Синдром отмены Преднизолона – это совокупность симптомов, появляющихся при резкой остановке приема препарата. В этой статье мы подробно разберем тяжелое состояние и выявим меры помощи, чтобы его облегчить.
Знакомимся с Преднизолоном
Глюкокортикостероид (ГКС) – гормональное средство, заменяющее кортизон и гидрокортизон, вырабатываемые надпочечниками. Действие препарата в 4-5 раз мощнее естественных аналогов. Гарантирует следующие эффекты:
- Купирует воспаление;
- Избавляет от аллергии;
- Снимает отеки;
- Убирает токсический шок;
- Восстанавливает недостаточную выработку гормонов.
Применяется при огромном количестве заболеваний в разных органах и системах. Для примера назовем ряд патологий, которые лечатся препаратом:
- Аномалии надпочечников;
- Риниты аллергического характера;
- Дерматиты;
- Анафилактический шок;
- Всевозможные артриты;
- Микоз;
- Псориаз;
- Гемолиз;
- Тромбоцитопеническая пурпура;
- Нефротический синдром;
- Гепатит;
- Бурсит;
- Рассеянный склероз;
- Лимфомы;
- Рак молочной железы.
Список далеко не полный. Глюкокортикоид противопоказан беременным женщинам, так как приводит к проблемам с развитием плода и формированию аномалий. При необходимости терапии в период кормления грудью, от последнего стоит отказаться, результатом может стать задержка роста ребенка, нарушение функции надпочечников. Перечень противопоказаний и побочных действий внушителен, поэтому при назначении врач должен учесть много моментов.
Внимание! На фоне приема глюкокортикоидов формируется синдром гиперкортицизма или Кушинга. Внешне это выглядит как ожирение определенных участков – щек, шеи, живота.
Дозировка и длительность
Особенность препарата в том, что его применение начинают с максимально большого количества и постепенно уменьшают. Обычно в сутки назначают 1 прием, но может быть и чаще. Детям дозировку рассчитывают исходя из веса. Сколько лечиться, зависит от заболевания, степени тяжести и параметров пациента.
Как проявляется синдром?
При резкой отмене ГКС самыми опасными последствиями могут стать коллапс, кома и летальный итог. Происходит это оттого, что собственный кортизон перестает вырабатываться, его полностью заменяет Преднизолон. В результате радикального прекращения подачи необходимого вещества, возникает тяжелое состояние с риском для жизни. Отменять препарат нужно плавно, чтобы организм начал продуцировать собственные гормоны надпочечников. При отказе возникают следующие симптомы:
- Возвращение патологии, от которой лечился пациент;
- Похудение или, наоборот, прибавка в весе;
- Ухудшение психоэмоционального состояния вплоть до психозов;
- Тошнота;
- Рвота;
- Нарушение пищеварения;
- Боли в желудке;
- Резкие изменения артериального давления;
- Учащение пульса;
- Лихорадка – повышенная температура, ломота;
- И прочее.
Каждый случай формируется из своих проявлений. Степень тяжести тоже индивидуальна.
Виды состояний при отмене
Синдром при разных причинах имеет 4 сценария формирования симптоматики:
- Нарушение функции надпочечников происходит при отсутствии выработки собственных гормонов, купируется приемом ГКС.
- Лихорадка, недомогание, артралгии, депрессия, слабость возникают на фоне слишком резкой отмены.
- Зависимость от поступающих извне кортикостероидов. Иногда требуется увеличение дозировки.
- Проявления заметны только в результатах лабораторных исследований. Выход — заместительная терапия.
Как избежать проблемы?
Единственным способом предотвратить синдром отмены глюкокортикоидов является грамотная дозировка на всем периоде лечения. При достижении терапевтического эффекта количество препарата уменьшают очень плавно, чем дальше, тем мизернее убирается. Под конец разовая доза снижается на 1 мг раз в 14 дней. Схему, по которой следует убавлять количество глюкокортикоида, разрабатывает только врач. И такой медленный способ применим для отказа после длительного лечения.
Если при снижении возникают симптомы синдрома, то возвращают прежнюю дозировку, затем через несколько дней уменьшение продолжают, но более маленькими шагами.
Подобные средства – это мера экстренной помощи, ее используют редко и недолго. В таком случае привыкание будет минимальным и синдром может отсутствовать.
Для восстановления выработки собственных гормонов в период отмены назначают аскорбиновую кислоту и альфа-токоферол. Первый в количестве 1 г, второй – 0,5 г. Один прием в течение 3 суток, затем 4 дня отдыха и снова витамины. Так поступают с суточной дозировки Преднизолона 15 мг до полной отмены.
Если лечение глюкокортикоидом продолжалось менее 2 месяцев, то при достижении количества 1 таблетки в сутки, делают укол гормонального препарата пролонгированного действия. Такой способ неэффективен при лечении свыше 60 дней.
После терапии ГКС в течение нескольких месяцев иногда возникает состояние, когда любая попытка отменить препарат приводит к формированию синдрома. В этом случае максимально низкую дозировку оставляют еще на несколько недель или даже месяцев, затем повторяют попытку.
Внимание! Стресс на фоне отказа от кортикостероидов может привести к дефициту кортизона, что требует сделать шаг назад. Это касается и некоторого времени после отмены, тогда терапию препаратом возвращают.
Способ американских врачей для предотвращения синдрома
Ревматологи из США заканчивают лечение кортикостероидами по следующей схеме:
- При курсе терапии большими дозами в несколько недель, убавление происходит раз за 4 суток на 10%.
- Если лечение затянулось на месяцы, то уменьшение на аналогичный процент происходит раз в 2-3 недели.
- При средней дозировке снижение раз в 14 дней.
- Длительный прием Преднизолона в количестве 7,5 мг в сутки, скидывают по 1 мг за месяц.
Побочные действия или синдром отмены
Глюкокортикостероиды опасны не только формирование зависимости, но и негативными эффектами, которые они оказывают на весь организм. Так после нескольких месяцев лечения у пациента могут сформироваться такие последствия:
- Зверский аппетит и, как результат, набор веса;
- Бессонница;
- Эмоциональные нарушения;
- Угри;
- Гипертензия;
- Повышение сахара в крови до критических показателей;
- Синдром Кушинга;
- Остеонекроз;
- Плохое заживление повреждений кожи;
- Миопатия;
- Атеросклероз;
- Остеопороз;
- Жировая болезнь печени;
- Психоз;
- Глаукома;
- Панкреатит.
Список еще не полный, но на основании этого перечня понятно, что не всегда неприятные симптомы говорят в пользу синдрома. Это могут быть проявления основной патологии и последствия побочных эффектов.
Мнение врачей о целесообразности лечения кортикостероидами
Преднизолон – один из самых мощных аналогов естественного кортизона. У него много противопоказаний, осложнения после неправильной терапии и отмены тоже пугают. Но иногда только такие препараты способны экстренно помочь человеку. Специалисту, который работает с этим средством, необходимо учитывать множество важных моментов, чтобы лечение было действенным и безопасным.
Jpg" alt="Нарколог" width="559" height="372">
Лечение должно состоять из двух обязательных этапов:
- Полный отказ от гормональных наружных препаратов.
- Медикаментозное лечение в сочетании со специальной диетой.
Лекарства, используемые для устранения синдрома отмены гормональных мазей, как правило, представляют собой компоненты комплексной терапии:
- препараты Метронидазол, либо Эритромицин, дважды в сутки до исчезновения сыпи;
- препараты-сорбенты (Лактофильтрум, Энтеросгель)
- антигистаминные средства (Супрастин, Цетрин);
- диуретики (при сильных отеках);
- антибактериальные препараты – Тетрациклин, Доксициклин (при повышенной опасности инфицирования ран).
|
Дозировка и способ применения |
Особые указания |
||
|
Метронидазол |
Принимают по 250-400 мг два раза в сутки, с едой или молоком. |
Расстройство стула, тошнота, привкус «металла» во рту, головокружение, аллергия, окрашивание мочевой жидкости в красноватый цвет. |
Метронидазол несовместим с алкоголем. |
|
Лактофильтрум |
Принимают три раза в сутки по 2-3 таблетки, за 60 минут до еды. |
Понос, вздутие живота, аллергия. |
С осторожностью принимают Лактофильтрум при язве желудка в острой стадии. |
|
Принимают сразу же после еды, по 2 капсулы три раза в день. |
Очень редко – аллергия. |
Нельзя запивать Линекс горячим чаем и алкоголем. |
|
|
Кетотифен |
Принимают внутрь, с едой, по 1-2 мг дважды в день. |
Сонливость, головокружение, утомляемость, изменение аппетита, запор, нарушение мочеиспускания. |
Во время приема Кетотифен нарушается концентрация внимания, что следует учитывать при вождении транспорта и при других подобных видах деятельности. |
Кожу, пораженную синдромом отмены, необходимо максимально увлажнять и оберегать от влияния ультрафиолетового облучения, ветра, мороза. Кроме того, нужно придерживаться следующих правил:
- не трогать пораженную кожу грязными пальцами;
- часто использовать увлажняющие проверенные средства;
- не тереть кожные покровы, использовать мягкие полотенца;
- регулярно курсами принимать витаминные комплексы с витаминами B, C, A и фолиевой кислотой;
- летом использовать качественные солнцезащитные средства.
Витамины
- Витамин A отвечает за удержание влаги в коже и за её эластичность, а недостаток этого витамина усугубляет сухость и шелушение.
- Витамин C способствует активному формированию коллагеновых волокон, ускоряет заживление ранок и укрепляет систему кровоснабжения тканей.
- Витамины группы B защищают кожу от вредного влияния внешних повреждающих факторов.
- Витамин E ускоряет обновление и восстановление клеток кожи, обладает антиоксидантными свойствами.
Среди комплексных витаминных средств особенно рекомендуется обратить внимание на такие препараты, как Волвит, Аевит, Витрум Бьюти, Алфавит Косметик, Перфектил, Ревидокс.
Физиотерапевтическое лечение
При синдроме отмены гормональных мазей физиотерапию назначают не так часто, хотя во многих случаях она может оказаться достаточно эффективной. Любая из процедур имеет свои показания и противопоказания – и это необходимо учитывать, прежде чем приступать к такому виду лечения.
- Фототерапия – облучение пораженной кожи ультрафиолетом.
- Акупунктура, иглоукалывание.
- Магнитотерапия с применением переменного или постоянного магнитного поля.
- Метод гипербарической оксигенации.
- Крайне высокочастотная терапия волнами миллиметрового диапазона.
В случаях длительного синдрома отмены гормональных мазей, при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения, рекомендуется провести курортотерапию. Такое лечение включает в себя:
- климатолечение;
- воздушные ванны;
- сульфидные и радоновые ванны;
- лечение морской водой и лечебными грязями.
Народное лечение
Иногда, и особенно в случаях, когда обычное лечение не дает ожидаемого эффекта, остается надеяться на действие народной медицины. Действительно, известно несколько народных рецептов, которые смогут помочь при синдроме отмены гормональных мазей. И чем раньше будут использованы такие способы лечения, тем лучше.
- Одну столовую ложку измельченного прополиса смешиваем с 4 ст. л. растительного масла (лучше оливкового), помещаем на водяную баню на 45 мин. Получившуюся однородную массу переливаем в стеклянную емкость и используем для примочек дважды в сутки.
- Прикладываем к пораженным местам три раза в сутки примочки на основе сока картофеля, либо огурца.
- Смешиваем 1 ст. л. детского крема с таким же количеством березового дегтя, помещаем на водяную баню и немного прогреваем (не более +60°C). Наносим на кожу два раза в сутки.
- Не менее 4-х раз в сутки завариваем и пьем чай из одуванчика. Чтобы его приготовить, настаиваем 1 ст. л. измельченной травы в 0,5 л кипятка. В такой чай можно добавлять немного листьев смородины и мед.
Лечение травами
- Завариваем в 300 мл термосе 4 ст. л. равнозначной смеси трав ромашки, ноготков и подорожника. Через 10 ч настой фильтруем и используем для орошений и примочек на пораженную кожу.
- Выдавливаем сок из растения золотой ус. Одну столовую ложку такого сока смешиваем с 1 ст. л. облепихового масла и примешиваем массу к детскому крему. Полученную мазь можно использовать 2 раза в день.
- Готовим настой на основе равных частей цветов ромашки, листьев крапивы, хвоща, березы, чистотела и птичьего горца. Настаиваем 1 ч. Используем для примочек по нескольку раз в сутки.
- Высушенный тимьян перетираем до порошкообразного состояния. Одну чайную ложку полученного порошка смешиваем с 1,5 ст. л. домашнего сливочного масла. Такую мазь можно применять для смазывания пораженных зон.
Гомеопатия
Лечение гомеопатией синдрома отмены гормональных мазей рассматривается как дополнение к традиционному и народному лечению. Специалисты по гомеопатии используют большое количество разведений, которые можно определить по таблице:
Вышеперечисленные разведения применяют в высококонцентрированном виде C-200. Эти препараты выполняют функцию абсорбента и активируют выведение негативных веществ из организма.
Хирургическое лечение при синдроме отмены гормональных мазей, как правило, не практикуют.
Страшные ломки наркомана или мучения алкоголика с похмелья – эти неприятные картины мы видим и с экранов телевизоров, и порой в обычной жизни. Мутный, почти безумный взгляд, потливость или бледность, трясущиеся руки и подкашивающиеся ноги – при взгляде на страдающего от серьезной зависимости человека хочется от всей души поблагодарить себя за относительно здоровый образ жизни или в очередной раз пообещать отказаться от выпивки на корпоративе.
Но, к сожалению, близкое к абстиненции состояние может ощутить на себе и не употребляющий алкоголь или наркотики человек. Такая реакция организма, как синдром отмены, может возникнуть, например, при отказе от определенных лекарств.
Давайте разберемся, что может вызвать синдром отмены и чем он может грозить. Зная основные симптомы и возможности проявления этой реакции, будет гораздо проще не поддаться панике и вовремя сообщить необходимую информацию врачу.
Что такое синдром отмены
Синдром отмены, как и абстинентный синдром, может возникнуть при прекращении поступления в организм определенного лекарственного препарата, никотина либо психоактивного вещества, например алкоголя или опиатов.
Также эта реакция организма способна проявиться при снижении дозы вышеперечисленных средств или в промежутке между их приемом. При этом чем быстрее выводится из организма вызвавшее синдром отмены вещество, тем сильнее может быть реакция.
Синдром отмены способен усилить уже существующие симптомы, а также вызвать новые. Длительность и тяжесть синдрома отмены зависит от типа активного вещества, а также индивидуальных особенностей здоровья человека.
Синдром отмены при приеме лекарств
Существует ряд лекарственных препаратов, принятие которых сопряжено с высокими рисками возникновения синдрома отмены. О возможной опасности пациента должен предупредить лечащий врач; ему же необходимо немедленно сообщить о замеченных эффектах для коррекции лечебного процесса.
Обратите внимание специалиста на уже применяемые вами препараты - безобидные по отдельности, вместе они могут стать причиной неприятных последствий.
Синдром отмены могут вызвать:
- антиангинальные средства - усиление стенокардии, обострение заболевания, вплоть до развития инфаркта миокарда;
- гипотензивные средства - повышение артериального давления;
- нейролептики - неврологические и психические нарушения, включая дискинезию отдачи, синдром холинергической «отдачи», психозы сверхчувствительности;
- бензодиазепины - нарушение работы ЖКТ, бессонница, страх, возбуждение, тремор, мышечные спазмы, реже - потливость, раздражительность, депрессия, психоз, делирий, судороги и другие симптомы;
- антидепрессанты - тошнота, бессонница, гипервозбуждение и сенсорные расстройства, нервозность, сильное эмоциональное возбуждение, тревога, делирий и другие, разные группы антидепрессантов могут вызывать как схожие, так и различные симптомы синдрома отмены;
- опиаты - интенсивные соматовегетативные, неврологические и психические нарушения, характерными симптомами являются мышечные боли и судороги, острый насморк, слезотечение, озноб, спазмы желудка;
- барбитураты - бессонница, слабость, дрожь, беспокойство, раздражительность, учащение пульса, тахикардия после вставания с постели, повышение температуры тела, нарушения восприятия, психоз и галлюцинации, бред и делирий;
- кортикостероиды - гипогликемия, общая слабость, головные боли, потеря аппетита, суставные и мышечные боли.
Также от острого синдрома отмены может пострадать новорожденный ребенок, например если его мать принимала барбитураты на последнем триместре беременности.
Для снижения рисков возникновения синдрома отмены и уменьшения силы симптомов, прекращение приема вышеописанных лекарственных средств, равно как и уменьшение их дозировки, должно проходить под контролем лечащего врача. При необходимости врач может назначить курс лечения синдрома отмены.
Алкогольный и наркотический абстинентный синдром
Абстинентный синдром, возникающий вследствие употребления алкоголя или наркотиков, во многом схож с синдромом отмены лекарственных препаратов. Он также возникает при прекращении или снижении дозы психоактивного вещества и несет за собой ряд симптомов, включающих широкий спектр неврологических, вегетативных, соматических и психопатологических нарушений.
Проявления абстинентного синдрома напрямую связаны с типом вещества, сроком и дозой его употребления, а также интенсивностью вывода их организма.
Быстрее всего абстинентный синдром формируется при употреблении опиатов и кокаина, злоупотреблении стимуляторами и снотворными препаратами. Также быстро формируется зависимость и абстинентный синдром при систематическом употреблении алкоголя.
Человеку с абстинентным синдромом требуется немедленная медицинская помощь и купирование болезни. В зависимости от происхождения абстинентного синдрома, врач может прибегнуть к симптоматическому лечению с помощью антидепрессантов, блокаторов опиатных рецепторов, нейролептиков или стабилизаторов настроения - нормотимиков.
Синдром отмены у курильщиков
Еще одна группа людей, способная ощутить на себе неприятные эффекты синдрома отмены, - это курильщики, решившие избавиться от пагубной привычки либо лишившиеся привычного доступа к сигаретам.
Синдром отмены в этом случае связан не только с нехваткой в организме привычной дозы никотина, становящегося со временем стимулятором многих обменных процессов, но и с психологической зависимостью от процесса курения.
Стоит отметить, что интенсивность синдрома отмены напрямую зависит от силы воли и психики человека - один сможет безболезненно бросить курить после 10 лет, а другой курильщик будет страдать, пробыв в зависимости у сигаретного дыма всего год.
Признаки синдрома отмены у курильщика:
- навязчивое желание закурить;
- раздражительность и агрессия;
- бессонница, спутанность мыслей, потеря концентрации;
- нарушения работы желудка и кишечника, запоры;
- нарушение артериального давления;
- рецидив бронхита или обструктивной болезни легких;
- различные боли и озноб;
- головокружение и тошнота.
Проконсультируйтесь с терапевтом перед решением бросить курить. Возможно, вам будут рекомендованы мягкие успокоительные средства, муколитики или лекарства, нормализующие работу ЖКТ.
Химическая зависимость от никотина может купироваться приемом специальных замещающих препаратов или использованием никотиновых пластырей. Психологическую зависимость помогут преодолеть консультации врача-психолога, группы поддержки, активный образ жизни, отказ от алкоголя и курящих компаний, а также новые, здоровые увлечения.
C синдромом отмены может столкнуться каждый практикующий врач. Он характерен для самых разнообразных препаратов — снотворных, транквилизаторов, кортикостероидов, противоэпилептических средств и др. Не являются исключением и препараты, использующиеся в кардиологии. Хорошо известен синдром отмены клофелина, бета-адреноблокаторов и ряда других препаратов.
- Проявления синдрома отмены антиангинальных препаратов
У больных ишемической болезнью сердца (ИБС) со стабильной стенокардией напряжения отмена антиангинального препарата может вызывать значительное учащение приступов стенокардии и снижение переносимости физической нагрузки. В редких случаях возможно развитие острого инфаркта миокарда. Поскольку практически все антиангинальные препараты в той или иной степени снижают артериальное давление, прекращение их приема нередко вызывает его повышение, иногда достаточно значительное. В последнее время появились данные о том, что в ряде случаев отмена антиангинального препарата может вызвать появление так называемой бессимптомной ишемии миокарда .
Синдром отмены наиболее характерен для препаратов, достаточно быстро выводящихся из организма. Чем быстрее выводится из организма препарат, тем ярче может быть выражен синдром отмены.
Не следует думать, что синдром отмены развивается только после полного прекращения приема лекарственного препарата (табл. 1). Установлено, что синдром отмены может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием очередных доз препарата. Такое возможно, во-первых, когда интервал между приемом двух доз препарата достаточно велик. Например, не исключено развитие синдрома отмены в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда закончилось действие предыдущей его дозы. Этот вид синдрома отмены носит название “феномен нулевого часа” (по-английски — zero-hour phenomenon) .
Во-вторых, как уже было указано выше, на фоне лечения синдром отмены может возникать в том случае, если препарат очень быстро выводится из организма. В таких случаях синдром отмены нередко называют феноменом рикошета (по-английски — rebound effect) или феноменом отрицательного последействия. Такое возможно, в частности, при использовании некоторых лекарственных форм короткого действия (например, нифедипина короткого действия) либо если выбран такой способ введения препарата в организм, который позволяет резко прекратить поступление лекарства (например, при резком прекращении внутривенного введения препарата или при снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы препарата).
Все сказанное выше свидетельствует о том, что синдром отмены, во-первых, может существенно повлиять на безопасность проводимой терапии антиангинальными препаратами (в некоторых случаях вследствие развития синдрома отмены терапия может даже дать парадоксальный эффект). Во-вторых, возникновение синдрома отмены, как правило, вполне предсказуемо, и знание клинической фармакологии используемых препаратов может помочь предупредить его возникновение.
Ниже приводятся сведения о возможности возникновения синдрома отмены различных групп антиангинальных препаратов.
- Нитраты
Нитраты стали первыми антиангинальными препаратами, для которых был описан синдром отмены. Еще в 1898 году G. C. Laws сообщил об ухудшении в выходные дни самочувствия рабочих, занятых на производстве пороха . В дальнейшем появилось довольно много работ, содержащих документально подтвержденные сведения о случаях внезапной смерти рабочих, занятых на производстве динамита, которые происходили в выходные дни, когда прекращался контакт с нитратами . Впервые синдром отмены нитратов как таковой был описан в середине ХХ века, когда было показано, что у некоторых работников, имеющих отношение к производству динамита, в выходные дни наблюдались типичные приступы стенокардии, не связанные с физической нагрузкой. Сообщалось о нескольких случаях инфаркта миокарда и даже внезапной смерти у рабочих, занятых на подобных производствах, произошедших в период прекращения влияния нитратов. Тщательное исследование с проведением коронароангиографии не выявило атеросклеротических изменений в коронарных артериях лиц, перенесших инфаркт миокарда в период прекращения контакта с нитратами . Кроме того, было отмечено, что у рабочих, которые испытывали загрудинные боли в выходные дни, приступы стенокардии полностью исчезали после длительной изоляции от воздействия нитратов. Состояние, возникавшее в период резкого прекращения действия нитратов, стали называть феноменом рикошета . Долгое время считалось, что описанный выше синдром отмены нитратов имеет место лишь при контакте с большими их дозами на производстве, но не характерен для клинического применения этих препаратов. Однако специальные исследования показали, что синдром отмены нитратов возникает и в клинической практике. В табл. 2 представлены основные симптомы, связанные с проявлением синдрома отмены изосорбида динитрата у больных стабильной стенокардией напряжения.
| Проявления | Изосорбида динитрат | Нифедипин |
| Снижение переносимости физической нагрузки (по данным пробы на тредмиле более чем на 1 минуту) | 5 | 12 |
| Учащение приступов стенокардии напряжения (>25%) | 2 | 8 |
| Появление приступов стенокардии в покое | 0 | 3 |
| Увеличение АД (>20/10 мм. рт. ст.) | 1 | 2 |
| Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ | 1 | 1 |
| Примечание. Цифры обозначают количество больных | ||
Интерес к синдрому отмены нитратов значительно возрос в конце 80-х годов, когда стали широко рекомендоваться различные схемы прерывистого назначения этих препаратов с целью предупреждения развития привыкания к ним. Прерывистое назначение нитратов предполагает, что в течение суток должен быть период, когда организм свободен от действия нитрата (nitrate-free period). За этот период чувствительность к нитратам, снизившаяся в результате их предшествующего применения, успевает восстановиться .
Оказалось, однако, что на фоне прерывистого назначения нитратов существует риск развития синдрома отмены. Так, было показано, что после снятия с кожи наклеек трансдермального нитроглицерина на ночь примерно у 8% больных появляются приступы стенокардии покоя, отсутствовавшие ранее . Одним из проявлений синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении также может быть появление эпизодов бессимптомной ишемии миокарда . Все это свидетельствует о том, что прерывистое назначение нитратов наряду с несомненными достоинствами таит в себе и вполне реальную опасность.
Исследования показали, однако, что клиническая значимость синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики, последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми . Поэтому прерывистое назначение нитратов вполне приемлемо у больных со стабильным и относительно нетяжелым течением ИБС (сюда можно отнести больных со стабильной стенокардией 1-3-го функционального класса). У больных с более тяжелым течением ИБС (стабильная стенокардия 4-го функционального класса) или признаками нестабильности состояния (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) прерывистого назначения нитратов следует избегать .
- Бета-адреноблокаторы
С возможностью развития синдрома отмены бета-адреноблокаторов клиницисты столкнулись практически сразу же, как только эти препараты стали использоваться в клинической практике. Было показано, что внезапная отмена приема пропранолола может вызвать резкое учащение приступов стенокардии, появление тяжелых нарушений ритма, острый инфаркт миокарда и даже внезапную смерть. Впоследствии оказалось, что столь тяжелые проявления синдрома отмены пропранолола наблюдаются не более чем у 5% больных, гораздо чаще врачи сталкиваются с таким проявлением синдрома отмены пропранолола, как возникновение тахикардии .
Оказалось также, что разные бета-адреноблокаторы обладают способностью вызывать синдром отмены в неодинаковой степени. Так, выраженность синдрома отмены кардиоселективных бета-адреноблокаторов, в частности атенолола, оказалась гораздо меньшей, чем выраженность синдрома отмены пропранолола . Очевидно, что предотвратить появление синдрома отмены бета-адреноблокаторов можно лишь путем их постепенной отмены. Схемы отмены этих препаратов, однако, могут существенно различаться. Так, ряд авторов рекомендуют отменять пропранолол путем постепенного ступенчатого уменьшения дозы в течение 6-9 дней. Другие авторы считают более безопасной другую схему: доза пропранолола сразу уменьшается до небольшой (30 мг в сутки), затем в этой дозировке препарат принимается в течение двух недель, а затем полностью отменяется .
- Антагонисты кальция
Возможность возникновения синдрома отмены этой группы препаратов до недавнего времени вызывала споры среди исследователей . В настоящее время стало очевидным, что эти препараты достаточно сильно различаются между собой по фармакологическим свойствам, соответственно они в разной степени способны вызывать и синдром отмены.
Верапамил. По-видимому, прием этого препарата сопряжен с риском возникновения синдрома отмены в наименьшей степени из всех антиангинальных препаратов. Это связано в первую очередь со способностью верапамила накапливаться в организме при регулярном применении. Соответственно с прекращением приема верапамила препарат достаточно длительно выводится из организма и его действие сохраняется в течение нескольких дней после приема последней дозы лекарства.
К настоящему времени не известно ни одного исследования, четко доказавшего существование синдрома отмены верапамила. В результате сравнения эффекта отмены пропранолола и верапамила, проведенного у 20 больных стабильной стенокардией напряжения, удалось доказать, что после прекращения приема верапамила наблюдалось постепенное возвращение частоты приступов стенокардии к исходному уровню, а после прекращения приема пропранолола, напротив, резкое учащение приступов стенокардии и значительное снижение переносимости физической нагрузки . Это дает основание утверждать, что при необходимости прекращения приема верапамила отмену его можно осуществить сразу, без постепенного уменьшения дозы.
При регулярном приеме верапамила даже в виде обычных таблеток его эффект можно считать достаточно равномерным, поэтому этот препарат никогда не вызывает феномена рикошета.
Дилтиазем. Работ по изучению возможности развития синдрома отмены дилтиазема у больных стабильной стенокардией до настоящего времени практически не проводилось.
Недавно нами проведено специальное исследование, целью которого было, в частности, установить, возникает ли синдром отмены после резкого прекращения регулярного (четыре раза в день) приема этого препарата в течение четырех недель. Препаратом сравнения служил нифедипин, который назначали в течение такого же срока, а затем отменяли. Исследование было проведено с помощью двойного слепого рандомизированного параллельного метода.
Было продемонстрировано, что отмена дилтиазема была сопряжена лишь с тем, что количество и продолжительность эпизодов ишемии миокарда (по данным 24-часового ЭКГ-мониторирования) вернулись к исходному уровню. Переносимость физической нагрузки, по данным пробы на тредмиле, на фоне отмены дилтиазема просто возвращалась к значениям, зарегистрированным до начала лечения (см. рисунок). В отличие от этого, в первый день отмены нифедипина наблюдался заметный рост (по сравнению с контрольным периодом) количества эпизодов ишемии миокарда, одновременно отмечалось уменьшение переносимости физической нагрузки ниже уровня, зарегистрированного до начала лечения.
Таким образом, резкое прекращение приема дилтиазема не вызывало появления синдрома отмены; резкое прекращение приема нифедипина, напротив, приводило к объективному ухудшению состояния больных, что можно считать проявлением синдрома отмены этого препарата.
Нифедипин. Выше сообщалось о том, что внезапное прекращение регулярного приема нифедипина может вызывать синдром отмены. Однако, и это представляется более важным, было установлено, что синдром отмены нифедипина может возникать во время терапии этим препаратом в том случае, если используются лекарственные формы короткого действия. Нами было доказано, что в утренние часы, перед приемом очередной дозы нифедипина, переносимость физической нагрузки была ниже, чем в контрольный период (такое состояние носит название феномен нулевого часа). В то же время у ряда больных было отмечено появление приступов стенокардии покоя, отсутствовавших до назначения лечения .
Как и в случае с нитратами, последствия синдрома отмены нифедипина находятся в прямой зависимости от тяжести состояния больных. Если у больных с относительно нетяжелым течением заболевания синдром отмены, даже если он проявляется очевидными симптомами, может не иметь сколь-либо серьезных последствий, то у больных с нестабильным течением болезни последствия возникновения этого синдрома могут быть куда более тяжелыми. Есть все основания полагать, что ряд тяжелых осложнений, в том числе таких, как развитие острого инфаркта миокарда и внезапная смерть, зарегистрированные в ходе некоторых исследований, в которых нифедипин назначался при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда в лекарственной форме короткого действия, объяснялись именно развитием синдрома кратковременной отмены нифедипина (феномена рикошета) на фоне его применения .
Необходимо подчеркнуть, что некоторые препараты, в частности бета-адреноблокаторы, способны предотвратить появление феномена рикошета. Так, было доказано, что если применение нифедипина короткого действия в виде монотерапии при нестабильной стенокардии сопряжено с повышенным риском осложнений, то применение этого же препарата в сочетании с бета-адреноблокаторами безопасно и даже способно улучшить прогноз заболевания . Следует отметить, что в наибольшей степени феномен рикошета свойствен нифедипину, выпускающемуся в виде так называемых быстрораспадающихся капсул (в России он известен под названием адалат), которые способствуют быстрому росту и столь же быстрому снижению концентрации препарата в крови. При назначении нифедипина в виде обычных таблеток (в России они известны под названиями коринфар, кордафен и др.) выраженность синдрома рикошета может быть меньшей.
Недавно созданы специальные лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия (например, нифедипин-SR, известный в России под названием адалат-SL, или нифедипин-ГИТС, известный в России под названием осмо-адалат), способствующие поддержанию более или менее постоянной концентрации препарата в крови. Эти лекарственные формы, по имеющимся в настоящее время данным, не вызывают феномена рикошета и могут использоваться у больных с нестабильным течением ИБС.
Представленные данные свидетельствуют о том, что синдром отмены в различных его формах может существенно повлиять на эффективность и безопасность терапии больных ИБС. Вполне реальны ситуации, когда пренебрежение риском развития синдрома отмены приводит к результату, обратному желаемому (как это произошло, например, при попытке назначать нифедипин короткого действия в виде монотерапии больным нестабильной стенокардией). Напротив, грамотное назначение препарата, с учетом его возможных побочных и нежелательных действий, а также особенностей течения заболевания у конкретного больного, способно значительно улучшить результат лечения.
Литература
1. Martsevich S. Yu., Koutishenko N. P., Metelitsa V. I. Abrupt cessation of short-term continuous treatment with isosorbide dinitrate may cause a rebound increase in silent myocardial ischaemia in patients with stable angina pectoris. Heart 1996; 75: 447-450.2. Thadani U. Nitrate tolerance, rebound and their clinical significance in stable angina pectoris, unstable angina, and heart failure // Cardiovasc. Drugs Ther. 1996; 10: 735-742.
3. Laws G. C. The effects of nitroglycerin upon those who manufacture it. J.A.M.A. 1898; 31: 793.
4. Carmichael P., Lieben J. Sudden death in explosive workers // Arch. Environ. Health. 1963; 7: 50.
5. Lund R. P., Haggendahl J., Johnsson G. Withdrawal symptoms in workers exposed to nitroglycerine // Br. J. Ind. Med. 1968; 25: 136.
6. Lange R. L., Reid M. S., Tresch D. D., Keelan M. H., Bernhard V. M., Coolidge G. Nonatheromatous ischemic heart disease following withdrawal from industrial nitroglycerin exposure. Circulation 1972; 46: 666-678.
7. Abrams J. Nitrate tolerance and dependence // Am. Heart J. 1980; 99: 113-123.
8. DeMots H., Glasser S. P., Transdermal-Nitro Trial Study Group. Intermittent transdermal nitroglycerin therapy in the treatment of chronic stable angina // J. Amer. Coll. Cardiol. 1989; 13: 786-793.
9. Martsevich S. Y., Koutishenko N., Metelitsa V. I. Withdrawal effects of antianginal therapy: comparison of isosorbide dinitrate and nifedipine // Int. J. Cardiol. 1998; 64: 137-144.
10. Марцевич С. Ю. Рефрактерность к антиангинальным препаратам и развитие толерантности к ним у больных ишемической болезнью сердца. Способы выявления, клиническая значимость, возможность предупреждения. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 1994: 44 с.
11. Shand D. G., Wood A. J. J. Propranolol withdrawal syndrome - why? Circulation 1978; 58: 202-203.
12. Walker P. R., Marshall A. J., Farr S., Bauminger B., Walters G., Barritt D.W. Abrupt withdrawal of atenolol in patients with severe angina // Br. Heart J. 1985; 53: 276-282.
13. Rangno R. E., Nattel S., Lutterodt A. Prevention of propranolol withdrawal mechanism by prolonged small dose propranolol schedule // Am. J. Cardiol. 1982; 49: 828-833.
14. Lambert C. R., Pepine C. J. Is there a calcium-antagonist withdrawal syndrome? // Pract. Cardiol. 1987; 13: 190-195.
15. Frishman W. H., Klein N., Strom J., Cohen M. N., Shamoon H., Willens H., Klein P., Roth S., Iorio L., LeJemtel T., Pollack S., Sonnenblick H. Comparative effects of abrupt withdrawal of propranolol and verapamil in angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1982; 50: 1191-1195.
16. Марцевич С. Ю., Кутишенко Н. П., Алимова Е. В., Сластникова И. Д., Метелица В. И. Антагонисты кальция дилтиазем и нифедипин: сравнение эффективности при однократном и длительном применении у больных стабильной стенокардией напряжения. Тер. арх. 1998; 8: 21-25.
17. The Holland Interuniversity Nifedipine/metoprolol Trial (HINT) Research Group. Early treatment of unstable angina in the coronary care unit: a randomised, double-blind, placebo-controlled comparison of recurrent ischaemia in patients treated with nifedipine or metoprolol or both. // Br. Heart J. 1986; 56: 400-413.
18. Goulbourt U., Behar S., Reicher-Reiss H. et al. Early administration of nifedipine in suspected acute myocardial infarction. The Secondary Prevention Reinfarction Israel Nifedipine Trial 2 Study. // Arch. Intern. Med. 1993; 153: 345-353.
Проявление физической зависимости от употребления каких-либо психоактивных веществ (ПАВ). Группа симптомов различного сочетания и различной степени тяжести (гиперактивности центральной и вегетативной нервной систем, соматических и психических расстройств), возникающих при резком прекращении или внезапном уменьшении употребления вещества, которое принималось многократно, обычно в течение длительного времени и/или в больших дозах. Можно сказать, что приспособившийся к ПАВ организм в его отсутствии подает сигнал о том, что нужна очередная доза.
Виды и типы. Разновидностью синдрома отмены является феномен рикошета (англ. rebound effect), или феномен отрицательного последействия: препарат очень быстро выводится из организма - при приёме некоторых лекарственных средств короткого действия либо если выбран способ введения препарата в организм, позволяющий резко прекратить поступление лекарства (к примеру, при резком прекращении внутривенного введения препарата).
Факторы риска. Единственный фактор – регулярное употребление любых ПАВ: алкоголь, никотин, опиоиды, каннабиноиды, кокаин, ряд лекарственных средств (психотропные препараты, ингалянты, НПВС). Чем быстрее выводится из организма препарат, тем ярче может быть выражен синдром отмены.
Синдром отмены может возникнуть в утренние часы, перед приемом очередной дозы препарата, когда закончилось действие предыдущей его дозы.
Клинические проявления . Абстинентный синдром может по-разному проявлять себя при приеме каждого вида ПАВ и длительности приема, от этого зависят особенности клинической картины. Психологические расстройства (например, тревога, депрессия и нарушения сна) также являются общими признаками отмены.
Легкий синдром отмены проявляется в виде:
бессонницы,
повышенной возбудимости, раздражительности, тревоги,
умеренных желудочно-кишечных симптомов: тошнота, неприятные ощущения и боли в животе;
При умеренно выраженном синдроме отмены появляются дополнительные симптомы:
-
потливость,
тахикардия,
повышенное артериальное давление,
сильная тошнота, рвота, диарея.
При тяжелом синдроме :
лихорадка,
возбуждение, галлюцинации (тактильные и зрительные наиболее часто), бред, спутанность сознания.
В ряде случаев могут возникнуть большие судорожные припадки. Симптомы появляются в течение 4-24 часов после прекращения ПАВ, достигают пика спустя 36-48 часов. Синдром отмены никотина может развиться уже в течение одного часа после последней выкуренной сигареты.
Алкогольный синдром отмены характеризуется тремором, потливостью, тревогой, ажитацией, депрессией, тошнотой и недомоганием, может осложняться большими судорожными припадками и может прогрессировать до делирия, известного как белая горячка. Синдромы отмены седативных средств могут также включать мышечные боли и судороги, искажения восприятия и нарушения схемы тела. Состояние отмены опиоидов сопровождается ринореей (выделения из носа), слезотечением (чрезмерное слезообразование), мышечными болями, ознобом, гусиной кожей и спустя 24-48 часов – мышечными судорогами и спазмами желудка.
Диагностика. Осуществляется на основании клинической картины.
Лечение. Преимущественно симптоматическое; иногда применяются методы отвлекающей терапии.
Абстинентный синдром
