зубов между различными регионами или странами используют средние значения индекса КПУ.
Методы оценки гигиены полости рта. Индексы состояния полости рта
Методы оценки зубных отложений
Индекс Федорова-Володкиной (1968) до недавнего времени широко применялся в нашей стране.
Гигиенический индекс определяют по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодисто-калиевым раствором, оценивают по пятибалльной системе и рассчитывают по формуле:К ср =(∑К u )/n
где К ср . - общий гигиенический индекс очистки; К u - гигиенический индекс очистки одного зуба; n - количество зубов.
Окрашивание всей поверхности коронки означает 5 баллов; 3/4 - 4 балла; 1/2 - 3 балла; 1/4 - 2 балла; отсутствие окрашивания - 1 балл. В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.=
Индекс Грина-Вермиллиона (Green, Vermillion, 1964).Упрощенный индекс гигиены полости рта (OHI-S) заключается в оценке площади поверхности зуба, покрытой налетом и/или зубным камнем, не требует использования специальных красителей. Для определения OHI-S исследуют щечную поверхность 16 и 26, губную поверхность 11 и 31, язычную поверхность 36 и 46, перемещая кончик зонда от режущего края в направлении десны.
Отсутствие зубного налета обозначается как 0 , зубной налет до 1/3 поверхности зуба - 1 , зубной налет от 1/3 до 2/3 - 2 , зубной налет покрывает более 2/3 поверхности эмали - 3 . Затем определяется зубной камень по такому же принципу.
Формула для расчета индекса.OHI - S=∑(ЗН/n)+∑(ЗК/n)
где n - количество зубов, ЗН - зубной налет, ЗК - зубной камень.
Индекс Силнес-Лоу (Silness, Loe, 1967) учитывает толщину налета в придесневой области на 4-х участках поверхности зуба: вестибулярная, язычная, дистальная и мезиальная. После высушивания эмали кончиком зонда проводят по ее поверхности у десневой борозды. Если к кончику зонда не прилипает мягкое вещество, индекс налета на участке зуба обозначается как - 0. Если визуально налет не определяется, но становится видимым после движения зонда - индекс равен 1. Бляшка толщиной от тонкого слоя до умеренного, видимая невооруженным глазом оценивается показателем 2. Интенсивное отложение зубного налета в области десневой борозды и межзубного промежутка обозначается как 3. Для каждого зуба индекс вычисляется делением суммы баллов 4-х поверхностей на 4.
Общий индекс равен сумме показателей всех обследованных зубов, деленной на их количество.
Индекс зубного камня (CSI) (ENNEVER и соавт., 1961). Определяется над- и поддесневой зубной камень на резцах и клыках нижней челюсти. Дифференцировано исследуются вестибулярная, дистально-язычная, центрально-язычная и медиально-язычная поверхности.
Для определения интенсивности зубного камня используется шкала от 0 до 3 для каждой исследуемой поверхности:
0 - нет зубного камня
1 - определяется зубной камень меньше чем 0.5мм ширины и/или толщины
2 - ширина и/или толщина зубного камня от 0.5 до 1мм
3 - ширина и/или толщина зубного камня более 1мм.
Формула для расчета индекса: ИнтенсивностьЗК=(∑кодов_всех_поверхностей)/n_зубов
где n - число зубов.
Индекс Рамфьерда (S. Ramfjord, 1956) как часть периодонтального индекса предполагает определение зубного налета на вестибулярных, язычных и небных поверхностях, а также апроксимальных поверхностях 11, 14, 26, 31, 34, 46 зубов. Метод требует предварительного окрашивания раствором бисмарка коричневого. Оценка в баллах производится следующим образом:
0 - отсутствие зубной бляшки
1 - зубная бляшка присутствует на некоторых поверхностях зуба
2 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины зуба
3 - зубная бляшка присутствует на всех поверхностях, но покрывает более половины.
Индекс вычисляют путем деления общей суммы баллов на количество обследованных зубов.
Индекс Нави (I.M.Navy, E.Quiglty, I.Hein, 1962).Подсчитывают индексы окраски тканей в ротовой полости, ограниченной губными поверхностями передних зубов. Перед исследованием рот ополаскивают 0.75% раствором основного фуксина. Подсчет проводят следующим образом:
0 - отсутствие бляшки
1 - бляшка окрашивалась лишь у десневой границы
2 - выражена линия бляшки на десневой границе
3 - десневая треть поверхности покрыта бляшкой
4 - 2/3 поверхности покрыты бляшкой
5 - больше чем 2/3 поверхности покрыты бляшкой.
Индекс высчитывали в переводе на среднее число на один зуб одного субъекта.
Индекс Турески (S.Turesky, 1970).Авторы использовали систему подсчета Quigley-Hein на губных и язычных поверхностях всего ряда зубов.
0 - отсутствие бляшки
1 - отдельные пятна бляшки в пришеечном районе зуба
2 - тонкая непрерывная полоса бляшки (до 1 мм) в пришеечной части зуба
3 - полоса бляшки шире 1мм, но покрывает менее 1/3 коронки зуба
4 - бляшка покрывает больше 1/3, но меньше 2/3 коронки зуба
5 - бляшка покрывает 2/3 коронки зуба или больше.
Индекс Арним (S.Arnim, 1963) при оценке эффективности различных процедур гигиены полости рта определял количество бляшки, присутствующей на губных поверхностях четырех верхних и нижних резцов, окрашенных эритрозином. Этот район фотографируют и проявляют с увеличением в 4 раза. Очертания соответствующих зубов и окрашенных масс переводят на бумагу и эти участки определяют планимером. Затем вычисляют процент поверхности, покрытой бляшкой.
Индекс эффективности гигиены (Podshadley, Haby, 1968) требует применения красителя. Затем проводится визуальная оценка щечных поверхностей 16 и 26, губных - 11 и 31, язычных - 36 и 46 зубов. Обследуемая поверхность условно делится на 5 участков: 1 - медиальный, 2 - дистальный 3 - серединно-окклюзионный, 4 - центральный, 5 - серединно-пришеечный.
0 - отсутствие окрашивания
1 - имеется окрашивание любой интенсивности
Индекс рассчитывается по формуле:PHP=(∑кодов)/n
Клинические методы оценки состояния десны
Индекс PMA (Schour, Massler). Воспаление десневого сосочка (Р) оценивают как 1, воспаление края десны (М) - 2, воспаление слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти (А) - 3.
При суммировании оценок состояния десны у каждого зуба получают индекс РМА. При этом число обследуемых зубов пациентов в возрасте от 6 до 11 лет составляет 24, от 12 до 14 лет - 28, а с 15 лет - 30.
Индекс РМА вычисляют в процентах следующим образом:
РМА = (сумма показателей х 100) : (3 х число зубов)
В абсолютных числах РМА = сумма показателей: (число зубов х 3).
Десневой индекс GI (Loe, Silness) . У каждого зуба дифференцировано обследуют четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек, вестибулярная краевая десна, вестибулярно-медиальный десневой сосочек, язычная (или небная) краевая десна.
0 - нормальная десна;
1 - легкое воспаление, небольшое изменение цвета слизистой десны, легкая отечность, нет кровоточивости при пальпации;
2 - умеренное воспаление, покраснение, отек, кровоточивость при пальпации;
3 - резко выраженное воспаление с заметным покраснением и отеком, изъязвлениями, тенденцией к спонтанным кровотечениям.
Ключевые зубы, у которых обследуется десна: 16, 21, 24, 36, 41, 44.
Для оценки результатов обследования сумма баллов делится на 4 и на количество зубов.
0.1 - 1.0 - легкий гингивит
1.1 - 2.0 - гингивит средней тяжести
2.1 - 3.0 - тяжелый гингивит.
В периодонтальном индексе PI (Russell) состояние десны и альвеолярной кости вычисляется индивидуально для каждого зуба. Для подсчета используется шкала, в которой воспалению десны отводится относительно низкий показатель, и сравнительно больший - резорбции альвеолярной кости. Индексы каждого зуба суммируются, а результат делится на число зубов в полости рта. Результат показывает периодонтальный индекс пациента, который отражает относительный статус заболевания периодонта в данной полости рта без учета вида и причин заболевания. Среднее арифметическое индивидуальных индексов обследованных пациентов характеризует групповой или популяционный показатель.
Индекс болезни периодонта - PDI (Ramfjord, 1959) включает оценку состояния десны и периодонта. Исследуются вестибулярные и оральные поверхности 16, 21, 24, 36, 41, 44 зубов. Учитывается зубной налет и зубной камень. Глубина зубо-десневого кармана измеряется граддированным зондом от эмалево-цементного соединения до дна кармана.
ИНДЕКС ГИНГИВИТА
0 - отсутствие признаков воспаления
1 - легкое или умеренное воспаление десны, не распространяющееся вокруг зуба
2 - воспаление десны средней тяжести, распространяющееся вокруг зуба
3 - тяжелый гингивит, характеризующийся выраженным покраснением, отечностью, кровоточивостью и изъязвлением.
ИНДЕКС БОЛЕЗНИ ПЕРИОДОНТА
0-3 - определяется десневой желобок не глубже цементно-эмалевого соединения
4 - глубина десневого кармана до 3 мм
5 - глубина десневого кармана от 3 мм до 6 мм
6 - глубина десневого кармана более 6 мм.
CPITN (ВОЗ) - комплексный периодонтальный индекс нуждаемости в лечении применяется для оценки состояния периодонта взрослого населения, для планирования профилактики и лечения, определения потребности в стоматологическом персонале, анализа и совершенствования лечебно-профилактических программ.
С целью определения показателя используется периодонтальный зонд специальной конструкции, имеющий на конце шарик диаметром 0.5мм и черную полоску на расстоянии 3.5мм от кончика зонда.
У лиц старше 20 лет исследуют периодонт в области шести групп зубов (17/16, 11, 26/27, 37/36, 31, 46/47) на нижней и верхней челюстях. Если в названном секстанте нет ни одного индексного зуба, то в этом секстанте осматриваются все сохранившиеся зубы.
У молодых людей в возрасте до 19 лет исследуют 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубы.
Регистрация результатов исследования проводится согласно следующим кодам:
0 - здоровая десна, нет признаков патологии
1 - после зондирования наблюдается кровоточивость десны
2 - зондом определяется поддесневой зубной камень; черная полоска зонда не погружается в десневой карман
3 - определяется карман 4-5мм; черная полоска зонда частично погружается в зубо-десневой карман
4 - определяется карман более 6мм; черная полоска зонда полностью погружена в десневой карман.
Комплексный периодонтальный индекс - КПИ (П.А. Леус). У подростков и взрослых исследуют 17/16, 11, 26/27, 31, 36/37, 46/47 зубы.
Обследование пациента производится в стоматологическом кресле при адекватном искусственном освещении. Используется обычный набор зубоврачебных инструментов.
При наличии нескольких признаков регистрируется более тяжелое поражение (более высокий балл). В случае сомнения, предпочтение отдается гиподиагностике.
КПИ индивидуума рассчитывается по формуле: КПИ=(∑кодов)/n
где n - число обследованных зубов.
Индекс для оценки зубного налета у детей раннего возраста (Э.М. Кузьмина, 2000г.)
Для оценки количества зубного налета у маленького ребенка (от прорезывания временных зубов до 3 лет) осматривают все зубы, имеющиеся в полости рта. Оценку проводят визуально или с помощью стоматологического зонда.
Количество налета необходимо определять даже в случае, если в полости рта ребенка присутствуют всего 2-3 зуба.
Коды и критерии оценки:
- 0 - нет налета
- 1 - налет присутствует
Расчет индивидуального значения индекса осуществляется по формуле:
Зубной налет = количество зубов, имеющих налет / количество зубов в полости рта
Интерпретация индекса
ГИГИЕНИЧЕСКИЙ ИНДЕКС по Федорову-Володкиной (1971 г.)
Для определения индекса обследуют губную поверхность шести зубов: 43, 42, 41, 31, 32, 33
Окрашивают указанные зубы с помощью специальных растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина и оценивают присутствие зубного налета с помощью следующих кодов:
1 - зубной налет не выявлен;
2 - окрашивание одной четверти поверхности коронки зуба;
3 - окрашивание половины поверхности коронки зуба;
4 - окрашивание трех четвертей поверхности коронки зуба;
5 - окрашивание всей поверхности коронки зуба.
Для оценки зубного налета, присутствующего у данного пациента, складывают коды, полученные при осмотре каждого из окрашенных зубов, и сумму делят на 6.
Для получения средней величины гигиенического индекса в группе детей складывают индивидуальные значения индекса для каждого ребенка и сумму делят на количество детей в группе.
УПРОЩЕННЫЙ ИНДЕКС ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА (ИГР-У), (OHI-S), J.C. Green, J.R. Vermillion (1964)
Индекс позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня.
Для определения индекса обследуют 6 зубов:
16, 11, 26, 31 - вестибулярные поверхности
36, 46 - язычные поверхности
Оценка зубного налета может проводиться визуально или с помощью окрашивающих растворов (Шиллера-Писарева, фуксина, эритрозина).
0 - зубной налет не выявлен;
1 - мягкий зубной налет, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба, или наличие любого количества окрашенных отложений (зеленых, коричневых и др.);
2 - мягкий зубной налет, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба;
3 - мягкий зубной налет, покрывающий более 2/3 поверхности зуба.
КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО КАМНЯ
Определение над- и поддесневого зубного камня проводят с помощью стоматологического зонда.
0 - зубной камень не выявлен;
1 - наддесневой зубной камень, покрывающий не более 1/3 поверхности зуба;
2 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 1/3, но менее 2/3 поверхности зуба, или наличие отдельных отложений поддесневого зубного камня в пришеечной области зуба;
3 - наддесневой зубной камень, покрывающий более 2/3 поверхности зуба, или значительные отложения поддесневого камня вокруг пришеечной области зуба.
Расчет индекса складывается из значений, полученных для каждого компонента индекса с делением на количество обследованных поверхностей суммированием обоих значений.
Формула для расчета:
ИГР-У = СУММА ЗНАЧЕНИЙ НАЛЕТА / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ + СУММА ЗНАЧЕНИЙ КАМНЯ / КОЛИЧЕСТВО ПОВЕРХНОСТЕЙ
Интерпретация индекса
Индекс эффективности гигиены полости рта (РНР) Podshadley, Haley (1968)
Для количественной оценки зубного налета окрашивают 6 зубов:
16, 26, 11, 31 - вестибулярные поверхности;
36, 46 - язычные поверхности.
В случае отсутствия индексного зуба можно обследовать соседний, но в пределах одноименной группы зубов. Искусственные коронки и части фиксированных протезов обследуют так же, как и зубы.
Обследуемая поверхность каждого зуба
условно делится на 5 участков
- медиальный
- дистальный
- срединно-окклюзионный
- центральный
- срединно-пришеечный
КОДЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗУБНОГО НАЛЕТА
0 - отсутствие окрашивания
1 - выявлено окрашивание
Расчет индекса проводят, определяя код для каждого зуба путем сложения кодов для каждого участка. Затем суммируют коды для всех обследованных зубов и делят полученную сумму на число зубов.
Индекс рассчитывается по следующей формуле:
РНР = СУММА КОДОВ ВСЕХ ЗУБОВ / КОЛИЧЕСТВО ОБСЛЕДОВАННЫХ ЗУБОВ
Сохранить в соцсетях:
