Патологические изменения в плечевом суставе. Всё про Привычный вывих и Нестабильность плеча Если вывих произошел два и более раз

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Причины

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно - тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

• наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
• неадекватная реабилитация после вывиха плеча
• интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
• мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
• мышечный дисбаланс
• нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
• ригидность грудного отдела позвоночника
• гипермобильность плечевого сустава
• слабость связочного аппарата
• скованность мышц вследствие нарушенной осанки
• изменения в тренировках
• плохая осанка
• недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

Лечение

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК . Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Прогноз

Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.

Постепенно развивающаяся нестабильность плечевого сустава может привести к внезапному вывиху плечевой кости. До этого эпизода многие пациенты даже не подозревают о том, что у них есть подобная проблема опорно-двигательного аппарата. После первичного эпизода привычного вывиха плеча на фоне его нестабильности возникает избыточное растяжение синовиальной хрящевой капсулы. В результате этого усиливается деформация суставной губы и эпизоды начинают повторяться все чаще.

Быстро возникает разрушение хрящевой оболочки головки плечевой кости. Хроническая нестабильность плечевого сустава является самой распространенной причиной развития деформирующего остеоартроза и плече-лопаточного периартрита.

При нестабильности плеча возникает ослабление тонуса хрящевой и соединительной ткани. Провоцируется избыточное растяжение сухожильной и связочной ткани, которая призвана фиксировать положение головки плечевой кости в суставной впадине лопатки. Может фиксироваться избыточная подвижность, легкость вращательных движений, слишком сильное отведение верхней конечности назад за туловище.

Анатомия плечевого сустава достаточно сложная. Это сочленение костей шарнирного и шарового типа с большим разнообразием совершаемых движений. Человек в физиологическом состоянии может вращать рукой, совершать сгибательные и разгибательные, приводящие и отводящие движения. Образован сустав головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Снаружи это сочленение покрыто плотной хрящевой капсулой. Внутри неё располагается синовиальный слой, обеспечивающий легкое скольжение головки кости в суставной впадине.

Подвижность обеспечивается группой мышц. Иннервация осуществляется с помощью корешковых нервов и их ответвлений. Эти мышцы называются вращательной манжетой. При совершении резких или чрезмерных движений мышечная ткань не успевает оказывать противодействие и происходит первичная травма сухожильной и связочной ткани. Она деформируется и растягивается. Появляется избыточная амплитуда подвижности головки плечевой гости в суставной капсуле.

По мере развития нестабильность плечевого сустава приводит к тому, что при совершении резкого или чрезмерного движения верней конечностью происходит выход головки плеча из сустава. Возникает привычный вывих. В большинстве случаев патология носит односторонний характер. А у некоторых пациентов заболевание двухсторонне. Этому способствует сфера профессиональной деятельности или присутствие системной патологии соединительной ткани.

Если у вас присутствуют клинические признаки нестабильности плечевого сустава, обратитесь как можно быстрее к врачу ортопеду. На начальной стадии возможно победить это заболевание с помощью методов мануальной терапии. При сильной деформации суставной капсулы может потребоваться хирургическая операцию по восстановлению её стабильности. Альтернативой является постоянное повторение эпизодов привычного вывиха плеча.

В Москве вы можете записаться на бесплатный прием ортопеда в нашей клинике мануальной терапии. На первой консультации врач проведет осмотр и ряд функциональных диагностических тестов. После постановки диагноза будут даны индивидуальные рекомендации по проведению дополнительного обследования и лечению.

Причины нестабильности плеча

Нестабильность плеча развивается постепенно. Стремительное развитие клинических симптомов может быть связан только с деструктивным процессом, который спровоцирован внутренними причинами. Напрмиер, при дисплазии сустава или хронической интоксикации возникает разрушение хрящевой ткани.

В большинстве случаев спусковым механизмом становится первичное травматическое воздействие. Это могут быть:

• перелом головки плечевой кости с последующей длительной иммобилизации верхней конечности;
• вывих плеча с растяжением суставной капсулы;
• растяжение и микроразрывы связочной и сухожильной ткани;
• миозит на фоне ушиба мягких тканей плеча.

При прямом сильном ударе в плечо может развиваться дислокация головки плечевой кости. Поэтому нестабильность является профессиональным заболеванием спортсменов, занимающихся борьбой, боксом и т.д. В зону риска входят футболисты, хоккеисты, регбисты.

Чрезмерная подвижность и ротационная активность на фоне абдукции во время чрезмерной физической активности приводит к постепенному растяжению всех соединительных и мышечных тканей. Гипермобильность может быть врожденной или приобретенной. Любые воспалительные процессы в области сустава приводит к деформации и истончению хрящевого синовиального слоя. В результате возникает нестабильное положение головки плечевой кости в суставной капсуле.

К потенциальным причинам развития нестабильности плечевого сустава можно отнести следующие факторы риска:

• дислокации головки плечевой кости в процессе подвывиха или полного вывиха);
• неправильное лечение после перенесенного перелома плеча;
• дистрофия мышечной ткани на фоне нарушения процессов иннервации, в том числе и при шейном остеохондрозе с корешковым синдромом;
• разрушение хрящевой ткани на фоне остеоартроза, артрита, гипоплазии и ангиопатии;
• чрезмерные физические нагрузки на плечевые суставы, в том числе неправильное проведение силовых тренировок;
• ригидность мышечного каркаса спины и воротниковой зоны;
• туннельные синдромы верхней конечности (кубитальный, запястный, карпальный и т.д.);
• последствия нарушения осанки, чаще всего причиной становится выраженный сколиоз в грудном отделе и формирование вдовьего горбика в области шестого шейного позвонка;
• снижение эластичности связочной и сухожильной ткани на фоне биохимических патологических процессов в организме человека, в том числе и при гормональных нарушениях;
• хронические воспалительный процессы в организме человека;
• неправильная организация спального и рабочего места.

Устранение всех возможных причин развития нестабильности плечевого сустава - это предварительная мера, необходимая для успешного последующего лечения.

Задняя нестабильность правого плечевого сустава

Задняя нестабильность плечевого сустава встречается относительно редко. Это обусловлено особым строением плечевого сустава. Часто острый вывих случается при разрушении суставной губы. Она ограничивает подвижность головки плечевой кости в передней плоскости. Поэтому для задней локации патологического процесса предпосылок анатомического характера нет.

Многоплоскостная или задняя нестабильность правого плечевого сустава возникает у людей, которые вынуждены выполнять свои профессиональные функции с высоко поднятыми руками. Неловкое движение или чрезмерная физическая нагрузка при этом может привести к первичному эпизоду острого заднего вывиха. На фоне этого возникает вторичное воспаление. При сильном растяжении суставной капсулы может возникать гемартроз. Если не предпринять своевременные меры для лечения, то в будущем эпизоды будут повторяться. В конечном итоге сформируется привычный вывих и хроническая нестабильность плечевого сустава.

Симптомы нестабильности плечевого сустава

На начальной стадии никаких клинических симптомов нестабильности плечевого сустава может не проявляться. Болезненность может быть только при травматической этиологии развития заболевания. Первичные признаки могут появиться случайным образом, когда при выполнении определённых движений пациент замечает избыточную подвижность головки плечевой кости.

По мере деформации суставной хрящевой ткани возникать болезненность. В большинстве случаев боль является симптомом развития вторичных форм заболеваний опорно-двигательного аппарата. Часто диагностика начинается с обращения пациента к ортопеду по поводу развития артрита, артроза или плече-лопаточного периартрита. В ходе проведения обследований выявляется случайным образом нестабильность плечевого сустава.

Второй вариант развития клинической картины:

1. Постепенное повреждение суставной капсулы и её чрезмерное растяжение;
2. Увеличением амплитуды подвижности;
3. Ослабление мышечного волокна вращательной манжеты;
4. Развитие острого вывиха при совершении неловкого или чрезмерного движения верхней конечностью.

Второй вариант встречается примерно в 40 % клинических случаев. Остальные 60 % пациентов длительное время испытывают неприятные ощущения в области плеча. Они могут возникать в утренние часы или усиливаться в вечернее время при отходе ко сну. К этому могут присоединяться посторонние звуки в виде щелчков и хруста при совершении вращательных движений рукой. При длительном развитии патологии снижается активность мышечного волокна, нарушается его кровоснабжение. Начинается дистрофия с утратой физиологических функций. Ощущение мышечной слабости, усиливающейся при поднятии руки вверх - неблагоприятный клинический признак. Он говорит о серьезной степени избыточного растяжения суставной капсулы.

При осмотре врач ортопед с помощью пальпации и мануального обследования может выявить деформацию плечевого сустава, неправильное положение головки плечевой кости при совершении движений рукой. Пальпация болезненная. При мультивекторной нестабильности происходит нарушение иннервации - могут обнаруживаться участки парестезии и отсутствия кожной чувствительности верхней конечности.

Для диагностики достаточно осмотра, проведенного опытным врачом ортопедом. Рентгенографические снимки и МРТ назначаются с целью исключения сопутствующих заболеваний, связанных с разрушением хрящевой, мышечной, костной и связочной ткани.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Для комплексного лечения нестабильности плечевого сустава можно использвоаться временную иммобилизацию верхней конечности, снижение физической нагрузки, применение методов рефлексотерапии, кинезиотерапия, физиотерапии, остеопатии и массажа.

Вы можете обратиться в нашу клинику мануальной терапии. Опытные доктора разработают для вас индивидуальный курс терапии.

Часто для лечения применяются следующие методики воздействия:

• массаж пораженной области с целью улучшения микроциркуляции крови и лимфатической жидкости - таким образом останавливается процесс дистрофии мышечного волокна и увеличивается эластичность соединительной и связочной ткани;
• остеопатия - восстанавливает нормальное структурное строение плечевого сустава и улучшает процессы иннервации;
• лечебная физкультура и кинезиотерапия направлены на укрепление вращательной манжеты плеча, которая отвечает за фиксацию головки плечевой кости;
• рефлексотерапия запускает процесс восстановления поврежденных тканей;
• физиотерапия, лазерное лечение и электромиостимуляция позволяют добиться положительного эффекта намного раньше.

Хирургическое лечение нестабильности плечевого сустава может потребоваться в том случае, если мануальная терапия не даст положительного эффекта.

14 февраля

В плечевом суставе действует две группы стабилизаторов:
1. пассивный: головка плечевой кости и суставной отросток лопатки, клювовидный отросток, ключица, капсулярно-связочный аппарат;
2. активный: мышцы ротаторной манжеты плеча и околосуставные мышцы.

Капсулярно-связочный аппарат осуществляет механическую и нейроинформационную функции. Капсула сустава обеспечивает его механическую прочность. Связки сустава ограничивают движения в положении крайнего сгибания, разгибания и отведения. Сгибание и разгибание ограничиваются клювоплечевой связкой. Отведение и приведение ограничиваются плечелопаточными связками.

Действие активных и пассивных стабилизаторов зависит от положения руки. В положениях, соответствующих максимальной амплитуде движения, основными стабилизаторами являются связки, которые, натягиваясь, удерживают плечо от смещения. При натяжении связок наблюдается уменьшение их эластичности. По мере увеличения амплитуды движений в суставе натяжение связок увеличивается и возрастает их сопротивление, в результате чего происходит ограничение движения. При отведении важнейшим стабилизатором является нижний гленоплечевой связочный комплекс.

В нем наибольшей прочностью и толщиной обладает верхний пучок нижней гленоплечевой связки. Он препятствует смещению головки плечевой кости кпереди при отведении плеча и ее наружной ротации. При наружной ротации плеча стабилизирующую роль играют верхние, средние и нижние гленоплечевые связки, а также подлопаточная мышца.

В среднем положении плеча связки не выполняют стабилизирующей функции, так как степень их натяжения оказывается незначительной. Основными активными стабилизаторами плеча являются сухожилие длинной головки бицепса и мышцы ротаторной манжеты плеча. В результате синергичной работы мышц-стабилизаторов осуществляется плотное прижатие головки плеча к суставной впадине лопатки с центрацией головки во впадине. Координированная работа мышечной манжеты предохраняет связки от перерастяжения. Прижатию головки способствует суставная губа, расположенная по краю суставной впадины. Она создает вакуум-эффект, «присасывая»головку плеча к лопатке, чем усиливает стабилизацию сустава.

Стабилизация сустава по передней поверхности осуществляется сухожильной частью подлопаточной мышцы, а по задней поверхности сустава — подостной и малой грудной мышцами. Смещение плеча при его отведении и ротации предупреждается напряжением дельтовидной мышцы, которая, по данным T.Kido и соавт., стабилизирует сустав по его передней поверхности.

Смещение плеча в горизонтальной плоскости предупреждается короткими ротаторами плеча, подостной, малой круглой, подлопаточной и надостной мышцами. Вертикальное смещение плеча ограничивается сухожилием длинной головки двуглавой мышцы и надостной мышцей, которые были названы «активными связками».

Кроме механической, капсулярно-связочный аппарат обеспечивает нейроинформационную функцию благодаря наличию проприорецепторов. В капсуле плечевого сустава существует диспропорция между различными типами механорецепторов. Телец Руффини, которые функционируют как ограничители крайнего положения сегментов, оказывается меньше, чем телец Пачини, которые имеют низкий порог возбудимости, быстро реагируют и адаптируются к изменению положения элементов сустава.

Механорецепторы обеспечивают информацию о положении элементов сустава, которая необходима для сокращения мышц ротаторной манжеты. При движениях в суставе происходит раздражение проприорецепторов, что вызывает сокращение соответствующих мышц, которые стабилизируют сустав.

Проявление нестабильности

Независимо от этиологии, степени выраженности, плоскости смещения, компенсаторной реакции нестабильность плечевого сустава имеет ряд характерных проявлений. Больной с нестабильностью плечевого сустава жалуется на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. При нестабильности может произойти подвывих в суставе, который носит моментальный характер. При этом головка плеча соскальзывает кпереди относительно суставного отростка лопатки, а затем самостоятельно возвращается на прежнее место.

Для подвывиха характерны отсутствие четкой симптоматики и стертость клинической картины. При нестабильности смещение плеча может наступить при неадекватно малом физическом воздействии.

При нестабильности сустава отмечается характерное поведение больного. Оно заключается в повышенной осторожности и скованности при движениях. Больной с нестабильным плечевым суставом тщательно продумывает свою пластику. Он избегает резкого отведения плеча, движений с большой амплитудой, энергичных контактных взаимодействий руками, размашистых рукопожатий, толкания двери и т. п. При взгляде на больного с нестабильностью плечевого сустава заметны общее напряжение плечевого пояса и прижатие плеча к грудной клетке.

При пассивных движениях плеча следует обращать внимание на ощущения больного. Для нестабильности плечевого сустава характерно опасение больного в отношении определенного положения руки, в котором может наступить подвывих. Беспокойство выражается в виде напряжения мышц плечевого пояса и сопротивления движениям. Положительная «проба на опасение» свидетельствует о возможности наступления вывиха или подвывиха. При активных движениях в плечевом суставе нестабильность проявляется в виде бесконтрольного смещения плеча, проявляющегося неприятными ощущениями. Больной может также жаловаться на отсутствие ощущения движения плеча и дискомфорт при определенном положении плеча.

На практике применяется ряд тестов, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава. При пассивных движениях плечо считается нестабильным, если в ходе тракции руки по оси можно легко выявить подвывих в переднем или заднем направлении.

Тест на вертикальную стабильность проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1-2 см.

Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет тракции по оси. Производится смещение головки плеча вперед и назад. Степень смещения головки оценивается по трехбальной шкале. Тест на возможность подвывиха осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отведится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

Классификация нестабильности

Процесс, приводящий к нарушению стабильности плечевого сустава, является многокомпонентным, что создает трудности в диагностике и лечении. Существует несколько классификаций нестабильности плечевого сустава.

Классификация нестабильности в зависимости от плоскости смещения

1. Горизонтальная;
2. Вертикальная;
3. Смешанная (горизонтальная + вертикальная).

Классификация многоплоскостной нестабильности

1. Нестабильность при гиперэластичности связок при врожденной неполноценности соединительной ткани (синдром Марфана, Эллерса-Данлоса);
2. Многоплоскостная бессимптомная передняя и нижняя нестабильность;
3. Многоплоскостная задняя и нижняя нестабильность;
4. Многоплоскостная передняя и задняя нестабильность.

Классификация нестабильности плечелопаточного сустава

А — статическая нестабильность
А1 — статический верхний вывих
А2 -статический передневерхний подвывих
А3 — статический задний подвывих
А4 — статический нижний подвывих
В — динамическая нестабильность
В1 — хронический подвывих
В2 — одноплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В3 — одноплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В3.1 — передняя нестабильность
с гиперэластичностью
В4 — многоплоскостная нестабильность
без гиперэластичности
В5 — многоплоскостная нестабильность
с гиперэластичностью
В6 — одно- и многоплоскостная нестабильность
с самостоятельным вправлением плеча
С — самопроизвольный вывих

Клиническим показателем нестабильности является степень смещения (трансляции) головки плеча в суставе. Степень смещения зависит от действия многих факторов, в частности от физической активности и нагрузок на сустав. По мнению J.Tibone и соавт., трансляция в суставе оказывается повышенной у молодых людей, которые активно занимаются плаваньем.

По мнению C.Geber и соавт., величина трансляции в суставе сама по себе не является показателем нестабильности сустава, так как и у здоровых людей, и у пациентов с нестабильностью имеется большой разброс величин трансляции.

Степень трансляции плеча по Хокинсу

Степень 1 — легкая. Головка плеча смещается на 1 см вперед в пределах суставной впадины.
Степень 2 — средняя. Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.
Степень 3 — тяжелая. Головка смещается за край суставной впадины больше 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.

У одного и того же человека при отсутствии боли разница в трансляции в левом и правом плечевом суставах может превышать 11 мм. По данным J.Tibone, разница в величине трансляции в левом и правом суставах превышает 3 мм у 84% здоровых людей.

Степень трансляции плеча по Линтнеру

Степень 0 — отсутствие смещения.
Степень 1 — головка не смещается за край суставной впадины.
Степень 2 — головка смещается за край суставной впадины, но после прекращения действия внешней силы возвращается на прежнее место.
Степень 3 — головка остается в положении смещения после прекращения действия внешней силы.
У здорового человека разница в степени трансляции плеча в левом и правом суставах может составлять одну степень.

Нестабильность плечевого сустава — это длительно текущий патологический процесс, который приводит к изменениям во всей опорно-двигательной системе. В связи с этим выделяется ряд клинических форм нестабильности.

1. Компенсированная форма, при которой анатомия и функция сустава близки к норме.
2. Субкомпенсированная форма. Пациент жалуется на боль и ощущение щелчков в суставе. Определяются легкая атрофия мышц, передняя нестабильность, ограничение наружной ротации плеча и снижение силы.
3. Декомпенсированная форма. Пациент жалуется на щелчки, хруст и трение в суставе. Определяются атрофия более чем на 2 см, передняя нестабильность, снижение силы, отвисание руки.

Травматический вывих

Травматический вывих плеча развивается при падении на вытянутую руку. В этом положении плечевая кость оказывает избыточное давление на передневерхний отдел вращательной манжеты плечевого сустава. Это место подвергается растяжению или разрыву. На основании экспериментальных данных было установлено, что разрыв манжеты происходит при угле отведения до 66°, когда давление головки плечевой кости на акромиальный отросток достигает 21,5 кг.

Травматический вывих плеча составляет 60% всех вывихов суставов. Тип вывиха определяется в зависимости от смещения головки плеча относительно суставной поверхности лопатки.

Классификация вывихов плеча

1. Передние вывихи (составляют 75% от всех вывихов плеча):
а) подклювовидный
б) внутриклювовидный
в) подмыщелковый

2. Нижний вывих, подсуставной вывих

3. Задние вывихи:
а) подакромиальный
б) подостный

Частой травматизации плечевого сустава способствуют такие особенности его строения, как узкая зона конгруэнтности головки плеча и суставного отростка лопатки; преобладание размеров головки над размерами суставного отростка лопатки; преобладание размеров сумки сустава над размером костных элементов сустава; неодинаковая прочность капсулы сустава в разных отделах.

Вывих в плечевом суставе сопровождается рядом патологических изменений, которые можно выявить с помощью рентгенологического и ультразвукового исследования (УЗИ), а также магнитно-резонансной томографии (МРТ).

1. Смещение головки плеча диагностируется на стандартной рентгенограмме в переднезадней проекции.
2. Повреждение ротаторной манжеты плеча. При УЗИ определяется истончение манжеты. Полный разрыв манжеты в «свежих» случаях может маскироваться жидкостью в суставе.
3. Разрыв синовиального влагалища длинной головки двуглавой мышцы. При УЗИ обнаруживается нечеткая структура сухожилия с включением участков повышенной эхоплотности. При полном разрыве сухожилия определяется его дефект.
4. Повреждение хрящевой губы в сочетании с разрывом капсулы сустава. При УЗИ определяется уплощение в области губы с нечеткими границами.
5. Повреждение сухожилия подлопаточной мышцы. При УЗИ обнаруживается участок пониженной эхогенности в месте прикрепления сухожилия этой мышцы к плечевой кости. При наличии гематомы определяется ограниченная гипоэхогенная структура.
6. Перелом большого бугорка плечевой кости. Определяется на рентгенограмме и при УЗИ.
7. Импрессионный перелом головки плеча. При УЗИ определяется вдавленный дефект в головке плечевой кости.
8. Повреждение Банкарта — нарушение целостности передненижнего участка капсулы сустава в месте нахождения нижней гленоплечевой связки (при УЗИ не определяется).

«Золотым стандартом» в исследовании плечевого сустава считается метод МРТ. С помощью МРТ можно выявить состояние структур, которые повреждаются при травматическом вывихе. Особое внимание обращают на целостность коракоплечевой и верхней гленоплечевой связок, верхней губы, толщину ротаторной манжеты, положение сухожилия и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы, состояние клювовидного отростка и подакромиальной сумки, скопление жидкости. При травматическом вывихе определяются укорочение, разрыв или полное отсутствие изображения связок сустава.

Разрыв сухожилий вращающей манжеты характеризуется появлением очага высокой интенсивности (в режимах Т1 и Т2), а также изменением степени интенсивности сигнала вокруг сухожилия за счет отека. Острый и подострый гемартроз определяется в случае появления содержимого в нижних отделах сустава, подакромиальной и поддельтовидной сумках, характеризующегося сигналом средней интенсивности в режиме Т1 и сигналом высокой интенсивности в режиме Т2. Хронический гемартроз диагностируется при наличии в составе внутрисуставной жидкости участков неоднородной интенсивности.

Сигнал от центральной части такого участка имеет высокую интенсивность в режимах Т1 и Т2 и окружен каймой низкой интенсивности.

Такое состояние, как нестабильность плечевого сустава, подразумевает под собой ослабленность или травму мышечно-связочного аппарата, вследствие чего головка плечевой кости выскакивает из суставной впадины. Плечо является одним из самых подвижных соединений в организме. Оно дает возможность вращать руками в разном направлении, что часто приводит к травмам.

Причины возникновения

Плечевой сустав играет связующую роль между лопаткой и плечевой костью. Его относят к шаровидным соединениям, окруженным суставной сумкой, к которой крепятся связки. Головка плечевой кости входит в суставную впадину, а сверху прикреплена вращающаяся манжетка. Ее функция фиксировать соединения, вращать их и обеспечивать стабильность. Кроме манжетки, стабилизирующую функцию выполняют и такие суставные элементы, как головка кости, отросток лопатки и клювовидный, ключица, связочный аппарат и мышцы около соединения. Выделяют несколько причин возникновения такого патологического состояния, как нестабильность сустава:

• смещение головки плечевой кости;
• плохая реабилитация после травм;
• усиленные физические нагрузки;
• гиперподвижность;
• нарушение осанки;
• слаборазвитый связочно-мышечный аппарат;
• проблемы с мышцами спины;
• недостаточная гибкость мышечной системы;
• дисплазия разной этиологии.

При падении на руки происходит повреждение суставной капсулы. Если удар был сильным, то возникает или разрыв мышц. Из-за ослабления мышечных тканей головка кости выпрыгивает из сустава, и получается вывих.

Виды отклонения

Нестабильность плечевого соединения - это многокомпонентный процесс, который может затрагивать несколько объектов. Ее делят на такие виды в зависимости от направления смещения:

Сочленение может быть нестабильным в горизонтальной плоскости.

• горизонтальная;
• вертикальная;
• комбинированная.

Выделяют три основные пути развития отклонения:

• повторяющиеся растяжения;
• травматический;
• разнонаправленная нестабильность.

Повторяющиеся растяжения

Некоторые пациенты никогда не травмировали плечевое соединение, а нестабильность образовывалась вследствие его гиперэластичности. Это состояние может быть анатомической особенностью человека или приобретенным из-за постоянных манипуляций рук над головой. Оно может затрагивать всю капсулу, отдельные части или связки. В таком состоянии фиксирующая функция уменьшается, снижается способность мышц к сопротивляемости физическим нагрузкам, что впоследствии приводит к вывихам или подвывихам.

Травматическая

Повреждение Банкарта — последствие хронической нестабильности сочленения.

Такой вид патологии формируется вследствие вывиха или подвывиха, причиной которого является повреждение капсульно-связочного аппарата. Как последствие, происходит изменение в двигательной активности плечевого соединения и, в результате, капсула сустава не в состоянии сопротивляться давлению головки плечевой кости. Неправильность положения суставных частей приводит к неуравновешенности вращающейся манжетки, что, в свою очередь, провоцирует патологические отклонения в амплитуде движений соединения. После частых травм или постоянных физических нагрузок снижается тонус мышц, появляются рубцы на капсуле, что ее существенно ослабляет, и в результате костные сегменты сустава подвергаются смещению в постоянной форме. Хроническая нестабильность плечевого сустава без должной терапии постепенно приводит к разрыву связок в передней части плеча (повреждение Банкарта), периартриту, деформирующим артрозам.

Разнонаправленная нестабильность

Такая патология чаще всего обнаруживается в детском возрасте. Соединение, которое подверглось разнонаправленной нестабильности, имеет увеличенную суставную капсулу, что является следствием гиперэластичности или травматических изменений. В таком состоянии плечевой сустав может смещается в разные стороны, и при этом человек постоянно ощущает разболтанность в соединении.

Как распознать?

Обнаружить патологию можно по щелчку в сочленении при поднятии руки вверх.

Если плечевое соединение подвергалось вывиху, то в дальнейшем оно становится уязвимым. - это состояние, когда человек ощущает неплотность прилегания сустава, плечо постоянно выскальзывает со своего места. Нестабильность соединения можно распознать по таким признакам:

• резкий болевой синдром после травмы;
• появление выпуклости на плечевом суставе;
• смещение соединения после движения;
• ощущение слабости в конечности;
• щелчок после поднятия руки;
• постоянные вывихи или подвывихи.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Осмотр пациента должен проводить специалист. Для начала оценивается состояние соединения по тактильному и визуальному осмотру. После этого назначаются дополнительные исследования. Эффективно диагностирует нестабильность плечевого соединения УЗД-обследование. Оно поможет выявить патологические изменения в суставных частях, особенно это важно, если нестабильность посттравматическая. А также в процессе обследования можно обнаружить неправильное соударение головки плечевой кости с акромионом, что приводит к защемлению нервных окончаний. Для более тщательного изучения лечащий врач может назначить прохождение МРТ.

Лечение патологии

В некоторых случаях больной нужно какое-то время носить ортез.

Терапия нестабильности соединения включает в себя несколько комплексов воздействия. В первую очередь назначается ряд лечебных упражнений, которые должен выполнять пациент. Они направлены на укрепление мышц, особенно в области лопатки и груди. Упражнения, которые назначает врач, не должны приносить боль во время исполнения. В противном случае на это нужно обратить внимание специалиста. Иногда врач устанавливает ортез для препятствия повторных вывихов. При сильном болевом синдроме назначается дополнительное медикаментозное лечение. Если консервативные методы не дали результатов, то назначается проведение операции.

Медикаменты

Прием лекарственных препаратов осуществляется для устранения воспалительных процессов и снятия болевого синдрома. Медикаментозное лечение включает в себя такие препараты:

• Противовоспалительные лекарства нестероидного происхождения. Часто назначаемые: «Ибупрофен», «Диклофенак».
• Блокада плечевого соединения. Применяют «Новокаин».
• Внутрисуставные инъекции стероидов. Наиболее популярен фармпрепарат «Гидрокортизон».

Хирургические операции

Оперативное вмешательство может проводиться артроскопическим методом.

Оперативное вмешательство проводится довольно редко, так как стандартные методы лечения могут устранить нестабильность плечевого соединения. Для решения такой патологической проблемы применяют два вида операции: артроскопия плечевого сустава или открытая операция. Чтобы терапия принесла максимальный результат за короткое время, нужно выполнять рекомендации лечащего врача беспрекословно. Стандартный курс лечения длится от 14 дней до полугода в зависимости от тяжести поражения.

Прогнозы на восстановление

При тщательном соблюдении врачебных рекомендаций и адекватном отношении к терапии, восстановить функциональность сочленения станет возможным уже через 10-14 дней. Самый длительный реабилитационный период длится 2 месяца. При затрагивании нестабильностью сустава других, близлежащих структур, восстановление может продолжиться и дольше.

Нестабильность плечевого сустава чаще встречаются у спортсменов, которым приходится поднимать руки выше головы.

Причины и этиология

Нестабильность плечевого сустава бывает следствием острой травмы или чрезмерной слабости сустава или увеличения его объема. Зависимо от смещения головки плечевой кости выделяют три группы острой нестабильности плечевого сустава: передняя (наиболее распространенная), задняя и нижняя. При однонаправленной посттравматической нестабильности вероятность рецидива определяется, прежде всего, возрастом, когда впервые возник вывих в суставе. Если впервые вывих произошел у пациента, не достигшего 17 лет, вероятность рецидива составляет почти 100%. Иногда отмечается однонаправленная нестабильность плечевого сустава. Но она также может быть и разнонаправленной.

Передняя нестабильность обычно возникает при избыточном вращении кнаружи отведенной и разогнутой руки. Можно выделить три группы пациентов с передним вывихом. У пациентов I группы при обследовании, выполняемом под общей анестезией, выявляется, что сустав стабилен и имеется кровоизлияние в нижней части его капсулы. У пациентов II группы под общей анестезией выясняется, что имеется передний подвывих головки плечевой кости, а также может иметься повреждение головки типа повреждения Хилла-Сакса. У пациентов III группы под общей анестезией выявляется полный вывих и полный отрыв губы суставной впадины лопатки — так называемое повреждение Банкарта. Данное повреждение обычно бывает следствием рецидивирующей передней нестабильности и часто требует хирургической коррекции.

Задняя нестабильность плечевого сустава бывает намного реже. Симптомы задней нестабильности не выражены как при объективном обследовании, так и при рентгенографии, поэтому часто остаются нераспознанными. Задний вывих часто возникает при судорожных припадках и поражении электрическим током и обусловлены тем, что сила мышц, обеспечивающих вращение плеча кнутри (подлопаточная, большая грудная, широчайшая мышца спины), превосходит силу мышц, вращающих его кнаружи. Также задний вывих может быть следствием удара по передней поверхности плеча или следствием падения на вытянутую руку.

Нижняя, а также передняя нестабильность плечевого сустава часто ведет к разнонаправленной его нестабильности. При наличии разнонаправленной нестабильности часты рецидивы вывиха плеча.

Разнонаправленная нестабильность — следствие чрезмерной слабости капсульного и связочного аппарата сустава. Обычно при разнонаправленной нестабильности губа суставной впадины лопатки остается интактной. Растянутая капсула сустава не в состоянии ограничить избыточную подвижность головки плечевой кости при предельных движениях рукой. Часто этому состоянию сопутствует мышечная слабость.

Диагностика нестабильности плечевого сустава

Необходимо узнать у пациента, в каком возрасте у него впервые прооизошел вывих и в каком положении при этом находилась рука. Симптомы передней нестабильности более выражены при отведении и наружной ротации плеча (провокационный тест), в симптоматика задней нестабильности плечевого сустава более выражена при приведении и ротации плеча кнутри. Часто у пациентов с привычным и произвольным подвывихом отмечают разнонаправленную нестабильность плечевого сустава. Бывает симптом борозды, свидетельствующий о нижней нестабильности. Разнонаправленная нестабильность обычно сопровождается генерализованной слабостью связочного аппарата, что также проявляется аппозицией большого пальца по отношению к ладонной поверхности предплечья или способностью к чрезмерному разгибанию в локтевом суставе.

В любом случае при остром вывихе в плечевом суставе перед вправлением необходимо тщательно оценить состояние нервов и сосудов поврежденной руки. У пожилых пациентов острый вывих чаще сопровождается повреждением сосудов и ишемией конечности.

Изобразительные методы исследования

При односторонней нестабильности для точной оценки положения головки плеча и исключения сопутствующих переломов необходимо выполнить рентгенографию сустава в прямой, боковой и аксиальной проекциях. После вправления необходимо повторно выполнить рентгенографию этого же сустава. При наличии рецидивирующих вывихов показана МРТ или КТ для исключения повреждения Банкарта, а также возможных переломов. При КТ также можно выявить аномалии суставной впадины лопатки, такие как избыточный перегиб кзади или гипоплазия. При МРТ можно выявить разрыв нижней суставно-плечевой связки.

Если диагноз остается неясным, выполняют обследование сустава под общей анестезией и диагностическая артроскопия. Диагностическая артроскопия может использоваться и для ассистенции во время хирургического вмешательства, а также позволяет выявить сопутствующее поражение сустава. При диагностической артроскопии можно выявить поражения, которые трудно диагностировать общеклиническими методами. К ним относят повреждения верхней части губы суставной впадины лопатки, места прикрепления двуглавой мышцы, разрывы нижней поверхности ротаторной манжетки, а также разрывы задней части губы суставной впадины.

Лечение нестабильности плечевого сустава

Консервативное лечение

Острый вывих плечевого сустава требуют вправления. Вправление переднего вывиха следует производить после введения анальгетиков, миорелаксантов или транквилизаторов, что необходимо для обезболивания, ликвидации спазма мышц и устранения страха. Выраженного обезболивающего эффекта, достаточного для вправления вывиха, достигают также внутрисуставным введением лидокаина. Обычно вправление осуществляют тягой за согнутую и отведенную руку. Обычно для вправления требуется достаточно сильное вытяжение конечности. Не следует пользоваться методом Гиппократа ( помещает пятку своей ноги в подмышечную ямку пациента, упирается ею в головку плечевой кости и одновременно тянет за руку пациента), так как при нем часты осложнения.

После вправления передних или задних вывихов следует оценить стабильность сустава, а также вновь оценить состояние сосудов и нервов конечности. Необходимо повторно выполнить рентгенографию плечевого сустава, чтобы подтвердить адекватное вправление и отсутствие переломов.

Продолжительность лечения после вправления зависит от возраста пациента и ряда других факторов. Если пациент не старше 30 лет, для предотвращения рецидива показана иммобилизация руки в течение 2-5 нед. После этого необходим курс реабилитационного лечения нестабильности плечевого сустава, включающего дозированные изометрические нагрузки, с последующим комплексом упражнений, направленных на постепенное растяжение ротаторной манжетки и на увеличение объема движений. Если пациент старше 30 лет, показана более ранняя активизация, необходимая для профилактики тугоподвижности сустава. При этом следует разнообразить движения в суставе.

При рецидивирующих вывихах и симптоматической разнонаправленной нестабильности сустава после вправления движения ограничиваются в течение небольшого промежутка времени. Рекомендуется ранняя активизация и ранний курс реабилитационного лечения, направленного на тренировку ротаторной манжетки, мышц плечевого пояса. При безуспешности консервативного лечения показана реконструктивная . Консервативное лечение более эффективно у пациентов с разнонаправленной нестабильностью и менее эффективно при травматической нестабильности.

Хирургическое лечение

Показания к операции при нестабильности плечевого сустава

Если вывих плеча сочетается с отрывом ротаторной манжетки, то показано раннее оперативное лечение, направленное на удаление мешающих вправлению костных фрагментов и мягких тканей. Если после вправления сохраняется смещение большого бугорка, то показан его остеосинтез. Если наряду с вывихом имеется перелом суставной впадины лопатки, приводящий к расширению щели сустава и его нестабильности, то также показан остеосинтез.

Хирургическое лечение, направленное на стабилизацию сустава, также показано пациентам, чья работа требует абсолютной стабильности сустава. Также операция показана молодым спортсменам, так как у них часты рецидивы вывиха.

Техника вмешательства

Метод операции зависит от типа нестабильности (передняя, задняя, нижняя или разнонаправленная).

При рецидивирующих передних вывихах, вызванных отрывом хрящевой губы и капсулы от края суставной впадины лопатки, показано анатомичное их восстановление. При этом операция Банкарта или операция по перемещению капсулы сустава могут выполняться как артроскопически, так и открытым методом из дельтовидно-пекторального доступа к передней поверхности плечевого сустава. Операция Банкарта заключается в фиксации оторванных тканей к краю суставной впадины лопатки. Хрящевая губа суставной впадины и капсула сустава подшиваются к краю суставной впадины якорными швами или же в крае суставной впадины просверливают отверстия, через которые затем проводят фиксирующие губу или капсулу лигатуры. Восстанавливают анатомическую целостность подлопаточной мышцы. Открытая операция Банкарта считается «золотым стандартом» лечения одноименных повреждений. При этом у 90% пациентов после ее выполнения рецидивов вывиха не наблюдается. Все более популярными становятся артроскопические операции для создания оптимального натяжения капсулы сустава, а также артроскопическая операция Банкарта с использованием рассасывающихся дюбелей. Разработаны операции лазерного термического сжатия капсулы сустава, однако отдаленные их результаты пока еще не изучены

Существует ряд неанатомичных операций, направленных на устранение передней нестабильности плечевого сустава. Они основаны на ограничении наружной ротации плеча. К ним относятся операции по перемещению мягких тканей и костных фрагментов. Примерами указанных операций могут служить операция Магнусона-Стака (подлопаточная мышца фиксируется к большому бугорку плечевой кости), Путти-Платта (перемещение подлопаточной мышцы и капсулы сустава), Бристова (перемещение клювовидного отростка). Эти операции не устраняют избыточную слабость капсулы, поэтому вместо них следует использовать анатомичные реконструктивные операции.

При рецидивирующей задней нестабильности показана операция по задненижнему перемещению капсулы сустава. Если причина нестабильности — избыточная ретроверсия хрящевой губы, то показана остеотомия шейки суставной впадины лопатки, обеспечивающая антеверсию хрящевой губы и тем самым способствующая восстановлению стабильности сустава.

У пациентов с разнонаправленной нестабильностью сустава до операции следует выяснить направление наибольшей нестабильности. Операция по нижнему перемещению капсулы сустава способствует уменьшению объема капсулы и ее укреплению. Данная операция может выполняться как артроскопически, так и открытым методом из переднего или заднего доступа. В целом результаты операций по перемещению капсулы сустава хорошие. Также разработаны операции по сжатию капсулы и их можно выполнять как артроскопически, так и с помощью лазера (капсулорафия).

Осложнения операции

К осложнениям реконструктивной хирургии относятся рецидивы нестабильности, неподвижность в суставе, а также слабость сустава. После операции Банкарта возможны неподвижность в суставе, уменьшение силы движений в суставе за счет избыточного натяжения капсулы или за счет избыточной пликации подлопаточной мышцы. Спортсмены, перенесшие анатомичные или неанатомичные операции и занимающиеся бросковыми видами спорта, часто жалуются на уменьшение силы броска. При использовании рассасывающихся дюбелей отмечены синовиты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург