Для определения степени тяжести ожогов и прогноза их течения используют индекс Франка. Он равен сумме площади поверхностного ожога (где есть чувствительность) и утроенной площади глубоких ожогов (где чувствительность отсутствует) . Результат получают в процентах к площади тела. Прогноз считается благоприятным, если индекс Франка оказывается менее 30%, неблагоприятным, если он более 90% и сомнительным в промежутке от 30 до 90%.
Ожог не является изолированным поражением кожи. Он вызывает реакцию всего организма, называемую ожоговой болезнью. При поверхностных ожогах реакция слабая, человек её может даже не заметить. При глубоких ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела, наблюдаются все симптомы ожоговой болезни:
Ожоговый шок – с момента ожога до трёх суток. Сначала человек становится беспокойным, затем заторможенным. С ожоговой поверхности истекает много плазмы, лимфы и межтканевой жидкости, в результате организм становится обезвоженным. Характерны бледность, нарушение работы почек, в связи с чем выделение мочи резко снижается или прекращается совсем. Степень тяжести шока напрямую зависит от площади ожога и его глубины.
Острая интоксикация длится от одной до двух недель. Омертвевшие вследствие воздействия высокой температуры ткани распадаются, выделяя токсичные вещества. Эти вещества всасываются и приводят к интоксикации организма, что проявляется высокой температурой тела и значительным нарушением самочувствия.
Стадия инфицирования. Она развивается в связи с присоединением гнойной инфекции. Это очень опасное состояние, которое может привести к развитию пневмонии и даже сепсиса. Без лечения исход может быть смертельным.
Период выздоровления длится до нескольких лет, в течение которых восстанавливаются все функции организма.
Омская Газета
Шансы остаться в живых зависят от: оказания своевременной и квалифицированной первой помощи в первые минуты после происшествия,
пораженных частей тела, возраста и состояния здоровья пострадавшего… 16-летний Дэвид Чепмен (Великобритания) выжил после того, как 90% его тела обгорели во время несчастного случая 2 июля 1996года
Омская Газета
МОЛОДОЙ ОМИЧ ВЫЖИЛ С ОЖОГАМИ 90 ПРОЦЕНТОВ ТЕЛА. Осенью 20-летний электрик Женя Буров при рытье канавы наткнулся лопатой на кабель, находившийся под напряжением 10 тысяч вольт, и был доставлен в городской ожоговый центр с ожогами 90% тела.
Удивительный случай произошел в селе Сенное Переволоцкого района. В 07:10 8 ноября 2009года в пожарную охрану поступило сообщение о пожаре в жилом доме. Силами добровольной пожарной дружины и боевого расчёта пожар был ликвидирован. Хозяин 1946 г. р. получил термические ожоги 2 степени на 90% поверхности тела, но выжил и госпитализирован в ЦРБ.
Пятница, 27 Сентября
День огненного кролика. Сегодня стоит отложить любые важные дела. День неблагоприятен для всего нового: открытия нового бизнеса, подписания договоров, свадьбы, решение финансовых дел, инвестирование. День хорош для разрушения чего-либо. Сегодня легко разрушить отношения. Соблюдайте предельную осторожность, не позволяйте втянуть себя в споры и конфликты. День хорош для завершения старых дел и не подходит для решения краткосрочных дел. Стрижка волос не рекомендуется . Благоприятный день для лошади, овцы, обезьяны и курицы. Неблагоприятный для зайца и тигра.
Суббота, 28 Сентября
День земляного дракона. Хорошо отказаться от дел, которые не складываются. Все может пойти не по плану, не так, как задумано. День привносит неопределенность в делах, упадок сил, могут наблюдаться задержки, препятствия. Неблагоприятно играть свадьбу и любые пышные торжества, отправляться в путешествие, обращаться с просьбами к начальству, заниматься коммерческой деятельностью. Стрижка волос – к встрече с врагом . Удачный день для рожденных в год тигра, кролика и коровы. Неблагоприятный день для рожденных в год свиньи и мыши.
Воскресенье, 29 Сентября
День земляной змеи. Благоприятный день, однако не стоит использовать этот день для начала новых дел, начала судебного процесса, переезда. Хороший день для проведения праздников, занятий спортом и анализа задуманного. Стрижка волос – к укорочению жизни . Удачный день для рожденных в год дракона.
22.11.2013 11:16
Критическим порогом в мировой медицине считается 60%
В начале июня в ожоговое отделение Александро-Мариинской областной клинической больницы (АМОКБ) поступил пациент в крайне тяжелом состоянии. Ожоги, которые получил 25-летний Дмитрий Горшков, специалисты назвали “несовместимыми с жизнью”. В течение нескольких месяцев врачи провели 11 сложнейших операций, восстановив практически 100% поврежденной кожи пациента.
АСТРАХАНЬ-НОВОСТИ-ПРОИСШЕСТВИЯ-ОЖОГИ-ОПЕРАЦИЯ
Роковая дуга
Причиной глубоких поражений кожи стала производственная травма – при работе с высоковольтным кабелем Дмитрия Горшкова притянуло “дугой” прямо на загоревшийся электрощит под напряжением.
В Астрахань молодой электромонтёр приехал из небольшого городка в Саратовской области, где он жил с родителями и старшей сестрой. Совсем недавно Дмитрий вернулся из армии, где служил в морской пехоте и автобате. Этой весной ему предложили работу в ООО “МК-3 Сельэлектро” – столичной компании, базирующейся в Костроме. В Астрахань он приехал уже во вторую командировку, едва не стоившую ему жизни.
Сами врачи называют спасение Дмитрия Горшкова чудом. “Мы сталкивались в своей практике с очень тяжелыми случаями, но подобное, пожалуй, было впервые”, – признается врач-хирург ожогового отделения Александро-Мариинской больницы Любовь Петина.
Заметим, что в мировой практике критическим порогом выживаемости условно считается поражение не более 60% тела. У Дмитрия от ожога пострадало 90% кожных покровов, при этом 75% составляли глубокие ожоги, требующие оперативного вмешательства. На фотографиях, сделанных при поступлении пациента в ожоговое отделение, видно, насколько обширными и страшными были последствия травмы. Мы даже не решились их опубликовать, ведь эти жуткие снимки больше всего напоминают кадры из фильмов ужасов: на теле, что называется, “живого места” не было.
Путь, полный боли
После поступления в АМОКБ Дмитрий Горшков провел в отделении реанимации и интенсивной терапии несколько долгих месяцев. Заочные консультации со специалистами Института хирургии им. Вишневского и главным комбустиологом России Андреем Алексеевым помогли врачам выбрать правильную тактику лечения. Поначалу состояние пациента с запредельными ожогами не позволяло срочно приступить к активным методам лечения – об оперативном вмешательстве пока не могло быть и речи. И лишь спустя некоторое время, после проведения противошоковой и стабилизирующей терапии, было решено приступить к операциям.
Для замещения кожных покровов можно использовать только собственную кожу пациента. Однако у Дмитрия практически не оставалось неповреждённых участков тела, за исключением волосистой части головы. Именно эти небольшие участки – всего 3% от общего покрова кожи – астраханским врачам удалось целых пять раз использовать для проведения аутодермопластики. Под контролем всех жизненных показателей в несколько этапов с перерывами в одну-две недели они провели восемь замещающих операций, в результате которых было восстановлено почти 100% поврежденного кожного покрова. Все операции и манипуляции, включая перевязки, проводились под общим наркозом – боль, которую испытывал пациент, была невыносимой.
Для скорейшего заживления кожи и исключения риска заражения Дмитрия поместили на флюодизирующую лечебно-ожоговую кровать, способную постоянно поддерживать температуру человеческого тела. Специальное устройство поддерживало в кровати давление, благодаря чему вес больного равномерно распределялся по площади кровати. Несколько раз в Астрахань для консультаций приезжал профессор отделения термической травмы Института хирургии им. Вишневского Михаил Крутиков, позднее сделавший доклад об этом случае на одной из столичных медицинских конференций. По словам астраханских врачей, их работа была высоко оценена московскими коллегами: после доклада аплодировал весь зал.
Шаг в новую жизнь
После всех проведенных операций начался долгий период реабилитации, во время которого молодой крепкий организм должен был справиться с последствиями травмы. Но для того, чтобы врачи смогли сделать более или менее оптимистичный прогноз, потребовалось ещё несколько месяцев терапии – пациент получил 11 курсов антибактериальных препаратов
, ему перелили 40 литров плазмы, 6 литров альбумина, 5 литров отмытых эритроцитов.
По словам врача-реаниматолога ожогового отделения АМОКБ Сергея Павленко, только спустя 4 месяца после травмы пациент начал учиться ходить: “Это был долгий процесс, сначала мы учили его просто стоять, ведь за долгое время, проведенное в реанимации, мышцы были сильно ослаблены. Кроме того, это было очень болезненно”. Потом Дмитрий начал стоять, держась за спинку кровати. И, наконец, он смог сделать свой первый шаг в новую жизнь.
Всё это время с ним рядом была его мама, Анна Николаевна, которая приехала в Астрахань практически сразу. И врачи, и сам Дима признают, что без неё парень бы не справился: в первые месяцы он попросту не верил, что выживет. А ведь воля к жизни – один из главных залогов успешного лечения. Моральную поддержку оказывали молодому человеку и его друзья по бригаде. В том числе его напарник Игорь Смирнов, который, по словам Дмитрия, был его первым спасителем – именно он, рискуя жизнью, оттащил его от электрощита и оказал первую помощь. Сам Игорь тоже пострадал в тот день, получив ожоги, но его довольно быстро поставили на ноги, и сейчас он уже приступил к работе.
“Это мой второй шанс!”
Состояние Дмитрия, к сожалению, пока не позволяет думать о работе. Сейчас главная его задача – попасть домой, в Саратовскую область, где он сможет продолжить лечение и реабилитацию. Для транспортировки таких больных требуется специальный транспорт – на поезде и обычном автомобиле их перевозить нельзя. Материальную помощь и компенсацию, обещанную работодателем, Дмитрий и его мама пока не дождались, а ведь денег потребуется немало – уже по приезде им потребуется за свой счёт покупать специальный матрас, компрессионное противоожоговое бельё, лекарства.
Дмитрий заранее благодарен тем, кто захочет ему помочь (как это сделать, можно узнать, позвонив в редакцию). Но особую благодарность он адресует астраханским врачам. “Спасибо всем, кто работает здесь. Вы совершили чудо: смогли спасти мою жизнь и поддерживали меня всё это время, – говорит он. – Я не верил, что буду жить, что начну снова ходить. Было отчаяние, были мысли о том, что жизнь закончилась. Но мои врачи, мои друзья и близкие помогли поверить в то, что у меня ещё вся жизнь впереди. Наверное, Бог дал мне вторую жизнь, и сейчас я хочу только одного: вернуться домой, встретить ту, что сможет стать моей второй половинкой, и жить дальше. Я мечтаю о семье, где будет много детей, ведь дети – это самое главное в жизни”.
На этой неделе вместе со всем ожоговым отделением АМОКБ Дмитрий Горшков отметил свое 26-летие. Мы поздравляем его с днём рождения и желаем скорейшего выздоровления и благополучного возвращения домой.
Спасением жизни и здоровья Дмитрия Горшкова на протяжении шести месяцев занимались все сотрудники ожогового отделения АМОКБ, включая средний и младший медицинский персонал.
Операции проводились под руководством заведующего отделением Александра Владиславовича Самсонова при активном участии следующих врачей: Любовь Владимировна Петина, хирург; Александр Леонидович Матюшевский, хирург; Владимир Борисович Романов, реаниматолог; Сергей Владимирович Павленко, реаниматолог; Илья Петрович Ботвинник, анестезиолог-реаниматолог; Борис Михайлович Френкель, анестезиолог-реаниматолог; Тимур Хазиевич Доскалиев, анестезиолог-реаниматолог.
У взрослых среднего возраста критическим считается состояние, когда тотальный ожог I степени или II-III а степени > 30%, опасным для жизни считается ожог III б –IV степени > 10-15%.
1. Правило «сотни» - возраст + общая площадь ожогов в процентах: до 60 – прогноз благоприятный, 61-80 – относительно благоприятный, 81-100 – сомнительный, 101 и более – неблагоприятный (только для взрослых).
2. Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог утяжеляет состояние больного втрое по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог – к 3 единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятен, если индекс Франка составляет менее 30 единиц; относительно благоприятный – если 30-60 ед., сомнительный – 61-90 ед., неблагоприятный – более 91 единицы.
Ожоговая болезнь
При поверхностных ожогах площадью более 15% поверхности тела или при глубоких на площади более 10% поверхности тела развивается ожоговая болезнь – это комплекс клинических симптомов – различных нарушений деятельности органов и систем, совокупность которых следует рассматривать как ожоговую болезнь (у пожилых и детей глубокие поражения даже 5% тела могут привести к летальному исходу). В течение ожоговой болезни разливают 4 периода:
1. Ожогового шока – продолжается до 3-х суток
2. Ожоговая токсемия – 7-8 дней (10-15 дней по Петрову).
3. Септикотоксемия – с 10-х суток (от 2-3 недель до 2-3 месяцев) – начало периода связано с отторжением некротических тканей.
4. Период реконвалесценции. Наблюдается после спонтанного заживления ран от операционного восстановления кожного покрова.
Ожоговый шок
Специфическими чертами ожогового шока, отличающими его от травматического, являются: 1) отсутствие кровопотери, 2) выраженная плазмопотеря, 3) гемолиз, 4) своеобразные нарушения функции почек. В развитии шока следует выделить два основных патогенетических механизма:
1. Чрезмерная болевая импульсация приводит к изменению функции ЦНС – сначало возбуждением, а затем торможением коры и подкоркового слоя, раздражением центра симпатической, нервной системы и повышению функции эндокринных желез. Это вызывает увеличение поступления в кровь АКТГ – антидиуретического гормона гипофиза, катехоламинов. Это приводит к спазму периферических сосудов, при сохранении тонуса сосудов жизненно важных органов – происходит перераспределение крови – уменьшается ОЦК.
2. Вследствие термического поражения кожи и подлежащих тканей под действием медиаторов воспаления возникают как местные, так и тяжелые общие расстройства: плазмопотеря, нарушения микроциркуляции, массивный гемолиз, изменение водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, нарушения функции почек.
Ведущим фактором ожогового шока является плазмопотеря, обусловленная повышением проницаемости стенок капилляров, максимум спустя 6-8 часов после ожога развивается гиповолемия, способствует дальнейшему нарушению микроциркуляции в почках, печени, поджелудочной железе – развивается вротичный некроз в зоне ожога, образование язв в ЖКТ. Гемолиз является причиной повышенного содержания калия в плазме. Проницаемость сосудов нарушается сразу после ожога, но клинически выраженного значения достигает спустя 6-8 часов. Развивающаяся гиповолемия становится причиной гемодинамических расстройств, расстройств микроциркуляции и ДВС-синдрома. В первые часы после ожога объем внеклеточной жидкости уменьшается на 15-20% за счет интенсивного испарения с поверхности ожога, через здоровую кожу, с дыханием, с рвотными массами. Причиной олигурии является сокращение почечного кровотока из-за спазма сосудов, уменьшения ОЦК, гемолиза, нарушения реологических свойств крови.
Механизм ожоговой гиповолемии включает следующие компоненты: плазмопотерю и депонирование крови в капиллярах. При обширных ожогах через обожженную поверхность может теряться до 70-80% объема всей плазмы. Ведущей причиной плазмопотери является повышение проницаемости капилляров как в области травмы, так и в неповрежденных местах. Это связано как с непосредственным действием термического фактора, так и различных освобождающихся физиологически активных веществ (гистамин, брадикинин). В результате снижения ОЦК возникает гемоконцентрация и с другой стороны происходт гемолиз эритроцитов. Косвенным признаком гемолиза является гипербилиорубинемия, уробилинурия, а также гемоглобинурия. Происходит нарушение микроцируляции (уменьшается количество функционирующих капилляров, большая часть крови направляется через раскрытые шунты, в венулах и капилярах образуются агрегты форменных элементов, нарушается перфузия органов, происходит централизация кровообращения) – все это приводит к тканевой гипоксии.
Для эректильной фазы шока характерно общее возбуждение больного, повышение АД, учащенное дыхание – длится 2-5 часов, затем развивается торпидная фаза. Современная адекватная терапия может предотвратить эту фазу, именно неправильное оказание медицинской помощи, запоздалое неадекватное лечение, дополнительная травматизация обожженных способствует развитию и более тяжелому течению торпидной фазы, на первый план выходят явления торможения.
По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:
I степень – частота сердечных сокращений 90 в минуту, АД – норма или повышено, почасовой диурез не снижен, больные возбуждены.
II степень – при повреждении 21-60% поверхности тела – заторможен, адинамия, сознание сохранено, пульс 100-120 в минуту, гипотония, знобит, температура ниже нормы, жажда, гематокрит 60-65%, метаболический ацидоз.
III степень при термическом поражении 60% поверхности тела через 1-3 часа после ожога сознание спутанное, заторможенность, сопор. Пульс нитевидный, А/Д снижается до 80 мм рт. ст., макро-микрогематурия, моча темно-коричневого цвета (типа «мясных помоев»), затем анурия, гемоконцентрация, гематокрит до 70%, гиперкалиемия, декомпенсированный ацидоз, t < 36º C.
Ожоговый шок продолжается от 2-х до 48 (реже до 72) часов, после чего при благоприятном исходе начинает восстанавливаться периферическое кровообращение и микроциркуляция. Повышается температура тела, нормализуется диурез. В этот период начинают проявляться признаки 2-ой стадии ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии.
Острая ожоговая токсемия развивается максимум на 2-3 день после ожога, длится 10-15 дней. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах. Токсемия может развиваться вслед за ожоговым шоком или без шока.
Ожоговая токсемия развивается как в результате интоксикации организма продуктами распада белков, токсическими веществами, всасывающимися из обожженных тканей и обладающими антигенными свойствами, так и вследствие токсинов, выделяемых микробами, обсеменяющих ожоговую поверхность. Проявления токсемии зависят от характера некроза: при влажном некрозе быстро происходит отторжение мертвых тканей и этот период короче, но более тяжелый. При сухом некрозе отторжение дольше, но этот период переносят легче.
Развитие ожоговой токсемии связывают с появлением неспецифических токсинов (гистамин, серотонин). Сейчас определена природа токсинов, образующихся при ожоге – одни из них:
1) гликопротеиды с антигенной специфичностью;
2) липопротеиды – ожоговые токсины из эндоплазматических мембран, теряющих воду под действием тепла;
3) ведущую роль в патогенезе токсемии имеют токсические олигопептиды – средние молекулы (ингибируют фагоцитоз, нарушают тканевое дыхание);
4) бактериальный фактор – источник инфицирования – микрофлора собственно кожи, верхних дыхательных путей, флора больничной среды.
Кардинальными симптомами токсемии являются: повышение температуры до 38-39˚ С., центрального происхождения (отек головного мозга, расстройства терморегуляции), возбуждение, бред, бессонница, со стороны сердца явления токсического миокардита (тахикардия, глухость тонов, гипотензия, застойные явления в малом круге кровообращения), очаги пневмонии. Со стороны ЖКТ: анорексия, жажда, рвота, язык сухой, желтуха, в период токсемии прекращается плазмопотеря, в крови отмечается высокая протеолитическая активность сыворотки крови. Ожоговая токсемия длится 10-15 (по Гостищеву 7-8) дней. Может увеличиваться печень. В крови – бысто прогрессирующая анемия, гипопротеинемия, повышение билирубина (непрямого и прямого). В моче – белок, цилиндры, больные часто погибают в этой стадии. Непосредственная причина смерти – часто пневмония.
Септикотоксемия – через 10-14 дней после ожога. Следует за острой токсемией и продолжается до выздоровления (эпителизация ожоговой поверхности) или гибели больного. По времени начало совпадает с отторжением ожогового струпа и началом местного гнойного процесса.
Этот период делят на 2 фазы:
I фаза от начала отторжения струпа до полного очищения раны через 2-3 недели;
II фаза существования гранулирующих ран до полного их заживления.
Клиника I фазы:
Имеет много общего с токсемией – признаки гнойной интоксикации 9высокая лихорадка, слабость, озноб, анемия, токсический гепатит).
II фаза характеризуется появлением различных осложнений инфекционного характера: а) пневмония, б) острые язвы ЖКТ (Курлинга), в) ожоговое истощение – раны не заживают, грануляции не созревают, г) ожоговый сепсис – ранний – в период бурного воспаления в ожоговой ране и поздний сепсис – через 5-6 недель после травмы (когда раны очистились от омертвевших тканей).
Обычно на 10-12 сутки, чаще у больных с глубокими ожогами, превышающими 5-7% поверхности тела или с обширными поверхностными – это нагноение ожоговой раны. Но затем проявления сепикотоксемии обусловлены значительными потерями белка через рану, всасыванием продуктов распада. Длится этот период до заживления или оперативного восстановления кожного покрова. Временное закрытие дефектов кожи алло- или ксенотрансплантатами облегчает течение, но не купирует септикотоксемию. Клинически септикотоксемия характеризуется резорбтивной лихорадкой – бессонница, тахикардия (сохраняются явления токсического миокардита, нарушения микроциркуляции), углубляются явления алиментарной дистрофии, связанные с анорексией, нарушением функции желудка, появляется бактериемия, переходящая в сепсис, раневое истощение. По мере отторжения некротизированных тканей и развития грануляций, течение ожоговой болезни принимает подострый характер. На первый план выходит общая гнойная инфекция, сепсис. В связи с интоксикацией многие симптомы совпадают с предыдущей фазой. Продолжается и нарастает гипопротеинемия, анемия, истощение. Эта фаза присуща глубоким и обширным ожогам.
