Повреждения спинного мозга: причины, признаки, симптомы, лечение. Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях. Травма спинного мозга. Формы травматических нарушений. Клиника, диагностика, лечение

Травма спинного мозга в настоящее время - одна из актуальных медицинских проблем. Хотя такие травмы встречаются реже, чем черепно-мозговые, но инвалидами становятся более ¾ травмированных. Травма позвоночника и спинного мозга чаще всего является непрямой травмой.

Строение и функции спинного мозга

Спинной мозг представляет собой цилиндрический тяж, который проходит в позвоночном канале Это часть центральной нервной системы, которая осуществляет проведение импульсов от головного мозга ко всем органам, мышцам, коже. На разрезе состоит он из белого и серого вещества. Серое вещество представлено большим количеством (около тринадцати миллионов) нейронов. Оно окружено белым веществом - это корешки, которые проводят команды от головного мозга непосредственно к органам.

Механизм травмы спинного мозга

Травма спинного мозга бывает:

• изолированная - поражение только спинного мозга;
• комбинированная - с термическим, химическим и радиационным поражением организма;
• сочетанная - с вовлечением и поражением внутренних органов.

Различают закрытые травмы и открытые - с повреждением кожного покрова, причем закрытая травма по тяжести течения может быть более серьезной, чем открытая.

Травма спинного мозга чаще всего встречается у мужчин 18-45 лет. При этом отмечается поражение спинного мозга, костей, суставов позвоночника, нервных окончаний и кровеносных сосудов. Основные механизмы травмы:

• механическое повреждение - сдавление связками, костями, гематомой, инородным телом;
• нарушение кровоснабжения вследствие повреждения артерий;
• отек;
• растяжение.

Травма спинного мозга может быть результатом ушиба, размозжения, сотрясения, сдавления, кровоизлияния или нескольких причин.

Клиническая картина

Симптоматика травмы спинного мозга зависит от тяжести, формы поражения, уровня и распространенности поражения.

Имеется частичное и полное поражение спинного мозга по степени проводимости нервных импульсов. При неполном повреждении спинной мозг может проводить часть импульсов. У больного имеется некоторая чувствительность и сохранена двигательная активность ниже области поражения, хотя и в неполном объеме. В этом случае есть вероятность восстановление утраченных функций.

Полное - подразумевает такое нарушение проводимости, при котором нет шансов на восстановление чувствительности и двигательной активности. При этом необязательно анатомически спинной мозг бывает полностью перерезан.

Основные признаки повреждения спинного мозга:

• резкая или тупая боль с чувством жжениея из-за повреждения нервных волокон;
• нарушение двигательной активности - частичное или полное;
• невозможность ощущать прикосновения, холод или тепло;
• спазмы или рефлекторная активность;
• затрудненное дыхание или кашель, не приносящий облегчения;
• боли, перебои в области сердца;
• невозможность контролировать мочеиспускание и дефекацию;
• потеря сексуальной чувствительности и способности к детородной функции.

Критические признаки

Симптомы, которые позволяют заподозрить повреждение спинного мозга после травмы головы:

• кратковременная потеря сознания;
• боль или ощущение давления по ходу позвоночника;
• невозможность нормального дыхания;
• потеря чувствительности в дистальных отделах верхних и нижних конечностей;
• непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации;
• неправильное положение спины или шеи;
• шатающаяся походка или потеря равновесия.

Клинические формы

Травма спинного мозга возникает после воздействия повреждающего фактора и проявляется такими формами:

• сотрясение;
• сдавление;
• ушиб;
• размозжение в виде надрывов или разрывов;
• кровоизлияние в спинной мозг;
• корешковые повреждения.

Сотрясение характеризуется обратимыми нарушениями функций спинного мозга, которые проходят в течение недели. Целостность спинного мозга не нарушена.

Травма при сдавлении имеет три вида: поражение спинного мозга в момент травмы - острое, через несколько часов после нее - раннее и через несколько месяцев - позднее. Острое происходит от сдавления костными отломками, межпозвоночными дисками, раннее - после смещения позвонков или их частей при неправильной транспортировке, позднее - из-за развития рубцово-спаечного процесса или нарушения кровообращения. Во всех случаях имеет место ишемия проводящих волокон, а затем их гибель.

Ушиб и размозжение спинного мозга ведет к полному или частичному повреждению вещества и разрыву проводников. Если сохранены хоть какие-нибудь рефлексы, чувствительность или наблюдается восстановление функций в первые часы или дни - это хороший прогностический признак.

Кровоизлияние приводит к ишемии или гибели нейронов и проводниковой системы спинного мозга, чаще всего на уровне шейного и поясничного отделов и может захватывать несколько сегментов.

Отличительным признаком является сохранение глубокой и исчезновение поверхностной чувствительности.

Первичные поражения корешков возникают в результате воздействия через кожные покровы острым предметом, а вторичные - при повреждении осколком позвонка или межпозвоночного диска. Чаще всего морфологически выявляются такие поражения корешков спинного мозга: растяжение, сдавление, ушиб с кровоизлиянием, отрыв одного или нескольких корешков. Клинически: нарушение чувствительности, парезы или параличи, вегетативные нарушения.

Самая неблагоприятная локализация травмы спинного мозга - до 4 шейного позвонка. Нарушается функция дыхания, все виды чувствительности и движения конечностей, происходит нарушение тазовых функций. Такие больные нуждаются в постоянном уходе и искусственной вентиляции легких.

Поражение на уровне 5-7 шейных позвонков проявляется частичным парезом верхних и нижних конечностей, выраженным болевым синдромом, снижением или отсутствием функций тазовых органов.

Локализация на уровне 3-4 грудных позвонков приводит к нарушению дыхания и сердечной деятельности; 5-9 позвонка - к спастическому парапарезу нижних конечностей и нарушению функции тазовых органов; а иногда к частичной обездвиженности, при сохранении глубокой чувствительности с одной стороны и снижению чувствительности с другой.

Травма в нижнегрудном отделе приводит к вялому параличу ног, расстройству чувствительности нижней половины тела, задержке мочи, образованию пролежней.

Поражение в крестцовом и копчиковом отделах приводит к нарушению чувствительности, иногда вялым параличам, корешковым болям и в редких случаях - нарушению тазовых органов.

Грозные осложнения

Травма головного и спинного мозга в первые минуты осложняются травматическим шоком или коллапсом, что может привести к смерти травмированного.

При нарушении функции мочевого пузыря и застое мочи развивается цистит, пиелонефрит, что может привести к уросепсису.

Травма в верхних отделах позвоночника может привести к пневмонии, отеку легких из-за расстройства дыхания и дистрофических нарушений в ткани легких.

Травма в нижних отделах - приводит к нарушению функции пищеварительных органов. Возникает стаз, паралич кишечника и дает картину острого живота.

Тромбоз глубоких вен таза и нижних конечностей протекает бессимптомно, но в 5% случаев приводит к тромбоэмболии легочной артерии и летальному исходу.

Патологические процессы, которые провоцирует травма спинного мозга:

• атрофия, кистозное поражение, нарушение кровообращения спинного мозга;
• трофические нарушения - пролежни, язвы, твердые отеки ног, окостенение и обездвиженность крупных суставов;
• деформация позвоночника - вывихи, патологические переломы, дегенеративные изменения;
• травматическая болезнь спинного мозга.

Понятие о травматической болезни

Травма спинного мозга приводит к развитию травматической болезни. Это комплекс всех изменений (обратимых и необратимых), которые возникают после повреждения самого спинного мозга, его оболочек, сосудов и корешков и затрагивают все органы и системы.

В зависимости от времени различают несколько периодов.

1. Острый период длится в течение первых трех суток. Чувствительность, рефлексы, двигательная активность снижены, как и общий мышечный тонус.
2. Ранний период длится до трех недель и характеризуется постепенным восстановлением тонуса мышц, рефлексов, появлением гиперрефлексии и патологических рефлексов вследствие ослабления тормозящего влияния головного мозга.
3. Промежуточный период продолжается до трех месяцев. Возникает тонус мышц с преобладанием или сгибательного, или разгибательного; спастичность, гипотрофия мышц, контрактуры в суставах.
4. Поздний период (до года) характеризуется улучшением или ухудшением состояния.

В течение резидуального периода формируются новые неврологические функции, которые останутся у больного на всю жизнь.

Оказание первой помощи на догоспитальном этапе

До приезда врача необходимо контролировать дыхание, работу сердца, обеспечить неподвижность позвоночника.

При осмотре врач скорой помощи устанавливает, какая именно травма, место поражения позвоночника, останавливает при необходимости кровотечение, проводит иммобилизацию позвоночника и катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи, вводит обезболивающие, седативные и нейропротекторы. Пальпируется и осматривается позвоночник с целью выявления ран, припухлости, гематом. Проверяется чувствительность, рефлексы, двигательная активность, мышечный тонус. Необходимо проведение противошоковой терапии и бинтования нижних конечностей эластическими бинтами для предотвращения тромбоэмболии.

Больного транспортируют на жестких носилках. При травме грудного или поясничного отделов больного кладут на живот, под голову подкладывают валик. Если травма шейного отдела позвоночника - на спину, валик кладут под плечи. Травмированный шейный отдел иммобилизируют с помощью гипсового или ватно-марлевого воротника. Рот необходимо освободить от инородных тел или рвотных масс, вывести нижнюю челюсть и ввести воздуховод или интубировать трахею. Травма грудного отдела приводит к нарушениям сердечной-сосудистой деятельности: снижению АД, редкому пульсу, симптому теплых нижних конечностей, поэтому вводят сердечные средства, атропин, дофамин.

Диагностика и лечение

Травмы головного и спинного мозга диагностирует и лечит нейрохирург совместно с невропатологом. Основными и информативными обследованиями являются:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• люмбальная пункция;
• миелография с введением контрастного вещества.

Рентгенография позволяет увидеть поврежденные позвонки, место перелома, сужение позвоночного канала, но более четко покажет все изменения компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография покажет отечность спинного мозга, наличие повреждений межпозвоночных дисков, кровоизлияния и гематомы. При люмбальной пункции измеряют давление спинномозговой жидкости и оценивают проходимость субарахноидальных пространств. Миелографию проводят при подозрении на сдавление спинного мозга.

Необходимость хирургического вмешательства

В настоящее время расширились показания для оперативного лечения травм спинного мозга, но только половине больных показана операция. Многие врачи считают, что чем раньше проведено оперативное вмешательство, тем лучше прогноз для травмированного и больше шансов для выздоровления и восстановления функций. Во время операции останавливают кровотечение, удаляют костные отломки, гематомы, инородные тела, грыжу межпозвоночного диска и проводят стабилизацию позвоночника металлическими имплантатами.

После хирургического лечения необходимо постоянное наблюдение и тщательный уход с целью предотвращения осложнений: ухудшение состояния больного, контрактуры, инфекции мочевыводящих путей, тромбоэмболии, пролежни. Рекомендуется проводить профилактику пролежней и тромбообразования, упражнения для парализованных конечностей, легкие растирания, помощь при выполнении акта мочеиспускания и дефекации.

После выписки из стационара потребуется длительная медицинская и социальная реабилитация с целью развить активность, подвижность и приспособиться к выполнению повседневных действий. Из лекарственных препаратов применяют ноотропы, витамины, иммуностимуляторы, из физиопроцедур - ионофорез лидазы, озокеритовые и грязевые аппликации, электростимуляцию мочевого пузыря. Показано ЛФК, массаж, санаторно-курортное лечение.

Полное выздоровление возможно в том случае, если травма была легкой степени тяжести, и произошло восстановление всех неврологических функций для поддержания нормальной жизнедеятельности организма.

Небольшие повреждения тела позвонка (надломы), часто оставшиеся незамеченными, в дальнейшем могут стать источником серьезного заболевания позвоночника. После первоначального легкого и непродолжительного течения и последующего длительного (в течение нескольких месяцев и больше) периода кажущегося выздоровления подвижность позвоночника ограничивается, появляются опоясывающие боли, местное кифотическое искривление, а иногда и симптомы сдавления мозга. Явления эти зависят от оседания позвонка, происшедшего вследствие вторичного размягчения поврежденного костного вещества тела позвонка. На рентгеновском снимке видно клиновидное уплощение одного позвонка (рис. 105). Остеопороза нет. Межпозвоночные хрящи не уплощены.

При травматическом спондилозе на несколько месяцев накладывают гипсовый а затем кожаный корсет или производят костнопластическую фиксацию позвоночника по Олби или по Вредену.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 месяца.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Спинной мозг повреждается как при закрытых, так и при открытых травмах позвоночника, т. е. при растяжениях, ушибах, вывихах, переломах и разного рода ранениях. Повреждение мозга возможно и без нарушения целости позвоночника. Повреждения спинного мозга носят весьма разнообразный характер, начиная от молекулярных изменений до полного разрыва мозга.

Различают сотрясение, сдавление, ушиб, гематомиэлию, частичное нарушение целости и полный поперечный перерыв мозга. Сдавлению и разрыву подвергаются также корешки спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга (спинальный шок) является спутником разнообразных травм: воздушной контузии при взрывах или разрывах огнестрельных снарядов (колебания воздушной волны передаются мозгу через спинномозговую жидкость), удара в спину, ранений и повреждений позвонков и содержимого позвоночного канала без непосредственного повреждения мозга. Анатомические изменения, происходящие в ткани мозга при сотрясении, незначительны и состоят в набухании мозга, отеке мозга и мягкой мозговой оболочки, самое большое в точечных кровоизлияниях и в открываемых микроскопом некротических очажках.

Синдром сотрясения спинного мозга состоит в двигательных расстройствах и расстройствах чувствительности, которые появляются непосредственно после травмы и склонны вскоре исчезать. Двигательные расстройства имеют форму параплегии или парапареза. При параплегиях и парапарезах движения быстро, в ближайшие недели или даже дни, начинают восстанавливаться, и больной вскоре выздоравливает. Однако выздоровление не всегда бывает полное. Вялый характер параплегии, расстройство функции тазовых органов, появление пролежней свидетельствуют о грубом органическом повреждении мозга. При спинальном шоке, если исключено участие продолговатого или головного мозга, больной сознания не теряет. Симптомы сотрясения являются весьма важным и притом почти обязательным компонентом клинической картины всех видов повреждений спинного мозга.

При ушибе спинного мозга встречаются разные степени повреждения мозговой ткани - от точечных кровоизлияний до значительных гематом. Ушиб мозга возможен и без повреждения твердой мозговой оболочки.

Сдавление спинного мозга вызывается осколком сломанной дужки позвонка, смещенным телом позвонка, инородным телом или скоплением крови. Кровотечения в позвоночный канал дают либо венное сплетение, расположенное экстрадурально, либо вены паутинной оболочки, а иногда и то, и другое. Кровь, изливающаяся из поврежденных сосудов, не встречает большого сопротивления в рыхлой экстрадуральной ткани и в интрадуральном пространстве и стекает вниз, спускаясь иногда до дна мешка твердой мозговой оболочки. Иногда кровь скопляется в позвоночном канале в виде гематомы и сдавливает спинной мозг и его корешки.

Клинически травматическое сдавление спинного мозга проявляется спастической параплегией при слабо выраженных расстройствах тазовых органов и протекает без пролежней. Полная параплегия при сдавлениях, вызванных кровоизлиянием, часто развивается не сразу после травмы, а постепенно, по Мере накопления крови.

Гематомиэлия - кровоизлияние в вещество мозга - осложняет как закрытые, так и открытые повреждения позвоночника и спинного мозга. Кровь истекает из мелких кровеносных сосудов мозга, разливается главным образом по серому веществу и, опускаясь вдоль мозга в его ткани вниз, распространяется иногда на несколько сегментов мозга, сдавливая и разрушая его элементы.

Клиническая картина гематомиэлии, в связи с разным расположением и разным распространением кровоизлияния как вдоль, так и вширь мозга, весьма разнообразна. Двигательные расстройства состоят в параплегии или в параличе отдельных групп мышц, расстройстве чувствительности (в форме нарушения температурной и болевой чувствительности при сохранении тактильной). Эти нервные расстройства появляются либо непосредственно после травмы, либо развиваются постепенно, нарастая по мере проникновения крови в ткань мозга. Кровь, пропитывающая мозговое вещество, может рассосаться, после чего утерянная функция возвращается. В других случаях участок мозга, пропитанный кровью, размягчается, заменяется рубцом или кистой и функция его теряется окончательно. Предсказание при гематомиэлии зависит от степени разрушения мозгового вещества и величины пострадавшего участка.

Нарушение целости спинного мозга внедрившимся в спинномозговой канал инородным телом, смещенным костным отломком или позвонком, в большинстве случаев бывает частичным. Частичные повреждения спинного мозга, в зависимости от расположения и степени повреждения, дают весьма разнообразную клиническую картину.

В связи с сопровождающим любое нарушение целости спинного мозга сотрясением, ушибом мозга, гематомиэлией, даже при частичных повреждениях его, вначале почти всегда налицо имеется картина полного перерыва спинного мозга. В дальнейшем при указанных повреждениях характерно распространение паралича лишь на отдельные группы мышц и частичное нарушение чувствительности. Частичное восстановление казалось бы полностью утраченных функций задним числом подтверждает частичность повреждения.

Перерыв одной половины спинного мозга дает классическую картину броун-секаровского паралича, т. е. паралича на стороне повреждения и потери чувствительности на противоположной. В мирное время паралич Броун-Секара наблюдается при ножевых ранениях в спину. Нож проникает между дужками в позвоночный канал и перерезает половину мозга. В военное время аналогичное повреждение мозга встречается при огнестрельных ранениях позвоночника.

При полном травматическом перерыве спинного мозга сразу наступает вялый паралич, который в дальнейшем переходит в спастический. Кроме того, для полного перерыва спинного мозга характерно отсутствие сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинского, недержание мочи и кала, раннее появление и быстрое увеличение пролежней и полная потеря чувствительности, верхняя граница которой не изменяется.

Полный анатомический перерыв спинного мозга случается редко, например, при вывихах шейных позвонков, при переломах позвоночника со значительным смещением, при огнестрельных ранениях. Гораздо чаще встречается физиологический, функциональный перерыв, который вызывается сдавлением, ушибом, отеком мозга, гематомиэлией или спинальным шоком. При обоих видах перерыва клиническая картина вначале одинакова, но в дальнейшем, иногда вскоре, при физиологическом перерыве начинается частичное восстановление утраченных функций; восстановление может быть и полным. Полный паралич при физиологическом перерыве не всегда наступает сразу.

Клиническая картина при травмах спинного мозга, помимо формы и степени анатомических нарушений, зависит также от уровня повреждения. Чем выше расположено повреждение, тем больше пораженная территория и тем тяжелее клиническая картина и течение (рис. 107).

При повреждении мозга в области нижних шейных позвонков наступает паралич в форме квадриплегии и анестезия всего тела, кроме головы. При повреждении в области верхних шейных позвонков к этому присоединяется паралич диафрагмы (п. phrenicus ), что почти всегда влечет за собой смерть пострадавшего.

При повреждениях мозга на уровне грудных позвонков и L 1 наступает параплегия с нарушением функций тазовых органов; при повреждении мозга в области верхних грудных позвонков к параплегии с нарушением функции тазовых органов присоединяется паралич мышц живота и большей части межреберных с нарушением дыхания.

Повреждения мозга на уровне L 2 и ниже дают картину повреждения конского хвоста. Конский хвост состоит из периферических нервов, поэтому паралич имеет вялый характер. Паралич распространяется на нервы крестцового сплетения, иногда ограничиваясь седалищным нервом. Потеря чувствительности или боли локализуется в области заднего прохода, ягодиц и пр. (рис. 108).

Описанные виды повреждений спинного мозга и свойственные им синдромы представляют лишь схемы, которые в жизни редко встречаются в чистом виде, а обычно сочетаются друг с другом. Поэтому клинические картины, наблюдаемые в действительности, не вполне совпадают с описанными схемами, а бывают несравненно более сложными.

В распознавании повреждений спинного мозга огромную роль играет рентгенография, с помощью которой врач может определить характер костных повреждений и присутствие в позвоночном канале инородных тел и костных отломков. В сомнительных случаях рекомендуется прибегнуть к пробной ламинэктомии.

Повреждения спинного мозга дают высокую смертность. Непосредственно после травмы смерть наступает в связи с тяжестью повреждения, в ближайшее время - в результате инфекции раны, осложнившейся менингитом, позднее - вследствие восходящей инфекции мочевых путей и от пролежней. У большинства сохранивших жизнь остаются непоправимые нарушения функций и боли. В общем предсказание при повреждениях спинного мозга тем хуже, чем выше повреждение.

Метод лечения закрытых повреждений спинного мозга зависит от характера и степени повреждения. При легких повреждениях, сотрясении, ушибах, гематомиэлии показано консервативное лечение. При более грубых повреждениях показано раннее хирургическое вмешательство в виде вскрытия позвоночного канала с удалением дужки позвонка, в особенности если клиническое и рентгенологическое исследования указывают на повреждение мозга костным отломком или сдавление смещенным позвонком. Обычно лечение начинается с вправления позвоночника. Если вправление безрезультатно или симптомы со стороны спинного мозга ухудшаются, ламинэктомия становится обязательной. При полном перерыве спинного мозга операция противопоказана.

При задержке мочи накладывают надлобковый мочевой свищ.

В поздней стадии оперируют при сдавлении спинного мозга или его корешков костью, рубцом или паутинооболочечной кистой.

Причины неотложных состояний при спинальных поражениях могут быть травматическими или нетравматическими.

К нетравматитческим причинам относятся:

• Медуллярные процессы:
  • воспаление спинного мозга: миелит, вирусный и аутоиммунный
  • медуллярные опухоли (глиомы, эпендимомы, саркомы, липомы, лимфомы, «капельные» метастазы); паранеопластические миелопатии (например, при бронхиальной карциноме и болезни Ходжкина)
  • лучевая миелопатия в форме острой, от неполной до полной, симптоматики поражения на определенном уровне спинного мозга при дозах облучения от 20 Гр с латентностью от нескольких недель до месяцев и лет
  • сосудистые спинальные синдромы: спинальные ишемии (например, после операций на аорте или расслоения аорты), васкулит, эмболия (например, декомпрессионная болезнь), компрессия сосудов (например, вследствие масс-эффекта) и спинальные артериовенозные мальформации, ангиомы, каверномы или дуральные фистулы (с венозным застоем и застойной ишемией или кровоизлияниями)
  • метаболические миелопатии (с острым и подострым течением); фуникулярный миелоз при дефиците витамина В 12 ; гепатическая миелопатия при печеночной недостаточности
• Экстрамедуллярные процессы:
  • гнойный (бактериальный) спондилодисцит, туберкулезный спондилит (болезнь Потта), микотический спондилит, эпи- или субдуральный абсцесс;
  • хронические воспалительные ревматические заболевания позвоночника, такие как ревматоидный артрит, серонегативная спондилоартропатия (анкилозирующий спондилит), псориатическая артропатия, энтеропатическая артропатия, реактивная спондилоартропатия, болезнь Рейтера;
  • экстрамедуллярные опухоли (невриномы, менингеомы, ангиомы, саркомы) и метастазы (например, при раке бронхов, множественной миеломе [плазмоцитоме]);
  • спинальные субдуральные и эпидуральные кровоизлияния при нарушениях свертываемости крови (антикоагуляция!), состояние после травмы, люмбальная пункция, перидуральный катетер и сосудистые мальформации;
  • дегенеративные заболевания, такие как остеопорозные переломы позвоночника, стенозы спинального канала, грыжи межпозвонковых дисков.

К травматическим причинам относятся:

• Контузии, ущемления спинного мозга
• Травматические кровизлияния
• Перелом/дислокация тела позвонков

Нетравматические повреждения спинного мозга

Воспаление/инфекции спинного мозга

Частыми причинами острого миелита являются, прежде всего, рассеянный склероз и вирусные воспаления; однако более чем в 50% случаев возбудители не обнаруживаются.

Факторами риска спинальной инфекции являются:

• Иммуносупрессия (ВИЧ, иммуносупрессивная медикаментозная терапия)
• Сахарный диабет
• Злоупотребление алкоголем и наркотиками
• Травмы
• Хронические болезни печени и почек.

На фоне системной инфекции (сепсиса, эндокардита), прежде всего в названных группах риска, также могут отмечаться дополнительные спинальные проявления инфекции.

Спинальная ишемия

Спинальные ишемии, по сравнению с церебральными ишемиями, встречаются редко. В этом отношении благоприятное действие оказывает, прежде всего, хорошая коллатерализация кровотока спинного мозга.

В качестве причин спинальной ишемии рассматриваются:

• Артериосклероз
• Аневризма аорты
• Операции на аорте
• Артериальная гипотония
• Закупорка/диссекция позвоночной артерии
• Васкулит
• Коллагеноз
• Эмболическая закупорка сосудов (например, декомпрессионная болезнь у ныряльщиков)
• Спинальные объемные процессы (межпозвоночные диски, опухоль, абсцесс) с компрессией сосудов.

Кроме того, имеются также идиопатические спинальные ишемии.

Опухоли спинного мозга

Согласно анатомической локализации спинальные опухоли/объемные процессы подразделяются на:

• Позвоночные или экстрадуральные опухоли (например, метастазы, лимфомы, множественная миелома, шванномы)
• Опухоли спинного мозга (спинальная астроцитома, эпендимома, интрадуральные метастазы, гидромиелия/сирингомиелия, спинальные арахноидальные кисты).

Кровоизлияние и сосудистые мальформации

В зависимости от компартментов различают:

• Эпидуральную гематому
• Субдуральную гематому
• Спинальное субарахноидальное кровоизлияние
• Гематомиелию.

Спинальные кровоизлияния встречаются редко.

Причинами являются:

• Диагностические/терапевтические мероприятия, такие как люмбальная пункция или перидуральный катетер
• Пероральная антикоагуляция
• Нарушения свертываемости крови
• Мальформации спинальных сосудов
• Травмы
• Опухоли
• Васкулит
• Мануальная терапия
• Редко аневризмы в шейном отделе (позвоночная артерия)

К сосудистым мальформациям относятся:

• Дуральные артериовенозные фистулы
• Артериовенозные мальформации
• Кавернозные мальформации и
• Спинальные ангиомы.

Симптомы и признаки нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническая картина при спинальных неотложных состояниях зависит главным образом от лежащего в ее основе этиопатогенеза и локализации поражения. Такие состояния обычно проявляются острыми или подострыми неврологическими дефицитами, к которым относятся:

• Нарушения сенсибилизации (гипестезии, пар- и дизестезии, гиперпатии) обычно каудальнее повреждения спинного мозга
• Моторные дефициты
• Вегетативные нарушения.

Явления выпадения могут быть латерализованными, но проявляются также в форме острых симптомов поперечного поражения спинного мозга.

Восходящий миелит может приводить к поражению ствола головного мозга с выпадениями черепно-мозговых нервов и дательной недостаточностью, что клинически может соответствовать картине паралича Ландри (= восходящий вялый паралич).

Боли в спине , часто тянущие, колющие или тупые, ощущаются, прежде всего, при экстрамедуллярных воспалительных процессах.

При местном воспалении лихорадка может вначале отсутствовать и развивается только после гематогенной диссеминации.

Спинальные опухоли вначале часто сопровождаются болями в спине, которые усиливаются при перкуссии позвоночника или при нагрузке, неврологические дефициты при этом не обязательно должны присутствовать. Радикулярные боли могут возникать при поражении нервных корешков.

Симптоматика спинальных ишемий развивается на протяжении от минут до часов и охватывает, как правило, бассейн сосуда:

• Синдром передней спинальной артерии: часто радикулярные или опоясывающие боли, вялый тетра- или парапарез, отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении вибрационной чувствительности и суставно-мышечного чувства
• Синдром сулько-комиссуральной артерии
• Синдром задней спинномозговой артерии: потеря проприоцепции с атаксией при стоянии и ходьбе, иногда парезы, нарушения функции мочевого пузыря.

Спинальные кровоизлияния характеризуются острыми - часто односторонними или радикулярными - болями в спине, обычно с неполной симптоматикой поперечного поражения спинного мозга.

Вследствие мальформаций спинальных сосудов нередко развиваются медленно прогрессирующие симптомы поперечного поражения спинного мозга, иногда флуктуирующие или приступообразные.

При метаболических нарушениях необходимо, прежде всего, помнить о дефиците витамина В12 с картиной фуникулярного миелоза. Он часто проявляется у пациентов со злокачественной анемией (например, при болезни Крона, целиакии, недоедании, строгом соблюдении вегетарианской диеты) и медленно прогрессирующими моторными дефицитами, например спастическим пара-парезом и нарушениями при ходьбе, а также сенсорными выпадениями (парестезиями, уменьшением вибрационной чувствительности). Дополнительно обычно ухудшаются когнитивные функции (спутанное сознание, психомоторная заторможенность, депрессии, психотическое поведение). Редко, при нарушениях функции печени (преимущественно у пациентов с портосистемным шунтом), развивается гепатическая миелопатия с повреждением пирамидных путей.

Полиомиелит классически протекает в несколько стадий и начинается с лихорадки, за ней следует менингитная стадия вплоть до развития паралитической стадии.

Спинальный сифилис с сухоткой спинного мозга (миелит заднего/бокового канатиков спинного мозга) как поздняя стадия нейросифилиса сопровождается прогрессирующим параличом, нарушениями чувствительности, колющими или режущими болями, потерей рефлексов и нарушениями функции мочевого пузыря.

Миелит при клещевом энцефалите часто связан с «выраженной поперечной симптоматикой» с поражением верхних конечностей, черепно-мозговых нервов и диафрагмы и имеет плохой прогноз.

Оптический нейромиелит (синдром Девика) представляет собой аутоиммунное заболевание, которым страдают преимущественно молодые женщины. Для него характерны признаки острого (поперечного) миелита и неврит зрительного нерва.

Лучевая миелопатия развивается после облучения, как правило, с латентностью от нескольких недель до месяцев и может проявляться острой спинальной симптоматикой (парезы, нарушения чувствительности). На диагноз указывает анамнез, в том числе размер поля облучения.

Диагностика нетравматических повреждений спинного мозга

Клиническое обследование

Локализацию повреждения устанавливают исследованием чувствительных дерматомов, миотомов и рефлексов растяжения скелетных мышц. В определении уровня локализации помогает исследование вибрационной чувствительности, включая остистые отростки.

Вегетативные нарушения можно определить, например, через тонус анального сфинктера и нарушенное опорожнение мочевого пузыря с образованием остаточной мочи или недержанием. Ограниченные воспаления позвоночника и прилегающих структур часто сопровождаются болью при поколачивании и сжатии.

Симптомы спинального воспаления вначале могут быть совершенно неспецифическими, что существенно затрудняет и замедляет диагностику.

Сложности возникают при дифференцировке обусловленного возбудителем и параинфекционного миелита. В последнем случае часто описывается бессимптомный интервал между предшествовавшей инфекцией и миелитом.

Визуализация

При подозрении на спинальный процесс методом выбора является МРТ как минимум в двух проекциях (сагиттальной+33 аксиальной).

Спинальные ишемии, воспалительные очаги, метаболические изменения и опухоли особенно хорошо визуализируются на Т2-взвешенных изображениях. Воспалительные или отечные изменения, а также опухоли хорошо отображаются в STIR-последовательностях. После введения контрастного вещества в Т1-последовательностях обычно хорошо дифференцируются цветущие воспалительные очаги и опухоли (иногда субтракции исходных Т1 от Т1 после введения контрастного вещества для более точного отграничения контраста). При подозрении на вовлечение костных структур для лучшей дифференцировки целесообразны последовательности Т2 или STIR с жировым насыщением, либо Т1 после введения контрастного вещества.

Спинальные кровоизлияния можно распознать на КТ при неотложной диагностике. Методом выбора в целях лучшей анатомической и этиологической классификации является, однако, МРТ. Кровоизлияния на МРТ отображаются по-разному, в зависимости от их стадии (< 24 часов, 1-3 дня и >3 дней). Если имеются противопоказания к проведению МРТ, то для оценки поражения костей и выяснения вопроса о значимых масс-эффектах при экстрамедуллярных воспалительных процессах выполняется КТ позвоночника с контрастированием.

Для минимизации дозы облучения, получаемой пациентом, уровень поражения целесообразно определять на основании клинической картины.

В редких случаях (функциональная визуализация, интрадуральные объемные процессы с поражением костей) целесообразно выполнить миелографию с постмиелографической компьютерной томографией.

Дегенеративные изменения, переломы и остеолиз тел позвонков часто можно распознать на обычном рентгеновском снимке.

Исследование ликвора

Важную роль играет цитологический, химический, бактериологический и иммунологический анализ ликвора.

Бактериальные воспаления обычно сопровождаются выраженным повышением количества клеток (> 1000 клеток) и общего белка. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо стремиться к выделению возбудителя посредством посева ликвора на флору или методом ПЦР. При признаках системного воспаления бактериальный возбудитель обнаруживают путем посева крови.

При вирусных воспалениях , кроме незначительного или умеренного повышения количества (обычно от 500 до максимально 1000 клеток), обычно отмечается лишь незначительное увеличение уровня белков. На вирусную инфекцию может указывать обнаружение в ликворе специфических антител (IgG и IgM). Образование антител в ликворе можно достоверно подтвердить путем определения индекса авидности специфических антител (AI). Индекс >1,5 вызывает подозрения, а значения > 2 свидетельствуют об образовании антител в центральной нервной системе.
Обнаружение антигенов методом ПЦР является быстрым и надежным методом. Этот метод может, в частности, дать важную информацию в ранней фазе инфекции, когда гуморальный иммунный ответ еще недостаточный. При аутоиммунных воспалениях отмечается незначительный плеоцитоз (< 100 клеток), а также нарушения гематоэнцефалического барьера и повышение уровня белков

При рассеянном склерозе более чем у 80% больных в ликворе обнаруживаются олигоклональные полосы. Оптический нейромиелит более чем у 70% пациентов ассоциируется с наличием в сыворотке специфических антител к аквапорину 4.

Другие диагностические мероприятия

Рутинная лабораторная диагностика , общий анализ крови и С-реактивный белок в случае изолированных воспалительных спинальных процессов помогают не всегда, и нередко в начальной фазе в анализах никаких аномалий не обнаруживается, либо присутствуют лишь незначительные изменения. Тем не менее, повышение уровня С-реактивного белка при бактериальных спинальных воспалениях является неспецифическим признаком, который должен повлечь за собой детальную диагностику.

Возбудителей выявляют методом бактериального посева крови, иногда биопсией (пункция под контролем КТ при абсцессе или дисците) либо внутриоперационным взятием пробы.

Электрофизиологические исследования служат для диагностики функционального повреждения нервной системы и, прежде всего, для оценки прогноза.

Дифференциальная диагностика

Внимание: такое явление в ликворе может иметь место при «блокаде ликвора» (при отсутствии тока ликвора в результате механического смещения спинномозгового канала).

Дифференциальный диагноз нетравматических спинальных повреждений включает:

• Острый полирадикулит (синдром Гийена-Барре): острые «восходящие» сенсомоторные дефициты; дифференцировать миелит удается обычно на основании типичной клеточно-белковой диссоциации в ликворе с повышением общего белка при сохранении нормального количества клеток.
• Гипер- или гипокалиемический паралич;
• Синдромы с полинейропатией: хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия с острым ухудшением, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, ЦМВ-инфекция;
• Миопатические синдромы (тяжелая миастения, дискалиемические параличи рабдомиолиз, миозит, гипотиреоз): обычно повышение креатинкиназы, а в динамике - типичная картина на ЭМГ;
• Парасагиттальный кортикальный синдром (например, опухоль серпа мозга);
• Психогенная симптоматика поперечного поражения спинного мозга.

Осложнения неотложных состояний при спинальных поражениях

• Длительные сенсомоторные дефициты (парапарез/параплегия) с повышенным риском
  • тромбоза глубоких вен (профилактика тромбоза)
  • контрактуры
  • спастики
  • пролежней
• При высоких цервикальных повреждениях опасность респираторных нарушений - повышен риск пневмоний, ателектазов
• Автономная дисрефлексия
• Нарушение функции мочевого пузыря, повышен риск инфекций мочевыводящих путей вплоть до уросепсиса
• Нарушения функции кишечника -»опасность чрезмерного вздутия кишечника, паралитическая кишечная непроходимость
• Нарушения температурной регуляции в случае очагов, расположенных на уровне 9-10 грудных позвонков с риском гипертермии
• Повышенная опасность ортостатической гипотензии

Лечение нетравматических повреждений спинного мозга

Воспаление спинного мозга

Кроме специфической терапии, направленной против возбудителя, вначале должны проводиться общие мероприятия, такие какустановка мочевого катетера при нарушениях опорожнения мочевого пузыря, профилактика тромбоза, перемена позиции пациента, своевременная мобилизация, физиотерапия и противоболевая терапия.

Общая терапия: медикаментозная терапия зависит главным образом от этиопатогенеза спинального поражения или от возбудителя. Часто в начальной фазе не удается однозначно установить этиологическую принадлежность или выделить возбудителей, поэтому выбор препаратов осуществляется эмпирически, в зависимости от клинического течения, результатов лабораторной диагностики и исследования ликвора, а также от предполагаемого спектра возбудителей.

Вначале должна проводиться широкая комбинированная антибиотикотерапия с применением воздействующего на ЦНС антибиотика.

В принципе антибиотики или виростатические средства следует применять целенаправленно.

Выбор препаратов происходит в зависимости от результатов исследования бактериологических посевов крови и ликвора или ликворных пункций (необходима ангиограмма!), а также от результатов серологических или иммунологических исследований. В случае подострого или хронического течения заболевания следует, если клиническая ситуация это позволяет, провести вначале целенаправленную диагностику по возможности с изоляцией возбудителя, и при необходимости дифференциальную диагностику.

При бактериальных абсцессах следует дополнительно к антибиотикотерапии (если это возможно с анатомической и функциональной точки зрения) обсудить возможность и принять индивидуальное решение о нейрохирургической санации очага.

Специфическая терапия:

• идиопатический острый поперечный миелит. Рандомизированные исследования с плацебо-контролем, однозначно подтверждающие применение кортизоновой терапии, отсутствуют. По аналогии с лечением других воспалительных заболеваний и на основании клинического опыта часто проводится 3-5-дневная внутривенная кортизоновая терапия метил-преднизолоном в дозе 500-1000 мг. Пациентам с тяжелым клиническим состоянием могут также помочь более агрессивная терапия циклофосфамидом и плазмаферез.
• миелиты, ассоциированные с простым герпесом и герпетическим опоясывающим лишаем: ацикловир.
• ЦМВ-инфекции: ганцикловир. В редких случаях непереносимости ацикловира при инфекциях ВПГ, вируса варицелла-зостер или ЦМВ можно применять также фоскарнет.
• нейроборрелиоз: 2-3-недельный антибиоз цефтриаксоном (1x2 г/день внутривенно) или цефотаксимом (3x2 г/день внутривенно).
• нейросифилис: пенициллин G или цефтриаксон 2-4 г/день внутривенно (длительность терапии зависит от стадии заболевания).
• туберкулез: многомесячная четырехкомпонентная комбинированная терапия рифампицином, изониази-дом, этамбутолом и пиразинамидом.
• спинальные абсцессы при прогредиентных неврологических выпадениях (например, миелопатический сигнал на МРТ) или выраженных признаках объемного процесса требуют срочного оперативного вмешательства.
• спондилиты и спондилодисциты часто лечатся консервативно с помощью иммобилизации и (по возможности целенаправленной) антибиотикотерапии в течение минимум 2-4 недель. К хорошо действующим на ЦНС антибиотикам в случае грамположительных возбудителей относятся, например, фосфомицин, цефтриаксон, цефотаксим,меропенем и линезолид. В случае туберкулезных остеомиелитов показана многомесячная противотуберкулезная комбинированная терапия. При отсутствии эффекта или выраженных симптомах-прежде
  всего, деструкции кости с признаками нестабильности и/или угнетения спинного мозга - может потребоваться оперативная санация с удалением межпозвоночного диска и последующей стабилизацией. Хирургические меры следует обсудить, прежде всего, при компрессии невральных структур.
• - нейросаркоидоз, нейро-Бехчет, красная волчанка: иммуносупрессивная терапия; в зависимости от тяжести заболевания применяются кортизон и, преимущественно при длительной терапии, также метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и циклофосфамид.

Спинальная ишемия

Терапевтические возможности при спинальной ишемии ограниченные. Рекомендации доказательной медицины отсутствуют. На первый план выдвигается восстановление или улучшение спинального кровообращения, чтобы предотвратить дальнейшие повреждения. В соответствии с этим необходимо, насколько возможно, терапевтически воздействовать на лежащие в основе спинальной ишемии причины.

При окклюзии сосудов следует принять во внимание свертываемость крови (антикоагуляция, гепаринизация). Назначение кортизона ввиду потенциальных побочных действий не рекомендуется.

В начальной фазе основой терапии являются контроль и стабилизация жизненно важных функций, а также предотвращение осложнений (инфекций, пролежней, контрактур и т.д.). В дальнейшем показаны нейрореабилитационные мероприятия.

Опухоли

В случае изолированных объемных процессов с компрессией спинного мозга необходима срочная оперативная декомпрессия. Чем дольше имеется или продолжается повреждение спинного мозга (>24 часов), тем хуже шансы на восстановление. В случае рентгеночувствительных опухолей или метастазов рассматривается возможность облучения.

К другим терапевтическим вариантам, в зависимости от вида опухоли, ее распространенности и клинической симптоматики, относятся консервативная терапия, облучение (в том числе гамма-нож),химиотерапия, термокоагуляция, эмболизация, вертебропластика, а при признаках нестабильности - различные стабилизационные мероприятия. Терапевтические подходы должны обсуждаться междисциплинарно, совместно с неврологами, нейрохирургами/хирургами-травматологами/ ортопедами онкологами (специалистами по лучевой терапии).

При спинальных объемных процессах с образованием отека применяется кортизон (например, 100 мг гидрокортизона в день, согласно стандартам Немецкого общества неврологов 2008 года, альтернативно дексаметазон, например, 3 х 4-8 мг/день). Длительность лечения зависит от клинического течения и/или изменений данных визуализации.

Спинальные кровоизлияния

В зависимости от клинического течения и объемного характера процесса при суб- или эпидуральном спинальном кровоизлиянии может потребоваться оперативное вмешательство (часто декомпрессионная ламинэктомия с аспирацией крови).

При небольших кровоизлияниях без признаков масс-эффекта и с незначительными симптомами вначале оправдана консервативная выжидательная тактика с контролем динамики процесса.

Спинальные сосудистые мальформации хорошо поддаются эндоваскулярной терапии (эмболизация). Прежде всего, часто можно «закупорить» артериовенозные мальформации типа I (=фистулы). Другие артериовенозные мальформации не всегда можно закупорить, но нередко можно уменьшить их размеры.

Прогноз при нетравматических повреждениях спинного мозга

К прогностически неблагоприятным факторам при воспалительных повреждениях спинного мозга относятся:

• Первоначально быстро прогрессирующее течение
• Длительность неврологических выпадений более трех месяцев
• Обнаружение белка 14-3-3 в ликворе как признак нейронального повреждения
• Патологические моторные и сенсорные вызванные потенциалы, а также признаки денервации на ЭМГ.

Примерно у 30-50% пациентов с острым поперечным миелитом отмечается плохой исход с остаточной тяжелой инвалидизацией, при этом прогноз в случае рассеянного склероза лучше, чем у пациентов с другими причинами синдрома поперечного поражения спинного мозга.

Прогноз спондилита/спондилодисцита и спинальных абсцессов зависит от размера и длительности повреждения невральных структур. Решающим фактором является поэтому своевременная диагностика и терапия.

Прогноз спинальной ишемии, ввиду ограниченных терапевтических возможностей, плохой. У большинства пациентов отмечается стойкий неврологический дефицит, зависящий главным образом от типа первичного поражения.

Прогноз при спинальных объемных процессах зависит от вида опухоли, ее распространенности, масштаба и длительности повреждения невральных структур и возможностей или эффекта терапии.

Прогноз спинальных кровоизлияний определяется, в основном, тяжестью и длительностью неврологических дефицитов. При небольших кровоизлияниях и консервативной тактике прогноз в большинстве случаев может быть благоприятным.

Травматическое повреждение спинного мозга

Повреждения позвоночника возникают в результате высокоэнергетического силового воздействия. К обычным причинам относятся:

• Авария на высокой скорости
• Падение с большой высоты и
• Прямое силовое воздействие.

В зависимости от механизма несчастного случая аксиальные силы могут приводить к компрессионным переломам одного или нескольких позвонков, а также к сгибатель-но- разгибательным повреждениям позвоночника с дистракционным и ротационным компонентами.

Примерно до 15-20% пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующие повреждения шейного отдела позвоночника. Примерно у 15-30% пациентов с политравмой имеются повреждения позвоночника. Принципиально признанным является выделение в позвоночнике передней, средней и задней колонны или столба (трехколонная модель Дениса), причем передняя и средняя колонны позвоночника включают тела позвонков, а задняя - их дорсальные сегменты.

Детальным описанием типа травмы, отражающим функциональные и прогностические критерии, является классификация травм грудного и поясничного отдела позвоночника , согласно которой травмы позвоночника подразделяются на три основных типа А, В и С, где каждая из категорий включает три дальнейших подтипа и три подгруппы. Нестабильность возрастает в направлении от типа А к типу С и в пределах соответствующих подгрупп (от 1-ой к 3-й).

Для травм верхнего шейного отдела позвоночника , ввиду анатомических и биомеханических особенностей, имеется отдельная классификация .

Помимо переломов, при травмах позвоночника возникают следующие повреждения:

• Кровоизлияния в спинной мозг
• Ушибы и отек спинного мозга
• Ишемия спинного мозга (вследствие компрессии или разрыва артерий)
• Разрывы, а также смещения межпозвоночных дисков.

Симптомы и признаки травматических повреждений спинного мозга

Кроме анамнеза (прежде всего механизма несчастного случая), решающую роль для проведения дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий играет клиническая картина. Далее приводятся главные клинические аспекты травматических спинальных повреждений:

• Боли в области перелома при поколачивании, сжатии, движении
• Стабильные переломы обычно малоболезненные; нестабильные переломы часто причиняют более сильные боли с ограничением движений
• Гематома в области перелома
• Деформация позвоночника (например, гиперкифоз)
• Неврологические выпадения: радикулярные боли и/или нарушения чувствительности, симптоматика неполного или полного поперечного поражения спинного мозга, нарушение функций мочевого пузыря и прямой кишки у мужчин, иногда приапизм.
• Дыхательная недостаточность при высоких цервикальных параличах (С З-5 иннервируют диафрагму).
• Выпадение ствола мозга/черепно-мозговых нервов при атланто-затылочных дислокациях.
• Редко травматические повреждения позвоночной или базилярной артерий.
• Спинальный шок: транзиторная потеря функций на уровне повреждения спинного мозга с выпадением рефлексов, утратой сенсомоторных функций.
• Нейрогенный шок: развивается преимущественно при повреждениях шейного и грудного отделов позвоночника в форме триады: гипотензия, брадикардия и гипотермия.
• Автономная дисрефлексия в случае очагов в пределах Т6; в результате действия различных ноцицептивных раздражителей (например,тактильного раздражения) ниже уровня очага может развиться избыточная симпатическая реакция с вазоконстрикцией и подъемом систолического давления до 300 мм рт.ст., а также уменьшение периферического кровообращения (бледность кожных покровов). Выше уровня очага в спинном мозге развивается компенсаторная вазодилатация (покраснение кожи и потливость). Ввиду кризов кровяного давления и вазоконстрикции - с риском мозгового кровоизлияния, инфаркта мозга и миокарда, аритмий вплоть до остановки сердца - автономная дисрефлексия представляет собой серьезное осложнение.
• Синдром Броун-Секара: обычно половинное поражение спинного мозга с ипсилатеральным параличом и утратой проприоцепции, а также контралатеральной потерей болевых и температурных ощущений.
• Синдром поражения медуллярного конуса: повреждения крестцового отдела спинного мозга и нервных корешков поясничного отдела с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей при иногда сохраняющихся рефлексах на сакральном уровне (например, бульбокавернозного рефлекса).
• Синдром поражения конского хвоста: повреждение пояснично-крестцовых нервных корешков с арефлексией мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей.

Диагностика травматических повреждений спинного мозга

Для определения уровня и градации степени тяжести травмы спинного мозга можно применять классификацию, разработанную Американской ассоциацией спинальной травмы.

Каждый пациент с неврологическими дефицитами вследствие травмы нуждается в адекватной и своевременной первичной диагностической визуализации. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой черепно-мозговой травмой необходимо исследовать шейный отдел позвоночника с верхней частью грудного отдела включительно.

При травмах от легкой до среднетяжелой степени (без неврологического дефицита) на необходимость своевременной визуализации указывают следующие признаки:

• Изменчивое состояние сознания
• Интоксикация
• Боли в области позвоночника
• Дистракционное повреждение.

Важную роль в принятии решения о проведении визуализации играют пожилой возраст пациента и значительные перенесенные или сопутствующие заболевания, а также механизм несчастного случая.

Пациенты с незначительным механизмом травмы и низким риском повреждения нередко не нуждаются в аппаратной диагностике, или же достаточно лишь обычной рентгенографии (по показаниям дополнительно функциональная рентгенография). Как только на основании факторов риска и течения травмы выявляется вероятность повреждения позвоночника, следует, ввиду более высокой чувствительности, первично выполнить КТ позвоночника.

В случае возможного повреждения сосудов дополнительно необходима КТ-ангиография.

МРТ в экстренной диагностике травмы позвоночника уступает КТ, поскольку позволяет лишь ограниченно оценить масштаб повреждения костей. Однако при неврологических дефицитах и неоднозначных результатах КТ следует и в случае экстренной диагностики дополнительно проводить МРТ.

МРТ показана преимущественно в по-дострой фазе и для контроля в динамике невральных повреждений. Кроме того, можно лучше оценить связочный и мышечный компоненты повреждения, а также, при необходимости, очаги в этих компонентах.

В ходе визуализации необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• Имеется ли травма вообще?
• Если да, какого вида (перелом, вывих, кровоизлияние, компрессия головного мозга, очаги в связках)?
• Имеется ли нестабильная ситуация?
• Требуется ли оперативное вмешательство?
• Daffner рекомендует проводить оценку травмы позвоночника по следующей схеме:
• Выравнивание и анатомические аномалии: передний и задний край тел позвонков в сагиттальной плоскости, спиноламинарная линия, боковые массы, междужковое и межостистое расстояние;
• Кость - нарушение целостности кости: разрыв кости/линии перелома, компрессия тел позвонков, «костные наплывы», смещенные фрагменты кости;
• Хрящ-аномалии хряща/полости сустава: увеличение расстояний между малыми позвоночными суставами (> 2 мм), междужкового и межостистого расстояний, расширение межпозвонкового пространства;
• Мягкая ткань - аномалии мягкой ткани: кровоизлияния с распространением в ретротрахеальное (< 22 мм) и ретрофарингеальное пространство (>7 мм), паравертебральные гематомы.

При тяжелых повреждениях позвоночника всегда должен проводиться поиск других травм (черепа, грудной клетки, живота, сосудов, конечностей).

Лабораторная диагностика включает гемограмму, коагулограмму, определение уровня электролитов и функциональных показателей почек.

При неврологических выпадениях в подострой фазе необходимо провести дополнительную электрофизиологическую диагностику , чтобы оценить масштаб функциональных повреждений.

Осложнения травм позвоночника и спинного мозга

• Нестабильность позвоночника с вторичными повреждениями спинного мозга
• Повреждения спинного мозга (миелопатия) вследствие компрессии, контузии с различными видами выпадений:
• - полный поперечный паралич (в зависимости от уровня тетра- или параплегия и соответствующие сенсорные дефициты)
• неполный поперечный паралич (парапарез, тетрапарез, сенсорные дефициты)
• При высоком цервикальном поперечном поражении - дыхательная недостаточность
• Сердечно-сосудистые осложнения:
• ортостатическая гипотензия (наиболее выражена в начальной фазе, улучшение в динамике)
• утрата/ослабление суточных колебаний артериального давления
• нарушения сердечного ритма (в случае очагов выше Т6 преимущественно брадикардия в результате выпадения симпатической иннервации и доминирования стимуляции блуждающего нерва)
• Тромбоз глубоких вен и эмболия легких
• Длительные осложнения поперечного паралича:
• арефлексия (диагноз=комбинация из артериальной гипертонии и вазоконстрикции ниже уровня повреждения)
• посттравматическая сирингомиелия: симптомы нередко через месяцы или несколько лет с неврологическими болями выше уровня очага, а также увеличение неврологических дефицитов и спастики, ухудшение функций мочевого пузыря и прямой кишки (диагноз устанавливается с помощью МРТ)
• гетеротопическая оссификация = нейрогенно обусловленное парартикулярное окостенение ниже уровня очага
• спастика
• болезненные контрактуры
• пролежни
• хронические боли
• нарушения мочеиспускания с повышенным процентом инфекций мочевых путей/почек
• повышение риска инфекций (пневмонии, сепсиса)
• нарушение моторики кишечника и опорожнений
• психологические и психиатрические проблемы: стрессовое расстройство, депрессия

Лечение травматических повреждений спинного мозга

В зависимости от масштаба неврологических повреждений и связанной с ними неподвижности, большое значение придается консервативно-профилактическим и реабилитационным мероприятиям:

• Интенсивный медицинский мониторинг, особенно в начальной фазе для поддержания в норме сердечно-сосудистой и легочной функций;
• При артериальной гипотензии попытка терапии путем адекватного замещения жидкости; в начальной фазе, по показаниям назначение вазопрессоров;
• Профилактика пролежней, тромбозов и пневмонии;
• В зависимости от стабильности и течения болезни раннее проведение мобилизационных и физиотерапевтических мероприятий.

Внимание: автономные нарушения (ортостатическая гипотензия, автономная дисрефлексия) значительно затрудняют мобилизацию.

Показание к оперативному вмешательству (декомпрессии, стабилизации) зависит, прежде всего, от вида травмы. Кроме устранения возможной миелокомпрессии оперативное вмешательство необходимо при нестабильных ситуациях (травмы типов В и С).

Для оперативного вмешательства необходима соответствующая компетенция нейрохирургов, хирургов-травматологов и ортопедов.

При тяжелых травматических компрессиях спинного мозга с неврологической симптоматикой показана срочная оперативная декомпрессия (в пределах первых 8-12 часов). При отсутствии неврологических выпадений или в случае неоперабельности, в зависимости от типа травмы, индивидуально рассматривается возможность консервативной (неинвазивной) тактики лечения, например, с помощью головного HALO-фиксатора при травмах шейного отдела позвоночника.

По-прежнему спорным является назначение метилпреднизолона при спинальной травме. Несмотря на научные указания на эффект в случае раннего начала, критики отмечают, прежде всего, побочные действия (например, повышенную частоту пневмоний и сепсиса) и возможные сопутствующие повреждения (например, черепно-мозговую травму, CRASH-исследование). В случае отека спинного мозга (или ожидаемого отека) можно назначить метилпреднизолон (например, Urbason). В качестве болюса назначают 30 мг/кг массы тела внутривенно и далее длительную инфузию. Если введение осуществляется в течение первых трех часов после травмы, длительная инфузия проводится в течение 24 часов, при начале в период между 3 и 8 часами после травмы - в течение 48 часов.

Терапия автономной дисрефлексии состоит, прежде всего, в устранении провоцирующего раздражителя. Например, закупоренного мочевого катетера, вызвавшего растяжение мочевого пузыря, воспаления кожи, растяжения прямой кишки. При стойкой, несмотря на устранение провоцирующих раздражителей, артериальной гипертонии применяются медикаментозные средства для снижения давления, например нифедипин, нитраты или каптоприл.

Прогноз при травматических повреждениях спинного мозга

Прогноз зависит, главным образом, от места повреждения, от его тяжести и вида (полисегментарное или моносегментарное), а также от первичного неврологического статуса. Кроме клинической картины для выяснения морфологических повреждений необходима МРТ, а для выявления функциональных очагов - дополнительно электрофизиологическая диагностика (вызванные сенсорные и моторные потенциалы, ЭМГ). В зависимости от первичного повреждения возможны полная потеря функций, частичная потеря моторных и сенсорных функций, но также и их полное восстановление. Прогноз при выраженном интрамедуллярном кровоизлиянии, отеке и компрессии спинного мозга плохой.

Содержание статьи

Травматические поражения позвоночника и спинного мозга (позвоночно-спинномозговая травма) относятся к наиболее тяжелым травмам человеческого организма, так как дают большую смертность, достигающая при некоторых формах повреждений.60-70% и приводят к выраженной инвалидизации пострадавших. Позвоночно-спинномозговая травма составляет 1-4%, всех травм мирного времени (В. М. Угрюмов, 1969; Г. А. Педаченко с соавт., 1996). В индустриально развитых странах частота травматических повреждений спинного мозга составляет около 3 случаев на 100 000 населения (D. Yashon, 1986). Ежегодно на Украине получают позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) более 2000 человек, среди которых подавляющее большинство - лица молодого возраста (Ю. А. Зозуля, Н. Е. Полищук, 1997).
В отношении спинного мозга травмы делятся на три группы:
1) травматические поражения позвоночника без повреждения спинного мозга;
2) травматические поражения спинного мозга без повреждения позвоночника;
3) травматические поражения позвоночника с повреждением спинного мозга.
Травма позвоночника без повреждения спинного мозга встречается часто. Она не является большой угрозой для жизни. Лечение этих повреждений входит в компетенцию ортопедов-травматологов.
По характеру повреждения позвоночника различают:
1) повреждение связочного аппарата;
2) повреждения тел позвонков (трещины, компрессионные, обломочные, поперечные, продольные, взрывные переломы, отрывы замыкающих пластинок);
3) переломы заднего полукольца позвонка (дужек, остистых, поперечных, суставных отростков);
4) переломовивихы с повреждением связочно-суставного аппарата,
5) переломы тел и дужек со смещением или без смещения.
Травматические поражения спинного мозга проявляются в виде сотрясения, убоя или сжатия мозга, а также кровоизлиянием в мозг (гематомиелии). Возможны надрыв или разрыв спинного мозга, повреждения одного или нескольких корешков спинного мозга. Позвоночно-спинномозговую травму делят на закрытую и открытую. К открытым относятся те травмы, при которых совпадает место ранения мягких тканей с местом повреждения позвоночника, что создает предпосылки для инфицирования спинного мозга и его оболочек. Открытые повреждения делят на проникающие и непроникающие. Большинство хирургов считают, что критерием проникающих ранений позвоночника является, в отличие от ранения черепа, нарушения целостности внутренней стенки позвоночного канала, а не твердой мозговой оболочки. Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга чаще наблюдаются при огнестрельных ранениях и колото-резаных ранах в области позвоночника.
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга делятся на: а) сквозные; Б) слепые; В, Г,) касательные; Д) пара-вертебральные.
Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга включает понятие о стабильности и нестабильности, в значительной мере определяет характер лечебной тактики. Нестабильность повреждения позвоночника обусловлена нарушением анатомической целостности позвонков, дисков, суставов и связочного аппарата, при которых возможно повторное смещение с дополнительной компрессией спинного мозга и корешков. Нестабильность наиболее характерна для ротационных повреждений, много-обломочных (взрывных) переломов, аксиальной дислокации позвонков и повреждение двух суставов позвоночного сегмента.
По данным А. В. Лившиц (1990), повреждение шейного отдела позвоночника происходит в 5-9% случаев, грудного - в 4-45%, поясничного - в 45-52%. Чаще повреждаются в шейном отделе позвонок CVI (12-14%), грудном - ТХИИ (15-17%); поясничном - LI (25-28%).
По механизму возникновения повреждения спинного мозга может произойти вследствие следующих факторов:
1) Резкого гибки, что приводит к разрыву задних связок и вывиха чаще всего тел CV-CVИ или CVИИ. Иногда травма спинного мозга возможна без костно-суставного повреждения через протрузии диска. Аналогичная картина может наблюдаться и в поясничном сегменте позвоночника. При этом действующая сила направлена на тело позвонка.
2) Резкого разгибания. При этом происходит разрыв передней позвоночной связки, сопровождающееся компр6 "сиею спинного мозга, протрузии диска, вывихом позвонка.
3) Резкие движения по вертикали приводят к сплющивание одного и нескольких тел позвонков и дужек. Компрессию спинного мозга могут вызывать переломовивихы как тел, так и дужек позвонков.
В зависимости от нарушения проводимости спинного мозга выделяют три группы пострадавших:
1) с отсутствием нарушений проводимости спинного мозга;
2) с частичным нарушением проводимости;
3) с полным нарушением проводимости.
По данным Ю. П. Зозули, М. Е. Полищука (1997) в патогенезе спинальных нарушений чрезвычайно большую роль играют сосудистые посттравматические расстройства, развивающиеся преимущественно по ишемическому, реже - за геморрагическим типом. Даже незначительное сдавление спинного мозга служит причиной нарушения мозгового кровотока. В смежных сегментах, которые в этих условиях не имеют достаточного притока крови, продолжает уменьшаться спинномозговой кровоток, нарастает деструкция мозга.
Гематомы, костные отломки и инородные тела могут поддерживать как признаки спинального шока, так и расстройства ликворо-и гемодинамики. В этой связи, раннее оперативное вмешательство является патогенетическим фактором, направленным на ликвидацию спинального шока.
Нервные клетки в непосредственной близости от очага повреждения находятся в состоянии запредельного торможения, то есть, в функционально подавленном состоянии. Длительное функциональное нарушение нейронного аппарата спинного мозга приводит в дальнейшем к развитию органических нарушений. Оценку функционального состояния больных с позвоночно-спинномозговой травмой проводят за Франкель:
группа А - больные с анестезией и плегия ниже уровня травмы;
группа В - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, движения отсутствуют;
группа С - больные с неполным нарушением чувствительности, есть движения, но недостаточны для хождения;
группа D - больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, есть движения, сила мышц достаточна для хождения с посторонней помощью;
группа Е - больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

Клиника спинномозговой травмы

Клиническая картина спинномозговой травмы складывается из симптомов травматических повреждений позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга, которые объединяются в различных пропорциях. При этом отсутствует параллелизм между степенью повреждений позвоночника и тяжестью поражения спинного мозга.
Повреждение связочного аппарата, вывихи позвонков характеризуются ограничением подвижности, резкой болезненностью при пальпации позвоночника, появлением вынужденного положения туловища. Они могут протекать без нарушения функций спинного мозга. При переломах позвонков наблюдают деформацию (искривление) позвоночника, выпячивание остистого отростка на месте перелома, локальную болезненность при надавливании на него, напряжение мышц в виде валиков с двух сторон остистых отростков поврежденного позвонка - «симптом вожжей» (Л.Я. Силин, 1990).
Тяжесть течения позвоночно-спинномозговой травмы, особенно в ранние сроки после травмы, в значительной степени определяется развитием спинального шока. Спинальный шок в первые часы, дни, а иногда и недели после травмы, может обусловить клиническую картину так называемого «физиологического» поперечного перерыва спинного мозга. Спинальный шок - это патофизиологическое состояние, характеризующееся нарушениями моторной, сенсорной, рефлекторной функций спинного мозга ниже уровня повреждения. При этом отмечается потеря активных движений, снижение мышечного тонуса, нарушаются чувствительность, функции тазовых органов, отмечаются снижение температуры кожи, расстройства потоотделения. Наличие постоянных раздражителей (костные отломки, инородные тела, гематомы) может поддерживать явления спинального шока длительное время.
По клиническому течению различают следующие варианты травматических повреждений спинного мозга:
1. Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения. Патофизиологическое характеризуется главным образом оборотными функциональными изменениями спинного мозга. Клинически сотрясение спинного мозга проявляется транзиторными симптомами нарушения функции сегментарного аппарата спинного мозга в виде снижения или потери сухожильных рефлексов, гипо-или анестезией, реже и меньше - нарушением функции проводящих путей. Указанные симптомы неустойчивые, как правило, исчезают в течение 1-7 дней после травмы.
При люмбальной пункции - ликвор без изменений, проходимость ликворного пространства не нарушена.
2. Ушиб спинного мозга - это тяжелая форма повреждения спинного мозга, при которой, наряду с органическими изменениями мозга в виде кровоизлияний, отека, розмижчення отдельных участков характерно частичное или полное нарушение проводимости спинного мозга.
Клинически при забое спинного мозга наблюдаются нарушения всех его функций в виде параличей с гипотонией мускулатуры и арефлексией, расстройства чувствительности и нарушение функции тазовых органов. Ликвор при забое спинного мозга, как правило, кровянистый, ликвородинамических нарушения отсутствуют.
После исчезновения явлений спинального шока происходит постепенное (в течение 2-3 недель) восстановление утраченных функций. Сначала восстанавливаются сухожильные рефлексы и появляются патологические рефлексы, снижение тонуса мышц изменяется спастическим состоянием. Анестезия изменяется гипестезией с опусканием верхнего предела нарушения чувствительности, постепенно нормализуются функции тазовых органов. Степень нарушения функции зависит от тяжести забоя спинного мозга. При тяжелой степени забоя восстановления утраченных функций, как правило, бывает неполным.
3. Сжатия (компрессия) спинного мозга часто сочетается с его забоем, иногда - с его розмижченням.
Компрессия спинного мозга может быть результатом:
смещения отломков дужек или тел позвонков в позвоночный канал;
протрузии в позвоночный канал желтой связки или диска;
наличии инородных тел - при открытом повреждении;
образование гематом различной локализации.
Возможно сочетание этих факторов.
Синдром компрессии углубляется сопутствующими нарушениями гемо-, ликвороциркуляции, отеком - набуханием мозга. Характерным для синдрома компрессии является острое начало, реже - постепенное нарастание двигательных, чувствительных нарушений после травмы - до полного нарушения проводимости спинного мозга. При формировании эпидуральной гематомы характерны корешковые боли в сочетании с проводниковыми нарушениями, возможна фазность течения в виде кратковременного «светлого» промежутка со следующей картиной нарастающей компрессии спинного мозга.
Определяющими в уточнении компрессии спинного мозга являются вспомогательные методы обследования. Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами часто обнаруживает частичную или полную ликворную блокаду подпаутинного пространства, рентгенография позвоночника, компьютерная или магнитно-резонансная томография - сужение позвоночного канала на уровне повреждения.
4. Розмижчення спинного мозга может привести к частичному или полному анатомического перерыва спинного мозга (надрыв, разрыв спинного мозга) с выраженными двигательными и чувствительными нарушениями, нарушениями функций тазовых органов. Прогностическое степень восстановления функции коррелирует со степенью анатомических повреждений.
5. Гематомиелии. Позвоночно-спинномозговая травма может приводить к кровоизлиянию в серое вещество спинного мозга - гематомиелии. Распространяясь по центральному каналу, кровь разрушает серое вещество, сдавливает проводящие пути. Соответственно уровню гематомиелии двигательные нарушения имеют вялый характер, нарушение чувствительности приобретают диссоциированных вида - ослабление (или потеря) болевой или температурной чувствительности при сохранении тактильной. Возможны нарушения потоотделения за сегментарным типом. Люмбальная пункция с проведением ликвородинамических проб, как правило, изменений не выявляет.
6. При определенных видах позвоночно-спинномозговой травмы возможны повреждения корешков спинного мозга - забой с внутри-стволовым кровоизлиянием, растяжение, сдавливание (частичное или полное), отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга. Клиническое соответственно зоне поражения выявляют нарушения чувствительности, периферические парезы или параличи, вегетативные нарушения.
Основными критериями определения уровня травматического поражения спинного мозга является зона нарушения чувствительности, корешковые боли и уровень потери рефлексов, двигательные расстройства и нарушения функции тазовых органов. Каждый отдел спинного мозга имеет свои клинические особенности течения. При травматическом поражении спинного мозга на уровне верхнего шейного отдела (CI-CIV) развивается тетраплегия по центральному типу с утратой всех видов чувствительности ниже уровня повредит-жения, паралич мышц шеи по периферическому типу. Серьезным осложнением при повреждении на этом уровне является развитие восходящего отека ствола головного мозга с нарушением его функций (нарушение дыхания, глотания, сердечно-сосудистой деятельности).
При травматическом поражении средних шейных сегментов (CИV-CV) на уровне отхождения диафрагмального нерва к вышеуказанным симптомам присоединяются нарушения диафрагмального дыхания.
При травматическом поражении нижних шейных сегментов (CV-CVIII) и первого грудного, участвующих в иннервации верхней конечности, характерна симптоматика поражения плечевого сплетения. При этом (уровень CVIII-TI) возможно поражение цилиарную-спинномозгового центра, нарушается симпатичная иннервация глаза с развитием одно-или двухстороннего синдрома Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Поражения поперечника спинного мозга характеризуется нижней спастической параплегией, нарушением чувствительности по проводниковому типу соответствии пораженного сегмента, и трофопаралитичним синдромом.
Для травматического поражения грудного отдела спинного мозга характерны нижняя спастическая параплегия, поверхностный тип дыхания при атрофическом параличе мышц спины и грудной клетки, исчезновение брюшных рефлексов, нарушение функции тазовых органов по центральному типу. По уровню нарушения чувствительности можно определить уровень повреждения спинного мозга: TIV - уровень сосков, TVИИ - реберные дуги, ТХ - на уровне пупка, ТХИИ - на уровне паховой связки.
При повреждении на уровне поясничного утолщения (Li-SИИ) развивается паралич нижних конечностей по периферическому типу с отсутствием рефлексов и атонией мышц, теряются все виды чувствительности ниже пупартовой связки, нарушается функция тазовых органов.
Поражение на уровне мозгового конуса (SIII-SV) характерно при травме I-II поясничных позвонков, при этом выпадают все виды чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), развивается атрофия ягодичных мышц. Характерно нарушение функции тазовых органов по периферическому типу - истинное недержание мочи и кала, половая слабость.
Поражение конского хвоста возникает при переломах поясничных позвонков - III-IV-го. При повреждении всех элементов конского хвоста наступает периферический паралич нижних конечностей с чувствительными нарушениями в виде неравномерной гипестезии в области голени, стоп, задней поверхности бедра, ягодиц. При этом характерно интенсивная боль с каузалгичним оттенком.
При травматическом повреждении крестцовых корешков (травмы на уровне III-V крестцовых позвонков) выпадает чувствительность при появлении болевого синдрома в области промежности, прямой кишки и половых органов, возникают нарушения функции тазовых органов по периферическому типу.
Первая медицинская помощь при травматическом поражении позвоночника и спинного мозга включает ликвидацию дыхательных расстройств (при необходимости - очищение полости рта от инородных тел, рвотных масс и слизи, для обеспечения адекватного дыхания - введение воздуховода, интубация трахеи), назначение обезболивающих (анальгин, промедол) и успокоительных препаратов (реланиум, седуксен, димедрол, различные микстуры, капли). При задержке мочи - катетеризация мочевого пузыря. Больных с позвоночно-спинномозговой травмой транспортируют на жесткой поверхности (щит или специальные носилки) с соответствующей фиксацией тела в специализированных нейрохирургических отделений, а при их отсутствии - в ближайшую больницу в травматологическое отделение.
Основная задача персонала, оказывающего медицинскую помощь на догоспитальном этапе - избежание дальнейших повреждений позвоночника и спинного мозга, предотвращения ухудшения состояния больного во время его транспортировки, предупреждение и борьба с вторичными изменениями, обусловленными ишемией и компрессией спинного мозга.

Диагностика

Больного с ХСМТ обязательно обследует нейрохирург, проводятся спондилография, МРТ или КТ позвоночника и спинного мозга.
Рентгенография позвоночника (спондилография) в 2-х проекциях позволяет выявить вывихи, переломы позвонков, уточнить вид перелома, а также сделать вывод о состоянии межпозвонковых суставов, поперечных, остистых и суставных отростков. По данным В. Шамова (1959) спондилография позволяет сделать вывод о степени сужения позвоночного канала.
Наиболее эффективным методом обследования позвоночника и спинного мозга является компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют выявить не только грубые нарушения, а даже и небольшие очаги кровоизлияния в вещество спинного мозга.
Всем больным с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, которым не проведено МРТ или КТ, показана люмбальная (спинномозговая) пункция с измерением ликворного давления и выполнением ликвородинамических проб, которые позволяют изучить проходимость субарахноидальных пространств. Нарушение проходимости свидетельствует о сжатии (компрессию) спинного мозга, что требует немедленного устранения этой компрессии.
При травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга ликвородинамических пробы имеют относительное значение, поскольку Даже при выраженной задней или передней компрессии мозга Проходимость субарахноидальных пространств часто сохраняется.
Важное значение в определении проходимости субарахноидальных пространств имеет миелография (восходящая или нисходящая) с рентгеноконтрастными веществами (омнипак и проч.), Что позволяет уточнить уровень компрессии спинного мозга.
Веноспондилография позволяет выявить блок или «ампутацию» сосудов внутришньохребтових венозных сплетений на уровне травматического поражения, независимо от наличия или отсутствия деформации позвоночного канала.

Лечение

Принципы лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга такие (Ю. П. Зозуля Н. Е. Полищук, 1997):
1) восстановление нарушений функций нервной системы;
2) сохранение стабильности позвоночника;
3) создание комфортных условий для спинного мозга;
4) создание условий для ранней реабилитации.
Лечение больных чрезвычайно сложное и длительное. После оказания помощи бригадой скорой помощи и госпитализации больного в стационар продолжают иммобилизацию при травме шейного отдела позвоночника, нормализуют нарушенное дыхание, возвращают больного через каждый час для профилактики пролежней, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря с периодическим промыванием его антисептиками, назначают антибиотики широкого спектра действия.
Больным с признаками спинального шока назначают атропин, дофамин, солевые растворы, реополиглюкин и гемодез. При низком давлении, брадикардии можно наложить бинты на нижние конечности.
Данные литературы свидетельствуют о необходимости раннего (до 8 ч после травмы) введение метилпреднизолона (солумедролу) внутривенное в больших дозах (30 мг / кг), а через 2-4 ч - еще по 15 мг / кг с последующим введением по 2 мг / кг через каждые 4 ч в течение первых двух суток. Метилпреднизолон как ингибитор перекисного окисления липидов в этом плане более эффективен, чем обычный преднизолон или дексаметазон. Он улучшает кровоснабжение спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, уменьшая выведение из клеток кальция, повышает возбудимость нейронов и ускоряет проведение импульсов. Как антиоксидант эффективен витамин Е - по 5 мл 2-3 раза в сутки. Наряду с дегидратационной терапии эффективно раннее применение антагонистов кальция (нимотоп по 2 мл и др.).. Для повышения резистентности мозга к гипоксии используют дифенин, седуксен, реланиум.
Хирургическое лечение наиболее эффективно в первые часы после травмы, когда нарушение функций спинного мозга могут регрессировать. Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника (при наличии парезов, подвывихов) начинают с скелетного извлечения за теменные бугры или, реже, за скуловые дуги, или накладывают галоапараты, что часто (у 80% больных) уменьшает компрессию спинного мозга.
При дальнейшей наличии компрессии спинного мозга следует как можно раньше провести операцию декомпрессии спинного мозга в максимально ранние сроки после травмы (первые часы, сутки). Показания к операции отражены в информационном блоке.
Выбор метода декомпрессии мозга зависит от травмы позвоночника и уровня компрессии мозга. Она может быть выполнена путем репозиции, корпоректомии, ламинектомии. Операцию завершают ревизией спинного мозга и обязательно межтеловой или межостистых или миждужковим спондилодезом (А. П. Ромоданов с соавт., 1990).
Показания к ранней декомпрессии спинного мозга
1. Деформация позвоночного канала, подтверждена спондилографиею, КТ или МРТ (при компрессии спинного мозга или сужении позвоночного канала на 30% и более).
2. Наличие костных или мягкотканные фрагментов в позвоночном канале.
3. Частичная или полная блокада ликворного пространства спинного мозга.
4. Нарастание дисфункции спинного мозга.
5. Нарастание вторичной дыхательной недостаточности вследствие восходящего отека шейного отдела спинного мозга.
6. Нестабильность хребтоворухового сегмента, которая подтверждена рентгенологическими исследованиями, включая КТ в динамике, даже при отсутствии выраженной неврологической симптоматики.
Хирургические методы, применяемые для лечения травматических поражений позвоночника и спинного мозга, отраженные в информационном блоке (Г. А. Педаченко, А. Е. Дунаевский, 1996).
Методы хирургического лечения травматического повреждения позвоночника и спинного мозга
1. Скелетное извлечения.
2. Вправление и фиксация позвоночника без ламинэктомии.
3. Ламинектомии, открытое вправление и фиксация позвоночника.
4. Передняя декомпрессия с корпородезом.
Среди ранних осложнений травматического поражения позвоночника и спинного мозга различают:
Нарушения функции внутренних органов: органов дыхания (острые пневмонии), органов пищеварения (нарушение перистальтики кишечника, секреторной функции желудка и поджелудочной железы, антитоксической функции печени), сердечно-сосудистой системы (брадикардия, нарушение функции миокарда и периферический спазм капилляров);
Нарушение функции тазовых органов:
- По проводниковому типу, когда основной очаг поражения находится выше спинальных центров - при этом характерна задержка мочи и кала, в результате полнокровие кавернозных тел полового члена может быть стойкая эрекция;
- При повреждении собственно спинальных центров наступает нарушение по периферическому типу (недержание мочи и кала, половая слабость).
Опорожнения мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, промывание мочевого пузыря можно осуществлять с помощью системы Монро с использованием антисептических растворов (риванола, фурацилин, бифуран, колларгол, протаргол). Нарушение функции мочеиспускания у этой категории больных может приводить к инфекционным осложнениям в виде цистита, пиелонефрита, образование мочевых камней, уросепсису.
Трофические нарушения развиваются ниже уровня повреждения спинного мозга вследствие нарушения трофики всех тканей, органов и систем.
Для профилактики пролежней возвращают больного ежечасно с одновременным массажем кожи и мышц, после чего кожу протирают дезинфицирующими средствами.
В местах физиологических выступлений (под лопатки, ягодицы, пятки) подкладывают специальные мешочки или ватные валики. При наличии пролежней вырезают некротические ткани с последующим применением антисептиков, антибиотиков, мазевых повязок.
Ликворея. Часто наблюдается при открытых проникающих повреждениях позвоночника и спинного мозга, которые, в свою очередь, способствуют развитию различных инфекционных осложнений, таких как гнойный эпидурита, менингомислит. Они могут быть также результатом заноса инфекции из пролежней и гнойных ран при закрытой травме.
Клиническое эти осложнения сопутствуют высокая температура, озноб, менингеальные симптомы, нарастание симптоматики поражения спинного мозга. В крови выявляется лейкоцитоз, часто со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ.
К поздним осложнениям травматического поражения позвоночника и спинного мозга относятся хронический эпидурита, арахноидит, остеомиелит, образование кист и спаек, абсцессов. У ряда больных с ПСМТ возможно возникновение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен голени), для профилактики которых показано бинтование нижних конечностей, ЛФК, массаж, введение фраксипарину и ТИКЛИД.
В спинальных больных с вторичным иммунодефицитом применяют иммуностимуляторы (Т-активин, тималин, спленин т.д.).
В лечении и профилактике осложнений позвоночно-спинномозговой травмы широко назначают средства, повышающие обмен веществ в нейронах спинного мозга (церебролизин, аминалон, актовегин, продектин, пирацетам, витамины группы В и др.)., Рассасывающие средства (лидаза, плазмол, алоэ и др.) . Для снижения эластичности применяют мидокалм, баклофен, Юмекс, Черезкожная электронейростимуляция. В комплексном восстановительном лечении больных применяется рефлекторно-пунктурные терапия. При этом используется тормозящее действие на точки акупунктуры на уровне патологического процесса. Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (ионофорез с применением йода, новокаина, прозерин электростимуляция мочевого пузыря), лечению лазером или магнитным полем подобное.
Через 3-4 мес больных переводят в отделение реабилитации, где, помимо восстановительной терапии, их обучают трудовым навыкам. Последующая реабилитация и социальная реинтеграция больных проводится в санаторно-курортных условиях. Последовательное применение различных адекватных протезно-ортопедических устройств позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга.

Травма позвоночника и спинного мозга встречается значительно реже травмы головного мозга и в мирное время составляет 1-4 % в структуре общего травматизма. В большинстве случаев это непрямая травма. Наиболее частой причиной является падение с высоты на ягодицы, спину, голову, сдавление согнутого туловища при обвалах, удар головой о дно при прыжке в воду и др.

Позвоночно-спинномозговая травма делится на открытую (с нарушением целости кожи в месте повреждения) и закрытую (без нарушения целости кожи), последняя составляет большинство травм такого рода. По отношению к спинному мозгу травмы подразделяют на три группы: повреждение позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждение позвоночника с нарушением функций спинного мозга; повреждение спид-ного мозга без повреждения позвоночника.

По характеру повреждения спинного мозга выделяют: сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга с частичным или полным его перерывом, гемато-миелию и травматический радикулит. Тяжелая травма спинного мозга и его элементов наблюдается при переломе, вывихе и переломовывихе. Чаще повреждаются XII грудной, I-II поясничные и V-VI шейные позвонки. Как правило, повреждается один позвонок, реже два и совсем редко три и больше. Наиболее часто происходит перелом тела позвонка, отломки могут выступать в просвет позвоночного канала, вызывая сдавление спинного мозга. При компрессионном переломе тела позвонка происходит сдавление клином Урбана - костным от-ломком клиновидной формы. Повреждение спинного мозга может возникнуть и при переломе дуг позвонка.

Травмы позвоночника без повреждения спинного мозга встречаются чаще. Они не представляют большой опасности для жизни и при правильном лечении наступает полное выздоровление.

Нейрохирургическому лечению подлежат травмы позвоночника, сочетающиеся с повреждением спинного мозга. Они относятся к одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных травм организма. Между степенью травмы позвоночника и спинного мозга нет строгого параллелизма: при незначительных поврежде

ниях позвоночника могут наблюдаться самые тяжелые, необратимые поражения спинного мозга, однако все же при более выраженной травме позвоночника и особенно со значительным сужением позвоночного канала часто та тяжелых повреждений мозга увеличивается.

Травма спинного мозга по механизму бывает весьма различной, что определяет динамику посттравматических изменений и прогноз заболевания, однако нередко мало сказывается на картине острого периода. Посттравматические изменения в спинном мозге (надрыв или полный перерыв) и возникающие в нем стойкие гемодина-мические нарушения являются необратимыми. Спинной мозг может дополнительно повреждаться в результате сдавления костными отломками, нарастающим кровоизлиянием, отеком-набуханием. Своевременное устранение этих патологических факторов может привести к регрессу вызванных ими нарушений и восстановлению функций спинного мозга в соответствии со степенью сохранности его структур. Необходимо учитывать, что все посттравматические изменения спинного мозга происходят в узком костном канале и при очаговом сдав-лении или патологическом увеличении (отек-набухание, гематомиелия) спинной мозг прижимается к стенкам канала. При этом происходит дополнительное сдавление всех его элементов, прежде всего сосудов, что вызывает в-юричные структурно-функциональные изменения.

Изучение патофизиологических механизмов сразу после травмы спинного мозга показывает, что на первый план выступают явления спинального шока. Под влиянием травмы наступают глубокие динамические нарушения в нервных клетках и сложных связях спинного мозга, что характеризуется временным угнетением всех функций нервной клетки, утратой проводимости нервного волокна, отсутствием рефлекторной деятельности спинного мозга. Глубина и продолжительность спинального шока зависят от тяжести травмы. Однако в начальном периоде травмы картина тяжелого спинального шока оказывается идентичной картине полного анатомического перерыва спинного мозга, что резко затрудняет диагностику. Наиболее выражен спинальный шок в первые дни и недели после травмы. Затем признаки его постепенно сглаживаются. Характер и тяжесть поражения спинного мозга определяются только после полного вы-

хода больного из состояния спинального шока (в среднем через 4-8 недель после травмы).

В клинической картине травмы позвоночника и спинного мозга, называемой еще осложненной травмой позвоночника, важно четко представлять, что в начальном периоде симптоматика бывает идентичной при самых различных видах и степенях повреждения спинного мозга. Обычно вслед за травмой возникает внезапное выпадение двигательной, чувствительной и рефлекторной функций ниже уровня повреждения. Больные жалуются на боль в области травмированного позвонка, которая усиливается при пассивных движениях в нем. В первые часы выявляются расстройство функций тазовых органов (задержка мочи и кала, ощущение прохождения мочи и кала, отсутствие болезненности при сдав-ленпи яичек); наблюдаются грубые нарушения вегетативных функций, ниже уровня повреждения характерно снижение температуры кожи, расстройство потоотделения.

Сотрясение спинного мозга. Субмикроскопическая картина соответствует таковой при сотрясении головного мозга. Патофизиологически сотрясение характеризуется обратимостью функциональных изменений. В клинической картине нередко превалируют нарушения функций сегментарного аппарата, реже и в меньшей степени страдают проводящие пути. Регресс патологических симптомов наступает в ближайшие часы после травмы, иногда - в ближайшие дни или 2-3 недели.

Ушиб спинного мозга. При ушибе наблюдаются различной величины кровоизлияния, отек, размягчение участков спинного мозга, имбибиция кровью мозгового вещества. Нарушение функций спинного мозга возникает сразу, вслед за травмой. Независимо от степени морфологических изменений в первые 2-3 недели после травмы наблюдается полное выпадение функций спинного мозга - паралич и анестезия ниже уровня ушиба, задержка мочи и кала Затем могут присоединяться нейро-дистрофические и воспалительные осложнения (пролежни, цистопиелонефрит, пневмония). Так называемый физиологический перерыв спинного мозга в первые дни и даже недели невозможно отличить от анатомического.

В спинномозговой жидкости при ушибе отмечается примесь крови; проходимость подпаутинного пространства не нарушена.

Восстановление нарушенных функций при ушибе спинного мозга начинается постепенно, спустя 2-5 недель. Исчезают явления спинального шока, восстанавливаются сухожильные, а затем и кожные рефлексы, тонус мышц, возникают патологические рефлексы, активные движения вначале появляются в наиболее массивных группах мышц, а затем в стопах и пальцах и, наконец, больной начинает самостоятельно передвигаться. Опускается верхняя граница анестезии, анестезия сменяется гипестезией, постепенно нормализуется функция тазовых органов Сроки и степень восстановления функций прямо пропорциональны тяжести ушиба. При ушибе тяжелой степени восстановление движений, чувствительности и функций тазовых органов наступает в течение нескольких месяцев, длительное время сохраняются выраженные остаточные явления в виде парезов отдельных групп мышц, особенно в конечностях, гипестезии, парестезий, трофических расстройств.

Сдавление спинного мозга обычно сочетается с его ушибом или размозженном Само по себе сдавление спинного мозга возникает при переломе позвонков со смещением отломков в сторону позвоночного канала. Перелом дуги влечет за собой преимущественно заднее сдавление, при переломе тел позвонков наступает переднее сдавление клином Урбана. Костные отломки, внедрившиеся в позвоночный канал, не только сдавливают спинной мозг, но и повреждают его

Симптомы сдавления при переломе позвонков развиваются непосредственно после травмы. Проводниковые двигательные и чувствительные расстройства приблизительно такие же, как при ушибе и размозжении мозга. При менее выраженном сдавлении чувствительность нарушается несимметрично и на разных уровнях, анестезия постепенно сменяется гипестезией, верхняя граница ее снижается, двигательные расстройства ассимметрич-ны, изменения трофики отсутствуют. Быстрее и раньше проходят явления спинального шока. При грубом сдавлении спинного мозга клиническая картина напоминает клинику анатомического перерыва мозга.

При возникновении эпидуральной гематомы вследствие разрыва эпидуральных вен изливающаяся кровь довольно легко распространяется вверх и вниз вдоль эпи-ДУрального пространства, сдавливая сегменты спинного мозга. При этом клиническая картина довольно часто

характеризуется наличием светлого промежутка различной продолжительности, затем появляются корешковая опоясывающая боль, рефлекторное напряжение мышц спины на уровне гематомы, положительные оболочечные симптомы, ограничение движений в позвоночнике из-за боли и мышечного напряжения. Вскоре присоединяются проводниковые и сегментарные нарушения в виде парезов конечностей, расстройств чувствительности, угасания сухожильных и кожных рефлексов, затруднения мочеиспускания и дефекации. При поясничной пункции нередко определяется частичный или полный ликворный блок, сама жидкость бывает без патологических изменений. Кровотечение из эпидуральных вен, имеющих небольшой диаметр, останавливается самостоятельно, кроме того, из-за отсутствия тенденции к ограничению скопления крови сдавление сравнительно редко приводит к полному поперечному нарушению проводимости спинного мозга. Однако возникшее частичное нарушение проводимости не всегда восстанавливается и является причиной инвалидности.

Размозжение спинного мозга является следствием проникающего ранения каким-либо предметом или, гораздо чаще, костными отломками либо смещения одного позвонка по отношению к рядом лежащему при переломе позвонка, вывихе или переломовывихе.

При размозжении спинного мозга, которое приводит к полному анатомическому перерыву, ниже уровня повреждения наблюдается выпадение двигательной и чувствительной функций, отсутствуют пузырный рефлекс, боль при сдавлении яичек, грубо страдает трофика (пролежни, геморрагические цистит и гастрит, твердый отек мягких тканей). Восстановление утраченных функций спинного мозга не наступает.

Гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга. Наиболее часто возникает на уровне шейного и поясничного утолщений. В клинике наблюдается сочетание сегментарных и проводниковых расстройств. Симптомы поражения возникают вслед за травмой и по мере нарастания кровотечения могут прогрессировать в течение нескольких часов. Одним из важных симптомов является диссоциированное расстройство чувствительности - сохранение глубокой и выпадение поверхностной чувствительности с обеих сторон соответственно уровню поражения. При поражении перед

них рогов спинного мозга наблюдаются парезы и параличи периферического типа. В случаях сдавления боковых канатиков излившейся кровью ниже уровня повреждения возникают парезы и параличи центрального характера, снижение или выпадение поверхностной чувствительности по проводниковому типу, расстройство функций тазовых органов.

Повреждения корешков спинного мозга. Различают первичные повреждения, возникающие в результате воздействия непосредственно ранящего предмета, и вторичные, являющиеся следствием перелома позвонка, смещения межпозвоночного диска, желтой связки. При этом могут иметь место ушиб корешков с внутристволо-вым кровоизлиянием, растяжение, сдавление (частичное или, реже, полное). При определенных видах травмы может происходить отрыв одного или нескольких корешков от спинного мозга, обычно это бывает в шейном отделе. Клинически соответственно зоне повреждения возникают расстройства чувствительности в виде гипер-, гипо- или анестезии (в зависимости от степени повреждения). При повреждении передних корешков возникают периферические параличи и парезы с последующей атрофией соответствующих мышц. Встречаются вегетативные нарушения (гипергидроз или ангидроз и др.).

Клиника и топическая диагностика повреждений спинного мозга. Верхнюю границу повреждения спинного мозга определяют преимущественно по данным исследования кожной чувствительности, нижнюю - по сухожильным рефлексам, защитным движениям, на основании рефлекторного дермографизма. Необходимо подчеркнуть, что определение нижней границы повреждения возможно только после исчезновения явлений спиналь-ного шока. Кроме того, спинальный шок, усугубляемый гемодинамическими расстройствами и отеком, который распространяется на отделы спинного мозга выше травмы, в остром периоде не всегда позволяет правильно определить и верхнюю границу повреждения. Спинальный шок затрудняет определение степени повреждения спинного мозга и часто имитирует клинику полного его перерыва.

Повреждение на уровне шейного отдела. При повреждении верхнешейного отдела спинного мозга (Ci-Civ) характерны тетраплегия по центральному типу, выпадение всех видов чувствительности ниже уровня повре-

ждения, корешковая боль в области шен, иррадиирую-щая в затылочную область, расстройство функций тазовых органов по центральному типу (задержка мочи и кала). При повреждении сегмента Civ происходит разрушение центра иннервации диафрагмы, возникает дыхательная недостаточность: больной ловит ртом воздух, мышцы шеи напряжены, выдох происходит пассивно, отмечается цианоз кожи и слизистой оболочки вследствие гипоксии. При распространении отека на стволовые отделы головного мозга развиваются бульбарные симптомы, еще больше усугубляются расстройства дыхания и кровообращения, появляются рвота, икота, нарушение глотания, голос становится тихий. Обычно больные погибают в первые сутки или недели после травмы.

При повреждении нижнешейного отдела спинного мозга (Cv-Cvin) наблюдаются периферический вялый паралич верхних конечностей и центральный спастический паралич нижних конечностей, утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковая боль в верхних конечностях, поверхностное дыхание вследствие паралича межреберных мышц; вдох происходит активно, благодаря сохранности иннервации диафрагмы, лестничных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Расстройство функций тазовых органов по центральному типу.

При нырянии в воду и ударе головой о дно наиболее часто возникает переломовывих VII шейного позвонка с повреждением спинного мозга на уровне одноименного сегмента. В этом случае наблюдается центральный паралич нижних конечностей и туловища при частичной сохранности движений в верхних конечностях, а именно в плечевых суставах и сгибательных движений в локтевых суставах. При осмотре руки пострадавшего согнуты в локтевых суставах, обычно лежат на груди, мелкие мышцы кисти и пальцев парализованы.

В результате повреждения спинного мозга на уровне сегментов Cvin-Ti в процесс вовлекается реснично-спин-номозговой центр с одной или обеих сторон, нарушается симпатическая иннервация глаза с развитием одно- или двустороннего синдрома Горнера.

При полном анатомическом перерыве спинного мозга на уровне шейного отдела больные обычно погибают.

Повреждение на уровне грудного отдела. При повреждении спинного мозга на уровне грудных сегментов на

блюдается центральная параплегия нижних конечностей;

повреждение на уровне Ti-Туп вызывает, кроме того, паралич межреберных мышц, вследствие чего нарушается дыхание. Соответственно уровню повреждения выпадает чувствительность. При повреждении на уровне сегмента Ту потеря чувствительности определяется по линии сосков, Туш - реберных дуг, Тх - на уровне пупка и Тхп - на уровне паховой связки. На уровне повреждения может возникать корешковая боль. Нарушение функций тазовых органов по центральному типу.

Повреждение на уровне поясничного утолщения (Li-Sn )- Отмечается периферический паралич нижних конечностей с выраженными атрофией и атонией мышц. Кремастерный, коленный, пяточный рефлексы отсутствуют, выпадают все виды чувствительности ниже уровня паховой связки и в области промежности. Часто рано развиваются трофический цистит с гематурией, пролежни. Иногда может симулироваться картина острого живота. Функции тазовых органов нарушаются по центральному типу, но возможно присоединение периферических расстройств, при которых задержка мочи и кала сменяется недержанием.

Повреждение на уровне мозгового конуса (Sin-Sy ). Характерны выпадение всех видов чувствительности в области промежности и половых органов (в форме седла), атрофия ягодичных мышц. Функции тазовых органов нарушаются по периферическому типу, обычно имеют место истинное недержание мочи и кала, половая слабость. Нижние конечности не страдают. Изолированное повреждение мозгового конуса встречается редко.

Повреждение конского хвоста возникает при переломе поясничных позвонков (чаще III и IV). Симметричность клинических проявлений не характерна, так как редко все корешки страдают в одинаковой степени. При тяжелом повреждении всех элементов конского хвоста отмечается периферический паралич нижних конечностей с утратой сухожильных рефлексов и атрофией мышц, выпадение всех видов чувствительности в соответствующих зонах иннервации, недержание мочи и кала. Кроме того, характерна постоянная, иногда чрезвычайно интенсивная боль, которая возникает сразу вслед за травмой или спустя некоторое время и локализуется в области нижних конечностей, промежности, половых органов, часто - в зоне полного отсутствия чувствительности.

При неполном повреждении конского хвоста параплегии не наблюдается, в нижних конечностях сохраняются отдельные виды движений. Отмечается неравномерное расстройство чувствительности, когда участки анестезии чередуются с участками гипестезии или нормальной чувствительности.

При повреждении только крестцовых корешков, которое возникает при травме III-V крестцовых позвонков, двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях отсутствуют. Основными признаками являются выпадение чувствительности в области промежности, боль, нередко интенсивная, в области ягодиц, в прямой кишке, половом члене или влагалище, расстройство функции тазовых органов по периферическому типу (синдром крестцовой елочки).

При диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга обязательной является рентгенография минимум в двух проекциях - переднезадней и боковой. Наличие перелома, особенно со смещением позвонков и их отломков, четкие клинические проявления часто делают дальнейшее уточнение диагноза необязательным. Если рентгенологически перелом не выявляется, необходимо исследование спинномозговой жидкости и обязательное проведение ликвородинамических проб, поскольку от их результатов зависит тактика лечения.

Осложнения при травме спинного мозга. Одним из ранних и тяжелых осложнений являются травматический шок и коллапс, возникающие, как правило, при сочетании повреждения позвоночника и спинного мозга.

Ниже уровня повреждения спинного мозга заметно страдает трофика тканей и внутренних органов. К числу частых и серьезных осложнений такого рода относятся пролежни и мацерации. Они развиваются обычно в области костных выступов (крестец, большой вертел, пятка, локтевой сустав, лопатка и др.). Пролежни, как правило, образуются у больных, продолжительное время находящихся в постели в одном положении. Способствуют развитию пролежней загрязнение постели мочой и калом, несоблюдение правил гигиены. Быстрее пролежни развиваются в случаях грубого повреждения спинного мозга, в частности при его анатомическом перерыве, при травмах в грудном и поясничном отделах спинного мозга и реже при повреждениях шейного отдела.

Развитие пролежней начинается с покраснения и отечности кожи, образования пузырей с быстрым присоединением очагов некроза кожи и подкожной клетчатки, который постепенно распространяется на мышцы и даже кости, происходит отторжение распавшихся тканей. Пролежни нередко достигают весьма больших размеров. У больных с пролежнями через раневую поверхность теряется большое количество белка, возникает гипопротеи-немия, что заметно снижает реактивность организма. В ряде случаев пролежни быстро инфицируются, иногда образуются гнойные затеки, которые могут послужить источником развития сепсиса. Клиника сепсиса характеризуется ремиттирующей температурой тела, ознобом, обильным потоотделением, может возникать рвота, часто присоединяется истеричность склер и кожи, в крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, резкое увеличение СОЭ. Нередко с сепсисом постепенно нарастает кахексия.

На фоне паралитического состояния мочевого пузыря и задержки мочи в стенке пузыря развиваются нейроди-строфические и воспалительные изменения, возникает катаральный, геморрагический или язвенный цистит. К нему присоединяются пиелит, пиелонефрит. В дальнейшем это может привести к развитию уросепсиса.

При травмах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга нередко возникают острые трофические расстройства в легких и в виде бронхопневмонии, плевропневмонии с быстрым переходом в отек легких. Предпосылкой этого в раннем периоде после травмы являются не только нейродистрофические изменения в самой легочной ткани, но и расстройства внешнего дыхания в результате нарушения иннервации диафрагмы и межреберных мышц. Развитию пневмонии способствует также аспирация слизи из верхних дыхательных путей, рвотных масс, пищи. Повреждение спинного мозга и его корешков на уровне tiv-Ту в ряде случаев служит причиной нарушения деятельности сердца и сосудов.

Нейротрофические нарушения в органах брюшной полости наиболее выражены при травмах нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга и проявляются расстройством функций желудка и кишок, поджелудочной железы, надпочечников. Паралич кишок, дискине-зия, стаз, нарушение процессов пищеварения иногда дают картину острого живота.

При травмах спинного мозга всегда нарушаются функции тазовых органов: страдают мочеиспускание и дефекация, половая функция. Эти нарушения обычно возникают сразу после травмы. В зависимости от уровня повреждения спинного мозга различают расстройство мочеиспускания по проводниковому (центральному) типу, когда очаг поражения находится выше спинальных центров (Sin-Sv), регулирующих мочеиспускание, и по периферическому-в случаях повреждения самих спинальных центров и их корешков. При центральном типе расстройства мочеиспускания, возникающего вследствие двустороннего выключения корково-спинномозговых двигательных путей, проходящих в боковых канатиках, в результате повышения рефлекторной возбудимости наступает задержка мочи. При неполном выключении корково-спинномозговых путей характерны императивные позывы: мочеиспускание осуществляется часто и малыми порциями. При поражении мозгового конуса и его корешков наступает вялый паралич мышцы, выталкивающий мочу, и моча, не задерживаясь в мочевом пузыре, выделяется наружу, возникает недержание мочи (периферический тип расстройства мочеиспускания). Однако вначале наблюдается задержка. Повреждение спинного мозга выше спинального центра приводит к спастическому параличу сфинктера прямой кишки, обусловливающему задержку стула, иногда весьма стойкую. При поражении спинального центра наблюдаются недержание кала и непроизвольное отхождение газов.

Первичные центры эрекции расположены на уровне сегментов Si-Sn и повреждение спинного мозга выше этих центров приводит к непроизвольному полнокровию пещеристых тел полового члена, который длительное время может находиться в состоянии эрекции. При повреждении самого центра эрекция не возникает. Отсутствие эякуляции наблюдается при повреждении первичных центров, расположенных в мозговом конусе.

Нарушения функций внутренних органов при тяжелых повреждениях спинного мозга очень стойкие и в ряде случаев не восстанавливаются многие годы.

Лечение. Выбор лечебных мероприятий определяется видом травматического поражения спинного мозга, характером развившихся осложнений, временем, прошедшим после травмы.

При оказании первой помощи в зависимости от тяжести состояния больного проводят борьбу с шоком и коллапсом, нарушением жизненно важных функций, в

первую очередь дыхания и кровообращения. Транспортируют пострадавших на жестких носилках или на щитах в положении лежа на спине при повреждении шейного отдела и на животе при повреждении грудного и поясничного, желательно с иммобилизацией поврежденного отдела позвоночника. Госпитализируют без промежуточных этапов непосредственно в нейрохирургический или травматологический стационар.

Главным является правильная организация и четкое проведение лечения в остром посттравматическом периоде.

Лечебная тактика, т. е. проведение только консервативной терапии или сочетание последней с хирургическим вмешательством, определяется единственным критерием - наличием сдавления спинного мозга. Если оно имеется, то независимо от того, чем и в какой степени сдавливается спинной мозг, оперативное вмешательство обязательно показано в максимально ранние сроки, лучше всего в первые часы после травмы. Без устранения компрессии спинного мозга улучшение его функционального состояния, как правило, не наступает. Нецелесообразной операция оказывается в тех случаях, когда имеется полный анатомический перерыв спинного мозга. Однако заведомо решить вопрос о полном или частичном перерыве спинного мозга в дооперационном периоде обычно невозможно.

Отказ от операции может быть оправдан только наличием противопоказаний, но не диагностическими сомнениями. Проведение операции у больного с полным размозжением мозга не ухудшит его состояния, а неустранение компрессии при частичном поражении мозга лишает возможности добиться известного улучшения.

Техника операции при переломе позвоночника обычная, но с учетом сохранения физиологической оси позвоночника. При скелетировании остистых отростков (рис. 78) и дуг необходимо соблюдать осторожность, так как можно усугубить травмирование мозга костными от-ломками. Затем производят ламинэктомию, как правило, скусыванию подлежат дуги трех позвонков - поврежденного, выше- и нижележащего (рис. 79). Осуществляют тщательный гемостаз. Линейным разрезом по средней линии вскрывают твердую оболочку (рис. 80) и производят ревизию спинного мозга. Осторожно ватными шариками Удаляют сгустки крови, при повреждении вещества мозга производят отмывание мозгового детрита изотоническим раствором натрия хлорида и отсасывание его аспиратором с тонким наконечником через ватную полоску.

При полном перерыве спинного мозга удаляют все свободные ткани и некротизированные участки. При разрыве корешков конского хвоста последние по возможности сшивают с применением увеличительной оптики и микрохирургической техники. Обязательно резецируют смещенную часть тела позвонка (клин Урбана) в сторону позвоночного канала и удаляют поврежденный межпозвоночный диск. Твердую оболочку герметически ушивают и только в случаях выраженного отека спинного мозга на нее накладывают наводящие швы. Ламинэктомию заканчивают задним спондилодезом (рис. 81), что обеспечивает фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждает вторичное смещение позвонков - нестабильный перелом переводят в стабильный. Для спон-дилодеза используют ауто- или аллотрансплантаты (лиофилизированная или замороженная кость), а также проволоку, лавсан, металлические фиксаторы, пластмассы.

Стабилизация позвоночника позволяет после операции свободно менять точки опоры и поворачивать больного. Вывих позвоночника вправляют оперативным путем с обязательной фиксацией позвонков.

При компрессионном переломе тел шейных позвонков рекомендуется передний доступ. Разрез кожи по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10-12 см. Рассекают подкожную мышцу шеи и поверхностную фасцию. Тупым путем выделяют влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят кнаружи, трахею с пищеводом отводят в противоположную сторону.

Следующим этапом вкрывают среднюю фасцию и тупым путем расслаивают ткани до предпозвоночной фасции. Затем эту фасцию продольно рассекают, после чего обнажаются передняя продольная связка, тело позвонка и межпозвоночный диск. Последний вместе с костными отломками удаляют, дефект замещают костным трансплантатом. Рану ушивают послойно в обратной последовательности.

При подвывихе в шейном отделе позвоночника, а также при переломе, который сопровождается общим тяже-

лым состоянием больного, осуществляют вытяжение за теменные бугры (рис. 82) или скуловые дуги, в дальнейшем проводят оперативное лечение и накладывают воротник Шанца. Под вытяжением возможны повороты больного в постели.

В остром периоде необходимо обеспечить правильную укладку больного в постели. Требование неподвижности не может быть приемлемо из-за возможности формирования пролежней. Больного укладывают на функциональную кровать или обычную кровать со щитом Матрацы должны быть ватными или из поролона, т. е. хорошо пропускать воздух, простыни - сухими и гладкими. Воздушные и водяные резиновые матрацы, подкладные круги непригодны. Под лопатки, крестец и пятки подкладывают специальные мешочки, заполненные зернами льна, проса, или ватные валики Изменение точек опоры и положения больного в постели (на спине, животе, на боку) производят в первые недели строго через каждые 2 ч, в это время проводят массаж кожи, обрабатывают ее с применением дубящих средств (одеколон, водный раствор танина и др.). Участки мацерации обрабатывают концентрированным раствором калия пер-манганата.

Необходимо оберегать область крестца от загрязнения каловыми массами, мочой

Первоочередной задачей при уходе за больными с травмой спинного мозга является обеспечение систематического и своевременного опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки. Опорожнение мочевого пузыря осуществляют повторной катетеризацией, которую периодически сменяют более рациональным способом выведения мочи - системой Монро Антисептический раствор (этакри-дина лактат - риванол, фурацилин 1 5000) из резервуара через

капельницу, трубку и катетер медленными каплями поступает в мочевой пузырь. Учитывая, что в норме пузырный рефлекс возникает при давлении 150 мм вод ст., отводящий конец тройника приподнимают на 15 см выше уровня мочевого пузыря (лобка), чем удерживается в нем нужное давление В первое время после травмы происходит чисто механическое вымывание мочи. Под влиянием постоянного раздражения мышцы, выталкивающей мочу, начинают возникать непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Это способствует тренировке мышцы и сохранению нормальной емкости пузыря, что облегчает нормализацию акта мочеиспускания при восстановлении функции спинного мозга, а при необратимом процессе - выработку автоматизма В этих случаях смену катетера целесообразно производить один раз в неделю при соблюдении строжайшей асептики.

Высокое сечение мочевого пузыря производится только в исключительных случаях - при разрушении мозгового конуса, переломе костей таза и разрыве мочевого пузыря, так как приводит к резкому уменьшению емкости пузыря и препятствует выработке пузырного рефлекса.

Большое внимание уделяется организации режима питания. Пища должна легко усваиваться, быть высокой энергетической ценности, богатой в первое время углеводами. С целью улучшения пищеварения назначают хло-ристоводородную (соляную) кислоту, желудочный сок. Для стимулирования мотороки кишок наиболее эффективны внутривенные введения гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина, физостигмина, высокие клизмы со скипидаром, глицерином. Рекомендуются переливание крови, плазмы, альбумина, белковые гидро-лизаты, аминокислоты. При пролежнях, помимо лекарственных средств, применяют ультрафиолетовое облучение, повязки с антисептиками и антибиотиками, гипертоническими растворами, мазевые повязки. Хирургическое лечение заключается в иссечении некротических тканей

В комплекс лечебных мероприятий включают симптоматическую терапию, принимают меры по предупреждению осложнений.

Профилактика пневмонии заключается в проведении дыхательной гимнастики, ЛФК, массажа. При отдельных видах травм требуется специальное дополнительное лечение.

В случаях сотрясения или легкого ушиба спинного мозга без повреждения позвоночника назначают лекарственные препараты, повышающие обмен в нервной клетке, возбудимость и проводимость спинного мозга (амина-

лон, пармидин - продектин, галантамин, кислота глута-миновая, дибазол, пирацетам - ноотропил, пиридитол - энцефабол, прозерин и др.), рассасывающие средства (алоэ, стекловидное тело, ФиБС, лидаза, пирогенал, препараты йода). Большое внимание уделяют ЛФК и физиотерапии (гальванизация вдоль позвоночника, ионо-форез иода, прозерина, при боли - новокаина).

Через 3-4 месяца больных переводят в отделение реабилитации. Первый подготовительный период медицинской реабилитации продолжается 3-6 месяцев и считается законченным тогда, когда больной самостоятельно обслуживает себя в постели. В дальнейшем больного обучают ходьбе в лечебных гипсожелатиновых туторах, а через 2-3 месяца - умению пользоваться фиксирующими шинно-гильзовыми аппаратами. Параллельно с медицинской реабилитацией проводится и трудовая реадаптация. Больных обучают труду, выполняемому в положении сидя. Через каждые 2-3 года их госпитализируют для повторного обследования и контроля трудовой реадаптации. Лица, перенесшие позвоночно-спинномозговую травму, подлежат диспансерному наблюдению.