Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
- - предлежание плаценты;
- - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);
- - разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты составляет 0,4-0,6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки. Симптомы - Предлежание плаценты - ПОНРП - Разрыв матки.
Сущность - Предлежание плаценты - расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полноепредлежание - полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание - неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска:
- - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.);
- - женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело;
- - женщины с наличием отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, с рубцами на матке - после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие.
Симптом кровотечения. При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы: прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
- - отсутствует;
- - всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода:
- - страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей;
- - страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода;
- - плод погибает.
Таблица - Тактика ведения беременных и рожениц с предлежанием плаценты
Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя, так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием, усилят кровотечение.
Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.
Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).
Кровотечение при неполном предлежании плаценты: независимо от срока - вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось, то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то, выполняют кесарево сечение.
Разрыв матки. Во второй половине беременности к причинам акушерских кровотечений кроме вышеперечисленных причин, может относиться разрыв матки в результате наличия рубца на матке после консервативной миоэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы. Симптоматика: наличие внутреннего или наружного кровотечения. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально, так как никто не ждет этого состояния. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока. Необходима неотложная помощь - лапаротомия, ампутация матки или ушивание разрыва матки при позволяющей сделать это локализации, восполнение кровопотери.
При ПОНРП остановка кровотечения производится только путем операции кесарева сечения, независимо от состояния плода, + ретроплацентарная гемотома не менее 500 мл. легкая степень отслойки практически может не проявлять себя.
При разрыве матки - лапаротомия, с индивидуальным подходом выбора - ушивание или удаление матки.
1. Предлежание плаценты - патология, при которой плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки (в области внутреннего зева, т.е. на пути рождения ребенка).
Различают неполное и полное (центральное) предлежание плаценты.
При полном (центральном) предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном - частично. При этом различают боковое предлежание (плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева) и краевое предлежание (к внутреннему зеву подходит только край плаценты). Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента без захвата внутреннего зева называется низким прикреплением.
Причины: патологические изменения слизистой оболочки матки дистрофического характера, особенно у часто и многорожавших, вследствие абортов, операций, воспалительных процессов; изменений самого плодного яйца, при которых трофобласт поздно приобретает протеолитические свойства.
Симптоматика. Ведущий симптом - постоянные или рецидивирующие кровотечения, без болей, преимущественно во второй половине беременности или в родах, обычно на фоне нормального тонуса матки. Для центрального предлежания более типичны интенсивные кровотечения во время беременности, для бокового - в конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.
Причины кровотечения - нарушение связи между детским местом и плацентарной площадкой, т.к. нижний сегмент матки во время беременности сокращается и растягивается, а плацента не обладает способностью к сокращению. Кровотечение происходит из разрушенных маточных сосудов, вскрывшихся межворсинчатых пространств.
Тяжесть состояния женщины соответствует объему наружного кровотечения. Обычно при усилении родовой деятельности кровотечение усиливается.
При предлежании плаценты часто наблюдается неправильное положение или предлежание плода, так как предлежащая ткань плаценты мешает правильному вставлению предлежащей части.
В результате повторных кровотечений, уменьшения дыхательной поверхности плаценты, выключения части сосудов из маточно-плацентарного кровообращения, в результате отслойки детского места плод испытывает кислородное голодание - развивается внутриматочная гипоксия, задержка роста внутриутробного плода.
Диагностика основывается на анамнестических данных, указаниях на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности; при наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние предлежащей части плода, тазовое предлежание или поперечное положение плода.
При внутреннем исследовании определяется тестоватость, пастозность, пульсация в сводах, при наличии проходимости цервикального канала обнаруживается плацентарная ткань, полностью или частично перекрывающая внутренний зев.
Объективный и безопасный метод диагностики - ультразвуковое исследование, определяющее локализацию плаценты. Из других дополнительных методов исследования можно использовать тепловидение, многоканальную реогистерографию, радиоизотопную плацентографию.
Принципы лечения: в случае кровотечения из половых путей во время беременности - госпитализация. В стационаре - оценка общего состояния, гемодинамики и объема потерянной крови; выявление вида предлежания плаценты (влагалищное исследование производится только при развернутой операционной); оценка состояния плода.
Лечение беременных может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины, учитывается срок беременности (менее 36 недель), степень предлежания плаценты (неполное). Проводится интенсивное наблюдение, назначаются токолитики, гемотрансфузия.
Тактика родоразрешения от силы кровотечения, состояния беременной или роженицы, вида предлежания и акушерской ситуации.
Операция кесарева сечения показана при полном (центральном) предлежании плаценты, при неполном предлежании и кровопотере более 250 мл или наличии поперечного, косого положения или тазового предлежания плода.
При неполном предлежании плаценты, затылочном предлежании плода, кровопотере менее 250 мл, стабильной гемодинамике роженицы производится ранняя амниотомия. В случае прекращения кровотечения роды ведутся выжидательно, при продолжающемся кровотечении показано оперативное родоразрешение.
В последовом и раннем послеродовом периоде возможно гипо - или атоническое кровотечение.
2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это отделение плаценты, прикрепленной в верхнем сегменте матки, во время беременности или в I-II периодах родов.
Причины данной патологии - ЕРН-гестозы, приводящие к разрыву капилляров плацентарной площадки; травмы; короткая пуповина, запоздалое вскрытие плодного пузыря; после рождения первого плода при многоплодной беременности; дегенеративные и воспалительные процессы в матке и плаценте.
Преждевременная отслойка плаценты бывает полной и частичной. Клинические проявления выражены, если отслаивается 1/4-1/3 площадки плаценты и более.
Частичная отслойка плаценты на небольшом участке, как правило, не опасна для матери и плода и распознается только во время осмотра родившегося последа.
Отслойка значительной части плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы между стенкой матки и отделившейся частью плаценты, гематома постепенно увеличивается и способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Для матери - геморрагический шок, коагулопопатические кровотечения. Для плода - внутриутробная гипоксия, тяжесть которой пропорциональна протяженности отслойки. При вовлечении в процесс более 50% поверхности плаценты плод обычно погибает.
Симптоматика: остро возникающие сильные боли с первоначальной локализацией в области расположения плаценты с постепенным распространением на все отделы. При истечении крови наружу болевой синдром выражен меньше.
При осмотре матка напряжена, болезненна при пальпации, увеличена в размерах, иногда асимметрична. Кровотечение из влагалища различной интенсивности, при этом тяжесть состояния женщины не соответствует объему наружного кровотечения. Косвенные признаки нарастающего геморрагического шока - бледность кожных покровов, тахикардия, одышка, снижение артериального давления.
Развиваются симптомы внутриутробной гипоксии плода или он быстро погибает.
Как осложнение (при длительном периоде времени до родоразрешения) могут развиться симптомы коагулопатии и тромбоцитопении.
Диагностика в типичных случаях основана на совокупности перечисленных признаков. Трудности возникают при отсутствии наружного кровотечения, общем тяжелом состоянии женщины, которое обусловлено не только отслойкой плаценты, но развивающейся анурией, комой и другими осложнениями. Наряду с клиническими признаками преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты достоверно диагностируется с помощью УЗИ. Дифференциальная диагностика проводится с предлежанием плаценты, разрывом матки, синдромом сдавления нижней полой вены.
Акушерская тактика - немедленная госпитализация; в стационаре - определение гемоглобина и гематокрита, контроль артериального давления и пульса, четкое определение объема кровопотери, оценка состояния плода.
Родоразрешение должно осуществляться по жизненным показаниям со стороны женщины в течение часа. Выжидательная тактика оправдана при частичной непрогрессирующей отслойке плаценты, удовлетворительном состоянии матери и плода. В подобных случаях в первом периоде родов производится ранняя амниотония для прекращения прогрессирования отслойки; в случае возникновения осложнения в конце I или во П периоде родов, при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показана одна из родоразрешающих операций - акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец; при наличии мертвого плода - плодоразрушающая операция. При отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, что осуществляется по витальным показаниям со стороны матери, поэтому состояние и жизнеспособность плода в таких случаях во внимание не принимаются. Во время операции (как и при родоразрешении через естественные родовые пути) производится ручное отделение и выделение последа, профилактика гипотонического кровотечения, контроль за состоянием свертывающей системы крови.
Продолжающееся клиническое течение, признаки ДВС-синдрома, наличие матки Кювелера – показания для экстирпации матки с последующей корригирующей терапией коагулопатии.
Вопросы для самоконтроля:
1. Этиология и патогенез гестозов.
2. Что такое чистые и сочетанные гестозы беременных?
3. Степень тяжести рвоты беременных.
4. Клиника и диагностика ранних гестозов.
5. Классификация поздних гестозов беременных.
6. Клинические признаки позднего гестоза.
7. Принципы медикаментозной терапии поздних гестозов беременных.
8. Методы родоразрешения при поздних гестозах беременных.
9. Внематочная беременность. Клиника. Диагностика. Лечение.
10. Самопроизвольный аборт. Клиника. Диагностика. Лечение.
11. Предлежание плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.
12. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Клиника. Диагностика. Лечение.
Редко дают значительные кровотечения, чаще это незначительные кровотечения. Децидуальный полип – разрастание децидуальной ткани, и ее избыток спускается в цервикальный канал. Такой полип чаще всего отпадает сам, или его можно удалить осторожно откручивая. Кровоточащий полип должен быть удален, но без выскабливания полости матки, с проведением гемостатической терапии, и сохраняющей беременность терапии.
Рак шейки матки.
Рак шейки матки у беременной женщины встречается крайне редко, так как чаще всего эта патология развивается у женщин старше 40 лет, у женщин с большим количеством родов и абортов в анамнезе, у женщин, часто меняющих половых партнеров. Рак шейки матки как правило диагностируется при обязательном осмотре шейки матки в течение беременности 2 раза – при поступлении беременной на учет, при выдаче декретного отпуска. Рак шейки матки выглядит в виде экзофитных (вид цветной капусты) и эндофитных разрастаний (бочкообразная шейка матки). Чаще всего эта женщина имела фоновые заболевания шейки матки. При раке шейки матки в зависимости от срока беременности проводится оперативное родоразрешение с последующей экстирпацией матки – при больших сроках, удаление матки при небольших сроках беременности с согласия женщины. Никаких консервативных методов остановки кровотечения при раке шейки матки не используется!
К акушерским кровотечениям относятся кровотечения, связанные с внематочной беременностью. Если раньше женщина погибала от кровотечения при внематочной беременности, то ее смерть рассматривалась как гинекологическая патология, то теперь она рассматривается как акушерская патология. В результате локализации беременности в истмическом трубном углу матки, в интерстициальном отделе может быть разрыв матки, и давать клинику внематочной беременности.
Кровотечения во второй половине беременности. Основные причины акушерских кровотечений во второй половине беременности:
Предлежание плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)
Разрыв матки.
В настоящее время, после появления УЗИ, и стали ставить диагноз предлежания плаценты до появления кровотечения, то основную группу материнской летальность, составляют женщины с ПОНРП.
Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Предлежание плаценты составляет 0.4-0.6% от общего числа родов. Различают полное и неполное предлежание плаценты. Группой риска по развитию предлежания плаценты являются женщины с перенесшими воспалительными, дистрофическими заболеваниями, гипоплазией гениталий, с пороками развития матки, при истимоцервикальной недостаточности.
В норме плацента должна располагаться в области дна или тела матки, по задней стенки, с переходом на боковые стенки. По передней стенке плацента располагается значительно реже, и это охраняется природой, потому что передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.
Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, понрп и разрывом матки.
Симптомы |
Предлежание плаценты |
Разрыв матки |
|
Сущность |
Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки. Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца). | ||
Группа риска |
Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.). |
Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело |
Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие |
Симптом кровотечения |
При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение, начинается во второй половине беременности. |
Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС синдрома. |
Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. |
Другие симптомы |
Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то как правило с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови. | ||
Болевой синдром |
Отсутствует |
Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы. |
Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия. |
Тонус матки |
Тонус матки не изменен |
Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке). |
Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода. |
Состояние плода |
Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей. |
Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода. |
|