Как проводят пункцию перикарда? Пункция перикарда. Показания. Техника выполнения

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Прокол миокарда может быть необходим при реанимационных мероприятиях для введения препарата непосредственно в полость желудочка. Чаще используется пункция околосердечной сумки для аспирации (извлечения) жидкости, крови при перикардите и тампонаде сердца. Процедура выполняется длинной иглой под местным обезболиванием в специальных точках. При соблюдении техники пункция не дает серьезных осложнений.

Читайте в этой статье

Когда нужна пункция сердца

Внутрисердечная инъекция медикаментов может потребоваться для восстановления сокращений сердца при его внезапной остановке, приступе аритмии, который угрожает жизни. В полость желудочка может быть введен Адреналин, Хлорид кальция. Из-за того, что такая методика эффективна в первые 3 — 7 минут после клинической смерти, сопровождается опасностью повреждения коронарной артерии, кровотечением, то ее используют сравнительно редко.

Более распространена пункция перикарда. Она может понадобиться при скоплении крови или жидкости в околосердечной сумке при следующих заболеваниях:

кровотечение при , ранении грудной клетки (), после биопсии сердца, зондирования, хирургических операций, на фоне антикоагулянтной терапии;
расслаивающая ;
разрыв стенки при инфаркте;
гнойный, при туберкулезе, вирусных инфекциях, бактериальном поражении;
злокачественные новообразования органов грудной клетки;
тяжелая степень почечной недостаточности;
осложнение лучевой терапии;
аутоиммунные патологии ( , ревматизм);
микседема при недостаточной функции щитовидной железы.

Все показания также можно разделить на экстренные и плановые. В первом случае перикардиальная жидкость сдавливает сердце, препятствуя его сокращениям. Такое состояние называется , и оно приводит к . А при плановой манипуляции ее рекомендуют для уточнения диагноза, тогда пункция сопровождается анализом полученной жидкости для подбора правильного лечения.

Не рекомендуется проводить плановую пункцию при существенном снижении свертывающей активности крови, падении содержания тромбоцитов в крови, недавнем аортокоронарном шунтировании, а также если при обследовании (рентгенография или УЗИ) обнаружено, что в полости содержится мало жидкости или она не определяется из-за срастания листков перикарда. При тампонаде сердца пункция спасает жизнь больному, поэтому противопоказания не учитываются.

Важное значение имеет темп поступления жидкости. Медленный выпот в перикардиальную полость позволяет постепенно растянуться ее листкам и объем экссудата достигает 1 — 2,5 литров, а при внезапном притоке 100 — 200 мл возникает сдавление сердца и полых вен.

Такое состояние требует немедленной пункции, так как угрожает остановкой сокращений. Даже при извлечении 30 — 50 мл улучшается заполнение сердечных полостей, повышается ударный объем.

Методика проведения

Пункция сердца для введения медикаментов проводится в 4 левом межреберном промежутке, отступив на толщину пальца от края грудины. Игла направляется перпендикулярно передней поверхности. При попадании в полость сердца шприц свободно заполняется кровью.

Для прокола перикарда пациент должен находиться в горизонтальном положении, под голову нужно поместить невысокую подушку, а под спину на границе нижнего ребра – валик. Менее опасными зонами для пункции считаются точки:

Ларрея – отросток грудины и хрящевая часть реберной дуги (через диафрагму);
Марфана – вершина мечевидного отростка;
Пирогова – 4 — 5 межреберье по левому краю грудины.

После обработки кожи антисептиком в мягкие ткани вводится местное обезболивающее средство. Под прямым углом прокалывается кожа, подкожный и мышечный слой, сухожильная оболочка на расстояние около 2 см. Затем нужно изменить направление на параллельное к поверхности грудной клетки, провести иглу вверх и назад примерно на 25 — 30 мм.

Если все выполнено правильно, то возникает ощущение проваливания, а игла оказывается в перикардиальной сумке и немного подергивается при соприкосновении с ее листками.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать . Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Особенности иглы для процедуры

Для прокола нужна игла, которая имеет длину около 10 см и диаметр 1,2 мм (размер 18 — 21 G), чаще всего применяют спинальные. Для того чтобы она не закупорилась во время проникновения в перикардиальную полость, в ее просвет вставляют тонкую проволоку – мандрен. После достижения нужного участка перикарда его удаляют, а жидкость аспирируют.

Если откачивание жидкости нужно проводить постоянно (например, прогрессирующий экссудативный перикардит), то во время пункции по проводнику вводится катетер 6 или 8 F, подключенный к дренажной системе. Его обычно прочно фиксируют на коже.

Игла для пункции сердца (И-13)

Осложнения и их предотвращение

При тщательном соблюдении техники прокола перикарда осложнения возникают редко. Тем не менее в ходе процедуры возможно:

ранение сердца;
повреждение артерий – внутренней грудной или коронарной;
воздушная эмболия сосудов;
нарушение ритма;
травмирование плевры;
свищ между плевральной и перикардиальной полостью;
инфицирование;
внезапная остановка сердца.

Поэтому при вероятности попадания иглы в полость сердца она немедленно должна быть извлечена, а за пациентом нужен постоянный ЭКГ и УЗИ контроль для предупреждения кровотечения. Прямой доступ через грудную клетку (торакотомия) необходим при ухудшении данных кардиограммы или подозрении на закупорку пузырьком воздуха (эмболии) просвета сосуда.

Оперативные доступы к сердцу

Нарушения ритма снимают при помощи или кардиостимуляции, . При попадании крови или воздуха в плевральную полость проводится пункция и установка дренажей. Признаки воспалительного процесса требуют назначения антибиотикотерапии.

Возможно ли проколоть сердце при пункции

При ЭКГ или/и УЗИ-контроле за продвижением иглы существует минимальный риск повреждения сердца. Однако при выполнении пункции сердца вслепую такая вероятность не исключена. Прокол перикардиальной сумки в таком случае выполняется по жизненным показаниям без необходимой аппаратуры.

Травмирование миокарда левого желудочка, как правило, не представляет опасности, так как его высокая сократительная способность помогает избежать кровотечений. Более серьезный прогноз возможен при попадании в правый желудочек, а особенно предсердие. При подобном осложнении пациенты должны немедленно быть госпитализированы и за ними проводится наблюдение не менее суток в реанимационном отделении.

Восстановление после

После окончания процедуры показано рентгенологическое исследование грудной клетки, контрольная ЭКГ и УЗИ сердца для исключения осложнений. Если состояние пациента и данные обследования в норме, а необходимости в стационарном лечении нет, то пациент может быть выписан домой.

При наличии катетера место его установки обрабатывают антисептиками, накладывают повязку с антибактериальной мазью. Перевязки проводят не реже, чем один раз в три дня, выведение жидкости рекомендуется каждые 6 часов. Если суточный объем не более 50 мл, то катетер можно удалять после контрольной эхокардиографии. Если экссудат приобретает признаки гнойного процесса, то катетер извлекают, а полость промывают антисептиком, назначают антибиотики.

Пункция сердца проводится для введения медикаментов в реанимационной практике. Чаще показан прокол околосердечной сумки для извлечения жидкости. Это может быть плановой процедурой для диагностики либо по жизненным показаниям при угрозе тампонады сердца. Правильное выполнение позволяет избежать тяжелых осложнений. Важно при пункции перикарда и после нее провести ЭКГ и УЗИ сердца, рентгенологический контроль состояния плевральной и перикардиальной полости.

1 Показания

Пункция перикарда может проводится как с лечебной целью (в большинстве случаев именно эта цель и преследуется), либо с диагностической (чаще при гнойно-воспалительных процессах в околосердечной сумке, с целью выявить возбудителя заболевания). Диагностический прокол выполняется обычно планово. А лечебная же пункция иногда выполняется экстренно, в ситуациях жизнеугрожающих, и от того, насколько четко сработает врач и произведет манипуляцию, зависит жизнь человека. Пункция перикарда с лечебной целью выполняется при:

скоплении в перикардиальной полости излишнего количества воздуха,
избыточном скоплении между листками перикарда жидкости, крови, гноя.

Когда может наблюдаться состояние, когда сердце буквально «тонет» в содержимом околосердечной сумке?

Все причины, приводящие к избыточному накоплению жидкого содержимого или воздуха в околосердечной полости, могут привести к крайне тяжелому состоянию — сердечной тампонаде.

2 Техника проведения

Пункция перикарда выполняется кардиохирургами, или специально обученными хирургами. Техникой проведения пункции должен владеть каждый врач, поскольку никто не застрахован от экстренных ситуаций.
Для проведения манипуляции необходим соответствующий инструментарий: специальная пункционная игла, шприцы, салфетки, перевязочный материал. Весь инструментарий обязательно должен быть стерильным, во избежание заноса инфекции во время проведения прокола.

Выполнять пункцию лучше всего под УЗИ-контролем, но такая возможность есть не всегда. От начала процедуры до ее конца необходимо наблюдение за артериальным давлением, а также ЭКГ-контроль. Перед процедурой пациенту делают рентген и определяют точное расположение сердца. Поскольку в некоторых ситуациях в стандартных точках проведения пункции может располагаться сердце, а повреждение миокарда грозит летальным исходом.

Необходимо обезболить место пункции, введя подкожно анестетик (обычно промедол). Пациент располагается на спине, грудная клетка приподнята. Врач находит точки пункции: между мечевидным отростком и реберной дугой слева, на уровне восьмого-десятого ребра, либо непосредственно под мечевидным отростком. Пункционную иглу врач вводит под углом около 30″ и медленно продвигает ее к сердцу, параллельно (может использоваться троакар) вводится обезболивающее средство — новокаинамид.

По мере продвижения иглы, врач почувствует первое препятствие — при проколе диафрагмы, а вскоре второе — при проколе самого перикарда. При попадании иглы в перикард в шприц поступает его содержимое, для этого нужно совершать аспирационные поршневые движения шприцем, иногда жидкость удаляют самотеком. Часть полученного содержимого помещают в стерильные пробирки и забирают на микробиологическое исследование и биохимический анализ.

3 Осложнения

Уже при проведении прокола полости перикарда, либо после манипуляции могут возникнуть опасные осложнения, которые связаны с нарушениями манипуляционной техники или особенностями организма пациента. К осложнениям относят:

прокол миокарда или сердечных камер,
повреждение легких или желудка,
развитие аритмии при проведении процедуры,
занос инфекции.

Пункция перикарда — сложная и травматическая манипуляция. Во избежание развития осложнений, необходимо очень точно выполнять ее технику, продвигать иглу следует плавно, следить, чтобы весь необходимый инструментарий был стерилен.

Правильно проведенная манипуляция, в лечебных целях или экстренно, при тампонаде, практически сразу облегчает самочувствие пациента и улучшает сердечную деятельность.

Оглавление темы "Пункции.":
1.
2.
3.
4.

Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.

Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея ) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.

Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда - когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.

В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма , когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.

Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого .

Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда - Дезо, Лаэнека, Риолана - сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.

Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами - точку Ларрея . После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.

После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.

При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда , после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.

Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея

Посетите раздел других .

Само понятие «введение иглы в околосердечную сумку» дает представление о сложности и опасности проводимой манипуляции. Еще бы: ведь при ее проведении игла располагается в непосредственной близости с миокардом, а также такими важными структурами как легкие, крупными сосудами околосердечной области, органами средостения. В настоящее время существуют определенные точки на передней грудной клетке, являющиеся наиболее безопасными при проведении техники пункции перикарда, эти точки являются местом прокола, через которые непосредственно вводится пункционная игла.

1 Техника по Ларрею

Мечевидный отросток — это анатомический ориентир для проведения многих хирургических вмешательств, пункция перикардиальной полости — не исключение. Точка Ларрея располагается в области мечевидного отростка грудины слева, там где происходит прикрепление отростка и хрящевых участков ребер с восьмого по десятое. В отличие от точки Марфана, которая также является пункционной точкой доступа, расположенной непосредственно под мечевидным отростком строго посередине, точка Ларрея расположена с левой стороны относительно прямой линии, проведенного от центра отростка.

Данная точка — указание доктору, где следует располагать иглу при проведении пункции по Ларрею. Данная техника хороша тем, что является одной из наиболее безопасных при перикардиальной пункции, при правильном ее выполнении риск повреждения витальных органов и сосудов минимален. При выполнении данной техники процент осложнений от проведения манипуляции невысок. Прокол перикарда в данной точке еще хорош тем, что затрагивает верхушку сердца и его задненижнюю поверхность, а именно в этой области начинает скапливаться жидкость при перикардиальной патологии, проникновение в эти места позволяет извлечь жидкость на первых этапах.

Врачу необходимо четко выполнять следующие моменты:

«Подстраховывают» правильность действий врача ЭхоКГ, рентгенография, ЭКГ. Они позволяют следить за иглой, состоянием сердечной деятельности, оценить содержимое перикардиальной сумки.

2 Когда применяется?

Показания к проведению пункции перикарда по Ларрею:

Гемоперикард, пневмоперикард. Скопление крови или воздуха могут возникать при проникающих ранениях грудной клетки, разрывах плевральной полости;
Перикардиты, сопровождающиеся избыточным выделением экссудата или гноя.