С возрастом немало женщин ощущают дискомфорт, связанный с опущением какого-то из органов малого таза – влагалища, матки, мочевого пузыря, а возможно, и нескольких органов. Между тем многим из таких пациенток сегодня не трудно помочь.
Об этом корреспонденту Валентине Яраевой рассказал заведующий гинекологическим отделением московской городской клинической больницы №23 врач высшей категории Роман КУДИНОВ.
Роман Владимирович, расскажите, пожалуйста, как проявляют себя заболевания, связанные с опущением органов малого таза?
– Опущение (врачи обычно употребляют термин «пролапс») тазовых органов по своей сути является грыжей тазового дна. Развитие этого процесса характеризуется медленным прогрессированием. Пролапс может быть как изолированным, когда происходит опущение одного органа: мочевого пузыря (цистоцеле), прямой кишки (ректоцеле), передней или задней стенки влагалища, матки (утероцеле), так и сочетанным, когда в процесс вовлекаются несколько органов. Они могут немного смещаться вниз, а могут и сильно выпячиваться в просвет половой щели. От того, какие органы и в какой степени опущены, зависят и симптомы.
В частности, женщины ощущают в той или иной степени такие симптомы:
Вагинальную боль, чувство давления, раздражение, кровянистые выделения или кровомазание; стойкое чувство тяжести в области влагалища или ощущение инородного тела в нём;
Болезненные ощущения при длительном сидении, вставании или смене положения тела, возникающие в области промежности;
-выпячивание стенки влагалища или появление шейки из половой щели при вертикальном положении тела;
Частую ноющую боль в пояснице c иррадиацией в пах;
Болезненный половой акт;
Недержание мочи при небольших физических или эмоциональных нагрузках (так называемое стрессовое недержание мочи);
Затруднённое мочеиспускание, задержка мочеиспускания или слабый напор струи;
Запоры и другие нарушения функции толстой кишки.
Таким образом, при опущении органов малого таза часто развивается целый симптомокомплекс, где наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические или проктологические осложнения. Но если опускаются стенки влагалища, матка или её шейка, то они могут выступать из половой щели. В этом случае больная сама способна обнаружить это выпячивание, выступающее из половой щели.
Некоторые пациентки приспосабливаются самостоятельно его вправлять, полагая, что всё станет на свои места. Бывает, что после ночного отдыха дискомфорт проходит, боли ненадолго отпускают, и женщина снова откладывает визит к врачу, надеясь на травяные настои или ношение специальных поддерживающих резиновых колец (пессариев), но процесс продолжает развиваться.
Поверхность выпавшей части половых органов принимает вид матово-блестящей, сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем у ряда больных вследствие постоянного травмирования при ходьбе появляются язвы или глубокие изъязвления (пролежни). Это чревато инфицированием прилегающей клетчатки, а также развитием ракового процесса. Разумеется, спасти пациентку в подобной ситуации может только операция.
– Странно, что при таком множестве симптомов женщина способна запустить заболевание до крайней степени его проявления...
– Как я сказал, процесс опущения органов малого таза может длиться очень долго. И, например, если пациентку беспокоят боли в пояснице, она относит их на счёт усталости или поясничного остеохондроза, а когда у неё возникает частое мочеиспускание, она думает, что это частый спутник женщин цистит.
Порой и сами врачи, к которым она обращается – терапевты или урологи, – поддерживают такое заблуждение, ведь анализ мочи показывает наличие воспалительного процесса. Что вполне естественно, ведь при опущении мочевого пузыря возникает застой в мочевыделительной системе и, как следствие, – её инфицирование с развитием воспаления.
Такой цистит женщина безуспешно лечит годами, пока, наконец, кто-то не догадывается отправить её к гинекологу. Или пролапс гениталий становится настолько выраженным, что она сама отправляется к женскому доктору, визиты к которому после окончания менструаций непростительно считала уже необязательными.
– Опущение органов малого таза – это больше проблема пожилых женщин, связанная с недостатком эстрогенов?
– Пролапс тазовых органов происходит из-за ослабления поддерживающих их мышц и связок. В частности, мышцы и связки могут пострадать вследствие перенесённых женщинами тяжёлых родов или травм, что через некоторое время нередко приводит к опущению и выпадению матки и опущению стенок влагалища. Это один из наиболее частых гинекологических диагнозов. По статистике, в нашей стране он ставится 15-30% женщин. Ну а среди пациенток пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий достигает уже 50-60%, то есть диагностируется у каждой второй женщины.
Конечно, дефицит эстрогенов, отмечаемый в период постменопаузы, играет ведущую роль. Из-за снижения уровня половых гормонов ослабляется тонус мышц и соединительной ткани – связок, эластических и коллагеновых волокон, и они обвисают. По сути, происходит тот же процесс старения и потеря тургора тканей, что и на коже лица и тела.
Сказываются также напряжённый физический труд, многолетние перегрузки, например ношение тяжестей. Многие из тех женщин, которые в сложные 90-е годы потеряли работу и вынуждены были, чтобы прокормить детей, превратиться в «челноков», сегодня стали нашими пациентками.
Кроме этого, существует и наследственная предрасположенность. Если у мамы или бабушки отмечались проблемы опущения органов тазового дна, то вполне вероятно, что они возникнут у дочери или внучки. Бывает, что пролапсы возникают даже у молодых женщин (до 45 лет), у которых не было тяжёлых родов крупными детьми. При беседе с ними выявляется, что такими заболеваниями страдали женщины в их роду.
– Самый главный вопрос, который, предвижу, волнует многих читательниц: как же помочь больным с пролапсом органов малого таза?
– Ещё не так давно врачи неохотно занимались такими пациентками, поскольку им необходимо было делать довольно сложную и длительную пластическую операцию с использованием собственных тканей и применением общего наркоза. А ведь больные в возрасте, помимо пролапса, имеют, как правило, массу хронических заболеваний, которые осложняют состояние их организма.
Ситуация, к счастью, изменилась с появлением специальных сеток и петель из биологически инертных материалов – эндопротезов. С их помощью мы поднимаем опустившиеся органы и закрепляем мышцы и связки, восстанавливая тем самым целостность тазового дна. Сейчас эти эндопротезы стали намного лучше, чем лет пять назад. Они мягкие, рассасывающиеся и полностью прорастают собственными тканями, женщины их даже не ощущают. Постановка сетчатых имплантов не требует общего наркоза, – операция, как правило, проводится под местным обезболиванием.
Если её выполняет опытный специалист, то хирургическое вмешательство в переносится легко, и уже на 2-3 сутки пациентка самостоятельно уходит домой. А спустя 2-3 недели она уже восстанавливает нормальную физическую активность. На половую жизнь постановка импланта также не влияет (как я убедился в ходе бесед с больными, есть немало женщин 70-80-летнего возраста, для которых этот фактор играет важную роль).
Словом, качество жизни женщины, которая страдала от болей и дискомфорта, сегодня можно значительно повысить, и нас, врачей, это очень радует! Не могу не добавить, что мне как врачу очень приятно работать с пациентками старшего возраста – они очень добросовестны в выполнении наших рекомендаций, намного более терпеливы и спокойны, чем молодые женщины. Несомненно, сказывается жизненный опыт. И хочется, чтобы он побудил женщин в возрасте больше беречь себя и заботиться о достойном качестве своей жизни.
– А проблемы недержания мочи, которые появляются в старшем возрасте, тоже можно корректировать с помощью сетчатых эндопротезов?
– Здесь дело обстоит сложнее. Не всякое недержание мочи подлежит хирургическому лечению. Самое распространённое – стрессовое недержание, при котором жидкость из мочевого пузыря непроизвольно подтекает во время кашля, бега, смеха и других физических действий. Эта проблема по оценкам специалистов отмечается у 40% женщин после 50 лет (правда, в силу ложной стыдливости не все признаются в этом).
Поскольку при такой форме недержания функция тазового дна часто нарушается вследствие ослабления мышц либо соединительно-тканных структур тазового дна, то воссоздание его опоры при помощи сетчатого импланта бывает эффективно. При ослаблении сфинктера мочевого пузыря успешно применяется современная методика установки свободной синтетической петли TVT или TVTO, которая берёт на себя функцию закрепления сфинктера.
Приблизительно 22% больных страдают ургентным недержанием мочи, характеризующимся непроизвольным подтеканием мочи, связанным с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание. Такой позыв называют «повелительным» или «императивным», – больные жалуются, что не успевают добежать до туалета. Это говорит о нарушении функции мышцы стенки мочевого пузыря – так называемого детрузора, из-за чего возникают ложные позывы.
При гиперактивности мочевого пузыря нельзя проводить хирургическое лечение, ибо постановка сетки или петли послужит фактором дополнительного раздражения, что лишь усугубит процесс. Поэтому ургентное недержание мочи лечат только специфическими лекарственными препаратами.
Почти у трети больных (29%), в первую очередь у женщин старшего возраста, встречается сочетание стрессового и ургентного недержания мочи. В таких случаях прежде чем принять решение о характере лечения, требуется очень тщательно изучить симптомы, опрашивая больную, проводя тесты и специальные обследования.
В частности, мы применяем «дриптест» для оценки симптомов гиперактивного мочевого пузыря. Пациентки отвечают на вопросы, касающиеся количества и характера мочеиспусканий, позывов и условий, в которых они возникают. По сумме полученных баллов можно судить о типе недержания.
Но самым объективным является уродинамическое обследование, проводимое, например, в НИИ урологии. Оно позволяет определить тип недержания мочи – изолированного стрессового или вызванного гиперактивностью детрузора, либо смешанной формы. Обследование это сложное и достаточно дорогое, но его стоит пройти, прежде чем решиться на операцию.
– Во многих популярных изданиях публикуется множество упражнений для укрепления мышц тазового дна – начиная от йоговских «замков» и заканчивая упражнениями Кегеля. Эффективно ли их использовать хотя бы для профилактики опущений?
– В качестве профилактики и на начальных стадиях болезни (но только не на стадии развившегося пролапса) возможно консервативное лечение, в том числе с применением упражнений. Более того, мы настоятельно рекомендуем всем женщинам вне зависимости от возраста регулярно тренировать мышцы, что поможет им избежать опущений органов малого таза.
Лучше, конечно, чтобы их в зависимости от индивидуальных проблем пациентки подобрал врач. Но с целью предупреждения пролапсов полезны всякие виды физкультуры. Так что старайтесь по возможности ежедневно двигаться или выполнять какие-нибудь физические упражнения. «Движение – это жизнь» – очень уместная рекомендация по профилактике опущений органов малого таза.
Вот такая маленькая сеточка помогает решать большие проблемы с состоянием органов малого таза.
17.05.13 Журнал "60 лет - не возраст"
Почти половина женщин в той или иной степени страдает от опущения и выпадения матки, которое почти всегда сопровождается опущением стенок влагалища, опущением прямой кишки, мочевого пузыря (с вытекающими последствиями, не представляющими угрозу для жизни, но сильно влияющим на ее качество, подавляя моральное состояние женщины).
По статистике:
до 30 лет данная патология – у каждой 10-й из 100 женщин.
от 30 до 45 лет – у каждой 4-й.
после 50 лет – у каждой 2-й.
Причем, зависимости от количества вагинальных родов нет – страдают все, и рожавшие, и нерожавшие и пожилые и подростки (это в основном спортсменки).
Для понимания причин опущения органов очень полезно рассмотреть внимательно картинки и объяснения из медицинских атласов. Также много чего есть на youtube. Сразу становится понятным, что происходит это из-за ослабления мышц, поддерживающих эти органы, особенно матку, которая как бы висит на этих поддерживающих ее мышцах. Матка подвешена на связках в центре малого таза и может свободно перемещаться в полости таза. В норме матку удерживают не только связки, но и мышцы тазового дна. Когда связки и мышцы ослабевают, матка опускается. В серьезных случаях матка может выходить наружу.
Часто это опущение тянет за собой опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, или же – наоборот, опущение мочевого пузыря ведет к опущению матки и стенок влагалища. Врач сразу определит с помощью простых тестов при осмотре – что является причиной. Хотя от перемены мест слагаемых ничего не меняется. Подход к фиксации будет один и тот же (имеется в виду консервативный) – возвращение тонуса мышцам.
Диагноз «опущение органов» ставят и молодым нерожавшим девушкам (зачастую – спортсменкам), а у многорожавшей все может быть в порядке. Если у вас слабая соединительная ткань (а это или набухшие вены, или грыжа пупочная, паховая), то почти гарантия, что будет (или уже есть) опущение матки. В группе риска находятся женщины белой расы. У азиатских женщин этого недуга нет.
С возрастом проблема усугубляется, так как структуры тазового дна являются гормонозависимыми. Их прочность зависит от наличия женских половых гормонов (эстрогенов). При менопаузе (или по другим причинам) эстрогены снижаются и прочность структур тазового дна снижается.
Официальная медицина в таких случаях рекомендует заместительную гормональную терапию, которая, якобы, укрепляет связочный аппарат. Но это не подтверждено достаточными исследованиями. Да и последствия могут быть печальными: при рекомендации гормонотерапии врачи предупреждают о риске рака груди.
Опущение матки, стенки влагалища чувствует практически любая женщина, у которой эта проблема появляется. Признаки – ощущение инородного тела во влагалище, ощущение жжения при поднятии тяжести, частое мочеиспускание/ невозможность мочеиспускания (зависит от причины и степени опущения), запоры. Нередко увеличивается количество слизистых, а иногда кровянистых выделений. Менструации могут стать нерегулярными, болезненными, очень обильными, приводящими к анемии.
Тянущие боли, давление внизу живота, отдающее в поясницу – также сопровождают опущение органов. При спринцевании опускание тоже чувствуется. Половой акт при опущении может стать болезненным, и при прогрессировании опущения – невозможным. Со временем может прогрессировать затруднение мочеиспускания или недержание мочи. При нарушении мочеиспускания значительно повышается риск возникновения инфекционных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, уретрит).
При опущении матки ваш доктор будем вам советовать, скорее всего, гимнастику немецкого доктора Арнольда Кегеля. При запущенной стадии вам не обойтись без хирургического вмешательства. 15% гинекологических операций производятся по поводу опущения матки. Чем старше возраст женщины, тем чаще встречается оперативная фиксация данного недуга.
Если удалось определить проблему, не зашедшую далеко, то вполне реально справиться самостоятельно. Любая ваша физическая активность должна рассматриваться с точки зрения – приводит ли она к повышению брюшного давления (и соответственно, выталкиванию/опущению органов) или нет. Все качания пресса, асаны, вызывающие напряжение брюшного пресса (см. ) должны быть исключены.
Длительные стояния, хождения, тяжелая физическая работа тоже не рекомендованы. При первых же симптомах опущения матки прекратите поднятие тяжестей и ограничьте физические нагрузки. Беременность может только ухудшить состояние, поэтому отложите зачатие до полного излечения и восстановления нормального тонуса мышц.
Легкое опущение матки можно быстро вылечить с помощью гимнастики Кегеля и плавания, а выпадение можно превратить в опущение. Регулярное выполнение упражнений гимнастики Кегеля (которые предписывают женщинам после родов для быстрого приведение органов в тонус) помогает женщинам восстановить правильное положение органов и избавиться от неприятных ощущений.
Однако выполнять их надо упорно, постоянно, повторяя не менее 200 раз в день.
При опущении восстановление до нормы может занять у вас несколько месяцев, поэтому не отчаивайтесь, если результаты будут заметны не сразу, а продолжайте выполнять упражнения. Как и все восстановление – сколько-то месяцев/лет орган опускался, теперь какое-то время нужно на его поднятие. Гимнастику можно выполнять в любом месте, в любое время, незаметно для окружающих – ведь работают при этом лишь внутренние интимные влагалищные мышцы. Очень хорошо выполнять прямо в постели – и утром и перед сном.
Мнения об эффективности гимнастики Кегеля расходятся. Некоторые, практиковавшие, отрицают ее положительное действие. Есть мнение, что она хорошо работает для молодых женщин после родов, помогая естественному временному опущению. Женщинам постарше, у которых начались возрастные изменения, ослабление соединительной ткани, изменение гормонального уровня эта гимнастика, якобы, не очень помогает.
А вот что реально помогает поддерживать внутренние органы – так это бандхи (замки), выполняемые при пранаяме (обьяснения бандх не будет из-за сложности, но желающие сами могут разобраться). Гимнастика Кегеля почти напоминает мула бандху, но вот из-за этого – «почти» она и не так эффективна во многих случаях.
Мула бандха (нижний замок) быстро восстанавливает тонус влагалища, мочевого пузыря (при непроизвольном мочеиспускании) и прямой кишки (при геморрое и запорах).
Уддияна бандха (средний замок, замок живота) еще очень хорошо подтягивает передние мышцы и ягодицы и ее даже рекомендуют молодым мамам для быстрого приведения в порядок после родов. Действует лучше, чем качание пресса.
Бандхи и гимнастику Кегеля можно делать при выполнении которая является главной, так как именно в таком положении матка возвращается на положенное ей место. Ее рекомендуется выполнять по несколько минут 3 раза в день. Нужно помнить, что при ее выполнение может привести к запору, так как все перевернутые асаны нарушают апана-вайю (воздух, идущий вниз и отвечающий за выделения). Т.е. особенно тщательно нужно следить за правильной работой кишечника.
К основным симптомам пролапса органов малого таза относятся анатомические дефекты, ноющие боли, возникающее чувство тяжести внизу живота, нарушение мочеиспускания (трудности с опорожнением мочевого пузыря, недержание мочи), чувство присутствия инородного тела во влагалище, нарушение дефекации (недержание газов, запоры), из влагалища, нарушение сексуальной функции. При выборе метода терапии опущения органов малого таза учитывается возраст женщины, сопутствующие , стадия опущения органов. При легкой форме патологии (выпадение органа, выпячивание) лечебную физкультуру, специальный массаж, использование маточного кольца. Тяжелые заболевания лечатся при помощи хирургической . Применение современных методик значительно повысило процент успешности лечения опущения органов малого таза.
Хирургическое лечение пролапса органов малого таза
Хирургические операции с целью лечения пролапса проводятся с применением эндопротезов - петель и сеток из биологически инертных материалов. С их помощью хирург поднимает опустившиеся органы, закрепляет связки и мышцы, восстанавливая целостность тазового дна. Подобные эндопротезы являются мягкими, рассасывающимися, они полностью прорастают тканями организма, и пациентки их не ощущают. Установка сетчатых имплантов производится под местным обезболиванием. Если операция прошла без осложнений, пациентку выписывают на 2-3 день. Нормальная физическая активность восстанавливается через 2-3 недели.
Сложностью может оказаться устранение одного из симптомов пролапса - недержания мочи. Подобные проблемы появляются в старшем возрасте. Чаще всего наблюдается стрессовое недержание, когда жидкость из мочевого пузыря непроизвольно вытекает во время смеха, кашля, бега и других физических действий. При такой форме болезни функции тазового дна часто нарушаются из-за ослабления мышц, соединительных тканей тазового дна. Поэтому воссоздание опоры при помощи сетки бывает довольно эффективно.
Если ослаблен сфинктер мочевого пузыря, для коррекции используется современный метод установки свободной синтетической петли. Около 22% пациентов страдают ургентным недержанием, которое проявляется непроизвольным подтеканием мочи, вызванным сильным и непреодолимым позывом на мочеиспускание. Это свидетельствует о нарушении функции мышц стенок мочевого пузыря, из-за чего появляются ложные позывы. В данном случае для терапии недержания назначают специфические лекарственные средства.
Тазовое дно - сложный мышечно-соединительнотканный каркас, являющийся естественной нижней границей внутренностей человека, местом выхода выделительных и половых органов. Известно, что до 50% женщин страдают синдромом Опущения Тазового Дна (ОТД), который чаще всего развивается вследствие деторождения. Качество жизни каждой десятой из них ухудшается настолько, что женщины с ОТД вынуждены обращаться за помощью к разным специалистам, в зависимости от характера симптоматики. Синдром ОТД проявляется смещением тазовых органов, окружающих влагалище (прямая кишка, мочевой пузырь, матка), в сторону просвета влагалища, через одну из его стенок, или через обе стенки, а также через своды или культю (в случае предшествовавшей операции по удалению матки). В результате такого пролабирования органов во влагалище возникают соответствующие симптомы, приносящие определенный или довольно выраженный дискомфорт женщинам, и являющиеся причиной ухудшения качества жизни женщин.
Специалисты для упрощения терминологии в своей практике называют Синдром ОТД одним словом - пролапс - от слова пролабирование. В последующем мы также будем использовать этот термин, подразумевая ОТД.
В зависимости от анатомии пролапса, симптомы могут включать: ощущение инородного тела и/или тяжести внизу живота, в области тазового дна и/или влагалища, зачастую распространяющиеся на поясницу; эпизодические или постоянные запоры, требующие в тяжелых случаях ручной помощи для эвакуации каловых масс из прямой кишки (давлением руки/пальца на промежность или непосредственно на стенку влагалища для облегчения опорожнения); расстройства деятельности мочевого пузыря (так называемый, стрессовый мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи, ургентный мочевой пузырь и пр.) в виде недержания мочи при натуживании, кашле, чихе, испуге и/или болезненных ощущений при мочеиспускании. Зачастую, женщины совершенно не имеют представления о том, чем обусловлены такие нарушения, и ввиду распространенности пролапса среди большого количества женщин создается ложное представление о том, что это «женская доля, возраст, характер женской психики и пр.», что уводит женщин от попыток выяснить истинные причины страданий и наладить функцию своих тазовых органов.
Интенсивное развитие медицины и углубленные знания в области анатомии и физиологии женского таза, предназначения женщины в биологической роли на Земле привели к накоплению специфических знаний и методов коррекции нарушений функции тазовых органов. На сегодняшний день ввиду тесного международного сотрудничества специалистов в области расстройств тазовых органов украинские женщины также могут пройти обследование, получить грамотную консультацию и лечение не выезжая в крупные отдаленные, зачастую - зарубежные медицинские центры.
Итак, если вы ощущаете, что есть определенные проблемы с вашим тазовым дном, мы поможем вам для начала определиться, с каким конкретно нарушением связаны ваши проблемы и попытаемся помочь наметить план по коррекции этих нарушений.
Если вы преимущественно ощущаете дискомфорт во влагалище, чувствуете, что у вас опущение шейки матки и/или самой матки, ощущение инородного тела, особенно - если вы перенесли в прошлом операцию по удалению матки и/или придатков - у вас скорее всего так называемый центральный или апикальный пролапс (от слова апекс-верхушка). Это опущение центра тазового дна, где расположены влагалище и матка, в связи с нарушением связочного аппарата матки. В более специфической медицинской литературе вы можете встретить термин гистероцеле (гистер - матка, целе - мешок, выпячивание, грыжа).
Если к вашим ощущениям дискомфорта добавляются проблемы с опорожнением кишечника и/или вы замечаете опущение задней стенки влагалища (которая граничит с прямой кишкой), особенно - если вы прибегаете к ручной помощи для извлечения каловых масс из прямой кишки (либо давлением на заднюю стенку влагалища, либо на промежность) - то у вас вероятно имеется задний пролапс. Это связано уже не только с расслаблением связочного аппарата матки, но и структур, участвующих в поддержании правильной анатомической позиции прямой кишки, с чем и связаны затруднения с опорожнением кишечника в данном случае. Длительность подобных связочных нарушений и постоянного ручного пособия для опорожнения приводят к формированию прямокишечно-влагалищной грыжи, или как ее называют специалисты - ректоцеле (ректум - прямая кишка, целе - мешок, грыжа). Нередко запоры могут быть обусловлены так называемым энтероцеле (энтеро - кишечник), или его разновидностью - сигмоидоцеле (сигмоид - s-образный), при котором брюшина, выстилающая полость таза (в анатомии - Дугласов карман), опускается практически на тазовое дно вслед за опущением тазовых органов, и петли кишечника (тонкой кишки или сигмовидной толстой кишки) дополнительно давят на переднюю стенку прямой кишки, что и приводит к затрудненному опорожнению.
Если же, напротив - вы страдаете расстройствами мочеиспускания (чаще всего недержанием мочи, реже - болевыми ощущениями) и/или опущением передней стенки влагалища, матки - то у вас вероятнее всего так называемый передний пролапс, при котором мочевой пузырь из-за слабости пузырно-влагалищной перегородки смещается в сторону влагалища. Еще данное расстройство называют цистоцеле (цист - пузырь, целе - грыжа).
Какие обследования необходимы для планирования лечения?
В первую очередь - беседа со специалистом, осмотр и первоначальная оценка возможных анатомических нарушений, первичный отбор кандидаток на операцию или нехирургическую коррекцию, либо направление на консультацию к другому специалисту. Во время первичного осмотра врач должен установить основной тип пролапса и произвести специальные измерения нарушений, установить степень пролапса. На этом этапе необходимо также пройти ряд тестов-опросников, которые помогут врачу комплексно оценить, насколько качество жизни пациентки страдает из-за выявленных нарушений, в будущем это также будет исходный уровень для отслеживания результатов лечения, для сравнения. Вторым этапом должен быть набор методов, которые помогают объективизировать (подтвердить) мнение специалиста: УЗИ таза, рентген или МРТ таза. При том, что у каждого метода есть свои особенности, преимущества и недостатки, в данном случае вполне достаточно какого-то одного, которым в данной клинике владеют наилучшим образом. Остальные методы являются дополнительными необязательными, либо представляют научную ценность, что будет дополнительно оговорено врачом и пациенткой. Третим этапом является непосредственная подготовка к операции: сбор анализов крови и мочи, электрокардиограмма, консультация анестезиолога и других специалистов (при необходимости) для оценки рисков операции и выработки оптимального плана подготовки к операции и проведения послеоперационного периода.
Лечение
Разобравшись в сути происходящих изменений в полости таза женщин, страдающих пролапсом, будет нетрудно разобраться в методах коррекции этих нарушений. Безусловно, хирургическая коррекция синдрома ОТД - последняя инстанция, и выставлять показания к операции хирург должен только после полноценного обследования, уверенности в том, что другие методы будут неэффективны, и конечно же - в полном согласии с пациенткой. Повторяем, только одной из десяти женщин, страдающих пролапсом, показано и будет эффективно хирургическое вмешательство!
Итак, при центральных, апикальных пролапсах, которые не сопровождаются симптомам опущения смежных органов (прямая кишка, мочевой пузырь), операцией выбора является абдоминальная (лапароскопическая) сакрокольпопексия (сакрум - крестец, кольпо - влагалище), при которой связочный аппарат шейки матки и влагалища фиксируют к ленте сетчатого протеза с одной стороны, и к мысу крестца - с другой, что создает некоторое натяжение и препятствует выпадению верхушки влагалища. Если в прошлом матка удалена, то протез фиксируют прямо к культе, если не удалена - решают вопрос индивидуально, есть ли показания к синхронному удалению матки, или можно ее сохранить. Современный вид данной операции претерпел некоторые изменения и дополнения ввиду накопления опыта подобных вмешательств и анализа некоторых погрешностей в ее методике. Дополнительно, данная методика оказала положительное влияние на результаты лечения заднего пролапса в том числе, так как протезирование влагалищно-прямокишечной перегородки устраняет ректоцеле (грыжу) и меняет вектор направления опорожнения. При заднем пролапсе и центральном пролапсе обязательно необходимо иссечь либо ушить избыточный Дугласов карман, чтобы петли кишечника, свободно лежащие в полости таза не оказывали давления на прямую кишку и не приводили к запорам.
При переднем пролапсе, который редко бывает изолированным (обычно сочетается с центральным) необходимо решить вопрос с коррекцией мочеиспускания. Дело в том, что коррекция центрального пролапса сама по себе значимо влияет и на анатомию переднего. Но при выраженном цистоцеле необходимо протезировать и пузырно-влагалищную фасцию в том числе. Для этого используют двухслойный протез, в виде буквы Y, и культя влагалища или шейки матки подшивается между «рожками» протеза, а в случае сохранения матки - один из рожков проводится через связочный аппарат насквозь, огибая шейку матки. Поскольку фиксация двуслойного протеза не сильно усложняет методику операции, большинство хирургов применяет данную методику даже в случаях невыраженного переднего пролапса, что исключает риск повторного вмешательства в будущем, при возможном ухудшении симптомов со стороны переднего сектора тазового дна. Если у женщины достаточно сильно выражены симптомы нарушения мочеиспускания с преобладанием недержания мочи, то сакрокольпопексия может быть дополнена специальной методикой, моделирующей функцию сфинктера (клапанного механизма) мочевого пузыря - одним из вариантов операции по методике Burch или ее аналогом.
Существуют методики хирургической коррекции пролапса без использования сетчатых протезов, но они дают значимо бОльший процент рецидива (возврата симптомов), так как любая живая ткань при избыточном натяжении стремится растянуться, а протез позволяет удержать связки и фасции за счет постоянного каркаса из нерассасывающегося материала, тем более, что современные протезы изготавливаются из материалов, которые практически не вызывают реакцию организма на их имплантацию. Поэтому подобные методики выполняются только при строгом настоянии со стороны пациентки, которая должна быть информирована касательно возможного рецидива в будущем.
Всем ли показана операция? Как говорят, самая лучшая операция - эта та, которую удалось избежать. Если симптоматика не сильно выражена, или вы сомневаетесь в строгой необходимости оперироваться, то обращаем внимание на то, что в первую очередь действительно нужно попробовать другие, нехирургические методы. Опыт показывает, что активный образ жизни и рациональный характер питания сами по себе являются профилактикой нарушения функции тазовых органов: периодически занимайтесь активными видами отдыха, ешьте по-больше свежих овощей и фруктов, ежедневно выпивайте не менее двух литров жидкости, избегайте стрессов и нормализуйте трудовой режим. Выполнение специальных физических упражнений для тазового дна является второй ступенью нехирургической коррекции функции тазовых органов. Метод пришел из области коррекции сексуальных отношений путем выполнения специальных упражнений для интимных мышц, в современной литературе метод называется вум билдинг (ВУМ - вагинально управляемые мышцы) или им билдинг (ИМ – интимные мышцы). Оказалось, что тренируя мышцы тазового дна для обострения ощущений во врем полового акта, у женщины значительно уменьшаются симптомы опущения тазового дна за счет улучшения кровоснабжения и тонуса мышц. В ряде случаев это позволяет не прибегать к хирургическому пособию, либо отсрочить его на неопределенно долгий период времени (к примеру, хирургическая коррекция противопоказана при планируемой в будущем беременности). Метод предложен американским гинекологом Арнольдом Кегелем, им же и разработан специальный комплекс упражнений, всю информацию вы можете без труда найти в интернете.
Пролапс тазовых органов (стенок влагалища, матки).
Пролапсом тазовых органов гинекологи называют выпадение и опущение матки и стенок влагалища.
О выпадении принято говорить, когда верхняя часть стенки влагалища или матка смещается за пределы влагалища. Выпадение матки может быть частичным (за пределами половой щели находится лишь часть ее тела) и полным. Термин «опущение матки» подразумевает смещение матки ниже нормального уровня, однако матка не выходит за пределы половой щели. При опущении влагалища, за пределами половой щели находятся нижняя треть его передней (часто сочетается со смещением стенки мочевого пузыря) или задней (часто сочетается со смещением стенки прямой кишки) стенок. Опущение влагалища иногда предшествует опущению и выпадению матки.
Местонахождение органов малого таза (помимо матки и влагалища это мочевой пузырь, прямая кишка, уретра) обеспечивается их прочной фиксацией мышцами и связками к костям таза. Условно выделяют «воронку», «гамак» и «тарелку», обеспечивающих трехуровневую фиксацию, причем третий уровень «тарелка» предотвращает зияние половой щели, выходного отверстия мочеиспускательного канала и ануса. При несостоятельности верхних уровней фиксации происходит опущение, а при растяжении нижнего — выпадение органов малого таза.
ПРИЧИНЫ:
- Врожденная недостаточность мышц тазового дна из-за нарушения их связи с центральной нервной системой при пороках развития позвоночника и спинного мозга.
- Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей (многоводие, многоплодная беременность и т.д.). Смещение матки книзу - проявление общего птоза внутренних органов.
- Осложненные глубокими разрывами промежности роды, особенно множественные при наличии узкого таза. Использование при родоразрешении акушерских шипцов.
- Пожилой и старческий возраст (происходит атрофия тканей).
- Неадекватная физическая нагрузка (профессиональная деятельность, подразумевающая тяжелый физический труд, ношение тяжестей особенно в период полового созревания, после родов и в климактерическом периоде).
- Резкая потеря массы тела.
- Нарушение функции кишечника, проявляющиеся частыми и длительными запорами.
- Один из факторов риска - ожирение, при котором увеличивается давление на брюшные мышцы и мышцы таза.
- Иногда причиной выпадения матки бывает опухоль органов таза.
Часто пролапс половых органов возникает вследствие сочетания нескольких причин.
Начальные стадии опущения матки и/или влагалища могут протекать бессимптомно. Незначительное опущение матки и влагалища может и не вызывать болезненных ощущений. Менструальный цикл при выпадении матки обычно не нарушается. Женщины могут почувствовать первый дискомфорт во время интимных отношений. Слабость мышц тазового дна препятствует наступлению оргазма, причем как у женщины, так и у ее полового партнера. При выпадении половых органов появляются тянущие боли и ощущение инородного тела во влагалище, постоянное чувство давления в области лобка. Позднее боли распространяются на поясничную область и крестец. Но, самые большие неприятности вызваны возникающим при опущениях матки ослаблением связочного аппарата мочевого пузыря и расстройствами мочеиспускания. Сначала оно может быть учащенным, нередко опущение матки вызывает стрессовое недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание при смехе, кашле, подъеме тяжестей и др.). А при значительном смещении стенки мочевого пузыря и выпадении матки мочеиспускание иногда становится возможным только после вправления матки. Кроме того, наличие остаточной мочи является причиной развития цистита и других воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Аналогичные проблемы, затруднение дефекации и неполное опорожнение прямой кишки возникают при выпадении стенки прямой кишки. Женщина вынуждена принимать необычное положение или помогать себе рукой, чтобы сходить в туалет. Часто присоединяются воспалительные заболевания тазовых органов, т.к. смещение половых органов и зияние половой щели создает благоприятные условия для инфицирования, образования пролежней. На выпавших половых органах (из-за нарушения кровоснабжения) могут возникать трофические язвы, возможны отек шейки матки и влагалища, контактные кровотечения. Иногда увеличенная из-за отека и воспаления матка может ущемиться. Половые сношения становятся невозможными, резко снижается и социальная активность.
Диагностика пролапса половых органов достаточно проста и основывается на сопоставлении предъявляемых жалоб, данных анамнеза и результатах гинекологического осмотра.
Своевременное обращение к специалисту в области оперативной гинекологии и реконструктивно-пластической хирургии тазовых органов значительно увеличивает эффективность лечения. Всем больным назначается общеукрепляющее лечение - этот вид терапии направлен на повышение тонуса тканей и устранение причин, способствующих смещению половых органов.
Рекомендуется: полноценное питание, водные процедуры, гимнастические упражнения, изменение условий труда, массаж матки. При выборе метода лечения помимо выраженности опущения/выпадения учитывается и общее состояние пациентки. Но применение только консервативных методов (занятия лечебной физкультурой, электростимуляция мышц тазового дна, ношение влагалищных пессариев и др.) применяется только на ранних стадиях опущения, а также при невозможности проведения хирургического лечения (тяжелые сопутствующие заболевания, беременность, недавние роды и др.).
Основным методом лечения пролапса тазовых органов является оперативное устранение дефектов тазового дна, причем при наличии проблем с мочеиспусканием и дефекацией производится устранение и этих расстройств в ходе одного хирургического вмешательства. При опущениях и выпадениях половых органов, активно используются различные влагалищные и эндоскопические методики (сакровагинопексия) коррекции пролапса гениталий.
При недержании мочи, помимо использования петлевых операций TVT, TVT-O, IVS (с использованием самых современных синтетических материалов) и их модификаций (в ходе которых устраняется несостоятельность сфинктера мочевого пузыря), в нашей клинике, уже более 10 лет, успешно применяется авторская методика профессора Е.Ф.Кира - позадилонная уретровезикопексия (сущность метода заключается в использовании собственных тканей организма (выкраивается лоскут со слизистой оболочки влагалища) для фиксации мочеточника и части мочевого пузыря, что исключает возникновение реакций отторжения материала и не вызывает дискомфорта).
