Партограмма (по Фридману)

Латентная фаза родов : с момента установления регулярных схваток до раскрытия маточного зева на 3-4 см, характеризуется частотой малоболезненных схваток 2-3 за 10 мин., скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/час.

Активная фаза родов : с 3-4 см до 8-9 см. Схватки интенсивные, не менее 3 за 10 мин. с болезненностью ощущения на высоте схватки, средняя скорость раскрытия шейки матки не менее
1,5-2 см/час у первородящих и 2-2,5 см/час у повторнородящих женщин.

Фаза замедления : с 8-9 см до изгнания плода. Характеризуется снижением болезненности схваток, частота и ритм их остаются прежними, интенсивное продвижение плода по родовому каналу.

Критерии оценки эффективности родовой деятельности

I период родов

Частота, продолжительность, интенсивность, ритмичность схваток, нарастание их в активной фазе. В норме тонус матки в первом периоде родов колеблется от 30 до 50 мм рт.ст. Сократительная активность матки выражается в единицах Монтевидео (Е.М.) - средняя продолжительность схваток, умноженная на число схваток за 10 минут - колеблется в пределах 150-300 Е.М.

Прогрессирование раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании и наружными приемами по Роговину, Шатц-Унтербреганц-Зинченко.

II период родов

Частота, продолжительность, интенсивность схваток и потуг, тонус матки (90-100 мм рт.ст.).

Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу по наружному и внутреннему исследованиям и приемами Пискачека.

Критерии местонахождения предлежащей головки

Местонахождение головки	Данные наружного исследования	Данные внутреннего исследования
Головка подвижна над входом в малый таз	Головка баллотирует над входом в малый таз	Крестцовая впадина свободная, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз малым сегментом	Головка неподвижна, малый сегмент головки ниже плоскости входа в малый таз	Мыс достижим согнутым пальцем, крестцовая впадина свободна, внутренняя поверхность лона свободна
Головка во входе в таз большим сегментом	Большая часть головки ниже входа плоскости алого таза, пальпируются любые долги	Головка перекрывает верхнюю треть лона и крестца, мыс недостижим, седалищные ости свободны
Головка в широкой части полости таза	Определяется любая часть головки, шейка плода	Головка перекрывает верхнюю половину крестца и лона (2), свободны IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости
Головка в узкой части полости таза	Головка не определяется	Головка выполняет две верхних трети крестца и внутреннюю поверхность лона, седалищные ости достигаются с трудом
Головка на тазовом дне	Головка не определяется	Крестцовая впадина выполнена головкой полностью, седалищные ости не определяются

Шкала степени зрелости шейки матки (по Burnhill , 1962 г.)

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки, сглаженность	Более 2 см	1-2 см	Менее 1 см и сглажена
Проходимость канала зева	Наружный зев закрыт	Канал проходим для 1 пальца, внутренний зев плотный, пропускает кончик пальца	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки матки	Кзади	Кпереди	Срединное

Клинические параметры оценки состояния роженицы и плода в родах

ЧСС, АД, дыхание, термометрия тела 3-4 раза в сутки.

Оценка вегетативного равновесия (см. тему 2)

Форма матки, ее тонус, высота стояния дна матки, состояние нижнего маточного сегмента, контракционного кольца и круглых маточных связок.

Физиологические отправления.

Оценка характера и интенсивности родовой деятельности, болевые ощущения роженицы, связанные с сокращением матки.

Местонахождение предлежащей части.

Выслушивание и подсчет частоты сердцебиения плода в периоде раскрытия шейки матки при целом плодном пузыре каждые 15-20 минут, при излитии околоплодных вод через 10-15 минут. Обращать внимание на ритм, звучность сердечных тонов. Во II периоде родов оценка сердечной деятельности плода производится после каждой потуги.

Средняя ЧСС плода за определенный промежуток времени колеблется в пределах 120-160 в 1 минуту - базальный сердечный ритм. Внутриминутная амплитуда осцилляций сердечны сокращений плода находится в пределах 6-25 ударов.

Повышение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется акцелерацией. Периодическая однообразная акцелерация свидетельствует об умеренной гипоксии плода. Урежение ЧСС плода с амплитудой более 15 в 1 минуту и длительностью более 15 секунд называется децелерацией. Различают по отношению к схватке ранние, поздние, вариабельные децелерации. Поздние, длительные и вариабельные децелерации указывают на внутриутробные страдания плода.

Принципы клинического ведения родов

Коррекция водно-электролитного баланса приемом жидкости в небольших порциях.

Спазмолитические и обезболивающие средства в активной фазе родов при неосложненном их течении с учетом влияния лекарственных средств на базальное вегетативное равновесие.

Разрешить женщине тужиться можно только при головке плода, опущенной на тазовое дно (ранние потуги при высоко расположенной головке опасны внутричерепной и спинномозговой травмой для плода).

С момента врезывания головки оказать акушерское пособие:

препятствие преждевременному разгибанию головки

уменьшение напряжения промежности

регулирование потуг

выведение головки из половой щели вне схватки

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода

Если промежность является существенным препятствием рождающейся головки, то следует провести эпизио- или перинеотомию. Эпизиотомия показана при угрозе разрыва “низкой” промежности, узкой лонной дуге, инфантилизме, тазовых предлежаниях плода, рубцовых изменениях промежности, акушерских влагалищных операциях, угрозе центрального разрывания промежности; перинеотомия - при угрозе разрыва “высокой” промежности. Рассечение производится при опущенной предлежащей части плода на тазовое дно и появлении напряжения промежности. По рекомендуемой ВОЗ перинатальной технологии родов систематическое применение эпизиотомии не оправдано.

После рождения головки ее следует только поддерживать, не применяя активные повороты головки или ее потягивание при фиксированном плечевом поясе: опасность травмирования спинного мозга на уровне С 4 , где расположен дыхательный центр (нейрогенная асфиксия новорожденного), повреждение стенки артерий в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжающий продолговатый мозг и шейный отдел позвоночика (даже незначительные повреждения стенки повзоночной артерии могут вызвать ее спазм, нарушение вертебробазилярного кровотока - моментальную смерть плода или развитие параличей у новорожденного (А.Ю.Датнер, 1978 г.).

При необходимости выведения плечевого пояса следует действовать осторожно. После поворота плода лицом в необходимую сторону производят отклонение плода кзади, пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. Затем приподнимают головку кпереди, сдвигают промежность с заднего плечика. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и подтягиванием к животу матери рождают туловище плода. При затрудненном рождении плечевого пояса проводят вначале выведение “задней” ручки плода, а затем введение туловища плода.

После рождения плода начинается третий, послеродовой период родов, самый кратковременный, но опасный возможностью кровотечения. Он ведется активно-выжидательно и при риске кровотечения проводится профилактика: в/в введение 1 мл 0,002% раствора метилэргометрина или 5 ЕД окситоцина с последней изгоняющей потугой или сразу же после рождения плода.

Для установления признаков отделения плаценты следуется руководствоваться принципами Шредера, Альфреда, Кюстнер-Чукалова-Довженко, Клейна. При отделившейся плаценте в случае ее не выделения применить выделение последа по Абуладзе, Креде-Лазаревичу и др.

После рождения последа его обязательно осматривают, определяют общую кровопотерю, которая не должна превышать 0,5% массы тела роженицы. Осмотр шейки матки в зеркалах, влагалища и наружных половых органов производится как у первородящих, так и у повторнородящих. При выявлении арзрывов мягких тканей родовых путей и промежности их ушивают под обезболиванием.

По рекомендации международного совещания ВОЗ по перинатальной технологии, нет никких оправданий для того, чтобы количество случаев кесарева сечения при родах в каком-либо конкретном регионе составляло более 10-15%. Нет показаний к тому, чтобы у женщин перед родами сбривали волосы на лобке, нет преимущества проведения клизм перед родами. Во время схваток или родов беременных женщин следует помещать в удобное для них положение. Ни в одном географическом регионе пропорция провоцирования родов не должна превышать 10%. Болеутоляющие и анестезирующие лекарственные средства применять только по показаниям.

Искусственный разрыв плодных оболочек на ранних стадиях не обоснован. Следует уделять внимание эмоциональным, психологическим и социальным аспектам обслуживающих при родах (Медицинская газета, 24.20.90).

В прогностическом отношении следует учитывать и биоритмологию начала родов. В 68% наблюдений начало родов приходится на первую половину суток (0-12 час.). При начале родовой деятельности во второй половине суток средняя продолжительность родов увеличивается на 2-4 часа, частота аномалий родовых сил, последовых и послеродовых кровотечений увеличивается вдвое. Средняя продолжительность неосложненных родов у первородящих женщин в пределах 7-12 час. (10 час., 0,5 час., 0,25 час.), у повторнородящих - в пределах 6-8 час. (7 час., 0,25 час., 0,2 ч.).

Как известно, в течение родов выделяется три периода: схватки, потуги и рождение последа. В каждом из них в организме роженицы происходят определенные изменения, способствующие тому, чтобы ребенок появился на свет.

родовая деятельность
Основной силой, которая обеспечивает естественное течение родов, является регулярная родовая деятельность, или собственно схватки, которые имеют несколько характеристик: частоту, интенсивность (силу) и продолжительность. Роды, как правило, начинаются с регулярных схваток продолжительностью 10 секунд и интервалом 10 минут. Постепенно они становятся более длительными, интенсивность их растет, тогда как интервал, напротив, становится все меньше. Хорошая родовая деятельность приводит к укорочению и раскрытию шейки матки. Именно в такой последовательности происходят изменения шейки матки, когда женщина рожает впервые. При повторных родах шейка матки одновременно сглаживается и открывается, поэтому первый период родов оказывается короче, но с более интенсивными и болезненными схватками. В этот период в современно оснащенных родильных домах, таких, как Перинатальный Медицинский Центр, роженица может прибегнуть к особым техникам, которые помогают ей легче перенести болевые ощущения. Например, облегчение схваток в воде (в душе или специально установленной ванной), вертикальное положение тела, в том числе и вертикальные роды, использование мяча для удобства позы во время схваток и многое другое, а по желанию всегда возможно обезболивание с помощью эпидуральной анестезии.

методы оценки интенсивности родовой деятельности
Для оценки интенсивности родовой деятельности существует несколько методов. Токография позволяет оценить частоту, силу и продолжительность схваток. Это исследование часто сочетается с кардиографией - исследование частоты сердцебиения плода. На животе будущей мамы, в месте, откуда начинается сокращение матки, фиксируется датчик, который регистрирует схватку. На ленту, представляющую собой шкалу от 0 до 100%, в виде волнообразной кривой выводится график. Каждый подъем линии соответствует сокращению матки. Таким образом, можно определить, сокращается ли матка, охарактеризовать регулярность схваток, их продолжительность и силу.
Динамику изменений шейки матки во время родов каждые 3-4 часа оценивает врач акушер-гинеколог при влагалищном исследовании. Результаты исследования можно вносить в специальный график - партограмму, которая позволяет следить за темпом раскрытия шейки матки и помогает вовремя диагностировать аномалии родовой деятельности. Период открытия шейки матки длится в среднем 10-12 часов (если предстоят первые роды) и несколько быстрее - у повторнородящих.

причины аномалий родовой деятельности
Развитие аномалий родовой деятельности может быть связано с нарушением нервной, психической, эндокринной систем, а также с изменениями мышечного слоя матки из-за наличия рубцов, пороков развития, миомы, чрезмерного перерастяжения при многоводии, многоплодной беременности или крупном плоде. Пациенткам, поступившим в роддом с началом родов, обязательно проводится УЗИ для оценки состояния и массы плода, количества околоплодных вод, толщины нижнего маточного сегмента и других важных показателей. В настоящее время даже наличие рубца на матке после операции кесарева сечения далеко не всегда является показанием к повторным оперативным родам: при отсутствии противопоказаний женщина может родить самостоятельно и избежать тем самым операции. Однако развитие слабости родовой деятельности у роженицы с рубцом на матке свидетельствует о несостоятельности рубца, и лечение слабости не проводится. В этом случае роды завершаются путем операции кесарева сечения в экстренном порядке, во избежание более серьезных осложнений.

Слабость родовой деятельности является одним из видов аномалий. Она характеризуется короткой продолжительностью, неполной силой и редкой частотой схваток. По статистике примерно у 9-12% рожениц роды осложняются слабостью родовой деятельности, при этом в первых родах она наблюдается в два раза чаще, чем при повторных. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности.

Первичная слабость развивается с самого начала родовой деятельности. Схватки могут быть частыми, но слабыми и короткими или удовлетворительной силы, но редкими. Такая ситуация, если воды еще не изливались, является показанием к амниотомии - бережному разведению оболочек плодного пузыря с помощью специального пластикового инструмента. Плодный пузырь, который формируется предлежащими ко внутреннему зеву шейки матки целыми плодными оболочками и небольшим количеством околоплодных вод, выполняет важную функцию в процессе раскрытия шейки матки при хорошей родовой деятельности. Своевременное излитие околоплодных вод происходит при большом открытии шейки матки, когда плодный пузырь утрачивает свою функцию в родах, которая заключается в более медленном и менее болезненном раскрытии шейки матки. После амниотомии при слабости родовой деятельности предлежащая часть плода (головка или ягодицы) начинает оказывать дополнительное давление на шейку матки, воздействовать на рецепторы и родовая деятельность становится интенсивнее. В случае если околоплодные воды уже излились, а родовая деятельность затихла, применяют утеротоники - препараты, увеличивающие интенсивность и частоту схваток. Роды продолжают вести на фоне эпидуральной анестезии, которая, помимо обезболивающего эффекта, позволяет будущей маме расслабиться, что приводит к гораздо более бережному для мамы и малыша открытию шейки матки.
Бывает, что околоплодные воды изливаются без регулярной родовой деятельности. В такой ситуации врачу необходимо правильно оценить ситуацию и выбрать верную тактику ведения родов. При излитии околоплодных вод, доношенном сроке беременности и подготовленной шейке матки можно рассчитывать, что родовая деятельность разовьется самостоятельно через несколько часов. Если этого не происходит в течение 12 часов, начинают проводить родовозбуждение, чтобы предотвратить попадание инфекции к ребенку из-за слишком большого безводного промежутка.

вторичная слабость
При вторичной слабости родовой деятельности сильные, продолжительные схватки, которые способствовали открытию шейки матки, внезапно становятся короче и слабее, а перерывы между ними удлиняются. Вторичная слабость родовой деятельности развивается чаще в активной фазе или во втором (потужном) периоде родов. Затянувшийся процесс родов приводит к сильному утомлению будущей мамы, а головка малыша подвергается длительному сдавливанию стенками таза, что может спровоцировать острую гипоксию. В современных родильных домах в каждом родильном боксе предусмотрена возможность непрерывного кардиомониторирования, которое позволяет постоянно следить за состоянием плода, что особенно важно при отклонениях от нормального течения родов. Положительный эффект при вторичной слабости родовой деятельности дает предоставление полноценного отдыха роженице, для этого применяется эпидуральная анестезия и спазмолитические препараты, после чего начинается внутривенное введение утеротоников с целью восстановления нормальной родовой деятельности. Чаще всего такого лечения бывает вполне достаточно.
Благодаря современным методам диагностики состояния мамы и плода, а также методам лечения большинство отклонений от нормального течения родов поддаются лечению, что часто позволяет избежать экстренной операции кесарева сечения.

В заключение хочется сказать, что слабость родовой деятельности встречается приблизительно у 10 пациенток из 100. Совершенно не обязательно, что, попав в их число при первых родах, женщина окажется в такой же ситуации в следующий раз. Но, как бы ни развивался родовой процесс, нужно доверять врачу и акушерке, которые приложат максимум усилий для того, чтобы роды прошли и завершились самым благоприятным для мамы и ее малыша образом.

III. Выделение лекарственных веществ, являющихся продуктами жизнедеятельности грибов и микроорганизмов; биотехнология (клеточная и генная инженерия)

Бальная оценка состояния шейки матки при беременности по E.H. Bishop

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в ПИТ или родовой блок больницы III уровня

Большинство медицинских специальностей изучает закономерности жизнедеятельности больного человека (т.е. исследует патологию человека). К их числу относится и патофизиология.

К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.

Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.

Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.

Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.

Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.

Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.

При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.

В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.

Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.

Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.

Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , иликонтракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.

Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.

Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки -парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.

Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.

Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.

Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.

Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.

Таким образом, о врачи должны быть полностью информированы об индивидуальных особенностях двух объектов внимания - матери и ребенка, чтобы предупредить и, на-сколько возможно, избежать серьезных и осложнений беременности и родов. Понятие оценки риска становится все в более важным. Навешивание на пациентке ку ярлыков «высокий риск» или «низкий риск» может казаться упрощением, и, по мнению некоторых, нежелательно, но, и вне всяких сомнений, необходимо выделять пациенток, у которых уже существуют отклонения от физиологического течения беременности и родов. Доказано, что даже при самых благоприятных обстоятельствах опасные для жизни осложнения могут возникать крайне быстро. Старая пословица «Предупрежден - значит вооружен» особенно актуальна в практическом акушерстве.

Существует тонкая грань между погружением в клинические и медицинские детали и пониманием того, что рождение ребенка - в основном нормальный физиологический процесс. Однако неспособность выявить те особенности конкретной беременности, которые могут привести к проблемам, является нарушением врачебных обязанностей. В последние годы было признано, что современный подход к ведению беременности и родов приводит к их излишней «медикализации» и во многих случаях оказывает неблагоприятное действие. Ассоциации, защищающие интересы пациентов, резки в своей критике. Они представляют врачей как людей, поглощенных техническими аспектами беременности и родов и пренебрегающих чисто человеческими проблемами. Мудрые акушеры признают эти проблемы и работают, не избегая данных аспектов.

Отказ от рассмотрения этих проблем неизбежно приводит к ненужным конфликтам. Нельзя отрицать, что обвинения в ненадлежащем медицинском уходе
и акушерской самонадеянности в некоторых случаях обоснованы и должны быть приняты с должным пониманием. Вместе с тем, если у пациентки уже выявлены осложнения или очевидно, что вероятность их возникновения высока, то позиция отрицания, которая обычно основывается на принципе «рождение ребенка - не болезнь», может быть очень опасной. Сказанное подчеркивает необходимость тщательного изучения состояния каждой беременной женщины. Основные принципы антенатального наблюдения за пациентками можно сформулировать следующим образом:

• составление индивидуальной характеристики каждой пациентки, включая возраст, паритет, медицинский, социальный, культурный и акушерский анамнез;
• соблюдение простой и стандартизированной схемы регулярного обследования - определение состояния матери, основанное на симптомах, показателях артериального давления,анализах мочи, состояния и развития плода, а также оценка его положения в полости матки;
• обнаружение отклонений от нормы и приятие соответствующих мер в течение беременности.

Роды являются апофеозом беременности. Большинство пациенток при доношенной беременности испытывают сложный комплекс таких чувств, как радостное волнение, опасение и иногда страх. Это кульминация месяцев предвкушения и ожидания, а исход может быть разным - от прекрасного завершения до катастрофической потери. Основная обязанность акушеров и акушерок состоит в том, чтобы обеспечить в максимально возможной степени положительный результат. В современном обществе существует парадокс: жизнь человека становится все более и более сложной, и возможности человека достигли невиданных высот, при этом наша способность к деторождению остается несовершенной и не так легка, как у других биологических видов. Однако это не новое явление. Во Второй книге Ездры, написанной более 2000 лет назад, в главе VII, стих 12, сказано:

«Тогда были сделаны входы в этот мир узкими, полными горя и мук: они очень немногочисленны и зловещи, полны, опасности и очень болезненны».

Прогресс эволюции привел к появлению Homo sapiens - самому развитому и способному виду в природе во всех аспектах, кроме, возможно, одного - способности к воспроизводству. Эту особенность можно приписать двум основным факторам: во-первых, переходу к прямохождению и двуногой ходьбе; во-вторых, увеличению размера головного мозга. Более того, вероятно, современное западное общество с его техническим прогрессом будет все реже сталкиваться с нормальными родами. Причинами могут быть:

• нежелание многих современных матерей терпеть длительные и болезненные роды, которые были привычной для женщин участью в предыдущих поколениях;
• тенденция к более «агрессивному» родовспоможению в акушерстве;
• более высокие ожидания рождения идеального ребенка у родителей.

К счастью, средневековые представления, поддерживаемые религией, о том, что женщина должна вынести все муки, которые приносят роды, в течение последних двух столетий сменились более гуманным и просвещенным отношением. Нельзя недооценивать пользу таких изменений. Мы надеемся, уже прошло то время, когда опыт первых родов был настолько мучительным, что матери отказывались от повторной беременности.

Выражение «вмешиваться в природу» имеет негативный смысл в контексте деторождения, однако природа далеко не так непогрешима. Доктора и, в меньшей степени, акушерки учатся вмешиваться в природу для того, чтобы избежать или исправить несовершенство. Едва ли уместно напоминать всем лицам, имеющим отношение к деторождению (родителям, акушерам, акушеркам, анестезиологам и неонатологам), что цель ухода за роженицей - рождение у здоровой и счастливой матери здорового потомства с максимальным потенциалом к росту и полноценному развитию.

Прогресс в уходе за роженицей был направлен на поиск методов эффективного обезболивания, стимуляции и ускорения процесса родов, интранатального определения состояния плода, родоразрешения путем влагалищных операций и кесарева сечения. Однако можно надеяться, что дальнейшее улучшение ведения родов даст возможность сделать этот процесс менее сложным. Мы не должны оставлять попыток так усовершенствовать родовспоможение, чтобы в будущем большая часть женщин была в состоянии насладиться нормальным процессом деторождения, к которому многие стремятся.

Оценка процесса родов

При оценке процесса родов можно выделить три задачи.

1. Подтверждение начала родовой деятельности.
2. Своевременная диагностика нарушений у матери и плода, которые могут повлиять на тактику ведения, например материнский дистресс, кетоацидоз, гипертензия (гестоз), неправильное положение плода, гипоксия плода, патология плаценты или пуповины, целостность плодных оболочек.
3. Определение и фиксирование момента начала родового процесса.

Диагностика начала родовой деятельности

Традиционно считается, что роды начинаются при появлении регулярных болезненных схваток. Однако так же, как и фрукт не становится вдруг из незрелого зрелым, переход от беременности к родам - не внезапный процесс. Изменения, приводящие к родовой деятельности, происходят в течение некоторого периода времени, иногда называемого прелиминарным, который может длиться около месяца. Он характеризуется повышением частоты и амплитуды маточных схваток. Миометрий в это время не бывает полностью невозбудимым, происходят сокращения Брекстона Хикса, которые становятся все чаще при приближении родов. Эти сокращения могут быть реакцией на различные физиологические изменения, такие как появление рецепторов к окситоцину и простагландинам, а также формирование щелевых межклеточных контактов в миометрии. В прелиминарном периоде также созревает шейка матки.

Постановка точного диагноза начала родов крайне важна для выбора правильной тактики их ведения. Если при своевременных родах мы не знаем, когда процесс начался, то мы не можем определить, как долго он уже длится. Кроме того, точная диагностика в случае преждевременных родов жизненно важна для выполнения соответствующих действий. Не так давно было продемонстрировано, что введение так называемых токолитических препаратов у многих пациенток было необоснованным в связи с отсутствием у них угрозы преждевременных родов. Данный постулат доказывается высоким эффектом терапии плацебо. Общеизвестно, что даже регистрация маточных сокращений, в том числе электронным токометром, не является четким критерием наличия родовой деятельности. Разрыв плодных оболочек или от-хождение слизисто-кровяной шеечной «пробки» может в некоторой степени быть предвестником родовой деятельности, но не гарантировать ее начало. «Золотым стандартом» в диагностике начала родов является регистрация прогрессивного изменения степени сглаживания и раскрытия шейки матки, но для этого необходимо, чтобы прошло время между наблюдениями. Диагноз родов не может быть поставлен, пока шейка не сгладилась. Только после сглаживания шейки может начаться ее раскрытие.

В большинстве случаев факт начала родов очевиден при первичном осмотре пациентки в приемном отделении. Если существует неопределенность, то обычно ситуация проясняется в течение нескольких часов. Если диагноз не ясен (это бывает приблизительно в 20% случаев), можно сказать пациентке, что, возможно, потребуется несколько часов, прежде чем станет понятно, «рожает ли она». В течение этого времени за ней необходимо наблюдать, по возможности вне родильного блока. От правильной постановки диагноза начала родов зависят все другие решения. Как выразился Киеран О"Дрисколл:

«Самая важная проблема при ведении родов - это правильно их диагностировать. Когда начальный диагноз неверен, вся последующая помощь, вероятно, также будет неправильной».

Диагностика отклонений от нормального течения родов у роженицы и плода

Во время наблюдения за признаками и симптомами начала родов акушер должен тщательно оценить возможность появления потенциальных проблем и отклонений от нормы. Следует установить гестационный срок, основанный на доступной информации. Обычный осмотр пациентки должен включать измерение основных физиологических параметров: пульса, артериального давления и температуры тела. Далее акушерское обследование следует сфокусировать на животе беременной. Необходимо оценить размер матки, предлежащую часть плода и место ее нахождения, количество околоплодных вод, а также зарегистрировать частоту сердечных сокращений (ЧСС) плода и ощущения движения плода матерью. Далее следует определить частоту, продолжительность и силу схваток.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - это самое важное наблюдение при оценке родового процесса. Однако, поскольку эта процедура может быть неприятной и неудобной для роженицы и повлечь за собой риск негативных эффектов (особенно инфицирования), ее следует проводить обоснованно и бережно. Другие, более простые источники информации, особенно пальпацию живота, нужно использовать с максимальным получением информации. Ректальное исследование больше широко не применяют, т.к. его недостатки, как сейчас считают, превосходят пользу информации, полученной при его проведении.

Влагалищное исследование следует проводить каждые 3-4 ч, кроме особых случаев: слабость родовой деятельности и клинически узкий таз, а также признаки внутриутробного дистресса плода. В подобных обстоятельствах интервал сокращается. Очень важно, чтобы влагалищное исследование не было проведено напрасно, а была получена максимальная детальная информация. Недостаточно просто определить степень раскрытия шейки, хотя это чаще интересует больше всего. Следует также зафиксировать, насколько сгладилась шейка, не стала ли она отечной и насколько хорошо она натянута на предлежащую часть. Необходимо отметить позицию, положение плода, степень сгибания головки, а также наличие или отсутствие конфигурации головки при головном предлежании. Кроме того, следует оценить состояние плодных оболочек, цвет и количество околоплодных вод, если они подтекают, наличие кровотечения и/или примеси мекония; определить, нет ли выпадения во влагалище мелких частей плода и особенно пуповины.

Оценка прогрессирования процесса родов

Трудности в оценке прогрессирования процесса родов начинаются с определения их отправной точки. Однако, каким бы неточным ни было наше суждение о начале родов, это решение следует принять и зафиксировать. Поскольку при непосредственном начале родов акушер присутствует редко, момент их начала может быть определен через несколько часов. Отрезок времени, в течение которого пациентка считает себя рожающей, - важный элемент при ведении родов. Это первая контрольная точка. Второй и более клинически ценной контрольной точкой являются данные, полученные при первом влагалищном исследовании.

Партограммы

Использование графического отображения прогрессирования процесса родов, на котором строится зависимость степени раскрытия шейки матки от времени, - сравнительно новый метод. Он берет начало в классических исследованиях Эммануэля Фридмана из США и в клинической практике Хью Филпотта из Южной Африки. Э. Фридман определил нормы темпа раскрытия шейки матки при различных типах родов, признавая большое влияние на этот процесс паритета пациентки. Он представил процесс родов в виде сигмовидной кривой. Она начинается небольшим наклоном в латентной фазе (относительно медленное раскрытие шейки матки - до 3-4 см), далее следует крутой подъем кривой в активной фазе (раскрытие приблизительно до 9 см). Он также предположил, что скорость раскрытия последнего сантиметра может быть более медленной, т.к. предлежащая часть должна продвинуться вниз по родовым путям, пока ее самая широкая часть полностью не раскроет шейку матки. Однако это редко может иметь клиническое значение. X. Филпотт разработал специальную партограмму для акушерок, работающих в африканских деревнях. Партограмма должна была помочь своевременно распознать отклонения от нормального течения родов, чтобы можно было вызвать более квалифицированную помощь или транспортировать пациентку в клинику.

Вид партограммы может широко варьировать в различных ситуациях, однако основа ее не изменяется. Вертикальная ось графика обозначает степень раскрытия шейки матки от 0 до 10 см - традиционное представление о полном раскрытии. Горизонтальная ось показывает течение времени в часах. Партограмма Филпотта содержит две параллельные линии, их наклоны лежат приблизительно между постепенным подъемом в латентной фазе и крутым подъемом в активной фазе по Фридману. Первая из них- «линия тревоги», которая сопровождается через 4 ч «линией действия», указывает акушеркам на необходимость вызова помощи, если график перешел на правую сторону от этих ориентиров. При использовании партограммы Филпотта в Зимбабве снизились количество продолжительных родов, кесарева сечения и уровень перинатальной смертности. Сегодня партограмма Филпотта - краеугольный камень в любом качественном акушерском обслуживании. Элементы этой партограммы использованы при создании партограммы Всемирной организации здравоохранения.

Самая простая для использования партограмма была разработана в Национальном родильном доме Дублина как часть политики активного управления родами. Она представляет собой простой квадрат, на котором 10 см по вертикальной линии совпадает с 10 ч по горизонтальной для первого периода родов. Линяя партограммы является простой диагональю, проведенной от точки 0 ч/0 см к точке 10 ч/10 см.

Тактика ведения родов

Сущность управления процессом родов определяется ответами на три вопроса.

1. Хорошо ли себя чувствует пациентка?
2. Хорошо ли себя чувствует плод?
3. Прогрессирует ли родовая деятельность?

Состояние матери

Роды - это болезненный процесс, но степень испытываемой боли у каждой матери различна. Высокое качество интранатальной помощи требует особого отношения к проблеме обезболивания, которая представляет собой отдельную область в акушерстве, большую часть которой развили анестезиологи-акушеры. Очень важно, чтобы пациентка имела представление о полном перечне доступных возможностей обезболивания. Многие хотят избежать искусственных методов обезболивания, насколько это возможно, и очень важно поддержать таких пациенток, если они хотят применить более простые методы. Однако, если обезболивание будет неадекватным, скорее всего, пациентка воспримет процесс родов как неприятный опыт. Приветствуется, если в самом начале родов женщина будет двигаться и ходить, если она хочет. В целом лучше поддерживать ее в том, что она хочет делать, если это не причинит вред, чем пытаться надавить на нее. Для нее и ее партнера важны объяснения, искренний оптимизм и ободрение.

В более широком аспекте для обеспечения благополучия матери необходимо диагностировать отклонения от нормы, представляющие серьезный риск для ее здоровья: повышение артериального давления, включая преэклампсию и эклампсию; наличие сахарного диабета, а также заболеваний сердца, легких и почек; интранатальное кровотечение или сепсис. Для раннего выявления этих проблем необходимо тщательно следить за витальными показателями пациентки и проводить общий анализ мочи.

Состояние плода

Здесь достаточно подчеркнуть, что состояние плода необходимо постоянно контролировать во время оценки и ведения процесса родов наряду с другими аспектами - состоянием матери и прогрессированием родов.

Прогрессирование родов

При оценке прогрессирования процесса родов необходимо осознавать, что он различается у первородящих и повторнородящих. Когда факт начала родов установлен, в норме следует ожидать дальнейшего раскрытия шейки со скоростью > 1 см/ч у первородящей и часто более быстрого раскрытия у повторнородящих. Это прогрессирование родов необходимо оценивать с интервалом в 2-4 ч, и значимость оценки именно прогресса родовой деятельности выше, чем длительности родов. Рассматриваемая в этом контексте партограмма играет важную роль.

Неадекватное прогрессирование родов

Если анализ партограммы в первом периоде родов выявил неадекватное их прогрессирование, необходимо рассмотреть возможные причины. Традиционно считают, что это может быть следствием трех причин (три «П»):

• путь: клинически узкий таз;
• плод;
• потуги: слабость родовой деятельности.

Путь: клинически узкий таз

Преграду для продвижения плода могут составлять мягкие ткани и кости таза пациентки. Было введено понятие «дистоция шейки матки», подчеркивающее, что шейка чрезмерно плотная и, следовательно, процесс ее сглаживания и раскрытия не происходит в достаточной мере даже при наличии хорошей родовой деятельности1. Такое осложнение бывает чрезвычайно редко, но может встречаться при наличии заболеваний шейки матки в анамнезе и их лечении. В редких случаях продвижению предлежащей части плода может препятствовать большая фиброзная опухоль шейки.

Важной проблемой также является несоответствие таза женщины размерам плода - малый размер таза или его аномальная форма. Последнее может быть результатом перенесенного заболевания, травмы или просто особенностей телосложения матери. Осложнения, связанные с различными отклонениями формы таза и его размеров, были более актуальны в акушерстве прошлых лет, чем в настоящее время. Классификация форм таза по описательным группам (плоский, андроидный или андропоидный) была неотъемлемой частью при изучении акушерства. Однако сейчас рентгеновская пельвиометрия стала устаревшим и не имеющим клинического значения методом исследования. Снижение интереса к такому сложному анатомическому анализу частично обусловлено существованием намного большего числа других причин осложнений родовой деятельности. Если во время родов возникают проблемы, связанные с отклонениями в размерах или форме таза, то в настоящее время с большей готовностью, чем в предыдущие годы, принимают решение о родоразрешении путем кесарева сечения.

Плод

Плод может быть причиной дистоции шейки матки в случаях, когда его размеры, особенно размер головки, которым он проходит по родовому каналу, чрезмерно большие. Это может быть при макросомии плода или в случае, когда плод расположился в матке таким образом, что соответствующему размеру таза представлен больший размер головки. Особенно это касается ситуации, когда головка плода разогнута. Наихудшим вариантом разгибания головки является лобное предлежание. Более часто встречаются отклонения от нормального расположения головки плода, среди которых стоит особо упомянуть задний вид затылочного предлежания (средний косой размер = 11 см). При этом роды происходят дольше и сложнее. Третьей причиной, относящейся к плоду, являются аномалии его развития типа гидроцефалии.

Потуги: слабость родовой деятельности

Из трех причин отсутствия прогрессирования родов самым распространенным является слабость родовой деятельности, т.е. неадекватная сила маточных сокращений. К счастью, эта патология обычно хорошо поддается терапии. На практике нередко встречаются все три проблемы: плод может быть крупным, размеры таза сравнительно маленькими, а схватки - неэффективными. Единственный фактор, на который можно повлиять, - это маточные сокращения. Если схватки слабые, то головка плода не может должным образом согнуться для прохождения через кости таза. В результате головка может повернуться в задний вид затылочного предлежания, а это приведет к тому, что она будет проходить своим большим размером. Если маточные сокращения удается усилить, то головка плода может опуститься, согнуться и повернуться, войти в таз наименьшим своим размером.

При целом плодном пузыре первым шагом в лечении слабости родовой деятельности должна быть амниотомия. Если это не привело через 2 ч к появлению адекватных схваток, необходимо ввести окситоцин. Следует начинать с инфузии 1-2 мМЕ/мин с последующим удвоением дозы каждые 30 мин. Важно также подчеркнуть, что клиническая оценка перво- и повторнородящих должна быть разной. Чаще всего у первородящих амниотомия неэффективна, поэтому, если показатели ЧСС плода удовлетворительные, можно смело стимулировать родовую деятельность. Однако у повторнородящей пациентки стойкая слабость родовой деятельности после амниотомии бывает редко, и окситоцин может быть назначен только после тщательной оценки пропорциональности головки плода размерам таза пациентки.

Тщательная диагностика начала родов, непосредственный медсестринский уход, анализ партограммы, а также проведение амниотомии и введение окситоцина для коррекции слабости родовой деятельности составляют главные принципы активного родовспоможения, которые пропагандируются в Национальном родильном доме в Дублине. Родоактивацию следует начинать не позднее чем через 2 или 4 ч после постановки диагноза слабости родовой деятельности: конкретный временной интервал зависит от пожеланий пациентки и сложившихся традиций клиники. Тем не менее принцип раннего воздействия на неэффективную маточную активность, даже если понятие «раннее» может варьировать, является верным. Динамический процесс родов важнее механического, и оба они зависят от непредсказуемых размеров, степени сгибания и конфигурации головки плода, эффективности маточных сокращений. Единственный параметр этого уравнения, на который может повлиять акушер, - это маточная активность, которую можно усилить с помощью окситоцина. Как сказал Ян Доналд, «хорошие схватки стоят половину дюйма истинной конъюгаты».

Разнообразие вариантов прогрессирования раскрытия шейки матки может быть показано на партограмме. Варианты следующие:

• длительная латентная фаза, сопровождаемая нормальным темпом раскрытия шейки матки в активную фазу родов;
• первичная слабость родовой деятельности или задержка продвижения, при которой наблюдается замедление активной фазы родов между 3 и 6 см. Это частый вариант относительного несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода вследствие разгибания головки и неэффективных схваток. В подобных ситуациях родоактивация, как правило, эффективна;
• вторичная слабость родовой деятельности, часто представляющая собой нормальное прогрессирование раскрытия шейки приблизительно до 7 см, после чего этот процесс прекращается или сильно замедляется. Это происходит часто вследствие несоответствия размеров таза пациентки размерам головки плода, особенно у повторнородящих. Однако у первородящих это может быть результатом комбинации относительного несоответствия размеров и неэффективных схваток и разгибания головки плода. В этих случаях оправдана осторожная стимуляция окситоцином, т.к. хорошие маточные сокращения будут способствовать сгибанию и повороту головки. Если, несмотря на хорошую родовую деятельность, раскрытие шейки матки остается медленным, развивается отек шейки, не происходит продвижения головки или оно замедляется, а конфигурация головки становится крайне выраженной, то подтверждается диагноз клинически узкого таза.

Второй период родов

Во втором периоде родов при нормальном его течении вмешательство акушера должно быть минимальным, а главная его роль состоит в поддержке и ободрении пациентки.

Второй период родов состоит из двух фаз: пассивной, в которой только маточные сокращения продвигают головку плода к тазовому дну, и активной, когда добавляются материнские усилия (потуги) для завершения опускания и рождения головки плода.

Необходимо предостеречь пациентку от потуживаний до тех пор, пока головка плода не опустится на тазовое дно (+3-+4 см от остей). В этом положении головки пациентка должна тужиться, чтобы головка окончательно опустилась и родилась. Роженицам, особенно первородящим, крайне сложно не тужиться, когда головка плода находится высоко. Пациентка, вероятно, будет тратить свои силы на непродуктивные потуги, пытаясь опустить головку на тазовое дно. Однако в подобной ситуации продвижение головки осуществляется только за счет маточных сокращений.

Процесс потуг должен быть в основном доверен женскому инстинкту. Не следует излишне подбадривать пациентку и руководить ее потугами, а также выполнять прием Вальсальвы. Это повышает внутригрудное давление, уменьшает венозный возврат и сердечный выброс и может снизить маточно-плацентарный кровоток. Вместе с постоянным повышением внутриматочного давления все перечисленное может снизить межворсинчатый кровоток в плаценте вплоть до появления отклонений в сердечной деятельности плода и необходимости оперативного вмешательства. Продуктивные потуги обычно достигаются при повторяющихся в течение 3-6 с потуживаниях во время схватки.

Положение роженицы во время потуг должно быть выбрано самой пациенткой. В настоящее время разрабатывают современные версии древних кресел для родов, однако каких-либо преимуществ относительно классически используемых продемонстрировано не было. В основном роженице следует советовать принять более вертикальное положение.

Любой ценой необходимо избежать лежачего и запрокинутого положений - они менее выгодны чисто механически, к тому же при этом возрастает вероятность возникновения аортокавальной компрессии, приводящей к снижению маточно-плацентарного кровотока.

Стремительные роды

Роды, продолжительность которых от начала до рождения ребенка составляет менее 1 ч, называют стремительными. Быстрые легкие роды могут казаться счастьем для матери, но привести к тяжелым последствиям, например:

• если скорость обусловлена чрезмерной или бурной родовой деятельностью, это может вызвать риск гипоксии плода;
• слишком быстрое прохождение плода по родовому каналу может привести к возникновению у него внутримозговых кровоизлияний.

При стремительных родах существует риск рождения ребенка в неподходящей обстановке, например дома или по пути в родильный дом. К счастью, природа таких родов такова, что они проходят гладко. При этих обстоятельствах мужья, водители машин «скорой помощи», милиционеры и другие граждане зарабатывают аплодисменты за свой героический вклад в родоразрешение.

Алгоритм определения продолжительности схваток и пауз.

Цель: своевременная диагностика нарушений родовой деятельности и их лечение.

Оснащение: секундомер, партограмма.

1. Объясните роженице о необходимости данного исследова­ния.

2. Необходимо сесть на стул справа лицом к роженице.

3. Положите руку на живот роженице.

4. По секундной стрелке определите время нахождения матки
в тонусе - это будет продолжительность схватки, оцените
силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы.

5. Не убирая руки с живота, необходимо дождаться следую­щей схватки. Время между схватками называется паузой.

6. Чтобы дать характеристику схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4схваткам следующим друг за другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.

Схватки продолжительностью 20 - 25секунд через 6 – 7минут, ритмичные, хорошей силы, безболезненные.

Запишите графическое изображение сокращений матки на партограмме.

На партограмме принято использовать следующие три вида штриховки:

5.7. Подготовка акушерки к приему родов .

Цель: профилактика осложнений, соблюдение асептики и антисептики.

Оснащение: 2 – 3 тёплые пелёнки, чепчик, носочки, одноразовые стерильные пакеты для принятия родов, стерильные перчатки, жидкое мыло с дозатором, одноразовое полотенце, 1% эритромициновая мазь глазная, 10ЕД окситоцина в шприце.

Первичный набор для новорожденного : 2зажима, 1 ножницы, 10 марлевых шариков.

Вторичный набор для новорожденного : ножницы, сантиметровая лента, зажим для пупочного остатка (скоба).

Набор для осмотра шейки матки (применять по показаниям): влагалищные одностворчатые зеркала, иглодержатель, 2 корнцанга, пинцет, марлевые шарики.

1. Акушерка надевает обработанный фартук - двукратно протер­тый ветошью смоченной 1% раствором хлорамина.

2. Обрабатывает руки механическим способом.

3. Обсушивает руки стерильным полотенцем.

4. Надевает стерильный одноразовый халат и перчатки.

5. Роженице надевают одноразовую стерильную рубашку, на ноги бахилы

6. Из вскрытого стерильного пакета для принятия родов извлекаются необходимые пеленки и салфетки.

7. Выкладываются стерильные зажимы для пуповины и ножницы для ее пересечения.

8. Все готово к принятию родов.

5.8. Алгоритм акушерского пособия по «защите» промежности.

Цель: профилактика акушерского травматизма.

Оснащение: стерильные салфетка, стерильные перчатки.

1.Акушерка стоит справа у ног роженицы.

2.В момент прорезывания головки приступают к оказанию акушерского пособия.

3. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Акушерка кладет ладонь левой руки на лобковое сочлене­ние, а 4 пальца этой руки (плотно прижатых друг к другу) плашмя на головку плода, таким образом, бережно задерживает разгибание головки во время потуг и быстрое продвижение по родовому каналу.

4. Второй момент - выведение головки из половой щели вне потуг.

Акушерка, когда закончилась потуга, большим и указатель­ным пальцами правой руки бережно растягивает ткани вульварного кольца над прорезывающей головкой в стороны и вниз.

Первый и второй моменты чередуются, пока головка не приблизится своими теменными буграми к половой щели.

Третий момент - уменьшение напряжения промежности.
Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к облас­ти левой, а сильно отведенный большой палец - к области правом половой губы. Осторожно надавливая кончиками всех 5-и пальцев на мягкие ткани, расположенные вдоль больших половых губ низводим книзу по направлению к промежности, уменьшая напряжение промежности и вос­станавливая кровообращение в ней, а, следовательно, по­вышая сопротивляемость тканей на разрыв.

6. Четвертый момен т - регулирование потуг.

Акушерка предлагает роженице глубоко и часто дышать от­крытым ртом, в таком состоянии невозможно потужиться. Правая рука акушерки вне потуг надавливает на промеж­ность, снимая ее с плечика плода. Левая рука в это время медленно приподнимает головку вверх и разгибает ее. Если в это время понадобится потуга, роженице предлагают по­тужиться, не ожидая схватки.

7. Пятый момент – освобождение плечевого пояса и рождение

туловища плода.

После рождения головки роженице предлагают потужиться. Акушерка располагает ладони рук на правой и левой височно-щечной областях головки плода (просят роженицу про­должать тужиться), способствуя повороту головки. Во время поворота головки, ее слегка отклоняют вниз до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее пле­чико.

Левой рукой захватывают головку, причем ладонь ее нахо­дится на нижней (задней) щеке плода. Приподнимая головку вверх, производим сгибание туловища в шейно-грудном отделе у плода.

Правой рукой производим «заём» тканей (как в третьем мо­менте) снимая промежность с заднего плечика, бережно его выводим.

Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины плода со стороны спинки вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кпереди и вверх, что способ­ствует его быстрому и бережному рождению.