Норма ует в стоматологии день. Об утверждении инструкции по расчету условных единиц трудоемкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей

рассчитывается как нагрузка на 1час*число рабочих часов в день*число рабочих дней в году(284-287).ует-условная единица трудоемкости-для ортопедов принято время и объем затраченный на изготовление 1штампованной коронки,для остальных на лечение среднего кариеса..у терапевта 3посещения в час,у хирурга5.для ортопедов2100ед6дней то 21ует,5-25ует.

Организация работы врача стоматолога - ортопеда.

Ортопедическая помощь в РФ осуществляется в ортопедических отделениях районных стоматологических поликлиник, в ведомственных поликлиниках, внебюджетных поликлиниках, а также частнопрактикующими врачами,у ортопеда 2посещ по30мин.и выполняет2100ед трудоемкости.на 2ортопеда 1медсестра.

17. Организация работы врача-стоматолога на хирургическом приёме:

основные разделы работы, нагрузка на приёме, оценка объёма работы в

УЕТ, документация

У хирурга 5посещений по 12мин,на 1хирурга 1медсестра.документы-карта,листок учета работы,сводная ведомость,ллистой операций,талон. Удаление зуба (в УЕТ включены затраты труда на ос-| |

| |простое | 0,75 |

| |сложное | 1,5 |

| |лярного отростка |

18. Организация работы врача-стоматолога на ортопедическом приёме:

основные разделы работы, оценка объёма работы в УЕТ,документация.

Организация работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме:

основные разделы работы, нагрузка на приёме, оценка объёма работы в

УЕТ, документация.1медсестра на 2терапевта,за каждым терапевтом прикреплено 3500 человек.3посещения по 20мин.6дней-21ует,5дней-25ует.заполняет учетные документы-талон амбулаторного больного,мед карта,ведомость.проводит первичную и вторичную профилактику.

Поликлинике

20. . Содержание работы врача-стоматолога-терапевта в стоматологической

Поликлинике.

1медсестра на 2терапевта,за каждым терапевтом прикреплено 3500 человек.3посещения по 20мин.6дней-21ует,5дней-25ует.заполняет учетные документы-талон амбулаторного больного,мед карта,ведомость.проводит первичную и вторичную профилактику.

Стоматологической поликлиники

5посещений по 12мин. ос-| |

| |мотр больного, анестезию, заполнение документации):| |

| |простое | 0,75 |

| |сложное | 1,5 |

| |с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, вы-| 3,0 |

| |пиливанием фрагмента кортикальной пластинки альвео-| |

| |лярного отростка |

на 1хирурга 1медсестра.

документы-карта,листок учета работы,сводная ведомость,ллистой операций,талон

Показатели работы на хир.приеме

Принято больных в день

Количество удалений зубов в день

Количество выполненных ует в день

принято первичных больных в день

хир. Активность

осложнения

22. Организация работы врача-стоматолога на детском приёме: основные

разделы работы, оценка объёма работы в УЕТ, документация,

Показатели деятельности.

на ребенка выделяется 30мин. :в связи с большим числом школьников и учреждений метод децентрализованной организации-стоматолог работает в школьном кабинете и имеет возможность системного лечения,централизованный-школьники приходят в полклинику и охватывает детей до 18лет.должен быть 1терапевт на 800 учеников. Централизованный способ санации полости рта осуществляется в штатных стационарных кабинетах, поликлиниках с вызовом пациентов туда,оказывается все виды лечения,консультация специалистов,но нарушается плановая работа поликлиники и школы.

врач занимается первичной и вторичной профилактикой,санацией полости рта.яет мед карту,талон больного.дети обследуются в 6-8лет,16-18.

В практическом здравоохранении объем медицинской помощи определяется по количеству УЕТ, которое должен выполнить врач-стоматолог в течение года.

При этом учитывается необходимость использования каждым врачом 4 ч рабочего времени ежемесячно для проведения санитарно-просветительской работы, потери рабочего времени из-за временной нетрудоспособности по причине болезней врачей-стоматологов и для посещения врачебных и научно-практических конференций. Кроме того, в каждом лечебно-профилактическом учреждении имеется план профессионального усовершенствования врачей (1 раз в 5 лет). Сумма всех этих потерь рабочего времени с учетом 36 рабочих дней, используемых на отпуск, должна вычитаться из

общего числа рабочих дней. В таком случае формула расчета планового годового объема деятельности врача-стоматолога приобретает следующее содержание:

Б = 25 х (365 - в - п - z - с - з - к - у), где

Б - годовой планируемый объем работы врача-стоматолога;

25 - норма нагрузки врача-стоматолога в день, утвержденная приказом МЗ СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема (УЕТ)» от 25 января 1988 г. № 50;

365 (366) - число дней в году;

в - число выходных дней в году (рассчитывается по пятидневной рабочей неделе согласно постановлению Минтруда от 29.12.92 г. № 65);

п - число праздничных дней в году;

z - число дней основного (24) и дополнительного (12) отпусков (в соответствии со ст. 67 КЗОТ рассчитывается по шестидневной рабочей неделе);

с - число дней для проведения санитарно-просветительской работы (4 ч в месяц х 10,5 мес = 42 ч, или 7 рабочих дней);

з - число рабочих дней, утраченных по заболеваемости врачей (среднее число дней нетрудоспособности среди врачей учреждения за год составляет, исходя из практики, от 10 до 12 рабочих дней);

к - число рабочих дней, затраченных на проведение конференций (2 ч в месяц х 10,5 мес = 21 ч, или 3,5 рабочих дня);

у - число рабочих дней, затраченных на курсы усовершенствования (не менее 144 ч, или 24 рабочих дня 1 раз в 5 лет).

В результате указанных расчетов число дней в году, когда врач непосредственно выполняет свою врачебную функцию, составляет ориентировочно 175, при этом максимально возможная величина - 4525 УЕТ.

Вопросы организации стоматологической помощи в России 35

Вместе с тем руководителям лечебно-профилактических учреждений дано право устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом уровня стоматологической заболеваемости населения, ее структуры, обеспеченности врачебными кадрами, оснащенности современным оборудованием, внедрения экономичных, но производительных технологий и других конкретных местных условий (приказ МЗ СССР от 29.12.79 г. № 1332).

2.6. Анализ деятельности стоматологического отделения, кабинета. Показатели работы врача-стоматолога

Результативность деятельности клиники, отделения, кабинета или врача оценивается по основным показателям, характеризующим их работу, в сравнении со средними показателями по городу (области) за предыдущие годы.

Для оценки работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме рассчитывают следующие количественные показатели.

1. Принято больных в день.

2. Наложено пломб в день.

3. Санировано больных в день.

4. Выработано УЕТ в день.

5. Первичных больных (%).

6. Санировано от первичных (%).

7. Количество УЕТ на 1 посещение.

8. Количество УЕТ на 1 пломбу.

9. Количество посещений на 1 пломбу.

Качественные показатели работы врачей-стоматологов на терапевтическом приеме имеют не менее важное значение для оценки их деятельности.

1. Преобладание количества пломб, наложенных при неосложненном кариесе, над количеством пломб, наложенных после лечения пульпитов и периодонтитов, не менее чем в 2 раза.

2. Преобладание количества наложенных пломб над количеством произведенных удалений зубов не менее чем в 2 раза.

3. Законченность постановкой пломбы начатого лечения зуба при среднем количестве не более 2 посещений на 1 пломбу.

4. Отсутствие осложнений после лечения зубов.

5. Длительность сохранения в зубе наложенной пломбы не менее 2 лет.

6. Применение обезболивающих средств при обработке кариозных полостей.

7. Расширение показаний к консервативной терапии зубов, осложненных периодонтитом с учетом новейших достижений стоматологии.

8. Применение рентгенодиагностики во всех случаях лечения пульпитов и периодонтитов.

9. Снятие зубного камня (при его наличии) у всех больных,

обратившихся за любой стоматологической помощью.

10. Выделение специальных врачебных приемов для лечения больных с пародонтитом.

11. Проведение систематической плановой санации, а также применение реминерализирующих препаратов фтора и др.

12. Проведение обязательной санации полости рта при хронических заболеваниях (туберкулезная интоксикация, ревматизм, желудочно-кишечные заболевания и др.) в контакте с участковым врачом.

13. Диспансеризация стоматологических больных.

Важнейшим условием повышения качества и эффективности работы стоматологических учреждений является четкое и корректное ведение учетно-отчетной медицинской документации. К основным первичным документам стоматологических учреждений относятся:

1. «Медицинская карта стоматологического больного» (ф.№043/у);
2. «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога» (ф. №037/у-88);
3. «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (ф. №039-2/у-88);
4. «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. №030/у);
5. «Журнал записи амбулаторных операций» (ф. №069/у);
6. «Дневник учета работы врача стоматолога-ортодонта» (ф. №039-3/у);
7. «Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда» (ф. №039-4/у);
8. «Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. №039-1/у) (* выделены документы, с которыми работает врач-стоматолог-терапевт).

Данные в вышеперечисленных отчетных формах представляются в абсолютных цифрах, на основе которых ведется расчет показателей, характеризующих работу врача-стоматолога-терапевта и стоматологического учреждения в целом.

Для расчета показателей деятельности МБУЗ «Районная стоматологическая поликлиника № 1» и врача-стоматолога-терапевта, осуществляющего свою профессиональную деятельность на базе данного учреждения, необходимы следующие исходные данные (*поликлиника осуществляет свою деятельность по системе шестидневной рабочей недели! соответственно все врачи, включая рассматриваемого нами специалиста работают шесть из семи дней недели. Продолжительность рабочей недели - 33 часа. Причина введения шестичасовой рабочей недели будет разъяснена в ходе последующего расчета показателей):

Определение показателей деятельности врача-стоматолога-терапевта и МБУЗ «Районная стоматологическая поликлиника № 1» , исходя из подхода А. Донабедиана в оценке качества стоматологической помощи:

1. Структурный подход

Укомплектованность врачами

Укомплектованность врачами = = = 90%

Коэффициент совместительства = = = 1,11

Укомплектованность врачебными кадрами меньше нормы на 10%. Необходим прием на работу врачей-стоматологов с целью компенсации дефицита кадров. Коэффициент совместительства = 1,11 - приемлимое значение, но необходимо стремиться к значению 1.

Укомплектованность средним медицинским персоналом

Укомплектованность средним медицинским персоналом = = = 92%

Коэффициент совместительства = = = 1,09

Укомплектованность средним медицинским персоналом меньше нормы на 8%. Необходим прием на работу медицинских сестер с целью компенсации дефицита кадров. Коэффициент совместительства = 1,09 - приемлимое значение, но необходимо стремиться к значению 1.

Укомплектованность младшим медицинским персоналом

Укомплектованность младшим медицинским персоналом = = = 70%

Коэффициент совместительства = = = 1,43

Укомплектованность младшим медицинским персоналом меньше нормы на 30%!. Необходимо срочное восполнение кадрового дефицита. Коэффициент совместительства равен 1,43, при крайней границы нормы 1,2 - неудовлетворительное значение.

Оценивая данные показатели, можно сделать вывод о нехватке кадров в данной ЛПМО и в результате этого повышении нагрузки на работающий персонал.

Вывод: в МБУЗ «Районная стоматологическая поликлиника № 1» наблюдается дефицит кадров на всех уровнях медицинского персонала, в особенности на уровне младшего медицинского персонала. Необходимо срочное восполнение кадрового дефицита, т.к. сложившаяся ситуация ведет к повышению лечебной нагрузки на персонал и снижению качества оказания медицинской помощи. Возможными причинами сложившейся ситуации могут быть:низкий уровень заработных плат в системе муниципального здравоохранения; большой объем лечебной нагрузки; низкий престиж работы в качестве младшего медицинского персонала; отсутствие системы распределения выпускников ВУЗов по регионам.

Показатели удовлетворения населения стоматологической помощью. К этой группе относятся следующие показатели:

- показатель обеспеченности населения стоматологической помощью;
- показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами;

Показатель обеспеченности населения стоматологической помощью характеризует доступность и степень удовлетворения потребности населения в стоматологической помощи. Этот показатель выражается числом посещений стоматологов и зубных врачей на 1000 населения.

Обеспеченность стоматологической помощью взрослого населения =

963,6 на 1000 населения

Вывод: показатель обеспеченности стоматологической помощью взрослого населения выше нормы по РФ (919,0 на 1000 населения), что говорит об удовлетворенности населения стоматологической помощью.

Показатель обеспеченности населения врачами-стоматологами является одной из характеристик ресурсного обеспечения, которое необходимо для реализации потребности населения в стоматологической помощи. Этот показатель рассчитывается как число врачей-стоматологов на 10 тыс. населения:

Обеспеченность взрослого населения врачами-стоматологами =

1,63 врача-стоматолога на 10 000 населения

Вывод: обеспеченность взрослого населения врачами-стоматологами ниже нормы примерно в два раза (норма = 3,2 на 10 000 населения), что говорит о низком уровне обеспеченности взрослого населения врачами-стоматологами.

2. Процессуальный подход

Показатели нагрузки персонала. Нагрузка персонала стоматологических организаций оценивается следующими показателями:

- показатель среднего числа посещений в день на 1 врача-стоматолога;
- показатель среднего числа санаций в день на 1 врача-стоматолога;
- показатель среднего числа вылеченных зубов в день на 1 врача- стоматолога;
- показатель среднего числа удаленных зубов в день на 1 врача- стоматолога;
- показатель среднее число УЕТ в день на 1 врача-стоматолога;
- показатель среднее число пломб за 1 рабочий день врача-стоматолога;
- показатель среднее число УЕТ, затраченных на 1 посещение.

Показатель среднего числа посещений в день на 1 врача-стоматолога используется для оперативного ежедневного анализа нагрузки врача-стоматолога и рассчитывается отдельно для детского и взрослого населения как отношение числа посещений к количеству рабочих дней за отчетный период:

Среднее число посещений в день на 1 врача-стоматолога =

21 посещение на одного врача-стоматолога лечебного профиля в день

Среднее число посещений в час на 1 врача-стоматолога =

3,5 посещений на одного врача-стоматолога лечебного профиля в час

Показатель среднего числа санаций в день на 1 врача-стоматолога является характеристикой полного оздоровления полости рта врачом-стоматологом или зубным врачом и рассчитывается как отношение числа санаций к количеству рабочих дней за отчетный период

Среднее число санаций в день на 1 врача-стоматолога =

2,2 санации на одного врача-стоматолога в день

Показатель среднего числа вылеченных зубов в день на 1 врача-стоматолога характеризует нагрузку на смешанном стоматологическом приеме и рассчитывается как отношение числа вылеченных зубов к количеству рабочих дней за отчетный период:

Среднее число вылеченных зубов в день на 1 врача-стоматолога =

8.3 вылеченных зуба на одного врача-стоматолога в день

Показатель среднего числа удаленных зубов в день на 1 врача-стоматолога также является характеристикой нагрузки на смешанном стоматологическом приеме и рассчитывается как отношение числа удаленных зубов к количеству рабочих дней за отчетный период:

Среднее число удаленных зубов в день на 1 врача-стоматолога =

2,6 удаленных зуба на одного врача-стоматолога в день

Показатель среднее число УЕТ в день на 1 врача-стоматолога. УЕТ (условная единица трудозатрат) - экономический эквивалент трудозатрат на выполнение лечебно-профилактических мероприятий. За 1 УЕТ на терапевтическом и хирургическом приеме принят объем работы, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента.

Среднее число УЕТ в день на 1 врача-стоматолога =

23,2 УЕТ на одного врача-стоматолога в день

Вывод: среднее число УЕТ в день на 1 врача-стоматолога в день при шестидневной рабочей неделе должно составлять не более 21 УЕТ. В данном случае показатель превышен, что связано с перегрузкой врачей лечебной работой (даже при осуществлении деятельности по 6-дневной рабочей неделе), вследствие дефицита врачебных кадров.

Среднее число пломб за 1 рабочий день врача-стоматолога. Показатель отражает объем рабочей нагрузки, выпадающей на одного врача-стоматолога, а также эффективность его работы.

Среднее число наложенных пломб за 1 рабочий день врача-стоматолога = = = 8,2

пломбы на одного врача-стоматолога в день

Вывод: среднее число наложенных пломб за 1 рабочий день врача-стоматолога должно составлять 8 пломб, следовательно, показатель соответствует норме.

Среднее число УЕТ, затраченных на 1 посещение. Характеризует трудоемкость выполняемых манипуляций.

Среднее число УЕТ, затраченных на 1 посещение = = = 1,1 УЕТ на 1 посещение

3. Результативный подход

Показатели качества стоматологической помощи являются главным результатом деятельности стоматологических организаций. Наибольшую значимость среди них имеют следующие показатели:

- показатель отношения числа вылеченных зубов к удаленным;
- показатель удельного веса осложненного кариеса;
- показатель удельного веса осложнений после удаления зубов;

Показатель отношения числа вылеченных зубов к удаленным характеризует уровень санитарной культуры населения, внедрения современных медицинских. Этот показатель рассчитывается как отношение вылеченных зубов к числу удаленных:

Отношение числа вылеченных зубов к удаленным на взрослом приеме = = = 3,2

Показатель удельного веса осложненного кариеса характеризует уровень санитарной культуры населения, доступность стоматологической помощи, квалификацию специалистов и обеспеченность стоматологических организаций необходимыми материальными ресурсами. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа вылеченных зубов по поводу пульпита, периодонтита к общему числу вылеченных зубов:

Удельный вес осложненного кариеса = = = 11,9%

Вывод: значение этого показателя не должно превышать 15%, следовательно, показатель соответствует норме.

Показатель удельного веса осложнений после удаления зубов характеризует уровень профессиональной подготовки врачей-стоматологов, обеспеченность стоматологических организаций необходимыми лекарственными средствами и расходными материалами. Этот показатель рассчитывается как процентное отношение числа осложнений после удаления зубов к общему числу удаленных зубов:

Удельный вес осложнений после удаления зубов = = = 0,77%

Вывод: допустимое максимальное значение этого показателя 1,0%, следовательно, показатель соответствует норме.

Показатели диспансеризации больных стоматологического профиля. Диспансеризация больных, нуждающихся в стоматологической помощи, оценивается следующими показателями:

- показатель эффективности диспансеризации;
- показатель доли санированных лиц.

Показатель эффективности диспансеризации используется для анализа динамического наблюдения больных, страдающих заболеваниями полости рта. Этот показатель рассчитывается как доля больных, состоящих на диспансерном учете и у которых на конец отчетного периода отмечался один из возможных исходов (улучшение в общем числе больных, состоящих на диспансерном учете по поводу данного заболевания:

90% с улучшением состояния

Эффективность диспансеризации =

5% без изменения состояния

Эффективность диспансеризации =

5% с ухудшением состояния

Вывод: рекомендуемые значения этого показателя для группы диспансерных больных с заболеваниями полости рта следующие: с улучшением состояния- не менее 85%, с ухудшением - не более 15%, следовательно, показатель соответствует норме.

Показатель доли санированных лиц характеризует полноту санации больных с заболеваниями полости рта, выявленных при медицинских осмотрах. Этот показатель рассчитывается как доля санированных лиц из числа первично обратившихся:

Доля санированных лиц = = = 73,3%

Вывод: рекомендуемое значение этого показателя 100% - полнота санации на неудовлетворительном уровне. Возможные причины: перегрузка кадров лечебной работой, отсюда отсутствие возможности полной своевременной санации населения.

Общий вывод по деятельности МБУЗ «Районная стоматологическая поликлиника № 1» и врача-стоматолога-терапевта:

Анализ показателей деятельности стоматологической организации показал, что обеспеченность населения стоматологической помощью, прикрепленного к данной поликлинике, соответствует рекомендуемым нормативам, но в то же время показатель обеспеченности населения врачами ниже нормы в два раза, в результате чего руководством ЛПМО принято решение о переходе на шестидневную рабочую неделю, дабы иметь возможность в полной мере обеспечивать население стоматологической помощью. Несмотря на превышение показателей нагрузки персонала, качество стоматологической помощи, эффективности диспансеризации в данной стоматологической организации соответствуют рекомендованным. Серьезные проблемы выявлены в организации медицинских осмотров населения, свидетельством чего является низкий показатель доли санированных лиц. Дальнейшее оставление ситуации без изменений может привести к снижению качества оказания стоматологической помощи, поэтому необходимо срочная доукомплектация лечебных кадров.

«Подскажите, пожалуйста, кто устанавливает нормы УЕТ?», - такой вопрос поступил от сотрудника одной из самарских стоматологических поликлиник.

Разберемся сначала - что такое УЕТ. УЕТ расшифровывается как «условная единица трудоёмкости». Еще Приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую систему учёта труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приёма» для врачей- стоматологов и зубных врачей впервые был определён переход на новый измеритель затрат труда: вместо принятого способа измерения труда в минутах были предложены УЕТ, а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя объёма труда, выражаемого в посещениях, – отдельные трудовые операции. При этом в стоматологии за 1 УЕТ на терапевтическом, хирургическом приеме был принят объём работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе. Все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ. Основной причиной перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда.

В настоящее время в разных медицинских учреждениях разные нормы УЕТ, и это вызывает немало вопросов. Разберемся.

Основные нормативные акты по условным единицам трудоёмкости (УЕТ) на федеральном уровне:

1. Инструкция по расчёту стоимости медицинских услуг (временная) NN 01-23/4-10, 01-02/41 (утверждена Минздравом РФ и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999 г.);

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 февраля 2012 г. N 139н "Об утверждении методики определения размера платы за оказание необходимой и обязательной услуги по медицинскому освидетельствованию с выдачей справки в целях предоставления государственных услуг федеральными органами исполнительной власти и предельных размеров платы за её оказание".

Далее в соответствии с Положениями о Министерствах здравоохранения субъектов РФ, указанные министерства утверждают рекомендуемые коэффициенты перерасчета количества УЕТ в число врачебных посещений, а также утверждают перечень и величины в условных единицах трудоёмкости (далее - УЕТ) основных стоматологических лечебно-диагностических манипуляций, выполняемых врачами-стоматологами и зубными врачами взрослому населению в системе обязательного медицинского страхования и т.п. На основании вышеуказанных документов руководителю лечебной организации рекомендуется утвердить конкретные нормы нагрузки в учреждении.

Таким образом, в конечном счёте нормы УЕТ в учреждении устанавливаются главным врачом, но не произвольно, а на основе имеющихся федеральных рекомендуемых нормативов. Если они противоречат федеральным нормативам и здравому смыслу, следует поднять этот вопрос перед работодателем – вплоть до жалоб в надзорные органы (Росздравнадзор, прокуратура) и даже судебного иска.

Консультация юриста профсоюза «Действие» была проведена в рамках проекта «Правовая поддержка работников медицинских организаций в Российской Федерации и мониторинг актуальных проблем в сфере социально-трудовых отношений в условиях реформирования общественного сектора здравоохранения» с использованием средств гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества.

Как стоматологи выбивают себе зубы у государства.

Российские стоматологи предложили главе Минздрава РФ Веронике Скворцовой исключить из программы государственных гарантий и сделать платными обращения к врачу по сложным стоматологическим поводам. По оценкам представителей отрасли, средства ОМС сейчас не покрывают и десятой части себестоимости лечения пульпитов и периодонтитов. Если регулятор согласится с инициативой, коммерческий сектор стоматологии в России увеличится как минимум на 6%, или примерно на 30 млрд рублей.

В ДУПЛЕ ОМС

Стоматологическая ассоциация России (СтАР), объединяющая около 40 тысяч врачей, два месяца назад отправила министру письмо с предложением исключить из перечня стоматологических нозологий, лечение которых осуществляется по программе госгарантий, все виды осложненного кариеса, включая хронические формы пульпита, периодонтита. Стоматологи считают, что система ОМС выделяет недостаточно средств на работу с этими заболеваниями.

По оценкам президента СтАР Владимира Садовского, например стоимость лечения хронического периодонтита зуба с тремя-четырьмя каналами может достигать более 10 тысяч рублей, тогда как государство выделяет на эти цели в 20-30 раз меньше. "По существующим тарифам ОМС на пломбирование трех корневых каналов зуба в большинстве регионов тратится не более 500 рублей. За эти деньги вылечить такой зуб, с хроническим воспалением челюстной кости вокруг корня, невозможно, даже за несколько посещений. Тем не менее врач вынужден с ним работать и тратить силы, которые мог бы направить на лечение более простых случаев кариеса. В результате больной устает ходить к врачу и остается не только с недолеченным периодонтитом, но еще и с неосложненным кариесом на других зубах, до которого у врача просто не дошли руки", - говорит Садовский.

Более целесообразно, рассуждает стоматолог, направить деньги, предусмотренные ОМС для лечения пульпитов и периодонтитов многокорневых зубов, на работу с банальными повреждениями зуба. СтАР предлагает представителям Минздрава и альтернативный вариант - не исключать осложненный кариес из госгарантий, но кратно увеличить объем средств, выделяемых государством на его лечение. "Если нам повысят финансирование до необходимого уровня, мы готовы исполнить этот ≪танец журавля≫ и продолжать лечить периодонтит в системе ОМС", - обещает Владимир Садовский.

Представители ФФОМС не ответили на запрос VM об инициативе стоматологов, а сотрудники Минздрава РФ говорят, что получили письмо из СтАР, но пока оно ≪находится в работе≫.

Главный врач Клиники стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета Сергей Дмитриенко настаивает: заболевания осложненным кариесом составляют сейчас наиболее частую причину обращений пациентов в госсектор стоматологии. ≪Если в крупных городах жители приходят к стоматологу с осложнениями только в половине случаев, то в отдаленных селах, где люди посещают врача чаще всего уже с острой болью, процент лечения пульпита и периодонтита в практике врача может достигать 80%", - считает Дмитриенко.

Генеральный директор калининградской сети клиник "Центродент" Евгений Ахметов предполагает, что около 70% средств ОМС, направляемых на стоматологическую помощь, сейчас уходят именно на лечение случаев осложненного кариеса.

По оценкам старшего аналитика РБК.research Сергея Хитрова, государственные затраты на стоматологию не превышают 50 млрд рублей. Таким образом, если Минздрав согласится с доводами СтАР и выведет сложные случаи из ОМС, то в платную стоматологию может уйти до 50% обращений пациентов государственных зубных клиник, и в денежном выражении коммерческий сегмент вырастет как минимум на 30 млрд рублей.

УЕТ НА ОБА ВАШИХ ЗУБА

В своих расчетах стоимости стоматологических услуг, в том числе лечения осложненного кариеса, специалисты Минздрава РФ и ФОМС опирались на формулу, в основе которой лежит разработанный специально для зубных врачей норматив - условная единица трудоемкости (УЕТ). Одна УЕТ подразумевает объем работы стоматолога, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента. Под этот общий знаменатель и подводятся все производимые врачами манипуляции.

Единица была утверждена еще приказом Минздрава СССР №50 от 25 января 1988 года "О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема" - до появления этой нормы учет труда зубных врачей велся по посещениям пациентов. "Внедрение УЕТ имело целью повысить эффективность лечения у стоматолога. В то время пациенты могли ходить в поликлинику бесконечно, были огромные очереди и система записи на прием по талонам. Чтобы дождаться своего талона, люди в Сибири и на Дальнем Востоке жгли костры у входа в медучреждения. Я тогда был назначен главным стоматологом Хабаровского края и еще застал пациентов, ночующих у костра", - вспоминает Владимир Садовский из СтАР. По его оценкам, в среднем на одного 35‑летнего пациента стоматологической клиники тогда приходилось 14 запломбированных или удаленных зубов или зубов с кариозными полостями. "Если учесть, что после вмешательства бормашины зуб живет максимум 20 лет, то к 55 годам в среднем у людей должно было оставаться всего 19 зубов", - говорит стоматолог. Приказ Минздрава СССР установил для врачей норму выработки. Продолжительность лечения среднего кариеса была приравнена к 20 минутам, соответственно, при шестидневной рабочей неделе врач должен был выполнять 21 УЕТ в смену, а при пятидневной - 25 УЕТ.

Правда, уже через два года после внедрения УЕТ российские стоматологи стали искать способы повышения эффективности работы самостоятельно, вне государственных стен. "Частные стоматологические клиники начали активно появляться в начале 90‑х годов, и между ними практически сразу возникла жесткая конкуренция. Сегмент привлек многие компании, емкость рынка увеличилась в разы. Если двадцать лет назад в московских государственных поликлиниках было около 3 тысяч стоматологических кресел, то сейчас общее число установок в городе превышает 6 тысяч за счет роста количества частных клиник", - отмечает управляющий партнер компании DMG Владимир Гераскин.

По данным СтАР, количество государственных зубных клиник с начала 90‑х сократилось почти в два раза - до 700 медучреждений. Более двадцати лет госклиники (а в последнее время - и все прочие, оказывающие услуги по ОМС) ориентировались на продолжавший действовать в рекомендательном порядке документ Минздрава СССР. Лишь два года назад советский приказ (в рамках перехода учреждений здравоохранения на одноканальную систему финансирования) был подкреплен новыми нормами. Минздравсоцразвития РФ приказом №1664н от 27 декабря 2011 года утвердило номенклатуру медицинских услуг, включающую ряд позиций по оказанию стоматологической помощи. Вслед за этим актом в декабре 2012 года Минздрав РФ совместно с ФФОМС разработал действующие до 2015 года методические рекомендации для органов государственной власти ≪Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико‑статистических групп болезней≫. Пособие содержало в том числе классификатор основных стоматологических нозологий, выраженных в УЕТ. Норматив был определен для каждого вида стоматологической помощи. Например, первичный прием зубного хирурга для взрослых, согласно этому документу, составляет 2.0 УЕТ. А сложный случай инструментальной и медикаментозной обработки канала в одноканальном зубе - 2.0 УЕТ для взрослых и 2.5 УЕТ для детей.

Стоимость одной единицы трудозатрат должны были вычислять региональные отделения ФОМС. Один из авторов рекомендаций Евгений Ахметов из "Центродент" рассказывает, что в документе была прописана формула для расчета: "Нужно было взять за основу норматив стоимости одного обращения к врачу для конкретного региона за счет средств ОМС, применить поправочный коэффициент 1,3 для взрослого населения или 1,6 - для детского, и разделить на среднее количество УЕТ в обращении". При таких расчетах размер одной условной единицы, предполагали авторы рекомендаций, не должен был опускаться ниже себестоимости лечения среднего кариеса в одном зубе или 200-300 рублей.

Но когда в 2013 году появились тарифные соглашения региональных министерств, департаментов здравоохранения и территориальных фондов ОМС, стало ясно, что расчеты в регионах не всегда совпадали с прогнозами авторов пособия. Диапазон одной УЕТ в зависимости от субъекта РФ отличался в два-три раза. Например, по данным ФОМС Архангельской области, размер одной УЕТ по территориям Крайнего Севера для врача‑стоматолога составляет 248,09 рубля. А стоимость одной УЕТ для специалиста такого же профиля в Новосибирской области в три раза ниже - 84 рубля.

ТОНКОСТЕННОЕ ФИНАНСИРОВАНИЕ

Представители государственных стоматологических клиник говорят, что сейчас средств ОМС, выделяемых по принципу одноканального финансирования, в большинстве случаев им не хватает. "Здесь работает формула "возьмите рубль и ни в чем себе не отказывайте", - горько шутит заместитель главного врача Брянской областной стоматологической поликлиники Елена Сергеева. - По нашим расчетам, чтобы окупить необходимые затраты поликлиники: медикаменты, инвентарь, зарплаты, коммунальные платежи и другое, размер одной УЕТ должен быть не менее 132 рублей. А для нашей поликлиники он составляет 84 рубля. Получается, дефицит бюджета почти 40%".

Покрыть дефицит можно лишь коммерческой выручкой. ≪Наши ежегодные платежи за "коммуналку" составляют 3 миллиона рублей, и примерно половину этой суммы мы оплачиваем из доходов от платных услуг≫, - рассказывает Сергеева.

Главный врач одной из стоматологических клиник Новосибирской области подтверждает: средств ОМС часто не хватает на оплату лечения пациентов, особенно по осложненному кариесу. "Чтобы исполнить обязательства по госгарантиям, до 40% средств, которые мы получаем на платном приеме, направляем на финансирование помощи, которую должны оказать по ОМС", - говорит собеседник VM. И рассказывает еще об одном "экономическом инструменте": приходится увеличивать норму выработки врачей в полтора‑два раза - до 40-50 УЕТ в смену.

На сложный график работы жалуются посетители специализированных интернет‑ресурсов. "Я работаю зубным врачом в районной поликлинике всего год, но меня удивляет нагрузка. Если больше одной ставки, то нам увеличили рабочий день, с 8.00 до 17.00 сдаю не менее 50 УЕТ, меньше не получается. Устаю дико, соответственно, страдает качество, но убедить начальство не можем. Неужели у всех так? Если нет, то подскажите, как аргументировать свои действия начальству?" - обращается к участникам форума в разделе юридических консультаций сайта "Вопрос врачу" стоматолог Нина Кузнецова.
Несмотря на дефицит финансирования, врачи считают, что исключить лечение осложненных видов кариеса из системы государственных гарантий будет сложно. "Это станет социальным взрывом", - говорит Елена Сергеева из Брянска. С коллегой согласен Сергей Дмитриенко из клиники ВолГМУ: "У большинства больных просто нет денег, чтобы самостоятельно оплатить лечение своего пульпита или периодонтита. А у многих есть и врожденные патологии. Как их лишить бесплатной помощи?"

По оценкам Владимира Садовского, с учетом всех видов кассовых поступлений в денежном выражении рынок стоматологических услуг делится примерно поровну между государственными и частными игроками. По данным РБК.research, в 2012 году частные клиники совокупно выручили около 260 млрд рублей. Точнее, никто не считал, но эта оценка позволяет предположить, что весь рынок стоматологических услуг в России в минувшем году превысил отметку в 500 млрд рублей.

Для частных стоматологических клиник возможные изменения в тарифах пока не являются мотивом начать работу с ОМС. Сейчас услуги по тарифам обязательного медицинского страхования оказывают не более 5% игроков негосударственного сектора. "Помимо проблемы тарифов ОМС, не соответствующих реальной себестоимости услуг, работа с системой госгарантий предполагает решение большого количества других вопросов, в том числе разделения потоков пациентов - тех, кто обслуживается по госгарантиям, и тех, кто приходит в клинику с полисом ДМС или оплачивает услуги за счет личных средств. Клиенты наших клиник привыкли к высокому уровню качества и сервиса медицинского обслуживания, а если предположить, что к нам пойдут потоки по ОМС, это может привести к снижению этой планки для основной части пациентов", - опасается коммерческий директор сети клиник "Денто‑Эль" Светлана Королева.

Руководитель сети клиник "КДК Дент" Артак Керопян считает, что работа в системе ОМС могла бы заинтересовать лишь крупные сети стоматологических клиник: "Для таких компаний поток пациентов важнее, чем имиджевая составляющая". Правда, в России еще не было построено ни одной крупной межрегиональной сети