В какой сосуд впадает бедренная вена. Нормальная анатомия венозной системы нижних конечностей. Основной принцип лечения лазером

Многие путают понятия вены и артерии. Давайте разберемся, чем отличаются друг от друга эти два элемента кровеносной системы человека, прежде чем перейдем к обзору конкретной ее части.

Сердце

Центральным органом сосудистой системы человека является сердце, на которое замкнуты трубки разных размеров и диаметров, так называемые кровеносные сосуды. Ритмично сокращаясь, оно перекачивает кровь, находящуюся внутри организма. Артериями называются сосуды, несущие кровь от сердца к периферийным органам, вены же доставляют кровь обратно к сердцу. Это основное различие. Венозное и артериальное кровотечения отличаются характерными признаками: при первом кровь течёт струей, а при втором фонтанирует.

Артерии и вены

Выделяется несколько кардинальных различий артерий и вен:

Артерии переносят кровь к органам от сердца, вены - в обратном направлении. в первом случае по сосудам транспортируется кислород, а во втором - углекислый газ.
У артерий стенки толще и эластичнее, чем у вен. Кровь в них движется под давлением. В венах же поток намного спокойнее.
Вен больше, чем артерий, в два раза, и их расположение более поверхностное.
В медицинской сфере при заборе материалов для анализов используют вены, а не артерии.

В данной статье будет рассмотрена бедренная вена.

Венозные сети

Для проведения корректной диагностики недуга и постановки верного диагноза в области венозных заболеваний нужно чётко понимать систему кровеносных сосудов нижних конечностей. Различается глубокая и поверхностная сеть вен. Глубокая состоит из парных сосудов, проходящих рядом с артериями на пальцах, стопе и голени. Большеберцовые вены сходятся в бедренно-подколенном канале и создают непарную подколенную вену, переходящую в бедренную вену. До перехода в подвздошную, к ней присоединяется до 8 периферийных сосудов. Помимо них, добавляет также глубокая вена, переносящая кровяные тельца от задней части бедра.

Поверхностная кровеносная сеть располагается непосредственно под кожей. Она состоит соответственно из большой и малой подкожной вены.

Вены бедра

Для сосудистого хирурга крайне важно знать подробное строение кровеносной системы. В случае если сосуд состоит из нескольких стволов, бывает трудно найти глубокую бедренную вену. Хирурги условно делят ее на поверхностную, расположенную более глубоко, и общую, которая находится ближе к впадению глубокой вены.

Глубокая вена - самый дальний из всех крупных притоков. Она подключается к бедренному сосуду чуть ниже паховой области. Дальше в нее входят притоки меньшего диаметра. Помимо этого, в нижнюю часть устья глубокой вены впадают две дополнительные, называемые парартериальным венозным руслом.

Общая вена

Общая бедренная вена включает в себя большую подкожную, медиальную и латеральную вены, окружающие бедро. Каждая имеет свое расположение и значение. Медиальная находится ближе латеральной. Она присоединяется в районе большой подкожной и выше.

В вене бедра обычно находится до 5 клапанов, препятствующих движению крови в обратном направлении. Расстояние между ними нередко доходит до 7 см. При этом просвет зачастую составляет не более 12 мм. Иногда у нее встречаются два ствола, которые соединяются в нижней части седалищного бугра. Глубокая бедренная вена находится с наружной части бедренной кости, которую пересекает ее ближний отдел, впадая в основную.

Вены, сопровождающие артерию бедра, расположены в нижней и срединной части бедра, с внешней или внутренней стороны артерии и соединяются с ней в нескольких местах. Такие участки называются анастомозами. В зависимости от того, как расположены клапаны в сопровождающих бедренную артерию сосудах, кровь может течь в них в разных направлениях.

Большая подкожная вена бывает с двумя и более стволами. Истинным удвоением называется случай, когда она входит в бедренную разными устьями. Но гораздо чаще они соединяются в верхней части бедра. Анатомия бедренной вены нами рассмотрена.

Патологии

Наиболее распространенными недугами вен бедра являются тромбоз и венозное расширение. И если последнее заболевание распространено повсеместно и в большинстве случаев жизни не угрожает, хотя и является довольно неприятным, то тромбоз - дело другое. О нём стоит поговорить отдельно.

Тромбоз

Тромбоз бедренной вены бывает двух видов: поверхностный и глубокий. Такое заболевание глубоких вен - это образование кровяных сгустков, которые частично или полностью закупоривают сосуд. Чаще всего это случается в нижних конечностях. Если быть точнее, то в венах бедра. От этого заболевания страдают 20% населения нашей страны. В основной массе недуг встречается у мужчин, довольно редко у женщин (в большей степени страдающих от варикоза). Без должного лечения тромбоз глубоких вен может привести к летальному исходу в результате тромбоэмболии легочной артерии.

Признаками тромбоза поверхностной бедренной вены являются:

Отечность и боли в ногах, начиная с паха и ниже.
Синюшность кожи на ногах.
Так называемая петехиальная сыпь в виде маленьких красных точек.
Повышение температуры тела как результат флебита - воспаления стенок сосуда.

При тромбозе глубоких вен выделяется две стадии: белой и синей флегмазии. На начальном этапе из-за нарушения циркуляции крови, кожный покров ноги становится бледным, холодным на ощупь, с выраженным болевым синдромом.

Синяя флегмазия является признаком переполненности венозных сосудов кровью. При ней кожа может потемнеть, а на ее поверхности появиться вздутия, в которых содержится геморрагическая жидкость. При таких симптомах тромбоз рискует перетечь в острую гангрену.

Предпосылки тромбоза глубоких вен

Чаще всего тромбоз глубоких вен возникает, когда сосуд сдавливается в течение долгого времени опухолью либо обломком кости во время перелома. Еще одна причина образования пробки - нарушение кровообращения при определенных заболеваниях. Плохо циркулирующая кровь приводит к застоям и, соответственно, тромбам. Ключевые причины закупорки вен следующие:

Падение скорости кровообращения в сосудах.
Увеличение времени свёртываемости крови.
Повреждение стенок сосудов.
Длительное пребывание в неподвижном состоянии, например при тяжелой болезни.

Негативное влияние на состояние вен оказывает некоторая профессиональная деятельность. Продавцам, кассирам, летчикам, водителям-международникам приходится непросто. Они вынуждены длительно стоять или сидеть в одном положении. Поэтому они в группе риска. Часто повторяющиеся болезни, которые приводят к обезвоживанию организма, например острые кишечныеи нфекции, сопровождающиеся диареей и рвотой, хронические заболевания кишечника и поджелудочной железы. Также это происходит на фоне избыточного приема лекарств с мочегонным эффектом. Опасны патологии, которые вызывают дисбаланс жиров и белков, среди которых сахарный диабет, атеросклероз, рак. К повышению вероятности склеивания тромбоцитов приводят вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем.

Для чего нужна катетеризация бедренной вены? Об этом ниже.

Диагностика и лечение

Не стоит и говорить о важности своевременной диагностики и медикаментозного или иного вмешательства при ТГВ. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо сделать ультразвуковое исследование или допплерографию бедренной вены. Такая диагностика поможет определить точное расположение тромба и степень его фиксации к стенке сосуда. Иными словами, понять, может он оторваться и закупорить сосуд, а также вызвать тромбоэмболию легочной артерии или нет. Также при выявлении ТГВ используют метод флебографии - рентген с контрастным веществом. Однако самым точным на сегодняшний день методом является ангиография. Накануне процедуры нужно соблюдать строгий постельный режим. Иногда проводится пункция бедренной вены.

Лечение ТГВ зависит от причины болезни и индивидуальных особенностей пациента. Если сосуд не закупорен полностью и маловероятен отрыв тромба, то показана консервативная терапия. Необходимо восстановить проходимость вен, предотвратить нарушение целостности тромба и избежать эмболии сосудов. Для достижения вышеперечисленных целей используют специальные медикаменты, мази, а также компрессионную терапию, например рекомендуют носить специальные компрессионные чулки.

Если пациент находится в удовлетворительном состоянии, но ему противопоказано медикаментозное лечение, то применяются хирургические методы терапии глубокого тромбоза. Операция проводится на новейшем оборудовании и является высокотехнологичной. Тромбэктомия назначается, когда не исключается риск отрыва тромба и закупорки главных сосудов. Такая пробка убирается через маленький надрез путем введения специального катетера. Во время операции полностью очищается «забитый» сосуд, но не исключается рецидив.

Чтобы избежать тромбоза, необходимо придерживаться некоторых правил и полностью пересмотреть свой образ жизни. Рекомендуется отказаться от вредных привычек, правильно питаться, вести физически активный образ жизни, стараться избегать травм нижних конечностей и т. д. Мы рассмотрели бедренные артерии и вены. Теперь вы знаете, чем они отличаются и что собой представляют.

Интактные вены при сканировании в В-режиме имеют тонкую, эластичную стенку, гомогенный и эхонегативный просвет, полностью сжимаемый ультразвуковым датчиком. В положении лежа поперечник у них эллипсовидной или дисковидной формы. В вертикальном положении диаметр вены увеличивается (в среднем на 37%), она приобретает округлую форму (рис. 1).

Рис. 1. Сосудистый пучок подколенной ямки (интактная подколенная вена — ПКВ).

Также в норме в просвете вены может фиксироваться заметное движение крови, то есть визуализируется движение потока кровяных частиц в виде белесоватых точечных эхо-сигналов, двигающихся сообразно циклам дыхания.

Показатели нормального диаметра венозных сосудов представлены в таблицах 1, 2.

Отличительной чертой венозной системы является наличие клапанов. Клапаны — это, как правило, двустворчатые складки эндотелия, вогнутые по направлению к сердцу, которые обеспечивают кровоток в одном направлении. Клапаны часто достаточно отчетливо видны, преимущественно в просвете крупных вен, и определяются в просвете вены на разных уровнях конечности. Створки дееспособного клапана одним краем крепятся к стенке вены, другим – свободно колеблются в ее просвете. Движения створок синхронизированы с фазами дыхания. На вдохе они находятся в пристеночном положении, на выдохе — сходятся в центре сосуда (рис. 2). Таким образом осуществляется опорожнение крови из клапанных синусов. Обычно клапан имеет вид двух тонких высокоэхогенных, белесоватых толщиной не более 0,9 мм, ярких полосок в просвете вены. Однако очень часто створки клапана могут быть изображены нечетко, а лишь очерчены эхогенностью кровотока вокруг них. Данный эффект является результатом повышения плотности крови и застоя крови, который имеет тенденцию образовываться в области клапанных синусов (эффект “задымления” и клапанного “гнезда”) (рис. 3). Возможность увеличения изображения позволяет четко фиксировать створки клапана, наблюдать за их “полетом” в потоке крови и “захлопыванием” на высоте гидродинамических нагрузок.

Рис. 2. Нормальный клапан в поверхностной бедренной вене.

Рис. 3. Клапан подколенной вены в В-режиме. В просвете вены и клапанных синусах определяются гипоэхогенные сигналы от частиц крови).

В область клапанных синусов часто дренируются мелкие притоки, в количестве от 1 до 3-х. Чаще встречается одиночный бесклапанный приток диаметром 2-3 мм, впадающий в проекции клапанного синуса на разных уровнях. В клапанах плечевых вен притоки выявляются в 78,2% наблюдений, в области постоянного клапана поверхностной бедренной вены, который располагается тотчас под устьем глубокой вены бедра, 1 или 2 подобных притока можно обнаружить в 28,3% конечностей. Высокая частота синусных притоков отмечается в клапанах подколенной вены, причем 2 притока (устья которых располагались в обоих синусах) в 50,4% случаев, 1 приток — в 41,8%, 3 притока — в 1,8%. Их отличительной особенностью являлось наличие моностворчатых приустьевых клапанов.

Физиологическая целесообразность оснащенности венозных клапанов притоками объясняется тем, что поступление крови из мышечных притоков в синусы клапана наряду с ретроградным кровотоком, вызывающим смыкание клапанных створок, препятствует процессам тромбообразования за счет вымывания из синусов форменных элементов кропи. Расположение устьев притоков в проекции клапанного синуса и направленность струи поступающей крови способно изменить положение створок клапана, что рационально для их смыкания. Не исключается и возможная роль бесклапанных притоков в демпфировании надклапанной гипертензии при воздействии ретроградного кровотока. Перечисленные механизмы в определенной степени способствуют нормальной функции венозного клапана, однако, иногда бывают причиной эксцентрического венозного рефлюкса, приводящего к клапанной несостоятельности. Постоянство расположения притоков в клапанах подколенной вены, несущих наиболее высокую гемодинамическую нагрузку, также свидетельствует об их функциональной значимости.

При выполнении гидродинамических проб, вызывающих волну ретроградного потока крови (прием Вальсальвы, проксимальная компрессия мышечного массива), створки клапана плотно смыкаются и визуализируются либо напрямую в виде эхогенной линии, либо опосредованно в виде контурного изображения, формируемого в результате повышения эхоплотности крови в надклапанной зоне, вызванного ее временным стазом. При этом линия смыкания клапанных створок отчетливо фиксируется при сканировании в М-режиме. На допплерограмме отмечается непродолжительная волна ретроградного кровотока. Ее продолжительность составляет 0,34±0,11 сек. Просвет вены в области клапанного синуса баллонообразно расширяется. Допплерограмма возвращается к изолинии, вновь усиливаясь на выдохе или снятии компрессии. В спокойном ортостазе клапаны магистральных вен (бедренной, подколенной) постоянно открыты, их створки находятся под углом 20-30о по отношению стенке вены. Клапанные створки совершают плавающий полет в просвете вены с высокой частотой и небольшой амплитудой – 5-15о. Смыкание клапанных створок как в клино-, так и в ортостазе происходит только при форсированном дыхании или имитации физической нагрузки, связанной с напряжением брюшной стенки. При имитации ходьбы с включением в работу мышечного массива голени и бедра клапанные створки постоянно открыты, только отмечается значительное увеличение линейных и объемных скоростей на допплерограмме.

Функциональные возможности клапанных структур исследуются также в режиме ЦДК и энергетического допплера. Кодируя движения кровяных частиц между венозной стенкой и клапанной створкой, цветные потоки дают опосредованное представление о форме клапана и о состоянии его створок. В норме при дыхании кровоток в вене картируется (кодируется) одним цветом. Во время глубокого вдоха кровоток не регистрируется, и просвет сосуда становится эхонегативным.

Таблица 1. Показатели диаметра венозных сосудов бедренного сегмента

Таблица 2. Показатели диаметра венозных сосудов икроножного сегмента

В горизонтальном положении при цветовом картировании магистральных вен определяется ламинарный поток крови с определенным цветовым кодом (рис. 4). Импульсная допплерография регистрирует однонаправленный фазный поток, совпадающий с дыханием обследуемого, уменьшающийся при вдохе и усиливающийся при выдохе, что является отражением преобладающего влияния феномена vis a frontе (совокупность факторов, определяющих присасывание крови) на венозный отток в положении лежа (рис. 5).

Рис. 4. Антеградный кровоток в нижней трети поверхностной бедренной вены в режиме ЦДК.

Рис. 5. Спектральный профиль нормального венозного кровотока.

Каждая большая волна допплерограммы в венах крупного калибра расщеплена на более мелкие волны, частота которых совпадает с частотой сердечных сокращений, что характеризует такой фактор венозного возврата, как присасывающее действие сердца, являющееся одним из компонентов фактора vis a frontе. О принадлежности указанных волн к деятельности камер сердца (правого предсердия), а не к передаточной пульсации сопровождающей вену артерии свидетельствует тот факт, что данный феномен присутствует и при исследовании вен у пациентов с окклюзионным поражением соответствующего артериального сегмента.

При задержке обследуемым дыхания на выдохе допплерограмма приобретает низкоамплитудный непрерывноволновой характер с пиками, соответствующими частоте серцебиений. Эта проба позволяет оценить второй фактор венозного возврата — фактор vis a tergo (остаточная ила сердечного выброса). Воздействие этих сил венозного возврата взаимосвязано, одна из них (vis a tergo) обеспечивает проталкивающий эффект, другая (vis a frontе) — присасывающий. Несомненно, что для реализации перечисленных факторов возврата имеет значение и тонус окружающих вену тканей.

Следует отметить, что скорость кровотока в магистральных венах от периферии к центру увеличивается. В положении стоя скорость кровотока значительно снижается (в среднем на 75%). Допплерограмма приобретает дискретно-волновую форму, синхронизированную с актом дыхания, при этом дыхательные волны имеют более отчетливую фазность, нежели в положении лежа. На высоте вдоха кривая допплерограммы приходит к изолинии. Для исключения влияния дыхательных движений па венозный возврат обследуемый задерживает дыхание на выдохе. При этом кривая допплерограммы принимает характерный дискретно-волновой вид с частотой волн, совпадающей с частотой сердечных сокращений. Появление дискретности свидетельствует о том, что фактор vis a tergo нивелируется ортостатическим положением. Таким образом, в положении стоя в покое на венозный возврат основное влияние оказывает фактор vis a fronte.

Показатели антеградного венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели антеградного кровотока у здоровых лиц

Примечание. Vmean, — средняя линейная скорость; Vvol ~ объемная скорость; ОБВ — общая бедренная вена, БПВ — большая подкожная вена, ПКВ — подколенная вена;

Также в ходе ультразвукового исследования проводится количественная оценка показателей флебогемодинамики (регионарной).

В таблице 4 приводятся нормальные показатели антеградного венозного кровотока: максимальная линейная скорость в спектре; усредненное по времени значение максимальных скоростей в спектре; объемная скорость кровотока.

Также оцениваются параметры волны ретроградного кровотока, возникающие при выполнении гидродинамических проб (пробы Вальсальвы, компрессионной (манжеточной)) пробы: продолжительность рефлюкса; линейная скорость ретроградного кровотока; ускорение рефлюкса.

Таблица 4. Количественные показатели флебогемодинамики у практически здоровых лиц

Параметры*	Анатомическая локализация венозного сосуда
Параметры*	ОБВ	БПВ	ПБВ	ГВБ	ПВ	МПВ	ЗБВ
Скоростные показатели антеградного кровотока:	13,9±2,1 7,85±0,2	12,6±1,8 5,7±0,5	11,9±1,4 4,9±0,4	11,8±1,8 3,8±0,3	14,2±1,9 7,2±0,4	7,2±1,1 1,0±0,3	4,8±1,2 0,4±0,1
Показатели индуцированного ретроградного тока крови:	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5	≤0,5

*Примечание: Vm – максимальная линейная скорость в спектре, см/сек;

TAMX – усредненная линейная скорость в спектре, см/cек;

Vvl – объемная скорость кровотока, мл/сек;

Т – продолжительность рефлюкса, сек;

Vr – линейная скорость ретроградного кровотока, см/сек;

Accl – ускорение рефлюкса, см/cек2.

← Глава 4. Диагностика нарушений оттока крови из нижних конечностей.
Содержание
→ 4.2. Дуплексное сканирование при варикозной болезни.

Что вас беспокоит?

Вена бедренная (v. femoralis, PNA, BNA, JNA) см. Перечень анат. терминов.

Большой медицинский словарь . 2000 .

Смотреть что такое "вена бедренная" в других словарях:

У этого термина существуют и другие значения, см. Вена (значения). Схема венозной системы человека. Вена кровеносный сосуд, по ко … Википедия

Бедренная артерия (arteria femoralis) и ее ветви - Вид спереди. Прямая мышца бедра и портняжная мышцы удалены. бедренная артерия; медиальная артерия, огибающая бедренную кость; гребенчатая мышца; длинная приводящая мышца; бедренная вена; сухожилие и сухожильная пластинка большой приводящей мышцы; … Атлас анатомии человека

Артерии нижней конечности. Бедренная артерия - Бедренная артерия, a. femoralis, является продолжением наружной подвздошной артерии и начинается под паховой связкой в сосудистой лакуне. Бедренная артерия, выйдя на переднюю поверхность бедра, направляется вниз и медиально, залегая в желобке… … Атлас анатомии человека

Наружная подвздошная артерия (arteria iliaca external, бедренная артерия (arteria temoralis) и их ветви - Вид спереди. общая подвздошная артерия; внутренняя подвздошная артерия; наружная подвздошная артерия; нижняя надчревная артерия; бедренная вена; наружные половые артерии; медиальная артерия, огибающая бедренную кость; бедренная артерия; подкожный … Атлас анатомии человека

Спинномозговые нервы - … Атлас анатомии человека

Вены нижней конечности - Рис. 326. Вены под … Атлас анатомии человека

Сердце - (cor) является главным элементом сердечно сосудистой системы, обеспечивающим кровоток в сосудах, и представляет собой полый мышечный орган конусообразной формы, располагающийся за грудиной на сухожильном центре диафрагмы, между правой и левой… … Атлас анатомии человека

Кровеносная система человека - Вид спереди. общая сонная артерия; левая плечеголовная вена; дуга аорты; легочный ствол; сердце; подмышечная артерия; плечевая артерия; локтевая артерия; лучевая артерия; брюшная часть аорты; нижняя полая вена; бифуркация аорты; общая подвздошная … Атлас анатомии человека

Вена кровеносный сосуд, по которому кровь движется к сердцу. Вены получают кровь из капилляров. Вены объединяются в венозную систему, часть сердечно сосудистой системы. Сосуды, по которым кровь течет от сердца, называются артериями. В нескольких… … Википедия

Заметного отека бедра при окклюзии поверхностной бедренной вены обычно не наблюдается, что связано с хорошо развитым коллатеральным кровообращением и возможностью оттока крови по глубокой вене бедра. Больные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции гунтерова канала. Здесь же определяется болезненность при пальпации сосудистого пучка.

Тромбоз общей бедренной вены проявляется более яркой клинической симптоматикой. Развивающаяся окклюзия устья глубокой вены бедра «выключает» большинство основных венозных коллатералей нижней конечности. Полная окклюзия общей бедренной вены характеризуется внезапным отеком большей части конечности. При осмотре обнаруживают увеличение объема голени и бедра, цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в дистальной части бедра и на голени.

Если тромбоз бедренной вены обтурирует устье большой подкожной вены бедра, то развивающаяся в поверхностной венозной системе гипертензия приводит к включению перекрестных с контралатеральной конечностью анастомозов. При этом наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха. При пальпации сосудистый пучок болезненен на всем протяжении бедра. Выявляется заметное увеличение паховых лимфатических узлов. Гипертермия может достигать 38°С. Период выраженного венозного стаза длится 3 дня, после чего наступает медленное уменьшение отека. Положительная динамика обусловлена включением в кровообращение коллатеральных систем.

Магистральные вены таза J

Встречаются следующие варианты тромботического поражения вен таза, каждый из которых имеет соответствующую клиническую картину: сегментарный тромбоз наружной или общей подвздошной вены ; распространенный тромбоз подвздошно-бедренного сегмента; тромбоз системы внутренней подвздошной вены.

В клинической практике сегментарные окклюзии наружной и общей подвздошных вен наблюдаются редко. У подавляющего числа больных происходит быстрое распространение тромбоза в дистальном направлении, так как венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия, благоприятствующие тромбообразованию. В литературе распространен термин «подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз». Он является собирательным понятием, включающим тромботическое поражение подвздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в процесс подколенной вены и вен голени .

В зависимости от степени нарушения венозного оттока выделяют две стадии развития флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента: продромальную, или компенсации, и выраженных клинических проявлений, или декомпенсации .

Продромальная стадия характеризует начальный этап развития тромбоза при отсутствии выраженных нарушении венозной гемодинамики. Основные ее признаки - повышение температуры и боли различной локализации.

В ряде случаев повышение температуры - единственный признак флеботромбоза. Применение антибиотиков в таких случаях не приводит к нормализации температуры. Боли могут возникать в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота и в нижней конечности на стороне поражения. Они вначале локализуются высоко, в области паховой складки, и лишь затем распространяются в дистальном направлении. Болевой синдром и гипертермия обусловлены явлениями флебита и перифлебита, а также гипертензией в дистальном сосудистом русле. В продромальной стадии в вене кровоток сохранен, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и опасность ТЭЛА особенно велика.

В случае тромбоза, развивающегося в системе внутренней подвздошной вены, до перехода процесса на общую подвздошную вену, заподозрить это поражение заставляют боли в области прямой кишки, тенезмы и дизурические явления. Во время вагинального исследования в параметрии определяются болезненные шнуровидные инфильтраты.

Стадия выраженных клинических проявлений (декомпенсации) развивается при прогрессирующем распространении флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Эта стадия характеризуется классической триадой признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Симптоматика ярко выражена, боли становятся интенсивными и нередко меняют свою локализацию, распространяясь на паховую область, бедро и икроножные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжения всей конечности. Выраженность болевого синдрома может потребовать применения анальгетиков. У некоторых больных с тромбозом вен таза наблюдаются симптомы «псоита» (болезненность при максимальном сгибании бедра, сгибательная контрактура бедра, симптом «прилипшей пятки»). Указанные явления вероятнее всего связаны с выраженным перифлебитическим процессом вокруг общей подвздошной вены, которая находится в непосредственной близости к пояснично-подвздошной мышце.

Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки. Увеличение объема конечности наступает очень быстро, нередко больные могут назвать день и час появления отека. На развитие отека влияют и нарушения лимфооттока. У больных определяется замедление тока лимфы, вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекторов, вовлеченных в перифлебит. Именно этим объясняется развитие отека мошонки, ягодицы и брюшной стенки. Как правило через 3-4 суток после развития окклюзии венозный стаз уменьшается, отек спадает, становится мягким. Усиление «рисунка» подкожных вен на бедре и в паховой области наиболее отчетливо выражено при распространенной тромботической окклюзии и более заметно после уменьшения отека конечности.

Окраска кожи конечности варьирует от бледной до насыщенно-цианотичной Примерно у четверти пациентов кожа пораженной конечности имеет молочно-белую окраску. Часто подобный цвет конечности отмечался у родильниц, что и обусловило в свое время появление термина «молочная нога» из-за восковой бледности всей нижней конечности (особенно бедра), связанной с сопутствующей артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Такая псевдоэмболическая форма венозной патологии получила название белой флегмазии (pnlegmasia alba dolens).

Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечности до паховой складки, иногда он распространяется на нижние отделы живота и ягодичную область. Реже наблюдается «пятнистый» цианоз, который придает конечности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов объясняется расширением венул и капилляров, застойным венозным полнокровием и повышенной утилизацией кислорода, обусловленной замедлением кровотока в тканях. В случае острого илиофеморального тромбоза может развиваться так называемая «синяя флегмазия» (phlegmasia coerulea aoiens) или, как ее называют по имени автора, впервые описавшего «синюю флегмазию», болезнью Грегуара.

Клинические проявления «синей флегмазии» (резкая боль в конечности, выраженный отек и цианоз, исчезновение пульсации периферических артерий), у большинства больных претерпевают обратное развитие. Иногда, наоборот, тяжесть гемодинамических нарушений в конечности нарастает, и тогда развивается венозная гангрена. Неправильно отождествлять венозную гангрену с тяжелой формой острого илиофеморального тромбоза. В основе венозной гангрены лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. Большое значение придаётся выраженности отека. В этом и заключается основное отличие венозной гангрены от тяжелой формы илиофеморального флеботромбоза, при которой еще сохраняются некоторые коллатеральные пути оттока крови. Полная блокада венозного оттока приводит к крайне тяжелым нарушениям гемодинамики, как регионарной (в пораженной конечности), так и центральной, венозная гангрена, как правило, влажная .

Развитие венозной гангрены конечности при флеботромбозе является редким, но чрезвычайно тяжелым и опасным осложнением. Больные принимают вынужденное положение в постели с максимальным расслаблением скелетной мускулатуры, что обеспечивается отведенной кнаружи приподнятой и умеренно согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. В этих случаях пульсация артерий на стопе не определяется, прогрессирует интоксикация; шокоподобное состояние. Общее состояние больных, как правило, крайне тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, головокружение, чувство стеснения в груди. Нарушения центральной гемодинамики связаны главным образом с депонированием в пораженной конечности огромного количества крови - до 4-5 л, что в свою очередь приводит к гиповолемическому шоку, который и является наиболее частой причиной смерти.

При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахикардия, значительное снижение артериального давления. У части больных развиваются явления печеночно-почечной недостаточности как следствие интоксикации, обусловленной некрозом тканей конечности, и при отсутствии экстренной помощи создается непосредственная угроза для жизни больного .

Некротические изменения тканей пораженной конечности выявляются на 4-8-й день от появления первых признаков венозного тромбоза, если терапия гиповолемического шока оказалась успешной. Чаще всего наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, главным образом стопы и дистальной части голени, в единичных случаях бедра (гангрена Гершея-Снайдера), что диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Венозная гангрена в 40 % случаев встречается у больных со злокачественными новообразованиями. Наибольшая частота заболевания приходится на возраст от 40 до 70 лет. В значительном проценте случаев наблюдается двустороннее поражение нижних конечностей, что, как можно предположить, связано с распространением тромбоза на нижнюю полую вену. В такой ситуации исключается возможность перекрестного коллатерального оттока из нижних конечностей. Тяжесть состояния больных усугубляется также местными изменениями в пораженной конечности, интоксикацией и сепсисом.

Прогноз при венозной гангрене чрезвычайно тяжелый. Летальность достигает, по данным крупных клиник, 60 %, причем значительная часть больных умирают до того, как появляются признаки явного некроза тканей конечности . Больные с подозрением на венозную гангрену требуют немедленной госпитализации.