Свежезамороженная плазма (СЗП)
В лечебной практике используются для трансфузий главным образом два вида плазмы – нативная (выделенная из дозы консервированной крови или полученная методом плазмафереза ) и чаще – свежезамороженная плазма. СЗП содержит в своем составе весь комплекс лабильных и стабильных компонентов свертывающей системы, фибринолиза и системы комплемента; белки различной активности (в т.ч. ферменты), жиры, углеводы и соли. На 90% она состоит из воды.
Рекомендации Британского Комитета по стандартизации и решения ряда согласительных конференций по использованию СЗП позволили Krenkel D (1990) сформулировать обоснованные, условные и неподтвержденные показания к применению СЗП в педиатрической практике, которые, по мнению некоторых исследователей , приемлемы и для взрослых больных.
Обоснованные показания :
Лабораторно подтвержденный изолированный дефицит факторов свертывания крови или ингибиторов (АТ -III , протеины C ,S );
Передозировка орального антикоагулянта;
Дефицит витамина К ;
Острый ДВС синдром;
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
Сепсис
Совместно с эритроцитарной массой («модифицированная кровь») у больных после операций на открытом сердце с экстракорпоральным кровообращением.
Условные показания (только при наличии кровотечения и лабораторно подтвержденной коагулопатии ):
Массивная трансфузия (замещение);
Тяжелое поражение печени;
Сердечно-легочная хирургия с экстракорпоральным кровообращением (при коагулопатии потребления).
При всех других состояниях трансфузия СЗП не обоснована. К ним относятся:
1. Коррекция гиповолемии .
С целью восстановления ОЦК трансфузия СЗП не показана. В действительности, волемическое действие плазмы весьма незначительно и непродолжительно. Оно уступает даже волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей .
2.Белковое парентеральное питание при гипопротеинемических состояниях.
Введение плазмы, наоборот, стимулирует катаболизм белков. С целью нутритивной поддержки необходимо использовать специальные препараты для парентерального или энтерального питания, которые имеются на современном рынке в достаточном количестве.
3. Стимуляция иммунитета. Для этих целей разработаны человеческие иммуноглобулины (исключение - антистафилококковая плазма, в состав которой входят соответствующие АТ).
Интересно, что:
Эффективность СЗП у больных с активным кровотечением и тяжелым заболеванием печени неопределенна. Одна доза плазмы для лечения взрослого больного является гомеопатической и несоответствующей. Если использовать, то необходимы, видимо, большие объемы СЗП, превышающие 5 доз.
Замещение АТ -III может быть полезным при тяжелом ДВС, сочетающемся с низким уровнем АТ-III , но контролированных исследований, доказывающих его эффективность, также нет.
Основные показатели коагулограммы , позволяющие в большей или меньшей степени объективно оценить систему гемостаза, и которые мы используем в нашей клинике, включают:
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Его норма составляет 25-35 сек. Удлинение АЧТВ указывает на тенденцию к гипокоагуляции , что наблюдается при дефиците факторов свертывания крови, а также при избыточной гепаринизации . Укорочение АЧТВ свидетельствует, соответственно, о гиперкоагуляции крови у данного пациента.
ПИ (протромбиновый индекс). Нормальные величины данного показателя 70-100% и его снижение также является признаком дефицита факторов свертывания или передозировки непрямых антикоагулянтов. Необходимо учитывать, что местом синтеза протромбина является печень, поэтому ее патология может существенно влиять на указанный показатель.
Размороженная плазма не подлежит хранению и должна быть использована не позднее 1-2 ч после оттаивания (24 ч по другим источникам), во избежание потерь активности факторов свертывания.
Необходимо подчеркнуть, что при переливании СЗП всегда существует опасность трансфузионной передачи инфекций и вирусов, а также аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.
Экзаменационные вопросы по профессиональной переподготовке
«Трансфузиология»
1. Бактериологическое исследование воздушной среды боксированных помещений предусматривает определение:
б) общее содержание микробов и количество золотистого стафилококка и стрептококка;
в) количество золотистого стафилококка, плесневых и дрожжевых грибов
Наиболее опасные биологические жидкости при ВИЧ
в) кровь
г) сперма
3. Кровезаменителями гемодинамического действия являются:
а). Реополиглюкин
б). Ацесоль
в). Полидез
г). Глюкоза
Среди антигенов крови человека различают:
А. Эритроцитарные и лейкоцитарные
Б. Эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные
В. Простые и сложные
Г. Эритроцитарные, лейкоцитарные, тромбоцитарные, сывороточные
Указание на упаковке ЛП «хранить в прохладном месте» соответствует параметрам
а). 2 до 8 °С;
б). 8 до 15 °С;
в). 18 до 20 °С;
г). 15 до 25 °С.
Время нахождения жгута на конечности
а). в летнее время не более 30 минут, зимой 40 минут
б). в летнее время не более 60 минут, зимой 90 минут
в). в летнее время не более 15 минут, зимой 30 минут
г). может находиться неограниченное время
К какому классу отходов относятся лекарственные средства с истекшим сроком годности?
а) Класс А
б) Класс Б
в) Класс Г
г) Класс В
Специалист в области организации сестринского дела должен иметь сертификат по специальности
а) "Сестринское дело"
б) "Лечебное дело"
в) "Акушерское дело"
г) "Организация сестринского дела"
д) "Медико-профилактическое дело"
Какой из перечисленных методов направлен на профилактику ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С?
а) Дератизация
б) Дезинсекция
в) Дезинфекция
г) Все выше перечисленное
Основоположница развития сестринского дела
а). Екатерина Михайловна Бакунина
б). Даша Севастопольская
в). Флоренс Найтингейл
г). Вирджиния Хендерсон
11. Национальный День Донора отмечают в России ежегодно:
12. Ответственность за состояние охраны труда в учреждении несет:
а) Председатель комиссии по ОТ;
б) Руководитель;
в) Уполномоченный по ОТ .
13. Дезинфекция боксов, в которых проводиться исследование материала на стерильность, проводят:
а) при обнаружении в воздухе или на поверхности плесневых грибов;
б) ежедневно до начала работ ;
в) не реже одного раза в неделю
Контроль режимов стерилизации биологическим методом проводится:
а) 2 раза в месяц;
б) 2 раза в неделю;
в) 2 раза в год
Инкубационный период при ВИЧ – инфекции
а)до 7 дней
б) до 30 дней
в) от 3 недель до 3 месяцев, иногда до года
Длительность вирусоносительства
а) не более 20-30 дней
б) до нескольких месяцев
в) пожизненно
Причины иммунодефицитного состояния при ВИЧ
а) поражение В клеток
б) поражение Т клеток
в) поражение эритроцитов
Наиболее частые оппортунистические инфекции при ВИЧ
а) метеоризм
б) саркома Капоши
в) пневмоцистоз
Инкубационный период при вирусном гепатите В
б) 6 месяцев
в) 2 месяца
Пути передачи вирусного гепатита В
а) парентеральный
б) половой
в) фекально-оральный
Условия хранения сывороток для постановки ИФА
а) при t 0ºC – до 2 суток
б) при t 4ºC – до 7 суток
в) при t 6ºC – до 3 суток
Лабораторные методы исследования для диагностики ВИЧ инфекции
а) реакция связывания комплементов
в) иммуноблот
Что выявляет ИФА при исследовании на ВИЧ
а) антиген
б) антитела
в) антиген р24 и суммарные антитела ВИЧ 1,2
24. Препаратами для парентерального питания являются:
а). Желатиноль
б). Смеси аминокислот
в). Перфторан
г). Лактосол
25. Препаратами крови комплексного действия являются:
а). Раствор альбумина и плазма свежезамороженная
б). Протеин и эритроцитная масса
в). Криопрецитпитат
г). Раствор альбумина и протеина
26. Условия и срок хранения эритроцитной массы, заготовленной на консерванте «CPDA-1»:
а). При температуре 4±2 °С, 21 день
б). При температуре 4±2 °С, 35 дней
в). При температуре 4±2 °С, 42 дня
г). При температуре 4±2 °С, 50 дней
Условия и срок хранения тромбоцитного концентрата
а). При температуре 4±2 °С, 2 часа при невозможности непрерывного помешивания
б). При температуре 20±2 °С, 5 дней при условии непрерывного помешивания
в). При температуре 20±2, 2 дня при невозможности непрерывного помешивания
г). При температуре 20±2, 6 часов при невозможности непрерывного помешивания
28. К компонентам крови относятся:
а). Эритроцитная масса, плазма свежезамороженная, иммуноглобулины, плазма антистафилококковая человеческая
б). Эритроцитная взвесь, альбумин, тромбоцитный концентрат
в). Эритроцитная масса, фильтрованная, плазма свежезамороженная, криопреципитат
г). Отмытые эритроциты, тромбин, эритроцитная взвесь размороженная и отмыта
Условия и срок хранения свежезамороженной плазмы
а). При температуре минус 18 °С, 3 года
б). При температуре минус 25 °С, 3 года
в). При температуре минус 30 °С, 5 лет
г). При температуре минус 20 °С, 1 год
30. Карантинизация свежезамороженной плазмы осуществляется:
а). На срок не более 180 суток с момента исследования при температуре минус 25 °С
б). На срок не менее 180 суток с момента замораживания при температуре минус 25 °С
в). На срок не более 90 суток с момента фракционирования при температуре минус 30 °С
г). На срок не более 90 суток с момента инактивации при температуре минус 30 °С
31. По истечении карантинизации свежезамороженной плазмы проводится:
а). Использование для производства компонентов и препаратов кров
б). Использование для переливания рецепиентам
в). Повторное обследование состояния здоровья донора и лабораторное исследование его крови на гемотрансмиссивные инфекции
г). Повторное лабораторное исследование крови донора на гемотрансмиссивные инфекции и нормы состава биохимических показателей периферической крови
32. Нормативные документы, регламентирующие метод карантинизации:
а). Приказ МЗ РФ № 193 от 07.05.2003г.
б). Приказ МЗ РФ № 363 от 25.11.2002г.
в). Постановление Правительства РФ от 26.01.2010г. № 29
г). САНПИН 2.1.7.2790-10
33. Основными разделами трансфузиологии являются:
а). Общая трансфузиология, организация службы крови, клиническая трансфузиология,
б). Служба крови, трансфузионная иммунология, клиническая трансфузиология, производственная трансфузиология
в). Теоретическая трансфузиология, практическая трансфузиология
г). Производственная трансфузиология, теоретическая трансфузиология, клиническая трансфузиология
34. Основной задачей СПК являются:
а). Комплектование, учет и медицинское обследование доноров, заготовка и хранение донорской крови и ее компонентов, организация исследования донорской крови, контроль за организацией постановки трансфузионной терапии в медицинских организациях
б). Заготовка, переработка, хранение, транспортировка и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов с целью удовлетворения потребностей медицинских организаций в компонентах крови
в). Планирование, комплектование и медицинское обследование доноров, контроль процесса заготовки плазмы методом плазмафереза, обеспечение безопасности заготовленной плазмы на всех этапах производственного процесса
г). Организация обеспечения лечебных отделений компонентами крови для оказания трансфузионной помощи, хранение компонентов крови, участие в расследовании посттрансфузионных реакций и осложнений
35. Штатную численность должностей учреждений службы крови следует определять согласно приказу:
а). МЗ СССР № 155 (1990г.)
б). МЗ РФ № 278н (2012г.)
в). МЗ СССР № 1055 (1985.г)
г). МЗ РФ № 183н (2013г.)
36. Документы, необходимые для эффективной организации производства компонентов крови:
а). Внешние (законы, приказы, инструкции и т.д.)
б). Стандартные операционные процедуры
в). Записи (данные о качестве)
г). Все перечисленные
37. Ресурсы системы менеджмента качества в учреждении службы крови:
а) - Охрана труда и техника безопасности, информационные ресурсы
б) - Персонал, доноры, помещения
в) – Оборудование, производственная среда
г) - Все перечисленные
Клинически значимые антигены системы Rhesus:
б. Rh(D), rhC, rhE
в. Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe
г. Rh(D), rhC, rhc, rhE, rhe, Kell
Антигенная система АВО включает в себя:
а. Антигены А и В
б. Антигены А и В, антитела α и β
в. Антигены А и антитела α
г. Антитела α и β
Перед донацией у доноров крови определяются:
а. Группа крови и содержание гемоглобина
б. Активность АлАТ и группа крови
в. Содержание гемоглобина, количество лейкоцитов, тромбоцитов, СОЭ
г. Группа крови, содержание гемоглобина, антиэритроцитарные антитела
Активность АлАТ в норме составляет:
а. не более 40 Ед/л
б. не более 31 Ед/л
в. Мужчины не более 40 Ед/л, Женщины не более 31 Ед/л
г. Мужчины не более 31 Ед/л, Женщины не более 40 Ед/л
После плазмодачи у доноров плазмы исследуются:
а. Активность АлАТ, содержание общего белка, группа крови, резус - принадлежность, антиэритроцитарные антитела
б. Активность АлАТ, содержание общего белка, группа крови, резус - принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
в. Активность АлАТ, группа крови, резус – принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
г. Активность АлАТ, содержание общего белка, белковые фракции (через 5 плазмодач), группа крови, резус – принадлежность, антиэритроцитарные антитела, реакция микропреципитации на Lues
Иммуногематологические исследования донорской крови включают в себя:
а. – определение группы крови по системе АВО
- определение резус – принадлежности
- определение фенотипа антигенов эритроцитов по системам Rhesus и Kell
- скрининг антиэритроцитарных антител
б. – определение группы крови
Определение резус - принадлежности
в. – определение гемоглобина
Определение группы крови
Определение резус – принадлежности
Оснащение, необходимое для определения группы крови по системе АВО перекрестным способом:
а.
- 0,9% раствор NaCl
- планшеты
- пипетки
- палочки для перемешивания
б. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартные эритроциты О(I), A(II), B(III)
0,9% раствор NaCl
в. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
0,9% раствор NaCl
Планшеты
Пипетки
Палочки для перемешивания
Песочные часы на 3 и 5 минут
г. – Цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ
Стандартные эритроциты О(I), A(II), B(III)
Планшеты
Пипетки
Палочки для перемешивания
Песочные часы на 3 и 5 минут
В течение какого времени наблюдают за ходом реакции при определении резус – принадлежности:
а. 3 минуты
б. 5 минут
в. 2 минуты
Причины ошибок при определении группы крови:
а. – неправильная маркировка пробирок
Ошибочный порядок нанесения реагентов на планшет
Индивидуальные особенности крови
б. - неправильная маркировка пробирок
- ошибочный порядок нанесения реагентов на планшет
- неправильное соотношение реагентов и исследуемой крови
- сокращение времени наблюдения за реакцией
- нарушение температурного режима
- индивидуальные особенности исследуемой крови
в. – наличие антикоагулянта в исследуемой крови
Низкая температура окружающей среды
Использование капиллярной крови
Основной документ, регламентирующий проведение иммуногематологических исследований донорской крови:
а. Постановление правительства РФ от 31.12.2010г №1230 «Об утверждении правил и методов исследований и правил отбора образцов донорской крови, необходимых для применения и исполнения технического регламента о требованиях безопасности крови, её продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно- инфузионной терапии».
б. Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г №2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».
в. Приказ МЗ РФ №364 от 14.09.2001г. «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов».
Первая помощь при отморожениях
а. удалить воздействие повреждающего фактора
б. наложить асептическую повязку и укутать пострадавшую часть тела
в. Дать горячее питье
г. провести обезболивание
д. иммобилизировать поврежденные конечности
е. все выше перечисленное
Принципы сердечно-легочной реанимации
а. восстановление проходимости дыхательных путей
б. экстренная искусственная вентиляция легких и оксигенация
в. Поддержание кровообращения
г. все выше перечисленное
Классификация ожогов по степеням
б. 1,2,3а,3б,4
Первая помощь при остром коронарном синдроме
а. обеспечить больному покой, дать разжевать таблетку аспирина, 1-2 таблетки нитроглицерина под язык, гепарин 10000-15000ЕД п/к, вызов скорой помощи.
б. вызвать скорую помощь и постараться отвлечь больного человека разговором, дать таблетку валидола
в. Предложить больному походить для улучшения кровообращения.
Плазма представляет собой жидкую составную часть крови, богатую биологически активными компонентами: белками, липидами, гормонами, ферментами. Свежезамороженная плазматическая жидкость считается лучшим продуктом в виду того, что в ней сохраняется наибольшее число полезных компонентов. Тогда как жидкая нативная, сухая лиофилизированная и антигемофильная плазма несколько теряет присущие этому компоненту лечебные характеристики, поэтому они менее востребованы.
Плазма и ее структура
Плазма крови: для чего переливают?
Переливание любого вида плазмы крови позволяет восстановить нормальный объем циркулирующей в организме крови, равновесие между гидростатическим и коллоидно-онкотическим давлением.
Положительный эффект от такого-рода процедуры становится возможным по той причине, что молекулярная масса плазматических белков и молекулярная масса крови реципиента различны. В виду этого проницаемость стенок сосудов низкая, и питательные вещества не усваиваются, они на протяжении долгого времени находятся в кровяном русле.
Если у человека острое кровотечение, внутривенное плазменное переливание реализуется в дозе от 0,5 л и до 2 л. В данном случае все зависит от артериального давления больного и сложности протекания его заболевания. В особо тяжелых ситуациях рекомендуется совмещать вливание плазмы и эритроцитной массы.
Плазму вливают струйно или капельно, в зависимости от показаний. Если нарушена микроциркуляция, к плазме добавляют реополиглюкин или другие препараты этой группы.
Термины: Гемотрансфузия – это внутрисосудистое переливание цельной крови реципиенту. По сути, сложнейшая операция, предполагающая трансплантацию живой ткани человеку.
Переливание плазмы крови: показания
Фармакологический справочник РЛС диктует следующие показания к переливанию свежезамороженной плазмы крови:
- Острый ДВС синдром, который одновременно осложняет протекание шока разного происхождения; синдром массивных трансфузий;
- Сильное кровотечение, которое предполагает потерю более чем трети общего объема крови. При этом возможно дальнейшее осложнение в виде того же синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
Показания для переливания свежезамороженной плазмы - Патологические изменения печени и почек (условные показания);
- Передозировка антикоагулянтов, к примеру, дикумарина;
- При процедуре плазмафереза терапевтического характера, вызванного синдромом Мошковица, острыми отравлениями, сепсисом;
- Тромбоцитопеническая пурпура;
- Операции на открытом сердце с подключением аппарат искусственного кровообращения;
- Коагулопатии, возникающие из-за низкой концентрации физиологических антикоагулянтов и прочее.
Мы рассмотрели наиболее распространенные показания для переливания свежезамороженной плазмы. Не рекомендовано выполнять подобную процедуру для восполнения всего объема циркулирующей крови. В данном случае применяются другие методики. Не назначают переливание плазмы больным, страдающим застойной формой СН.
Свежезамороженная кровяная плазма
Свежезамороженная плазма считается одной из базовых составных крови, она создается путем быстрого замораживания после отделения форменных ее элементов. Сохраняют такое вещество в специальных пластиковых контейнерах.
Главные недостатки использования данного биоматериала:
- риск передачи инфекционного заболевания;
- риск возникновения аллергических реакций;
- конфликт биоматериала донора и реципиента (перед переливанием обязательна биологическая проба на совместимость).
Свежезамороженная плазма Свежезамороженная плазма изготавливается двумя методами:
- плазмаферезом;
- центрифугированием.
Плазма замораживается при температуре -20 градусов. Использовать ее разрешается в течение года. Только на это время обеспечивается сохранность лабильных факторов системы гемостаза. После истечения срока годности плазма утилизируется как биологические отходы.
Термины: Гемостаз – это такая система в организме человека, главной задачей которой остановка кровотечений и растворение тромбов при сохранении жидкого состояния крови в сосудах.
Гемостаз Непосредственно перед самим вливанием плазмы кровь оттаивают при температурных показателях в + 38 градусов. При этом выпадают хлопья фибрина. Это не страшно, поскольку они не помешают нормальному току крови через пластификаторы с фильтрами. Тогда как крупные сгустки и мутность плазмы свидетельствуют о некачественном продукте. И для врачей это противопоказание для ее дальнейшего использования, хотя при сдаче крови и пробе лаборанты могли не выявить дефектов.
Важно! Благодаря тому, что хранить такой продукт допускается на протяжении длительного времени, врачи стараются придерживаться правила “один донор – один реципиент”.
Белки плазмы иммуногенны. Это означает, что при частых и объемных переливаниях у рецепиента может сформироваться сенсибилизация. Это способно привести к анафилактическому шоку при очередной процедуре. Данное обстоятельство приводит к тому, что врачи стараются переливать плазму по строгим показаниям. При лечении коагулопатий предпочтительнее использовать криопрециптат (белковый препарат, содержащий факторы свертывания крови. которых не хватает человеку).
Трансфузия При использовании биоматериала важно соблюдать строгие правила: нельзя использовать один и тот же контейнер плазмы для переливания нескольким реципиентам. Не допускается повторно замораживать плазму крови!
Переливание плазмы крови: последствия
Практика показывает, что чаще всего осложнений и проблем после переливание плазмы крови не предполагается. Если рассматривать исследования, то это меньше одного процента из ста. Однако побочные эффекты могут стать причиной существенных сбоев в работе всего организма и даже летального исхода. В виду того, что гемотрансфузия плазмозаменителем (плазмой) не дает стопроцентной безопасности, от пациентов изначально берут согласие на такую процедуру, обязательно доводя до их ведома все положительные стороны, эффективность и возможные альтернативы переливания.
- Системой, позволяющей максимально быстро выявить и лечить побочные эффекты, которые угрожают жизни человека, должна быть снабжена любая клиника, где выполняется переливание плазмы. Современные федеральные инструкции и руководства регламентируют постоянно сообщать о таких случаях, как это происходит с несчастными случаями и врачебными ошибками.
Острые неблагоприятные эффекты
К иммунологическим острым неблагоприятным эффектам относятся следующие:
- Фебрильная реакция на трансфузию. При этом лихорадка встречается чаще всего. Если такая реакция сопровождает несовместимость крови донора и реципиента (гемолиз), то переливание требуется немедленно прекратить. Если это негемолитическая реакция, то она не опасно для жизни человека. Такая реакция часто сопровождается головной болью, зудом и другими проявлениями аллергии. Лечится назначением ацетаминофена.
- Уртикарная сыпь дает о себе знать сразу же после переливания плазмы. Это весьма распространенное явление, механизм которого тесно взаимосвязан с высвобождением гистамина. Чаще всего врачи в таком случае выписывают рецепт на применение лекарственного средства “бенадрил”. И как только сыпь исчезнет, можно говорить о том, что реакция закончилась.
Уртикарная сыпь - Буквально через два-три часа после переливания плазмы крови может резко проявиться респираторный дистресс-синдром, понижение гемоглобина и гипотония. Это свидетельствует о развитии острого повреждения легких. В данном случае требуется быстрое вмешательство врачей для организации респираторной поддержки с вентиляцией механического характера. Но переживать слишком не надо, исследования показали, что летальный исход от такого эффекта наступает меньше чем у десяти процентов реципиентов. Главное – вовремя сориентироваться лечебному персоналу.
- Острый гемолиз возникает по причине несоответствия идентификации плазмы крови реципиента, другими словами, в виду ошибки персонала. Вся сложность данного эффекта заключается в том, что клинические показания могут остаться не выраженными, сопровождаясь исключительно анемией (отсроченный гемолиз). Тогда как осложнения наступают в случае сопутствующих отягощающих факторов: почечной недостаточности в острой форме, шока, артериальной гипотонии, плохой свертываемости крови.
Важно! Если человек находится под наркозом или же впал в кому, признакомгемолиза становится внутреннее кровотечение по непонятным причинам из места инъекции.
В данном случае врачи обязательно воспользуются активной гидратацией и назначением вазоактивных лекарственных средств.
- Анафилаксия чаще всего дает о себе знать в первую минуту проведения переливания крови. Клиническая картина: респираторный дистресс, шок, артериальная гипотония, отечность. Это очень опасное явление, требующее экстренного вмешательства специалистов. Здесь нужно сделать все, чтобы поддержать дыхательную функцию человека, в том числе ввести адреналин, поэтому все препараты обязательно находятся под рукой.
К осложнениям неиммунологического характера относят:
- Перегрузку объемом (гиперволемию). При неверном расчете объема переливаемой плазмы повышается нагрузка на сердце. Объем внутрисосудистой жидкости излишне увеличивается. Лечится приемом мочегонных средств..
Бактериальное заражение тромбоцитов Симптоматика гиперволемии: сильная одышка, гипертензия и даже тахикардия. Чаще всего она проявляется по истечению шести часов после проведения переливания плазмы крови.
К химическим эффектам относят: интоксикацию цитратом, гипотермию, гиперкалиемию, коагулопатию и прочее.
Что представляет собой техника переливания плазмы крови?
Показания к переливанию плазмы крови и всех ее физиологических компонентов определяет исключительно лечащий врач на базе ранее проведенных лабораторных, физикальных и инструментальных исследований. Важно понимать, что стандартной и налаженной схемы лечения и диагностики заболеваний в данном случае нет. У каждого человека последствия и само переливание протекает индивидуально, в зависимости от реакции организма на происходящее. В любом случае, это значительная нагрузка на него.
Часто задаваемые вопросы, касающиеся разнообразных методик гемотрансфузии, можно отыскать в методических рекомендациях.
Что собой представляет непрямое и прямое переливание крови?
Непрямое переливание крови применяется чаще всего. Оно реализуется прямо в вену посредством одноразового флакона с фильтром. При этом технология заполнения одноразовой системы обязательно описывается в инструкции завода-изготовителя. В лечебной практике применяются и другие пути введения плазмы: не только в вену, но и внутриартериально, внутриаортально и внутрикостно. Все зависит от того, какого результата требуется достичь, и есть ли вообще возможность обеспечить переливание плазмы.
Непрямое переливание крови Прямое переливание кровяной массы не предполагает ее стабилизацию и консервацию. В данном случае процедура производится непосредственно от донора реципиенту. При этом возможно исключительно переливание цельной крови. Вводить кровь можно только внутривенно, других вариантов не предполагается.
8. Переливание корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
8.2. Показанияипротивопоказаниякпереливанию плазмы
свежезамороженной
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Плазма является жидкой частью крови, лишенной клеточных элементов. Нормальный объем плазмы составляет около 4% общей массы тела (40 - 45 мл/кг). Компоненты плазмы поддерживают нормальный объем циркулирующей крови и ее жидкое состояние. Белки плазмы определяют ее коллоидно-онкотическое давление и баланс с гидростатическим давлением; они же поддерживают в равновесном состоянии системы свертывания крови и фибринолиза. Кроме того, плазма обеспечивает баланс электролитов и кислотно-щелочное равновесие крови.
В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.
8.1. Характеристика корректоров плазменно-коагуляционного гемостаза
Под плазмой свежезамороженной понимается плазма, в течение 4 - 6 часов после эксфузии крови отделенная от эритроцитов методами центрифугирования или афереза и помещенная в низкотемпературный холодильник, обеспечивающий полное замораживание до температуры - 30°С за час. Такой режим заготовки плазмы обеспечивает ее длительное (до года) хранение. В плазме свежезамороженной в оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
Если из плазмы в процессе фракционирования удалить криопреципитат, то оставшаяся часть плазмы является супернатантной фракцией плазмы (криосупернатант), имеющей свои показания к применению.
После отделения из плазмы воды концентрация в ней общего белка, плазменных факторов свертывания, в частности, IX, существенно возрастает - такая плазма называется "плазма нативная концентрированная".
Переливаемая плазма свежезамороженная должна быть одной группы с реципиентом по системе АВ0. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна. Совместимость по минорным эритроцитарным антигенам не требуется.
Желательно, чтобы плазма свежезамороженная соответствовала следующим стандартным критериям качества: количество белка не менее 60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в пределах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ - отрицательны.
После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.
Объем плазмы свежезамороженной, полученный методом центрифугирования из одной дозы крови, составляет 200 - 250 мл. При проведении двойного донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400 - 500 мл, аппаратного плазмафереза - не более 600 мл.
8.2. Показания и противопоказания к переливанию плазмы свежезамороженной
Показаниями для назначения переливаний плазмы свежезамороженной являются:
Острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), осложняющий течение шоков различного генеза (септического, геморрагического, гемолитического) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, краш синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий.
Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени);
Передозировка антикоагулянтов непрямого действия (дикумарин и другие);
При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме;
Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.
Не рекомендуется переливать плазму свежезамороженную с целью восполнения объема циркулирующей крови (для этого есть более безопасные и более экономичные средства) или для целей парэнтерального питания. С осторожностью следует назначать переливание плазмы свежезамороженной у лиц с отягощенным трансфузиологическим анамнезом, при наличии застойной сердечной недостаточности.
8.3. Особенности переливания плазмы свежезамороженной
Переливание плазмы свежезамороженной осуществляется через стандартную систему для переливания крови с фильтром, в зависимости от клинических показаний - струйно или капельно, при остром ДВС-синдроме с выраженным геморрагическим синдромом - струйно. Запрещается переливание плазмы свежезамороженной нескольким больным из одного контейнера или бутылки.
При переливании плазмы свежезамороженной необходимо выполнение биологической пробы (аналогичной при переливании переносчиков газов крови). Первые несколько минут после начала инфузии плазмы свежезамороженной, когда в циркуляцию реципиента поступило еще небольшое количество переливаемого объема, являются решающими для возникновения возможных анафилактических, аллергических и других реакций.
Объем переливаемой плазма свежезамороженная зависит от клинических показаний. При кровотечении, связанном с ДВС-синдромом показано введение не менее 1000 мл плазмы свежезамороженной одномоментно под контролем гемодинамических показателей и центрального венозного давления. Нередко необходимо повторное введение таких же объемов плазмы свежезамороженной под динамическим контролем коагулограммы и клинической картины. В этом состоянии неэффективно введение небольших количеств (300 - 400 мл) плазмы.
При острой массивной кровопотере (более 30% объема циркулирующей крови, для взрослых - более 1500 мл), сопровождающейся развитием острого ДВС-синдрома, количество переливаемой плазмы свежезамороженной должно составлять не менее 25 - 30% всего объема трансфузионных сред, назначаемых для восполнения кровопотери, т.е. не менее 800 - 1000 мл.
При хроническом ДВС-синдроме, как правило, сочетают переливание плазмы свежезамороженной с назначением прямых антикоагулянтов и антиагрегантов (необходим коагулологический контроль, являющийся критерием адекватности проводимой терапии). В этой клинической ситуации объем однократно переливаемой плазмы свежезамороженной - не менее 600 мл.
При тяжелых заболеваниях печени, сопровождающихся резким снижением уровня плазменных факторов свертывания и развившейся кровоточивостью или угрозой кровотечения во время операции, показано переливание плазмы свежезамороженной из расчета 15 мл/кг массы тела с последующим, через 4 - 8 часов, повторным переливанием плазмы в меньшем объеме (5 - 10 мл/кг).
Непосредственно перед переливанием плазму свежезамороженную оттаивают в водяной бане при температуре 37°С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с помощью стандартных устройств для внутривенного переливания с фильтром.
Возможность длительного хранения плазмы свежезамороженной позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один реципиент", что позволяет резко снизить антигенную нагрузку на реципиента.
8.4. Реакции при переливании плазмы свежезамороженной
Наиболее тяжелым риском при переливании плазмы свежезамороженной, является возможность передачи вирусных и бактериальных инфекций. Именно поэтому сегодня уделяется большое внимание методам вирусной инактивации плазмы свежезамороженной (карантинизация плазмы в течение 3 - 6 месяцев, обработка детергентом и др.).
Кроме того, потенциально возможны иммунологические реакции, связанные с наличием антител в плазме донора и реципиента. Наиболее тяжелая из них - анафилактический шок, клинически проявляющийся ознобом, гипотонией, бронхоспазмом, загрудинными болями. Как правило, подобная реакция обусловлена дефицитом IgA у реципиента. В этих случаях требуется прекращение переливания плазмы, введение адреналина и преднизолона. При жизненной необходимости продолжения терапии с помощью переливания плазмы свежезамороженной возможно назначение антигистаминных и кортикостероидных препаратов за 1 час до начала инфузии и повторное их введение во время переливания.
8.5. Переливание криопреципитата
В последнее время криопреципитат, являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исходное сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII.
Для гемостаза необходимо поддерживать уровень фактора VIII до 50% во время операций и до 30% в послеоперационном периоде. Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл плазмы свежезамороженной. Криопреципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать, как минимум, 100 ЕД фактора VIII.
Расчет потребности в переливании криопреципитата производится следующим образом:
Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).
Объем крови (мл) х (1,0 - гематокрит) = объем плазмы (мл)
Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII - имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество фактора VIII для переливания (ед)
Необходимое количество фактора VIII (ед):100 ед = количество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
Время полужизни перелитого фактора VIII в циркуляции реципиента составляет 8 - 12 часов, поэтому, как правило, необходимы повторные переливания криопреципитата для поддержания терапевтического уровня.
В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1 - 5%, легкая - при уровне 6 - 30%.
Терапевтический эффект переливаний криопреципитата зависит от степени распределения фактора между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. В среднем, четвертая часть перелитого фактора VIII, содержащегося в криопреципитате, переходит во внесосудистое пространство в процессе терапии.
Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения, клинического ответа пациента. При больших хирургических операциях или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10 - 14 дней.
Если в силу каких-либо обстоятельств нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по активированному частичному тромбопластиновому времени. Если оно в пределах нормы (30 - 40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.
Еще одно показание к назначению криопреципитата - это гипофибриногенемия, которая крайне редко наблюдается изолированно, чаще являясь признаком острого ДВС. Одна доза криопреципитата содержит, в среднем, 250 мг фибриногена. Однако большие дозы криопреципитата могут вызвать гиперфибриногенемию, чреватую тромботическими осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
Криопреципитат должен быть совместим по системе АВ0. Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих доз чревато волемическими нарушениями, что особенно важно учитывать у детей, имеющих меньший объем крови, чем взрослые. Анафилаксия, аллергические реакции на плазменные белки, волемическая перегрузка могут наблюдаться при переливании криопреципитата. Трансфузиолог должен постоянно помнить о риске их развития и при их появлении проводить соответствующую терапию (прекратить переливание, назначить преднизолон, антигистаминные средства, адреналин).Свежезамороженная плазма (СЗП) относится к группе корректоров коагуляционного гемостаза. В ней содержится альбумин, факторы свертывания, фибринолиза, комплемента, иммуноглобулины, ингибиторы протеаз.
Главная цель применения СЗП - восполнить дефицит факторов свертывания крови. Единственным признанным Американским и Европейским обществами трансфузионной медицины показанием к переливанию СЗП является наличие клинически значимого дефицита факторов свертывания крови.
В соответствии с вышеприведенным приказом показаниями к трансфузии СЗП является:
Острая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;
Снижение концентрации фибриногена до 0,8 г/л;
Снижение протромбинового индекса менее 60%;
Удлинение ТВ или АЧТВ более чем в 1,8 раза от контроля.
Доза СЗП определяется выраженностью указанных расстройств. Разовая доза составляет, как правило, 10-20 мл/кг.
Тромбоцитарный концентрат
Тромбоцитарный концентрат (ТК) представляет собой суспензию жизнеспособных и гемостатически активных тромбоцитов в плазме.
Главная цель применения ТК - предупредить возможное нарушение свертывания крови при тяжелой и особенно крайне тяжелой степени тяжести кровопотери.
Показаниями к назначению ТК является снижение числа тромбоцитов менее 50×10 9 /л или же снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.
Условная единица измерения ТК - 1 доза, приготовленная из 500 мл консервированной крови. Содержит 55 млрд тромбоцитов в 50-70 мл плазмы. Обычно назначают 1 дозу КТ на 10 кг массы больного.
Примечание. ТК имеет небольшой срок хранения (3-5 суток), поэтому в большинстве случаев службы переливания крови не имеют его дежурного запаса.
Раствор альбумина
Основная физиологическая роль альбумина, концентрация которого в плазме составляет от 35 до 50 г/л, состоит в поддержании онкотического давления плазмы и обеспечении транспортной функции крови (В. Городецкий, 2003).
Раствор альбумина человека представляет собой препарат плазмы. Альбумины на 80% обеспечивают коллоидно-онкотическое (КОД) давление плазмы, равное 28 мм рт.ст.
Главная цель применения раствора альбумина человека - нормализовать коллоидно-онкотическое давление крови.
Показаниями к трансфузии раствора альбумина являются снижение общего белка менее 52 г/л и снижение содержания альбумина менее 27 г/л.
Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наиболее показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.
Плазмозаменители
К плазмозаменителям относятся синтетические коллоидные и кристаллоидные объемозамещающие растворы: растворы желатина, декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК), растворы полиэтиленгликоля, солевые растворы и растворы сахаров.
Главная цель применения плазмозаменителей при острой кровопотере - восполнить дефицит ОЦК.
Фармакологические свойства плазмозаменителей представлены в табл. 18-3. Одним из важнейших показателей плазмозаменителей является волемический эффект - отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида. Волемический эффект более 100% указывает на переход жидкости из интерстиция в сосудистое русло, менее 100% - на обратный процесс.
Механизм действия любых коллоидов, без учета их специфических свойств, заключается в следующем: происходит улучшение реологических свойств крови за счет гемодилюции, в связи с уменьшением ее относительной вязкости, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов. Каждые 500 мл коллоидов, введенные в/в в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4-6%. При гемодилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагулопатия (Барышев Б.А., 2003).
Растворы желатина. Желатина является высокомолекулярным водорастворимым веществом животного происхождения. В сравнении с другими белками не обладает специфичностью, что делает возможным использовать его в качестве кровезаменителя.
К препаратам, созданным на основе желатина, относятся Желатиноль, Модежель, Гелофузин (модифицированный (сукцинилированный) желатин). В сравнительном аспекте первые два препарата обладают более низким волемическим эффектом (Желатиноль 60%, Модежель 40-60%), поэтому их чаще применяют в качестве плазмозамещающих средств при геморрагиях, операционном и травматическом шоке I и II степени, для заполнения аппаратов искусственного кровообращения.
Гелофузин [модифицированный (сукцинилированный) желатин] не оказывает ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, обладает 100% волемическим эффектом длительностью волемического эффекта 3-4 ч. Разрешенная максимальная суточная доза данного препарата до 200 мл/кг/24 ч, что позволяет использовать его при массивных кровотечениях в объеме до 10-15 л в сутки, а это в конечном итоге приводит к значительному увеличению ОЦК и СВ.
Гелофузин понижает вязкость крови, это улучшает микроциркуляцию и кислородно-транспортную функцию крови (необходимо следить, чтобы Ht не стал менее 25% и у пожилых менее 30%). Благодаря коллоидно-онкотическому давлению гелофузина, равному 33,3 мм рт.ст., на фоне его применения снижается развитие интерстициальных отеков, он не накапливается в тканях, обладает выраженным детоксикационным эффектом.
Гелофузин выводится 95% почками и 5% кишечником, не оказывает отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз, допускается использование при почечной недостаточности.
Таблица 18 -3. Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля (цит. по Б.А. Барышев, 2001)
Окончание табл. 18-3
Примечание.
* - молекулярная масса, килодальтон;
** - молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.
Отмечается двухкратная экономическая выгода гелофузина при аналогичном влиянии на показатели гемодинамики в сравнении с растворами гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Он улучшает микроциркуляцию тканей эффективней, чем препараты ГЭК.
Примечание. 1. При введении 2000-3000 мл гелофузина необходим контроль уровня белка крови. При его снижении ниже 52 г/л требуется проведение коррекции растворами альбумина.
Растворы декстранов. Являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), состоящими из полимеров глюкозы. Известны декстраны со средней молекулярной массой 60 000-70 000 Да (полиглюкин, полифер), и с низкой молекулярной массой 40 000 Да (реополиглюкин, реоглюман, реомакродекс). Среднемолекулярные декстраны нормализуют главным образом показатели макроциркуляции, низкомелекулярные - микроциркуляции.
Примечания.
Полифер - раствор 6% полиглюкина + 0,015 - 0,020% связанного железа.
Реоглюман - раствор 10% реополиглюкина + 5% раствор маннитола и 0,9% раствора натрия хлорида.
Среднемолекулярные декстраны (полиглюкин, полифер, зарубежные аналоги: макродекс, интрадекс и другие) являются оптимальными плазмозаменителями для лечения острой кровопотери. Они обладают 120% волемическим эффектом и продолжительностью действия 4-6 ч. Благодаря большой молекулярной массе (60 000-70 000 Да) и высокому коллоидно-осмотическому давлению (КОД) полиглюкин в сосудистом русле притягивает к себе воду и образует стойкое и длительное увеличение ОЦК.
За счет выраженного волемического эффекта полиглюкин эффективно повышает ОЦК, АД, УОС, СВ. Препарат улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Разрешенная безопасная максимальная доза полиглюкина - 20 мл/кг/24 ч, суточная - 1500 мл. Превышение данной дозы может вызвать декстрановый синдром (повреждение легких, почек, гипокоагуляция), возникновение интерстициальной гипергидратации. Продолжительность клинического эффекта - 4-6 ч. Из организма полиглюкин выводится преимущественно почками.
При использовании полиглюкина всегда следует помнить о его волемическом эффекте (120%). При быстром в/в введении полиглюкина возможно формирование перегрузки сосудистой системы за счет осмотического эффекта препарата и форсированного привлечения в сосудистое русло жидкости из интерстициального пространства, поэтому использование данного декстрана должно сочетаться с инфузиями кристаллоидных растворов.
Растворы декстранов занимают первое место среди плазмозаменителей по ингибирующему воздействию на первичный и вторичный гемостаз, что в конечном итоге может вызвать нарушения в системе свертывания крови. Введение декстранов может сопровождаться аллергическими и анафилактическими реакциями и нарушением реологических свойств крови.
Растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) являются плазмозаменителями (искусственными коллоидами), полученными из амилопектинового крахмала, и состоящие из полимеризованных остатков глюкозы. В зависимости от средней молекулярной массы, которая колеблется от 200 000 до 450 000 Да, растворы ГЭК подразделяются на две фармакологические группы: пентакрахмалы и гетакрахмалы.
К пентакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 200 000 Да и степенью замещения 0,4 (ГЭК 130/0,4, например, волювен), степенью замещения 0,5 (ГЭК 200/05, например, ХАЕС - стерил - 6% и 10%, Гемохес - 6% и 10%, Рефортан - 6% и Рефортан плюс - 10%, Инфукол ГЭК - 6% и 10%).
К гетакрахмалам относятся растворы ГЭК с молекулярной массой 450 000 Да и степенью замещения 0,6-0,8 (ГЭК 450/0,7, например стабизол). Растворы ГЭК 450/0,7, в сравнительном аспекте с ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/05 обладают способностью более долго удерживать воду в сосудистом русле.
Растворы ГЭК нормализуют нарушенную гемодинамику за счет увеличения ОЦК, АД, УОС, СВ; наступающая на фоне их применения гемодилюция улучшает реологические свойства крови за счет снижения Ht, снижается агрегация тромбоцитов, в конечном итоге улучшается доставка и потребление тканями кислорода. Они не высвобождают гистамин, аллергические реакции редки, нет риска инфекции.
Растворы ГЭК оказывают ингибирующее воздействие на первичный и вторичный гемостаз. Продолжительность волемического эффекта растворов ГЭК и максимально безопасные суточные дозы представлены в табл. 18-3.
Солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, Рингер-лактат, лактасол и др.). Изотонический раствор хлорида натрия был первым препаратом, использованным для лечения кровопотери и дегидратации. Главная цель применения кристаллоидов при лечении острой кровопотери - восполнение дефицита объема интерстициального пространства, а не сосудистого русла.
Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенных в/в в течение 15 мин, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20% (цит. по Б.А. Барышев, 2003).
Через 3 ч от начала введения изотонический раствор полностью уходит из сосудистого русла. Могут возникнуть отрицательные эффекты при использовании больших объемов солевых растворов: гипергидратация, периферические отеки, отек легких. Введение больших количеств изотонического раствора может вызвать формирование гиперхлоремического ацидоза и повышенное выведения калия из организма.
Растворы сахаров. Включение растворов глюкозы или других растворов сахаров (например, глюкостерил) в протокол инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере целесообразно только для профилактики и лечения гипогликемии.
Поддержка внутрисосудистого объема растворами глюкозы неэффективна, а гипергликемия увеличивает неврологический дефицит, способствуя ишемическому повреждению нейронов. Образующаяся свободная вода при метаболизме глюкозы быстро пересекает интерстициальный сектор и проникает в клетки (в том числе головного мозга), вызывая их дополнительную гидратацию.
В критических ситуациях можно использовать струйное в/в введение растворов сахаров для кратковременной коррекции ОЦК.
