Отрицательный инотропный эффект. Хронотропный и инотропный эффект. Терапевтический лекарственный мониторинг

Контрольная работа

"Инотропные и ангиотропные препараты"

С какой целью применяют сердечнососудистые препараты?

При помощи сердечнососудистых препаратов, находящихся в арсенале современного врача, можно воздействовать на все компоненты сердечного выброса и перфузию органов.

Путем назначения тех или иных препаратов можно повлиять на преднагрузку (конечно-диастолический объем), постнагрузку (периферическое сосудистое сопротивление), силу и частоту сердечных сокращений и даже на кровоснабжение миокарда, его оксигенацию и потребность в кислороде. В основе понимания механизмов работы сердца и действия препаратов лежит теория Франка-Старлинга. Она устанавливает прямую зависимость между преднагрузкой (длиной мышечного волокна) и силой последующего сокращения сердечной мышцы. Согласно этой теории до определенного момента (точка окончательной декомпенсации) увеличение преднагрузки ведет к увеличению сердечного выброса.

Объясните возможности и пределы действия препаратов, которые изменяют тонус сосудов

Преднагрузку можно изменить при помощи препаратов, которые расширяют или сужают сосуды, при этом наиболее важным является изменение объема венозного русла, или сосудов-емкостей. Помимо этого, артериальные вазодилататоры улучшают сократимость пораженного миокарда за счет уменьшения постнагрузки и периферического сопротивления. Однако у вазодилататоров, в отличие от препаратов инотропной поддержки, отсутствует положительное инотропное действие.

Положительное действие артериальных вазодилататоров в большинстве случаев ограничено их параллельным воздействием на венозное русло (выраженное в меньшей степени), которое приводит к снижению преднагрузки желудочков.

Поддержание преднагрузки инфузионной терапией является важным моментом, особенно при наличии венодилатации. Единственным исключением из этого правила является вазодилататор никардипин, действие которого значительно ограничено системной циркуляцией (см. вопрос 24).

Опишите действие сердечно-сосудистых препаратов

Все сердечно-сосудистые препараты по механизму действия можно разделить на антагонисты и агонисты. Взаимодействуя с рецептором, который чаще всего находится на поверхности клеточной мембраны, агонисты изменяют его конфигурацию, что, в свою очередь, вызывает каскад внутриклеточных реакций. В результате всего вышесказанного развивается тот или иной клинический эффект. Антагонисты, напротив, блокируют рецепторы на поверхности клеточной мембраны и за счет этого предотвращают нежелательное действие агонистов.

Назовите симпатомиметики, которые часто применяются в практической медицине. Какова их роль?

Симпатомиметики, применяемые при сердечной недостаточности

Большинство сердечнососудистых препаратов, которые применяют практикующие врачи для получения положительного инотропного эффекта или повышения сосудистого тонуса, особенно при критических состояниях, являются симпатомиметическими аминами. В их состав входит р-фенилэтиламин. Все симпатомиметики по химическому строению можно разделить на две группы: катехоламины и те препараты, которые не являются катехоламинами. Основанием для такого деления служит, соответственно, наличие или отсутствие в их структуре катехоламиновой составляющей или, проще говоря, наличие в бензольном кольце гидроксильной группы в 3-м и 4-м положениях. Действуют симпатомиметики через систему адренергических рецепторов.

Какова классификация адренергических рецепторов? Какой физиологический ответ развивается при их стимуляции?

Адренергические рецепторы (АР) можно разделить на две группы: аир. Те, в свою очередь разделены на подгруппы. С позиций классической фармакологии выделяют а,-, а 2 -, Рг и р 2 -адренергические рецепторы в зависимости от их действия на сердечно-сосудистую систему. Однако современные генетические технологии позволяют различать дополнительные подтипы. Классификация АР в хронологическом порядке их выявления и в зависимости от изменений, которые возникают при их стимуляции (в сердечнососудистой системе и со стороны бронхов), представлена на рисунке.

Насколько селективными являются сердечно-сосудистые препараты, действующие на АР?

Большинство агонистов и антагонистов АР, которые применяются на практике, не являются строго селективными. Так, например, допамин может действовать на все типы АР и на допаминовые рецепторы в зависимости от скорости введения (см. вопрос 28).

Какие факторы обусловливают кровоснабжение миокарда и его потребность в кислороде (ПМ0 2)?

Доставка кислорода к миокарду зависит от содержания кислорода в артериальной крови и коронарной перфузии. Последняя, в свою очередь, зависит от ЧСС (чем меньше ЧСС, тем дольше длится диастола, во время которой поддерживается субэндокардиальный кровоток в левом желудочке), диастолического АД (от которого зависит коронарное перфузионное давление) и коронарного кровотока (который регулируется интенсивностью метаболических процессов в миокарде, системой ауторегуляции и тонусом коронарных сосудов). ПМ0 2 зависит от преднагрузки, постнагрузки, силы сердечных сокращений и ЧСС. Рост преднагрузки (увеличение диаметра желудочка) или инотропная поддержка увеличивают ПМОг - Уменьшение постнагрузки обусловливает снижение сопротивления ударному объему и, таким образом, ведет к снижению ПМ0 2 за счет улучшения оксигенации и кровоснабжения миокарда. Все это происходит до тех пор, пока кровоснабжение не ухудшится из-за снижения МОК. Увеличение ЧСС оказывает прямо противоположное действие на кровоснабжение миокарда и ПМ0 2 .

Перечислите препараты, которые часто принимают пациенты с заболеваниями сердечнососудистой системы

Гликозиды. 4. р-блокаторы.

Диуретики. 5. Блокаторы кальциевых каналов.

Коронарные вазодилататоры (нитраты).6. Ингибиторы АПФ.

Какие из вышеперечисленных препаратов применяются при лечении ИБС?

Основой медикаментозной терапии ИБС являются 3 группы препаратов: нитраты, блокаторы кальциевых каналов и р-блокаторы.

Что является основной целью инотропной поддержки? Охарактеризуйте идеальный препарат с положительным инотропным действием.

Увеличение МОК за счет повышения сократимости миокарда.

Уменьшение размеров желудочков, напряжения миокарда и, таким образом, снижение ПМ0 2 .

Оптимизация перфузии тканей и АД.

Снижение легочного сосудистого сопротивления и нагрузки на правые отделы сердца.

Идеальный препарат должен оказывать инотропную поддержку, не увеличивая при этом ЧСС, не повышая потребности миокарда в кислороде. Он не должен обладать аритмогенным действием и повышать АД.

Расскажите о механизме действия сердечных гликозидов (СГ).

Основным фактором, обусловливающим развитие сердечной недостаточности, является нарушение распределения внутриклеточного кальция. СГ связываются с а-субъединицей натрий-калиевой аденозинтрифосфатазы сарколеммы. Тем самым нарушается процесс переноса ионов через мембрану и повышается содержание ионов натрия и кальция внутри клетки. Повышение содержания в клетке ионов натрия обеспечивает более активное связывание ионов кальция с сократительными белками. Ионы натрия уменьшают транспорт кальция из клетки и за счет этого также повышают содержание кальция в клетки. Кальций связывается с тропонином С. Тропонин С - это регулирующий белок, непосредственно связанный с миозином. Повышается количество перекрестных связей между актином и миозином. Это приводит к усилению сократительной функции. Сила сокращений прямо пропорциональна числу точек приложения на тропомиозине, которые заняты ионами кальция.

В чем заключается положительное действие СГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)?

СГ повышают сократимость миокарда, снижают конечно-систолический объем и конечно-систолическое давление. Уменьшение размеров сердца снижает напряжение миокарда, ПМ0 2 и уменьшает проявления стенокардии. Помимо этого, СГ уменьшают системное сосудистое сопротивление и тонус венозных сосудов у пациентов с ХСН, положительно влияют на ПМ0 2 . Фактически, те дозы СГ, которые благотворно влияют на ХСН, не обладают значимым положительным инотропным действием. Улучшение самочувствия наступает в результате изменения рефлекторного ответа организма на ХСН.

Назовите факторы, предрасполагающие к передозировке СГ.

Преклонный возраст.

Гипотиреоз.

Гипоксия.

Гипокалиемия.

Гипомагниемия.

Гипокальциемия.

Применение некоторых лекарственных препаратов (пропранолол, амиодарон, верапа-мил, хинидин).

Опишите клиническую картину передозировки СГ.

Со стороны сердечно-сосудистой системы она обусловлена повышением автоматизма (при этом новый источник импульса практически всегда расположен в атриовентрикулярном узле или в желудочках) и развитием атриовентрикулярной блокады. Экстракардиальные симптомы (преимущественно неврологические) включают в себя появление (в порядке значимости) тошноты, рвоты, диареи, дезориентации, делирия и судорог.

Как лечить передозировку СГ?

Лечение включает в себя медикаментозную терапию и нормализацию электролитного баланса. При тяжелой интоксикации аритмии, вызванные СГ, могут потребовать назначения лидокаина, новокаинамида, фентоина, пропранолола и даже проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Однако в этих случаях сама ЭИТ может привести к возникновению смертельно опасных аритмий. Решить эту проблему можно применением минимально достаточного разряда и введением лидокаина для подавления желудочковой аритмии.

Оглавление темы "Возбудимость сердечной мышцы. Сердечный цикл и его фазовая структура. Тоны сердца. Иннервация сердца.":
1. Возбудимость сердечной мышцы. Потенциал действия миокарда. Сокращение миокарда.
2. Возбуждение миокарда. Сокращение миокарда. Сопряжение возбуждения и сокращения миокарда.
3. Сердечный цикл и его фазовая структура. Систола. Диастола. Фаза асинхронного сокращения. Фаза изометрического сокращения.
4. Диастолический период желудочков сердца. Период расслабления. Период наполнения. Преднагрузка сердца. Закон Франка-Старлинга.
5. Деятельность сердца. Кардиограмма. Механокардиограмма. Электрокардиограмма (ЭКГ). Электроды экг.
6. Тоны сердца. Первый (систолический) тон сердца. Второй (диастолический) сердечный тон. Фонокардиограмма.
7. Сфигмография. Флебография. Анакрота. Катакрота. Флебограмма.
8. Сердечный выброс. Регуляция сердечного цикла. Миогенные механизмы регуляции деятельности сердца. Эффект Франка - Старлинга.

10. Парасимпатические воздействия на сердце. Влияние на сердце блуждающего нерва. Вагусные воздействия на сердце.

Сердце - обильно иннервированный орган . Среди чувствительных образований сердца основное значение имеют две популяции механорецепторов, сосредоточенных, главным образом, в предсердиях и левом желудочке: А-рецепторы реагируют на изменение напряжения сердечной стенки, а В-рецепторы возбуждаются при ее пассивном растяжении. Афферентные волокна, связанные с этими рецепторами, идут в составе блуждающих нервов. Свободные чувствительные нервные окончания, расположенные непосредственно под эндокардом, представляют собой терминали афферентных волокон, проходящих в составе симпатических нервов.

Эфферентная иннервация сердца осуществляется при участии обоих отделов вегетативной нервной системы. Тела симпатических преганглионарных нейронов, участвующих в иннервации сердца, располагаются в сером веществе боковых рогов трех верхних грудных сегментов спинного мозга. Преганглионарные волокна направляются к нейронам верхнего грудного (звездчатого) симпатического ганглия. Постганглионар-ные волокна этих нейронов вместе с парасимпатическими волокнами блуждающего нерва образуют верхний, средний и нижний сердечные нервы, Симпатические волокна пронизывают весь орган и иннервируют не только миокард, но и элементы проводящей системы.

Тела парасимпатических преганглионарных нейронов, участвующих в иннервации сердца , располагаются в продолговатом мозге. Их аксоны идут в составе блуждающих нервов. После вхождения блуждающего нерва в грудную полость от него отходят веточки, которые включаются в состав сердечных нервов.

Отростки блуждающего нерва, проходящие в составе сердечных нервов, представляют собой парасимпатические преганглионарные волокна . С них возбуждение передается на интрамуральные нейроны и далее - преимущественно на элементы проводящей системы. Влияния, опосредованные правым блуждающим нервом, адресованы, в основном, клеткам синоатриального, а левым - клеткам атриовентрикулярного узла. Прямого влияния на желудочки сердца блуждающие нервы не оказывают.

Иннервируя ткань водителей ритма , вегетативные нервы способны менять их возбудимость, тем самым вызывая изменения частоты генерации потенциалов действия и сокращений сердца (хронотропный эффект ). Нервные влияния изменяют скорость электротонической передачи возбуждения и, следовательно, длительности фаз сердечного цикла. Такие эффекты называют дромотропными.

Поскольку действие медиаторов вегетативной нервной системы заключается в изменении уровня циклических нуклеотидов и энергетического обмена, вегетативные нервы в целом способны влиять и на силу сердечных сокращений (инотропный эффект ). В лабораторных условиях получен эффект изменения величины порога возбуждения кардиомиоцитов под действием нейромедиаторов, его обозначают как батмотропный.

Перечисленные пути воздействия нервной системы на сократительную активность миокарда и насосную функцию сердца представляют собой хотя и исключительно важные, но вторичные по отношению к миогенным механизмам модулирующие влияния.

Учебное видео иннервации сердца (нервов сердца)

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы

Что такое отрицательный и положительный инотропный эффект? Это эфферентные пути, которые идут к сердцу от центров головного мозга и вместе с ними являются третьим уровнем регуляции.

История открытия

Влияние, которое оказывают на сердце блуждающие нервы, впервые обнаружили братья Г. и Э. Вебер в 1845 году. Они выявили, что в результате электрической стимуляции данных нервов происходит уменьшение силы и частоты сердечных сокращений, то есть наблюдается инотропный и хронотропный эффект. В то же время возбудимость мышцы сердца снижается (батмотропный отрицательный эффект) и вместе с ней скорость, с которой возбуждение движется по миокарду и проводящей системе (дромотропный отрицательный эффект).

Впервые показал, как влияет на сердце раздражение симпатического нерва, И.Ф. Цион в 1867 году, а затем более детально изучил его И.П. Павлов в 1887 году. Симпатический нерв влияет на те же области сердечной деятельности, что и блуждающий, однако в противоположном русле. Он проявляет себя в более сильном сокращении желудочков предсердий, учащённом сердцебиении, увеличенной сердечной возбудимости и более быстром проведении возбуждения (положительный инотропный эффект, хронотропный, батмотропный и дромотропный эффекты).

Иннервация сердца

Сердце является органом, который достаточно сильно иннервирован. Внушительное число рецепторов, располагающихся в стенках его камер и в эпикарде, дают основания считать его рефлексогенной зоной. Самое главное значение в сфере чувствительных образований данного органа имеют два вида популяций механорецепторов, которые располагаются по большей части в левом желудочке и предсердиях: А-рецепторы, откликающиеся на изменения напряжения стенки сердца, и В-рецепторы, возбуждающиеся во время пассивного её растяжения.

В свою очередь связанные с данными рецепторами афферентные волокна находятся в числе блуждающих нервов. Находящиеся под эндокардом свободные чувствительные окончания нервов - это терминали центростремительных волокон, входящих в состав нервов симпатических. Общепринято, что данные структуры принимают непосредственное участие в развитии болевого синдрома, иррадиирующего сегментарно, который характеризует приступы ишемической болезни. Инотропный эффект интересует многих.

Эфферентная иннервация

Эфферентная иннервация происходит благодаря обоим отделам ВНС. Участвующие в ней симпатические преанглионарные нейроны находятся в сером веществе в трёх верхних грудных сегментах в спинном мозге, а именно в боковых рогах. В свою очередь, преанглионарные волокна двигаются к нейронам симпатического ганглия (верхнего грудного). Волокна же постганглионарные совместно с парасимпатическими блуждающего нерва создают верхний, средний и нижний нервы сердца.

Весь орган пронизывают симпатические волокна, при этом они осуществляют иннервацию не только миокарда, но и компонентов проводящей системы. Участвующие в сердечной иннервации тела парасимпатических преанглионарных нейронов находятся в продолговатом мозге. Относящиеся к ним аксоны двигаются в числе блуждающих нервов. После того как блуждающий нерв входит в грудную полость, от него отходят включающиеся в состав нервов сердца веточки.

Дериваты блуждающего нерва, которые проходят в числе сердечных нервов, являются парасимпатическими преганглионарными волокнами. Возбуждение с них переходит на интрамуральные нейроны, а затем в первую очередь на компоненты проводящей системы. Влияния, которые опосредуются правым блуждающим нервом, в основном адресованы клетками синоатриального узла, а левым - атриовентрикулярного. Блуждающие нервы не могут влиять непосредственно на желудочки сердца. На этом основан инотропный эффект сердечных гликозидов.

Интрамуральные нейроны

Находятся в сердце в большом количестве также и интрамуральные нейроны, причём они могут располагаться как одиночно, так и собранными в ганглии. Основное число данных клеток находится рядом с синоатриальным и атриовентрикулярным узлами, образуя вместе с эфферентными волокнами, размещёнными в межпредсердной перегородке, внутрисердечное сплетение нервов. В нём находятся все те элементы, которые нужны для того, чтобы замкнуть местные рефлекторные дуги. Именно по этой причине интрамуральный нервный сердечный аппарат относят в некоторых случаях к метасимпатической системе. Чем еще интересен инотропный эффект?

Особенности влияния нервов

В то время, когда вегетативные нервы иннервируют ткань водителей ритма, они могут влиять на их возбудимость и вызывать таким образом изменения частоты генерации потенциалов действия и сердечных сокращений (хронотропный эффект). Также влияние нервов способно изменить скорость электротонической передачи возбуждения, а значит, и длительность фаз цикла сердца (дромотропные эффекты).

Так как действие медиаторов в составе вегетативной нервной системы содержит в себе изменение энергетического обмена и уровня циклических нуклеотидов, то в целом вегетативные нервы могут оказывать влияние на силу сокращений сердца, то есть инотропный эффект. Под воздействием нейромедиаторов в лабораторных условиях достигли эффекта изменения величины порога возбуждения кардиомиоцитов, который обозначен как батмотропный.

Все эти пути, посредством которых нервная система влияет на сократительную активность миокарда и сердечную насосную функцию, конечно же, имеют исключительное значение, но являются вторичными по отношению к миогенным механизмам, которые модулируют влияния. Где имеется отрицательный инотропный эффект?

Блуждающий нерв и его влияние

В результате стимуляции блуждающего нерва появляется хронотропный отрицательный эффект, а на его фоне - отрицательный инотропный эффект (препараты рассмотрим ниже) и дромотропный. Существуют постоянные тонические влияния бульбарных ядер на сердце: при условии двусторонней его перерезки частота сердцебиения увеличивается от полутора до двух с половиной раз. Если раздражение сильное и длительное, то влияние блуждающих нервов со временем ослабевает или вообще прекращается. Это называется «эффектом ускользания» сердца из-под соответствующего влияния.

Выделение медиатора

При раздражении блуждающего нерва хронотропный отрицательный эффект связан с угнетением (или замедлением) импульсной генерации в водителе сердечного ритма синусного узла. В окончаниях блуждающего нерва при его раздражении происходит выделение медиатора - ацетилхолина. Его взаимодействие с мускариночувствительными сердечными рецепторами увеличивает проницаемость поверхности клеточной мембраны водителей ритма для ионов калия. В результате появляется гиперполяризация мембраны, замедляющая или подавляющая развитие медленной спонтанной диастолической деполяризации, вследствие чего потенциал мембраны достигает критического уровня позже, что влияет на урежение ритма сердечных сокращений. При сильных раздражениях блуждающего нерва случается подавление диастолической деполяризации, появляется гиперполяризация водителей ритма, и сердце полностью останавливается.

Во время вагусных воздействий амплитуда и длительность кардиомиоцитов предсердия уменьшается. При возбуждении блуждающего нерва порог раздражения предсердий повышается, автоматия подавляется и проводимость атриовентрикулярного узла замедляется.

Электрическое стимулирование волокон

Электрическое стимулирование волокон, которые отходят от звездчатого ганглия, имеет своим следствием ускорение сердечного ритма и усиление сокращений миокарда. Кроме того, инотропный эффект (положительный) связан с увеличением проницаемости мембраны кардиомиоцитов для ионов кальция. Если входящий ток кальция увеличивается, уровень электромеханического сопряжения расширяется, вследствие чего происходит усиление сократимости миокарда.

Инотропные препараты

Инотропными препаратами являются средства, которые увеличивают сократимость миокарда. К наиболее известным относятся сердечные гликозиды («Дигоксин»). Кроме того существуют негликозидные инотропные препараты. Их используют только при острой сердечной недостаточности или когда наличествует тяжелая декомпенсация у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Основными негликозидными инотропными препаратами являются: «Добутамин», «Допамин», «Норадреналин», «Адреналин». Итак, инотропный эффект в деятельности сердца - это изменение силы, с которой оно сокращается.

Словарь терминов Инотропы: препараты, увеличивающие сократительную способность миокарда и ударный объем. Вазопрессоры: препараты, увеличивающие ОПСС и АД. Хронотропный: увеличивающий ЧСС Люситропный: улучшающий расслабление сердца в диастолу и снижающий КДД в желудочках

Словарь терминов Постнагрузка – давление (напряжение), которое должен обеспечить желудочек для преодоления сопротивления току крови; определяется аортальным клапаном и ОПСС. Агонист – препарат, обеспечивающий стимуляцию рецептора при взаимодействии с ним. Антагонист – препарат, противоположный по эффекту или препятствующий действию другого (ингибирование)

ИЗМЕНЕНИЯ ПЛОТНОСТИ РЕЦЕПТОРОВ НА ПОВЕРХНОСТИ КЛЕТОК ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ Заболевания и состояния РецепторыИзменения Сердечная недостаточностьβ (сердце)повышение Сепсисα (печень, сосуды)снижение Ишемия миокардаβ (сердце)снижение Ишемия миокардаα (сердце)повышение Астма*β (легкие, лейкоциты)снижение Новорожденныеα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении агонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) снижение При введении антагонистовα β (сердце, лейкоциты, тромбоциты) повышение Гипертиреоидизмβ (сердце)повышение Гипотиреоидизмβ (сердце)снижение Глюкокортикоидыβ (сердце, лейкоциты)повышение

Средства с положительным инотропным эффектом (Feldman A.M., 1993) I класс – средства, увеличивающие содержание внутриклеточного цАМФ (β-адреномиметики, ингибиторы ФДЭ) II класс – средства, действующие на ионные насосы/каналы в сарколемме -СГ III класс – средства, влияющие на внутриклеточный кальций а) его освобождение из СПР (через инозитолтрифосфат IP 3) б) повышающие чувствительность к кальцию (кальциевые сенситайзеры) IV класс – средства сочетанного механизма действия –веснаринон, пимобендан

Инотропные средства с позитивным действием (Basler J.R. et al, 2002) СРЕДСТВА УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ 1. Агонисты β-адренергических и дофаминергических рецепторов Добутамин Допамин Допексамин Адреналин (эпинефрин) Норадреналин (норэпинефрин) Изопротеренол 2.Ингибиторы фосфодиэстеразы Инамринон Милринон 3.Глюкагон СРЕДСТВА НЕ ВЛИЯЮЩИЕ НА СОДЕРЖАНИЕ ВНУТРИКЛЕТОЧНОГО цАМФ Кальций Дигоксин Трийодтиронин Левосимендан

«Идеальный» инотропный препарат (Goldenberg и Cohn) повышать сократимость миокарда; увеличивать сердечный выброс; оптимизировать периферическое кровообращение; уменьшать застой в легких; не оказывать аритмогенного эффекта; не вызывать тахикардию и повышение мVО2; устранять или уменьшать клинические проявления СН; предотвращать развитие СН; увеличивать выживаемость и повышать качество жизни.

2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе" class="link_thumb"> 13 Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> 2.0Главным образом α 1 Увеличение ОПСС Может снижаться СВ за счет увеличения постнагрузки"> 2.0Главным образом α 1 Увеличе" title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе"> title="Дозозависимые эффекты адреналина Доза (мкг/кг/мин) Активация рецепторов Гемодинамичес кие эффекты 0.02-0.08Главным образом β 1 и β 2 Увеличение СВ Умеренная вазодилатация 0.1-2.0β 1 и α 1 Увеличение СВ Увеличение ОПСС > 2.0Главным образом α 1 Увеличе">

АДРЕНАЛИН побочные эффекты Тревожность, тремор, учащение сердцебиения и боли в области сердца Тахикардия и тахиаритмии Увеличение потребности миокарда в кислороде, что приводит к ишемии Снижение кровотока внутренних органов и, особенно, печени (подъем АСТ и АЛТ) Контринсулярный эффект: лактат- ацидоз, гипергликемия

НОРАДРЕНАЛИН Используется, в основном, для достижения α-агонистических эффектов: увеличения ОПСС (и АД) без значительного повышения СВ Используется при низких значениях ОПСС и гипотензии, например, септический «теплом шоке» с нормальным или высоким СВ Скорость инфузии титруется от 0,05 до 1 мкг/кг/мин

Гемодинамические эффекты норадреналина ЧСС Зависимая величина: остается без изменений или уменьшается при увеличении АД; возрастает, если АД остается сниженным Сократимость Возрастает СВ Увеличивается или уменьшается, в зависимости от ОПСС АД Возрастает ОПСС Заметно увеличивается ЛСС Возрастает

НОРАДРЕНАЛИН Эффекты схожи с эффектами эпинефрина. Может нарушать кровообращение в конечностях и потребовать сочетания с вазодилататорами, например добутамином или нитропруссидом натрия. Большее воздействие на кровоток внутренних органов и снабжение миокарда кислородом.

ДОПАМИН Промежуточный продукт на пути образования норэпинефрина; таким образом, опосредованно может влиять на высвобождение норэпинефрина. Имеет прямые дозозависимые α-, β- и допаминергические эффекты воздействия. Показания основываются на его адренергических эффектах.

Дозозависимые эффекты допамина Доза (мкг/кг/мин Активация рецепторов Эффект 1-3 Допаминергические (ДА 1) Увеличение почечного и мезентериального кровотока 3-10 β 1 + β 2 (+ ДА 1)Увеличение ЧСС, сократимости, СВ; снижение ОПСС; ЛСС может повышаться в связи с вазоконстрикцией при раннем возбуждении α-рецепторов >10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает 10 Альфа (+ β + ДА 1)Возрастает">

ДОБУТАМИН Добутамин - смесь двух изомеров, из которых левовращающий оказывает преимущественно a- миметическое действие, а правовращающий воздействует на β-рецепторы. Вазоконстрикторный эффект стимуляции a-рецепторов нейтрализуется сосудорасширяющим эффектом стимуляции β2-рецепторов в результате чего суммарный сосудистый эффект добутамина сводится к незначительным изменениям ОПСС. Увеличение сократимости миокарда вследствие положительного инотропного действия добутамина достигается стимуляцией β1 и a-рецепторов, тогда как увеличение ЧСС - стимуляцией β1 -рецепторов. Вот почему положительные инотропные эффекты добутамина существенно более выражены, чем хронотропные.

ДОБУТАМИН Главный метаболит – 3-О-метилдобутамин, потенциальный ингибитор α- адренорецепторов. Таким образом, вазодилатация может быть опосредована действием этого метаболита. Начальная скорость инфузии, обычно, составляет 5 мкг/кг/мин. Далее скорость титруется до получения эффекта до 20 мкг/кг/мин.

Гемодинамические эффекты добутамина ЧСС Увеличивается Сократимость Увеличивается СВ Увеличивается АД Обычно увеличивается, может оставаться без изменений ОПСС Снижается за счет дилатации сосудистого русла; легкое повышение может быть у пациентов, получающих небольшие дозы α-блокаторов или β- блокаторы LVEDP (КДДЛЖ) Снижается ДЛП Снижается ЛСС Снижается

ДОПЕКСАМИН Новый синтетический катехоламин, структурно близкий к допамину. Агонист ДA 1 - и ДA 2 -рецепторов, а также β 2 -агонист. Воздействие на β 1 - адренорецепторы очень слабое. Доза: колеблется от 0,5 до 6 мкг/кг/мин и определяются состоянием больного и ЦГ.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ Синтетический катехоламин Неспецифический β-агонист с минимальными α-адренергическими эффектами. Оказывает инотропный, хронотропный эффекты и приводит к системной и легочной вазодилатации. Показания: брадикардия, снижение СВ, бронхоспазм (является бронходилататором). В настоящее время не везде доступен

АМРИНОН/МИЛРИНОН Относятся к новому классу «Бипиридины» Рецептор-независимая активность основана на селективной ингибиции ФДЭ-III, что приводит к накоплению цАМФ в кардиомиоцитах цАМФ увеличивает силу сокращений, ЧСС и продолжительность расслабления миокарда Обладает инотропным, вазодилататорным и люсотропным эффектом Перед началом введения необходима коррекция гипотензии

АМРИНОН Препарат первого поколения, использование в настоящее время ограничено Длинный период полуэлиминации обеспечивает потенциально более продолжительный гипотензивный эффект после использования нагрузочной дозы Применение сопровождается тромбоцитопенией Дозировка: нагрузочная доза 0,75 мг/кг, скорость инфузии 5-10 мкг/кг/мин В этой группе предпочитаемым препаратом в настоящее время остается милринон

Гемодинамические эффекты инамринона ЧСС Обычно изменения незначительны (тахикардия при использовании высоких доз) САД Изменчиво (часто повышается при компенсации ОПСС за счет увеличения СВ) СВ Увеличивается ДЛП Снижается ОПСС Снижается ЛСС Снижается Потребление кислорода миокардом Обычно остается без изменений или снижается (увеличивается при компенсации СВ за счет снижения напряжения стенок)

Показания Тяжелая врожденная сердечная недостаточность (неконтролируемая диуретиками и дигоксином) Повышение легочного и системного сосудистого сопротивления Для снижения постнагрузки и преднагрузки прямым воздействием на гладкомышечные клетки Низкий СВ в послеоперационном периоде

Гемодинамические эффекты милринона ЧСС Обычно остается без изменений; может незначительно увеличиваться при использовании повышенных доз СВ Увеличивается АД Непостоянный эффект ОПСС и ЛСС Снижается Преднагрузка Снижается Потребление кислорода миокардом Часто остается без изменений

КАЛЬЦИЙ Рекомендации по использованию кальция в СЛР ограничены несколькими специфическими ситуациями Внутриклеточный кальций играет важную роль в процессах клеточной гибели, однако ни одно исследование не доказало, что транзиторная гиперкальциемия ухудшает исход после остановки сердца

КАЛЬЦИЙ Пути введения: Только в/в, внутрикостно Хлорид кальция – в центральные вены Глюконат кальция – в периферические вены Дозировка: Хлорид кальция = мг/кг Глюконат кальция = мг/кг

Гемодинамические эффекты кальция ЧСС Остается без изменений или снижается (парасимпатический эффект) Сократимость Возрастает (особенно при гипокальциемии) АД Возрастает ОПСС Увеличивается (может снижаться при гипокальциемии) Преднагрузка Незначительные изменения СВ Непостоянный эффект

Современные рекомендации по лечению сердечной недостаточности (ACC/AHA, 2001) СГ целесообразно назначать больным с ХСН стадии С (пациентам с морфологическими изменениями сердца, сочетающимися с клиническими и инструментальными проявлениями левожелудочковой недостаточности) и стадии D (рефрактерная, конечная стадия ХСН с выраженными необратимыми морфологическими изменениями и частично обратимыми функциональными изменениями). При этом, в соответствии с представлениями доказательной медицины, рекомендации по назначению СГ соответствуют I классу и уровню очевидности «А», что свидетельствует о научной и практической обоснованности применения данных препаратов, подтвержденной в нескольких многоцентровых, плацебоконтролируемых исследованиях. Согласно последним данным, СГ не только улучшают качество жизни и клиническую симптоматику у больных с ХСН, но и существенно снижают комбинированный риск смертности и частоты госпитализаций.

Ahmed A., Rich M.W., Fleg J.L. et al. Effects of Digoxin on Morbidity and Mortality in Diastolic Heart Failure. The Ancillary Digitalis Investigation Group Trial. Circulation. Aug. 1, 2006;114: У амбулаторных пациентов с умеренно выраженной СН при сохраненной ФВ ЛЖ и синусовом ритме, уже получающих терапию ИАПФ и диуретиками, применение дигоксина не оказало существенного влияния на общую смертность, смертность от сердечно- сосудистых причин и от СН, а также на частоту всех госпитализаций и госпитализаций по поводу сердечно- сосудистых причин.

Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные % 2 мес. – 2 года % 2 года – 10 лет % >10 лет % 1"> 10 лет 8-1225-35%"> 1" title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1"> title="Дозозависимые эффекты препаратов дигиталиса Возраст Общая доза препаратов дигиталиса (мкг/кг/мин) Ежедневная доза (процент общей дозы при ненарушенной функции почек) Новорожденные 15-3020-35% 2 мес. – 2 года 30-5025-35% 2 года – 10 лет 15-3525-35% >1">

Тропонин C Ион кальция Актин Миозин Тропомиозин Левосимендан В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. В отличие от инотропных препаратов, кальциевые сенситайзеры, такие как левосимендан, увеличивают силу сокращения без изменения концентрации кальция в цитоплазме и не увеличивая его приток в кардиомиоцит, связываясь с тропонином С и увеличивая чувствительность сократительных белков к кальцию. Левосимендан связывается с тропонином преимущественно во время систолы и, в гораздо меньшей степени, в диастолу. Ион кальция Актин Тропонин C Миозин

K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ K+K+ Калий ВазодилатацияЛЕВОСИМЕНДАН К АТФ канал Доказано, что левосимендан способствует коронарной и системной вазодилатации. Этот эффект опосредован действием на мышечную ткань, открытием АТФ-зависимых К-каналов, что приводит к снижению пре- и постнагрузки на миокард, увеличивая доставку кислорода к миокарду и улучшая почечный кровоток.

Исследование RUSLAN, которое проводилось только в России, координатор исследования – член-корр. РАМН В.С. Моисеев В исследование было включено 500 больных с ОИМ с левожелудочковой недостаточностью. Левосимендан вводили в течение 6 ч. Выявлено уменьшение симптомов недостаточности кровообращения и летальности в первые 24 ч после терапии левосименданом по сравнению с плацебо. Отмечено уменьшение летальности на 40% в группе больных, получавших препарат, по сравнению с плацебо.

В марте 2003 г. в Российской Федерации зарегистрировано новое лекарственное средство для лечения острой декомпенсации сердечной недостаточности (СН) – сенситизатор кальция со свойствами вазодилятатора левосимендан

Использование инотропов в практике интенсивной терапии Инотропная поддержка необходима при ряде состояний - остановке сердца; - кардиогенном шоке; - хронической и острой СН; - септическом шоке. При этом преследуются следующие терапевтические цели: - улучшение органной перфузии и доставки кислорода тканям; - лечение основного заболевания; - обеспечение адекватного АД и коронарного кровотока; - профилактика вторичных осложнений со стороны органов- мишеней, включая сердце, головной мозг, почки, легкие, кишечник; - лечение метаболических нарушений, аритмий и ишемии миокарда; - максимальное увеличение снабжения миокарда кислородом (увеличение диастолического АД, времени диастолической перфузии, PО 2 крови, снижение КДДЛЖ); - снижение потребности миокарда в кислороде за счет устранения тахикардии и дилатации левого желудочка.

Принципы применения вазоактивных препаратов в интенсивной терапии Максимально ранее использование (начиная с ранних стадий недостаточности кровообращения –опережающая интенсивная терапия); Обязательное использование мониторинга центральной гемодинамики (инвазивного или неинвазивного); Использование препаратов максимально эффективных в минимальных дозах; Введение препаратов только с помощью специальных устройств (дозаторов, перфузоров) или капельно в большом разведении (требуется очень точная дозировка): Введение препаратов только в центральные вены; Сочетанное применение препаратов с положительным инотропным и вазодилатирующим действием; До и по мере использования препаратов необходимо устранить гиповолемию, электролитные нарушения, нарушения КОС, гипоксемию и гипотермию.

Способы подсчета концентрации препаратов для постоянной инфузии Изопротеренол Адреналин Норадреналин } 0.6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 0.1 мкг/кг/мин Допамин Добутамин Амринон Нитропруссид } 6 X МТ в КГ = __ МГ в 100 МЛ 1 мл/час эквивалентно 1 мкг/кг/мин

ПРИМЕРЫ РАСЧЕТА Пример: новорожденный ребенок, вес 3,200г, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 3,2 x 20 x 60)\5000 = 3,84 ml 0,5% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%- 20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: ребенок 5 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x 20 x 20 x 60)\40000 = 3 ml 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min) Пример: взрослый 45 лет, вес 20 кг, допамин 5 мкг/кг/мин V (ml\20 h) = (5 x70 x 20 x 60)\40000 = 10,5 4% раствора дофамина + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml (1 ml=5 mkg\kg\min)

Глюкагон: дозировка 1.в/в медленно, 1-5 мг; 0,5-2,0 мг в/м или п/к; 2.Инфузионная терапия: мкг/мин.; 3.Редко используется из-за его действия на ЖКТ и тяжелой тахикардии.

Трийодтиронин Трийодтиронин (Т 3) – активная форма гормона щитовидной железы. Оказывает различные эффекты на ядро и митохондрии, регулируя процессы транскрипции генов и окислительного фосфорилирования. Доказано, что CPB (cardiopulmonary bypass) приводит к уменьшению концентрации тиротропина в плазме крови (синдром эутиреоидной слабости). Лабораторные исследования показывают, что Т 3 оказывает положительные инотропный и люзитропный эффекты, даже при полной блокаде β-адренорецепторов и без повышения внутриклеточной концентрации цАМФ. Проводились исследования по применению трийодтиронина с использованием болюсного в/в введения 0,4 мкг/кг с последующей 6-часовой инфузией 0,4 мкг/кг. Т 3 имеет преимущество перед тироксином, т.к. начало действия последнего слишком медленно, по сравнению с трийодтиронином; кроме того, тяжело больные пациенты имеют проблемы с превращением Т 4 в Т 3.

Общие положения

• Цель инотропной поддержки - обеспечение максимальной оксигенации тканей (оценивают по концентрации лактата в плазме и оксигенации смешанной венозной крови), а не увеличение сердечного выброса.
• В клинической практике в качестве инотропов используют катехоламины и их производные. Они оказывают комплексный гемодинамический эффект благодаря α- и β-адренергическому влиянию и отличаются преобладающим воздействием на те или иные рецепторы. Ниже представлена характеристика гемодинамических эффектов основных катехоламинов.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналин - синтетический агонистом β-адренорецепторов (β 1 и β 2) и не оказывает влияния на α-адренорецепторы. Препарат расширяет бронхи, при блокаде действует как кардиостимулятор, оказывая влияние на синусовый узел, увеличивает проводимость и уменьшает рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Обладает положительным инотропным эффектом. Оказывает влияние на скелетные мышцы и кровеносные сосуды. Период полувыведения составляет 5 мин.

Лекарственные взаимодействия

• Эффект увеличивается при совместном назначении с трициклическими антидепрессантами.
• β-Адреноблокаторы являются антагонистами изопреналина.
• Симпатомиметики могут потенцировать действие изопреналина.
• Газообразные анестетики, увеличивая чувствительность миокарда, могут вызывать аритмии.
• Дигоксин повышает риск возникновения тахиаритмии.

Эпинефрин

Фармакология

• Эпинефрин - селективный β 2 -адреномиметик (воздействие на β 2 -адренорецепторы в 10 раз превосходит эффект в отношении β 1 -адренорецепторов), но также воздействует на α-адренорецепторы, не оказывая дифференцированного влияния на α 1 - и α 2 -адренорецепторы.
• Обычно незначительно влияет на уровень среднего АД, за исключением случаев назначения препарата на фоне неселективной блокады β-адренорецепторов, при которой утрачен опосредованный воздействием на β 2 -адренорецепторы вазодилатационный эффект эпинефрина и резко возрастает его вазопрессорное воздействие (α 1 -селективная блокада не вызывает такого воздействия).

Область применения

• Анафилактический шок, ангионевротический отек и аллергические реакции.
• Область применения эпинефрина в качестве инотропного препарата ограничена только септическим шоком, при котором он имеет преимущества по сравнению с добутамином. Однако препарат вызывает значительное снижение почечного кровотока (до 40%) и может назначаться только вместе с допамином в почечной дозе.
• Остановка сердца.
• Открытоугольная глаукома.
• В качестве дополнения к местным анестетикам.

Дозы

• 0,2-1 мг внутримышечно при острой аллергической реакции и анафилаксии.
• 1 мг при остановке сердца.
• При шоке вводят капельно 1-10 мкг/мин.

Фармакокинетика

В связи с быстрым метаболизмом в печени и нервной ткани и 50% связью с белками плазмы период полувыведения эпинефрина составляет 3 мин.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• Внутримозговое кровоизлияние (при передозировке).
• Отек легких (при передозировке).
• Ишемический некроз в месте введения.
• Беспокойство, диспноэ, сердцебиение, тремор, слабость, похолодание конечностей.

Лекарственное взаимодействие

• Трициклические иммунодепрессанты.
• Анестетики.
• β-Адреноблокаторы.
• Хинидин и дигоксин (часто возникает аритмия).
• α-Адреномиметики блокируют α-эффекты эпинефрина.

Противопоказания

• Гипертиреоз.
• Гипертензия.
• Закрытоугольная глаукома.

Допамин

Фармакология

Допамин оказывает влияние на несколько видов рецепторов. В малых дозах активирует α 1 - и α 2 -рецепторы дофамина. α 1 -рецепторы дофамина локализуются в гладкой мускулатуре сосудов и отвечают за вазодилатацию в системе почечного, мезентериального, церебрального и коронарного кровотока. α 1 -рецепторы дофамина находятся в постганглионарных окончаниях симпатических нервов и ганглиях вегетативной нервной системы. В средней дозе дофамин активирует β 1 -адренорецепторы, обладая положительным хронотропным и инотропным эффектами, а в высоких дозах - дополнительно активирует α 1 - и α 2 -адренорецепторы, устраняя вазодилатирующий эффект в отношении почечных сосудов.

Область применения

Используют для улучшения почечного кровотока у пациентов с нарушением почечной перфузии обычно на фоне полиорганной недостаточности. Существует мало доказательств в отношении влияния Допамина на клинический исход заболевания.

Фармакокинетика

Допамин захватывается симпатическими нервами, благодаря чему быстро распределяется в организме. Период полувыведения составляет 9 мин, а объем распределения 0,9 л/кг, но состояние равновесия наступает в течение 10 мин (т.е. быстрее, чем предполагается). Метаболизируется в печени.

Побочные эффекты

• Аритмии наблюдают редко.
• Гипертензия при использовании очень высоких доз.
• Экстравазация может вызвать некроз кожи. В таком случае в ишемическую зону в качестве антидота вводят фентоламин.
• Головная боль, тошнота, рвота, сердцебиение, мидриаз.
• Усиление катаболизма.

Лекарственные взаимодействия

• Ингибиторы МАО.
• α-Адреноблокаторы могут усилить вазодилатирующий эффект.
• β-Адреноблокаторы могут усилить гипертензивный эффект.
• Эрготамин усиливает периферическую вазодилатацию.

Противопоказания

• Феохромоцитома.
• Тахиаритмия (без лечения).

Добутамин

Фармакология

Добутамин - производное изопреналина. На практике используют рацемическую смесь правовращающего изомера, селективного в отношении β 1 - и β 2 -адренорецепторов, и левовращающего изомера, имеющего α 1 -селективный эффект. Эффекты в отношении р2-адренорецепторов (вазодилатация мезентариальных и скелетномышечных сосудов) и α 1 -адренорецепторов (вазоконстрикция) подавляют друг друга, поэтому добутамин оказывает незначительное влияние на АД, если не назначен в высокой дозе. Обладает меньшим, по сравнению с допамином, аритмогенным эффектом.

Область применения

• Инотропная поддержка при сердечной недостаточности.
• При септическом шоке и печеночной недостаточности может вызвать вазодилатацию, поэтому не является наиболее предпочтительным инотропным препаратом.
• Используют в функциональной диагностике для проведения кардиологических стрессовых проб.

Фармакокинетика

Быстро метаболизируется в печени. Имеет период полувыведения, равный 2,5 мин, и объем распределения 0,21 л/кг.

Побочные эффекты

• Аритмии.
• При повышении сердечного выброса может возникнуть ишемия миокарда.
• Гипотензивный эффект можно минимизировать одновременным назначением допамина в сосудосуживающей дозе. Такое сочетание препаратов может потребоваться для лечения пациентов с сепсисом или печеночной недостаточностью.
• Аллергические реакции наблюдают крайне редко.
• В месте введения может возникнуть некроз кожи.

Лекарственное взаимодействие

α-Адреномиметики усиливают вазодилатацию и вызывают гипотензию.

Противопоказания

• Низкое давление наполнения.
• Аритмии.
• Тампонада сердца.
• Пороки клапанов сердца (аортальный и митральный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).
• Установленная гиперчувствительность к препарату.

Норэпинефрин

Фармакология

Норэпинефрин, так же как эпинефрин, обладает α-адренергическим влиянием, но в меньшей степени воздействует на большинство β 1 -адренорецепторов и обладает очень низкой β 2 -адренергической активностью. Слабость β 2 -адренергического влияния приводит к преобладанию сосудосуживающего эффекта, в большей степени выраженного, чем у эпинефрина. Норэпинефрин назначают при острой гипотензии, но из-за незначительного влияния на сердечный выброс и способности вызывать выраженный спазм сосудов данный препарат может значительно усилить тканевую ишемию (особенно в почках, коже, печени и скелетных мышцах). Инфузию норэпинефрина нельзя прерывать внезапно, так как это опасно резким падением АД.

Лекарственное взаимодействие

Трицикпические антидепрессанты (блокирующие повторный вход катехоламинов в нервные окончания) в 2-4 раза повышают чувствительность рецепторов к эпинефрину и норэпинефрину. Ингибиторы МАО (например, транилципроминр и паргилин) в значительной степени потенцируют эффект допамина, поэтому начинать его введение следует с дозы, равной 1/10 обычной начальной дозы, т.е. 0,2 мкг/(кгхмин).

Добутамин не является субстратом для МАО.

Милринон

Милринон относится к группе ингибиторов фосфодиэстеразы (III типа). Его кардиологические эффекты, возможно, обусловлены влиянием на кальциевые и быстрые натриевые каналы. β-Адреномиметики усиливают положительный инотропный эффект миллиона.

Побочные эффекты

Эноксимонр

Эноксимон - ингибитор фосфодиэстеразы (IV типа). Препарат в 20 раз активнее аминофиллина, его период полувыведения составляет примерно 1,5 ч. Расщепляется до активных метаболитов, обладающих 10% активностью эноксимонар с периодом полувыведения, равным 15 ч. Используют для лечения застойной сердечной недостаточности, может быть назначен как в таблетированной форме, так и внутривенно.

Побочные эффекты

У пациентов с гиповолемией может развиться гипотензия и/или сердечно-сосудистый коллапс.

Бикарбонат натрия

Фармакология

Бикарбонат натрия выполняет в организме важную роль буфера. Его эффект кратковременен. Назначение бикарбоната натрия приводит к перегрузке натрием и образованию углекислого газа, что ведет к внутриклеточному ацидозу и снижает силу сокращения миокарда. Поэтому препарат следует назначать с большой осторожностью. Наряду с этим бикарбонат натрия сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево и уменьшает эффективную доставку кислорода к тканям. Умеренный ацидоз вызывает расширение сосудов мозга, поэтому его коррекция может ухудшать церебральный кровоток у пациентов с отеком мозга.

Область применения

• Тяжелый метаболический ацидоз (существуют противоречивые данные в отношении использования при диабетическом кетоацидозе).
• Тяжелая гиперкалиемия.
• Применения бикарбоната натрия при сердечно-легочной реанимации лучше избегать, так как вполне достаточным является проведение массажа сердца и искусственного дыхания.

Доза

Выпускают в виде 8,4% раствора (гипертонический, 1 мл содержит 1 ммоль бикарбонат иона) и 1,26% раствора (изотонический). Обычно вводят болюсно по 50-100 мл под контролем рН артериальной крови и гемодинамического мониторинга. Согласно рекомендациям британского Совета по реаниматологии примерная доза 8,4% раствора бикарбоната натрия может быть рассчитана следующим образом:
Доза в мл (моль) = [ВЕхт (кг)]/3, где BE - дефицит оснований.

Таким образом, пациенту с массой тела 60 кг, имеющему дефицит оснований -20 для нормализации рН требуется 400 мл 8,4% раствора бикарбоната натрия. Этот объем содержит 400 ммоль натрия. С нашей точки зрения, это очень много, поэтому желательно корректировать рН до уровня 7,0-7,1, назначив 50-100 мл бикарбоната натрия с последующей оценкой показателей газов артериальной крови и повторным введением препарата в случае необходимости. Это позволяет выиграть достаточно времени для проведения более эффективных и безопасных лечебно-диагностических мероприятий и лечения заболевания, приведшего к развитию ацидоза.

Побочные эффекты

• При экстравазации возникает некроз тканей. Вводят по возможности препарат через центральный катетер.
• При одновременном введении с препаратами кальция в катетере образуются кальцификаты, что может привести к микроэмболии.