История болезни по ЛОР. Диагноз: острый двусторонний гайморит. Хронический двусторонний гайморит в стадии обострения

Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит. Двусторонний этмоидит

Место проживания: республика Калмыкия

Профессия: сотрудник банка

Дата обращения в клинику: 9.09.2011

Жалобы больной на момент поступления:

На затруднение носового дыхания, заложенность носа, периодически слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

Жалобы больной на момент курации:

Никаких жалоб не предъявляет.

Считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке был виден уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ

Наследственность : не отягощена

Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.

Вредные привычки и профессиональные вредности : отрицает.

Сопутствующие заболевания : в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ: отрицает.

Общее состояние удовлетворительное, стабильное, кожные покровы чистые, физиологический окраски. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 72 удара в минуту. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.

Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Сознание ясное. Головной боли нет. Хорошая работоспособность. Сон не нарушен. Интеллект соответствует уровню своего развития. Память не снижена.

Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.

НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.

ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.

НОСОГЛОТКА: Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.

ГОРТАНЬ: Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.

УШИ: AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА: Исследование вестибулярного аппарата:

AD ASСпонтанная субъективная и объективная

4м Шепотная речь4м вестибулярная симптоматика отсутствует.

Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Равновесие не нарушено.

О.Рине+ Спонтанный нистагм отсутствует.

Пальце-носовая проба в норме. В позе

В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.

29 17 СПрессорная проба отрицательная.

1. Головокружение отсутствует.

2. Спонтанный нистагм отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.

4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

6. Устойчива в позе Ромберга.

7. Проба на адиодохокинез отрицательная.

8. Походка прямая, без патологических изменений.

9. Фланговая походка без патологических изменений.

10. Прессорная проба отрицательная.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:

Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Диагноз: Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.

1. Жалобы: затруднение носового дыхания через обе половины носа, ощущение заложенности носа, периодические слизисто-гнойные выделения из носа, снижение обоняния.

2. Анамнез: считает себя больной с 1999 года, когда после долгого пребывания на морозе появилась заложенность носа, которая не проходила долгое время. В 2000 году обратилась за помощью в больницу. Там ей сделали снимок. На снимке была видна жидкость в верхнечелюстной пазухе. Больной назначили пункцию верхнечелюстных пазух. Далее больная проводила курсы лечения топическими стероидами с недостаточным положительным эффектом. Поступила для хирургического лечения.

3. Клинические данные: носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией.

4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Проводится с синуситами других локализаций (в дифференциальном диагнозе ведущую роль играют методы лучевой диагностики – КТ и рентгенография черепа, которые и подтверждают наличие патологических изменений в соответствующих пазухах), а также с острым верхнечелюстным синуситом (в данном случае помимо методов лучевой диагностики имеет анамнез пациентки, в котором указывается давность процесса и его характер течения – рецидивирующий процесс) и одонтогенным гайморитом (данные анамнеза – отсутствие взаимосвязи со стоматологическим вмешательством)

План обследования и лечения:

1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.

Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.

Одним из преимуществ эндоскопической хирургии околоносовых пазух по сравнению с традиционным методом является то, что при этом не требуется проведения хирургического разреза. Другим преимуществом эндоскопического метода является то, что он позволяет лечить непосредственно саму причину синусита. С его помощью можно врач может увидеть непосредственно патологический очаг и удалить его, за счет расширения собственного соустья верхнечелюстной пазухи, что значительно уменьшает излишнюю травматизацию, ускоряет послеоперационный период, уменьшает риск самой операции и послеоперационных осложнений. Метод характеризуется отсутствием наружного рубца, небольшим отеком после операции и меньшей интенсивностью болей.

2. Местно – туалет полости носа, анемизация слизистой оболочки, промывание верхнечелюстных пазух раствором хлоргексидина.

3. Симптоматическая терапия.

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 in ampulis.

S. По 5 – 10 мл в вену.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml

Курсовая работа: Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Пензенский Государственный университет

Преподаватель: к.м.н., доцент

Академическая история болезни

1. Паспортная часть

Возраст: 12.11.1959 (47 лет)

Профессия: не работает

Клинический

Дата курации: 21.05.2007 – 28.05.2007

Предъявлены жалобы в момент поступления на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица.

Со слов больного зимой заболел зуб на верхней челюсти слева, позже в апреле появился отёк, обратился к стоматологу по месту жительства, была назначена противовоспалительная терапия, зуб не удалили. Отёк прошёл, но сохранилась заложенность носа слева. Околодней назад был удалён 6 зуб на верхней челюсти слева в городе Москва. Со слов больного, из лунки выделилось немного гноя. С тех пор беспокоит гнойное отделяемое из левого носового хода и боль в верхней челюсти слева. Был осмотрен лор-врачём в городе Пушкин 14.05.2007 года.

4. История жизни

Родился в селе Верхняя Елюзань. Роды без особенностей, рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. С 6 лет посещал среднюю школу. Образование неполное среднее (6 классов). Питание регулярное, сбалансированное. Курит 2 пачки в день с 16 лет, алкоголем не злоупотребляет.

Положение пациента: активное

Температура 36,8о С

Пульс 72 в минуту

ЧДД 16 в минуту

Левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

При исследовании лимфатических узлов отмечено незначительное увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева. Другие лимфатические узлы не пальпируются, что соответствует норме.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Осмотр: носовое дыхание нарушено через левый носовой ход, гнойное густое отделяемое, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Ограничений подвижности нет.

Гамма звучности сохранена.

Высота стояния верхушек легких

Нижняя граница легких по линиям

Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, "пляски каротид", симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и "caput medusae" нет. Венный пульс не определяется.

Ширина сосудистого пучка – 6 см

Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Пастернацкого отрицательный.

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии – длинник –8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

Местные изменения (status lokalis)

Лицо практически симметричное, незначительно увеличены лимфатические узлы подчелюстные слева, безболезненные. Открытие рта в полном физиологическом объёме. В полости рта лунка 26 в стадии эпителизации, гнойного отделяемого нет. Умеренная гиперемия слизистой оболочки в области передней стенки гайморовой пазухи и в области лунки 26. пальпация безболезненна.

На рентгенограмме ППН – затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

6. Предварительный диагноз

7. План обследования

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография верхней челюсти.

Рентгенография верхней челюсти: На рентгенограмме верхней челюсти слева – затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой. Рото – носовая проба отрицательна.

Общий анализ крови: 22.05.07

Общий анализ мочи: 23.05.07

Микроскопический анализ мочи: 15.03.07

0-1 в поле зрения

9. Клинический диагноз

1. Клинико-лабораторное обследование, консультация лор-врача.

2. Антибактериальная терапия:

Rp.: Cefotaxim 1,0

3. Местное лечение:

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

Пункция верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%

Прокол был произведён через нижний носовой ход, предварительно была выполнена анемизация нижнего и среднего носового ходов путем смазывания 2% раствором дикаина с адреналином. После прокола получено жидкое зловонное гнойное содержимое и после этого при слабом давлении налита промывная вода. При обратном токе получена молочно-мутная жидкость с комками гноя. Затем произведено промывание пазухи дезинфицирующим раствором: раствором фурацилина.

Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%

S. Для промывания верхнечелюстной пазухи методом перемещения жидкости. Жидкость вводят в пазуху через иглу, а выводят через естественное соустье пазухи с носом вместе с содержимым пазухи. При промывании голову нужно наклонить вперед или вниз, чтобы вода выливалась через нос и не попадала в носоглотку. Оперативное вмешательство – гайморотомия.

13. Дневники наблюдений

Больной чувствует себя удовлетворительно, жалобы на боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица. t вечером 36,8,

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

АД правая рука 120/80 мм.рт.ст.

левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации.

Rp.: Cefotaxim 1,0

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

Отмечается улучшение общего состояния больного, жалобы на небольшую боль в верхней челюсти слева, отек на десне, ассиметрию лица, гнойный насморк. t вечером 36,6.

Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин

АД правая рука 120/70 мм.рт.ст.

левая рука 115/70 мм.рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.

Rp.: Cefotaxim 1,0

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

Rp.: Paracetamoli 0,5

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

Осмотр лор - врача.

Больной чувствует себя удовлетворительно,болей нет, незначительное количество отделяемого из левого носового хода. t вечером 36,8,

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

АД правая рука 110/70 мм.рт.ст.

левая рука 110/70 мм.рт.ст.

Rp.: Cefotaxim 1,0

Rp.: Paracetamoli 0,5

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

Осмотр лор - врача. Оперативное вмешательство – гайморотомия.

2. Оперативное вмешательство – гайморотомия.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Все приложения, графические материалы, формулы, таблицы и рисунки работы на тему: Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит (предмет: Медицина) находятся в архиве, который можно скачать с нашего сайта. Приступая к прочтению данного произведения (перемещая полосу прокрутки браузера вниз), Вы соглашаетесь с условиями открытой лицензии Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная (CC BY 4.0) .

Через несколько секунд после проверки подписки появится ссылка на продолжение загрузки работы.

Кстати! В нашей группе ВКонтакте мы бесплатно помогаем с поиском рефератов, курсовых и информации для их написания. Не спешите выходить из группы после загрузки работы, мы ещё можем Вам пригодиться 😉

Основные инструменты, используемые профессиональными рефератными агентствами, теперь в распоряжении пользователей реф.рф абсолютно бесплатно!

курсовая работа по дисциплине Медицина на тему: Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит; понятие и виды, классификация и структура, 2018 год.

Министерство образования и науки РФ

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф.

Преподаватель: к.м.н., доцент

1. Паспортная часть

Возраст: 12.11.1959 (47 лет)

Профессия: не работает

Дата и час поступления: 21.05.2007 , 14.55- 15.10

Кем направлен больной: областная поликлиника

Предварительный диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Клинический диагноз: Обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: аллергических реакций не отмечает, все лекарственные препараты переносит хорошо

Дата курации: 21.05..05.2007

Жалобы на боли: постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечно-сосудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. История развития заболевания

Диагноз: Левосторонний одонтогенный гайморит. Направлен 21.05.2007 года из Городищенской ЦРБ на консультацию в Областную больницу. Осмотрен лор-врачём, врачём-стоматологом областной поликлиники. Госпитализирован в 16 отделение.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось.

Семейный анамнез. Женат, имеет 2 детей.

Наследственность. Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает.

5. Объективное исследование больного

Общее состояние больного: средней тяжести

Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение пациента: активное

Температура 36,8 о С

Пульс 72 в минуту

ЧДД 16 в минуту

Артериальное давление правая рука120/80 мм. рт. ст.

Левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Тип телосложения: нормостенический

Исследование кожи и слизистых оболочек:

Кровоизлияний, расчесов, рубцов, «сосудистых звездочек», ангиом нет. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей - 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.

Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см

Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.

Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.

Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких по линиям

Около грудинная линия

Средне ключичная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом

положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется

физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и

задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.

Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см от правого края груди

На уровне срединной линии тела

По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье

На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Границы сердца соответствуют норме

Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов:Аорта не пульсирует. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковуювеличину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Артериальное давление (столическое и диастолическое)

Правая рука 120 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Левая рука 115 мм рт. ст. 80 мм рт. ст.

Ширина сосудистого пучка - 6 см

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.Нервная система.

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.

Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что

подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско):

Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.

Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.

Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии - длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

На рентгенограмме ППН - затемнение левой пазухи больше половины, не исключено сообщение с лункой. Рото - носовая проба отрицательна.

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

6. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита слева.

Обоснование: Предварительный диагноз поставлен на основании жалоб больного на постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным околодней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.

7. План обследования

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного

Диагноз: обострение хронического одонтогенного гнойного верхнечелюстного синусита.

Общий анализ крови: 22.05.07

Биохимический анализ крови 22.05.07

Общий анализ мочи: 23.05.07

0-1 в поле зрения

5-6в поле зрения

Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в верхней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным околодней, когда был удалён зуб на верхней челюсти слева, появился отек; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей верхней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 26 зуб удалён, лунка в стадии эпителизации, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии верхней челюсти: на рентгенографии верхней челюсти слева затемнение левой пазухи более половины, не исключено сообщение с лункой.

10. План и методы лечения больного

2. Антибактериальная терапия:

Rp.: Cefotaxim 1,0

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

3. Местное лечение:

· Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

· Пункция верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Sol. Furacilini 0, 02%

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

левая рука 115/80 мм.рт.ст.

Rp.: Cefotaxim 1,0

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

Пульс 76/мин, ЧДД 18/мин

левая рука 115/70 мм.рт.ст.

Окружающие ткани гиперемированы.

S. Содержимое флакона развести в 5 мл физиологического раствора. Вводить глубоко в ягодичную мышцу.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день в течение 5 дней.

УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

Осмотр лор - врача.

Пульс 72/мин, ЧДД 16/мин

левая рука 110/70 мм.рт.ст.

Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Окружающие ткани гиперемированы.

S. Содержимое флакона развести 5 мл физиологического раствора.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

Rp. : Sol.Naphthyzini 0,1%

S. Капли в нос по 1 капле 3 раза в день 5 дней

УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт.

Осмотр лор - врача. Оперативное вмешательство - гайморотомия.

2. Оперативное вмешательство - гайморотомия.

3. Дальнейшее наблюдение.

Периодонтит - хронический одонтогенный воспалительный очаг, эффективность его лечения. Цель и порядок лечения периодонтита эндодонтическим способом, специфика консервативного лечения в разных стадиях развития. Хирургические методы лечения периодонтита.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по

Министерство здравоохранения России Ивановская Государственная Медицинская Академия Кафедра Оториноларингологии. Зав. кафедрой: Лопатин С.Б. Преподаватель: Котиленков М.К. История Болезни x, 13 лет Диагноз: острый двусторонний гайморит. Куратор: Студент 4-го курса 5-й группы Михеев М.Е. Иваново 1997г. 1. Паспортная часть. Ф.И.О.: x Возраст: 13 лет. Место жительства: Ивановская область, п. Подвязново Место учебы шк.2 2. Дата поступления. Поступила 16 марта 1998 года. 3. Жалобы больного. Предъявляет жалобы на заложеность носа, не обильное слизисто-гнойное отделяемое.. 4. Анамнез заболевания. Заболела месяц назад: отмечались насморк, кашель, повышение температуры до 37,5 . Больной было назначено следующее лечение прогревание носа, сосудосуживающие капли в нос (пинасол). Эффект был незначительный. В течение месяца держалась субфебрильная температура. Наблюдалось обильное отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, появилась головная боль в области лба, усиливающаяся при наклоне вперед. Для уточнения диагноза и проведения соответствующего лечения участковым врачом больная была направлена в лор отделение ОКБ. 5 Анамнез жизни, семейный Анамнез. Родилась 17 марта 1985 года. Росла и развивалась соответственно возрасту. 6. Аллергологический анамнез. Аллергия на лекарственные вещества (пенициллин) и на пищевые продукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерсть животных. 7. Перенесенные заболевания. Ветряная оспа, лимфаденит. Раньше ОРЗ болела один раз в год, последние два года – раз в месяц. С трех лет страдает нейродермитом. Алкоголь употребляет умеренно. 9. Объективное исследование. Общее состояние - удовлетворительное. Положение - активное. Выражение лица - осмысленное. Поведение - обычное. Отношение к болезни - адекватное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение - правильное. Конституция - астеническая. Кожные покровы сухие, естественного цвета. В области сгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов наблюдается папулезно-корковая сыпь. Слизистые розовые влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации безболезненны. Сердечно - сосудистая система. Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сердечный горб" отсутствует. Прекардиальная область при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок находится в V межреберье слева по среднеключичной линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратных см. Границы абсолютной тупости: - правая: в IV межpебеpье по правому краю грудины - левая: в V межpебеpье по левой среднеключичной линии - верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии. Тоны сердца ясные, ритмичные, побочных шумов нет. Пульс 80 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, стенка артерии эластична. АД - 110/70 мм рт ст. Органы дыхания. Нос прямой, дыхание через нос затруднено, наблюдается скудное слизисто- гнойное отделяемое. Гортань - деформаций нет, характер голоса нормальный. Грудная клетка цилиндрической формы. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют равномерно и одинаково. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД - 20 в мин. грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Пpи сравнительной перкуссии слышен ясный легочный звук во всех участках грудной клетки. Верхние и нижние границы легких при топографической перкуссии не изменены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Органы пищеварения. Аппетит не снижен. Полость рта розовой окраски, без повреждений, блестящая. Язык розовый, влажный. Зубы сохранены. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, влажные, без налетов, трещин, язв. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. Перистальтики желудка и кишечника не видно, венозные коллатерали на передней брюшной стенке отсутствуют. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки не отмечается; опухолей, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены. Печень по краю реберной дуги. Перкуторно границы печени не изменены. Селезенка не пальпируется. При аускультации выслушивается перистальтика кишечника и желудка. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. органы мочеотделения. Припухлостей, красноты в области проекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. 10. Исследование ЛОР органов. Нос и околоносовые пазухи. Форма наружного носа правильная, деформаций костей и хрящей стенок визуально и пальпаторно не выявлено. Пальпация передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва безболезненна. Отмечается умеренная болезненность пердней стенки вернечелюстных пазух. При передней риноскопии вход в нос свободный носовая перегородка не смещена, расположена по средней линии. Слизистая гиперемирована, умеренно отечна. носовые ходы свободны, раковины не изменены. Дыхание затруднено, отмечается скудное слизисто-гнойное отделяемое, обоняние не нарушено. Полость рта. Слизистая полости рта розовая влажная, чистая. Устья выводных протоков слюнных желез отчетливо видны. Зубы санированы. Язык чистый, розовый, влажный, сосочки выражены умеренно. Ротоглотка. Небные дужки контурируются. влажные, чистые, розовые. Миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки влажная, розовая. Лимфоидная ткань не изменена. Глоточный рефлекс сохранён. Носоглотка. Свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины не изменены. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Хоаны свободные. Носовые раковины не гипертрофированны. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Гортаноглотка. Слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофированна. Валлекулы свободны. Грушевидные синусы свободны. Надгортанник подвижный, ход в гортань свободный. Гортань. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, слизитая розового цвета, влажная и чистая. При ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью, голосовые складки серого цвета, не изменены, при фонации симметрично подвижны, смыкаются полностью. Подсвязочное пространство свободно. Дыхание не нарушено. Голос звучный. Правое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Левое ухо. Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Слуховой паспорт. Правое ухо Тесты Левое ухо R+ AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м W CA CM Ji Js v V AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м R+ Вывод: звуковосприятие и звукопроведение не нарушено. Вестибулярный паспорт. AD - - - - 20 60ml St M Nуs Nуp Nуr Nуcal AS - - - - 20 60ml Вывод: Вестибулярные функции не нарушены. 11. Дополнительные методы исследования. а) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами. 12. Клинический диагноз. Острый двухсторонний гайморит. 13. Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании: 1) жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд. 2) Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением - наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль. 3) Рентгенография придаточных пазух носа: интенсивное гомогенное затемнение обеих верхнечелюстных пазух по сравнению с глазницами. 14. План лечения. Лечение консервативное. Направлено на улучшение оттока секрета из верхне- челюстной пазухи путем расширения соустья, соединяющего пазуху с полостью носа. 1) общий режим 2) стол №15 3) сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день 4) гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день 5) сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день) 6) физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)

Этот файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Возраст: 49 лет

Место жительства:

Профессия: инженер

Место работы: Проектный институт

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Жалобы: на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головную боль в области темени, на слабость и повышение температуры тела до 37,5(С.

Считает себя больной с 29 октября, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи и заложенность носа слева. Отметила повышение температуры тела и начинающуюся головную боль. Утром следующего дня появилось обильное слизистое отделяемое из левого носового хода. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции левой верхнечелюстной пазухи стали постоянными, интенсивными, пульсирующими, стали усиливаться при выходе на улицу, присоединились боли в области проекции клеток решетчатого лабиринта, появилась слабость, разбитость, отделяемое стало слизисто-гнойным. В связи с этим обратилась к лечащему врачу, так как находилась на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. Петра Великого по поводу подострого тиреоидита. После его осмотра больная была направлена на консультацию к оторинолярингологу. На высоте болей 31 октября больная была осмотрена оторинолярингологом, был поставлен диагноз: "Острый левосторонний гайморит", и назначено дальнейшее обследование и пункция гайморовой пазухи с последующим лечением (сосудосуживающие средства, антибактериальная терапия). После этого самочувствие больной улучшилось: боли стали умеренней, снизилась температура тела, уменьшилась слабость.

Родилась в 1947 году в Тихвинском районе в семье рабочих 2-м ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании школы поступила в политехнический институт. По его окончании работает инженером в проектном институте. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. Аппендэктомия в 1985 году. Операция устранения искривления носовой перегородки в 1985 году. В 1988 году лечение по поводу правостороннего гайморита и кисты правой гайморовой пазухи. В 1990 году удаление фиброаденомы матки. Язва желудка в 1994 году, в этом же году пиелонефрит и нефроптоз.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Ближайшие родственники здоровы.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двоих взрослых сыновей.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции пищевые продукты не отмечает. Из медицинских препаратов аллергия на аскорбиновую кислоту.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Беременностей-2, родов-2, абортов-0. Месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 3 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела. Стул регулярный-1 раз в день, коричневый, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Щитовидная железа чувствительна при пальпации, плотная, увеличена в размерах, больше правая доля. Пульс 90 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
Частота дыхания 22/мин. При сравнительной перкуссии над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край острый, эластичный, болезненный. Видимых изменений в области поясницы не обнаружено. Симптом покалачивания по поясничной области отрицательный.

НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА

Нос обычной формы. Кожные покровы носа телесного цвета, обычной влажности. Отмечается гиперемия и легкая отечность кожи в области проекции левой верхнечелюстной пазухи. Пальпация носа безболезненна.
Выявляется болезненность при пальпации области проекции гайморовой пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева.

Передняя риноскопия: Преддверие носа справа и слева свободно, на коже его имеются волосы. Справа слизистая оболочка носа розовая, гладкая, умеренно влажная, раковины не увеличены, нижний и общий носовые ходы свободны. Носовая перегородка стоит по средней линии, не имеет значительных искривлений. Слева слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины.

Дыхание через правый носовой ход свободное, через левый - затруднено. Обоняние не изменено.

НОСОГЛОТКА

Задняя риноскопия: Хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб закрыты. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.

ПОЛОСТЬ РТА

Форма губ правильная. Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Зубы сохранены. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены.

РОТОГЛОТКА

Слизистая мягкого неба, небных дужек розовая, влажная, чистая.
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА

Область шеи без видимых изменений. Кожа шеи телесного цвета, обычной влажности. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы овальной формы, длиной 2 см, шириной 1 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные.

Непрямая ларингоскопия: Видны надгортанник в виде развернутого лепестка, два бугорка черпаловидных хрящей. Слизистая их, а также слизистая вестибулярных и черпалонадгортанных складок розовая, гладкая, чистая. Слизистая голосовых складок белого цвета, гладкая. Голосовая щель треугольной формы. Голосовые складки и черпаловидные хрящи подвижны.
Слизистая оболочка гортаноглотки (валлекул, грушевидных синусов) гладкая, розового цвета.

Ушные раковины симметричны, без деформаций. Кожные покровы ушных раковин, заушных областей и областей впереди от козелка телесного цвета, обычной влажности. Пальпация сосцевидного отростка безболезненная.

Отоскопия: (правое и левое ухо) Наружный слуховой проход покрыт кожей розового цвета, чистой, в перепончато-хрящевой части имеются волосы и небольшое количество ушной серы. Барабанная перепонка бледно-серого цвета с перламутровым оттенком, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка и световой конус.

Слуховой паспорт.

|Тесты |Правое ухо |Левое ухо |
|Шум в ухе |- |- |
|Шепотная речь |6 м |6 м |
|Разговорная речь |20 м |20 м |
|Крик у раковины при маскировки противоположного |+ |+ |
|уха трещеткой Барани | | |
|Камертон С128 |30 с |30 с |
|Камертон С2048 |60 с |60 с |
|Костная проводимость в опыте Швабаха |нормальная |нормальная |
|Латерализация звука в опыте Вебера |нет |нет |
|Опыт Ринне |+ |+ |
|Опыт Бинга |+ |+ |
|Опыт Желле |+ |+ |
|Проходимость слуховых труб |проходима |проходима |

Аудиограмма.

| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |

СТАТОКИНИТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ.

Спонтанные вестибулярные расстройства.

|Тесты |Результаты исследования |
|Головокружение |нет |
|Спонтанный нистагм |нет |
|Отклонение тела в позе Ромберга |нет |
|Отклонение рук при указательной пробе Барани |нет |
|Отклонение тела при ходьбе с открытыми глазами|нет |
|Отклонение тела при ходьбе с закрытыми глазами|нет |
|Нарушение фаланговой походки |нет |

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

Эритроциты- 4,18х10^12/л

Цвет. показатель- 0,95

Лейкоциты- 9,2х10^9/л

палочкоядерные- 1%

сегментоядерные- 73%

Лимфоцитов- 25%

Моноцитов- 1%

CОЭ- 25 мм/ч

2. Анализ мочи.

Цвет желтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность слабо-мутная Сахар 0

Реакция кислая Уробилин (-)

Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В верхнечелюстной пазухе слева горизонтальный уровень жидкости.
Клетки решетчатого лабиринта визуализированы. Лобная пазуха пневмотизирована.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больной на постоянные, интенсивные, пульсирующие боли в области проекции верхнечелюстной пазухи и в области проекции клеток решетчатого лабиринта, усиливающиеся при выходе на холодный воздух, на заложенность носа слева, на гнойное отделяемое из левого носового хода, на головные боли в области темени, на слабость и повышение температуры тела; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, и лечение больной в эндокринологическом отделении по поводу подострого тиреоидита (предраспологающий фактор - снижение резистентности организма), длительное переохлаждение; анамнез жизни - перенесенный в
1988 году правосторонний гайморит, лечение у стоматолога три недели назад; данные объективного исследования: выявление при передней риноскопии гиперемии, отека слизистой оболочки левого носового хода, увеличения раковин, скопления гнойного секрета в общем, больше в среднем носовом ходе, стекающим из под средней раковины; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; и данных рентгенографии - выявления в верхнечелюстной пазухе слева горизонтального уровня жидкости, мы можем говорить об остром воспалении левой верхнечелюстной пазухи.

Основной диагноз: Острый левосторонний гайморит.

Сопутствующий диагноз: Подострый тиреоидит.

Лечение больной:

1. Назначение сосудосуживающих средств (адреналин, нафтизин, санорин) для улучшения оттока секрета из верхнечелюстной пазухи.

Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml

D.S. По две капли в левый носовой ход 3 раза в день.

2. Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс и гнойные выделения.

Цефотаксим.

Rp.: "Cefotaxim" 1,0

S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раство-

ра, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.

Сульфопиридазин.

Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5

S. На первый прием 2 таблетки, потом по 1 таблетки 4 раза в сут-

3. Диагностическо-лечебные пункции левой гайморовой пазухи с промыванием раствором фурациллина.

4. На область пазухи физиотерапевтические воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика только неспецифическая. Лечение подострого тиреоидита.

Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.

Паспортная часть:

Пол: женский

Возраст: 29 лет

Место проживания: республика Калмыкия

Профессия: сотрудник банка

Дата обращения в клинику: 9.09.2011

Жалобы больной на момент поступления:

Жалобы больной на момент курации:

Никаких жалоб не предъявляет.

Anamnes morbi :

Anamnes vitae :

Родилась вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ

Наследственность : не отягощена

Аллергический анамнез: аллергическая реакция в виде отека рук и лица на молочные продукты, пыльцу, траву.

Вредные привычки и профессиональные вредности : отрицает.

Сопутствующие заболевания : в анамнезе хронический пиелонефрит, в течение многих лет обострения нет.

Туберкулез, гепатиты, ВИЧ: отрицает.

Status presens :

Органы дыхания:

Форма грудной клетки: коническая. Ритм дыхания: правильный. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания.

Органы кровообращения:

Пульс ритмичный. Частота 72 в мин.

Органы пищеварения:

Аппетит хороший, отвращения к пищи нет. Регулярный стул. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Органы мочеотделения:

Боли при мочеиспускании нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Нервно-психический статус:

Эндокринная система:

Тремор век, языка, пальцев рук – нет. Щитовидная железа не увеличена.

ЛОР-статус:

НОС: Наружный нос не деформирован. Носовое дыхание затруднено через обе половины носа. В средних носовых ходах густое слизистое отделяемое, серого цвета образования, гладкие с эластичной консистенцией. Перегородка носа существенно не искривлена. Слизистая оболочка бледная, при анемизации сокращается удовлетворительно. Нижние носовые раковины несколько отечны, после анемизации сокращаются.

ГЛОТКА: Миндалины выступают за небные дужки, лакуны без казеозного содержимого. Задняя стенка глотки чистая. Язык розовый, сосочки хорошо выражены, без налета.

НОСОГЛОТКА: Купол и свод свободны. Слизистая влажная, бледная, патологического отделяемого нет. Задние концы нижних носовых раковин не увеличены.

ГОРТАНЬ: Голос звучный. Вход свободный, надгортанник не изменен, подвижность голосовых складок сохранена в полном объеме. Грушевидные синусы и валекулы свободны. Слизистая гортани влажная, розовая. Дыхательная щель широкая.

УШИ: AD=AS В слуховом проходе отделяемого нет. Кожа слухового прохода не изменена. Барабанные перепонки светло-серые, подвижны, слегка втянуты. Опознавательные контуры четко контурируются.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА: Исследование вестибулярного аппарата:

AD AS Спонтанная субъективная и объективная

4м Шепотная речь 4м вестибулярная симптоматика отсутствует.

Разговорная речь

Громкая речь Головокружения, тошноты, рвоты нет.

Равновесие не нарушено.

О.Вебера

+ О.Рине + Спонтанный нистагм отсутствует.

Пальце-носовая проба в норме. В позе

Ромберга устойчива.

+ О.Федеричи +

+ О.Желе +

В.К. В.К. Адиадохокинез отсутствует.

29 17 С 512 32 17 Прессорная проба отрицательная.

Вестибулометрия:

1. Головокружение отсутствует.

2. Спонтанный нистагм отсутствует.

3. Спонтанное отклонение рук отсутствует.

4. Пальценосовая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

5. Пальце-пальцевая проба положительная с открытыми и закрытыми глазами.

6. Устойчива в позе Ромберга.

7. Проба на адиодохокинез отрицательная.

8. Походка прямая, без патологических изменений.

9. Фланговая походка без патологических изменений.

10. Прессорная проба отрицательная.

Заключение: патологические изменения не выявлены.

Данные компьютерной томографии, рентгенографии околоносовых пазух от 09.09.11:

Утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Диагноз: Двусторонний хронический верхнечелюстной синусит, двусторонний этмоидит.

Обоснование диагноза:

4. КТ от 09.09.2011: утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта.

Дифференциальный диагноз:

План обследования и лечения:

1. Хирургическое: Эндоскопическая операция на обеих верхнечелюстных пазухах под местной анестезией.

Операция проводится с помощью специальной аппаратуры– эндоскопа. Он представляет собой гибкую трубочку, в толще которой имеется оптоволокно. На одном конце эндоскопа имеется объектив. На другом конце – окуляр, в который смотрит врач. Эндоскоп позволяет увидеть протекающий в пазухе патологический процесс воочию.

3. Симптоматическая терапия.

Рецепты:

1. Rp.: Sol. Calcii ehloridi 10% 10 ml

D.t.d.N. 6 in ampulis.

S. По 5 – 10 мл в вену.

2. Rp.: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,005 – 100 ml