Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц, вызванным различными причинами: травмой, инфекциями, новообразованиями и др. Оно характеризуется прежде всего ограничением или отсутствием подвижности косящего глаза в сторону действия парализованной мышцы. При взгляде в эту сторону возникает двоение, или диплопия.
Если при содружественном косоглазии от двоения избавляет функциональная скотома, то при паралитическом косоглазии возникает другой адаптационный механизм: больной поворачивает голову в сторону действия пораженной мышцы, что компенсирует ее функциональную недостаточность. Таким образом, возникает третий характерный для паралитического косоглазия симптом - вынужденный поворот головы. Так, при параличе отводящего нерва (нарушение функции наружной прямой мышцы), например правого глаза, голова будет повернута вправо. Вынужденный поворот головы и наклон к правому или левому плечу при циклотропии (смещении глаза вправо или влево от вертикального меридиана) называют тортиколлисом.
Глазной тортиколлис следует дифференцировать от нейрогенного, ортопедического (кривошея), лабиринтного (при отогенной патологии). Вынужденный поворот головы позволяет пассивно переводить изображение объекта фиксации на центральную ямку сетчатки, что избавляет от двоения и обеспечивает бинокулярное зрение, хотя и не вполне совершенное.
В результате девиации, как и при содружественном косоглазии, возникает расстройство бинокулярного зрения. Следует, однако, отметить, что у детей топическая диагностика паралитического косоглазия, а иногда и дифференциальный диагноз с содружественным косоглазием весьма затруднительны.
Причины
Паралитическое косоглазие может быть обусловлено поражением соответствующих нервов или нарушением функции и морфологии самих мышц. Параличи могут быть центральные и периферические. Первые возникают вследствие объемных, воспалительных, сосудистых или дистрофических нарушений и травм в головном мозге, а вторые - при наличии аналогичных процессов и последствий травм в глазнице и в самих нервных ветвях.
Изменения мышц и нервов могут носить врожденный характер или возникать вследствие инфекционных заболеваний (дифтерии), отравлений (ботулизм), флегмон глазницы и часто в результате непосредственной травмы (разрыв) самой мышцы. Врожденные параличи нечастое явление и бывают, как правило, комбинированными. При одновременном параличе всех глазных нервов наступает полная офтальмоплегия, которая характеризуется неподвижностью глаза, птозом и расширением зрачка.
Полное поражение глазодвигательного (III черепного) нерва вызывает паралич или парез верхней, медиальной и нижней прямых мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, и, как правило, выпадение реакции зрачка на свет и аккомодацию. При полном поражении также выявляются птоз (опущение верхнего века), отклонение глаза кнаружи и слегка вниз (вследствие преобладания активности отводящего нерва и верхней косой мышцы) и расширение зрачка.
Компрессионное поражение глазодвигательного нерва (аневризма, опухоль, вклинение) обычно вызывает расширение зрачка на стороне поражения; ишемическое поражение (например, при сахарном диабете) охватывает центральную часть нерва и обычно не сопровождается расширением зрачка.
Поражение отводящего (VI черепного) нерва вызывает паралич латеральной прямой мышцы в сочетании с отведением глаза внутрь; при взгляде в сторону пораженной мышцы возникает неперекрестная диплопия (изображение, возникающее в отведенном глазу, проецируется латеральнее изображения в приведенном глазу).
Поражение на уровне варолиева моста часто сопровождается горизонтальным парезом взора или межъядерной офтальмоплегией .
Поражение блокового (IV черепного) нерва приводит к параличу верхней косой мышцы глаза и проявляется нарушением движения глазного яблока вниз; диплопия наиболее выражена при взгляде вниз и внутрь и исчезает при повороте головы в "здоровую" сторону.
Диагностика
Признаком паралитического косоглазия является также неравенство первичного угла косоглазия (косящего глаза) вторичному углу отклонения (здорового глаза). Если попросить больного фиксировать точку (например, смотреть в центр офтальмоскопа) косящим глазом, то здоровый глаз отклонится на значительно больший угол.
При паралитическом косоглазии необходимо определить пораженные глазодвигательные мышцы. У детей дошкольного возраста об этом судят по степени подвижности глаз в разные стороны (определение поля взора). В более старшем возрасте используют специальные методы - коордиметрию и спровоцированную диплопию .
Упрощенный способ определения поля взора заключается в следующем. Больной сидит напротив врача на расстоянии 50-60 см, врач фиксирует левой рукой голову обследуемого и предлагает ему поочередно следить каждым глазом (второй глаз в это время прикрыт) за перемещением предмета (карандаш, ручной офтальмоскоп и т. д.) в 8 направлениях. О недостаточности мышцы судят по ограничению подвижности глаза в ту или иную сторону. При этом используют специальные таблицы. С помощью этого метода можно выявить только выраженные ограничения подвижности глаз.
При видимом отклонении одного глаза по вертикали для выявления паретичной мышцы можно использовать простой способ аддукции - абдукции. Больному предлагают смотреть на какой-либо предмет, перемещают его вправо и влево и наблюдают, увеличивается или уменьшается вертикальная девиация при крайних отведениях взора. Определения пораженной мышцы этим способом осуществляют также по специальным таблицам.
Коордиметрия по Чессу основана на разделении полей зрения правого и левого глаза с помощью красного и зеленого фильтров.
Для проведения исследования используют коордиметрический набор, в который входят разграфленный экран, красный и зеленый фонарики, красно-зеленые очки. Исследование выполняют в полутемной комнате, на одной из стен которой укреплен экран, разделенный на маленькие квадраты. Сторона каждого квадрата равна трем угловым градусам. В центральной части экрана выделено девять меток, размещенных в виде квадрата, положение которых соответствует изолированному физиологическому действию глазодвигательных мыши.
Больной в красно-зеленых очках сидит на расстоянии 1 м от экрана. Для исследования правого глаза в руку ему дают красный фонарик (красное стекло перед правым глазом). В руках у исследователя зеленый фонарик, луч света от которого он поочередно направляет на все девять точек и предлагает больному совместить с зеленым световым пятном световое пятно от красного фонарика. При попытке совместить оба световых пятна обследуемый обычно ошибается на какую-то величину. Положение фиксируемого зеленого и подравниваемого красного пятна врач регистрирует на схеме (лист миллиметровой бумаги), представляющей собой уменьшенную копию экрана. В момент исследования голова больного должна быть неподвижна.
На основании результатов коордиметрического исследования одного глаза нельзя судить о состоянии глазодвигательного аппарата, необходимо сопоставить результаты коордиметрии обоих глаз.
Поле взора на схеме, составленной по результатам исследования, бывает укорочено в направлении действия ослабленной мышцы, одновременно наблюдается компенсаторное увеличение поля взора на здоровом глазу в сторону действия синергиста пораженной мышцы косящего глаза.
Метод исследования глазодвигательного аппарата в условиях спровоцированной диплопии по Хаабу-Ланкастеру основан на оценке положения в пространстве изображений, принадлежащих фиксирующему и отклоненному глазу. Диплопию вызывают, приставляя к косящему глазу красное стекло, что позволяет одновременно определить, какое из двойных изображений принадлежит правому и какое - левому глазу.
Схема исследования с девятью точками аналогична применяемой при коордиметрии, но она одна (а не две). Исследование проводят в полутемной комнате. На расстоянии 1- 2 м от больного находится источник света. Голова больного должна быть неподвижна.
Как и при коордиметрии, регистрируют расстояние между красным и белым изображениями в девяти позициях взора. При трактовке результатов необходимо пользоваться правилом, согласно которому расстояние между двойными изображениями увеличивается при взгляде в сторону действия пораженной мышцы. Если при коордиметрии регистрируют поле взора (уменьшается при парезах), то при "спровоцированной диплопии" - расстояние между двойными изображениями, которое при парезах уменьшается.
Диплопия при параличе отдельных мышц глаза
- Паралич латеральной прямой мышцы правого глаза - невозможность отведения правого глаза вправо. Поля зрения: горизонтальная гомонимная диплопия, усиливающаяся при взгляде вправо;
- Паралич медиальной прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза влево. Поля зрения: горизонтальная перекрестная диплопия, усиливающаяся при взгляде влево;
- Паралич нижней прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде вправо и вниз;
- Паралич верхней прямой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок вправо. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается выше), усиливающаяся при взгляде вправо и вверх;
- Паралич верхней косой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вниз при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается ниже), усиливающаяся при взгляде влево и вниз;
- Паралич нижней косой мышцы правого глаза - невозможность движения правого глаза вверх при повороте глазных яблок влево. Поля зрения: вертикальная диплопия (изображение в правом глазу располагается сверху), усиливающаяся при взгляде влево и вверх.
Лечение
Лечение паралитического косоглазия состоит прежде всего в ликвидации основного заболевания, следствием которого оно явилось (инфекции, опухоли, травмы и др.). Если в результате предпринятых мер общего порядка паралитическое косоглазие не исчезает, может стать вопрос об оперативном вмешательстве.
Вопрос о показаниях и времени операции может быть решен положительно лишь совместно с соответствующими специалистами (невропатологами, онкологами, инфекционистами и др.).
Посттравматическое косоглазие, как правило, исправляется оперативным путем по прошествии не менее 6 мес. от момента повреждения, так как и в этом случае возможны регенерация как мышцы, так и нерва, а следовательно, и частичное или полное восстановление функции.
Слабость (парез, паралич) наружной прямой мышцы глаза вследствие дисфункции отводящего нерва (n. abducens ) - это редкое обратимое осложнение диагностической люмбальной пункции, эпидуральной, субарахноидальной анестезии, миелографии, ликворошунтирующих вмешательств по поводу гидроцефалии (частота возникновения паралича n. abducens при пункции эпидурального пространства варьирует от 1:300 до 1:8000). Все перечисленные выше манипуляции могут вызывать снижение субарахноидального давления (синдром внутричерепной гипотензии) за счет подтекания спинно-мозговой жидкости (СМЖ) через пункционный дефект твердой мозговой оболочки. На фоне внутричерепной гипотензии головной мозг смещается каудально, в результате чего происходит тракция (натяжение) черепно-мозговых нервов (в свою очередь, натяжение влечет за собой локальную ишемию и нарушение функции нерва). При этом наиболее часто страдает n.abducens, поскольку по сравнению с остальными черепно-мозговыми нервами он проходит в субарахноидальном пространстве самый длинный путь и проходит анатомические структуры, которые наиболее подвержены компрессии смещаемым каудально головным мозгом (например, прижатие отводящего нерва к скату ).
Развитию пареза (паралича) наружной прямой мышцы глаза вследствие дисфункции n. abducens практически всегда предшествует интенсивная головная боль. В 75% случаев поражение нерва одностороннее. Характерные симптомы, в том числе диплопия, возникают в сроки от 4 до 14 дней после манипуляции. Изменения, обнаруживаемые при магнитно-резонансной томографии, типичны для внутричерепной гипотензии. Это, прежде всего, уменьшение объема и асимметрия желудочков, диффузное утолщение оболочек мозга. Хотя около 2 ⁄3 всех эпизодов паралича n. abducens полностью регрессируют через 7 - 10 дней после установления диагноза, приблизительно у 25% больных симптомы могут сохраняться на протяжении месяца и более. В 10% случаев длительность паралича превышает 3 - 6 месяцев. Дифференциальный диагноз следует проводить с инфильтративными и воспалительными изменениями, сосудистыми образованиями и опухолевым поражением (диагностические мероприятия, особенно у пациентов, страдающих распространенными формами онкологических заболеваний, должны включать консультацию невролога, офтальмолога, магнитно-резонансное исследование головного мозга с внутривенным контрастированием).
Следует помнить , что после подтверждения диагноза, необходимо подробно разъяснить пациенту в доступной для него форме о причине произошедшего, особо подчеркнув обратимость возникших симптомов.
Лечение. Терапия направлена восстановление внутричерепного давления (объема спинно-мозговой жидкости): постельный режим, инфузионная терапия, кофеин [более подробно в «Постпункционная головная боль»]. Более быстрому восстановлению отводящего нерва способствует назначение комбинированных , содержащих витамины группы В, а также антихолинэстеразных препаратов (прозерин, нейромедин). С целью профилактики данного осложнения при выполнении спинальной анестезии следует использовать иглы типа Pencil Point минимально возможного диаметра. При пункции эпидурального пространства рекомендуют вводить иглу Туохи таким образом, чтобы срез ее кончика был параллелен волокнам твердой мозговой оболочки, т.е. вертикально. В этом случае при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки кончик иглы «раздвигает» волокна, а не срезает их с образованием дефекта как при горизонтальном положении иглы.
© Laesus De Liro
Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.
Posts from This Journal by “люмбальная пункция” Tag
Интратекальное введение лекарственных препаратов
Интратекальное введение (эндолюмбальное введение) обозначает доставку вещества в подоболочечное пространство (от лат. teka - оболочка), т.е.…
Идиопатическая внутричерепная гипертензия
Парестезии при проведении люмбальной пункции
по материалам статьи "Парестезии при субарахноидальной и эпидуральной анестезии. Клинический и анатомический анализ" M.A. Reina, J. De Andres,…
Ранняя диагностика когнитивных нарушений на до-дементной стадии психоневрологических заболеваний
Актуальность. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), деменция является третьей по частоте болезнь среди причин смертности…
Раздел дисциплины (тема): Глазодвигательные расстройства (Тема 7).
1. Симптомы поражения глазодвигательного нерва (2):
птоз,
парез внутренней прямой мышцы глаза,
парез верхней косой мышцы глаза,
парез наружной прямой мышцы глаза.
2.Симптомы поражения отводящего нерва (3):
диплопия,
парез наружной прямой мышцы глаза,
парез внутренней прямой мышцы глаза,
сходящееся косоглазие,
парез конвергенции
3.Симтомы поражения блокового нерва (2):
парез аккомадации,
парез нижней косой мышцы глаза,
парез верхней косой мышцы глаза,
диплопия.
4.Симптомы поражения верхних бугров четверохолмия (3):
двусторонний полуптоз,
диплопия,
парез взора вверх ,
мозжечковая атаксия,
5.Симптомы поражения верхней глазничной щели (3):
вниз,
ограничение движения глазного яблока кнаружи,
энофтальм,
нарушение чувствительности в области лба.
6.Синдром Бернара-Горнера – это (2):
птоз,
энофтальм,
диплопия,
ограничение движения глазного яблока кнаружи.
7.Мидриаз возникает при поражении (2):
отводящего нерва,
блокового нерва,
глазодвигательного нерва,
ножки мозга,
продолговатого мозга.
8.Симптомы двустороннего поражения отводящих нервов (2):
сходящееся косоглазие,
расходящееся косоглазие,
ограничение движение глазных яблок внутрь,
ограничение движения глазных яблок кнаружи.
9.Синдром Вебера – это (2):
поражение отводящего нерва,
поражение глазодвигательного нерва,
поражение блокового нерва,
альтернирующий центральный гемипарез,
альтернирующая мозжечковая атаксия.
10.Синдром Бенедикта – это (2):
поражение отводящего нерва,
поражение глазодвигательного нерва,
поражение блокового нерва,
альтернирующий центральный гемипарез,
альтернирующая мозжечковая атаксия.
11.Синдром Мийяра-Гублера – это (3):
поражение глазодвигательного нерва,
поражение отводящего нерва,
поражение лицевого нерва,
альтернирующий центральный гемипарез,
альтернирующая мозжечковая атаксия.
12.У пациента сходящееся косоглазие, ограничение движения правого глазного яблока кнаружи. Локализация поражения (1):
правый отводящий нерв,
правый блоковый нерв,
левый блоковый нерв,
верхние бугры четверохолмия.
13.У пациента слева – поражение глазодвигательного нерва, справа– центральный гемипарез. Локализация поражения (1):
левая ножка мозга ,
правая половина варолиева моста.
левая внутренняя капсула.
15.У пациента справа – птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз, движение глазного яблока возможно только кнаружи. Локализация поражения (1):
правый отводящий нерв,
правый глазодвигательный нерв,
правый блоковый нерв,
правая половина варолиева моста,
левая половина варолиева моста
16.У пациента слева – парез отводящего нерва, парез мышц лица по периферическому типу, в правых конечностях – центральный гемипарез. Локализация поражения (1):
средний мозг справа,
средний мозг слева,
варолиев мост слева,
варолиев мост справа,
зрительный бугор слева.
17.У пациента двоение при взгляде вниз, ограничение движения левого глазного яблока вниз. Локализация поражения (1):
левый отводящий нерв,
левый глазодвигательный нерв,
левый блоковый нерв,
средний мозг слева,
средний мозг справа.
18. Птоз, миоз и энофтальм – синдром (1):
Бернара-Горнера,
Мийяра-Гублера,
Толоса-Ханта,
19.У пациента справа – боли и нарушение чувствительности в области лба, птоз, глазное яблоко неподвижно, мидриаз. Локализация поражения (1):
средний мозг справа,
варолиев мост справа,
варолиев мост слева,
верхняя глазничная щель справа,
правая ножка мозга.
20.У пациента сходящееся косоглазие, движение обоих глазных яблок кнаружи ограничено. Локализация поражения (2):
левый отводящий нерв ,
левый блоковый нерв,
правый отводящий нерв ,
правый блоковый нерв,
верхние бугры четверохолмия.
21.У пациента с одной стороны глаз закрыт, глазное кнаружи. Какие мышцы поражены (3):
внутренняя прямая мышца глаза ,
мышца, поднимающая верхнее веко,
верхняя прямая мышца глаза ,
наружная прямая мышца глаза,
круговая мышца глаза.
22.У пациента с одной стороны глаз закрыт, глазное яблоко отведено кнаружи, мидриаз, движения глазного яблока возможно только кнаружи. Локализация поражения (1):
глазодвигательный нерв,
блоковый нерв,
отводящий нерв,
верхние бугры четверохолмия,
средний мозг.
23.У пациента слева – птоз, мидриаз, движения глазного яблока возможно только кнаружи, в правых конечностях – движения отсутствуют, повышены тонус и рефлексы, определяется симптом Бабинского. Что поражено (2):
корково-ядерный путь,
корково-спинномозговой (пирамидный) путь,
отводящий нерв,
глазодвигательный нерв,
блоковый нерв.
24. У пациента слева – птоз, мидриаз, движения глазного яблока возможно только кнаружи, в правых конечностях – движения отсутствуют, повышены тонус и рефлексы, определяется симптом Бабинского.
Локализация поражения (1):
прецентральная извилина слева,
ножка мозга слева,
ножка мозга справа,
варолиев мост справа,
варолиев мост слева.
25.У пациента взор яблок влево нет, парез нижних мышц лица слева, в левых конечностях – нет движений,повышенысухожильные
Синдромы (2):
парез мышц лица по периферическому типу слева,
стволовой парез взора,
корковый парез взора,
альтернирующий синдром,
центральный левосторонний гемипарез.
26. У пациента взор повернут вправо, движений глазных яблок влево нет, парез нижних мышц лица слева, в левых конечностях – нет движений,повышенысухожильные рефлексы, симптом Бабинского.
Локализация поражения (1):
лобная доля справа ,
варолиев мост слева,
варолиев мост справа,
средний мозг слева
5).средний мозг справа
27. У пациента отмечаются эпизоды двоения вечером, которыхнет утром,двусторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок во все стороны; после подкожного введения прозерина все симптомы регрессировалиЧто поражено (1):
глазодвигательные нервы,
средний мозг,
варолиев мост,
нервно-мышечный синапс ,
лобные доли.
28.У пациента отмечаются эпизоды двоения вечером , которых нет утром при обследовании выявлены двусторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок во все стороны; после подкожного введения прозерина все симптомы регрессировали . Дополнительный метод обследования (1):
рентгеновская компьтерная томография,
магнитно-резонансная томография,
позитронно-эмиссионная томография,
электромиография - декремент-тест,
исследование цереброспинальной жидкости.
29.У пациента сходящееся косоглазие, двоение при взгляде вправо, правое глазное яблоко не движется кнаружи. Какие мышцы поражены (1):
внутренняя прямая мышца глаза,
верхняя косая мышца глаза,
нижняя косая мышца глаза,
наружная прямая мышца глаза ,
круговая мышца глаза.
30. У пациента сходящееся косоглазие, двоение при взгляде вправо, правое глазное яблоко не движется кнаружи. Локализация поражения (1):
отводящий нерв ,
блоковый нерв,
глазодвигательный нерв,
цилиоспинальный центр,
верхние бугры четверохолмия.
31.Наличие птоза характерно для поражения (1):
Отводящего нерва
Блокового нерва
Тройничного нерва
Глазодвигательного нерва
Нижних бугров четверохолмия
32.Двоение при взгляде вниз характерно для поражения (1):
Блокового нерва
Глазодвигательного нерва
Верхних бугров четверохолмия
Отводящего нерва
Зрительного бугра
33.Миоз возникает при поражении (1):
парасимпатических волокон в составе глазодигательного нерва
ядра отводящего нерва
боковых рогов спинного мозга на уровне С8-Д1
зрительного бугра
5) блокового нерва
34.Двоение при взгляде вправо возникает при поражении (1):
левого отводящего нерва
правого отводящего нерва
первой ветви тройничного нерва справа
первой ветви тройничного нерва слева
левого зрительного нерва
35.Симптомы поражения отводящего нерва (2):
сходящееся косоглазие,
двоение по горизонтали
миоз,
двоение по вертикали
расходящееся косоглазие
36.У пациента выпали височные поля зрения. Неврологический синдром (1):
амблиопия,
гомонимная гемианопсия,
биназальная гемианопсия,
битемпоральная гемианопсия .
37. У пациента выпали правые поля зрения. Неврологический синдром (1):
амблиопия,
гомонимная гемианопсия ,
биназальная гемианопсия,
битемпоральная гемианопсия.
38.У за счет правого глаза, мидриаз справа. В левых конечностях – движения отсутствуют, повышены тонус и Бабинского.
Что поражено (2):
корково-ядерный путь,
корково-мышечный (пирамидный) путь ,
отводящий нерв,
глазодвигательный нерв,
лицевой нерв.
39.У пациентки расходящееся косоглазие за счет правого глаза, мидриаз справа. В левых конечностях – движения отсутствуют, повышены тонус и рефлексы, определяется симптом Бабинского.
Локализация поражения (1):
1)прецентральная извилина слева,
ножка мозга слева,
ножка мозга справа,
варолиев мост справа,
варолиев мост слева.
40.У пациента двоение при взгляде вправо, сходящееся косоглазие за счет правого глаза. Локализация поражения (1):
правый отводящий нерв,
2)левый глазодвигательный нерв,
левый блоковый нерв,
левый зрительный нерв,
средний мозг слева.
41.У пациентки справа – поражение отводящего нерва, слева –центральный гемипарез. Локализация поражения (1):
левая ножка мозга,
правая половина варолиева моста.
левая половина варолиева моста,
левая прецентральная извилина,
левая внутренняя капсула.
42.Симптомы двустороннего поражения глазодвигательных нервов (3):
сходящееся косоглазие,
расходящееся косоглазие,
мидриаз,
птоз ,
ограничение движения глазных яблок кнаружи.
43.У пациента птоз, мидриаз слева, правосторонняя гемигиплегия. Локализация поражения (1):
правый отводящий нерв,
правый глазодвигательный нерв,
левый блоковый нерв,
варолиев мост справа,
ножка мозга слева.
44.Синдром Бернара-Горнера включает (3):
экзофтальм
энофталм
миоз
птоз
45.Мидриаз возникает при поражении (1):
глазодвигательного нерва,
боковых рогов спинного мозга С8-Д1,
отводящего нерва,
ножки мозга,
продолговатого мозга.
46.При синдроме наружной офтальмоплегии отмечаются (2):
Птоз
Энофтальм
Фотореакции сохранены
47.У пациента правый глаз закрыт, при подъёме века наблюдаются расширение зрачка, движение правого глазного яблока возможно только кнаружи. Какие структуры нервной системы поражены (1)?
блоковый нерв
глазодвигательный нерв
3 отводящий нерв
первая ветвь тройничного нерва
правая половина варолиева моста
48. У пациента правый глаз закрыт, при подъёме века наблюдаются расширение зрачка, движение правого глазного яблока возможно только кнаружи. Какие глазные мышцы парализованы (3)?
Наружняя прямая
Внутренняя прямая
Мышца, поднимающая верхнее веко
Верхняя косая
Нижняя косая
49. У пациента при ходьбе по лестнице возникает двоение при взгляде вниз. Движение левого глазного яблока вниз несколько ограничено, других нарушений нет. Какая глазная мышца парализована (1)?
1) верхняя прямая
2) нижняя прямая
3) верхняя косая
4) нижняя косая
5) внутренняя прямая
50. У пациента при ходьбе по лестнице возникает двоение при взгляде вниз. Других нарушений нет.
Какие структуры поражены (1)?
1) Отводящий нерв
2 ) Блоковый нерв
3) Боковые рога спинного мозга С8-Д1
4) Глазодвигательный нерв
5) Зрительный нерв
51.У пациента после развития инсульта глазные яблоки отклонены влево, их движение вправо ограничено; в левых конечностях нет движений, оживлены сухожильные рефлексы, выявляется симптом Бабинского. Локализация поражения (2)?
Верхняя глазничная щель слева
Мостовый центр взора
Корковый центр взора
Корково-мышечный (пирамидный) путь
Медиальный продольный пучок.
52.У пациентки после незначительной физической нагрузки возникает двоение предметов по горизонтали и опущение век, регрессирующее после кратковременоного отдыха. Какие структуры нервной системы поражены (1)?
Глазодвигательные нервы
Отводящие нервы
Мышцы, поднимающие верхнее веко
Нервно-мышечные синапсы
Средний мозг.
53.При обследовании у пациента отмечено выпадение левого поля зрения левого глаза и правого поля зрения правого глаза, острота зрения не нет.
Характер зрительных нарушений (1):
Гомонимная гемианопсия
Биназальная гемианопсия
Битемпоральная гемианопсия
Амблиопия
54. При обследовании у пациента отмечено выпадение левого поля зрения левого глаза и правого поля зрения правого глаза, острота зрения не снижена, других неврологических нарушений нет.
Локализация поражения (1):
зрительные нервы
перекрещенные волокна хиазмы
неперекрещенные волокна хиазмы
зрительный тракт
шпорная борозда
55. У пациента – поражение глазодвигательного нерва слева, центральный гемипарез справа.
Неврологический синдром (1):
Бернара-Горнера
Валленберга-Захарченка,
Вебера
Мийара-Гублера
Аргайла Робертсона
56. При синдроме внутренней офтальмоплегии отмечается (1):
Экзофтальм
Отсутствие фотореакций
Расходящееся косоглазие
Сходящееся косоглазие
57. Мидриаз возникает при поражении (1):
Ядра отводящего нерва
Парасимпатических волокон глазодвигательного нерва
Шейных симпатических ганглиев
Ядра блокового нерва
Глазничной ветви тройничного нерва
58. Парные крупноклеточные ядра глазодвигательнго нерва обеспечивают (1):
Симпатическую иннервацию зрачка
Парасимпатическую иннервацию зрачка
Аккомодацию хрусталика
Иннервацию большинства наружных поперечнополосатых мышц глаза
Конвергенцию глазного яблока
59. При поражении парных мелкоклеточных парасимпатических ядер глазодвигательного нерва развивается (1):
Мидриаз
Сходящийся стробизм
Расходящийся стробизм
60. Для синдрома Вебера характерно (2):
Поражение отводящего нерва
Поражение лицевого нерва
Поражение глазодвигательного нерва
Контралатеральный гемипарез
6) Ипсилатеральный гемипарез.
61. При поражении медиального продольного пучка возможны (3):
Парез взора
Синдром верхней глазничной щели
Косоглазие
Нистагм
62. Анизокория – это (1):
Разница ширины глазных щелей
Разница ширины зрачков
Косоглазие
Ограничение объема движений глазных яблок
Изменение остроты зрения
63. Причины сходящегося косоглазия (2):
Поражение ядра отводящего нерва
Поражение корешка отводящего нерва
Поражение корешка глазодвигательного нерва
Поражение парных мелкоклеточных ядер глазодвигательного нерва
Поражение зрительного бугра
64. Причины расходящегося косоглазия (1):
Поражение шейных симпатических ганглиев
Поражение ядра блокового нерва
Поражение корешка глазодвигательного нерва
Поражение зрительного тракта
Поражение зрительного бугра
65. Стробизм – это (1):
Слепота на один глаз
Косоглазие
Разница ширины зрачков
Сужение глазной щели
Парез взора
66. Цилиоспинальный центр расположен в боковых рогах спинного мозга на уровне сегментов (1):
2) С6-С7
3) С8- T 1
67. Для поражения корешка глазодвигательного нерва
не характерны (2):
1) Сходящееся косоглазие
3) Миоз
4) Мидриаз
5) Расходящееся косоглазие
68. Для поражения корешка отводящего нерва не характерны (4):
1) Сходящееся косоглазие
2) Расходящееся косоглазие
3) Двоение при взгляде вниз
4) Мидриаз
5) Птоз
69. Для поражения корешка блокового нерва не характерны (4):
Мидриаз
Миоз
Экзофтальм
Двоение при взгляде вниз
Расходящееся косоглазие
70. При поражении верхних бугров четверохолмия развиваются (1):
Периферический парез мимической мускулатуры
Поражение ядер глазодвигательных нервов
Поражение ядер блоковых нервов
Поражение ядер отводящих нервов
Бульбарный синдром
71. У пациента отмечается болевая гипестезия в области лба слева, птоз слева, отсутствуют движения левого глазного яблока. Какие структуры нервной системы поражены (4):
Лицевой нерв
Глазодвигательный нерв
Отводящий нерв
Блоковый нерв
Глазничная ветвь тройничного нерва
72. У пациента отмечается болевая гипестезия в области лба слева, птоз слева, отсутствуют движения левого глазного яблока. Локализация поражения (1):
Средний мозг слева
Средний мозг справа
Варолиев мост слева
Варолиев мост справа
Верхняя глазничная щель слева
73. Для синдрома Аргайла Роберстона характерно (2):
Отсутствие реакции зрачка на свет
Живые фотореакции
Сохранность реакции зрачка на конвергенцию
Отсутствие реакции зрачка на конвергенцию
Наружняя офтальмоплегия
74. Для синдрома верхней глазничной щели характерно все, кроме (1):
Периферический парез мимической мускулатуры
Поражение глазодвигательного нерва
Поражение отводящего нерва
Поражение блокового нерва
75. У пациента остро развилось двоение предметов, слабость и онемение в правых конечностях. При осмотре: птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза; ширина зрачков S > D D > S , симптом Бабинского справа, болевая гипестезия справа. Какие структуры нервной системы поражены (3):
Отводящий нерв слева
Глазодвигательный нерв слева
Тройничный нерв слева
Корково-мышечный путь
Проводящий путь поверхностной чувствительности
76.У пациента остро развилось двоение предметов, слабость и онемение в правых конечностях. При осмотре: птоз, расходящееся косоглазие за счет левого глаза; ширина зрачков S > D ; в правых конечностях активные движения отсутствуют; сухожильные рефлексы D > S , симптом Бабинского справа, болевая гипестезия справа.Локализация очага поражения (1):
Ножка мозга слева
Средний мозг справа
Варолиев мост слева
Варолиев мост справа
6) Внутренняя капсула справа
77.У пациента птоз, миоз, энофтальм с двух сторон. Гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса и рук. Сухожильные рефлексы с рук отсутствуют. В ногах тонус повышен, сухожильные рефлексы оживлены, двусторонний симптом Бабинского. Какие структуры поражены (3):
Глазодвигательные нервы
Боковые рога спинного мозга С8-Д1
3.Передние рога спинного мозга на уровне шейного утолщения
Задние канатики спинного мозга
Боковые канатики спинного мозга
78.У пациента птоз, миоз, энофтальм с двух сторон. Гипотония и гипотрофия мышц плечевого пояса и рук. Сухожильные рефлексы с рук отсутствуют. В ногах тонус повышен, сухожильные рефлексы оживлены, двусторонний симптом БабинскогоНеврологические синдромы (2):
Синдром Горнера,
Синдром Аргайла Робертсона
Синдром Броун-Секара
Синдром поражения поперечника спинного мозга
Синдром Валленберга
79. Какие симптомы характерны для поражения блокового нерва (1):
Расходящееся косоглазие
Двоение при взгляде вверх
Двоение при взгляде вниз
80. Какие симптомы характерны для поражения отводящего нерва (2):
Экзофтальм
Сходящееся косоглазие
Двоение при попытке отведение глазного яблока кнаружи
5). Двоение при взгляде вниз
81. Альтернирующий синдром, возникающий при поражении среднего мозга (1):
Вебера
Мийара-Гублера
Валленберга
Броун-Секара
82. При синдроме Аргайла Робертсона отмечается(1):
отсутствие реакции зрачков на конвергенцию при сохранной реакции на свет
отсутствие реакции зрачков на свет при сохранной реакции на конвергенцию и аккомодацию
отсутствие прямой реакции зрачков на свет при сохранной содружественной реакции
мидриаз в сочетании с отсутствием реакции зрачков на аккомодацию
отсутствие реакции зрачков на конвергенцию в сочетании с анизокорией
83. При недостаточной парасимпатической иннервации зрачка отмечается (1):
2)Мидриаз
3) расходящийся стробизм
4)сходящийся стробизм
5) энофтальм
84. При недостаточной симпатической иннервации зрачка отмечается (2):
миоз
энофтальм
сходящийся стробизм
парез взора вверх
85. У пациента остро развилось двоение предметов при взгляде вправо, слабость в левых конечностях. При осмотре: сходящееся косоглазие за счет правого глаза, левосторонний центральный гемипарез, болевая гемигипестезия. Какие структуры нервной системы поражены (2):
ядро блокового нерва
ядро глазодвигательного нерва
ядро отводящего нерва
корково-мышечный проводящий путь
проводящий путь глубокой чувствительности
86. У пациента остро развилось двоение предметов при взгляде вправо, слабость в левых конечностях. При осмотре: сходящееся косоглазие за счет правого глаза, левосторонний центральный гемипарез, болевая гемигипестезия. Локализация очага поражения (1):
средний мозг справа
средний мозг слева
варолиев мост справа
варолиев мост слева
5) продолговатый мозг справа
87. У пациента остро развилось двоение предметов при взгляде вниз. При осмотре четких глазодвигательных нарушений не выявлено. Какие структуры нервной системы поражены (1):
Глазодвигательный нерв
Блоковый нерв
Отводящий нерв
Мостовый центр взора
Корковый центр взора
88. У пациента, длительно страдающего сахарным диабетом 2 типа развилось двоение предметов при взгляде влево. При осмотре: отсутствие движения левого глаза кнаружи, двоение предметов по горизонтали при взгляде влево. Что поражено (1):
Лицевой нерв слева
Первая ветвь тройничного нерва слева
Глазодвигательный нерв слева
Блоковый нерв слева
Отводящий нерв слева
89. При поражении какого черепного нерва развивается птоз, расходящееся косоглазие, мидриаз (1):
Глазодвигательного
Блокового
Отводящего
Первой ветви тройничного нерва
Зрительного
90. Для поражения какого черепного нерва характерно двоение предметов при взгляде вниз (1):
Зрительного
Глазодвигательного
Блокового
Отводящего
Лицевого
91. Сходящийся стробизм и диплопия при взгляде в сторону возникает при поражении (1):
Зрительного нерва
Зрительного тракта
Глазодвигательного нерва
Блокового нерва
Отводящего нерва
92. Расходящийся стробизм, птоз и мидриаз возникают при поражении (1):
Зрительного нерва
Зрительного тракта
Глазодвигательного нерва
Блокового нерва
Отводящего нерва
93. При развитии височно-тенториального вкленения происходит компрессия корешка (1):
Зрительного нерва
Глазодвигательного нерва
Блокового нерва
Отводящего нерва
Языкоглоточного нерва
Отводящий нерв (nervus abducens) - четвертая пара черепномозговых нервов, который проходит через латеральную прямую мышцу и отвечает за отведение и движение глазного яблока.
Чем опасен парез нерва?
Поражение отводящего нерва чревато ограничением подвижности кнаружи глазного яблока. Это состояние сопровождается сходящимся косоглазием, поскольку что медиальная прямая мышца глаза, которая не находится в состоянии паралича или пареза, перетягивает глазное яблоко к носу. Косоглазие может привести к двоению в глазах - диплопии. Диплопия усиливается при взгляде в сторону очага поражения.
Диплопия может сопровождаться потерей ориентации, неуверенностью походки, головокружением. Во избежание двоения в глазах, больные пытаются прикрывать один глаз. Само по себе поражение отводящего нерва является нечастым явлением. В большинстве случаев ущербность функции отводящего нерва протекает в комплексе с иными неврологическими симптомами.
Поражение поражения нервов
Двустороннее поражение отводящих нервов приводят к сходящемуся косоглазию, оно может развиться при росте внутричерепного давления. Отводящие нервы при этом сдавливаются, и подобная клиника может быть предвестником иных форм дислокаций мозга, которые несовместимы с жизнью и ведут к летальному исходу.
Однако наружной прямой мышцы глаза может являться одним из симптомов миастении. Исследование отводящего нерва осуществляют совместно с определений функции других нервов, которые отвечают за перемещение глазного яблока, это глазодвигательный и блоковой. Поражение отводящего нерва в зоне пещеристого синуса может быть вызвано аневризмой внутренней сонной артерии, тромбозом пещеристого синуса, каротидно-кавернозной фистулой, аденомой гипофиза, раком носоглотки, менингиомой, синдромом Толосы-Ханта и опоясывающим лишаем.
Для устранения поражения отводящего нерва следует определить основную причину этой патологии и лечит именно ее. Другое дело, что выяснение этой причины зачастую весьма затруднено. Большинство случаев инициировано микроинфарктами, которые нередко получают развитие при сахарном диабете и иных болезнях, для которых характерны нарушения микроциркуляции. В некоторых случаях заболевание может появиться после инфекции, в частности, после гриппа. Уменьшить диплопию до исчезновения поможет временное применение призм или наложение повязки.
Если эти меры неэффективны, операция на мышцах глаза почти во всех случаях восстанавливает его положение, хотя бы в базисной позиции. Если функции нерва нет возможности восстановить больного заново обследуют чтобы определить скрытые причины. Это могут быть каротидно-кавернозной фистулы, хордомы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, миастении.
Парез одного отводящего нерва по причине ишемического поражения мелких кровеносных сосудов довольно часто встречается у взрослых. Кроме диабета здесь нередко влияние и гипертонии. Такого рода микроваскулярный парез проходит без лечения в большинстве случаев за три месяца. К счастью, поражение нервов не является необратимым.
Процесс выздоровления нельзя ускорить гимнастикой глаз. Для снижения диплопии, часть врачей применяют инъекции ботулинического токсина, который действует ограниченное время. Однако, с учетом возможности самоизлечения, не следует рисковать с применением данного средства.
Отводящий нерв относится к аппарату, регулирующему движение глаз. Его роль там не так весома, как глазодвигательного, но в случае выпадения функции, способность видеть в некоторой степени утрачивается. Для содружественного движения глазных яблок необходимо шесть мышц, которые иннервируются тремя черепными нервами.
Анатомия
Отводящий нерв относится к чистым двигательным нервам. Он начинается в ядре, которое расположено в среднем мозге. Волокна его через мост спускаются на базальную поверхность головного мозга и двигаются дальше по борозде между и пирамидами, расположенными в продолговатом мозге.
Отростки ядра проходят через оболочки мозга и оказываются в пещеристом синусе. Там волокна находятся с внешней стороны от сонной артерии. После того как нерв покинул синус, он вступает в верхнюю глазничную щель и попадает наконец в глазницу. Отводящий нерв иннервирует только одну мышцу - прямую боковую.
Функция
Отводящий нерв обеспечивает единственную функцию, которую выполняет мышца, им иннервируемая, а именно отводит глаз кнаружи. Это позволяет смотреть по сторонам, не поворачивая головы. А также эта мышца является антагонистом внутренней прямой мышцы глаза, которая тянет глазное яблоко к центру, в сторону носа. Они компенсируют друг друга.
Однако при поражении одной из них, наблюдается сходящееся или расходящееся косоглазие, так как здоровая мышца будет доминировать и, сокращаясь, поворачивать глазное яблоко в свою сторону. Отводящий нерв парный, поэтому обеспечивается содружественное движение глаз и бинокулярное зрение.
Исследование
Проверить изолировано отводящий нерв и его функцию на сегодняшнем этапе развития медицины не представляется возможным. Поэтому невропатологи и офтальмологи исследуют сразу все три отводящий и блоковый. Это дает более полную картину поражения.
Начинают, как правило, с жалоб на двоение в глазах, которое усиливается при взгляде на пораженную сторону. Затем идет визуальный осмотр лица пациента, для того чтобы определить его симметричность, наличие припухлостей, покраснений и других проявлений воспалительного процесса. После этого отдельно изучают глаза на предмет выпячивания или западения глазного яблока,
Обязательно сравнивают ширину зрачков и их реакцию на свет (содружественная или нет), конвергенцию и аккомодацию. Конвергенция - это способность фокусироваться на близко расположенном предмете. Для того чтобы ее проверить, карандаш или молоточек подносят к переносице. В норме зрачки должны сузиться. Исследование аккомодации проводят для каждого глаза отдельно, но по технике исполнения оно напоминает проверку конвергенции.
Только после всех этих предварительных манипуляций проверяют, нет ли у пациента косоглазия. И если есть, то, какое именно. Затем просят человека следить глазами за кончиком неврологического молоточка. Это позволяет определить объем движений глазных яблок. Отводя молоточек в крайние точки поля зрения и удерживая его в таком положении, врач провоцирует появление горизонтального нистагма. Если у больного есть патология мышечного аппарата глаза, то патологический нистагм (мелкие горизонтальные или вертикальные движения глаз) не заставит себя ждать.
Поражение отводящего нерва
Как уже известно, отводящий нерв глаза отвечает за поворот глазного яблока наружу от переносицы. Нарушение проводимости нерва приводит к нарушению подвижности прямой боковой мышцы. Это вызывает сходящееся косоглазия из-за того, что внутренняя мышца перетягивает на себя глазное яблоко. Клинически это вызывает двоение в глазах или по-научному, диплопию. Если больной пытается посмотреть в пораженную сторону, то этот симптом усиливается.
Иногда наблюдаются и другие патологические явления. Например, головокружение, нарушение походки и ориентации в пространстве. Для того чтобы нормально видеть, пациенты, как правило, прикрывают больной глаз. Поражение только отводящего нерва встречается крайне редко, как правило, это сочетанная патология.
Ядерный и периферический паралич
Нейропатия отводящего нерва в его периферическом отделе встречается при менингитах, воспалениях придаточных пазух носа, тромбозах кавернозного синуса, аневризмах внутричерепного отрезка сонной артерии или задней соединительной артерии, переломе основания черепа или орбиты, опухоли. Кроме того, токсическое влияние при ботулизме и дифтерии тоже может повредить мозговые структуры, в том числе и черепные нервы. отводящего нерва возможен так же при мастоидитах. У больных наблюдается синдром Градениго: парез отводящего нерва глаза в сочетании с болью в месте выхода лобной ветви тройничного нерва.
Чаще всего ядерные нарушения возникают на фоне энцефалита, нейросифилиса, рассеянного склероза, кровоизлияний, опухолей или хронических нарушений мозгового кровообращения. Так как отводящий и расположены рядом, то поражение одного, обуславливает патологию и соседнего. Появляется так называемый альтернирующий (парез части мышц лица на пораженной стороне и снижение движений в половине туловища с другой стороны).
Двусторонне поражение
Парез отводящего нерва с двух сторон проявляется сходящимся косоглазием. Это состояние возникает чаще всего при повышении внутричерепного давления. Если количество ликвора чрезмерное, то может наблюдаться дислокация мозга, то есть прижатие вещества мозга к скату в основании черепа. При таком развитии событий легко могут пострадать отводящие нервы. Они как раз в этом месте выходят на нижнюю поверхность мозга и практически ничем не защищены.
Существуют и другие дислокации мозга, которые проявляются схожей симптоматикой:
- вдавливание миндалин в затылочно-шейную воронку твердой мозговой оболочки;
- вклинение мозжечка в мозговой парус и другие.
Они не совместимы с жизнью, поэтому наличие повреждения отводящего нерва - это патологоанатомическая констатация. Кроме того, необходимо помнить, что слабость наружной прямой мышцы - это один из симптомов миастении.
