Дыханием называют комплект физиологических и физико- химических процессов, обеспечивающих потребление организмом кислорода, образование и выведение углекислого газа, получение за счет аэробного окисления органических веществ энергии, используемой для жизнедеятельности.

Дыхание осуществляется дыхательной системой , представленной дыхательными путями, легкими, дыхательными мышцами, контролирующими функции нервными структурами, а также кровью и сердечно-сосудистой системой, транспортирующими кислород и углекислый газ.

Дыхательные пути подразделяют на верхние (полости носа, носоглотка, ротовая часть глотки) и нижние (гортань, трахея, вне- и внутрилегочные бронхи).

Для поддержания жизнедеятельности взрослого человека система дыхания должна доставлять в организм в условиях относительного покоя около 250-280 мл кислорода за минуту и удалять из организма примерно такое же количество углекислого газа.

Через дыхательную систему организм постоянно контактирует с атмосферным воздухом — внешней средой, в которой могут содержаться микроорганизмы, вирусы, вредные вещества химической природы. Все они способны воздушно-капельным путем попадать в легкие, проникать через аэрогематический барьер в организм человека и вызывать развитие многих заболеваний. Некоторые из них относятся к быстро распространяющимся — эпидемическим (грипп, острые респираторные вирусные инфекции, туберкулез и др.).

Рис. Схема дыхательных путей

Большую угрозу для здоровья человека представляет загрязнение атмосферного воздуха химическими веществами техногенного происхождения (вредные производства, автотранспорт).

Знание об этих путях воздействия на здоровье человека способствует принятию законодательных, противоэпидемических и других мер защиты от действия вредных факторов атмосферы и предотвращению ее загрязнения. Это возможно при условии проведения медицинскими работниками широкой разъяснительной работы среди населения, в том числе но выработке ряда простейших правил поведения. Среди них предотвращение загрязнения окружающей среды, соблюдение элементарных правил поведения во время инфекций, которые необходимо прививать с раннего детского возраста.

Ряд проблем физиологии дыхания связан со специфическими видами человеческой деятельности: космическими и высотными полетами, пребыванием в горах, подводным плаванием, применением барокамер, с пребыванием в атмосфере, содержащей токсические вещества и избыточное количество пылевых частиц.

Функции дыхательных путей

Одной из важнейших функций дыхательных путей является обеспечение поступления воздуха из атмосферы в альвеолы и его удаления из легких. Воздух в дыхательных путях кондиционируется, подвергаясь очищению, согреванию и увлажнению.

Очищение воздуха. От пылевых частиц воздух особенно активно очищается в верхних дыхательных путях. На их слизистую оболочку оседает до 90% пылевых частиц, содержащихся во вдыхаемом воздухе. Чем меньше частица, тем больше вероятность се проникновения в нижние дыхательные пути. Так, бронхиол могут достигать частицы диаметром 3-10 мкм, а альвеол — 1-3 мкм. Удаление осевших пылевых частиц осуществляется благодаря току слизи в дыхательных путях. Слизь, покрывающая эпителий, образуется из секрета бокаловидных клеток и слизеобразующих желез дыхательных путей, а также жидкости, фильтрующейся из интерстиция и кровеносных капилляров стенок бронхов и легких.

Толщина слоя слизи составляет 5-7 мкм. Ее движение создается за счет биения (3-14 движений в секунду) ресничек мерцательного эпителия, который покрывает все дыхательные пути за исключением надгортанника и истинных голосовых связок. Эффективность работы ресничек достигается лишь при их синхронном биении. Это волнообразное движение создаст ток слизи по направлению от бронхов к гортани. Из носовых полостей слизь движется по направлению к носовым отверстиям, а из носоглотки — к глотке. У здорового человека за сутки образуется около 100 мл слизи в нижних дыхательных путях (часть ее абсорбируется эпителиальными клетками) и 100-500 мл в верхних дыхательных путях. При синхронном биении ресничек скорость движения слизи в трахее может достигать 20 мм/мин, а в мелких бронхах и бронхиолах составляет 0,5-1,0 мм/мин. Со слоем слизи могут транспортироваться частички массой до 12 мг. Механизм изгнания слизи из дыхательных путей иногда называют мукоцилиарным эскалатором (от лат.mucus — слизь,ciliare — ресничка).

Объем изгоняемой слизи (клиренс) зависит от скорости се образования, вязкости и эффективности работы ресничек. Биение ресничек мерцательного эпителия происходит лишь при достаточном образовании в нем АТФ и зависит от температуры и рН окружающей среды, влажности и ионизации вдыхаемого воздуха. Многие факторы могут ограничивать клиренс слизи.

Так. при врожденном заболевании — муковисцидозе, обусловленном мутацией гена, контролирующего синтез и структуру белка, участвующего в транспорте минеральных ионов через клеточные мембраны секреторного эпителия, развивается повышение вязкости слизи и затруднение ее эвакуации из дыхательных путей ресничками. Фибробласты легких больных муковисцидозом продуцируют цилиарный фактор, нарушающий работу ресничек эпителия. Это приводит к нарушению вентиляции легких, повреждению и инфицированию бронхов. Подобные изменения секреции могут иметь место в желудочно-кишечном тракте, поджелудочной железе. Дети, страдающие муковисцидозом, нуждаются в постоянной интенсивной медицинской помощи. Нарушение процессов биения ресничек, повреждение эпителия дыхательных путей и легких, за которыми следует развитие ряда других неблагоприятных изменений в бронхо-легочной системе, наблюдается под влиянием курения.

Согревание воздуха. Этот процесс происходит за счет соприкосновения вдыхаемого воздуха с теплой поверхностью дыхательных путей. Эффективность согревания такова, что даже при вдыхании человеком морозного атмосферного воздуха он нагревается при поступлении в альвеолы до температуры около 37 °С. Удаляемый из легких воздух отдает до 30% своего тепла слизистым оболочкам верхних отделов дыхательных путей.

Увлажнение воздуха. Проходя по дыхательным путям и альвеолам, воздух на 100% насыщается водяными парами. В результате давление водяного пара в альвеолярном воздухе составляет около 47 мм рт. ст.

Вследствие перемешивания атмосферного и выдыхаемого воздуха, имеющего различное содержание кислорода и углекислого газа, в дыхательных пути создается «буферное пространство» между атмосферой и газообменной поверхностью легких. Оно способствует поддержанию относительного постоянства состава альвеолярного воздуха, отличающегося от атмосферного более низким содержанием кислорода и более высоким содержанием углекислого газа.

Дыхательные пути являются рефлексогенными зонами многочисленных рефлексов, играющих роль в саморегуляции дыхания: рефлекс Геринга — Брейера, защитные рефлексы чихания, кашля, рефлекс «ныряльщика», а также влияющих на работу многих внутренних органов (сердца, сосудов, кишечника). Механизмы ряда этих рефлексов будут рассмотрены ниже.

Дыхательные пути участвуют в генерации звуков и придании им определенной окраски. Звук возникает при прохождении воздуха через голосовую щель, вызывая вибрацию голосовых связок. Для возникновения вибрации необходимо наличие градиента давления воздуха между наружной и внутренней сторонами голосовых связок. В естественных условиях такой градиент создается во время выдоха, когда голосовые связки при разговоре или пении смыкаются, а подсвязочное давление воздуха, благодаря действию факторов, обеспечивающих выдох, становится больше атмосферного. Под влиянием этого давления голосовые связки на мгновение смещаются, между ними формируется щель, через которую прорывается около 2 мл воздуха, затем связки опять смыкаются и процесс повторяется снова, т.е. происходит вибрация голосовых связок, порождающая звуковые волны. Эти волны создают тоновую основу для образования звуков пения и речи.

Использование дыхания для формирования речи и пения называют соответственно речевым и певческим дыханием. Наличие и нормальное положение зубов являются необходимым условием правильного и четкого произношения речевых звуков. В противном случае появляется нечеткость, шепелявость, а иногда и невозможность произношения отдельных звуков. Речевое и певческое дыхание составляют отдельный предмет исследования.

Через дыхательные пути и легкие за сутки испаряется около 500 мл воды и таким образом осуществляется их участие в регуляции водно-солевого баланса и температуры тела. На испарение 1 г воды расходуется 0,58 ккал тепла и это один из путей участия дыхательной системы в механизмах теплоотдачи. В условиях покоя за счет испарения через дыхательные пути из организма выводится за сутки до 25% воды и около 15% продуцируемого тепла.

Защитная функция дыхательных путей реализуется за счет сочетания механизмов кондиционирования воздуха, осуществления защитных рефлекторных реакций и наличия эпителиальной выстилки, покрытой слизью. Слизь и мерцательный эпителий с включенными в его слой секреторными, нейроэндокринными, реценторными, лимфоидными клетками создают морфофункциональную основу аэрогсматнчсского барьера дыхательных путей. Этот барьер благодаря наличию в слизи лизоцима, интерферона, некоторых иммуноглобулинов и лейкоцитарных антител является частью местной иммунной системы органов дыхания.

Длина трахеи составляет 9-11 см, внутренний диаметр 15-22 мм. Трахея ветвится на два главных бронха. Правый из них шире (12-22 мм) и короче, чем левый, и отходит от трахеи под большим углом (от 15 до 40°). Бронхи ветвятся, как правило, дихотомически и их диаметр постепенно уменьшается, а суммарный просвет увеличивается. В результате 16-го ветвления бронхов образуются терминальные бронхиолы диаметр которых равен 0,5-0,6 мм. Далее следуют структуры, образующие морфофункциональную газообменную единицу легкого - ацинус. Емкость воздухоносных путей до уровня ацинусов составляет 140-260 мл.

В стенках мелких бронхов и бронхиол содержатся гладкие миоциты, которые располагаются в них циркулярно. От степени тонического сокращения миоцитов зависят просвет этой части дыхательных путей и скорость потока воздуха. Регуляция скорости потока воздуха через дыхательные пути осуществляется в основном в их нижних отделах, где просвет путей может изменяться активно. Тонус миоцитов находится под контролем нейромедиаторов автономной нервной системы, лейкотриенов, простагландинов, цитокинов и других сигнальных молекул.

Рецепторы дыхательных путей и легких

Важную роль в регуляции дыхания играют рецепторы, которыми особенно обильно снабжены верхние дыхательные пути и легкие. В слизистой оболочке верхних носовых ходов между эпителиальными и опорными клетками расположены обонятельные рецепторы. Они представляют собой чувствительные нервные клетки, имеющие подвижные реснички, обеспечивающие рецепцию пахучих веществ. Благодаря этим рецепторам и системе обоняния организм получает возможность восприятия запахов веществ, содержащихся в окружающей среде, наличии пищевых веществ, вредных агентов. Воздействие некоторых пахучих веществ вызывает рефлекторное изменение проходимости дыхательных путей и, в частности, у людей с обструктивным бронхитом может вызвать астматический приступ.

Остальные рецепторы дыхательных путей и легких подразделяют на три группы:

• растяжения;
• ирритантные;
• юкстаальвеолярные.

Рецепторы растяжения располагаются в мышечном слое дыхательных путей. Адекватным раздражителем для них является растяжение мышечных волокон, обусловленное изменением внутриплеврального давления и давления в просвете дыхательных путей. Важнейшая функция этих рецепторов — контроль за степенью растяжения легких. Благодаря им функциональная система регуляции дыхания контролирует интенсивность вентиляции легких.

Имеется также ряд экспериментальных данных о наличии в легких рецепторов спадения, активирующихся при сильном уменьшении объема легких.

Ирритантные рецепторы обладают свойствами механо- и хеморецепторов. Они расположены в слизистой оболочке дыхательных путей и активируются при действии интенсивной струи воздуха во время вдоха или выдоха, действии крупных пылевых частиц, скоплении гнойного отделяемого, слизи, попадании в дыхательные пути частиц пищи. Эти рецепторы чувствительны также к действию раздражающих газов (аммиак, пары серы) и других химических веществ.

Юкстаальвеолярные рецепторы расположены в ингерстициальном пространстве легочных альвеол у стенок кровеносных капилляров. Адекватным раздражителем для них является увеличение кровенаполнения легких и возрастание объема межклеточной жидкости (они активируются, в частности, при отеке легких). Раздражение этих рецепторов рефлекторно вызывает возникновение частого поверхностного дыхания.

Рефлекторные реакции с рецепторов дыхательных путей

При активации рецепторов растяжения и ирритантных рецепторов возникают многочисленные рефлекторные реакции, обеспечивающие саморегуляцию дыхания, защитные рефлексы и рефлексы, влияющие на функции внутренних органов. Такое подразделение этих рефлексов весьма условно, так как один и тот же раздражитель в зависимости от его силы может или обеспечивать регуляцию смены фаз цикла спокойного дыхания, или вызывать защитную реакцию. Афферентные и эфферентные пути этих рефлексов проходят в стволах обонятельного, тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего и симпатического нервов, а замыкание большинства рефлекторных дуг осуществляется в структурах дыхательного центра продолговатого мозга с подключением ядер вышеперечисленных нервов.

Рефлексы саморегуляции дыхания обеспечивают регуляцию глубины и частоты дыхания, а также просвета дыхательных путей. Среди них выделяют рефлексы Геринга — Брейера. Инспираторно-тормозящий рефлекс Геринга — Брейера проявляется тем, что при растяжении легких во время глубокого вдоха или при вдувании воздуха аппаратами искусственного дыхания рефлекторно тормозится вдох и стимулируется выдох. При сильном растяжении легких этот рефлекс приобретает защитную роль, предохраняя легкие от перерастяжения. Второй из этой серии рефлексов - экспираторно-облегчающий рефлекс - проявляется в условиях, когда воздух поступает в дыхательные пути под давлением во время выдоха (например, при аппаратном искусственном дыхании). В ответ на такое воздействие рефлекторно продлевается выдох и тормозится появление вдоха. Рефлекс на спадение легких возникает при максимально глубоком выдохе или при ранениях грудной клетки, сопровождаемых пневмотораксом. Он проявляется частым поверхностным дыханием, препятствующим дальнейшему спадению легких. Выделяют также парадоксальный рефлекс Хеда, проявляющийся тем, что при интенсивном вдувании воздуха в легкие па короткое время (0,1-0,2 с) может активироваться вдох, сменяющийся затем выдохом.

Среди рефлексов, регулирующих просвет дыхательных путей и силу сокращения дыхательных мышц, имеется рефлекс на снижение давления в верхних дыхательных путях , который проявляется сокращением мышц, расширяющих эти дыхательные пути, и препятствующих их закрытию. В ответ на снижение давления в носовых ходах и глотке рефлекторно сокращаются мышцы крыльев носа, подбородочно-язычная и другие мышцы, смещающие язык вентрально кпереди. Этот рефлекс способствует вдоху путем снижения сопротивления и увеличения проходимости верхних дыхательных путей для воздуха.

Снижение давления воздуха в просвете глотки также рефлекторно вызывает уменьшение силы сокращения диафрагмы. Этот глоточно-диафрагмальный рефлекс препятствует дальнейшему снижению давления в глотке, слипанию ее стенок и развитию апноэ.

Рефлекс закрытия голосовой щели возникает в ответ на раздражение механорецепторов глотки, гортани и корня языка. При этом смыкаются голосовые и надгортанные связки и предотвращается попадание вдыхательные пути пищи, жидкости и раздражающих газов. У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии или под наркозом, рефлекторное закрытие голосовой щели нарушается и рвотные массы, а также содержимое глотки могут попасть в трахею и вызвать аспирационную пневмонию.

Ринобронхиальные рефлексы возникают при раздражении ирритантных рецепторов носовых ходов и носоглотки и проявляются сужением просвета нижних дыхательных путей. У людей, склонных к спазмам гладкомышечных волокон трахеи и бронхов, раздражение ирритантных рецепторов носа и даже некоторые запахи могут провоцировать развитие приступа бронхиальной астмы.

К классическим защитным рефлексам дыхательной системы принадлежат также кашлевый, чихательный рефлексы и рефлекс ныряльщика. Кашлевый рефлекс вызывается раздражением ирритантных рецепторов глотки и нижележащих дыхательных путей, особенно области бифуркации трахеи. При его реализации вначале происходит короткий вдох, затем смыкание голосовых связок, сокращение мышц выдоха, увеличение подсвязочного давления воздуха. Затем голосовые связки мгновенно расслабляются и воздушная струя с большой линейной скоростью проходит через дыхательные пути, голосовую щель и открытый рот в атмосферу. При этом из дыхательных путей изгоняется избыток слизи, гнойного содержимого, некоторых продуктов воспаления или случайно попавших пищевых и других частиц. Продуктивный, «влажный» кашель способствует очищению бронхов и выполняет дренажную функцию. Для более эффективного очищения дыхательных путей врачи назначают специальные лекарственные средства, стимулирующие продукцию жидкого отделяемого. Чихательный рефлекс возникает при раздражении рецепторов носовых ходов и развивается подобно каш левому рефлексу за исключением того, что изгнание воздуха происходит через носовые ходы. Одновременно усиливается слезообразование, слезная жидкость по слезно-носовому каналу поступает в полость носа и увлажняет ее стенки. Все это способствует очищению носоглотки и носовых ходов. Рефлекс ныряльщика вызывается попаданием жидкости в носовые ходы и проявляется кратковременной остановкой дыхательных движений, препятствуя прохождению жидкости в нижележащие дыхательные пути.

При работе с пациентами врачам-реаниматологам, челюстно-лицевым хирургам, отоларингологам, стоматологам и другим специалистам необходимо учитывать особенности описанных рефлекторных реакций, возникающих в ответ на раздражение рецепторов ротовой полости, глотки и верхних дыхательных путей.

План статьи

Дыхательная система

Дыхательной системой называется совокупность человеческих органов, которые обеспечивающие внешнее дыхание. Дыхательная система имеет такие основные отделы:

• Верхние дыхательные пути;
• Нижние дыхательные пути;
• Легкие.

Дыхательная система начинает функционировать в момент рождения, а заканчивает свое функционирование после смерти человека. Работа представленной системы заключается в выполнении таких функций:

• Терморегулирование человеческого организма;
• Возможность разговаривать;
• Возможность различать запахи;
• Проводит увлажнение воздуха, который вдыхает человек;
• Принимает участие в липидном и солевом обмене.

К тому же, четкое строение дыхательной системы выполняет немаловажную функцию в иммунной системе, обеспечивая добавочную защиту человеческого организма от окружающей среды. Существует несколько видов дыхания, таких как:

• Грудное, которое чаще всего присутствует у женского пола;
• Брюшное, которое чаще всего присутствует у мужского пола.

Какое строение имеют верхние дыхательные пути? Верхние дыхательные пути включают в себя:

• Носа;
• Части полости рта;
• Ротовой глотки;
• Носовой глотки.

В момент вдыхания воздух в первую очередь оказывается в носу, именно в нем и происходит первый этап его очищения, который проходит при помощи волосинок. Сетка, состоящая из кровеносных сосудов носовой слизистой оболочки, выполняет согревание воздуха, который вдыхается человеком.

Капельки слизи в носу человека выполняют увлажняющий эффект. Таким образом, воздух подготавливается к условиям, которые преобладают в легких человека. После этого воздух переходит к фарингеальной полости, которая в свою очередь разделяется на несколько секций.

Причем именно в этом месте пересекаются пути дыхательной системы и пищевод. Воздух, который вдыхает человек, проходит по глотке к нижним дыхательным путям.

Какое строение имеют нижние дыхательные пути? Нижние дыхательные пути имеют такое строение:

• Трахея или, как ее еще называют дыхательное горло;
• Гортань;
• Легкие.

Воздух из глотки изначально переходит в гортань. Гортань имеет возможность перекрывания трахеи и соединения с бронхиальной трубкой и фаренгиальной полостью. Если бы гортань не имела такой возможности, то человек не мог бы кашлять. После этого воздух переходит из гортани в трахеи.

Обратите внимание на то, что диафрагма не относится к дыхательным путям, но все равно она считается неотъемлемой частью дыхательной системы.

Заболевание дыхательных путей

На сегодняшний момент существует огромное количество заболеваний дыхательной системы человеческого организма и каждое из них тем или иным способом доставляет некий дискомфорт больному, тем самым усложняя его жизнь.

Одними из самых распространенных симптомов заболевания дыхательной системы являются, например, насморк и кашель, причем некоторые симптомы вообще могут привести к летальному исходу. Функционирование дыхательной системы обязательно должно быть стабильным, потому как отклонение от норм может привести к клинической смерти, а также необратимым переменам в мозге человека.

Как правило, к относятся такие широко известные болезни как:

• Фарингит;
• Ангина;
• Тонзиллит;
• Острое респираторное заболевание;
• трахеит;
• острое респираторно-вирусное заболевание;
• гайморит;
• ринит;
• ларингит.

К заболеваниям нижних дыхательных путей относятся такие:

• бронхит;
• туберкулез;
• легочный инфаркт;
• бронхиальная астма;
• саркоидоз;
• легочная эмфизема;
• пневмония;
• профессиональные легочные заболевания.

Основные симптомы

Обычно проявляется симптомами, которые обуславливаются проникновением вируса, который вызывает интоксикацию всего организма в целом. Какие же существуют симптомы данного заболевания?

Итак, основные симптомы заболевания дыхательных путей:

• Сильная головная боль;
• Плохой сон;
• Большая температура;
• Упадок сил;
• Болевые ощущения в мышцах;
• Плохой аппетит;
• Рвотные позывы;
• Судороги;
• Утрудненное дыхание;
• Боль при употреблении пищи;
• Болит все тело;
• Сухость горла;
• Болит горло;
• Появление хрипоты;
• Увеличенные лимфоузлы;
• Возникновение белых пятен на миндалинах;
• Лихорадка;
• Температура тела может достигать 39⁰С;
• Кратковременная потеря сознания;
• Ослабленная реакция;
• Повышенная или же наоборот пониженная активность.

Например, ринитом называется воспаление слизистых оболочек носа, при котором возникает сильный насморк, трудное дыхание, а также частое чихание. Фарингитом называют воспаление слизистых оболочек глотки, причем различают острую и хроническую формы заболевания. При фарингите замечается некое першение и болевые ощущения при употреблении пищи.

Ларингитом называют воспаление гортани, которое может переходить на голосовые связки, и сопровождается осиплостью голоса, а также лающим кашлем. Тонзиллит относится к инфекционным заболеваниям, которое проявляется в остром воспалении лимфаденоидных колец глотки, как правило, миндалин.

При данном заболевании наблюдается увеличение миндалин, покраснение слизистых оболочек и болевыми ощущениями при потреблении пищи. Трахеит – это воспаление слизистых оболочек трахеи, при котором наблюдается сухой кашель и тяжесть в грудной клетке.

Бронхит является воспалением слизистых оболочек бронхов. Бронхит сопровождается увеличением объема секреции в бронхах, вследствие чего происходит выделение мокроты и вызывается кашель. Также бронхит может сопровождаться поражением небольших бронхов, а это приводит к появлению отдышки.

Лечение дыхательных путей

Воспаление дыхательных путей не относится к самым серьезным заболеваниям, поэтому и лечение не является чем-то очень сложным. В чем заключается лечение воспаления дыхательных путей? При лечении ларингита врачи рекомендуют меньше напрягать голосовые связки. Самым важным при лечении , тонзиллита, трахеита и бронхита является исключение из своего рациона пищи, которая может раздражать горло.

То есть избавиться от кислой, соленой, горячей, холодной и острой пищи. Также противопоказано употреблять алкогольные напитки и курить, так как табачный дым и алкоголь тоже приводят к раздражению слизистых оболочек.

При воспалении горла нужно употреблять большое количество жидкости, причем идеальным вариантом будет употребление витаминных напитков, таких как, отвары шиповника или ягодные морсы.

Для снижения уровня тела применяются жаропонижающие препараты. Как правило, врач назначает препараты, в состав которых входит интерферон и лизоцим, а также минерально-витаминовые комплексы.

Естественно если заболевание имеет бактериальную форму, то врач может назначить антибиотики, но принимать их на свое усмотрение категорически противопоказано, так как вы можете неправильно проанализировать возникшие симптомы и определиться с лечением.

Лечение фарингита, ларингита, тонзиллита, трахеита и бронхита антибиотиками необходимо только при острых формах, а при хроническом фарингите применение антибиотиков вообще обязательно, для предотвращения появления различных осложнений заболевания.

Неправильное или неполноценное лечение острой формы заболевания, воспаление дыхательных путей может переходить к хроническим формам. Причем обратите внимание на то, что хроническая форма имеет менее выраженную симптоматику, нежели острая форма.

Поэтому при такой форме заболевания сильно не смотрят на симптомы, а лечат саму болезнь, тем самым, приглушая симптомы. Лечение хронических форм воспаления дыхательных путей является довольно длительным, так как оно включает в себя не только устранение очагов инфекций, а также одновременное лечение заболеваний кишечно-желудочного тракта, нарушений эндокринных систем и многих другое.

Как правило, гипертрофическая форма хронического заболевания лечится, прижиганием лимфоидной ткани, при помощи электрического тока или холода. А лечение атрофической формы заболевания заключается в увеличении выделения слизи и снижении уровня сухости горла, а также в стимулировании регенераторных процессов слизистых оболочек.

Проведение профилактики заболевания дыхательных путей

Для уменьшения риска возникновения представленного заболевания нужно пользоваться такими способами профилактики:

• Отказаться от вредных привычек, таких как злоупотребление алкоголем и курение.
• Восстанавливать нарушенное носовое дыхание;
• Укреплять иммунитет.

• Не покупайте различные леденцы от кашля, так как это пустая трата денег. Они не могут вылечить горло, а только ослабляют неприятные ощущения.
• Не нужно надеяться только на проведение полосканий горла. К тому же, воспаление слизистых при фарингите в хронической форме вообще нельзя лечить методом полоскания раствором соды, так как это сильно высушивает и усложняет лечение болезни.
• Не нужно сильно часто пользоваться каплями для носа. Частое использование капель для носа может вызвать воспаление и раздражение глотки, так как капли стекают из носа в горло.

Видео

В видео рассказано о том, как быстро вылечить простуду, грипп или ОРВИ. Мнение опытного врача.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

1. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

2. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

2.2. ГЛОТКА

3.НИЖНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

3.1. ГОРТАНЬ

3.2. ТРАХЕЯ

3.3. ГЛАВНЫЕ БРОНХИ

3.4. ЛЕГКИЕ

4.ФИЗИОЛОГИ ДЫХАНИЯ

Список использованной литературы

1. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Дыхание – это совокупность процессов, обеспечивающих поступление в организм кислорода и удаление углекислого газа (внешнее дыхание), а также использование кислорода клетками и тканями для окисления органических веществ с освобождением энергии, необходимой для их жизнедеятельности (т. н. клеточное, или тканевое, дыхание). У одноклеточных животных и низших растений обмен газов при дыхании происходит путем диффузии через поверхность клеток, у высших растений - через межклетники, пронизывающие все их тело. У человека внешнее дыхание осуществляется специальными органами дыхания, а тканевое - обеспечивается кровью.

Газообмен между организмом и внешней средой обеспечивают органы дыхания (Рис). Дыхательные органы свойственны животным организмам, получающим кислород из воздуха атмосферы (легкие, трахеи) или растворенный в воде (жабры).

Рисунок. Органы дыхания человека

Органы дыхания состоят из дыхательных путей и парных дыхательных органов - легких. В зависимости от положения в теле дыхательные пути подразделяются на верхний и нижний отделы. Дыхательные пути представляют собой систему трубок, просвет которых формируется благодаря наличию в них костей и хрящей.

Внутренняя поверхность дыхательных путей покрыта слизистой оболочкой, которая содержит значительное количество желез, выделяющих слизь. Проходя через дыхательные пути, воздух очищается и увлажняется, а также приобретает необходимую для легких температуру. Проходя через гортань, воздух играет важную роль в процессе формирования членораздельной речи у человека.

По дыхательным путям воздух поступает в легкие, где происходит газообмен между воздушной средой и кровью. Кровь отдает через легкие избыток двуокиси углерода и насыщается кислородом до нужной организму концентрации.

2. ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ

К верхним дыхательным путям относятся полость носа, носовая часть глотки, ротовая часть глотки.

2.1 НОС

Нос состоит из наружной части, которая формирует полость носа.

Наружный нос включает корень, спинку, верхушку и крылья носа. Корень носа расположен в верхней части лица и отделен от лба переносьем. Боковые стороны носа по средней линии соединяются и образуют спинку носа. Книзу спинка носа переходит в верхушку носа, внизу крылья носа ограничивают ноздри. По средней линии ноздри разделены перепончатой частью носовой перегородки.

Наружная часть носа (наружный нос) имеет костный и хрящевой скелет, образованные костями черепа и несколькими хрящами.

Полость носа разделяется перегородкой носа на две симметричные части, открывающиеся впереди на лице ноздрями. Сзади через хоаны полость носа сообщается с носовой частью глотки. Перегородка носа спереди перепончатая и хрящевая, а сзади костная.

Большая часть полости носа представлена носовыми ходами, с которыми сообщаются околоносовые пазухи (воздушные полости костей черепа). Различают верхний, средний и нижний носовые ходы, каждый из которых располагается под соответствующей носовой раковиной.

Верхний носовой ход сообщается с задними ячейками решетчатой кости. Средний носовой ход сообщается с лобной пазухой, верхнечелюстной пазухой, средними и передними ячейками (пазухами) решетчатой кости. Нижний носовой ход сообщается с нижним отверстием носослезного канала.

В слизистой оболочке носа выделяют обонятельную область - часть слизистой оболочки носа, покрывающую правую и левую верхние носовые раковины и часть средних, а также соответствующий им отдел носовой перегородки. Остальная часть слизистой оболочки носа относится к дыхательной области. В обонятельной области находятся нервные клетки, воспринимающие пахучие вещества из вдыхаемого воздуха.

В передней части полости носа, называемом преддверием носа, находятся сальные, потовые железы и короткие жесткие волосы - вибрисы.

Кровоснабжение и лимфоотток полости носа

Слизистая оболочка полости носа кровоснабжается ветвями верхнечелюстной артерии, ветвями из глазной артерии. Венозная кровь оттекает от слизистой оболочки по клиновиднонебной вене, впадающей в крыловидное сплетение.

Лимфатические сосуды от слизистой оболочки носа направляются к подчелюстным лимфоузлам и подбородочным лимфоузлам.

Иннервация слизистой оболочки носа

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа (передней части) осуществляется ветвями переднего решетчатого нерва из носоресничного нерва. Задняя часть боковой стенки и перегородки носа иннервируется ветвями носонебного нерва и задними носовыми ветвями из верхнечелюстного нерва. Железы слизистой оболочки носа иннервируются из крылонебного узла, задними носовыми ветвями и носонебным нервом от вегетативного ядра промежуточного нерва (части лицевого нерва).

2.2 ГЛОТКА

Это участок пищеварительного канала человека; соединяет ротовую полость с пищеводом. Из стенок глотки развиваются легкие, а также вилочковая, щитовидная и околощитовидная железы. Выполняет глотание и участвует в процессе дыхания.

К нижним дыхательным путям относятся - гортань, трахея и бронхи с внутрилегочными разветвлениями.

3.1 ГОРТАНЬ

Гортань занимает срединное положение в передней области шеи на уровне 4 - 7 шейного позвонков. Гортань вверху подвешена к подъзячной кости, внизу соединяется с трахеей. У мужчин она образует возвышение - выступ гортани. Спереди гортань прикрыта пластинками шейной фасции и подъязычными мышцами. Спереди и с боков гортань охватывают правая и левая доли щитовидной железы. Позади гортани располагается гортанная часть глотки.

Воздух из глотки попадает в полость гортани через вход в гортань, который ограничен спереди надгортанником, с боков - черпалонадгортанными складками, и сзади - черпаловидными хрящами.

Полость гортани условно делится на три отдела: преддверие гортани, межжелудочковый отдел и подголосовую полость. В межжелудочковом отделе гортани находится речевой аппарат человека – голосовая щель. Ширина голосовой щели при спокойном дыхании равна 5 мм, при голосообразовании достигает 15 мм.

Слизистая оболочка гортани содержит много желез, выделения которых увлажняют голосовые складки. В области голосовых связок слизистая оболочка гортани не содержит желез. В подслизистой основе гортани располагается большое количество фиброзных и эластических волокон, которые образуют фиброзно-эластическую мембрану гортани. Она состоит из двух частей: четырехугольной мембраны и эластического конуса. Четырехугольная мембрана залегает под слизистой оболочкой в верхнем отделе гортани и участвует в образовании стенки преддверия. Вверху она достигает черпалонадгортанных связок, а внизу ее свободный край образует правую и левую связки предддверия. Эти связки расположены в толще одноименных складок.

Эластический конус находится под слизистой оболочкой в нижнем отделе гортани. Волокна эластического конуса начинаются от верхнего края дуги перстневидногот хряща в виде перстнещитовидной связки, уходят вверх и несколько кнаружи (латерально) и прикрепляются спереди к внутренней поверхности щитовидного хряща (около его угла), а сзади - к основанию и голосовым отросткам черпаловидных хрящей. Верхний свободный край эластического конуса утолщенный, натянут между щитовидным хрящом спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образуя на каждой стороне гортани ГОЛОСОВУЮ СВЯЗКУ (правую и левую).

Мышцы гортани делятся на группы: расширители, суживатели голосовой щели и мышцы, напрягающие голосовые связки.

Голосовая щель расширяется только при сокращении одной мышцы. Это парная мышца, начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, идет вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Суживают голосовую щель: латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы.

Перстнещитовидная мышца (парная) начинается двумя пучками от передней поверхности дуги перстневидного хряща. Мышца идет верх и крепится к нижнему краю и к нижнему рогу щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед и голосовые связки натягиваются (напрягаются).

Голосовая мышца - парная (правая и левая). Каждая мышца располагается в толще соответствующей голосовой складки. Волокна мышцы вплетаются в голосовую связку, к которой эта мышца прилежит. Голосовая мышца начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, в его нижней части, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она напрягает голосовую связку. При сокращении части голосовой мышцы напрягается соответствующий участок голосовой связки.

Кровоснабжение и лимфоотток гортани

К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии из верхней щитовидной артерии и ветви нижней гортанной артерии - из нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани

Гортань иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва. При этом наружная его ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу, внутренняя - слизистую оболочку гортани выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят также гортанноглоточные ветви симпатического нерва.

Система проведения воздуха через наш организм имеет сложное строение. Природой создан механизм доставки кислорода в легкие, где он проникает в кровь, чтобы была возможность осуществлять обмен газами между окружающей средой и всеми клетками нашего тела.

Под схемой дыхательной системы человека подразумевают дыхательные пути – верхние и нижние:

• Верхние – это носовая полость, включая околоносовые пазухи, и гортань – голосообразующий орган.
• Нижние – это трахея и бронхиальное дерево.
• Органы дыхания – легкие.

Каждый из этих компонентов уникален в своих функциях. Вместе, все эти структуры работают, как один слаженный механизм.

Полость носа

Первая структура, через которую проходит воздух при вдохе – это нос. Его строение:

1. Каркас состоит из множества мелких костей, на которых крепятся хрящи. Именно от их формы и размера зависит внешний вид носа человека.
2. Его полость, согласно анатомии, с внешней средой сообщается через ноздри, тогда как с носоглоткой – через специальные отверстия в костной основе носа (хоаны).
3. На внешних стенках обеих половин носовой полости сверху вниз располагаются 3 носовых хода. Через отверстия в них носовая полость сообщается с околоносовыми пазухами и слезным протоком глаза.
4. Изнутри полость носа покрывает слизистая оболочка с однослойным эпителием. Она имеет множество волосков и ресничек. На этом участке воздух засасывается внутрь, а также согревается и увлажняется. Волоски, реснички и слой слизи в носу играют роль фильтра для воздуха, улавливая частицы пыли и задерживая микроорганизмы. В слизи, секретируемой эпителиоцитами, содержатся бактерицидные ферменты, которые способны уничтожать бактерии.

Еще одна важная функция носа – обонятельная. В верхних частях слизистой оболочки находятся рецепторы обонятельного анализатора. Эта область имеет отличную окраску от остальных слизистых.

Обонятельная зона слизистой оболочки окрашена в желтоватый цвет. От рецепторов в ее толще передается нервный импульс в специализированные зоны коры головного мозга, где и формируется ощущение запаха.

Околоносовые пазухи

В толще костей, которые берут участие в формировании носа, имеются пустоты, выстланные изнутри слизистой оболочкой – околоносовые пазухи. Они заполнены воздухом. Это заметно снижает вес костей черепа.

Носовая полость вместе с пазухами принимает участие в процессе образования голоса (воздух резонирует, и звук делается громче). Есть такие околоносовые пазухи:

• Две верхнечелюстные (гайморовы) – внутри кости верхней челюсти.
• Две лобные (фронтальные) – в полости лобной кости, над надбровными дугами.
• Одна клиновидная – в основе клиновидной кости (она находится внутри черепа).
• Полости внутри решетчатой кости.

Все эти пазухи сообщаются с носовыми ходами через отверстия и каналы. Это приводит к тому, что воспалительный экссудат из носа попадает в полость пазух. Болезнь быстро распространяется на близлежащие ткани. Вследствие этого развивается их воспаление: гайморит, фронтит, сфеноидит и этмоидит. Эти заболевания опасны своими последствиями: гной в запущенных случаях расплавляет стенки костей, попадая в полость черепа, вызывает при этом необратимые изменения в нервной системе.

Гортань

Пройдя через полость носа и носоглотку (или ротовую полость, если человек дышит через рот), воздух попадает в гортань. Это трубкообразный орган весьма сложной анатомии, который состоит из хрящей, связок и мышц. Именно здесь находятся голосовые связки, благодаря которым мы можем издавать звуки разной частоты. Функции гортани – проведение воздуха, образование голоса.

Строение:

1. Гортань располагается на уровне 4–6 шейных позвонков.
2. Переднюю ее поверхность образует щитовидный и перстневидный хрящи. Заднюю и верхнюю части – надгортанник и мелкие клиновидные хрящики.
3. Надгортанник представляет собой «крышку», которой закрывается гортань во время глотка. Это устройство нужно для того, чтобы еда не попадала в воздухоносные пути.
4. Изнутри гортань выстлана однослойным респираторным эпителием, клетки которого имеют тонкие ворсинки. Они двигаются, направляя слизь и частички пыли к глотке. Таким образом, происходит постоянное очищение воздухоносных путей. Только поверхность голосовых связок выстлана многослойным эпителием, это делает их более устойчивыми к повреждениям.
5. В толще слизистой оболочки гортани есть рецепторы. Когда эти рецепторы раздражаются инородными телами, избытком слизи или продуктами жизнедеятельности микроорганизмов, возникает рефлекторный кашель. Это защитная реакция гортани, направленная на очищение ее просвета.

Трахея

От нижнего края перстневидного хряща начинается трахея. Этот орган относят к нижним отделам дыхательных путей. Она заканчивается на уровне 5–6 грудных позвонков в месте ее бифуркации (раздвоения).

Строение трахеи:

1. Каркас трахеи образует 15–20 хрящевых полуколец. Сзади они соединены мембраной, которая прилежит к пищеводу.
2. В месте разделения трахеи на главные бронхи есть выступ слизистой оболочки, который отклоняется влево. Этот факт обуславливает то, что инородные тела, которые попадают сюда, чаще обнаруживаются в правом главном бронхе.
3. Слизистая оболочка трахеи имеет хорошую всасываемость. Это используется в медицине для совершения внутритрахеального введения лекарств, путем ингаляций.

Бронхиальное дерево

Трахея разделяется на два главных бронха – трубчатые образования, состоящие из хрящевой ткани, которые заходят в легкие. Стенки бронхов образуют хрящевые кольца и соединительнотканные перепонки.

Внутри легких бронхи делятся на долевые бронхи (второго порядка), те, в свою очередь, несколько раз раздваиваются на бронхи третьего, четвертого и т. д. до десятого порядка – терминальных бронхиол. Они дают начало респираторным бронхиолам – компонентам легочных ацинусов.

Респираторные бронхиолы переходят в дыхательные ходы. К этим ходам крепятся альвеолы – мешочки, заполненные воздухом. Именно на этом уровне происходит газообмен, сквозь стенки бронхиол воздух не может просочиться в кровь.

На протяжении всего дерева бронхиолы изнутри выстланы респираторным эпителием, а их стенка образована элементами хряща. Чем меньше калибр бронха, тем меньше в его стенке хрящевой ткани.

В мелких бронхиолах появляются гладкомышечные клетки. Это обуславливает способность бронхиол к расширению и сужению (в некоторых случаях даже спазмированию). Это происходит под действием внешних факторов, импульсов вегетативной нервной системы и некоторых фармацевтических препаратов.

Легкие

Дыхательная система человека также включает легкие. В толще тканей этих органов происходит газообмен между воздухом и кровью (внешнее дыхание).

Под путем простой диффузии кислород двигается туда, где его концентрация ниже (в кровь). По тому же принципу окись углерода выводится из крови.

Обмен газами через клетку осуществляется за счет разницы парциального давления газов в крови и полости альвеолы. Этот процесс основан на физиологической проницаемости стенок альвеол и капилляров к газам.

Это паренхиматозные органы, которые располагаются в грудной полости по бокам от средостения. В средостении находится сердце и крупные сосуды (легочный ствол, аорта, верхняя и нижняя полые вены), пищевод, лимфатические протоки, симпатические нервные стволы и другие структуры.

Грудная полость изнутри выстлана специальной оболочкой – плеврой, другой ее листок покрывает каждое легкое. В итоге образуется две замкнутых плевральных полости, в которых создается отрицательное (относительно атмосферного) давление. Это обеспечивает человека возможностью делать вдох.

С внутренней поверхности легкого располагается его ворота – сюда входят главные бронхи, сосуды и нервы (все эти структуры образуют корень легкого). Правое легкое человека состоит из трех долей, а левое – из двух. Это обусловлено тем, что место третьей доли левого легкого занимает сердце.

Паренхима легких состоит из альвеол – полостей с воздухом диаметром до 1 мм. Стенки альвеол образуются соединительной тканью и альвеолоцитами – специализированными клетками, которые способны пропускать через себя пузырьки кислорода и углекислого газа.

Изнутри альвеола покрыта тонким слоем вязкого вещества – сурфактантом. Эта жидкость начинает вырабатываться у плода на 7 месяце внутриутробного развития. Она создает в альвеоле силу поверхностного натяжения, что не дает ей спадаться при выдохе.

Вместе сурфактант, альвеолоцит, мембрана, на которой он лежит, и стенка капилляра образуют аэрогематический барьер. Через него не проникают микроорганизмы (в норме). Но если возникает воспалительный процесс (пневмония), стенки капилляров становятся проницаемы для бактерий.

Острая инфекция верхних дыхательных путей (ОРЗ/ОРВИ, также хорошо знакомая почти всем взрослым и детям как простуда) – «острая инфекция», подразумевающая развитие клинической картины с различными симптомами, в отличие от хронической, которая может протекать без симптомов, либо с периодическими проявлениями.

Оно поражает в основном нос и горло , вызывая разнообразные неприятные симптомы и заметно ухудшая общее самочувствие. В отличие от хронических заболеваний, проявления которых могут быть стерты, простуда обычно протекает остро. Когда в дыхательные пути попадает инфекция, активируется иммунная система. Защитная реакция организма проявляется воспалением слизистых оболочек носоглотки. Оно сопровождается неприятными симптомами, беспокоящими простуженного человека.

Что вызывает заболевание

Причиной заболевания могут быть разнообразные вирусные инфекции. По подсчетам ученых, их более 200. Простуду вызывают вирусы , которые отличаются высокой заразностью (говоря научным языком, контагиозностью). Такая инфекция легко передается от человека к человеку. В большинстве случаев трудно выявить конкретного возбудителя простуды. Именно поэтому обычно говорят о неуточненной острой инфекции верхних дыхательных путей . Подобные заболевания отличаются, к примеру, от гриппа, вызванного определенным типом вируса и легко поддающегося лабораторной диагностике.

Пути заражения

Воздушно-капельный . Болезнетворные микроорганизмы содержатся в крошечных каплях, которые образуются при чихании и кашле простудившего человека. Распространяющаяся таким образом инфекция попадает в дыхательные пути здорового человека вместе с воздухом. Заболеть можно, если в течение некоторого времени находится рядом с больным (например, в одном помещении, транспорте и т. д.). Отказ от посещения людных мест в пик «простудного сезона» помогает снизить риск заражения.

Контактный . Вирусные инфекции также передаются через рукопожатие с простуженным человеком или предметы, на которых остались болезнетворные микроорганизмы. Например, можно заразиться пользуясь общей посудой или полотенцем. Вирус сначала попадает на кожу рук, а затем в дыхательные пути. Тщательная личная гигиена помогает снизить риск заражения через предметы обихода.

Когда и у кого выше риск заболеть

С инфекцией верхних дыхательных путей можно столкнуться в любое время года. Но чаще всего вспышки заболевания приходятся на осенне-зимний период . Это связано с разными факторами, влияющими на способность организма сопротивляться вирусам – холодной погодой, сухим воздухом в отапливаемых помещениях и т. д. Дети чаще болеют ОРВИ, чем взрослые из-за несформированного иммунитета к самым распространенным инфекциям. Кроме того, вирусы очень быстро передаются от одного ребенка к другому в детских садах и школах. На риск развития заболеваний верхних дыхательных путей не влияют наследственные факторы и образ жизни человека. Мужчины также часто простужаются, как и женщины.

Какими симптомами проявляется острая инфекция верхних дыхательных путей

Первые симптомы острой инфекции дыхательных путей обычно появляются через 12 часов после заражения . Обычно признаки начинающегося заболевания становятся заметны в течение 3 дней с момента попадания вируса в организм. Наиболее интенсивно симптомы простуды проявляются в первые 12–48 часов. Это еще одно отличие широко распространенных инфекций дыхательных путей от гриппа. Во втором случае самочувствие человека резко ухудшается в первые часы после заражения. При простуде стандартный набор симптомов включает :

• частое чихание, зуд в носу;
• сильный насморк (выделения сначала прозрачные и водянистые, затем густеют и приобретают зеленоватый оттенок);
• головную боль;
• незначительное повышение температуры;
• в некоторых случаях – кашель.

Какие возможны осложнения

У некоторых больных обычная простуда может стать причиной более серьезного заболевания дыхательных путей. При осложнениях к вирусной инфекции присоединяется бактериальная. Она может поражать как нос и горло, так и другие органы. Так, на фоне простуды нередко развиваются отиты, сопровождающиеся воспалением и болью в ушах . При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. По назначению специалиста в этом случае целесообразно начать прием антибиотиков. Обратите внимание: если осложнений нет, такие препараты принимать нет смысла – они не действуют на вирусы.

Что нужно делать, если вы заболели

Во время болезни необходимо пить больше жидкости, особенно при повышении температуры и обильном потоотделении. Это помогает быстрее вывести из организма токсины и не допустить обезвоживания. В острый период инфекционного заболевания дыхательных путей рекомендуется соблюдать постельный режим, исключить физические и интеллектуальные нагрузки . Для скорейшего выздоровления важно создать комфортные условия в помещении: регулярно проветривать его, поддерживать влажность на уровне 50 %. Если вы чувствуете себя плохо, стоит вызвать врача на дом. При отсутствии осложнений инфекция верхних дыхательных путей проходит сама, без лечения за две недели, при этом кашель может сохраняться дольше.

Какие препараты могут использоваться для симптоматического лечения

На сегодняшний день не существует универсального средства, которое помогает устранить причину обычной простуды. Больным ОРВИ назначается симптоматическое лечение. Для этого могут применяться следующие средства :

• анальгетики – для облегчения головной и мышечной боли, снижения температуры;
• противоотечные препараты – для уменьшения заложенности носа;
• местные антисептики – для облегчения боли в горле;
• противокашлевые средства.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ, Астрель, 2006.- 1104 с

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ЛЮБОМ ИЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДОЛЖЕН НАЗНАЧАТЬ ВРАЧ.