В лечении эзофагитов и анастомозитов большое значение имеют методы общеукрепляющей терапии. Обязательным является назначение витаминов внутрь (С, B2, PP), парентерально (С, B1, особенно B12), а также гемотрансфузии и внутривенное-введение белковых препаратов (плазмы, Л-103 и др.).

После операций на желудке(если нет осложнений типа эзофагита, анастомозита демпингсиндрома) лечебное питание-преследует цель активировать процессы адаптации и компенсации. Диета должна строиться по принципу постепенной нагрузки и приближения к физиологически полноценному питанию.

Разделы: лекарственная и лучевая терапия не сканировались.

РАК КАРДИИ

Рак кардии рассматривается отдельно от рака желудка, так как он отличается биологическими и клиническим особенностями. Кроме того, поражение пищевода при этой локализации опухоли вынуждает прибегать к сложным чресплевральным операциям.

В изучении этой области онкологии много сделано отечественными хирургами(В. С. Левит, А. И. Савицкий, А. Г. Сави-:ных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Е. Л. Березов и др.).

Отсутствие единой точки зрения на границы кардии, нечеткость классификации рака кардии и недостаточное знание лим-гфатической системы этой области создали серьезное препятствие в изучении данной патологии. Поэтому разноречивы данные о частоте рака кардии, публикуемые разными хирургами. "Так, среди всех раковых опухолей желудка, по данным В. С. Левита (1928), на долю кардии приходится 21%, .А. И. Савицкого (1934)-31%, С. С. Юдина

(1956)-33%, :Е. Л. Березова (1951)-42%, А. Г. Савиных (1950)-57%.

Кардия-понятие физиологическое. Однако клиницист вынужден иметь опознавательные пункты для этой области. Ими могут быть границы плоского и железистого эпителия. При

эзофагоскопии они определяются plica ora serrata, а при рентгеноскопии - зоной пищевода и желудка, участвующей в раскрытии входа в желудок.

Варианты рака, развивающегося в верхней трети желудка, некоторые хирурги объединяют в понятие «рак проксимального отдела желудка», отображающее особенности опухолей желудка, вовлекающих в процесс пищевод. Однако в понятие «рак кардии» нельзя включать все раки верхней трети желудка. Рак кардии - это лишь один из видов опухолей части желудка. Среди многих классификаций рака проксимального отдела желудка(А. Г. Савиных, 1956; Е. Л. Березов, 1956; А. А. Русанов, 1967) наиболее простым, отвечающим онкологическим особенностям заболевания, своеобразию лимфатической системы и выбору объема операции, является деление его на три вида в зависимости от исходной точки возникновения.

1) Рак субкардии развивается на слизистой оболочке малой кривизны, на передней и задней стенке верхней трети желудка. В зависимости от степени распространения опухоль переходит или не переходит на пищевод, дает симптом дисфагии на фоне выраженных предшествующих явлений желудочного дискомфорта.

2) Рак кардии развивается у границы плоского и железистого эпителия, ужена ранних стадиях развития поражает пищевод и рано дает дисфагию.

3) Рак фундального отдела желудка редко поражает пищевод и вызывает затруднения в прохождении пищи.

У оперированных больных наиболее часто встречается рак кардии, реже-рак суб-кардии и совсем редко- рак фундального отдела желудка.

Рис. 103. Лимфатические барьеры при раке кардии по. ВА. Мельникову (объяснение в тексте).

лимфатические барьеры, доступные хирургическому удалению, Сравнительно рано появляется дисфагия и больные вовремя обращаются за медицинской помощью.

Рак субкардиального отдела отличается большей злокачественностью в связи с низкой дифференцировкой и большей тенденцией давать ранние метастазы за пределы доступных удалению лимфатических узлов. Дисфагия появляется поздно, в связи с этим при раке субкардии наблюдается наибольшее число неоперабельных больных. Рак фундального отдела желудка характеризуется длительным бессимптомным течением, симптомы появляются лишь после прорастания опухолью соседних органов или распада.

Лимфатическая система кардиального отдела желудка имеет особенности (А. В. Мельников, 1960; Е. А. Печатникова, 1967).

Различают следующие лимфатические барьеры (рис. 103). Первый барьер - лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, у малой кривизны желудка, в паракардиальной области. Второй барьер - лимфатические узлы, локализующиеся в толще желудочноподжелудочной связки. Третий барьер - лимфатические узлы у верхнего края поджелудочной железы, у левой желудочной артерии и в ножке селезенки. Четвертый барьер - параэзо-

фагальные лимфатические узлы. Патологическая анатомия рака кардии в общих чертах не отличается от таковой при опухолях остальных отделов желудка.

Клиника. Ведущим клиническим симптомом рака кардии является дисфагия. Однако она редко возникает как первый симптом заболевания. Как правило, дисфагии предшествует желудочный дискомфорт, характерный для всех видов рака желудка.

Первыми симптомами заболевания часто являются неприятные ощущения в эпигастральной области или за грудиной. Их не всегда можно охарактеризовать как болевые ощущения. Это скорее чувство инородного тела, тяжесть, царапанье п пр. Для рака кардии весьма характерен так называемый стенокар-дитический синдром. Локализуясь в левой половине грудной клетки и в эпигастральной области, боли часто симулируют стенокардию. Поэтому оправдано положение, при котором у всех больных со стенокардией необходимо рентгенологическое обследование желудка. По мере распространения опухоли вверх к пищеводу присоединяется спастический компонент. В это время механического препятствия для прохождения пищи по пищеводу еще нет и дисфагия носит лишь функциональный характер, возникая не при каждом приеме пищи.

По мере роста опухоли и тем более при циркулярном поражении кардии затруднение в прохождении пищи учащается, дисфагия из функциональной превращается в органическую. Функциональная дисфагия может возникнуть при приеме жидкой пищи, а органическая чаще появляется при приеме твердой пищи. В зависимости от анатомического типа роста опухоли дисфагия бывает разной. Ранняя функциональная дисфагия более характерна для экзофитно растущих опухолей. При эндофитном, инфильтрирующем стенку органа, росте опухоли дисфагия возникает только в том случае, когда кардия и пищевод не перистальтируют и не способны проталкивать пищу в желудок.

В поздних стадиях заболевания появляются различной интенсивности болевые ощущения, а при прорастании опухоли в соседние органы, особенно в поджелудочную железу, - боли в спине.

Другим характерным для рака кардии симптомом является похудание, нередко больнои теряет более 10 кг.

Анамнез до поступления в стационар имеет длительность в несколько месяцев. Нередко развитие симптомов идет медленно; анамнез бывает продолжительным-до года и более.

Для решения вопроса о прогнозе, выборе метода лечения и объема операции необходимо определение стадии заболевания. В СССР принято деление рака кардии на четыре стадии (Инструкция, утвержденная Минздравом СССР в 1956 г.).

Стадия I - опухоль небольшая, четко очерченная, подвижная. Иногда она имеет вид язвы. Располагается ниже границы пищевода и желудка, прорастает слизистый и подслизистый слои. Регионарные метастазы не определяются.

Стадия II - опухоль кардиального отдела, переходящая на пищевод, но без прорастания в соседние органы. В ряде случаев ко II стадии можно отнести небольшие, не переходящие на пищевод, опухоли субкар-диальной области, дающие одиночные метастазы в ближайшие лимфатические узлы.

Стадия III-опухоль, выходящая за пределы кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, спаянная или проросшая в окружающие ткани и органы. Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах или в стенке пищевода на его протяжении.

Стадия IV - опухоль, значительно проросшая соседние органы, с отдаленными метастазами,

Диагностика. Ведущее место в диагностике рака кардпп занимает клиническая картина. Синдром желудочного дискомфорта с последующим развитием дисфагии(А. И. Савицкий. 1948) не оставляет сомнения в правильности диагноза. Однако уточненная диагностика заболевания базируется, в основном, на рентгенологическом обследовании. Только рентгенологическое изучение пищевода и желудка дает возможность точно судить о высоте поражения пищевода и определить нижнюю границу распространения опухоли в желудке. Оно позволяет выявить тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный) и выяснить степень ее перехода на соседние органы. Все эти детали развития опухоли кардии позволяют правильно выбрать метод лечения, а в случае показаний к операции- определить оптимальный доступ (чрезбрюшинный или чресплевральный) и объем операции (проксимальная резекция желудка или гастрэктомия).

Для выяснения перечисленных деталей заболевания обычной рентгеноскопии и рентгенографии недостаточно. Больше сведений дает метод тройного контрастирования(И. Л. Тагер, 1960), заключающийся в том, что в условиях пневмоперитонр-ума в желудок вводят бариевую взвесь и воздух. Такое исследование позволяет четко видеть границы поражения желудка. степень перехода опухоли на пищевод и вовлечение соседних органов.

Лапароскопия и эзофагоскопия при раке кардии имеют подсобное значение. Лапароскопия может быть полезной в тех случаях, когда возникают сомнения в операбельности. Она позволяет осмотреть печень, тело желудка, брюшину, определить наличие метастазов, асцита и других признаков неопсра-бельности. В связи с распространением опухоли с желудка на пищевод преимущественно по подслизистому слою(по инфиль-тративному типу) эзофагоскопия в большинстве случаев дает возможность определить только косвенные признаки поражения пищевода. Сужение пищевода инфильтративно растущей опухолью часто не позволяет осмотреть опухоль кардии, взять биопсию.

Гастроскопия также редко применяется в диагностике рака кардии: с одной стороны, поражение пищевода не позволяет провести гастроскоп в желудок, с другой - кардию при гастроскопии осмотреть трудно.

Дифференциальная диагностика. Дифференцировать рак уардии чаще всего приходится с кардиоспазмом (ахалазией пищевода). Отличить эти два заболевания позволяет тщательное изучение клиники и рентгенологическое обследование с применением тройного контрастирования. Иногда язва кардии весьма трудно отличима от язвенной формы рака кардии. В этих случаях длительно уточнять заболевания весьма опасно и чаще всего показана диагностическая операция, которая решает вопрос об объеме вмешательства. Больные с кардиальной язвой должны подвергаться оперативному лечению в связи с тем, что при длительном существовании отмечается большой процент перехода в рак. Язвы кардип считаются предраковы-ми состояниями.

Лечение. Хирургический, лучевой и химпотерапевтическии методы лечения имеют свои показания. Только хирургическое лечение, примененное на ранних стадиях, дает надежду на полное выздоровление. Лучевой и химиотерапевтический методы применяются при распространенных раках кардии, когда операция противопоказана. Они в ряде случаев позволяют на некоторое время задержать прогрессирование опухолевого процесса и улучшить состояние, сняв дисфагпю.

Хирургическое лечение. Рак кардии вI и II стадиях всегда является хирургическим заболеванием и противопоказаниями к операции могут служить только низкие функциональные возможности больного. Непосредственные и отдаленные результаты лечения в этих случаях наиболее ободряющие и дискуссии о выборе метода лечения.нетСложнее лечение более

поздних стадий рака. У каждого больного необходимо ставить вопрос об операции, помня, что только она может привести к излечению. Несмотря на ограниченные возможности хирургического лечения рака вообще, предел совершенствования его по отношению к раку проксимального отдела желудка еще далек.

К улучшению результатов хирургического лечения рака кардии ведет правильная оценка показаний к операции и максимальное исключение случаев необоснованного, четко не аргументированного отказа от операции, совершенствование онкологической техники операции и правильная организация послеоперационного периода.

При раке кардип I и II стадий чаще бывает выполнима проксимальная резекция желудка (рис. 104). При всех видах инфильтративно растущей опухоли показано полное удаление желудка. Отсекать пищевод и желудок желательно на расстоянии8-10 см от края прощупываемой опухоли. Невозможность резецировать желудок, отступя на 5-6 см от нижнего края опухоли, также вынуждает производить гастрэктомию. Важнейшее значение имеет широкое удаление связок желудка и лимфатических узлов. Проксимальная резекция желудка может претендовать на онкологический радикализм, если она сопровождается удалением всей малой кривизны желудка, обоих сальников и параэзофагеальных лимфатических узлов, а при III стадии рака по показаниям включать резекцию поджелудочной железы и спленэктомию. Для формирования пищеводно-желудочно-го анастомоза остается часть пилоро-антрального отдела желудка по большой кривизне.

Рис. 104. Схема резекции прокси-малъного отдела желудка, при раке кардии.

Все это заставляет отдавать предпочтение широкому чресплевральному доступу, обеспечивающему возможность свободной манипуляции в брюшной и плевральной полостях.

Метод Савиных остается незаменимым для больных с противопоказаниями к торакотомии.

Комбинированные операции, сопровождающиеся дополнительной резекцией или удалением соседних органов, широко вошли в практику лечения рака желудка. К ним следует относить только те операции, при которых резецируют парен-

химатозные органы и кишку и не включать вмешательства, проходящие с резекцией диафрагмы, брыжейки поперечной ободочной кишки и брюшины поджелудочной железы, удаление которых в большинстве случаев не влияет на исход операции. Комбинированные операции, по данным торакальной клиники ОНЦ АМН СССР, составляют 50,6%.

При раке кардии, незначительно распространяющемся на пищевод выше диафрагмы, оптимальным доступом является левосторонняя торакотомия в восьмом межреберье. При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы наиболее удобной является торакотомия в седьмом межреберье. В некоторых случаях при поражении пищевода на5-7 см выше диафрагмы приходится прибегать к торакотомии в шестом межреберье. После торакотомии

производят диафрагмотомию по направлению от легочной связки до переднего угла раны грудной клетки. Выделять пищевод выше опухоли желательно в среднем на10 см. Мобилизуют желудок, максимально отступя от опухоли, удаляют все связки и лимфатические узлы, расположенные в них. При возможности отступить на 5-6 см от нижнего края опухоли

выполняют проксимальную резекцию желудка. Для этого из большой кривизны выкраивают трубку шириной 4-6 см, кровоснабжающуюся за счет правой желудочно-сальниковой арте-

рии. Малую кривизну желудка резецируют, по большой кривизне удаляют такую часть желудка, чтобы удалось наложить анастомоз с пищеводом без натяжения,

Недопустимо пересекать желудок поперек и не резецировать малую кривизну. В этом случае операция теряет онкологические принципы, а большая часть желудка, помещенная в плевральную полость, плохо функционирует, склонна к пи-лороспазму и дает неприятные ощущения в связи с застойными явлениями. Накладывают анастомоз, вшивая конец пищевода в бок желудочной культи, дальше от раны на желудке. Если наложить анастомоз вблизи шва желудочной культи, можно нарушить кровообращение в ней и создать условиядля несостоятельности швов анастомоза. При отсутствии гипертрофии желудочной и пищеводной стенки возможно выполнение инвагинационного анастомоза.

Следует накладывать анастомоз с пищеводом, тотчас у места выхода его из средостения. Высоко выделенный пищевод страдает от недостатка кровообращения, что также снижает регенеративные процессы. В ряде случаев можно наложить анастомоз конец в конец, но при этой методике возникает опасность развития несостоятельности в месте схождения швов культи желудка и пищеводно-желудочного анастомоза. Культя желудка после правильно произведенной операции по поводу рака кардии должна быть небольшой и иметь вид неширокой трубки.

Сшивающие аппараты типа ПКС для наложения анастомоза с пищеводом мы применяем в трех ситуациях: 1) когда ожидаем плохую регенерацию тканей; 2) когда встречаются трудности при наложении анастомоза (за или под дугой аорты); 3) когда надо быстро закончить операцию при осложнениях во время ее выполнения(рис. 105).

Боковые анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА, применяют редко. Выгоднее удалить пищевод как можно дальше от опухоли, поэтому в большинстве случаев следует удалять ту часть его, которая нужна для осуществления соустья бок в бок. Правильно наложенный анастомоз желудка с концом пищевода функционирует удовлетворительно.

После формирования соустья культю желудка подшивают к краям диафрагмы в области пищеводного отверстия. При этом нужно накладывать швы с учетом дыхательных движений диафрагмы, не натягивая желудок и анастомоз. Для удаления воздуха и содержимого в плевральную полость к анастомозу вводят резиновый дренаж на несколько дней, до приема больным первых глотков воды, Дренажи из плевральной полости удаляют на5-6-й день после операции, когда убеждаются в хорошей регенерации анастомоза.

При невозможности выполнить проксимальную резекцию желудка из чресплеврального доступа нетрудно произвести гастрэктомию. Трансторакаль-ный доступ имеет большое преимущество в связи с возможностью широкой ревизии грудной и брюшной полости и при поражении пищевода позволяет высоко пересечь его.

Послеоперационная летальность среди всех радикально оперированных больных независимо от стадии опухолевого процесса, по сборным статистическим данным В. П. Клещев-никовой (1967), составляет 25%. В практических лечебных учреждениях, специально не занимающихся научной разработкой этой проблемы, результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка еще более неутешительные. По анкетным данным, собранным Б. Е. Петерсоном и П. И. Краковским в 1961 г., послеоперационная летальность составила 34,6%. В последние годы осложнения становятся более редкими.

Основная причина гибели больных после операции- низкие адаптационные резервы пожилых людей, состояние которых отягощено сопутствующими заболеваниями. Отсюда высокая смертность от легочных и сердечно-сосудистых осложнений. Недооценивается после-

операционный болевой синдром, который часто лежит в основе развития многих послеоперационных осложнений. В первые дни после операции из-за болей в ране плохо вентилируются легкие. У пожилых больных с низкими компенсаторными возможностями это может привести к тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболиче-ским осложнениям и пр. Обезболивание после операции должно проводиться всем больным. Для этого используют лечебный наркоз, литические коктейли и длительную перидуральную анестезию тримекаином. Последнему методу мы придаем большое значение. Изучение этого вида обезболивания в ОНЦ АМН

СССР (3. В. Павлова, Н. А. Народницкая, М. Е. Исакова, 1975) показывает, что им в комплексе с другими методами можно снимать такие тяжелые осложнения, как легочную недостаточность, предынфарктное состояние, отек легкого и пр. Вероятно, перидуральная анестезия бла-

гоприятно влияет на вегетативную нервную систему и улучшает трофику травмированных органов. Более чем на 600 случаев такого обезболивания осложнения мы не наблюдали.

Чрезвычайно важна правильная организация питания после операции. Прием жидкости и пищи через рот в неосложненных случаях начинается с4-го дня после операции, но до этого дня больной, особенно истощенный, нуждается в полноценном парентеральном питании. В ОНЦ АМН СССР (А. В. Суджян, 1973) разработана система парентерального питания, которая позволяет вести больных без приема пищи и воды через рот более месяца. Такая тактика дает возможность в значительном проценте случаев излечивать несостоятельность швов анастомоза. Адекватную калорийность обеспечивает ежедневное внутривенное вливание тонко- эмульгиро-ванных жиров и незаменимых аминокислот.

После операции больного надо вести максимально активно. Через день после операции больной должен садиться в постели, на 7-8-й день вставать. Лечебная гимнастика и массаж в комплексе послеоперационных лечебных мероприятий имеют немаловажное значение.

Отсутствие болевого синдрома, активное поведение больного, лечебная физкультура и массаж сводят к минимуму опасность тромбоэмболических осложнений.

С 1960 по 1973 г. по поводу рака проксимального отдела желудка в торакальной клинике ОНЦ АМН СССР оперировано302 больных; I стадия процесса была у3 больных, II- у 12, III-у 261, IV-у 26. Из 44 больных, умерших в послеоперационном периоде, 15 были в возрасте до 60 лет, 23- от 60 до 70 лет и 6- от 70 до 80 лет.

Анализируя послеоперационную летальность (табл. 13), мы можем сделать вывод о том, что операции у этих больных были необычными как по характеру(комбинированные и паллиативные), так и по неблагоприятному фону. У всех умерших после операции имелся отягощенный анамнез. Рак кардии, развившийся в резецированном желудке, позволил выполнить радикальную операцию только у 10 из 25 больных. Отдаленные результаты лечения неудовлетворительные. Среди радикально оперированных более 5 лет живут от 5,3% (Б. С. Розанов, 1960)

до 30% (Garlock, 1957).

Пятилетние благоприятные результаты хирургического лечения среди выписанных больных составляют, по нашим дан ным, 30%.

Таблица 13

Характер операции и непосредственные исходы при раке кардиального отдела желудка

Большинство оперированных больных погибают в первые 2 года после операции. Г. Н. Меликидзе (1976) провел анализ 360 вскрытий умерших после так называемых радикальных операций по поводу рака проксимального отдела желудка. Больные умерли от различных осложнений в ближайшие дни после операции; у 28,8% из них были обнаружены незамеченные и оставленные хирургом во время операции элементы опухоли, главным образом метастазы. Чаще оказались нерадикальными операции при опухолях, переходящих на пищевод (39,2%), и реже при опухолях, не переходящих на пищевод (16,4%).

Оценивать отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии, сравнивая показатели разных хирургов, очень трудно, так как к раку кардии иногда относят опухоли, развивающиеся в теле желудка. В тех случаях, когда преобладают операции по поводу рака субкардиального отдела желудка, рака более злокачественного, пятилетняя выживаемость более низкая. Когда оперируют более молодых больных, отдаленные результаты также хуже. Лучшие отдаленные результаты хирургического лечения рака кардии выявлены у пожилых больных с истинным раком кардии в I и II стадиях. В связи с низкой операбельностью большинство больных с карциномой кардии оказываются фактически без лечебной помощи.

Показания к паллиативным проксимальным резекциям желудка и гастрэктомиям надо ставить с большой осторожностью, только в тех случаях, когда риск их не превышает риска простой радикальной операции, при этом метастазирование необширное и общее состояние больного удовлетворительное.

К паллиативным резекциям следует относить только те вмешательства, при которых остаются неудаленными гистологически подтвержденные элементы опухоли.-, В, большинстве случаев паллиативные резекции при раке кардии не оправданы. Среди наших 25 больных, подвергшихся паллиативным резекциям, 5 умерли после операции, а применить последующую химиотерапию оказалось возможным только у половины больных. Остальные больные были выписаны из стационара в состоянии,-не позволяющем применение химиопрепаратов. Для окончательной оценки целесообразности комбинированного хирургического и терапевтического лечения рака проксимального отдела желудка необходимо дальнейшее накопление материала и сравнительное изучение продолжительности жизни больных^.

Лучевое и химиотерапевтическое лечение. Попытки лучевой терапии рака кардии наталкиваются на общеизвестные трудности. Больших успехов лучевой терапии при раке этой области ожидать пока не приходится, хотя общеизвестны работыPack (1965), И. И. Корнева (1968), С. Б. Балмуханова (1970) и др., получивших у 50% больных хорошие непосредственные" результаты лечения. Наиболее перспективным в лечении рака" кардии является применение источников высоких энергий (25 МэВ и более) и радиоактивного золота.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование . У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желуд­ке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием , а эндоскопия добавляется при необ­ходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ниях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм , выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необхо­димой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием ви­деомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутуго­го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой­ное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.

Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и поло­жениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).

Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого . Первые один - два глот­ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­прессию. На следующем этапе проводится изу­чение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проек­циях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.

Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проек­ция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизон­тальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода , как при обычном по­ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.

Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желуд­ка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.

По мере необходимости для исследования внут­ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таб­летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче­том конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положе­нии на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.

В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф сли­зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис­следования желудка изучают верхние петли тощей кишки.

Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).

Исследование начинают с пищевода :

1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.

Исследование желудка :

Пневморельеф антрального отдела (1-й снимок) ;

Больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;

Больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30) ; критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;

- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;

- 4-й снимок в левой косой проекции , желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;

- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;

- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.

Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка :

- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;

- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;

- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и ниж­нюю трети тела);

- синус - нижний участок тела клиновидной фор­мы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;

- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);

- пилорический отдел (привратник).

Кардиальный отдел сво­да, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка .

Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.

Положение и форма желудка

Без искус­ственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь , а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­дел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­зования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, поло­жения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного , форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер­тикальная (желудок в виде крючка ), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога ). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели­чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.

При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая - передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­визне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­зонтальной продольная ось тела желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содер­жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ди - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.

Верхняя точка же­лудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­нимает также кардиальный отдел , фиксированный у места соеди­нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К отно­сительно фиксированным участкам относится привратник , распо­лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.

Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пони­женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции . При этом желудок имеет вид цилиндрической тени , пе­редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.

Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний раз­мер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.

При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства , которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличе­нии этого пространства нельзя.

В положении на спине в выход­ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­статочно велик. В положении на животе желудок также смеща­ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­жении является антральный отдел.

Рельеф слизистой оболочки

Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган , состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками . В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные . Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.

Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­складочных промежутках . Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества ба­риевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверх­ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­нюю брюшную стенку под контролем просвечивания).

В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка . В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характе­ризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.

На малой кривизне , а также вблизи ее, на перед­ней и задней стенках складки идут продольно, парал­лельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограни­чивающие так называемую желудочную дорожку (по­граничные складки), на уровне угла обычно отклоняют­ся к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне склад­ки становятся все более извилистыми, отмечается уве­личение количества коротких анастомозирующих скла­док, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение . При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость кон­тура большой кривизны .

Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличает­ся значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип .

Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных усло­вий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ря­да постоянно действующих факторов: - пола - у женщин склад­ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выход­ных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кро­венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка со­держимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.

Контуры желудка всег­да зависят от рельефа складок внут­ренней поверхности. Малая кривизна , включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки сли­зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­правлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.

Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растя­жении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­пуклым.

При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля , которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез . В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками барие­вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки .

Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на кон­туре желудка мож­но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.

Функциональная деятельность желудка

Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ми контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рент­генологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели : - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальти­ка желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).

Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­наружить небольшое количество жидкости , определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка - постоянное состояние неко­торого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благода­ря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­дит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря , типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­полнения.

При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­дел) части имеют примерно одинаковый диаметр.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.

Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ся, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­менениях, и др.

Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго води­теля ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна стано­вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками пери­стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность .

Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с уко­роченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­никновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - сужи­вающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирую­щей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, де­лящий желудок на сегменты.

В нормальном желудке может на­блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ние на более высоком уровне.

Уровень появления перистальтики зависит также от по­ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.

Существуют также периодические колебания активности моторики желуд­ка , отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­па колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое зна­чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - пе­ристальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержи­мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.

Эвакуация из желудка его содержимого - функ­ция препилорической части . Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.

Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.

Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Неко­торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела об­следуемого: в положе­нии на спине оно резко замедляется. Контраст­ная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ус­корить процесс опорож­нения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.

Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см , через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки , являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу­ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа­ния луковицы.

Ширина привратника различна и зависит от тону­са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со­впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного ве­щества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см . В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо­лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле­нию содержимого из луковицы в желудок.

Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается . Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю­дается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион­ное совмещение препилорического отдела , привратника и основа­ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра­жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки ба­риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике склад­ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд­чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат­ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов .

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Функциональные изменения желудка встречаются довольно ча­сто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной дея­тельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной систе­мы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалу­ются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.

Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина релье­фа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипо­тония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.

Атония (гипотония) желудка

Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мы­шечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) мо­жет развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии ха­рактеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.

Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма харак­терна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз , не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет гру­шевидную форму. Просвет желудка расширен , средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполнен­ного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему фор­му восьмерки. Привратник обычно зияет, две­надцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении по­ложения больного, а также при дозированной компрессии форма же­лудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом .

Гастроптоз - опущение или очень низкое по­ложение желудка , при котором большая кривизна его синуса распо­лагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок) . Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы) . Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы .

Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка , увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная пери­стальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастро­птоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксирован­ный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

Повышенный тонус (гипертония) желудка

При гипертонии тонус желудка повышен , размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как ниж­няя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно от­четливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращени­ем мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки , несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры же­лудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой муску­латуры.

Спазм

Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных на­рушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в лю­бом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка . Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной си­стемы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).

В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограничен­ный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на сосед­ние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущест­венного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической дея­тельности желудка и задержка его опорожнения.

Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормаль­ный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нару­шенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к вос­палению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) про­цессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функ­циональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его барие­вой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в мо­мент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.

Для получения убедительных данных, позволяю­щих разграничить функциональные и органические пато­логические изменения в желудке, в процессе рентгенологического ис­следования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веще­ством; проводить исследование в различных положениях с приме­нением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повтор­ное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы . Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропи­на подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкож­но, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.

Нарушение эвакуации

Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желуд­ка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замед­ляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, уско­ряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исклю­чить органический стеноз привратника или луковицы двенадцати­перстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.

Нарушение секреции

Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, уве­личением ее количества в процессе исследования, а также скоплени­ем избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ог­раничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи , которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних ор­ганов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако не­обходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.

Рак желудка – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки, составляет 40% всех злокачественных опухолей человека. Симптомы и течение заболевания зависят от стадии, характера роста и локализации опухоли; на ранних стадиях болезни поставить диагноз клинически трудно.

Рак кардиального отдела желудка

Дисфагия (нарушение глотания) – один из первых симптомов рака – в начале заболевания может быть парадоксальной – хорошо проходит твердая пища и плохо жидка, что обусловлено спазмом.

В поздних стадиях дисфагия может быть перемежающейся, что обусловлено распадом опухоли с восстановлением проходимости кардиального отдела, затем появляются боли. При этой локализации опухоли необходимо производить рентгенологическое исследование легких в связи с возможностью метастазирования опухоли в легкие гематогенным путем.

Рак тела желудка встречается в 15% случаев, в течение длительного времени не дает никаких клинических проявлений. Часто определяется синдром малых признаков: слабость, утомляемость, отсутствие аппетита, похудание и др.

Из анамнеза можно выявить чувство быстрого насыщения. При пальпации определяется напряжение мышц в эпигастральной области в результате распространения опухоли на серозную оболочку, болезненность в этой области и опухолевидное образование с нечеткими контурами.

Рак антрального отдела желудка

Рак антрального отдела желудка встречается в 60 – 70% случаев рака желудка и сопровождается клинической картиной стеноза выходного отдела желудка – нарушения эвакуации пищи из желудка. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастральной области во второй половине дня, отрыжку тухлым, рвоту по вечерам пищей, в поздних стадиях рвоту пищей, съеденной накануне. При выраженном стенозе отмечаются похудание и обезвоживание больного.

При осмотре живота удается видеть перистальтику желудка. При рентгенологическом исследовании натощак в желудке определяется жидкость. В начальной стадии эвакуация из желудка замедлена, но через сутки бариевой взвеси в желудке нет. В поздней стадии принятое накануне контрастное вещество остается в желудке до 5 – 7 дней.

Эффективность лечения рака

Эффективность лечения рака зависит от ранней диагностики рака. С этой целью рекомендуется диспансерное наблюдение с периодической гастроскопией у лиц группы риска, к которым относят больных, страдающих заболеваниями, имеющими склонность к малигнизации (ахилический гастрит, гигантский гипертрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, полипоз желудка), также лиц, имеющих рак в семейном анамнезе, профессиональные вредности.

Основной метод лечения хирургический. Операция противопоказана при наличии отдаленных метастазов. При выраженной дисфагии или раковом стенозе выходного отдела желудка операцию можно рекомендовать даже при отдаленных метастазах.

Рак пищевода

Раком пищевода чаще болеют мужчины в возрасте 60 лет и старше. Способствуют развитию этого заболевания частый прием концентрированного алкоголя и его суррогатов, горячей пищи, постоянные микротравмы пищевода.

На первом месте по частоте стоит поражение нижнего отрезка пищевода, затем средней трети (чаще на уровне дуги аорты, реже – надаортальный сегмент). Незначительное количество карцином локализуется в шейном отделе и в области глоточно-пищеводного соединения.

Гистологически преобладает плоскоклеточный рак, а в нижнем отрезке – аденокарцинома. Симптомы почти отсутствуют; одним из ранних признаков является гиперсаливация и реже изжога. Степень и скорость развития дисфагии зависят от роста опухоли. Вначале интенсивность дисфагии постоянно меняется (спазм пищевода).

Прорастание опухоли в рядом расположенные ткани проявляется резкими болями (плевра, стенка аорты, трахея, бронхи). Возможно также образование эзофаготрахеального свища с постоянным поперхиванием при еде и последующим развитием аспирационной пневмонии. Возможен парез голосовых связок за счет поражения возвратных нервов. Лечение рака пищевода хирургическое. В ряде случаев показана лучевая терапия.

Недостаточность кардии так же называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). На сегодняшний день ее принято относить к причинам эрозивных эзофагитов и рака пищевода. В статье рассмотрены диагностические мероприятия, симптомы и лечение ГЭРБ.

Механизм ГЭРБ

Недостаточность кардиального сфинктера желудка (несмыкание кардии) провоцирует заброс его содержимого в пищевод. Поскольку заболевание является хроническим, то симптомы ГЭРБ носят рецидивирующий характер и беспокоят больного несколько раз в неделю (реже – в месяц).

Основные проявления ГЭРБ :

1. Сильная изжога (жжение, которое локализуется за грудиной).
2. Отрыжка кислым и неприятный привкус в ротовой полости.
3. Чувство жжения в собственно эпигастральной области.
4. Ретростернальная боль (болевые ощущения по задней стенке грудной клетки), которая может иррадиировать в нижнюю челюсть, область между лопатками, шею и левую часть грудной клетки. Такая симптоматика имитирует приступ стенокардии.

Главный симптом болезни

Различают также внепищеводные проявления кислотного рефлюкса :

• появляется одышка;
• беспокоит частый непродуктивный кашель;
• возникают приступы бронхоспазма;
• першит или болит горло;
• голос становится хриплым;
• имеют место признаки диспепсии: тошнота, рвота, метеоризм и ощущение быстрого насыщения едой.

Важной отличительной чертой всех перечисленных симптомов является то, что они появляются или усиливаются при наклоне вперед, в горизонтальном положении, а также купируются приемом содового раствора или щелочных минеральных вод. Это помогает отдифференцировать ГЭРБ от стенокардии, бронхиальной астмы, ларингита.

Диагностика патологии

Важным этапом в диагностике заболевания является сбор жалоб. Тщательное и грамотное проведение опроса больного позволит врачу уже на этом этапе отсеять многие схожие по симптомам патологии, а также назначить нужные обследования.

Необходимые исследования для постановки диагноза – ГЭРБ :

1. Биохимическое исследование крови .
2. ФЭГДС – инвазивный метод обследования верхних отделов пищеварительной системы, которые позволяет достоверно обнаружить наличие заброса желудочного содержимого в пищевод, выявить воспаленную слизистую и эрозии, стеноз, измерить рН.
3. Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом . С его помощью удается зафиксировать обратный пассаж контрастного вещества в просвет пищевода, обнаружить грыжевое выпячивание в области пищеводного отверстия диафрагмы; оценить степень стриктуры, при ее наличии, исключить опухолевый процесс.
4. Суточное изменение рН внутри пищевода – наиболее достоверный метод диагностики рефлюксной болезни.

Основной способ диагностики рефлюкса

Назначение электрокардиограммы, УЗИ сердца, спирометрии, обзорной рентгенографии грудной клетки производится, скорее, с целью исключения другой органической патологии (стенокардия, бронхиальная астма и т.д.).

Лекарства, используемые при лечении ГЭРБ :

1. Блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (роксатидин, фамотидин, низатидин).
2. Антациды – используются для нейтрализации соляной кислоты и купирования приступов изжоги.
3. Ингибиторы протонной помпы (рабепразол, лансопразол, омепразол) – эффективно снижают концентрацию хлористоводородной кислоты, легко переносятся и имеют минимальное количество побочных реакций.
4. Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) – повышают тонус кардиального и нижнего пищеводного сфинктеров, улучшают эвакуацию пищевых масс из желудка.

Эффективный препарат при слабом сфинктере пищевода и желудка

В качестве дополнительных методов терапии гастроэзофагельной рефлюксной болезни можно использовать , однако возможность их применения необходимо оговаривать с лечащим врачом.

Возможные осложнения и прогноз

В случае своевременно начатого лечения, заболевание имеет благоприятный прогноз. Полностью вылечить его в большинстве случаев не удается, и после выхода в состояние ремиссии необходимо продолжать наблюдение у врача, чтобы продлить период ремиссии. Без адекватного лечения увеличивается риск развития тяжелых осложнений со стороны пораженного органа.

К ним относят :

1. (воспалительный процесс во внутренней стенке пищевода вследствие рефлюкса), который также может осложняться эрозиями, язвами.
2. Стеноз и стриктура пищевода – патологическое сужение его просвета.
3. Пищевод Баррета – предраковое состояние, характеризующееся локальной метаплазией эпителия (когда вместо плоскоклеточного, нормального для данного органа, появляется кишечный или желудочный).

И взрослых отличаются. Это же и касается различных форм протекания заболевания и индивидуальных особенностей каждого пациента. Поэтому важно, чтобы лечением занимался врач-гастроэнтеролог.

Ответы на вопросы

Как вылечить недостаточность кардии желудка, если лекарства не помогают? Алексей 28 лет, Санкт-Петербург

Здравствуйте! Я не пью, не курю, занимаюсь спортом. Около 6 месяцев назад у меня появились такие симптомы: изжога, боли в пищеводе при проглатывании воды и пищи, постоянные отрыжки, подташнивание и икота с болью. Я начал очень сильно переживать по этому поводу, появилась тревога, паника и страх за своё здоровье. Спустя 2 недели мучений я прошел обследование:

• ФГДС. Заключение: Недостаточность кардии. Поверхностных гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи.
• УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная, селезёнка). Заключение: S-образный изгиб желчного пузыря. УЗ-признаки дискинезии желчевыводящих путей.

Я пропил курс лекарств (Париет, Де-нол и Мотилиум), спал на кровати с приподнятым изголовьем, диету соблюдаю почти всю жизнь, но симптомы ГЭРБ не прошли, возможно, потому что из-за этой болезни я находился в постоянном нервном напряжении.

Я решил пройти ФГДС повторно у другого врача, но диагноз мне поставили тот же самый. Снова начал пить таблетки, только на этот раз я заменил Париет на Нексиум и добавил Новопассит от тревоги, но всё опять безрезультатно.

На сегодняшний день я чувствую себя ещё хуже, помимо вышеперечисленных симптомов добавились ещё:

• появились боли в груди;
• боль в пищеводе при резком вдохе носом, при наклоне вперёд;
• стало очень больно лежать на правом боку (в этот момент пищевод как будто что-то тянет, а при вдохе боль усиливается);
• появился постоянный кашель или покашливание, которое сопровождается болью в одном и том же месте, где-то в области пищеводного сфинктера.

В общем, чувствую, что мне становится хуже, из-за этих симптомов постоянно нервное напряжение, тревога, настроения нет, и ничего не помогает. Скажите, как мне вылечить эту болезнь? Почему мне ничего не помогает, а становится только хуже?

Здравствуйте, Алексей!

Если определена недостаточность кардии, то это состояние связано с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта: как с нижним сфинктером пищевода, так и с давлением внутри желудка, а также общим внутрибрюшным давлением.

Лечение может быть длительное, до нескольких недель (антисекретанты типа Нексиума и прокинетики), важно добиться полного заживления слизистой. Наличие дискинезии желчевыводящих путей может поддерживать процесс, эти изменения тоже нужно лечить (тут наряду с медикаментозными средствами нужна обычно и физиотерапия, санаторно-курортное лечение).

В плане спорта - важно избегать упражнений, связанных с резким повышением давления внутри живота (например, поднятия штанги).

Однако, описанная картина соответствует и . Получается «замкнутый круг», симптомы усиливают тревожность, тревожность приводит из активации нервной системы, выделению адреналина. В результате чего симптомы усиливаются.

Рекомендую обратиться (наряду с лечением у гастроэнтеролога) к психотерапевту за немедикаментозной коррекцией (очной или по скайпу). Поддержка профессионала, стабилизация внутреннего психологического состояния поможет быстрее справиться с функциональными (а это именно они, нет серьезной органической патологии) нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта.

Что означает зияющий привратник? Константин, Москва

А скажите, вот у моей мамы после ФГС написали, что привратник зияет, что это может означать? Как можно вылечить, потому что она очень давно уже мучается с желудком, и ни один доктор не может вылечить

«Привратник зияет» - так обозначают недостаточность нижнего желудочного сфинктера, области перехода из желудка в двенадцатиперстную кишку. Относится к нарушениям моторной функции, недостаточности сфинктеров желудка. Последствием могут быть забросы желчи в желудок (с ощущением тяжести, тошноты) и ранние сбросы содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку (это может быть причиной нарушения пищеварения и усваивания питательных веществ).
Лечение длительное, под наблюдением гастроэнтеролога. Может быть необходима постоянная поддерживающая терапия. В схему входят прокинетики (усиливающие моторику ЖКТ) и другие препараты (защищающие слизистую от агрессивного воздействия желчи, улучшающие пищеварение, снижающие давление в просвете двенадцатиперстной кишки).
И кроме описанной патологии нужно диагностировать и корректировать состояние самой двенадцатиперстной кишки. Без нормализации ее функционирования эффекта лечения в данном случае достичь крайне затруднительно.

Ахалазия кардии

Что такое Ахалазия кардии -

Ахалазия кардии - это заболевание пищевода, обусловленное отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода.

В обширной литературе данное заболевание обозначается также как кардиоспазм, френоспазм, хиатоспазм, идиопатическое (кардиотоническое) расширение пищевода, мегаэзофагус и др.

Впервые это заболевание описал Томас Виллис (1672).

Сведения о его распространенности весьма противоречивы, поскольку основаны на данных обращаемости. На долю ахалазии кардии приходится от 3,1 до 20 % всех поражений пищевода. 0,51 - 1 случай заболевания регистрируется примерно на 100 000 населения.

Наиболее часто ахалазия кардии встречается в возрасте 41 -50 лет (22,4 %). Наименьший процент заболеваемости (3,9) приходится на период между 14 и 20 годами жизни. Женщины страдают ахалазией кардии несколько чаще, чем мужчины (55,2 и 44,8 % соответственно).

Что провоцирует / Причины Ахалазии кардии:

Причина возникновения ахалазии кардии до настоящего времени не установлена. Некоторые из выдвинутых в разное время этиологических концепций к настоящему времени имеют лишь исторический интерес. Решающую роль в возникновении данного заболевания отводят к сдавлению кардиального сегмента пищевода диафрагмальными ножками, находящимися в состоянии "спастической контрактуры". Это, однако, убедительно опровергается клиническими данными: дисфагия у больных ахалазией не исчезает при параличе диафрагмы, а оперативное пересечение диафрагмальных ножек не дает ожидаемого эффекта или вообще оказывается безрезультатным.

Попытки объяснить причину возникновения ахалазии кардии дефицитом витаминов группы В основываются на клинико-экспериментальных данных. По мнению этих авторов, значительный процент дисфагии и регур-гитации, выявленный у итальянских заключенных, был обусловлен именно тиаминовой недостаточностью. По данным экспериментальных исследований, бестиаминовая диета вызывала у морских свинок "ахалазию и дилатацию пищевода".

Однако несостоятельность этой концепции демонстрируется следующими обстоятельствами: практически полное отсутствие случаев недоедания и авитаминозов в наше время не привело к снижению заболеваемости ахалазией, массированная витаминотерапия данного заболевания эффекта также не имела.

Очень распространена концепция психической обусловленности ахалазии кардии с позиций кортико-висцеральной или психосоматической патологии. Нервно-психические травмы и перенапряжения, инфекции приводят к нарушению корковой нейродинамики, а затем и иннервации пищевода, в результате чего наступает дискоординация в работе его тела и кардиального сфинктера. Будучи вначале обратимым, процесс в дальнейшем приобретает хронический характер.

Предсуществующие нарушения эзофагеального транзита в свою очередь могут вызывать те или иные отклонения психики у некоторых пациентов. С этих позиций исследователи выделяли следующие варианты психических нарушений при ахалазии кардии: неврозоподобные (неврастенические, сенестопатически-ипохондрические, ирритативно-висцеральные), истерические черты характера, аффективные колебания. Практически все они, как правило, регрессируют по мере лечения основного заболевания.

Существует точка зрения, согласно которой ахалазия кардии обусловлена хроническими воспалительными процессами в средостении, легких или прикорневых лимфатических узлах, вызывающими неврит блуждающего нерва . Это предположение не подтверждено дальнейшими исследованиями. К настоящему времени инфекционная теория возникновения ахалазии кардии несколько переосмыслена. Основная роль отводится "медленной инфекции", субстрат которой (вирусы, микробы, простейшие) локализован не экстраэзофагеально, а непосредственно в стенке органа. Основным доводом ее сторонников является тесное сходство клинико-морфологической картины между ахалазией и болезнью Шагаса. Известно, что последняя вызывается трипаносомой Круса, переносимой триатомидными клопами. На наш взгляд, инфекционная концепция этиологии ахалазии кардии наиболее перспективна, однако нуждается в экспериментальном подтверждении.

Множество предположений и теорий о причинах возникновения ахалазии породило у клиницистов естественное стремление к их обобщению, в результате чего возникло два во многом противоположных друг другу подхода к данной проблеме.

Согласно первому подходу, ахалазия кардии - заболевание полиэтиологическое, причинами которого могут быть различные эндокринные и нервные расстройства, интоксикации, инфекции, авитаминозы. Согласно второму подходу, ахалазия кардии - не однородное заболевание, а совокупность болезней "со сходной клинической картиной и общим патогенетическим механизмом дисфункции кардиального сфинктера и самого пищевода". Соответственно в каждом конкретном случае имеется своя причина.

Следует заметить, что обе точки зрения не совсем точны, в первую очередь методологически. Сторонники полиэтиологической концепции путают истинную причину ахалазии с условиями, на фоне которых она действует. Причина всегда одна, а условий, как правило, несколько. Приверженцы второй точки зрения не принимают во внимание следующее обстоятельство: различные по своей природе причины не могут иметь одно и то же следствие. Если предположить неоднородность ахалазии кардии как нозологической единицы (что, кстати, может быть совершенно справедливо), то ахалазия в каждом конкретном случае, имея собственную этиологию, должна иметь и свои особенности патогенеза.

Подводя итог краткому обсуждению этиологии, ахалазии кар-дии, следует еще раз подчеркнуть, что истинная причина заболевания пока неизвестна. С определенной достоверностью установлены лишь условия, на фоне которых она проявляется. Однако и эта информация весьма ценна. Устранение даже некоторых из этих условий (например, авитаминоза, психотравмы) может породить такую ситуацию, в которой, во-первых, причинный агент будет лишен известной доли своей активности и, во-вторых, усилятся компенсаторные механизмы, направленные на устранение дисфагии.

Патогенез (что происходит?) во время Ахалазии кардии:

Большинство клиницистов считают, что по своему патогенезу ахалазия кардии - это нервно-мышечное заболевание. Парасимпатический отдел автономной нервной системы поражен на уровне стволовых ядер, периферических ветвей и интрамуральных сплетений. Симпатическая иннервация изменена в меньшей степени.

Многие исследования расценивают дегенерацию ауэрбахова сплетения пищевода как первичную. По мнению некоторых специалистов, она является следствием дистрофических изменений ветвей грудного отдела блуждающего нерва и его дорсальных двигательных ядер.

Пищевод как бы денервирован. Вследствие этого развивается денервационная гиперчувствительность пищевода у больных ахалазией кардии к холиномиметикам и гастрину. Базальная концентрация этого гормона в сыворотке крови не изменена. Однако базальный уровень сывороточного гастрина у больных с рецидивом ахалазии кардии достоверно снижен по сравнению с показателями в контрольной группе. Отмечено также снижение функциональной активности С-клеток.

Ученые установили наличие инвертированной гормональной регуляции моторной функции пищевода при данном заболевании. Так, секретин у больных ахалазией кардии повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в то время как у здоровых лиц он редуцирует его.

Роль остальных гастроинтестинальных гормонов в патогенезе настоящего заболевания изучена пока недостаточно.

Воздействие вышеописанных факторов на эзофагеальную моторику можно охарактеризовать следующим образом. Расстройство нормального "пищеводного транзита" у лиц, страдающих ахалазией кардии, обусловлено в первую очередь наличием препятствия на пути пищевого комка в виде ригидного кардиального сфинктера, который не пропускает пищу из пищевода в желудок.

Нарушения моторики пищевода при ахалазии кардии характеризуются также дисфункцией его грудного отдела. Это дискоор-динация сократительной реакции пищеводной стенки (хаотичные спастические сокращения грудного отдела пищевода и появление непропульсивных "третичных" сокращений на разном уровне), а также уменьшение силы глотательных и местных сокращений с исходом в прогрессирующую атонию органа. Присоединение последней приводит к существенному усилению дисфагии.

Недостаточность грудного отдела пищевода при ахалазии кардии объясняется следующими причинами. Дистрофия ауэрбахова сплетения в грудном отделе пищевода сама по себе снижает сократительную способность органа, которая затем дополнительно редуцируется наличием препятствия для продвижения пищи в виде нерасслабившегося кардиального сфинктера. Аперистальтиче-ские эзофагеальные сокращения не могут протолкнуть пищу через это препятствие, поэтому она длительное время задерживается в пищеводе, вследствие чего возникает его расширение. Поступление пищи в желудок происходит посредством не рефлекторного (при глотании), а механического раскрытия кардии вследствие гидростатического давления "столба" жидкой пищи, скопившейся в пищеводе, или по закону Франка - Старлинга, когда само растяжение гладких мышц вызывает их усиленное сокращение.

Таким образом, ахалазию кардии целесообразно рассматривать как заболевание всего пищевода, а не только дистальной его части.

Классификация

Известно более 25 классификаций ахалазии кардии.

Для хирургической практики удобна классификация, которая выделяет 4 стадии заболевания, обозначая его как кардиоспазм.

• I стадия - функциональный перемежающийся спазм. Сужение кардии и супра-стенотическое расширение пищевода отсутствуют. Непроходимость кардии спастического характера.
• II стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода
• III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода
• IV стадия - резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией пищевода. Явления застойного эзофагита с участками некроза и изъязвления. Периэзофагит и фиброзный медиастинит

Стадия кардиоспазма не зависит от длительности заболевания.

Некоторые специалисты разделяют ахалазию кардии на два типа.

• При первом типе дистальный отрезок пищевода умеренно сужен, его циркулярные мышцы находятся одновременно в состоянии дистрофии и гипертрофии. Отмечается умеренно выраженное расширение пищевода цилиндрической или овальной формы. На долю первого типа приходится 59,2 % всех случаев ахалазии кардии.
• При втором типе ахалазии кардии дистальный отрезок пищевода значительно сужен, его мышечная оболочка атрофична с прослойками соединительной ткани. Отмечается значительное (до 16-18 см) супрастенотическое расширение органа, который зачастую принимает S-образную форму.

Первый тип ахалазии может переходить во второй, в ряде случаев между ними существуют промежуточные формы. Н. P. Sweet и J. Terracol не признают существования промежуточных форм.

В основу этой классификации положены рентгенологические признаки некоторых форм ахалазии кардии. Она негромоздка и отражает эволюцию заболевания. Разделение на два типа удобно при проведении пневмокардиодилатаций, поскольку ориентирует врача на возможные трудности при установке дилататора.

Зарубежные специалисты предлагают выделять дисхалазию, которая характеризуется интермиттирующим расстройством функции кардии и является своего рода предстадией заболевания.

Помимо идиопатической (первичной) ахалазии кардии, описана так называемая симптоматическая (вторичная). Чаще всего она обусловлена инфильтрацией ауэрбахова (межмышечнего) сплетения клетками какого-либо злокачественного новообразования (чешуичатоклеточная карцинома пищевода, аденокарцинома желудка, лимфома желудка, рак легкого, гепатоцеллюлярная карцинома, лимфогранулематоз, ретикуло клеточная саркома, рак предстательной железы).

Выделение вторичной ахалазии кардии имеет большую практическую ценность. Естественно, что при этой форме требуется совершенно иной метод лечения. Существенно отличаться будет и прогноз заболевания.

Симптомы Ахалазии кардии:

Характерные для большинства заболеваний пищевода дисфагия, регургитация и загрудинная боль при ахалазии кардии имеют свои клинические особенности, обусловленные механизмом их развития.

Основным симптомом настоящего заболевания является дисфагия , которая примерно у одной трети пациентов возникает внезапно и без видимой причины. Поначалу она обычно непостоянна и наступает при поспешной еде, плохом пережевывании пищи, волнении. Весьма характерен тот факт, что дисфагия носит избирательный и парадоксальный характер. Ее провоцирует употребление в пищу некоторых видов фруктов (свежие яблоки, хурма) и фруктовых соков, кефира, мягкого хлеба. Плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая.

По отзывам больных, пассаж первых порций пищи осуществляется легче, чем последующих. Постепенно скапливаясь в пищеводе, пищевые массы вызывают ощущение переполнения, дискомфорта, боль за грудиной у мечевидного отростка. Пытаясь избавиться от этого, многие больные еще до обращения к врачу интуитивно стараются с помощью разных приемов улучшить проходимость кардии, выпивания залпом стакан теплой воды, вызывая напряжение мышц верхней части туловища при задержке дыхания, заглатывая воздух и слюну и повышая тем самым внутри-грудное и интраэзофагеальное давление. В ряде случаев эффективность подобных приемов довольно высока: под воздействием давления "столба" скопившейся в пищеводе жидкости происходит насильственное, механическое раскрытие кардии. Определенную роль при этом может играть механизм Франка - Старлинга.

Облегчение дисфагии воспринимается больным как "провяливание" пищи в желудок. В противном случае возникает регургитация - второй по частоте симптом ахалазии кардии . В противоположность гипермоторным эзофагеальным дискинезиям, когда регургитация пищи отмечается буквально с первых же глотков, больные ахалазией успевают съесть довольно значительный объем пищи, величина которого определяется вместимостью пищевода. Срыгивание и рвота возникают, как правило, лишь при переполнении органа на высоте загрудинного дискомфорта, а также при наклоне туловища вперед. Весьма характерна ночная регургитация ("симптом мокрой подушки"). В запущенных случаях она бывает выражена настолько сильно, что сопровождается поперхиванием, пароксизмами мучительного кашля вследствие аспирации пищевых масс.

Третьим по частоте симптомом ахалазии кардии является за грудинная боль . Она может иррадиировать в шею, челюсть, межлопаточную область. В ее возникновении большое значение имеют внеглотательные (третичные) сокращения пищевода, а также перерастяжение органа застойным содержимым. Боли возникают чаще ночью, внезапно, их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких минут. Иногда они снимаются инъекциями анальгетиков и спазмолитиков. Происхождение болевых кризов не вполне ясно. Ученые объясняют их возникновением стойкого спазма пищевода вследствие дистрофии ауэрбахова сплетения.

В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания присоединяются явления застойного эзофагита: отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта. Больные худеют, однако кахексия и эксикоз развиваются довольно редко.

Заболевание протекает волнообразно : периоды усиления дисфа-гии, регургитации и загрудинных болей спонтанно сменяются периодами вполне удовлетворительного самочувствия.

Особо следует остановиться на отдельных случаях ахалазии кардии, когда в ее клинической картине доминирует не так называемая триада основных симптомов (дисфагия, регургитация, загрудинная боль), а проявление некоторых осложнений. Так, например, мы наблюдали несколько больных, которые в течение длительного времени безуспешно лечились по поводу хронических неспецифических заболеваний легких. Каких-либо жалоб, позволивших заподозрить ахалазию кардии, эти пациенты не предъявляли. Поражение пищевода было обнаружено в результате очередного обследования органов грудной клетки. Успешная коррекция ахалазии кардии в данных случаях способствовала избавлению и от легочных заболеваний, поскольку они были обусловлены и поддерживались постоянной аспирацией застойного содержимого пищевода.

Диагностика Ахалазии кардии:

Рентгенологическое обследование больных ахалазией кардии целесообразно начинать с обзорного снимка органов грудной клетки. При значительном расширении пищевода его тень образует выбухание правого контура заднего средостения. Нередко можно обнаружить уровень жидкости в его проекции. Важнцм признаком ахалазии кардии является отсутствие газового пузыря желудка. При других заболеваниях этот симптом практически не встречается, его можно наблюдать лишь при массивных опухолях фундального отдела желудка, а также после гастрэктомии.

Еще более ценную информацию удается получить в результате контрастирования пищевода взвесью сульфата бария. При этом можно наблюдать следующие признаки: сужение дистального отдела пищевода в виде моркови или мышиного хвоста, супрастено-тическое расширение и изменение формы органа.

Первый тип ахалазии кардии характеризуется умеренно выраженным расширением пищевода (до 6 см в диаметре), который имеет веретенообразную форму. Контуры его ровные, лишь в отдельных случаях отмечается небольшое искривление. После опорожнения пищевода (промывание через зонд или прохождение взвеси сульфата бария в желудок) его стенки не смыкаются.

При ахалазии кардии второго типа пищевод значительно расширен, удлинен и искривлен, вследствие чего имеет характерную S-образную форму. Контуры его ровные, дистальный отдел нередко расположен горизонтально и как бы лежит над диафрагмой. Стенки атоничны, не смыкаются при сокращении и не спадаются после опорожнения органа.

Примерно у 10 % больных ахалазией кардии эзофагеальное супрастенотическое расширение достигает значительных размеров (16- 18 см и более). В подобных случаях пищевод имеет мешковидную форму и может вместить в себя большое количество застойного содержимого, остатки которого определяются рентгенологически спустя даже 48 ч.

Перистальтика пищевода нарушена во всех случаях заболевания. Лишь в верхней трети органа, где его стенка состоит из поперечнополосатой мускулатуры, сокращения могут иметь про-пульсивный характер. У 30 % больных ахалазией кардии первого типа в средней и нижней третях пищевода удается зарегистрировать достаточно сильную моторную активность, однако по своей сути она не является перистальтической. У большинства больных сокращения пищевода резко ослаблены, отмечаются многочисленные сегментарные сокращения незначительной амплитуды.

На присоединение застойного эзофагита указывают изменения рельефа слизистой оболочки: зернистость, утолщение и извитость складок. Рельеф слизистой оболочки кардиального отрезка пищевода изменен незначительно.

Пищеводное кольцо представляет собой концентрическое сужение, расположенное на 2 - 4 см выше кардиального отдела, и в ряде случаев может имитировать аксиальную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. Происхождение подобного феномена неясно.

У некоторых пациентов с ахалазией кардии выявляются пуль-сионные дивертикулы пищевода, наличие которых указывает на глубокие дистрофические изменения стенки органа.

Таким образом, рентгеносемиотика ахалазии кардии настолько своеобразна, что диагноз не вызывает особых трудностей. В сомнительных случаях целесообразно применение специальных дифференциально-диагностических проб, направленных на исключение "органических" стриктур. К таким пробам относится использование "шипучей взвеси", подогретой контрастной массы (метод термического контрастирования и, наконец, сублингвальный прием 1 - 2 таблеток нитроглицерина. Настоящие методы уменьшают ригидность нижнего пищеводного сфинктера и являются специфичными для ахалазии кардии.

Эзофагоскопия позволяет верифицировать диагноз, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки и провести дифференциальную диагностику со стриктурами иного генеза (в первую очередь с опухолями). Эндоскопию таким больным технически можно проводить только после тщательной подготовки (промывание пищевода через толстый желудочный зонд с целью эвакуации застойного содержимого). Визуальные изменения слизистой оболочки органа определяются типом и давностью заболевания. В отдельных случаях она может оставаться интактной, однако, как правило, удается обнаружить признаки застойного эзофагита (гиперемия и отек слизистой оболочки, утолщение и извитость складок, эрозии в дистальном отделе).

При подозрении на злокачественное новообразование требуется прицельная биопсия из сомнительного участка с последующим гистологическим исследованием. В последние несколько лет эзофагоскопия используется не только для диагностики, но и для лечения данного заболевания.

Большую ценность при заболеваниях пищевода и при ахалазии кардии, в частности, имеет эзофагоманометрия . По нашему убеждению, эта процедура должна проводиться в каждом случае ахалазии кардии. Основными манометрическими признаками этого заболевания являются отсутствие рефлекса глотательного раскрытия кардии (вместо характерной, направленной вниз волны регистрируется прямая линия с наложением на нее дыхательных колебаний), повышение в той или иной степени тонуса нижнего пищеводного сфинктера, а также разнообразные нарушения перистальтики грудной части органа. При ахалазии кардии первого типа это, как правило, эзофагоспазм, при втором типе заболевания - гипокинезия различной степени выраженности. В целом, эзофаго-грамма у таких пациентов имеет характерный вид: кривая постепенно поднимается вверх, а когда баллончик прибора выходит из кардии, резко падает.

Ценную помощь при проведении дифференциального диагноза ахалазии кардии с некоторыми формами функциональных заболеваний пищевода оказывают фармакологические пробы. Так, например, внутримышечная инъекция 1-5 мл 0,1 % раствора карбахолина или 0,1-0,15 г ацетилхолина вызывает возникновение непропульсивных беспорядочных сокращений в грудном отделе пищевода и стимулирует тонус нижнего пищеводного сфинктера. Подобная реакция свидетельствует о денервационной гиперчувствительности органа.

При гипермоторных дискинезиях пищевода ацетилхолиновый и карбахолиновый тесты, как правило, отрицательные.

В плане дифференциальной диагностики ахалазии кардии с дисфагиями иного генеза следует иметь в виду гипермоторные дискинезии пищевода (в том числе "истинный кардиоспазм"), пептические стриктуры, синдром Пламмера - Винсона), эзофаге-альные дивертикулы, а также доброкачественные и злокачественные новообразования пищевода. Помимо этого, клиницисты насчитали еще около 100 синдромов и патологических состояний, при которых может наблюдаться дисфагия той или иной степени выраженности.

В широкой клинической практике наибольшую трудность вызывают дифференциальная диагностика ахалазии кардии и новообразований пищевода, особенно кардиоэзофагеального рака . Первым и наиболее часто встречающимся симптомом этого вида опухоли также является дисфагия, которая, однако, носит "органический" характер, т. е, возникает при употреблении сухой и грубой пищи, а также при недостаточно тщательном ее прожевывании, Как правило, дисфагия развивается постепенно. Полужидкая пища и вода проходят через кардию практически свободно, и лишь в терминальной стадии, когда степень стенозирования пищевода становится значительной, отмечается их задержка. Больные жалуются также на отрыжку воздухом, срыгивание съеденной пищей, слизью, боли за грудиной и в эпигастрии, тошноту, понижение и извращение аппетита, похудание.

Отдифференцировать ахалазию кардии от кардиоэзофагеального рака помогают следующие признаки: отсутствие отчетливой временной связи между нервно-психической травмой и началом заболевания, неэффективность обычно применяемых больными ахалазией способов устранения дисфагии (глубокий вдох, напряжение мышц верхней половины туловища, запивание пищи водой), ускорение СОЭ, наличие скрытой крови в кале.

Определенную ценность при этом имеют результаты эзофаго-манометрии. При раке отмечается повышение давления в пораженном участке пищевода, обычно более широком, чем зона кардии. Перистальтика либо не нарушена, либо имеются явления эзофагоспазма. Свойственные ахалазии кардии гипо- и атония эзофагеальной стенки отсутствуют. Нитроглицериновая и ацетил-холиновая пробы отрицательны. При озлокачествлении предшествующей ахалазии кардии пробы остаются положительными, вследствие чего их дифференциально-диагностическая ценность снижается.

Решающее значение для установления правильного диагноза имеют данные рентгенографии пищевода и эзофагоскопии. Экзо-фитные и узловые формы рака рентгенологически обнаружить довольно легко. Существенные трудности в этом плане возникают при выявлении склерозирующих и циркулярных форм кардиоэзофагеального рака, которые так же, как и ахалазия, характеризуются кольцевидным сужением дистального сегмента пищевода. Асимметричность и изломанность контуров суженного участка, неровность рельефа слизистой оболочки, дефекты наполнения в кардиальном и фундальном отделах свидетельствуют о наличии опухоли.

Диагноз должен быть подтвержден посредством эндоскопии с прицельной биопсией. Гистологическое исследование полученного биоптата позволяет квалифицированно решить вопрос о возможности проведения химиотерапии.

Другим заболеванием, которое следует иметь в виду при проведении дифференциального диагноза с ахалазией кардии, являются эзофагеальные стриктуры различного генеза (пептические, ожоговые, травматические, врожденные). Существенное значение при этом имеет тщательно собранный анамнез: наличие в прошлом симптомов недостаточности кардии (длительная изжога, срыгива-ние, загрудинная боль), химических ожогов, травм пищевода и т. д. Рентгенологически удается обнаружить газовый пузырь желудка, неравномерность контуров суженного участка, поступление взвеси сульфата бария в желудок тоненькой, но непрерывной струей. Перистальтика вышележащих сегментов пищевода сохранена за редким исключением. При необходимости диагноз подтверждается эндоскопически.

Наиболее частым осложнением ахалазии является застойный эзофагит. Для него характерны неприятный запах изо рта, жжение за грудиной, а также рентгенологически выявляемые изменения рельефа слизистой (грубость и неравномерность складок, зернистость, эрозии и ульцерации).

Считается, что хронический застойный эзофагит при ахалазии кардии является благодатной почвой для развития рака пищевода. Возникает карцинома пищевода у 3 - 8 % больных ахалазией кардии, т. е. чаще, чем у здоровых лиц.

В качестве других осложнений ахалазии кардии следует назвать сдавление расширенным пищеводом возвратного и блуждающего нервов, правого бронха, верхней полой вены, а также хронические неспецифические заболевания легких аспирационного генеза. В отдельных случаях могут развиваться пульсионные дивертикулы пищевода (их возникновение связано с перерастяжением эзофагеальной стенки застойным содержимым) и небольшие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение Ахалазии кардии:

Современное лечение ахалазии кардии направлено на устранение функционального барьера в виде нерасслабившегося нижнего пищеводного сфинктера и может осуществляться консервативным либо хирургическим путем, а в отдельных случаях с помощью лекарственных средств. И если фармакотерапия настоящего заболевания имеет сугубо вспомогательное значение, то вопрос о преимуществе первых двух методов в литературе до настоящего времени не решен. Ряд авторов отдают предпочтение хирургическому вмешательству.

Сторонники кардиомиотомии и ее модификаций приводят следующие аргументы: 1) сравнительно высокая эффективность операций (средний процент "хороших" отдаленных результатов равен 85; следует, однако, заметить, что в литературе отсутствуют достаточно разработанные объективные критерии, позволяющие достоверно оценить эффективность оперативного метода лечения ахалазии); 2) возможность ревизии дистального отдела пищевода для выявления злокачественного новообразования. Смертность от операции, по данным ряда авторов, составляет 1,2 %.

Главными доводами сторонников кардиодилатации являются вполне удовлетворительная переносимость процедуры подавляющим большинством пациентов, ее экономичность и относительная безопасность. Процент хороших отдаленных результатов достаточно высок.

Таким образом, лечение практически всех больных ахалазией кардии целесообразно начинать с кардиодилатации. Иными словами, показаниями к ее проведению являются как впервые выявленная ахалазия кардии первого и второго типов, так и рецидивы после первичного лечения этим методом. Рецидив заболевания после кардиомиотомии требует в первую очередь исключения развития пептической стриктуры в качестве осложнения операции, что желательно осуществлять в тесном контакте с хирургами. Попытки компенсации послеоперационного рецидива ахалазии посредством кардиодилатации также допустимы. И лишь неэффективность консервативной терапии и выраженные рубцовые изменения кардии могут быть основанием для проведения кардиомиотомии.

• Консервативное лечение и пневмокардиодилатация

До пневмокардиодилатации необходимо провести тщательное обследование больного. Особое внимание в процессе обследования уделяют объективной оценке его общего состояния, а также состояния пищевода посредством рентгенологического исследования и эзофагоманометрии. При этом в качестве основных параметров берут диаметр расширенной части пищевода, его форму, уровень задержки в нем жидкости и пищи, а также экспираторное давление в нижнем пищеводном сфинктере, отражающее его тонус. Изменение именно этих параметров лежит в основе оценки эффективности лечения.Подготовку пациента к проведению кардиодилатации лучше всего начинать с промывания пищевода через зонд теплым 4 % раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. Эвакуация застойного содержимого существенно улучшает самочувствие больного: исчезают ощущение тяжести за грудиной и регургитация по ночам, уменьшаются проявления застойного эзофагита. Использование толстого желудочного зонда является своего рода "репетицией" перед кардиодилатациями и облегчает в начале лечения введение пневмокардиодилататора.

В большинстве случаев для премедикации применяют внутримышечные инъекции 0,1 % раствора атропина сульфата (1 мл), 50 или 25 % раствора анальгина (2 мл) и 1 % раствора димедрола (2 мл). Комбинация лекарственных средств значительно снижает выраженность рвотного рефлекса и саливации, а также интенсивность загрудинных болей, обусловленных растяжением кардиального сегмента пищевода во время процедуры. В особых случаях допустима дополнительная поверхностная анестезия слизистой оболочки глотки растворами дикаина и ксилэстезина. При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, встречающихся примерно у 15 % всех больных ахалазией кардии, премедикацию следует дополнить соответственно ситуации антиангинальными или гипотензивными средствами. Полное обезболивание посредством наркотических анальгетиков нецелесообразно, поскольку в результате этого возрастает опасность вовремя не заметить возможность (хотя и очень редкую при квалифицированном выполнении кардиодилатации) такого грозного осложнения процедуры, как разрыв стенки пищевода.

Требованию максимальной безопасности для пациентов отвечает поэтапное расширение кардии вначале баллоном диаметром 30 мм при давлении 180 - 200 мм рт. ст. с постепенным увеличением диаметра баллона и давления в нем до 40 - 50 мм и 340 - 360 мм рт. ст. соответственно. Экспозиция составляет 1 - 2 мин. Самой ответственной являются первая процедура, поскольку риск разрыва пищевода при этом наибольший. Дело в том, что у 36,5 % пациентов во время первой кардиодилатации отмечается резкое повышение давления в системе, обусловленное неожиданными рвотными движениями. Подобные явления вызваны рефлекторной реакцией кардии в ответ на ее растяжение, которая может спонтанно нивелироваться при последующих процедурах.

Контроль положения баллона пневмокардиодилататора как при его установке, так и в ходе самой процедуры осуществляется рентгенологически. Однако проведение пневмокардиодилатации вполне допустимо и без рентгенологического контроля. Кроме того, существуют ситуации, в которых рентгеновское облучение пациента противопоказано (например, при беременности).

Важнейшим моментом при проведении расширений без рентгенологического контроля является определение расстояния, на которое следует вводить зонд. Для этой цели был разработан оригинальный прием, основанный на использовании эзофагоманометрии. При выведении эзофагоманометрического зонда из желудка в пищевод в соответствии с характером изменения кривой на его наружной стороне делают три отметки: начало кардии со стороны желудка, место наибольшего сужения и переход кардии в грудной отдел пищевода (длина кардии). Интервал между второй отметкой (место наибольшего сужения) и баллончиком эзофаготонографа и есть то искомое расстояние, которое затем откладывается непосредственно от середины расширяющей части пневмокардиодилататора. Этот способ был успешно использован нами для лечения более 250 больных ахалазией кардии. Отличные и хорошие непосредственные результаты достигнуты у 95,2 % больных, отличные и хорошие отдаленные результаты - У 86,4 %.

Важным достоинством данной методики следует считать уменьшение лучевой нагрузки на пациента на 30,7 % от общей дозы. Это особенно ценно, если учесть, что многим больным во время обследования дополнительно приходится проводить холецистографию, ирригоскопию и др.

Пневмокардиодилатация без непосредственного рентгенологического контроля положения зонда показана при ахалазии кардии первого типа и в большинстве случаев ахалазии второго типа. Выраженное искривление и атония пищевода в запущенных случаях существенно затрудняют введение кардиодилататора в пищевод и установку его баллона в кардии. В подобных, довольно редко встречающихся ситуациях целесообразно применять методику пневмокардиодилатации под эндоскопическим контролем, что позволяет не только успешно провести процедуру, но и избежать серьезных осложнений.

Интервал между повторными процедурами должен быть не менее 3 - 4 дней. Если же при извлечении дилататора на нем обнаруживаются следы крови, то этот срок увеличивают до 5 - 8 дней. В 50 % случаев были обнаружены ее продольные надрывы, исчезающие через 6-10 дней. Этот срок и обусловливает частоту проведения процедур.

Под влиянием кардиодилатаций происходит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера вследствие перерастяжения, а возможно, и надрывов его циркулярных мышечных волокон. В результате пациенты отмечают значительное нивелирование симптомов ахалазии. Однако конечной целью лечения является не только достижение непосредственного эффекта, но и обеспечение ремиссии на возможно более длительный период. Эмпирически установлено, что эта задача выполнима в случае редукции экспираторного давления в нижнем пищеводном сфинктере в условных единицах до 12-15 мм рт. ст. или до 3 - 5 мм рт. ст. Объем датчика-баллончика существенно влияет на показатели тонуса кардиального сфинктера. Приведенные цифры получены в различных условиях регистрации: первые - при использовании манометрического зонда с объемом баллончиков в 2 см3, вторые - при использовании зонда с объемом баллончиков в 1 см3, они фактически идентичны. Нижняя граница этих интервалов лимитирована возможностью развития недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита. Сохранение остаточного давления в кардии выше указанных величин создает предпосылки для скорого возникновения рецидива ахалазии.

Эффективность лечения данного заболевания кардиодилатациями зависит не только от степени редукции тонуса нижнего пищеводного сфинктера, но и от состояния гладкой мускулатуры грудного отдела пищевода. Как уже было сказано выше, функция последнего нарушается под влиянием непосредственной причины болезни, а также вторично - за счет перегрузки остаточным объемом пищи и чрезмерной работы против нерасслабляющегося при глотании кардиального сфинктера. Благодаря кардиодилата-ции устраняется этот функциональный барьер на пути пищевого комка, что косвенно способствует восстановлению тонуса гладкой мускулатуры грудного отдела пищевода. Рентгенологически при этом отмечают уменьшение диаметра супрастенотического расширения и появление газового пузыря желудка. Эзофаготонограмма демонстрирует возрастание амплитуды сокращений в грудном отделе пищевода. Однако в ряде случаев эзофагеальная атония не устраняется даже в результате адекватно проведенных кардиоди-латаций, что обусловлено, по всей видимости, выраженностью изначального поражения гладкой мускулатуры пищевода.

Непосредственные результаты лечения пациентов с ахалазией кардии первого типа (по субъективным ощущениям больных) несколько хуже, чем пациентов с ахалазией кардии второго типа, что объясняется сохранением спастических сокращений нижней части пищевода при вполне удовлетворительной проходимости кардии. Однако отдаленные результаты лучше: после курсового лечения отличные и хорошие отдаленные результаты получены у 74,7 и 50,7 % пациентов с ахалазией кардии первого и второго типов, а после повторных курсов - у 93,1 и 74 % соответственно. При сопоставлении продолжительности ремиссии с возрастом пациентов и длительностью болезни выявлено, что после 45 лет хорошие и отличные результаты снижаются до 56,5 %. Длительность заболевания более 15 лет нивелирует этот показатель до 28,6 %, что можно объяснить рубцовым перерождением кардии.

Процент хороших и отличных отдаленных результатов лечения ахалазии кардии с помощью пневмокардиодилатаций колеблется, согласно данным литературы, в пределах 50-80. Наш многолетний опыт свидетельствует, что методически грамотно выполненные пневмокардиодилатаций, в том числе и без непосредственного рентгенологического контроля положения зонда, позволяют добиться отличных и хороших результатов в 84,4-86,4 % случаев. При этом под хорошими и отличными результатами понимают следующее: полное исчезновение или существенное уменьшение жалоб на дисфагию, снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера до указанных выше оптимальных величин, хорошая проходимость взвеси сульфата бария из пищевода в желудок при рентгенологическом исследовании (допустима непродолжительная задержка столбика рентгеноконтрастной взвеси высотой не более 2-4 см над кардией, поскольку струйное ее поступление в желудок указывает на возможность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса), наличие газового пузыря желудка.

Осложнения при проведении пневмокардиодилатаций встречаются в 2,3 % случаев. Смертность от них или во время самой процедуры составляет 0-0,1 %. К подобным осложнениям относятся перфорация или разрыв стенки пищевода с развитием ме-диастинита, рефлюкс-эзофагит, пептический стеноз пищевода, кровотечение, травматизация грушевидного синуса гортани, обморочные состояния. Целостность пищевода также зависит не только от абсолютной величины давления в баллоне, но и от скорости его повышения. Данное положение имеет большую практическую значимость.

Частота рецидивов выраженной дисфагии при ахалазии кар-дии колеблется в пределах от 5,6 до 18 %. Согласно сводным статистическим данным, эти цифры варьируют в значительно большем интервале - от 3 до 30 %.

Выделяют три типа подобных рецидивов. В генезе рецидивов первого типа основное значение имеют спастические сокращения нижней трети пищевода. Второй (истинный) тип обусловлен повторным повышением давления в нижнем пищеводном сфинктере и встречается чаще всего. Рецидив третьего типа отмечается лишь в единичных случаях и связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие атонии его грудной части, хотя давление в кардии при этом не выходит за пределы.

По мнению различных авторов, возврат симптомов болезни может зависеть от самых разнообразных причин: восстановление тонуса кардии за счет "депрессии автоматизма мионевральных соединений"; ятрогенные рефлюкс-эзофагит и рубцы в области кардии; повышение содержания сывороточного гастрина после курсового лечения кардиодилатациями вследствие периэзофагита и механического раздражения блуждающих нервов; незавершенность лечения, т. е. сохранение остаточного давления в кардии свыше 3-15 мм рт. ст.

Таким образом, одни авторы объясняют возникновение рецидивов ахалазии самой ахалазией, другие - несоблюдением определенных терапевтических рекомендаций. Иными словами, при выполнении соответствующих эмпирически составленных инструкций рецидива болезни может не наступить. С этим мнением трудно согласиться. Кардиодилатация во всех случаях, даже при отличных клинических результатах, носит чисто симптоматический характер. Это означает, что полного излечения данная процедура не обеспечивает. Неправомочно говорить даже об "излечении с дефектом". Устраняются симптомы болезни на какой-то определенный срок, зависящий от точного соблюдения методических рекомендаций ("адекватное лечение").

Иными словами, причина возобновления дисфагии после лечения ахалазии кардии пневмокардиодилатациями кроется в самой болезни и пока нам неизвестна. Отсюда логически вытекает вопрос: как бороться с этими рецидивами?! На наш взгляд, подход к решению данной проблемы должен базироваться на двух положениях: во-первых, на индивидуализации лечебной тактики при коррекции рецидивов и, во-вторых, на организации диспансерного наблюдения за такими больными.

Первое положение по своей сути есть результат подразделения рецидивов ахалазии кардии на три типа, имеющих практическое значение при выборе оптимального способа их коррекции. Рецидивы дисфагии первого типа (спастические сокращения дистальной части пищевода) являются показанием к назначению нитратов и антагонистов кальция. В ряде случаев значительный эффект оказывают повторные курсы пневмокардиодилатации.

Больные с рецидивами второго типа нуждаются в проведении повторных пневмокардиодилатаций. Однако в этом случае опасность возникновения осложнений после процедуры увеличивается из-за развития у ряда пациентов Рубцовых изменений нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, давление в кардии при рецидивах почти никогда не достигает такого высокого уровня, какой отмечался до первичного лечения. Именно это обстоятельство и обусловливает тактические особенности коррекции рецидивов второго типа: меньшее давление в баллоне дилататора во время первой процедуры (в среднем 140 мм рт. ст.) и меньшая величина прироста давления при последующих расширениях (в среднем на 40 мм рт. ст.). Конечное давление в баллоне не должно превышать 300 мм рт. ст.

При рецидивах дисфагии третьего типа лечение пневмокардиодилатациями менее эффективно. Терапия разработана пока недостаточно. Можно применять антидофаминергические препараты (метоклопрамид, реглан, церукал), тонизирующие гладкую мускулатуру грудного отдела пищевода.

Длительность ремиссии ахалазии кардии возрастает в результате регулярного приема пациентами лекарственных препаратов типа малых транквилизаторов, нейролептиков, миотропных спазмолитиков, холинолитиков. Однако эти препараты недостаточно активно влияют на тонус нижнего пищеводного сфинктера и грудного отдела пищевода при ахалазии кардии, поскольку их эффект в той или иной степени опосредуется вегетативной нервной системой. Не получили широкого применения а-адренолитики и fh-стимуляторы.

В настоящее время наибольшей популярностью пользуются препараты из группы нитратов и антагонистов кальция. Благоприятное действие нитроглицерина на дисфагию, обусловленную ахалазией кардии, известно давно: нитроглицерин и амилнитрит достоверно снижают давление в кардии, однако функция ее при этом не нормализуется. Создание пролонгированных нитратов открыло новые перспективы консервативной коррекции ахалазии. Изосорбид-динитрат (нитросорбид) в дозе 5 мг достоверно снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере у таких пациентов с максимумом снижения на 10-й минуте. К сожалению, клиническая ценность нитратов существенно снижается из-за их побочного действия (головокружение, головная боль, тахикардия).

Известно также, что колебания концентрации этого иона в плазме крови вызывают изменения моторики пищевода. Острая гиперкальциемия усиливает перистальтику грудного отдела и тонизирует нижний пищеводный сфинктер. Однако при ахалазии кардии не отмечено электролитных сдвигов.

Внутривенное введение верапамила пациентам с ахалазией кардии приводит к достоверному снижению давления в кардии в среднем на 31,4 %, особенно на 12-й минуте. Нифедипин является более активным препаратом. При приеме внутрь 10-20 мг (1 - 2 таблетки) степень редукции кардиального давления составляет 35-50 % с максимумом на 60-й минуте. Эффект препарата зависит от его дозы. Отмечено также уменьшение дисфагии и схваткообразных болей за грудиной при глотании. Побочные гемодинамические эффекты незначительны.

Влияние нифедипина на моторику всего пищевода изучено хуже. Сцинтиграфия демонстрирует ускорение прохождения пищи по пищеводу, однако нормализации перистальтики не наступает. С этой точки зрения, данный препарат уступает нитросорбиду.

На наш взгляд, клинический эффект какого-либо препарата, в частности коринфара (нифедипина), при ахалазии кардии зависит минимум от трех параметров: от тонуса нижнего пищевод-ного сфинктера, амплитуды сокращений в грудном отделе пищевода и количества внеглотательных сокращений. Прохождение пищи по пищеводу осуществляется за счет перистальтики грудной части органа и синхронного раскрытия кардии. Если редукция тонуса последней в данном случае является положительным фактором, то угнетение сократимости грудного отдела пищевода - отрицательным. Поэтому на фоне применения коринфара в ряде случаев можно ожидать усиления дисфагии, обусловленного именно лекарственной атонией грудного отдела пищевода. В этой связи мы изучали влияние 20 мг вводимого сублингвально коринфара на экспираторное давление в кардии, количество внеглотательных сокращений в нижней трети пищевода, отражающее его возбудимость, а также на амплитуду сокращений в данной области. Коринфар достоверно снижает давление в нижнем пищеводном сфинктере и количество внеглотательных сокращений в нижней его трети. Амплитуда сокращений в дистальной части пищевода не меняется. Следует, однако, заметить, что подобные эффекты препарата носят весьма избирательный характер и проявляются не у каждого больного. Поэтому во избежание необоснованного назначения препарата следует всякий раз проводить манометрическое исследование или хотя бы клиническую его оценку.

Показания к назначению коринфара при ахалазии кардии:

• рецидивы дисфагии после предварительного лечения пневмо-кардиодилатациями (средство для вторичной профилактики);
• сочетание данного заболевания с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью;
• коррекция дискинезии пищевода при ахалазии. Препарат целесообразно принимать сублингвально до полного его растворения за 60 мин до еды.

Вторым важнейшим мероприятием, направленным на уменьшение числа рецидивов ахалазии и продление сроков ремиссии, является диспансеризация. Диспансерному учету подлежат все больные. В большинстве случаев его следует проводить 2 раза в год: обследование у терапевта, рентгеноскопия грудной клетки, эзофагоманометрия, а также другие, необходимые на данный момент, диагностические процедуры.

Принимая во внимание особенности нервно-психического статуса пациентов с ахалазией кардии, следует позаботиться об организации лечебно-охранительного режима. Необходимо рекомендовать им четкий распорядок дня, оптимальное сочетание труда и отдыха, ежедневные прогулки на свежем воздухе и использование воскресных дней исключительно ради отдыха. Весьма полезны в этом плане занятия утренней гимнастикой, однако без упражнений с наклоном туловища вперед или в положении лежа и без напряжения мышц брюшного пресса, так как возможны регургита-ция застойного содержимого пищевода, гастроэзофагеальный ре-флюкс. Гимнастику следует заканчивать водными процедурами. Для профилактики ночных регургитаций больным ахалазией кар-Дии рекомендуется спать с высоко приподнятым изголовьем и сразу после еды не ложиться в постель.

Трудоустройство этих пациентов также имеет некоторые особенности. Им не показаны работа, связанная с частыми нервно-психическими перегрузками, в ночную смену, по скользящему графику, длительные командировки, а также все виды работ, сопровождающиеся наклоном туловища или поднятием значительных тяжестей.

Целесообразно обратить внимание на соблюдение больными четкого режима питания с четырех- или пятиразовым приемом пищи, а при необходимости и чаще. Частое и дробное питание способствует уменьшению дисфагии и регургитации, нормализует функцию желудка и кишечника. Принимать пищу необходимо по возможности медленнее, тщательно ее пережевывая. Пища не должна быть слишком холодной или горячей: на низкую температуру содержимого пищевода его мускулатура реагирует дополнительным спазмом, горячая же пища может усиливать воспалительный процесс в стенке пищевода. Удалению застойного содержимого способствует прием после еды стакана теплой воды, что в известной степени является профилактикой застойного эзофагита.

Диета должна быть механически и химически щадящей. Запрещается употребление острых приправ, соусов, острой пищи, соленых и сильно жареных, а также копченых продуктов. Желательно ограничить употребление консервов, особенно рыбных и овощных, поскольку они содержат большое количество термически обработанного растительного масла или томатного соуса.

Существует также ряд продуктов, усиливающих дисфагию у больных ахалазией кардии, - это яблоки, хурма, персики, кефир, мягкий хлеб, мясо, вареный картофель, которые не следует употреблять.

Необходимо, однако, заметить, что в ряде случаев рацион у больных ахалазией кардии определяется их индивидуальными особенностями и привычками. Так, например, вкусные и любимые блюда вызывают меньшую дисфагию, чем рекомендуемые врачом, но воспринимаемые равнодушно или даже с отвращением. В этом плане иногда можно сделать и отступление от строгой диеты и рекомендовать продукты, вызывающие положительные эмоции.

На период пребывания пациентов с ахалазией кардии в стационаре рекомендуется диета 1 или 5а по Певзнеру или типа пищеводного стола.

• Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению являются сочетание ахалазии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикулом пищевода, осложненным дивертикулитом, невозможность исключить рак кардиальной части желудка, безуспешность инструментального расширения пищевода, а также свежие его разрывы, возникшие при данной манипуляции. Противопоказанием к оперативному лечению служат тяжелые заболевания внутренних органов с декомпенсацией жизненно важных функций.

Наиболее частой операцией, применяемой в настоящее время при ахалазии кардии, является внеслизистая эзофагокардиомиотомия по методике Геллера. В качестве операционного доступа используют левостороннюю торакотомию в седьмом-восьмом межреберье или верхнюю срединную лапаротомию. Первый доступ предпочтителен, так как он обеспечивает более широкий обзор в зоне оперативного вмешательства. После вскрытия медиастиналь-ной плевры и мобилизации дистального отдела пищевода из окружающих тканей рассекают в продольном направлении мышечную оболочку его до слизистой. Длина разреза должна составлять не менее 8-10 см, причем в дистальном направлении его необходимо продолжить и на мышечную оболочку кардиальной части желудка.

Летальность при данном типе операции составляет в среднем 1,5-3 %. У 65-85 % больных удается добиться отличных и хороших результатов. Недостатком операции Геллера является развитие у значительной части оперированных рефлюкс-эзофагита за счет снижения внутрипросветного давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. Кроме того, у некоторых больных отмечается развитие дивертикулов пищевода в зоне рассеченных мышц. При неполном пересечении мышечных пучков очень высока частота рецидивов ахалазии кардии.

Для предотвращения вышеуказанных нежелательных последствий данного типа вмешательства был предложен целый ряд оперативных приемов: закрытие дефекта в мышечной оболочке пищевода прядью большого сальника на ножке, лоскутом, выкроенным из диафрагмы, ушивание рассеченной мышечной оболочки в поперечном направлении, подшивание к дефекту в мышечной оболочке пищевода лоскута из передней стенки проксимального отдела желудка. Следует отметить, что их эффективность в плане предотвращения развития после эзофагокардио-миотомии желудочно-пищеводного рефлюкса оказалась недостаточно высокой.

Весьма эффективным способом хирургического лечения ахалазии кардии является сочетание операции Геллера с фундопликацией по Ниссену. Это позволяет не только ликвидировать аха-лазию, но и надежно предотвратить рефлюкс-эзофагит и образование дивертикула пищевода. При сочетании ахалазии кардии с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки наряду с данным оперативным вмешательством производят селективную проксимальную ваготомию. Однако при данной операции у ряда больных наблюдается развитие дисфагии, что может быть связано с "гиперфункцией" фундопликационного клапана. В этих ситуациях показана кардиодилатация.

Особенно большие трудности встречаются при сочетании ахалазии кардии с тяжелым пептическим эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом и выраженной атонией пищевода. В этих случаях показана экономная проксимальная резекция желудка и брюшной части пищевода с последующим наложением инвагинационного (по возможности арефлюксного) эзофагогастроанастомоза в сочетании с пилоропластикой. Прочие типы оперативных вмешательств в подобной ситуации, как правило, малоэффективны. При этом следует иметь в виду, что проксимальная резекция желудка сопровождается довольно высокой послеоперационной летальностью вследствие несостоятельности швов пищеводно-желу-дочного соустья. При наличии выраженного воспалительного процесса в стенке пищевода частота этого осложнения может достигать 15-25 %. В связи с этим применение данного типа операции должно быть ограничено строгими показаниями.

Длительно применявшаяся при запущенных формах ахалазии кардии эзофагофундостомия по методике Гейровского в настоящее время практически полностью оставлена в связи с высокой частотой развития тяжелого рефлюкс-эзофагита.

Более благоприятные последствия оперативного лечения отмечаются у больных с I типом ахалазии пищевода. Следует подчеркнуть тесную взаимосвязь эффективности того или иного типа вмешательства и степени морфологических и функциональных нарушений пищевода, имеющихся к моменту операции. Наилучшие отдаленные результаты наблюдаются у больных при отсутствии выраженных необратимых изменений моторной функции пищевода. В связи с этим целесообразно прибегать к оперативному лечению на более ранних стадиях заболевания, при безуспешности одного-двух курсов медикаментозного лечения в сочетании с пневмокардиодилатацией. Показания к хирургическому лечению при ахалазии кардии II типа должны быть расширены.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ахалазия кардии:

• Гастроэнтеролог
• Хирург

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ахалазии кардии, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни желудочно-кишечного тракта:

Cошлифование (абразия) зубов

Абдоминальная травма

Абдоминальная хирургическая инфекция

Абсцесс полости рта

Адентия

Алкогольная болезнь печени

Алкогольный цирроз печени

Альвеолит

Ангина Женсуля - Людвига

Анестезелогическое обеспечение и интенсивная терапия

Анкилоз зубов

Аномалии зубных рядов

Аномалии положения зубов

Аномалии развития пищевода

Аномалии размера и формы зуба

Атрезии

Аутоиммунный гепатит

Ахалазия пищевода

Безоары желудка

Болезнь и синдром Бадда-Киари

Веноокклюзионная болезнь печени

Вирусные гепатиты у больных с ХПН, находящихся на хроническом гемодиализе

Вирусный гепатит G

Вирусный гепатит TTV

Внутриротовый подслизистый фиброз (подслизистый фиброз полости рта)

Волосатая лейкоплакия

Гастродуоденальное кровотечение

Гемохроматоз

Географический язык

Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова)

Гепатолиенальный синдром (печеночно-селезеночный синдром)

Гепаторенальный синдром (функциональная почечная недостаточность)

Гепатоцеллюлярная карцинома (гцк)

Гингивит

Гиперспленизм

Гипертрофия десны (фиброматоз дёсен)

Гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий)

Глоточно-пищеводные дивертикулы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД)

Дивертикул пищевода приобретенный

Дивертикулы желудка

Дивертикулы нижней трети пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы средней трети пищевода

Дискинезии пищевода

Дискинезия (дисфункция) желчных путей

Дистрофии печени