АМГ. Антимюллеров гормон в вопросах и ответах.
Вопросы:
- Необходим ли тест на АМГ каждой женщине, если нет, то кому он показан в качестве скринингового?
- Могут ли контрацептивы (КОК) сохранить фолликулярный резерв и повысить АМГ?
- Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше подходит для пациенток с высоким АМГ?
- Правда ли что, в условиях высокого АМГ и избыточного фолликулярного резерва нельзя использовать мочевые гонадотропины (чМГ), так как повышается риск развития СГЯ?
- АМГ хороший предиктор наступления беременности в ЭКО? Другими словами, может ли концентрация АМГ предсказать вероятность наступления беременности в цикле ЭКО?
Всем хорошо известно, что половые различия, так характерные для и всех млекопитающих, в общем, и человека в частности проявляются не сразу. Так, на ранних этапах эмбрионального развития без специального исследования совершенно невозможно идентифицировать половую принадлежность нормального эмбриона. Дело в том, что зачатки репродуктивной системы раннего эмбриона имеют производные как протока первичной почки- вольфова протока (буквально, мужское начало), так и парамезонефрального протока- мюллерова протока, (буквально, женское начало). И лишь дальнейшие процессы дифференцировки и морфогенеза репродуктивного тракта формируют половые различия. Уже в 40-ых годах прошлого столетия было показано, что развитие мужской репродуктивной системы предполагает регрессию мюллеровых протоков (Alfred Jost). Но лишь 50 лет спустя (1986г) удалось установить фактор, ингибирующий мюллеровы протоки. Учитывая описанные эффекты на развивающийся эмбрион, это фактор был назван «Антимюллеров гормон», «Мюллер ингибирующий фактор», «Антимюллеровская субстанция» или «Антимюллеровый фактор».
Как выяснилось, АМГ довольно универсальный гормон, кроме млекопитающих аналогичную функцию он выполняет у рыб, рептилий, а также птиц.
Вскоре было описано строение нового гормона. Показано, что АМГ- гликопротеид семейства трансформирующего фактора роста- бета (TGF-B), с молекулярной массой 140 кДа, представленный структурой из двух гомологичных субъединиц (Hampl и соавт., 2011г). Молекулярные биофизические механизмы действия АМГ демонстрируют большую схожесть с другими родственниками по группе TGF-B. Передача сигнала предполагает связывание лиганда с внеклеточной частью трансмембранного рецептора АМГ II типа, что индуцирует процессы фосфорилирования и последующей передачи сигнала через внутриклеточные белки Smad (Teixeira и соавт., 2001г; Salhi и соавт., 2004г).
Установлен локус расположения гена, кодирующего АМГ, на коротком плече 19-ой хромосомы- 19q13.3 (Cate RL и соавт., 1986г) и его рецептора II типа (хромосома 12).
Эффекты действия АМГ ограничены репродуктивной системой. Продемонстрировано, что именно АМГ ответственен за половую дифференцировку в период эмбрионального развития. У плодов мужского пола (мальчиков) экспрессия АМГ регистрируется с 8 недель гестации (Lee и соавт., 1997г), что объясняется присутствием и функцией клеток Сертоли, ответственных за его производство. Очевидно, что благодаря АМГ у мальчиков происходит регрессия развития мюллерова протока и других мюллеровых структур (Behringer RR, 1994г). Эффект ипсилатеральный, то есть предполагающий, что каждое яичко подавляет развитие мюллеровых структур только на своей стороне (Walter F., PhD. Boron, 2003г). Формирующиеся же клетки Лейдига на эмбриональном этапе секретируют тестостерон, ответственный за дальнейшее развитие Вольфова протока (Wilson и соавт., 1981г).
При полном отсутствии АМГ у плодов обоего пола млекопитающих развиваются маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища, в то время как Вольфов проток, ответственный за развитие мужского полового тракта, автоматически редуцируется не только у девочек, но и мальчиков (An Introduction to Behavioral Endocrinology, Randy J Nelson, 3rd edition).
При недостаточной концентрации АМГ в период эмбрионального развития реализуются генетические программы формирования базовых половых структур обоих полов. В результате ребенок приобретает недифференцируемые гениталии, не позволяющие явно идентифицировать половую принадлежность. В таком случае оценка плазменной концентрации уровня АМГ может быть полезна в установлении пола, но все равно уступает по информативности цитогенетическому исследованию.
Отвечая за половую дифференцировку на этапе раннего эмбрионального развития и органогенез всей репродуктивной системы в течение остального периода гестации, у мальчиков АМГ регистрируется в довольно высокой концентрации еще в течение около двух лет после рождения, когда он начинает плавно снижаться, резко сходя на нет с периода полового созревания.
У плодов женского пола (девочек) секреция АМГ появляется значительно позже, в пренатальный период (Rajpert-De Meyts соавт., 1999г). В фолликулярной жидкости антральных фолликулов АМГ накапливается в высоких концентрациях, достигая достаточных значений, чтобы обеспечить его обнаружение в периферической крови (Hudson и соавт., 1990г; JOSSO и соавт., 1990г; Lee и соавт., 1997г; Jeppesen и соавт., 2013г). Однако, при сопоставлении с мальчиками, АМГ присутствует в гораздо меньших концентрациях, что не позволяет ему угнетать нормальный органогенез женского репродуктивного тракта. У девочек АМГ секретируется гранулезными клетками фолликулов. После рождения продукция АМГ у девочек крайне низка, что объясняется плановым периодом покоя фолликулов. Картина меняется с периода полового созревания, когда покоящиеся фолликулы последовательно вступают в фазу роста- фолликулогенез. Отмечено, что основания АМГ- секреторная активность гранулезной ткани регистрируется в период от первичного до преантрального этапов фолликулярной дифференцировки, то есть на гонадотропин не зависимых стадиях. Методом иммуногистохимического исследования ткани яичников, показано отсутствие АМГ окрашивания в примордиальных фолликулах, наряду с демонстрацией высокой экспрессией АМГ в первичных, вторичных и ранних антральных фолликулах до 4 мм в диаметре. Окрашивание на АМГ постепенно исчезало в фолликулах между 4 и 8 мм в диаметре (Weenen и соавт., 2004г). Недавнее исследование подтвердило этот вывод, демонстрируя, что экспрессия гена АМГ и концентрация АМГ-гормона в фолликулярной жидкости увеличивались до фолликулов диаметром 8 мм, после чего происходило их резкое снижение (Jeppesen и соавт., 2013г), при этом отмечено, что фолликулы диаметром 5-8 мм обеспечивали порядка 60% от общего циркулирующего АМГ (Jeppesen и соавт., 2013г). Так же показано, что антральные фолликулы, приобретающие чувствительность к ФСГ, постепенно утрачивают способность к производству АМГ. Поэтому определяется обратная зависимость между продукцией гранулезными клетками растущего фолликула АМГ и эстрадиола (Broekmans FJ и соавт., 2008г). В ЭКО протоколах гиперстимуляции яичников, когда большинство антральных фолликулов рекрутируются в большие доминирующие фолликулы, отмечается значительное снижение сывороточной концентрации АМГ (Fanchin и соавт., 2003г).
Необходимо отметить, что долгое время роль АМГ в функционировании женской репродуктивной системы была не понятной. Высказывались предположения, что АМГ не имеет большой смысловой нагрузки и достался женщине, как побочный груз, только благодаря генетической близости с мужчиной.
В последующем найдены доказательства важной роли АМГ в процессах фолликулогенеза. Было постулировано, что посредством АМГ происходит паракринная регуляция не только отбора примордиальных фолликулов, но и дальнейших ранних этапов фолликулогенеза на преантральных стадиях догонадотропинзависимого периода (La Marca A и соавт., 2006г). Предполагается, что АМГ ограничивает формирование пула первичных фолликулов, препятствует чрезмерной фолликулярной ФСГ- вербовке (Dewailly D и соавт., 2014г; Weenen C и соавт., 2004г). У мышей выключение АМГ, сопровождалось увеличением темпа отбора первичных фолликулов, что в конечном счете приводило к преждевременному истощению общего фолликулярного пула покоящихся примордиальных фолликулов (Durlinger и соавт., 1999г, 2001).
К слову необходимо сказать, что эти этапы фолликулогенеза пока не поняты во многом, а АМГ, пожалуй, самый изученный агент, поэтому истинный биомеханизм и роль АМГ в нем нам пока еще предстоит узнать.
Между тем, предельно ясно, что общий запас примордиальных фолликулов с возрастом снижается, пропорционально этому уменьшается и число фолликулов которые каждый день вступают в фазу роста. А так как число антральных фолликулов связано прямо пропорционально с общим фолликулярным резервом (Gougeon, 1984г), уровень АМГ можно рассматривать как маркер общего фолликулярного запаса.
В течение жизни женщины секреция АМГ изменяется значительно. В первые два года жизни девочки уровень АМГ настолько низок, что практически не определяется. Начиная с 3-4-го года содержание АМГ, незначительно увеличившись, остается на уровне плато до начала полового созревания (Kelsey TW и соавт., 2011г; Nelson и соавт., 2011г). Вероятно, такая динамика отражает общие нейрогормональные механизмы формирования сексуального диморфизма головного мозга и правильную ориентацию процессов развития и становления гендерно-специфического поведения (Wang PY и соавт., 2009г). В поддержку этого предположения можно предоставить тот факт, что функциональные экстрагонадные AMГ рецепторы обнаружены кроме тканей молочной железы и эндометрия, так же в головном мозге (Segev и соавт., 2000г; Lebeurrier и соавт., 2008г; Wang и соавт., 2009г).
В дальнейшем динамика уровня АМГ женщин гораздо более активная. Повышаясь с момента становления регулярной менструальной функции, АМГ входит в наивысшую фазу своей плазменной концентрации. Отражая количество фолликулов невидимых вооруженных ультразвуком глазом, АМГ приобретет слегка уловимую тенденцию к снижению практически сразу после своего пикового уровня, но явно падает после критического сокращения количества доступных для активации примордиальных фолликулов, что равносильно демонстрации угасания яичников. Последующая тенденция уровня АМГ всегда только отрицательная, и уже в менопаузе он перестаёт определяться вовсе (Kelsey TW и соавт., 2011г).
Если взглянуть в общем, то заметна удивительная отрицательная ассоциация уровней АМГ между полами. В тот момент, когда регистрируется высокая плазменная концентрация АМГ в период фетального развития мальчиков, у девочек он практически не определяется. Напротив, в период приближения к репродуктивной состоятельности, уровень АМГ юношей характеризуется постоянной тенденцией к снижению, у девушек и женщин, напротив, определяется в довольно высоких концентрациях.
В течение жизни женщины АМГ имеет понятную и закономерную динамику (среднегодовой спад с 21 года- 5,6% (Bentzen и соавт., 2013г)), согласно расходованию общего фолликулярного резерва, но у этого гормона есть еще одна привлекательная для практического ориентирования особенность. Благодаря тому, что АМГ не принимает участие в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси регуляции, изменения его уровня в сыворотке в течение естественного менструального цикла клинически не значимы (Hehenkamp WJ и соавт., 2006г; La Marca A и соавт., 2006г), он так же более-менее постоянен при регистрации в разных не отдаленных циклах одной и той же женщины, особенно при сопоставлении с другими сывороточными определителями овариального резерва (Renato Fanchin, Taieb J и соавт., 2005г). Однако для объективности необходимо отметить, что не все авторы согласны с фактом стабильного постоянства уровня АМГ. Так Wunder и соавт. (2007г), показали значительные колебания плазменных концентраций уровня АМГ в течение менструального цикла, особенно у молодых женщин, поэтому предлагается производить измерение AMГ только в раннюю фолликулярную фазу. А Overbeek и соавт. (2012г), отметили значимые колебания уровня АМГ в течение более продолжительного периода времени, что также необходимо учитывать при применении теста в клинических условиях.
Благодаря таким характеристикам, с точки зрения чувствительности и специфичности АМГ единогласно признан лучшим маркером функциональной активности яичников и диагностическим критерием сохранности фолликулярного резерва (Practic Committee ASRM, 2012г). Именно поэтому прямо скажем не чисто женский гормон, более того гормон, блокирующий эмбриональное формирование женского фенотипа, давно повсеместно ассоциируется только с женским фолликулярным запасом, что в общем равносильно репродуктивному потенциалу.
АМГ впервые определен в сыворотке человека немногим более 20-и лет назад (Lee и соавт., 1993г). Между тем, широкий интерес к теме, побудивший большое количество обсуждений за сравнительно короткий промежуток времени использования теста на АМГ, вылился в большое количество утверждений, подчас имеющих сомнительную доказательную базу. Целью данного рассуждения является попытка объективно ответить на основные практические вопросы, связанные с определением АМГ (тестом на АМГ).
Что такое тест на АМГ, как он проводится?
Тест на АМГ подразумевает лабораторное определение содержания гормона в плазме крови. Различные методы с применением антител предполагают высокую чувствительность и точность установления уровня гормона, в абсолютном большинстве клинических случаев, перекрывающих практическую потребность. Наиболее современные методы (АМГ Gen II и новейший Anhs Labs ultra-sensitive AMH and pico AMH ELISA (Welsh и соавт., 2014г)) характеризуется чувствительностью до 0,08 нг/мл и очень низкой кросс-реактивностью с другими родственниками по группе (Kumar и соавт., 2010г). Однако отсутствие единого стандарта и общей калибровки пока обеспечивает различия между лабораториями, что вносит свои коррективы в интерпретацию результата. Кроме того, дополнительно на результате теста на АМГ могут сказаться технические факторы, связанные с различием условий транспортировки и хранения образца крови (Rustamov и соавт., 2012г).
Нужно ли каждому ребенку, в особенности девочкам, проводить тест на АМГ?
Нет, тестирование имеет смысл только в рамках уточнения половой принадлежности в случае возникновения данного вопроса.
Какой обычно показатель содержания АМГ у женщин?
| Возраст | Медиана, нг/мл | Среднее, нг/мл |
| 24 | 3.4 | 4.1 |
| 25 | 3.2 | 4.1 |
| 26 | 3.2 | 4.2 |
| 27 | 2.9 | 3.7 |
| 28 | 2.8 | 3.8 |
| 29 | 2.6 | 3.5 |
| 30 | 2.4 | 3.2 |
| 31 | 2.2 | 3.1 |
| 32 | 1.8 | 2.5 |
| 33 | 1.7 | 2.6 |
| 34 | 1.6 | 2.3 |
| 35 | 1.3 | 2.1 |
| 36 | 1.2 | 1.8 |
| 37 | 1.1 | 1.6 |
| 38 | 0.9 | 1.4 |
| 39 | 0.8 | 1.3 |
| 40 | 0.7 | 1.1 |
| 41 | 0.6 | 1.0 |
| 42 | 0.5 | 0.9 |
| 43 | 0.4 | 0.7 |
| 44 | 0.3 | 0.6 |
| 45 | 0.3 | 0.5 |
| 46 | 0.2 | 0.4 |
| 47 | 0.2 | 0.4 |
| 48 | 0.0 | 0.2 |
| 49 | 0.0 | 0.0 |
Правила перерасчета пмоль/л - нг/мл: 7,1 пмоль/л = 1 нг/мл; 1 пмоль/л = 0,14 нг/мл
Необходим ли тест на АМГ каждой женщине, если нет, то кому он показан в качестве скринингового?
Совершенно точно, поголовный скрининг уровня АМГ среди женского населения, не имеет ни какого смысла. Однако в связи с постоянной тенденцией в развитых странах откладывать реализацию репродуктивной функции на более старший возраст, все большее число женщин, планирующих первого ребенка после 30 лет, будет закономерно сталкиваться с низкой вероятностью спонтанного зачатия. Учитывая, что АМГ является зеркалом фолликулярного запаса, динамика которого всегда направлена только в сторону расточительства, тест на АМГ может быть полезен женщинам, откладывающим вынашивание беременности при следующих условиях:
- Возраст старше 34, но моложе 38 лет. В возрасте между 20 и 34 годами не было выявлено надежной корреляции между уровнями АМГ и длительностью планирования беременности (Hagen и соавт., 2012г). Отсрочка беременности в возрасте старше 38 лет не логична уже по определению и сама по себе имеет потенциальные риски инфертильности, повышенной частоты потери беременности и генетически обусловленных патологий потомства. Данное условие особенно актуально курящим женщинам, в группе которых, вероятно, стоит уменьшить возрастной порог для тестирования до 30-32 лет.
- Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза, в особенности яичников (Raffi и соавт., 2012г), после эмболизации маточных артерий (Berkane и соавт., 2010г), а также состояние после цитотоксической терапии (Andersen C. Y., и соавт., 2014г).
- Наличие генетически-детерминированных указаний на возможное ранее истощение фолликулярного запаса. Например, ранее истощение яичников у родной сестры или мамы.
- Глубокая недоношенность и малый вес при рождении (Sir-Petermann и соавт., 2010г)
- Сахарный диабет 1 типа (Soto и соавт., 2009г)
- Аутоиммунные заболевания и системная красная волчанка (Lawrenz и соавт., 2011г)
Лабораторные:
- Метод тестирования
- Калибровка
- Условия транспортировки и хранения крови
- Избыток массы тела (Freeman и соавт., 2007г; Su и соавт., 2008г; Piouka и соавт., 2009г; Buyuk и соавт., 2011г)
- Этническая принадлежность (Seifer и соавт., 2009г),
- ВитаминD- статус (Dennis и соавт., 2012г; Merhi и соавт., 2012г),
- Полиморфизмы АМГ и его рецептора (Kevenaar и соавт., 2007г)
- Курение (Dolleman и соавт., 2013г)
- Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, например КОК (Dolleman соавт., 2013г) или агонистов ГнРГ (Hagen и соавт., 2012г; Su и соавт., 2013г).
Большой разброс индивидуальных значений в условиях короткого периода использования теста на АМГ не позволяет пока объективно согласовать точные нормативные референтные величины.
В таблице ниже представлены сводные интерпретации данных литературы и собственного клинического опыта. Однако, необходимо понимать, что пограничные значения, например 0,9 и 1,1 нг/мл, формально расставляющие женщин в разные группы, в реальности практически неотличимы с точки зрения способности к зачатию. В практическом смысле, это континуум, а не точная классификация.
Что нужно делать, если зарегистрирован низкий уровень АМГ? Кому необходимо бояться низкого АМГ?
Сравнение индивидуального уровня АМГ относительно среднего полезно с позиции оценки потенциала фертильности, так как несет в себе информацию об объеме фолликулярного резерва. Регистрация сниженного АМГ должна служить руководством к скорейшему деторождению, либо решению вопроса о криоконсервации ооцитов или эмбрионов, с целью реализации репродуктивной функции в будущем, если к тому моменту эффективная часть фолликулов будет уже израсходована (Cupisti S, Dittrich R и соавт., 2007г).
Может ли очень низкий уровень АМГ указывать на преждевременное истощение фолликулярного запаса яичников?
Принимая во внимание, что АМГ у женщин синтезируется только гранулезными клетками малых фолликулов, становится очевидно, что его снижение до менопаузальных значений раньше положенного строка (40 лет) однозначно указывает на остановку функциональной активности яичников (Massin N и соавт., 2008г; Méduri G и соавт., 2007г).
Могут ли контрацептивы (КОК) сохранить фолликулярный резерв и повысить АМГ?
Эффекты действия препаратов КОК реализуются на поздних фазах фолликулярного роста, путем модулирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой петли и запрета созревания доминирующего фолликула. Как известно, сам АМГ и фолликулы, которые его производят не принимают непосредственного участия в гонадотропин-зависимых процессах. Соответственно КОК не способны активно управлять когортой АМГ-секретирующих фолликулов и тем более не могут оказывать какого либо влияния на фолликулярный резерв вообще. Поэтому было высказано предположение, что уровень АМГ должен оставаться неизменен под действием половых стероидов оральных контрацептивов (Somunkiran и соавт., 2007г; Streuli и соавт., 2008г; Steiner и соавт., 2010г; Li и соавт., 2011г; Deb и соавт., 2012г). А в недавнем крупном исследовании продемонстрировано, что сывороточная концентрация АМГ, напротив приобретала тенденцию к снижению под действием длительного приема КОК (Dolleman соавт., 2013г), что вероятно объяснялось уменьшением среднего объема антральных фолликулов, как известно вносящих основной вклад в уровень АМГ. Подобный эффект был также продемонстрирован в других исследованиях (Arbo и соавт., 2007г; Shawet и соавт., 2011г; Kristensen и соавт., 2012г). И в общем закономерно, что отмена КОК сопровождалась восстановлением плазменной концентрации АМГ (Dolleman и соавт., 2013г), а в некоторых случаях его уровень даже непродолжительно увеличивался (van den Berg и соавт., 2010г), документируя известный всем ребаунд-эффект.
Как вообще повысить низкий АМГ?
Необходимо понимать, что тест на АМГ, лишь маркер, косвенно отражающий общий фолликулярный резерв яичников. Принимая во внимание, что эта величина в течение жизни женщины изменяется только в сторону уменьшения, низкое значение АМГ необходимо расценивать как побуждение к какому либо действию, но с фактом низкого запаса фолликулов необходимо просто согласиться, увеличить его не возможно.
АМГ предсказывает наступление менопаузы?
Учитывая, что АМГ секретируется гранулезными клетками развивающегося фолликула, его уровень прямо пропорционален объему гранулезных клеток фолликулов, находящихся на ранних этапах роста (до 4-8 мм), а количество развивающихся фолликулов в свою очередь теоретически прямо пропорционально количеству покоящихся фолликулов, становится очевидно, что снижение уровня АМГ должно указывать не только на снижение общей функциональной активности яичников, но и на их фактическое старение (van Rooij IA и соавт., 2005г; Hale GE и соавт., 2007г). Именно поэтому АМГ считается в достаточной степени объективным и важным показателем не только снижения репродуктивного потенциала женщины с возрастом, но и прогностическим критерием времени наступления менопаузы (Broer и соавт., 2011г; Tehrani и соавт., 2011г; Freeman и соавт., 2012г). Более того, из применяемых сегодня гормональных маркеров АМГ является наиболее достоверным показателем (Sowers MR и соавт., 2008г). Например, очень низкий АМГ в возрасте до 40 лет предсказывает более раннюю менопаузу, чем в среднем в популяции. Что кроме прочего может быть полезно для планирования тактики оптимального диспансерного наблюдения с целью профилактики заболеваний, связанных с менопаузой, в частности опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и нервной систем органов. В настоящее время проводятся большие исследования, целью которых является точная оценка прогностической роли АМГ в сочетании с другими важными характеристиками, такими как возраст и негативными факторами, такими как и курение (Dolleman и соавт., 2013г; La Marca и соавт., 2013г).
Разве плохо иметь повышенный уровень АМГ?
Повышенный уровень АМГ указывает на хороший объем фолликулов, соответственно хороший запас яйцеклеток. В целом, при условии нормальной регулярности естественного менструального цикла это хорошо.
Высокий уровень АМГ указывает на синдром поликистозных яичников?
В этом высказывании есть доля истины. Дело в том, что СПКЯ характеризуется большим количеством растущих фолликулов, соответственно и большим общим объемом гранулезной ткани в них, как известно синтезирующей АМГ. Кроме того, при СПКЯ отмечается измененная активность гранулезных клеток, вероятно так же положительно сказывающаяся и на плазменном уровне АМГ (Pellatt L и соавт., 2007г). Именно поэтому совершенно логично, что содержание АМГ у пациенток с СПКЯ значительно превышает средние значения в общей группе женщин одного возраста (Visser J и соавт., 2006г; Pigny P и соавт., 2003г; Cook CL и соавт., 2002г)
Однако, несмотря на то, что подобные предложения периодически звучат (Dewailly и соавт., 2011г, 2013г; Eilertsen и соавт., 2012г), АМГ не считается безусловным диагностическим критерием СПКЯ. Попробуем разобраться почему, возможно здесь что-то упущено, или очевидные понятия попросту игнорируют.
Если вспомнить критерии, утвержденные консенсусом Симпозиума рабочей группы ESHRE/ASRM (2003г).
«СПКЯ выставляется в качестве клинического диагноза, при наличии двух из трех проявлений:
- ановуляция или олигоовуляция;
- клиническое и/или биохимические признаки гиперандрогении;
- наличие мультифолликулярных яичников по данным УЗИ малого таза»
Между тем, АМГ не плохо подходит под роль дополнительного критерия СПКЯ. Так в мета-анализе (Iliodromiti соавт., 2013г) было показано, что при использовании уровня отсечения 4,7 нг/мл СПКЯ был подтвержден с чувствительность и специфичность 82,8 и 79,4%, соответственно. Кроме того, величина AMГ вероятно сопряжена с тяжестью заболевания (Laven и соавт., 2004г; Piouka и соавт., 2009г) и отражала динамику состояния, например, после снижения массы тела (Thomson и соавт., 2009г) или оперативного лечения, корректирующего поликистозные яичники (Elmashad, 2011г). АМГ также повышен в препубертатном периоде у девочек-подростков, в последствие приобретающих СПКЯ (Villarroel и соавт., 2011г), что может способствовать более раннему выявлению субклинического заболевания, например у дочерей женщин с СПКЯ.
Уровень АМГ предсказывает ответ на проводимую индукцию и количество фолликулов?
Сразу ряд исследований продемонстрировали, что выход между 9-13 или 6-15 ооцитами обеспечивал самую высокую частоту беременности или родов (van der Gaast и соавт., 2006г; Sunkara и соавт., 2011г; Ji и соавт., 2013г). Поэтому не удивительно, что репродуктологи заинтересованы в предсказании ответа на гиперстимуляцию яичников. Согласно мнению NICE низкий уровень АМГ (меньше или равен 5,4 пмоль/л (0,8 нг/мл)) предполагает слабый фолликулярный ответ яичников на проводимую индукцию в цикле ЭКО, в то время как высокий уровень гормона (больше или равен 25,0 пмоль/л (3,6 нг/мл)) прогнозирует избыточный отклик яичников (Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. NICE clinical guideline, 2013г). И несмотря на то, что в литературе встречаются иные мнения относительно пороговых концентраций (La Marca A, Sunkara S K, 2013г) прогнозирующих неадекватный ответ, в целом принципиально можно утверждать, что АМГ может считаться ценным гормональным предиктором ответа яичников в цикле ЭКО, отражающим не только отсутствие, но и избыточный фолликулярный отклик на проводимую индукцию, что может быть полезно в подбое оптимальной дозы индуктора (Broer и соавт., 2013г; Seifer DB и соавт., 2002г; Nelson SM и соавт., 2007г; Nardo LG и соавт., 2008г).
На сегодняшний день ведутся активные изыскания по разработке алгоритмов индивидуальной гиперстимуляции яичников в ЭКО, основанных на уровне AMГ. Такая стратегия лечения привела к снижению как чрезмерного ответа и СГЯ, так и отменены циклов, а кроме того, увеличению частоты беременности и родов, в дополнение к сокращению расходов (Nelson и соавт., 2009г; Yates и соавт., 2011г; La Marca и соавт., 2012г).
Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше для пациенток с низким АМГ?
Ответ на это вопрос с первого взгляда покажется парадоксальным, но все протоколы индукции не достаточно хороши, при этом каждый из них может быть использован примерно с одинаковой эффективностью. Несмотря на то, что периодически звучат высказывания о том, что какой-то один протокол гораздо лучше других, необходимо сказать, что пока эти утверждения голословны. Кроме того, зачастую эти мнения являются в большей степени маркетинговыми, чем клиническими и связанны с именем какого-либо центра. Фактически для бедных ответчиков на сегодняшний день лучшего протокола попросту не существует.
В качестве примера можно рассмотреть одно укоренившееся заблуждение:
Агонисты-ГнРГ в длинном протоколе уменьшают доступный для стимуляции фолликулярный резерв
Исследования, проведенные с целью оценки влияния десенситизации гипофиза агонистами ГнРГ в длинных протоколах ЭКО, продемонстрировали, что двухнедельная десенситизация гипофиза напротив характеризуется тенденцией к увеличению АМГ, что однозначно указывает на отсутствие снижения числа доступных для стимуляции фолликулов (Jayaprakasan K и соавт., 2008г).
Какой протокол стимуляции в ЭКО лучше подходит для пациенток с высоким АМГ?
Пациентки с высоким АМГ с позиции индукции в ЭКО рассматриваются, как угрожающие по развитию СГЯ, как известно, крайне серьезного осложнения лечения методами ВРТ. Отмечено, что применение антагонистов ГнРГ сопряжено со статистически значимым снижением частоты развития синдрома гиперстимуляции яичников, в особенности тяжелых его форм (Ludwig M и соавт., 2001г; Al-Inany H и соавт., 2002г; Kolibianakis EM и соавт., 2006г). Кроме того, протоколы с антагонистами ГнРГ позволяют сравнительно большие возможности маневрирования, от отсрочки дня начала индукции и снижению общих доз гонадотропинов, до замены триггера овуляции на агонист ГнРГ, что также позиционирует данный протокол, как оптимальный в группе женщин с избыточным фолликулярным резервом (высоким АМГ).
Правда ли что, в условиях высокого АМГ и избыточного фолликулярного резерва нельзя использовать мочевые гонадотропины (чМГ), так как повышается риск развития СГЯ?
При анализе исследований (La Marca A и соавт., 2012г) (уровень доказательности 1а) у пациенток с высоким АМГ были получены данные сравнения эффективности протоколов стимуляции чМГ и рекомбинантного ФСГ (рФСГ) с применением агонистов ГнРГ (исследование MERIT) (Andersen AN и соавт., 2006г) и антагонистов ГнРГ (исследование MEGASET) (Devroey P и соавт., 2012г). ХГЧ управляемая ЛГ-активность чМГ во время стимуляции овуляции уменьшает количество промежуточных размеров фолликулов, которые могут предрасполагать пациентов к развитию осложнений, таких как синдром гиперстимуляции яичников, оказывая положительное влияние на безопасность протоколов индукции овуляции (Andersen AN и соавт., 2006г; Filicori M и соавт., 2002г; Peter Platteau и соавт., 2006г). При этом меньшее количество получаемых фолликулов при стимуляции чМГ не затрагивает когорту доминантных фолликулов (Hompes и соавт., 2008г; Trew и соавт., 2010г).
В протоколах стимуляции с применением агонистов ГнРГ либо антагонистов ГнРГ, использование чМГ у женщин с высоким АМГ частота возникновения избыточного ответа была значительно ниже, чем рФСГ. Это приводит к улучшению коэффициента рождаемости при применении монопротокола чМГ у пациентов с высоким овариальным резервом (Joan-Carles Arce и соавт., 2014г; La Marca A и соавт., 2012г).
АМГ хороший предиктор наступления беременности в ЭКО?
Другими словами, может ли концентрация АМГ предсказать вероятность наступления беременности в цикле ЭКО?
Многочисленные рассуждения, подкрепленные объемными клиническими исследованиями, подтверждают, что уровень АМГ, поддерживаемый активностью гранулезных клеток растущих фолликулов, довольно объективно характеризует доступный для индукции и вероятно общий фолликулярные запасы. Однако, несмотря на кажущуюся зависимость не понятным остается вопрос о качестве ооцитов, находящихся внутри фолликулов. Ведь с одной стороны известно, что клинические ситуации с большим объем доступных антральных фолликулов совсем не обязательно заканчиваются беременностью в ЭКО с самой высокой частотой, и это порой можно наблюдать в группе пациенток с СПКЯ и напротив в группе пациенток с единичными фолликулами, ответившими на индукцию зачастую удается получить тот самый искомый ооцит и эмбрион хорошего качества, достаточный для удачного завершения лечебного цикла.
Между тем, всем известно, что количество, но прежде всего качество ооцитов напрямую связано с возрастом женщины. И именно возраст женщины является основным фактором репродуктивной успешности, в том числе частоты наступления беременности в цикле ВРТ.
Что касается значимости АМГ в исходе попытки ЭКО, то однозначно установлено следующее:
- В каждом конкретном возрасте женщины, имеющие высокий и нормальный АМГ беременеют чаще сверстниц с низким и очень низким АМГ. Что объяснялось низкой частотой отмены цикла, получением большего количества ооцитов и эмбрионов хорошего качества (Nelson и соавт., 2007г; Gleicher и соавт., 2010г.; La Marca и соавт., 2010г; Majumder и соавт., 2010г).
- В возрасте до 35 лет, низкий уровень АМГ (в одиночку) не прогнозирует низкую эффективность цикла ЭКО
- В возрасте старше 41 года, высокий уровень АМГ не коррелирует с высокой эффективностью ЭКО
Уровень АМГ оказывает влияние на коэффициент рождаемости?
Недавно было подтверждено, что женщины, характеризующиеся более высокими уровнями АМГ, имеют более высокий показатель частоты наступления беременности, а также более высокий коэффициент рождаемости (Arce и соавт., 2013г; Brodin и соавт., 2013г), данная тенденция сохранялась даже после корректировки на возраст и число полученных ооцитов.
Итак:
- АМГ важный инструмент реализации мужского генотипа в части правильного формирования репродуктивных органов
- АМГ один из основных паракринных инструментов регуляции ранних этапов фолликулогенеза
- АМГ самый чувствительный показатель общего и активного (доступного для стимуляции) фолликулярного резервов, так как динамика его уровня хорошо коррелирует с количеством развивающихся фолликулов и позволяет объективно представить пул оставшихся примордиальных фолликулов
- АМГ не принимает участия в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой эндокринной регуляции, поэтому его уровень относительно стабилен на протяжении менструального цикла, а также от цикла к циклу одной женщины в течение сравнительно короткого промежутка времени
- Кроме фолликулярного резерва, качественный показатель теста на АМГ зависит от метода тестирования, калибровки, условий транспортировки и хранения образца крови, а так же определяется рядом индивидуальных особенностей пациентки, такими как избыток массы тела, этническая принадлежность, витаминD- статус, полиморфизмы АМГ и его рецептора, курение, прием некоторых лекарственных препаратов.
- Скрининговое определение уровня АМГ не нужно проводить всем без исключения
- Скрининговое определение уровня АМГ показано женщинам от 34 до 38 лет, откладывающим деторождение, а также женщинам более молодого возраста в анамнезе которых есть указание на оперативные вмешательства на органах малого таза, в особенности яичниках, ЭМА, химиотерпии, риска преждевременного истощения яичников, а кроме того курящим женщинам, женщинам с аутоиммунными заболеваниями и сахарным диабетом I типа.
- Регистрация низкого АМГ должна послужить поводом для более активных действий к реализации репродуктивной функции или страховочного криосохранения ооцитов/эмбрионов.
- АМГ коррелирует с возрастом, имеет высокую достоверность в определении преждевременного истощения фолликулярного запаса яичников и предсказании возраста менопаузы.
- Повышенный АМГ указывает на хороший фолликулярный резерв яичников и в условиях регулярного менструального цикла не может считаться негативным проявлением
- Высокий АМГ хорошо коррелирует с СПКЯ, но не является золотым стандартом в диагностике этого состояния
- АМГ может быть полезен в прогнозировании фолликулярного отклика яичников на проводимую индукцию в цикле ЭКО, так как хорошо демонстрирует как недостаточный, так и избыточный потенциал яичников, чем помогает определится с протоколом и дозой гонадотропинов.
- Лучшего протокола стимуляции яичников в условиях низкого АМГ не существует. Все широко используемые протоколы имеют соизмеримую эффективность.
- Протокол стимуляции яичников с антагонистами ГнРГ может считаться оптимальным в условиях высокого АМГ.
- Использование мочевых гонадотропинов при сравнении с рекомбинантным ФСГ в условиях высокого АМГ и фолликулярного резерва не повышает риск развития осложнений (СГЯ) и позитивно сказывается на коэффициенте рождаемости.
- АМГ наиболее хорошо предсказывает частоту наступления беременности в ЭКО в возрасте пациентки между 35 и 41 годом. И теряет основную прогностическую значимость в крайних возрастных категориях женщин (до 35 лет и старше 41 года), когда надежным предиктором эффективности является сам возраст. Несмотря на это, женщины, имеющие низкий АМГ всегда беременеют реже сверстниц с нормальным АМГ.
- Уровень АМГ прямо пропорционален коэффициенту рождаемости в ЭКО.
Женский организм способен одновременно вырабатывать множество гормонов. Одни из них влияют на репродуктивную функцию, другие поддерживают работу щитовидной железы и надпочечников. Данная статья расскажет вам про АМГ гормон. Вы узнаете, что это за вещество, и для чего проводят его исследование. АМГ гормон, норма и ее отклонения будут описаны ниже. Также стоит сказать об особенностях этого вещества.
Консультация гинеколога
В настоящее время представительницы слабого пола все реже обращаются к врачу для проведения профилактического осмотра. Заставляют женщин пойти к гинекологу разнообразные проблемы со здоровьем. Наиболее часто молодые особы жалуются на нерегулярные месячные и длительное отсутствие беременности.
Придя на консультацию к гинекологу, стоит рассказать обо всех проблемах. После этого врач обязательно проведет осмотр и возьмет мазок для исследования. Далее доктор принимает решение о проведении некоторой диагностики. Это может быть УЗИ, гистероскопия, метросальпингография, кольпоскопия или лабораторные исследования. Довольно часто акушеры и гинекологи назначают анализ АМГ.
Гормон Антимюллеров: общее описание вещества и его характеристика
Данное вещество присутствует в организме мужчины и женщины. Однако у представительниц слабого пола он исследуется гораздо чаще. Стоит отметить, что вырабатываться гормон начинает еще тогда, когда девочка находится в утробе матери. Происходит это примерно на 32 неделе от зачатия.
АМГ (норма вещества будет описана ниже) имеет определенную особенность. На его выработку не способны повлиять посторонние вещества. Так, если большинство гормонов может быть скорректировано приемом некоторых препаратов, то Антимюллеров становится исключением. Также на АМГ гормон не влияют внешние факторы: стрессы, неправильный образ жизни, беременность и так далее.
Что показывает количество данного вещества в организме женщины? АМГ гормон начинает расти с наступлением репродуктивного возраста у представительницы слабого пола. Достигает своего максимума вещество примерно к 20-30 годам. После этого показатель постепенно начинает снижаться и к периоду менопаузы достигает нулевой отметки. АМГ гормон показывает способность женщины к воспроизведению потомства. Он в процентном соотношении определяет количество оставшихся яйцеклеток в яичниках.
Гормон АМГ: когда сдавать анализ (показания)
В каких случаях показано провести исследование уровня данного вещества? Если женщина приходит на консультацию к гинекологу и жалуется на длительное отсутствие беременности, то врач рекомендует ей сдать кровь на определение АМГ и других гормонов. Также прямым показанием к этому анализу является несоответствие нормальным результатам показателей фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона.
Если у женщины ранее были проведены оперативные вмешательства на области яичников, то ей показано пройти такую диагностику. Нарушение менструального цикла и овуляторной функции обязывают врача назначить пациентке подобное исследование.
Особенности проведения анализа
Когда же сдать кровь для исследования так, чтобы получить максимально верный результат? Медики рекомендуют проводить диагностику сразу после окончания менструации. Однако процедура должна быть выполнена не позднее чем на пятый день цикла. В большинстве случаев для забора материала из вены выбирают третий день менструации.
Перед процедурой нельзя курить и нервничать. Также стоит воздержаться от половых контактов за несколько часов до исследования. Последний прием пищи должен осуществляться примерно за 12 часов до диагностики. Так, наиболее комфортно сдавать анализ в утренние часы. Это позволяет женщине максимально отдохнуть и отвлечься от дневных проблем. Накануне анализа нельзя пить алкогольные напитки и кушать жирные жареные блюда. Это может привести к тому, что кровь просто окажется непригодной к диагностике. Если женщина перенесла инфекционное или бактериальное заболевание, то стоит отложить диагностику на несколько недель.
Забор исследуемого материала осуществляется исключительно из вены. Пациентку перед этим просят накачать сосуд кулаком. Лаборант прокалывает вену иглой и вытягивает шприцом небольшое количество крови. Исследование проводится в течение нескольких часов.
Нормы Антимюллерова гормона
Какая же у АМГ норма? Все зависит от того, в каком состоянии находится пациентка. Еще недавно медики считали, что в молодом возрасте женщина имеет более правильные показатели. Однако это мнение оказалось ошибочным. Так, молодая особа в 20 лет уже может иметь проблемы с репродуктивной функцией и получить повышение или понижение количества данного вещества. Женщины в период менопаузы могут иметь совершенно нормальные показатели.
Нормой считается количество вещества, которое находится в диапазоне от 2,1 до 7,3 нг/мл. Однако медики допускают снижение количества этого вещества до 1,1 нг/мл. Если же вы получили еще более низкий результат, то речь может идти о снижении овариального резерва яичников. Другими словами, репродуктивные органы оказались истощены раньше времени.
Снижение уровня АМГ
Если женщина получила результат анализа, который говорит о снижении АМГ, что это значит? Возможно, у вас были ранее проведены операции на области яичников. Такие вмешательства вынуждают хирурга удалить частично орган. Это приводит к тому, что яйцеклетки также извлекаются из женского организма. Все это приводит к снижению запаса.
Также уменьшение данного вещества может говорить об ожирении или некоторых болезнях репродуктивной функции у женщины. При очень раннем половом развитии и созревании быстрее исчерпывается запас яйцеклеток. Также многочисленные стимуляции и гормональные препараты могут стать причиной снижения овариального резерва.
Когда у женщины рано наступает менопауза, уровень Антимюллерова гормона также преждевременно снижается. Стоит отметить, что в некоторых случаях пациентке может помочь своевременное лечение. Именно поэтому так важно регулярно обращаться к врачу и проводить профилактические осмотры.
Высокий результат
Если АМГ гормон повышен, о чем это может свидетельствовать? При получении результата более 7,3 нг/мл у врача может возникнуть подозрение на некоторые патологии.
Так, зачастую высокий АМГ становится следствием поликистоза яичников. Также отставание в развитии репродуктивных органов у женщины может характеризоваться данным фактором. Бесплодие, которое сопровождается отсутствием овуляции, нередко дает такие показатели. В некоторых случаях медики ведут речь о том, что данный результат вовсе не является патологическим. Незначительное увеличение уровня АМГ способствует повышению шансов зачать ребенка при помощи современных методик коррекции.
Что делать при отклонении результата от нормы? Можно ли скорректировать уровень АМГ?
Если уровень вашего гормона повышен, то необходимо провести коррекцию. Зачастую она требует применения гормональных препаратов. Также иногда может понадобиться хирургическое вмешательство. Чаще всего оно проводится в тех случаях, когда речь идет о поликистозных яичниках.
Когда наблюдается снижение уровня АМГ, то нередко медики предлагают немедленно планировать беременность. Если же женщина на данный момент не готова к подобным действиям, то может быть проведена сохраняющая терапия. Так, довольно часто репродуктологи рекомендуют извлечь несколько яйцеклеток из яичника. После этого их замораживают в определенных условиях. В таком состоянии гаметы могут храниться в течение долгих лет.
Также наиболее щадящим сохраняющим методом является использование оральных контрацептивов. Все дело в том, что во время приема подобных препаратов не происходит овуляции. Следовательно, уровень Антимюллерова гормона находится без изменений. Помимо этого, врачи могут порекомендовать курс таких препаратов, как «Золадекс», «Бусерелин» и так далее. Они позволяют женскому организму войти в искусственный климакс.
В особо сложных случаях, когда уровень АМГ составляет 0,8 нг/мл, медики рекомендуют провести экстракорпоральное оплодотворение. Когда же количество вышеописанного вещества становится еще более низким, врачи советуют воспользоваться донорской яйцеклеткой. Для этого можно принять помощь ближайших родственников по женской линии или же приобрести донорский материал в стенах специализированных учреждений.
Подведение итогов
Вам теперь известно, что такое Антимюллеров гормон. День цикла, на который сдается анализ, описан выше. Также вы узнали о методах подготовки к исследованию. Если вы получили неудовлетворительный результат, то попробуйте пройти исследование повторно. Для этого можно воспользоваться услугами другой лаборатории. Обращайтесь к врачу для получения расшифровки результатов. Только медик сможет дать вам правильные рекомендации и советы. Будьте здоровы и держите свои гормоны под контролем.
Антимюллеров гормон вырабатывается в течение всей жизни женщины. Он активен с рождения вплоть до менопаузы. Определение уровня АМГ позволяет выявить фолликулярный резерв и оценить эффективность выбранного метода зачатия.
А теперь остановимся на этом подробнее.
Антимюллеров гормон у женщин
Антимюллеров гормон вырабатывается клетками яичников. Он отвечает за количество яйцеклеток, способных к оплодотворению. Еще одной его функцией выступает стимуляция роста и дифференцирование тканей. Антимюллеров гормон является местным. Его выработка в головном мозге не контролируется. Это значит, что количество вещества в организме женщины напрямую зависит от работы яичников. До того, как наступает половое созревание, уровень гормона у девочек не меняется.
Увеличение количества вещества происходит в пубертатный период. Его максимальный уровень достигается в 20-30 лет. После того, как женщине исполнится 40, наблюдается постоянное снижение количества гормонов. Когда наступает климактерический период, уровень гормонов не превышает 0,16 нг/мл. Любое отклонение от нормы способно привести к нарушению репродуктивной функции.
Количество вещества в разном возрасте меняется. Это связано с тем, что продуцирование гормонов находится под влиянием внутренних и внешних факторов. Повысить уровень гормона искусственными методами невозможно. Если нарушение произошло с самого рождения, выработка вещества будет осуществляться в недостаточном количестве. Это может привести к возникновению женского бесплодия.
На антимюллеров гормон не оказывают влияния другие вещества и менструальный цикл. Образ жизни также не приведет к его изменению. Возраст женщины также немаловажен. Нередко пациентки сохраняют возможность к зачатию ребёнка и после 45 лет.
Интересный факт. На западе специалисты рекомендуют производить оценку антимюллерова гормона у девочек начиная с 12 лет. Если после того, как пациентка достигнет возраста 14 лет, количество вещества в крови начнет расти, рекомендуется замораживать яйцеклетки для последующего оплодотворения. Отслеживать показатель необходимое после 35 лет, если в последующем женщина планирует забеременеть.
На что оказывает влияние?
Как уже говорилось ранее, антимюллеров гормон или АМГ, как его еще называют, является местным. Он зависит исключительно от функционирования яичников. Головной мозг контроль за его продуцированием не осуществляет. Ещё в период эмбриональной стадии развития вещество оказывает влияние на формирование половой системы женщины. После того, как ребёнок появиться на свет и до момента его полового созревания, антимюллеров гормон будет присутствовать в организме девочки. Однако его количество достаточно небольшое.
После того, как женщина вступила в период половой зрелости, значение показателя существенно возрастает. Достигнутое количество сохраняется до климактерического периода. Если в результате каких-либо обстоятельств происходит снижение количества вещества, это приведет к утрате способности к зачатию.
Показания к сдаче анализа
От количества антимюллерова гормона в крови у женщины напрямую зависит способность к зачатию. Пациентку направляют на сдачу анализа, если беременность не наступает в результате многократных попыток. Прохождение тестов является обязательным и для женщин, которые в последующем хотят осуществить процедуру ЭКО. Существует и ряд других рекомендаций, при которых врач может выдать направление на проведение анализа на антимюллеров гормон. В перечень входят:
- наблюдается большое количество фолликулостимулирующего гормона в крови;
- имеет место быть нарушение полового развития;
- было предпринято несколько неудачных попыток осуществить искусственное оплодотворение;
- присутствует подозрение на бесплодие, причины которого специалисту неизвестны.
Подготовка к анализу
Наиболее благоприятным периодом для сдачи анализа на антимюллеров гормон выступает третий или пятый день после завершения менструации. В этот промежуток времени количество вещества в организме женщины не меняется. В итоге удастся узнать его реальный уровень.
Процедура осуществляется при помощи забора крови. Сдать анализ удастся в любой специализированной лаборатории. Результаты будут готовы через 2 или 3 дня.
Чтобы исследование показало максимально правдивый уровень гормона, необходимо соблюдать ряд правил. Забор крови осуществляется по утрам. Перед сдачей анализа нельзя есть. За 3 дня до процедуры необходимо исключить любые физические и моральные нагрузки. Употребление спиртных напитков также оказывается под запретом. Женщине рекомендуется больше отдыхать, меньше волноваться и нервничать.
Если у пациентки присутствуют заболевания простудного или инфекционного характера, сдать кровь на анализ нельзя. Аналогичный запрет действует, если наблюдается ухудшение общего состояния. За час до сдачи биоматериала на анализ запрещается курить и употреблять жидкость. Прием препаратов также рекомендуется прекратить, если это возможно. На уровень антимюллерова гормона оказывает влияние прием антибиотиков. В случае, если женщина не может прекратить прием лекарственных средств из-за состояния здоровья, необходимо сообщить об этом лаборанту. В иной ситуации результат исследования окажется неточным и может ввести лечащего врача в заблуждение.
Норма АМГ у женщин (таблица)
Если женщина вступила в период половой зрелости, норма антимюллерова гормона составляет 2,2-6,8 нг/мл. Количество вещества в крови напрямую зависит от правильного функционирования яичников. Уровень гормона нестабилен. Он может существенно меняться под воздействием внешних и внутренних факторов.
Точное воздействие гормона на женскую репродуктивную систему еще не изучено. Отклонение значений показателя от нормы представляет собой лишь часть симптоматики той или иной патологии. Так, привести к повышению АМГ может , а снизить уровень - наступление менопаузы. Из-за того, что уровень вещества нестабилен, точный диагноз ставится с применением комплекса анализов. Если гормон не соответствует норме, пациентке предстоит сдать биологический материал на ФСГ, ингибин б и мужские половые гормоны.
Существует целый ряд факторов, оказывающих влияние на количество вещества в крови. В перечень входят:
- расовая принадлежность;
- метод, при помощи которого осуществлялось исследование;
- длительный прием антибиотиков или гормональных лекарственных средств;
- количество витамина Д в крови у женщины;
- присутствие лишнего веса или ожирения, склонности к диабету;
- присутствие вредных привычек;
- особенности транспортировки и хранения лабораторного материала.
Ранее считалось, что оральные контрацептивы могут восстановить гормональный фон женщины. Однако сегодня специалисты доказали, что их употребление оказывает негативное влияние на продуцирование антимюллерова гормона. Из этого можно сделать вывод, что прием оральных контрацептивов может стать причиной развития преждевременной менопаузы.
Причины повышения уровня АМГ
Считается, что уровень антимюллерова гормона повышен, если его значение превышает 7,З нг/мл. Обычно такое состояние возникает в результате:
- отсутствия овуляции или развития ;
- позднего полового созревания;
- усиленных спортивных тренировках или тяжелого физического труда у женщины;
- развития новообразований в области яичников;
- вредных привычек пациентки или частого сталкивания со стрессовыми ситуациями.
Снижение уровня антимюллерова гормона осуществляется при помощи медикаментозного лечения. Его подбор производится на основании результатов обследования. В период терапии пациентка должна вести спокойную жизнь. Необходимо постараться избегать конфликтных и стрессовых ситуаций. Если привести показатель в норму не удаётся, в процессе лечения бесплодия может быть назначено проведение процедуры ЭКО.
Причины понижения уровня АМГ
Если уровень гормона снижается, это может стать причиной возникновения проблем с зачатием или возникновения полного бесплодия. Подобное может произойти в результате:
- ограниченного запаса яйцеклеток;
- раннего полового созревания у женщины;
- избыточной массы тела в зрелом возрасте;
- раннего наступления менопаузы.
Имеет место быть и естественное снижение антимюллерова гормона. Оно происходит с возрастом. Однако если такая ситуация возникла преждевременно, существует риск возникновения патологий. Если количество гормона снизилось во время беременности, это приводит к риску развития гермафродитизма у плода. Это значит, что у ребенка будут присутствовать признаки обоих полов. Так, у девочек может сформироваться мюллеров проток, а у мальчиков вольфов проток. В качестве лечения патологии может быть назначено проведение гормональной терапии.
Сделав анализ на антимюллеров гормон и выяснив, что его уровень очень низок, пациентки, желающие забеременеть, стремятся повысить его любыми способами. Однако многие женщины забывают о том, что результат анализов крови на гормоны позволяет лишь выполнить косвенную оценку состояния здоровья. Сегодня существует ряд способов, которые дают возможность замедлить скорость менопаузы после 35 лет.
Чтобы поднять значение показателя, предстоит полностью привести здоровье в норму. Чаще всего ранняя менопауза наступает в результате избыточного веса. Присутствие лишних килограммов ухудшает качество жизни пациента. Этот фактор оказывает негативное влияние на функционирование эндокринной системы. Доказано, что с каждыми 5 лишних кг шанс на беременность женщины снижается на 4%.
Если забеременеть желает женщина в возрасте после 35 лет, в первую очередь потребуется отказаться от вредных привычек. Доказано, что курение негативным образом влияет на гормональный фон. Дело в том, что в состав сигарет входят вещества, которые приводят к нарушению уровня эстрадиола. Если пациентка сумеет побороть вредную привычку и оказаться в форме, это повысит шансы на успешное зачатие на 30%.
Предстоит пересмотреть и ежедневное меню. Из рациона необходимо исключить кофе и продукты, которые приводят к возникновению резких перепадов артериального давления. Если женщина не может полностью отказаться от них, необходимо ограничить употребление этих продуктов в период овуляции. В 2010 году исследователи из США сумели доказать, что рацион напрямую связан с гормональным фоном. Вероятность зачатия снижается с употреблением сладостей и хлебобулочных изделий. А вот прием пищи, которая богата витаминами и минералами, может нормализовать обменные процессы. Всё это способствует нормализации овуляции. Содержание гормона эстрогена в крови повышают молочные продукты, уровень жирность в которых более 2,5%.
Если проводится ЭКО
Чтобы процедура искусственного оплодотворения прошла успешно, норма антимюллерова гормона у женщин должна составлять минимум 0,8 нг/мл. При осуществлении процедуры важно помнить, что слишком высокий или слишком низкий показатель гормона может привести к негативному воздействию на плод. Однако сегодня специалисты сумели доказать, что концентрация АМГ не влияет на то, насколько успешно эмбрион сумеет прижиться в полости матки. Если количество гормонов слишком низкое, шансы на получения достаточного количества яйцеклеток снижаются. В результате оплодотворение может вовсе отсутствовать, или эмбрион на начальной стадии развития может начать делиться неправильно.
Если количество гормона слишком высокое, это в свою очередь может привести к гиперстимуляции яичников. В результате наблюдается отек органов малого таза. Днём происходит ухудшение кровообращения. Патология несёт высокую опасность для жизни и здоровья женщины.
Антимюллеров гормон – один из важнейших участников человеческой репродуктивной функции. Это вещество присутствует как в мужском, так и в женском организме. Контролируя содержание АМГ в организме женщины, специалист может сделать выводы о готовности пациентки к продолжению рода и в целом состоянии ее репродуктивной системы. Вещество оказывает серьезное воздействие на функцию яичников, контролируя процессы роста и созревания фолликулов.
У женщин с пониженным уровнем антимюллерова гормона в крови зачастую диагностируется недостаточная активность яичников, что может стать препятствием на пути не только к естественному оплодотворению, но даже к ЭКО с использованием собственных яйцеклеток. При повышенном же содержании АМГ могут развиваться разного рода опухоли, что также способно привести к бесплодию.
Далее вам предлагается ознакомиться с основными сведениями об АМГ и его роли в человеческом организме, порядком сдачи анализа на этот гормон, информацией о нормальных показателях и отклонениях от установленной нормы, а также данными о возможности наступления беременности в случае выявления пониженной концентрации антимюллерова гормона.
Основные сведения об АМГ
Как отмечалось, антимюллеров гормон присутствует в организме представителей обоих полов: у мужчин это вещество отвечает за формирование половых органов и пик его выработки отмечается до завершения полового созревания, у женщин гормон продуцируется в яичниках с самого появления девочки на свет и до момента входа организма в менопаузу.
Примечательной особенностью АМГ является его не подконтрольность гонадотропинам и менструальному циклу. По концентрации гормона в крови женщины определяется ее готовность к материнству. Установлено, что содержание антимюллерова гормона не зависит от образа жизни, рациона питания и прочих внешних факторов. Особого влияния на его концентрацию не оказывает даже возраст (за исключением возрастного климакса). К примеру, у 40-летних женщин нередко отмечается гораздо более высокий фолликулярный запас по сравнению с 20-летними молодыми девушками.
В зарубежной практике за концентрацией гормона начинают следить по достижению девочкой возраста 12-14 лет. Именно в этот период содержание АМГ становится достаточно высоким для его лабораторного диагностирования.
Обследования проводятся регулярно. После установления факта уменьшения содержания АМГ в организме, женщине предлагают пройти процедуру заморозки ее яйцеклеток. Для этого используются методы криоконсервации.
Также подобные процедуры зачастую проводятся перед разного рода операциями, затрагивающими мочеполовую систему, химиотерапией и прочими разновидностями лечения, при которых присутствует вероятность угнетения репродуктивной функции женщины. С помощью же замороженных яйцеклеток пациентка в будущем при желании сможет стать мамой, пройдя процедуру искусственного оплодотворения, обычно это ЭКО.
В соответствии с показателями АМГ определяется количество фолликулов в женском организме, что является важным этапом обследования в процессе планирования беременности. В соответствии результатами анализа устанавливается, сколько яйцеклеток пациентки готово к оплодотворению.
У совершеннолетних представительниц прекрасного пола нормальными считаются показатели концентрации гормона, равные 1-2,5 нг/мл. Однако нередко, ввиду разного рода обстоятельств, содержание вещества в женском организме уменьшается либо возрастает, к примеру, некоторые недуги даже диагностируются в соответствии с уровнем АМГ.
Как правило, кровь на этот гормон сдается на 5 день цикла. Если показатели исследования превышают нормальное значение, это может свидетельствоват ь о наличии новообразований в яичниках, задержке полового развития и т.д. Однако в некоторых ситуациях адекватное увеличение содержания антимюллерового гормона идет лишь на пользу пациентке, повышая ее шансы на успешную имплантацию эмбриона в случае искусственного оплодотворения.
В целом же с перечнем патологий, которые могут присутствовать в женском организме при отклонении уровня АМГ от нормы в обе стороны, вы можете ознакомиться в следующей таблице.
Таблица. Отклонения АМГ от нормы и сопутствующие патологии
Анализ на АМГ в обязательном порядке сдают женщины, готовящиеся стать мамой посредством процедуры экстракорпоральн ого оплодотворения. Также специалисты рекомендуют проходить такое исследование в целом всем пациенткам, планирующим беременность.
На основании реальных показателей АМГ специалист может определить овариальный резерв женского организма, т.е. примерно подсчитать количество зрелых и здоровых яйцеклеток. В соответствии с последним значением выбирается программа оплодотворения. Также на основании упомянутых выше результатов врач устанавливает возможность использования для оплодотворения собственных яйцеклеток пациентки либо необходимость задействования донорских клеток.
При слишком низком содержании АМГ, качество получаемых у пациентки яйцеклеток нередко не соответствует норме. При высоких же показателях стимуляция овуляции (один из этапов экстракорпоральн ого оплодотворения) может привести к появлению синдрома гиперстимуляции яичников, представляющего довольно существенную опасность для организма женщины.
Пациенткам, запланировавшим сдачу анализа на антимюллеров гормон, нужно за 3-4 дня до похода в лабораторию исключить чрезмерные физические нагрузки и избегать стрессовых ситуаций. Накануне сдачи крови следует воздерживаться от приема пищи, питья и курения (минимум за 1 час). Пациенткам, перенесшим любого рода острые заболевания, или принимающим какие-либо препараты на момент сдачи анализа следует обязательно уведомить об этом лечащего врача. На проверку сдается венозная кровь. В среднем на выполнение анализа на АМГ уходит 2 дня.
Важно! В случае отклонения результатов исследования от нормы, не впадайте в панику до момента встречи с врачом. Прежде всего, полученные данные должен изучить специалист, выдавший направление на анализ. Помимо этого, нередко возникает необходимость обследования у узкоспециализиро ванных специалистов – репродуктолога и эндокринолога. Нужно понимать, что точный диагноз конкретной пациентке может поставить лишь опытный специалист, проведя тщательное обследование.
К сожалению, низкая концентрация АМГ в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии разной степени выраженности патологий женской репродуктивной системы – начиная ожирением и нарушениями полового созревания и заканчивая менопаузой, опухолями и пр.
Важно! Пониженными считаются показатели АМГ в пределах 0,2-1 нг/мл. При определении концентрации менее 0,2 нг/мл, ситуация расценивается как критическая. Конкретный порядок действий при подобных обстоятельствах определяется специалистом с учетом индивидуальных особенностей ситуации.
Не является утешительным и тот факт, что методов эффективного искусственного увеличения содержания антимюллерового гормона в организме нет, т.к. его концентрация напрямую зависит от количества полноценных и зрелых яйцеклеток. То есть средствами воздействия непосредственно на уровень гормона медицина располагает, однако в случае с планированием беременности от этого не будет никакого смысла, т.к. параллельного увеличения количества готовых к оплодотворению яйцеклеток не случится.
На практике медицинскими специалистами отмечено, что женщинам с низким уровнем АМГ приходится рассчитывать разве что на искусственное оплодотворение, нередко с задействованием донорских яйцеклеток. Однако отчаиваться не стоит. Вполне возможно, что конкретно в вашем случае проблема низкого АМГ носит временный характер, и вы сможете забеременеть естественным способом и родить здорового малыша.
Видео – Истощенный фолликулярный запас. Значение АМГ при обследовании
Антимюллеров гормон в организме женщины и мужчины вырабатывается в течение жизни, но выполняет разные функции. У мужчин он оказывает влияние на формирование половых органов и активно производится до полового созревания, а затем, постепенно снижаясь, остается на одном уровне.
У женщин гормон, представляющий собой белок, который синтезируется в клетках яичников, активен с рождения вплоть до менопаузы. Поэтому АМГ у женщин позволяет определить фолликулярный резерв женщины и оценить эффективность выбранного метода зачатия.
Определение овариального резерва по АМГ
При обращении семейных пар к репродуктологу с целью достижения беременности большое внимание уделяется состоянию овариального резерва яичников. Овариальный или фолликулярный резерв отражает количество антральных фолликулов в начале менструального цикла, в каждом из которых может созреть полноценная яйцеклетка.
Зная свой овариальный резерв, существует возможность полноценного самостоятельного или искусственного оплодотворения. Если по каким-то причинам девушка решила отложить беременность, замороженная яйцеклетка станет гарантией материнства в будущем с помощью эко при низком АМГ.
Факторы, влияющие на состояние овариального резерва, следующие:
- Возрастной фактор. С начала менструальной функции каждый месяц происходит небольшое истощение функции яичников, которые наиболее выражены после 35 лет.
- Хронические воспалительные заболевания малого таза и хирургические операции на яичниках.
- Радиационное облучение, химиотерапия.
- Курение. Уровень гормона гипофиза (), регулирующего нормальное функционирование репродуктивной системы, у курящих женщин в целом выше, чем у тех, кто не имеет пагубной привычки.
При повышении уровня ФСГ и повышении эстрадиола, а также снижении тестостерона фиксируют снижение функции яичников. Минус определения ФСГ – вариабельность показателей, которые меняются от цикла к циклу. Более точными показателями при определении овариального резерва признается анализ на антимюллеров гормон, который измеряется в любой день менструального цикла.
Антимюллеровский гормон также определяет:
- как хорошо сейчас работают яичники;
- не приближается ли старение яичников;
- не наступило ли сейчас истощение фолликулярного резерва.
Определение гормона основано на показателях выработки в фолликулах яичников. Надо учитывать, что показатель антимюллерова гормона будет разным в зависимости от норм лабораторий, выполняющих этот анализ.
Показатели АМГ гормона – что это такое?
Считаются данные 1.2–7 нг/мл. Если фолликулов мало, то соответственно АМГ будет низкий. Ниже 1 – значение, при котором уровень антимюллерова гормона понижен.
Возможна ли беременность, если в этом случае говорят о резком истощении функции яичников и затруднительном получении у женщины яйцеклеток? Что делать в этой ситуации и как повысить антимюллеров гормон? Прежде всего, необходимо правильно оценить настоящее положение. Важную роль играет не увеличение гормона, а нормальное функционирование здоровых фолликулов. К нормализации значений может привести отдых, если снижение было вызвано стрессом.
Чаще всего причиной понижения АМГ служит не психоэмоциональный фактор, а физиологическое старение женщины. С помощью АМГ репродуктолог определяет не только качество и количество яйцеклеток в ходе стимуляции овуляции, а также возможные заболевания, которые можно пролечить и таким образом, повысить АМГ.
Медикаментозным способом задача повышения гормона не решается. В зарубежной практике антимюллеров гормон у женщин начинают контролировать с пубертатного периода, чтобы потом вовремя законсервировать яйцеклетку. Криоконсервация ооцитов в дальнейшем помогает сохранить репродуктивную функцию и забеременеть с низким АМГ.
В таблице представлены результаты нормы и отклонения от нормы у женщин репродуктивного возраста. Погрешности в несколько сотых не имеют информативной значимости. В каждом отдельном случае вопрос о снижении или превышении нормы решается с врачом.
Уровень АМГ – 2,0 входит в нормативное значение. При показателях ниже этого уровня обследование дополняется критериями овариального резерва – ФСГ, ультразвукового исследования на количество антральных фолликулов. Низкий АМГ и самостоятельная беременность сопоставимы в ряде случаев, если условия, влияющие на качество овариального резерва не достигнуты.
Причины отклонений от нормы АМГ
Если показатели гормона выше нормы, это значит, что изменения наступили по причине:
- отсутствия овуляции – бесплодия;
- , выросшего из-за отсутствия овуляции. Для поликистозных яичников характерен показатель АМГ выше 5;
- опухолевых клеток яичников. АМГ с превышением показателя 30 является маркером для онкологов.
Причинами понижения гормона являются:
- Возрастное снижение фолликулярного резерва. Пик снижения ооцитов приходится на 38 лет.
- Ожирение в позднем репродуктивном периоде.
- Яичниковая недостаточность. Фолликулярный запас существенно истощается вследствие оперативных вмешательств или химиотерапии.
- Наступление менопаузы.
Женщинам, которые не рассматривают вопрос зачатия с помощью программы ЭКО, желательно сдавать анализ, поскольку по антимюллерову гормону определяется общее состояние женского здоровья.
Анализ на гормон рекомендуется сдавать не чаще 1 раза в полгода, а лучшим временем считается 3–5 день менструального цикла. Вопрос, возникающий у многих пациенток относительно того, на какой день цикла сдавать этот анализ, решающего значения не имеет. Врач посоветует придерживаться непосредственно перед сдачей крови на гормон:
- сохранять спокойное состояние;
- избегать чрезмерных физических нагрузок;
- воздержаться от алкоголя;
- не употреблять пищу в утренние часы перед анализом, но с промежутком голодания не больше 14 часов.
При обнаружении хронического заболевания пациентке предложат отложить обследование до выздоровления.
Лечение по результатам исследований АМГ
АМГ используется в репродуктивных технологиях для оценки овариального резерва, прогноза на стимуляцию яичников и входит в обязательную программу обследования перед ЭКО. При наличии условий может проводиться эко в циклах со стимуляцией гонадотропинами. При отсутствии условий рекомендуется эко в естественном цикле. Если вывод основывается на том, что получение яйцеклеток невозможно, специалисты рекомендуют женщине использование незрелых форм будущих яйцеклеток – ооцитов донора.
Лечение народными средствами предполагает соблюдение диеты и включение в нее биодобавок. Продукты пчеловодства признаются среди них эффективными для наступления зачатия и повышения лактации при наступившей беременности. О назначении альтернативных средств следует посоветоваться с лечащим врачом. Необходимо помнить о том, что величина АМГ не решает проблему зачатия, а позволяет выявить патологию при отсутствии результата в течение длительного времени.
В любом случае отклонение от нормы не повод отчаиваться. Важно своевременно принять меры, чтобы нивелировать нежелательные последствия. Правильно оценить ситуацию поможет консультация с репродуктологом и данные анализов. Современные возможности репродуктивной медицины позволяют найти выход из любой ситуации.
