Говоря о лечении табачной зависимости, следует сразу оговориться: речь идет о более—менее внятных методах, в которых применяются средства с доказанной терапевтической активностью. Связана эта оговорка с тем, что официальная медицина признает только те методы, которые прошли клинически подтвержденную проверку, и в которых срабатывание «эффекта плацебо» сведено до минимально возможного.

Методы никотинзаместительной терапии — НЗТ

Самый распространенный и давно известный метод — использование средств никотинзаместительной терапии. Суть лечения — в замене дозы никотина, поступающей с вдыханием табачного дыма, равноценной дозой никотина, поступающей без использования сигарет. Такой метод лечения зависимости можно назвать методом прямого влияния — поступающая доза никотина защищает от развития , а постепенное отвыкание от ритуала курения меняет отношение к курению на психологическом уровне.

Лечение никотиновой зависимости этим методом рекомендуется курильщикам с большим стажем, курильщикам, выкуривающим двадцать и больше сигарет в день, а также лицам, набравшим по тесту Фагерстрема более 5 баллов.

По клиническим данным, использование методов НЗТ превышает эффективность плацебо-групп в 2 — 2,5 раза.

К средствам никотинзаместительной терапии относятся:

• никотиновая жевательная резинка;
• никотинсодержащие леденцы;
• никотиновый ингалятор;
• никотинсодержащий назальный спрей;
• никотинсодержащий пластырь.

Таблетки «от курения»

Вторая группа средств медикаментозного лечения никотиновой зависимости — препараты на основе агонистов никотина: « » (на основе алкалоида цитизина) и « » (в основе — алкалоид с таким же названием, выделенный из листьев табака индийского).

Несмотря на то, что механизм действия «Табекса» и «Лобелина» различен, их объединяет то, что они обладают никотиноподобными эффектами, но при этом не вызывают тяжелых побочных явлений, связанных с курением табака. Прием этих препаратов при продолжающемся курении, приводит к двойному эффекту. С одной стороны, никотиновые рецепторы получают достаточную степень раздражения, чтобы отреагировать на прием лекарственного средства, как на привычный никотин, с другой — курение вызывает неприятные симптомы передозировки: от легкого недомогания до довольно серьезных расстройств.

Как показывают клинические наблюдения, эффективность данной группы выше в 1,5 — 1,8 раз, чем в группе тех, кому давались препараты плацебо.

Новинки фармацевтического рынка

Относительно недавно арсенал средств для лечения никотиновой зависимости пополнился новой группой препаратов, которые были созданы специально для лечения табачной зависимости. Это довольно популярный «Чампикс» (варениклина тартрат), который выпускает компания «Pfizer». , по данным компании—производителя, выше в 1,3 — 2,55 раза, чем в контрольных плацебо—группах. «Чампикс»

При приеме внутрь блокирует никотиновые рецепторы, снижая уровень выработки дофамина, а значит — удовольствия от курения, исключая таким образом, психологический фактор. Одновременно, связываясь с никотиновыми рецепторами, он существенно облегчает или снимает полностью симптомы влечения к никотину.

Нет — депрессии, нет — курению!

К новым препаратам относятся также антидепрессант , известный под торговой маркой . «Зибан», и как любой антидепрессант оказывает действие в первую очередь на психическую компоненту табачной зависимости. Вторым действующим началом является непосредственно антидепрессивное действие «Зибана», что позволяет избежать явлений абстиненции. Эффективность метода в 2,7 —3,1 раза выше чем при приеме плацебо.

Внимание, идут исследования!

Следующие препараты имеют очень ограниченное применение, но, тем не менее, предполагается их использование для лечения никотиновой зависимости. Это «Клонидин», который является препаратом гипотензивного ряда, то есть снижает давление, но оказывает действие, сходное с антидепрессантами. Эффективность неплохая — в 1,9 раза выше, чем при использовании пустышек, но частота побочных явлений превышает пользу.

Ганглиоблокатор «Мекамиламин» используется для лечения тяжелых форм гипертонической болезни, но у него обнаружено также мощное антиникотиновое действие, и, как выяснилось, он является антагонистом никотина, блокируя рецепторы, отвечающие за его восприятие. Это существенно облегчает отказ от курения. Эффективность лечения никотиновой зависимости — в 1,6 раз чаще бросают курить те, кто принимал «Мекамиламин» по сравнению с теми, кому давались таблетки—плацебо.

Оба эти препарата пока проходят стадии клинических испытаний как средства для лечения никотиновой зависимости, поскольку побочные эффекты от их применения пока превышают пользу при отказе от курения.

Лечение никотиновой зависимости на фоне приема фармакологических препаратов считается стандартом во многих зарубежных странах. Это обусловлено подходом к курению как к заболеванию, а не как к привычке. Соответственно, лечение заболевания должно вестись с учетом патогенетических и этиотропных факторов, что и позволяют сделать фармацевтические средства.

ХОТИТЕ БРОСИТЬ КУРИТЬ?

Тогда качайте план отказа от курения.
С его помощью бросить будет гораздо проще.

Отказ от курения, как и от других форм потребления табака, может быть сложен в силу зависимости, вызываемой никотином. В преамбуле Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака сказано, что сигареты и некоторые другие изделия, содержащие табак, являются высокотехнологичными изделиями, разработанными таким образом, чтобы создавать и поддерживать зависимость, и что многие содержащиеся в них компоненты и выделяемый ими дым являются фармакологически активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными, а также, что зависимость от табака классифицируется в основных международных классификациях болезней как отдельное расстройство.

В классификаторе МКБ-10 зависимость от никотина классифицируется под кодом F17 - психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака. Более детальная классификация:

F17.0 острая интоксикация
F17.1 пагубное употребление
F17.2 синдром зависимости
F17.3 абстинентное состояние
F17.4 абстинентное состояние с делирием
F17.5 психотическое расстройство
F17.6 амнестический синдром
F17.7 резидуальные и отсроченные психотические расстройства
F17.8 др. психические расстройства и расстройства поведения

Никотиновая зависимость является широко распространенной, что во многом обусловлено легальностью продажи сигарет и легкой их доступностью даже для подростков. Зависимость от никотина очень сильная, а страдает ею в настоящее время практически каждый третий житель Земли. Всемирная Организация здравоохранения утверждает, что каждый десятый умерший взрослый - курильщик. С учетом того что количество людей зависимых от табака с каждым годом возрастает, медики прогнозируют к 2030 году умирать будет каждый шестой курящий. Никотиновая зависимость обирает в среднем 20 - 25 лет жизни, это означает, что курильщики погибают в самом продуктивном и интересном среднем возрасте.

Стадии никотиновой зависимости:

Начальная стадия - курение носит систематический характер, число употребляемых сигарет постоянно растёт (изменение толерантности). Курящие ощущают повышение работоспособности, улучшение самочувствия, состояние комфорта (признаки патологического влечения). На данной стадии заболевания исчезают проявления психосоматической диссоциации, признаки соматических и психических изменений отсутствуют. Продолжительность стадии варьирует в пределах 3-5 лет.
Хроническая стадия - толерантность сначала продолжает расти (до 30-40 сигарет в день), затем становится устойчивой. Желание закурить возникает при любом изменении внешней ситуации, после незначительной физической или интеллектуальной нагрузки, при появлении нового собеседника, перемене темы разговора и др. Усугубляются проявлении синдрома патологического влечении к курению табака, формируются симптомы абстинентного синдрома. Больного беспокоит утренний кашель, неприятные ощущении и области сердца, колебания артериального давления, изжога, тошнота, чувство общего дискомфорта, пониженное настроение, нарушения сна, повышенная раздражительность, снижение работоспособности, постоянное и устойчивое желание продолжать курение, в том числе и ночью. Продолжительность данной стадии никотиновой зависимости индивидуальна, в среднем от 6 до 15 лет и более.
Поздняя стадия - курение становится автоматическим, безостановочным. беспорядочным и беспричинным. Вид и сорт сигарет для курильщика не играет никакой роли. Чувство комфорта при курении отсутствует. Отмечают постоянную тяжесть в голове, головную боль, снижение и потерю аппетита, ухудшение памяти и работоспособности. На данной стадии курильщики становятся вялыми, апатичными, в то же время легко раздражаются, «выходят из себя». Нарастают и усиливаются явления соматического и неврологического неблагополучия. Отчётливо выражена патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки курильщика приобретают специфический желтушный оттенок.

Так как все заядлые курильщики прекрасно понимают бесполезность и опасность своей вредной привычки, многие задумываются, о том, что необходимо бросить курить. Готовьтесь, что при отказе от курения, вы будете ощущать на себе следующие эффекты в зависимости от прошедшего времени:

• Через 20 минут - спад артериального давления и частоты пульса, завышенных из-за последней выкуренной сигареты;
• В течение 12 часов уровень угарного газа в крови снижается до нормы;
• Через 0,5-3 месяцев улучшается кровообращение и возрастают функциональные показатели дыхательной системы;
• Через 1-9 месяцев уменьшается кашель и затруднения дыхания, восстанавливается функция мерцательного эпителия (ресничек) и снижается уязвимость к бронхолёгочным инфекциям;
• Через 1 год после отказа от курения риск ишемической болезни сердца сокращается в 2 раза;
• Уже через 2 года отказа вероятность инсульта может снизиться до обычного уровня - такого же, как у никогда не куривших;
• Через 5 лет вдвое снижаются риски развития рака ротовой полости, горла, пищевода и мочевого пузыря. У бросивших курить женщин - угроза рака шейки матки снижается до уровня никогда не куривших;
• После 10 лет вдвое (по сравнению с продолжающими курить) снижается риск смерти от рака легких, а также падает вероятность рака гортани и поджелудочной железы;
• Через 15 лет риск ишемической болезни сердца возвращается к тому же уровню, как у никогда не куривших.

В числе других эффектов отмечается уменьшение риска диабета, повышение толерантности к нагрузкам, улучшение самочувствия, повышение потенции у мужчин, улучшение репродуктивной функции у женщин. Оздоровительный эффект при отказе от курения в молодости выше, но в любом возрасте отказ позволяет сохранить годы жизни, которые были бы потеряны при продолжении курения.

Дак какой метод выбрать, чтобы бросить курить. Известно более 120 методов лечения никотиновой зависимости, из которых широко используют около 40. Некоторые люди уповают только на собственную силу воли, другие обращаются к гипнотерапевтам и методам нетрадиционной медицины, третьи применяют медикаментозные средства для лечения никотиновой зависимости.

Радикальных методов излечения никотиновой зависимости до настоящего времени нет. Все существующие методы лечения никотиновой зависимости группируют следующим образом: поведенческая терапия; заместительная терапия; медикаментозная терапия: немедикаментозная терапия.

Поведенческая терапия при никотиновой зависимости

К поведенческой терапии можно отнести мероприятия, проводимые и некоторых странах, по выработке поведенческих стратегий, направленных на поддержание здорового образа жизни (занятия физкультурой и спортом, рациональное питание, оптимальное чередование труда и отдыха, исключение вредных привычек). Популяризации здорового образа жизни подразумевает, прежде всего, прекращение курения, становящегося жизненно важной потребностью человека, иную работу следует проводить в учебных заведениях, учреждениях здравоохранения, в печатных и электронных средствах массовой информации. Существует множество подходов к поведенческой терапии. Желающим бросить курение необходимо использовать определённые правил.) уменьшать посуточное употребление сигарет по определённой схеме; увеличивать интервал между выкуриваемыми сигаретами; начать курить не нравящийся сорт сигарет.

Клинические проявления зависимости от никотина позволяют предложить некоторые приёмы поведенческой терапии. Известно, что действия, обычно сопровождающиеся курением, вызывают выраженное желание закурить. Именно поэтому следует избегать действий, связанных с курением, вырабатывать замещающие привычки (использование жевательной резинки, леденцов, питьё минеральной воды, соков и др.). Курение после приёма пищи, как правило, усиливает удовольствие. В связи с этим целесообразно выбирать альтернативные варианты получения удовольствия (просмотр любимых фильмов, прослушивание музыкальных произведений, чтение художественной литературы). Достаточно часто рецидивы курения возникают в приподнятом настроении. Курящему необходимо настроить себя и продумать своё поведение в ситуациях, вызывающих положительные эмоции (приятное волнение, предвкушение встречи, ожидание), в которых для них повышен риск возобновления курения (вечер в компании друзей, сослуживцев, посещение кафе, ресторана, выезды на рыбалку, охоту и др.). Сильное желание закурить может появиться в состоянии психоэмоционального стресса. Очевидно, рецидивы возникают, когда курящие испытывают грусть, печаль, уныние, беспокойны и раздражены. В таких случаях им следует принимать психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты), а также использовать поведенческие методы для преодоления негативных эмоций (самовнушение в состоянии релаксации, обращение за поддержкой к специалистам). Увеличение массы тела, наблюдающееся при воздержании от употребления табака, - одна из главных причин рецидива курения. Важную роль здесь отводят организации правильного питания, физическим упражнениям, занятиям спортом.

Гипносуггестивный экспресс-метод

Среди немедикаментозных подходов лечения никотиновой зависимости используют гипносуггестивный экспресс-метод. В гипнотическом трансе проводят внушения с терапевтическими установками. Внушают обязательность возникновения тяжёлых последствий для здоровья при дальнейшем курении; возможность преждевременной смерит; исчезновение последствий курения, укрепление здоровья при отказе от курения. С помощью внушения снимают патологическое влечение к курению, вырабатывают равнодушие, безразличие и отвращение к табаку. Формируют стереотип поведения больного в обществе с отказом от курение в любой ситуации, даже при воздействии психотравмирующих факторов, провоцирующих влечение. Усиливают собственную установку больного на отказ от курения.

Среди методов психотерапии табакокурения определённое место занимает стресс-психотерапия по А.Р. Довженко. При воздействии на больного данная терапия включает систему позитивного подкрепления как универсального механизма саморегуляции и самоконтроля функций организма.

Заместитальная терапия никотиновой зависимости

В качестве заместительной терапии при никотиновой зависимости широко применяют специальные препараты, содержащие никотин. Имитация действия никотина происходит в результате использования жевательной резинки с никотином и никотина в растворе. Жевательную резинку с никотином не стоит рассматривать в качестве панацеи. Её применение даёт определённый эффект в комплексе медицинских, социальных и других мероприятий в борьбе с курением табака.

Препараты, содержащие никотин, вызывают эффекты, для достижения которых больные прибегают к курению: поддержание хорошего настроения и работоспособности, владение собой в стрессовых ситуациях и др. По данным клинических исследований, препарат никоретте воздействует на симптомы никотинового абстинентного синдрома - вечерние дисфории, раздражительность, тревогу, невозможность сосредоточиться. уменьшает количество соматических жалоб.

Проведёнными исследованиями установлено: лечение никотиновой зависимости с использованием никотинового пластыря намного эффективнее по сравнению с лечением плацебо. Высокая доза никотина в пластыре (25 мг) предпочтительнее, чем низкая (15 мг). Трансдермальный подход к заместительной терапии никотиновой зависимости осуществляют с помощью применения большого количества препаратов: хабитрола, никодермар, простепа, а также никотрола трёх видов, содержащего по 7, 14, 21 мг никотина, с длительностью всасывания на протяжении 16 или 24 ч.

Повышения эффективности терапии табакокурения можно достичь с помощью комбинированного применения никотиновой жевательной резинки и никотин-высвобождающей трансдермальной системы, обеспечивающей постоянное и стабильное поступление никотина в организм. Жевательную резинку больной использует эпизодически, по мере необходимости. Комбинированную терапию осуществляют последовательно. В этом случае больной сначала применяет мини никотиновый пластырь, а затем для поддержания длительной ремиссии периодически использует жевательную резинку.

Никотиновый аэрозоль облегчает воздержание от курения, но только в первые дни его употреблении. Используют никотиновые ингаляторы к виде пластикового тюбика с никотиновой капсулой для поступлении никотину через рот. В день применяют 4-10 ингаляций. Ингаляции никотина полезны дли кратковременного отвыкания от курении.

Выраженная потребность в курении при синдроме отмены - причина неудачных попыток бросить курить. Именно поэтому адекватная замена никотина во время острого синдрома отмены позволяет преодолеть желание закурить. Для этого используют представленные выше никотиносодержащие препараты. Показанием для их применении служит выраженная зависимость от никотина (употребление более 20 сигарет ежедневно, закуривание первой сигареты в течение 30 минут после пробуждения, неудачные попытки бросить курить: сильное влечение к сигаретам в первую неделю синдрома отмены). Никотинозаместительную терапию также можно назначать больным с устойчивой мотивацией прекращения курения. При использовании заместительной терапии снижается потребность в привычном суточном количестве сигарет, а при одномоментном прекращении курении смягчается синдром отмены. Длительный курс заместительной терапии (2-3 месяца) проблему отвыкания от табака не решает. Следует помнить, что при соматических противопоказаниях (перенесённый инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, гиперфункция щитовидной железы, сахарный диабет, почечные и печеночные заболевания) назначение никотинового пластыри и никотиновой жевательной резинки нецелесообразно. Не исключена передозировка никотина в случаях продолжающегося табакокурения, а также побочные эффекты и осложнения при сочетании с фармакотерапией (слабость, головные боли, головокружение, гиперсаливация, тошнота, рвота, понос).

Для выработки отрицательного условного рефлекса на курение используют рвотные препараты в сочетании с закуриванием. Речь идёт об апоморфине, эметине, танине, растворах азотнокислого серебра, медного купороса для полоскания рта. Их применение при курении табака сопровождают изменённые ощущения в организме: непривычный вкус табачного дыма, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота.

Ослабление влечения к никотину

В 1997 году FDA одобрила применение бупропиона в качестве средства для ослабления влечения к никотину. Регистрация нового показания к применению препарата, который уже применялся в качестве антидепрессанта, была основана на результатах двойных слепых испытаний, продемонстрировавших способность бупропиона уменьшать влечение и облегчать переносимость никотиновой абстиненции. Согласно рекомендуемой схемы, прием бупропиона начинают за неделю до момента предполагаемого прекращения курения. В первые три дня принимают 150 мг один раз в день, затем 2 раза в день. После 1-й недели дополнительно назначается никотиновый пластырь, чтобы облегчить абстинентные симптомы, а прием бупропиона комбинируют с поведенческой терапией, чтобы уменьшить риск рецидива. Однако исследований долговременной эффективности подобной комбинированной терапии не проводилось.

Проведенные исследования показывают, что при прекращении курения с помощью пластыря или жевательной резинки с никотином подтвержденное воздержание через 12 мес отмечено в 20% случаев. Это более низкие показатели эффективности лечения, чем при других вариантах зависимости. Низкая эффективность частично объясняется необходимостью достижения полного воздержания. Если бывший курильщик «сорвется» и попробует курить «по чуть-чуть», то обычно быстро возвратится к прежнему уровню зависимости. Таким образом, критерием успеха может быть только полное воздержание. Комбинированное использование поведенческой и медикаментозной терапии может быть наиболее перспективным направлением.

Рефлексотерапия и никотиновая зависимость

В последние годы в лечении никотиновой зависимости широко используют рефлексотерапию и её модификации (электрорефлексотерапия). Указанные методы во многом превосходят традиционную медикаментозную терапию.

Метод электропунктуры по биологически активным точкам (корпоральным и аурикулярным) безболезненный, не вызывает инфицирования кожи, не даёт осложнений, не требует больших затрат времени (3-4 процедуры на курс). Во время процедуры у больных пропадает желание курить, проходят проявления никотиновой абстиненции. После завершения курса лечения при попытке закурить у больных возникает отвращение к запаху и вкусу табака, исчезает патологическое влечение к нему. Больные прекращают курение. Аурикулярная рефлексотерапия - самый эффективный метод лечения никотиновой зависимости.

Комбинированное лечение никотиновой зависимости

Установлено, что при никотиновой зависимости весьма эффективна комбинация следующих методов лечения: иглоукалывание или алектропунктура для избавления от физической зависимости; сеанс (в идеале курс) индивидуальной психотерапии для психической настройки на новую жизнь, новое решение проблем, связанных с эмоциональными переживаниями: включение в группу взаимоподдержки для формирования нового образа жизни; воздержание от курения на протяжении достаточного времени (профилактика рецидива).

Комплексная методика с использованием иглорефлексотерапии в сочетании с гипносуггестией быстро и эффективно дезактуализируют влечение к никотину, это важный момент для многих больных, настроенных в один момент избавиться от никотиновой зависимости. Такой подход позволяет устранять функциональные симптомы, провоцирующие влечение к курению.

Иглорефлексотерапию проводят по классической методике "Антитабак", разработанной французом Ножье, с использованием н основном аурикулярных точек. Задача сеанса вербальной гипнотерапии достижение неглубокого просоночного состояния. В используемых формулах внушении учитывают не только мотивацию больного на отказ от курения, но и его представлении о мотивах влечения к табаку. Во время сеанса, длительность которого около 30 мин, купируют патологическое влечение к табаку. Повторные сеансы проводят через день с дополнительным включением корпоральных точек воздействия, усиливают воздействие игл с помощью их подкручивания.

Известно, что прекращение курения вызывает гормонально-медиаторную диссоциацию, это оказывает влияние на состояние психического и физического комфорта человека. Применение модификаций рефлексотерапии сопровождает нормализацию функционального состояния симпатоадреналовой системы. Именно поэтому использование лазерных методов воздействия, обладающих мощным стимулирующим и нормализующим действием, способствует быстрому восстановлению гормонально-медиаторной дисфункции, возникающей при лечении никотиновой зависимости (синдрома отмены).

Метод Аллена Карра

В последние годы огромной популярностью пользуется т. н. методика «Легкий способ», разработанная британским борцом с курением Алленом Карром. В основе данного метода лежит глубинный самоанализ курильщика, осознание истинных причин курения и избавление от страха жизни без сигарет. Аллен Карр стал основателем международной сети клиник «Лёгкий способ», помогающей курильщикам бросить курить, применяя методику, описанную в его книгах, среди которых наиболее известна «Лёгкий способ бросить курить».

По мнению Карра, страх перед отказом от курения заставляет большинство курильщиков продолжать курить, создавая у них иллюзию подлинного удовольствия от сигареты как морального оправдания абсурдности табакокурения перед лицом медицинских и научных свидетельств его смертельной опасности.

Карр утверждал, что вопреки ощущениям, сигарета не доставляет удовольствия, а лишь снимает абстинентный синдром от предыдущей сигареты и, в свою очередь, создаёт новый, поддерживая таким образом наркотическую зависимость. Облегчение курильщика при зажигании сигареты, - это чувство возврата «к нормальному состоянию», которое некурящие испытывают все время. Таким образом, курильщики, зажигая сигарету, в действительности пытаются достичь того состояния, которое некурящие испытывают постоянно. Абстинентный синдром создается, фактически, из-за сомнений и страха остаться без сигареты, и, если они преодолены, отказ от курения становится безболезненным.

Во время лечения в клиниках Аллена Карра курильщикам предписывается курить до полного преодоления сомнений и страха, что является своеобразным поощрением и формированием сознания некурящего человека перед финальным ритуалом «последней сигареты». Другой причиной является убеждение Карра в сложности бросания без полного понимания механизма «никотиновой ловушки», так как курильщик продолжает верить в болезненность отказа от сигареты и свою зависимость от никотина.

Прогноз лечения никотиновой зависимости и рецидивы

Прогноз при никотиновой зависимости определяется временем начала курения, количеством ежедневно выкуриваемых сигарет и особенностями организма пациента.

Самая распространенная причина, по которой человек, бросивший курить, вновь возвращается к этой привычке – любая возникшая трудность и проблема, пусть даже незначительная. Усугубляет ситуацию депрессивное состояние, которое так или иначе имеется после отказа от сигарет. Некоторые люди, напротив, вновь закуривают в приподнятом настроении, особенно, при употреблении алкоголя и «за компанию».

Рецидив зависимости сопровождается более быстрым наступлением симптоматики хронической стадии, хотя на первых порах присутствуют яркие и приятные симптомы – эйфория, психологический комфорт. Но иногда человек, у которого произошел рецидив тяги к никотину, начинает чувствовать себя угнетенно, ведь он осознает ошибочность своего поведения.

Catad_tema Никотиновая зависимость - статьи

Современные принципы медикаментозного лечения табакокурения и никотиновой зависимости

Д.м.н., рук.отд. Г.В. ПОГОСОВА, к.м.н., в.н.с. Н.М. АХМЕДЖАНОВ, врач Н.П. КАЧАНОВА, д.м.н., зам. дир. И.Е. КОЛТУНОВ
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Current principles of drug treatment for tobacco smoking and nicotine dependence

G.V. POGOSOVA, N.M. AKHMEDZHANOV, N.P. KACHANOVA, I.YE. KOLTUNOV

В статье рассмотрены современные представления о механизме формирования никотиновой зависимости, представлены данные о сравнительной эффективности различных по механизму действия препаратов для лечения никотиновой зависимости, включая новый и самый эффективный на сегодняшний день препарат - варениклин. Приведен практический алгоритм оптимального выбора препарата.

Ключевые слова: курение, никотиновая зависимость, медикаментозное лечение, варениклин.

The paper considers the present views of the mechanisms responsible for the development of nicotine dependence and presents data on the comparative efficacy of the agents that differ in the mechanism of action for the treatment of nicotine dependence, including the novel and most effective current drug varenicline. A practical algorithm for the optimal choice of a drug is given.

Key words: smoking, nicotine dependence, drug therapy, varenicline.

Курение табака - основной модифицируемый фактор риска смерти во всем мире. Распространенность курения в Российской Федерации - одна из самых высоких среди всех стран. Курение возглавляет список ведущих причин неинфекционных заболеваний в России наряду с артериальной гипертонией, гиперхолестеринемией, злоупотреблением алкоголем, недостаточной физической активностью и нездоровым питанием. Вклад курения в общую смертность составляет 17,1%, а в общие потери по нетрудоспособности - 13,4%. Несмотря на это в России среди взрослого населения (старше 15 лет) курит 60% мужчин и 15,5% женщин . В мире имеются достаточно убедительные примеры эффективной борьбы с курением. Так, в США в настоящее время курит 20,8% взрослых, а в 60-х годах XX века их было 44%, т.е. распространенность курения сократилась более чем в 2 раза. В 1965 г. число курильщиков в 3 раза превышало число прекративших курить, сегодня же число бывших курильщиков превышает число курящих . Важно, что уменьшается распространенность курения и среди пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Так, по данным исследования EUROASPIRE I-III, распространенность курения в европейских странах среди пациентов особо высокого риска с ишемической болезнью сердца сократилась за 10 лет на 10%, хотя она и исходно была в 3 раза ниже, чем в России. Успехи же в борьбе с курением в России более чем скромные . До сих пор многие даже среди врачей воспринимают курение всего лишь как нехорошую привычку, а не как модифицируемый фактор риска, в наибольшей степени увеличивающий общий риск смерти, а никотиновую зависимость - не как болезнь (в МКБ-9-КВ код 305.1), требующую лечения. Большинство курильщиков хотят бросить курить и пытались делать это неоднократно .

Никотиновая зависимость - хроническое состояние, аналогичное другим видам зависимости от каких-либо веществ, требующее повторных вмешательств для достижения и поддержания стойкого отказа от курения . Содержащийся в табаке никотин вызывает развитие стойкой приверженности к курению. После нескольких недель ежедневного курения прекращение обычно сопровождается синдромом отмены. Никотин действует как полный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов (н-АХР) в центральной нервной системе, активирует дофаминергические пути в мезолимбической системе головного мозга и таким образом способствует развитию влечения и зависимости. У хронических курильщиков, прекративших курить, снижается выделение дофамина. Экспериментально показано, что некоторые подтипы н-АХР передают первичные эффекты никотина в мозгу . Подтипы, состоящие из двух α4- и трех β2-компонентов, обладают наибольшей чувствительностью к никотину, достигающей 50% максимальной активации при концентрации никотина от 0,1 до 1 мкмоль/л . Считается, что компоненты α4 ответственны за сенситизацию к эффектам никотина, их усиление и переносимость, тогда как β2-компоненты связаны с развитием зависимости. Дофамин, выделение которого стимулируется никотином, активирует также глютаматергические и γ-аминобутирические нейроны, содержащие н-АХР, что может оказывать стимулирующий эффект на курящих . Дофамин - «нейромедиатор удовольствия», а его выделение в процессе курения табака определяет чувство удовлетворения от курения . Организму курильщика становится необходим никотин - без него появляются симптомы абстиненции, что и заставляет снова закуривать.

Один из важнейших пунктов борьбы с табакокурением - широкое внедрение в практику методов борьбы с никотиновой зависимостью, эффективность которых подтверждена по современным критериям в рандомизированных контролируемых испытаниях, мета-анализах, систематических обзорах.

1. Зависимость от табака - хроническое заболевание, которое часто требует повторных вмешательств и неоднократных попыток прекращения курения. Существуют, однако, эффективные методы лечения, которые могут существенно повысить вероятность длительного отказа от курения.

2. Необходимо, чтобы клиницисты и работники системы здравоохранения постоянно определяли и документировали статус табакокурения и лечили каждого курильщика.

3. Лечение табачной зависимости эффективно в широком диапазоне субпопуляций (пол, возраст, состояние здоровья, образовательный уровень и т.д.). Клиницисты должны поощрять желание каждого пациента сделать попытку прекратить курение, давать соответствующие консультации и рекомендовать медикаменты, эффективность которых доказана.

4. Короткие курсы лечения никотиновой зависимости эффективны. Клиницисты должны предложить каждому курящему пациенту хотя бы непродолжительное лечение методами, эффективными с позиций доказательной медицины.

5. Индивидуальные, групповые и телефонные консультации эффективны, и их результативность повышается по мере интенсификации лечения (медикаментозного). Два компонента консультаций особенно эффективны, и клиницисты должны использовать их при работе с пациентами, пытающимися прекратить курение:

• практические советы (ответы на вопросы/обучение),
• социальная поддержка как часть лечения.

6. Существует ряд медикаментов с доказанной эффективностью в лечении никотиновой зависимости, и клиницист должен приложить все усилия для их использования пациентами, старающимися отказаться от курения, за исключением случаев, когда имеются медицинские противопоказания или речь идет об особых группах, в которых данные об эффективности недостаточны (беременные, употребляющие жевательный и нюхательный табак, малокурящие и подростки).

Семь препаратов первого ряда (первые 5 содержат никотин) достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения:

• никотинсодержащая жевательная резинка,
• никотиновый ингалятор,
• никотинсодержащие леденцы,
• никотинсодержащий назальный спрей,
• никотинсодержащий пластырь,
• варениклин,
• бупропион MD*.

Клиницист должен также рассматривать возможность применения комбинаций препаратов в тех случаях, когда монотерапия недостаточно эффективна и в то же время доказана большая по сравнению с монотерапией эффективность предлагаемой для назначения комбинации.

7. Консультации и медикаментозная терапия эффективны по отдельности для лечения никотиновой зависимости, но в комбинации их эффективность повышается. Поэтому клиницисты должны стараться, чтобы каждый пациент получал как консультативную, так и медикаментозную помощь.

8. Телефонные консультации по вопросам прекращения курения эффективны в широких слоях населения и позволяют значительно расширить круг пациентов. Поэтому врачи и работники системы здравоохранения должны внедрять этот метод в повседневную практику.

9. Если курящий в настоящее время не склонен сделать попытку прекратить курение, необходимо мотивировать его на такие попытки в будущем.

10. Лечение никотиновой зависимости эффективно как клинически, так и экономически. Бесплатное для пациента обеспечение консультациями и медикаментами для лечения никотиновой зависимости повышает вероятность успешного результата. Страховщикам и работникам здравоохранения следует включать в страховые планы методы, имеющие доказанную эффективность, так как они экономически оправданы.

В России для лечения табакокурения зарегистрирован еще и цитизин - производимый в Болгарии препарат растительного происхождения, содержащий алкалоид, выделенный из растения Cytisus laburnum (ракитник). По механизму действия сходен с никотином. При курении на фоне приема цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что ведет к появлению неприятных симптомов передозировки никотина. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции, так как действие никотина заменяется действием цитизина .

Препараты, не рекомендуемые для лечения никотиновой зависимости вследствие отсутствия доказательств их эффективности для этих целей - ингибиторы обратного захвата серотонина (серталин, флуоксетин), анксиолитики (буспирон, диазепам), β-блокаторы (анаприлин), антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), ацетат серебра, мекамиламин .

Рис. 1. Суммарная оценка влияния фармакотерапии на отказ от курения.
Прекращение курения определяли по наиболее строгим критериям. Данные скорректированы по возрасту, полу и ежедневной потребности в сигаретах. ДИ - доверительный интервал.

Данные мета-анализа, сравнившего эффективность 2 не содержащих никотин препаратов - бупропиона и варениклина, свидетельствуют о существенной и достоверно большей эффективности последнего (рис. 2) . Принимавшие варениклин более чем в 2 раза чаще прекращали курить, чем принимавшие бупропион.

Рис. 2. Прямое сравнение бупропиона и варениклина на прекращение курения, основанное на результатах испытаний варениклина, в которых бупропион применяли в контрольной группе.
Прекращение курения определяли по наиболее строгим критериям. ДИ - доверительный интервал.

Число бросивших курить/ Число участников Исследование Плацебо Вмешательство Отношение шансов (95% ДИ) Gonzales et al. 2 48/344 99/352 2,33 (1,67-3,33) Jorenby et al. 3 59/341 105/344 2,13 (1,53-2,96) Nides et al. 4 6/123 10/126 2,04 (0,91-3,88) Nides et al. 4 6/123 7/126 1,79 (0,65-3,21) Nides et al. 4 6/123 18/125 2,73 (1,56-6,46) Всего 113/808 239/1073 2,18 (1,09-4,08)

В табл. 1 представлена эффективность различных схем лечения никотиновой зависимости и табакокурения (по данным мета-анализа 83 исследований). Данные вышеприведенных исследований и мета-анализов свидетельствуют, что на сегодняшний день варениклин (производное алкалоида растительного происхождения цитозина) - самое эффективное средство для лечения никотиновой зависимости.

Таблица 1. Мета-анализ: эффективность препаратов в отношении воздержания от курения пластырем (83 исследования)

Препарат	Количество групп	Отношение шансов (95% доверительный интервал)
Никотиновый пластырь (группа сравнения)	32	1,0
Монотерапия
Варениклин (2 мг/сут)	5	1,6 (1,3-2,0)
Никотиновый назальный спрей	4	1,2 (0,9-1,6)
Пластырь с высоким содержанием никотина (>25 мг, стандартно или длительно)	4	1,2 (0,9-1,6)
Никотиновая жевательная резинка (>14 нед)	6	1,2 (0,8-1,7)
Варениклин (1 мг/сут)	3	1,1 (0,8-1,6)
Никотиновый ингалятор	6	1,1 (0,8-1,5)
Клонидин	3	1,1 (0,6-2,0)
Бупропион MВ	26	1,0 (0,9-1,2)
Пластырь никотиновый (>14 нед)	10	1,0 (0,9-1,2)
Нортриптилин	5	0,9 (0,6-1,4)
Никотинсодержащая жевательная резинка	15	0,8 (0,6-1,0)
Комбинированная терапия
Пластырь (>14 нед) + никотинзаместительная терапия (жевательная резинка или спрей)	3	1,9 (1,3-2,7)
Пластырь + Бупропион МВ	3	1,3 (1,0-1,8)
Пластырь + Нортриптилин	2	0,9 (0,6-1,4)
Пластырь + ингалятор	2	1,1 (0,7-1,9)
Антидепрессанты второго поколения + пластырь	3	1,0 (0,6-1,7)
Препараты, эффективность которых не доказана
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина	3	0,5 (0,4-0,7)
Налтрексон	2	0,3 (0,1-0,6)

Примечание. источник - www.surgeongeneral.gov/tobacco/gdlnrefs.htm (Table 6.28)

Варениклин - агонист н-АХР, обладающий высокой аффинностью и селективностью к α4β2 подтипам н-АХР. Степень активации н-АХР варениклином ниже, чем никотином - высвобождается на 40-60% меньше дофамина, чем в ответ на никотин. Это обеспечивает курящему чувство комфорта без симптомов абстиненции в отсутствии никотина, не приводя при этом к развитию зависимости от препарата. Обладая большим сродством к рецепторам по сравнению с никотином, варениклин блокирует для него возможность соединения с рецепторами, проявляя таким образом свойства антагониста. При курении на фоне приема варениклина уровень дофамина дополнительно не повышается, что не приводит к получению удовольствия, и потребность в курении снижается .

Варениклин применяется перорально в таблетках по 0,5-2,0 мг/сут. Длительность курса лечения обычно составляет 12 нед. Прием препарата начинают за 1 нед до предполагаемой даты отказа от курения - пациент принимает препарат и продолжает курить, а через неделю пытается прекратить курение. Если не удается, повторная попытка происходит через 1 нед и т.д. Большинству пациентов удается прекратить курить в первые 2 нед лечения. Если же это не удалось к 12-й неделе, дополнительные 12 нед лечения повышают вероятность успешного результата, включая отдаленную эффективность отказа от курения . Имеющиеся данные свидетельствуют, что варениклин позволяет удвоить или даже утроить по сравнению с бупропионом или плацебо вероятность отказа от курения при отдаленном наблюдении (52 нед): 14,4- 34,6% пациентов, лечившихся варениклином . Эти результаты еще раз иллюстрируют сложность лечения никотиновой зависимости даже самым на сегодняшний день эффективным препаратом и свидетельствуют, что в ряде случаев могут понадобиться повторные курсы лечения. Варениклин имеет низкую вероятность лекарственных взаимодействий и, как правило, хорошо переносится. Наиболее частыми нежелательными эффектами варениклина в контролируемых испытаниях были тошнота (существенно уменьшается, если принимать препарат после еды и запивать стаканом воды), бессонница и головная боль - 28,8, 14,2 и 14,2% соответственно. Частота прекращения приема варениклина из-за любого нежелательного явления по данным двойных слепых клинических испытаний с продолжительным приемом препарата (более 12 нед) колеблется от 1,7 до 28,3% и составляет от 3,2 до 21,7% при более коротких курсах лечения . Результаты мета-анализов свидетельствуют о достоверном увеличении вероятности успешного лечения при сочетании медикаментозной терапии с повторными консультациями, в том числе телефонными, по вопросам прекращения курения. В последнее время показана эффективность и безопасность применения варениклина у пациентов с сопутствующими заболеваниями - онкологическими, сердечно-сосудистыми .

После внедрения в клиническую практику варениклина в мае 2006 г. стали появляться сообщения о том, что лечение им никотиновой зависимости у пациентов с психиатрическими заболеваниями в стабильном состоянии может приводить к обострению психотических симптомов, появлению маниакальных и гипоманиакальных симптомов или суицидальных идей в первые несколько дней лечения. В мае 2008 г. по предписанию Администрации по контролю за качеством лекарственных средств и продуктов США в инструкцию к препарату было внесено дополнение о необходимости обращения внимания на возможность изменения настроения, поведения или обострения предшествующих психиатрических заболеваний на фоне или вскоре после завершения курса лечения варениклином и о необходимости информирования о таких проявлениях своего врача .

Необходимо отметить, что курение по силе формирующейся зависимости приравнивается к героину и кокаину, отказ от курения сопряжен с симптомами отмены, включая изменение настроения, злость, раздражительность, депрессию, нарушение концентрации внимания. По мнению эксперта в области лечения табакокурения Петера Хайека , уже не первый раз нежелательные симптомы отмены при отказе от курения, а также особенности влияния самого курения на психическое состояние человека по ошибке принимаются за побочные эффекты при приеме того или иного препарата. Подобная тенденция уже в течение некоторого времени наблюдалась относительно антидепрессанта Зибан (бупропион), а в настоящее время мы являемся свидетелями подобного в отношении препарата варениклин.

С другой стороны, есть данные, предполагающие антидепрессивный эффект варениклина .

• обсуждать риски курения, положительное влияние отказа от курения на организм, а также эффективность и безопасность препаратов со своими пациентами,
• обсуждать симптомы, которые встречались у пациента при предыдущих попытках бросить курить,
• при отказе от курения обсуждать с пациентами наличие в анамнезе серьезных психиатрических отклонений.

Следует также отметить, что на фоне лечения никотиновой зависимости любым из рекомендованных препаратов и прекращения курения возможно увеличение массы тела на 1,5-4 кг, обусловленное улучшением аппетита и обмена веществ. Об этом необходимо заранее предупреждать пациентов и объяснять, что, если даже это произойдет, это принесет гораздо меньший вред, чем продолжение курения . По данным клинических испытаний, пациенты, бросившие курить при помощи варениклина, демонстрировали меньший набор массы тела по сравнению с плацебо (2,37 и 2,92 кг соответственно).

Известно частое сочетание курения с избыточным потреблением алкоголя. Появились данные о снижении на фоне приема варениклина потребности в приеме алкоголя, что может в будущем иметь существенное практическое значение .

Кому следует назначать медикаментозную терапию? Есть ли группы курящих, в которых эффективность медикаментозной терапии не доказана?	Всем курящим, старающимся отказаться от курения, следует предложить медикаментозную терапию, если она не противопоказана или недостаточно доказательств ее эффективности (беременные, потребители табака не для курения, мало курящие, подростки)
Какие лекарства относятся к препаратам первого выбора?	В качестве препаратов первого ряда рекомендуются 7 препаратов: бупропион МВ, никотиновая жевательная резинка, ингалятор никотина, леденцы с никотином, никотиновый спрей, никотиновый пластырь и варениклин. Клиницист должен выбрать препарат первого ряда, показавший большую эффективность. На сегодняшний день самый эффективный препарат, по данным клинических исследований - варениклин. Алгоритма выбора конкретного препарата нет
Есть ли противопоказания, предосторожности, другие соображения и нежелательные побочные реакции у рекомендованных препаратов?	Да есть. Полная информация по каждому из препаратов имеется в инструкции
Какие еще факторы влияют на выбор препарата?	Прагматические факторы такие, как стоимость, предпочтения пациента, стоматологические проблемы, если речь идет о жевательной резинке, или дерматит при рассмотрении вопроса о пластыре
Имеет ли значение прежний опыт пациента по использованию препарата?	Положительный прежний опыт применения следует учитывать. Сложнее обстоит вопрос о неудачном опыте применения. Данные об эффективности ранее неэффективного метода лечения при повтором применении противоречивы (Р 141, 143, 144)
Какой препарат выбрать для пациента с высокой степенью никотиновой зависимости?	Высокие дозы никотиновой жевательной резинки, пластыря, леденцов эффективны у курящих с высокой степенью зависимости. Показана также эффективность комбинированной НЗТ для подавления симптомов отмены. Варениклин наиболее эффективен у пациентов с высокой степенью зависимости (в клинических исследованиях принимали участие заядлые курильщики с длительным стажем курения и большим количеством выкуриваемых сигарет)
Пол влияет на выбор препарата?	НЗТ может быть эффективна как у мужчин, так и у женщин, однако данные противоречивы в отношении меньшей эффективности НЗТ у женщин по сравнению с мужчинами. Это может способствовать выбору для женщин препаратов другого механизма действия - бупропиона или варениклина
Следует ли применять медикаментозную терапию у мало курящих (<10 сигарет в день)?	Эффективность медикаментозного лечения у мало курящих не доказана. Однако, если НЗТ применяется такими пациентами, доза препарата может быть уменьшена. Если речь идет о бупропионе или варениклине, необходимость уменьшать дозу препарата нет
Какие препараты выбирать, если нарастает масса тела?	Показано, что бупропион МВ и НЗТ, особенно 4 мг никотиновая жевательная резинка и 4 мг леденцы с никотином задерживают, но не предотвращают нарастание массы тела. Набор массы тела при использовании варениклина был в клинических исследованиях выражен меньше в группе бросивших курить, чем при приеме плацебо
Есть ли препараты, которые предпочтительны при депрессиях в анамнезе?	Бупропион МВ и нортриптилин эффективны у таких пациентов, НЗТ тоже может быть эффективна у пациентов с депрессией в анамнезе. Варениклин в клинических исследованиях снижал вероятность депрессии, раздражительности, злости и пр. Препарат также может применяться в сочетании с антидепрессантами
Следует ли избегать лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями?	Нет. Было показано, что применение никотинсодержащего пластыря безопасно для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Было доказано, что применение варениклина у больных с сердечно-сосудистой патологией эффективно и безопасно
Можно ли применять препараты длительно (т.е. до 6 мес)?	Да. Этот подход может быть эффективен у пациентов с персистирующим синдромом отмены на фоне медикаментозного лечения, которые вновь стали курить, если они сами настаивают на длительной терапии. FDA разрешила длительное (до 6 мес) употребление бупропиона МВ, варениклина и некоторых видов НЗТ
Приверженность к терапии имеет значение?	Да. Пациенты иногда не применяют препараты в указанных дозах и указанный период времени, что может снижать эффективность лечения
Можно ли комбинировать препараты?	Да. Среди препаратов первого ряда комбинация никотинового пластыря с другими НЗТ или бупропионом МВ по сравнению с плацебо увеличивает вероятность длительного воздержания от курения
Примечание. НЗТ - никотинзаместительная терапия. FDA - Администрация по контролю за качеством лекарственных средств и продуктов США.

Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения табакокурения и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины - 5 никотинсодержащих (никотинзаместительная терапия) и 2 не содержащих никотин - бупропион и варениклин (торговое название «Чампикс»). Наиболее эффективный из них - варениклин, доказавший это в сравнительных исследованиях с другими препаратами. В ряде случаев требуются повторные курсы лечения. Сочетание медикаментозной терапии с консультациями, в том числе по телефону (разъяснительная работа с пациентом), достоверно повышает эффективность лечения. Лечение никотиновой зависимости и табакокурения не только выгодно для пациента с точки зрения снижения риска смерти, но и экономически эффективно.

ЛИТЕРАТУРА
1. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. М 2009;1-24.
2. Fiore M.C., Jaen C.R., Baker Т.В. et al. Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service 2008.
3. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С. и др. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением. Проф забол и укреп здоровья 2003;2:44-50.
4. Rigotti N.A. The future of tobacco treatment in the health care system. Ann Int Med 2009;150:496-497.
5. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Вредное воздействие табакокурения на здоровье и подходы к лечению табачной зависимости. Справочник поликлинического врача 2008;14-15.
6. Garrison G.D., Dugan S.E. Varenicline: A First-Line Treatment Option for Smoking Cessation. Clin Therap 2009;31:3:463-491.
7. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Varenicline. Int J Clin Pract 2006;60:571-576.
8. Anthenelli R.M. Recent advances in the treatment of tobacco dependence. Clin Neurosci Res 2005;5:175-183.
9. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Варениклин- препарат нового поколения для лечения табачной зависимости. Клин фармакол и тер 2009;18:3:1-5.
10. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Табачная зависимость и ее лечение. Врач 2009;4:4-7.
11. Eisenberg M.J., Filion К.В., Yavin D. et al. Pharmacotherapies for smoking cessation: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ 2008;179:2:135-144.
12. 2007 Safety alerts for drugs, biologies, medical devices, and dietary supplements. Chantix , http://www.fda.gov/ medwatch/safety/2007/safety07. htm#Chan.tix. Accessed November 23, 2007.
13. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research. Public Health Advisory. Important information of Chantix (vareni-cline). Created February 1, 2008; update May 16, 2008. httt://www.fda.gov/ cder/drug/advisory/varenicline.htm. Accessed May 29, 2008.
14. Hajerk P. Introduction: recognition and management of some possible consequences of stopping smoking. Curr Med Res Opin 2009;25:2:509-510.
15. Rollema H., Guanowsky V., Mineur Y.S. et al. Varenicline has antidepres-sant-like activity in the forced swim test and augments sertraline’s effect. Eur J Pharmacol 2009;605:1-3:114-116.
16. McKee S.A., Harrison E.L.R., OMalley S.S. et al. Varenicline reduces alcohol self-administration in heavy-drinking smokers. Biol Psychiat 2009;66:185-190.

Табачная зависимость вызывает инвалидность, сокращает жизнь. Для борьбы с нею создают государственные программы, используют передовые методики, но распространение вредной привычки продолжается.

Лечение табакокурения

Известно, что 90% курящих имеют опыт попыток отказа от сигарет. 70% из них через несколько месяцев вновь закуривают. Более 60% курящих всех возрастов выражают желание бросить.

Самостоятельные попытки избавиться от курения предпринимали более 29% курильщиков, но справиться с болезнью удается не всем. Обращение за медицинской помощью помогает больному осознать, что курение – болезнь, требующая лечения.

Методы

Для преодоления этого состояния используют методы, мотивирующие больного. Неудачи лечения зависимости от табакокурения возникают из-за того, что курильщики не считают свою привычку болезнью, а склонны думать, что у них просто не хватает силы воли, чтобы бросить курить.

Психотерапия

Самовнушение

Один из способов аутотренинга – методика освобождения дыхания. Пациенту предлагают сконцентрировать внимание на дыхании с одновременным сосредоточением на положительных эмоциях. Чтобы снизить влечение к табаку, достаточно 10 минутного самовнушения в спокойной обстановке, далее наступает полный отказ от пагубной привычки.

Гипноз

Лечение гипнозом действует на внушаемых курильщиков. На сеансе одновременно присутствует несколько пациентов, курс лечения может состоять из 8-16 сеансов.

Во время сеанса пациента вводят в гипнотический транс при помощи метронома, словесной команды. Затем внушают отвращение к дыму сигареты, описывая ситуации. Лечение гипнозом можно проводить в группе или индивидуально.

На видео сеанс лечения гипнозом табакокурения:

Авторские методики

Наиболее известные – «теория трезвости» Жданова, метод доктора Демина, Аллена Карра, «перепрограммирование сознания» Г. Шичко, расслабляющий курс самоизбавления от курения Ю. Соколова.

Кодирование по методу Довженко

Метод кодирования по Довженко включает мотивацию и собственно кодирование. Больного настраивают на необходимость лечения, создают позитивный настрой при помощи психотерапевтических приемов.

Затем при помощи гипнотического внушения заставляют поверить, что при нарушении кодировки возникают неприятные ощущения, боль. Закодироваться от табакокурения можно только при условии сильной мотивации.

К плюсам кодирования по методу Довженко относится то, что пациент может самостоятельно выбирать срок кодирования, а для достижения результата потребуется всего одна процедура.

Медикаментозная терапия

Применяют методы полного отказа от курения, а также никотино-заместительную терапию, при которой небольшие дозы никотина ежедневно поступают в организм, смягчая отрицательной эффект абстиненции из-за отмены курения.

Лекарственные препараты

Применяют для лечения от никотиновой зависимости варениклин (Чампикс) и цитизин (Табекс), а также никотин-заместительную терапию – пластыри, ингаляторы, таблетки и иные лекарства. Подобный метод лечения позволяет не только избавиться от пагубной привычки, но и очистить организм от вредных веществ.

Варениклин принимают за 7 дней до прекращения курения, а затем еще в течение 3-6 месяцев. Никотиновый пластырь применяется в течение 2-3 недель. Ингалятор, спрей, пастилки используют продолжительно, в течение 3-6 месяцев.

Подобно ингалятору выглядит и применяется электронная сигарета. Доза никотина в ней минимальная, а смолы, окиси, тяжелые металлы отсутствуют. Опасность ее использования составляет риск увеличения дозы при замене картриджа.

Препараты обычно хорошо переносятся, хотя иногда наблюдается тошнота, бессонница, возникает головная боль, в очень редких случаях – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Врач нарколог о лечении зависимости от табакокурения:

Кодирование

Кодированием от табакокурения называют внушающие действия, влияющие на подсознание посредством косвенных ощущений. Кодирование эффективно в случае позитивного настроя на лечения. Один из способов кодирования – лазерное.

Лазерным лучом обрабатывают биологически активные точки на ушных раковинах. Процедуру рекомендуется проводить людям, имеющим сильную мотивацию, чтобы навсегда избавиться от табака.

Этот способ дает результат при лечении зависимости у людей, которые верят в иглотерапию, эффективность воздействия на рефлексогенные точки. Для исчезновения пристрастия к табакокурению необходимо провести 1-2 сеанса.

Аверсивная терапия

Название метода аверсивная терапия происходит от латинского слова aversatio, означающего «отвращение». В основе методики лежит выработка у больного неприятия к табаку посредством выработки у него рефлекса.

В качестве аверсивного стимула, вызывающего отвращение к табаку, выступают лекарственные препараты.

Для лечения зависимости применяют:

• полоскание рта жидкостями, которые, смешиваясь со слюной, дает неприятный отвратительный вкус во рту;
• язык и десна смачивают нитратом серебра.

В аверсивной терапии чаще применяется апоморфин. Препарат вводят подкожно, затем предлагают покурить. В результате у курильщика создается отрицательный опыт употребления табака, что ослабляет тягу к курению.

Метод «быстрого курения»

Лечат от курения в группе. Пациентам предлагается делать затяжки одновременно по команде. Затяжки следуют через каждые 6 секунд, участников сеанса окружают клубы сигаретного дыма, вызывающего отвращение, рвоту, слезотечение.

У метода существует несколько модификаций, но все они действуют, благодаря высокому токсическому эффекту и подходят далеко не всем. Методика спорная, в ней используется принуждение больного, что по этическим соображениям невозможно.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение не гарантирует полное избавления от вредной привычки, служит вспомогательным способом. К физиотерапевтическим методам относится ТЭС-терапия, лазеро-, рефлексотерапия.

Иглоукалывание

В основе метода лежит мнение, что зависимость от табака в большей степени психологическая, чем физическая. Некоторые врачи даже считают, что курение – просто плохая привычка, не вызывающая физического привыкания, подобно наркотикам или алкоголю.

Раздражая рефлексогенные зоны специальными иглами, врач добивается изменения выработанных рефлексов, влияет на активность головного мозга, избавляет от желания курить.
На видео лечение табакокурения иглоукалыванием:

Лазерная терапия

Лазерное кодирование имеет много общего с рефлексогенной терапией с некоторыми отличиями: вместо игл используется лазерный луч.

Лазерным лучом обрабатывают активные точки на раковинах ушей. Процедуру рекомендуется проводить людям, настроенным на положительный результат, имеющим мотивацию, чтобы навсегда избавиться от табака. Для исчезновения пристрастия к табакокурению необходимо провести 1-2 сеанса.

Дыхательная гимнастика

Комплексы гимнастики помогают улучшить кровообращение в легких, увеличить их рабочий объем. Специально подобранными упражнениями добиваются очищения дыхательных путей от скопления токсичных смол, осевших на стенки мельчайших легочных альвеол, бронхов.

Популярны комплексы Стрельниковой, Бутейко, существует несколько способов улучшить функции легких в практике йогов.

ТЭС-терапия

Метод транскраниальной электростимуляции или ТЭС-терапия состоит в использовании импульсных токов для стимуляции головного мозга. Действие токов приводит к выработке эндорфинов, повышающих устойчивость к стрессу.

Метод действует в сочетании с психотерапевтическими способами, повышающими мотивацию отказа от курения.

Народные методы

Народные способы и гомеопатия эффективны в качестве дополнительного вспомогательного средства. Они действуют, если человек действительно хочет вылечиться. Доступное средство можно приготовить на основе валерианы, хмеля, тмина и ромашки, взятых в пропорции 2:1:1:1.

Заваривают 1 ложку смеси в стакане кипятка, настаивают 2 часа. Пьют перед сном. Этот успокоительный сбор помогает снять раздражительность, тревожность, снизить тягу к курению.

В народной медицине используются также пустырник, боярышник, алтей, солодка, тысячелистник, листья смородины, перечная мята.

Отвары и настои этих растений, обладающих успокаивающим, общеукрепляющим действием, уменьшают неприятные ощущения в сердце, головные боли, ускоряют очищение легких от никотина.

Гомеопатия

Уменьшить тягу к сигарете помогают гомеопатические средства. Лекарства изготавливается индивидуально, а эффективность действия во многом зависит от настроя курящего. Лекарство служит лишь помощью, без достаточного стремления бросить курить со стороны курильщика расстаться с никотином навсегда не получится.

В настоящее время общепризнано, что табакокурение (ТК) является одним из предотвратимых факторов риска развития и преждевременной смерти от социально значимых заболеваний: болезней системы кровообращения, органов дыхания и злокачественных новообразований. Распространенность курения в Российской Федерации — одна из самых высоких среди всех стран: курит около 65% мужчин и 14% женщин . Ежегодно от курения умирают более 300 тысяч россиян . Никотиновую зависимость следует рассматривать как заболевание, которое необходимо диагностировать и лечить, поэтому отказ от курения и лечение табачной зависимости являются весьма актуальной задачей, позволяющей продлить жизнь и сохранить ее удовлетворительное качество.

Прежде чем перейти к обсуждению вопросов, связанных с лечением ТК, необходимо рассмотреть механизм формирования никотиновой зависимости. Основная роль среди патологических факторов ТК принадлежит никотину. Никотин — алкалоид без цвета и запаха, входящий в состав растений семейства пасленовых, преимущественно табака. Наименование «никотин» происходит от латинского nicotina tabacum, в свою очередь получившего название от фамилии французского посла Жана Нико, который привез семена и листья табака из Португалии во Францию в середине ХVI века . Никотин является одним из самых опасных ядов растительного происхождения. Человек погибает мгновенно, если дозу никотина из одной курительной трубки ввести в организм внутривенно. В момент затяжки температура на кончике сигареты достигает 900 °C. При курении происходит сухая перегонка табака, в результате чего образуются токсичные вещества (приблизительно 4000 компонентов), свыше 200 из них опасны для организма. Кроме никотина, это эфирные масла, окись углерода (угарный газ), углекислый газ, аммиак, табачный деготь, радиоактивные вещества, свинец, висмут, мышьяк, калий, а также масляная, уксусная, муравьиная, валериановая и синильная кислоты, сероводород, формальдегид, азот, водород, аргон, метан, цианистый водород и т. д. Более 40 из них являются канцерогенами. Особую опасность несет радиоактивный изотоп полоний-210, большая часть которого накапливается в организме и способствует развитию раковых клеток. Никотин быстро проникает через цереброваскулярный барьер и распространяется по мозговой ткани с высокой концентрацией в гипоталамусе, таламусе, среднем мозге, стволе и коре головного мозга. Он взаимодействует с никотиновыми холинергическими рецепторами головного мозга, вегетативными ганглиями, нейромышечными синапсами. Активация никотиновых рецепторов вызывает высвобождение катехоламинов, включая ацетилхолин, норадреналин, дофамин, серотонин, бета-эндорфин и глутамат, что человек ощущает как наслаждение, повышение работоспособности, снижение тревоги, уменьшение голода. Никотиновая зависимость большей частью связана с высвобождением дофамина. Достаточно быстро у курильщика появляется толерантность к никотину, исчезают его центральные токсические эффекты — тошнота, головокружение, слабость. Однако возбуждающее действие никотина длится недолго. С развитием толерантности начинается стойкое угнетение функций ЦНС, и для поддержания их на привычном уровне требуется все большее количество никотина. В связи с этим курящий человек увеличивает количество выкуриваемых сигарет, чтобы получить тот же эффект или усилить его, т. е. он начинает получать большее количество вредных веществ. Таким образом, развивающаяся в результате курения сигарет никотиновая зависимость способствует постоянно растущему поступлению в организм большого количества вредных веществ. Никотин обладает всеми свойствами идеального наркотика. При прекращении его поступления в организм развиваются симптомы отмены, которые достигают своего максимума через 48 часов после отказа и длятся 3-4 недели. Признаками синдрома отмены являются беспокойство, раздражительность, плохое настроение, повышение аппетита, затруднение с концентрацией внимания и страстное желание закурить. Курение в настоящее время рассматривается не как вредная привычка, а как хроническое заболевание, склонное к рецидивам даже спустя длительное время после отказа от табака. Лечение никотиновой зависимости или хотя бы ее снижение будет приводить к снижению воздействия активных вредных веществ на здоровье человека.

Зависимость от табака считается одной из самых непобедимых. Мировой опыт показывает, что лечение ТК должно быть комплексным, так как зависимость от никотина проявляется на нескольких уровнях: психическом и физическом. Различают: ТК с психическим компонентом зависимости — навязчивые мысли о сигарете, нервозность, привычные действия при закуривании; ТК с физическим компонентом зависимости — выраженная тяга к курению. Данный вид ТК характеризуется наличием абстинентного синдрома. Если у человека еще не успела сформироваться физическая зависимость от ТК (курильщик с небольшим стажем), а имеется только психологическая зависимость, то основное лечение — это психотерапия. Одним из методов психотерапии является гипнотерапия. Психотерапевтическое лечение направлено на устранение патологического рефлекса к ТК, уменьшение сильной тяги к сигаретам. Дополнительно к психотерапевтическим методам лечения применяются методы рефлексотерапии (иглоукалывание) и медикаментозная терапия. Лечение ТК у человека с большим стажем в основном осуществляется методами рефлексотерапии. Главный метод рефлексотерапии — это иглоукалывание. Суть этого способа лечения заключается в применении акупунктурных игл, которые воздействуют на биологически активные точки организма. При этом значительно снижается тяга к курению, ослабевают симптомы абстинентного синдрома. Дополнительными способами лечения в данном случае будут являться психотерапия и медикаментозная терапия.

Лечение ТК должно проводиться не только комплексно, но и индивидуально для каждого конкретного человека. Положительный результат от лечения может быть достигнут только в случае принятия человеком осознанного решения бросить курить. Отказ от курения не дается легко. Никотиновая зависимость является болезнью, которая классифицируется в Международной классификации болезней как психическое расстройство и расстройство поведения, связанные с употреблением табака. Она имеет более высокий ранг по шкале физической и психической зависимости, чем алкоголь, амфетамины и гашиш. Выраженную табачную зависимость, от которой без лечения избавиться невозможно, регистрируют у 30-60% курильщиков. Ее развитие зависит от того, в каком возрасте человек начал курить, стажа и интенсивности курения, а также от конституционных и личностных особенностей человека. Повторное желание принимать никотин из табачного дыма развивается благодаря его воздействию на некоторые нейромедиаторы, включая дофамин, высвобождающиеся в ответ на стимуляцию никотином центральных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Кроме того, отмена никотина приводит к развитию комплекса физиологических и физических симптомов (раздражительность, беспокойство, головная боль и другие), приводящих к появлению желания закурить, что также поддерживает постоянный прием никотина. Многие курящие люди пытаются самостоятельно бросить курить, но только 5% из них делают это успешно.

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих лиц, оценка курения как фактора риска развития заболеваний и определение степени табачной зависимости. Оценка курения как фактора риска развития заболеваний проводится по индексу курящего человека (ИК). Он рассчитывается из количества сигарет, выкуриваемых в течение суток, которое необходимо умножить на 12 (число месяцев в году). ИК > 140 свидетельствует о высоком риске развития болезней курящего человека. Разработка индивидуальной программы отказа и медикаментозной помощи курильщику должна предусматривать дифференцированный подход с учетом степени никотиновой зависимости, поскольку эффективность методов избавления от курения обратно пропорциональна исходной выраженности никотиновой зависимости. Для определения степени никотиновой зависимости чаще всего используют опросник, разработанный шведским врачом Карлом Фагерстремом (табл.), который определяет связь между индивидуальным баллом и тяжестью проявления абстинентного синдрома, то есть чем выше балл, тем сильнее будет проявляться абстиненция и тем труднее будет бросить курить без посторонней помощи.

Степень никотиновой зависимости оценивается в баллах. Результат складывается из суммы баллов: 0-2 — очень слабая зависимость; 3-4 — слабая зависимость; 5 — средняя зависимость; 6-7 — высокая зависимость; 8-10 — очень высокая зависимость . При отсутствии или легкой степени никотиновой зависимости (0 или менее 4 баллов по тесту Фагерстрема) для начала лечения рекомендуется психотерапия; при высокой степени синдрома отмены необходимо оценить потребность в никотинзаместительной фармакотерапии. Одновременное назначение разных форм препаратов одной группы (например, пластырь и ингалятор или пластырь и назальный спрей) может снизить вероятность побочных эффектов каждой формы препарата и увеличить эффективность терапии. При средней (5-7 баллов по тесту Фагерстрема) и тяжелой (8 баллов и более) степени никотиновой зависимости кроме психотерапии рекомендуют никотинзаместительную или не содержащую никотин антиникотиновую терапию (варениклин). Различная степень никотиновой зависимости объясняет, почему одни люди бросают курить легче, а другие сталкиваются с непреодолимыми трудностями. Если известно, насколько сильна зависимость, проще найти оптимальные способы ее преодоления. При отсутствии у врача опросника, разработанного Фагерстремом, и для быстрого определения степени зависимости врач может задать пациенту три вопроса, на которые тот должен ответить «да» или «нет».

1. Выкуриваете ли Вы более 20 сигарет в день?
2. Курите ли Вы в течение первого получаса после пробуждения?
3. Испытывали ли Вы сильную тягу или симптомы отмены во время предыдущей попытки бросить курить?

Положительный ответ пациента на все три вопроса свидетельствует о высокой степени зависимости от никотина. Курение на протяжении 5 минут после сна также является отражением высокой степени никотиновой зависимости, а исключительно высокий ее уровень характеризуется непреодолимым желанием курить ночью. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости должна проводиться всем курящим, желающим отказаться от ТК, что существенно снижает риск возобновления курения: по данным В. К. Смирнова в течение 5 недель до 80% бросивших курить возвращаются к ТК.

Согласно положениям доказательной медицины, эффективность и безопасность метода лечения должна быть подтверждена результатами клинических исследований (наивысшая доказательность принадлежит рандомизированным контролируемым испытаниям и мета-анализам таких исследований). Гипноз, психологические беседы не имеют достаточной доказательной базы, хотя это полностью не отрицает эффективности таких видов воздействия. Наибольшая доказательная база в настоящее время накоплена для ряда лекарственных препаратов, использующихся при медикаментозной терапии никотиновой зависимости. К таким лекарственным средствам относятся никотинзаместительная терапия (НЗТ) (жевательная резинка, назальный спрей, ингалятор, леденцы, пластырь Никоретте); цитизин (Табекс), варениклин (Чампикс) и бупропион (антидепрессант Зибан).

НЗТ является краеугольным камнем современного подхода к лечению больных с никотиновой зависимостью. Метод разработан более 40 лет назад в Швеции на базе многочисленных научных исследований. В основе НЗТ лежит идея о необходимости поддержать силу воли в процессе отказа от курения путем облегчения симптомов отмены. Никоретте стал первым препаратом НЗТ, который воплотил новый подход к лечению табачной зависимости: впервые был учтен не только психологический, но и физиологический фактор. При использовании препаратов Никоретте в организм поступает минимально необходимая доза чистого терапевтического никотина (меньше, чем в сигарете), но достаточная, чтобы снять никотиновую «ломку». Существует несколько лекарственных форм препарата: жевательная резинка, содержащая 2 и 4 мг никотина; сублингвальные таблетки в дозе 2 мг; раствор для ингаляций, содержащий 10 мг никотина в одной дозе; лейкопластырь (трансдермальная терапевтическая система, обеспечивающая постепенное высвобождение никотина в кровь с дозировками 5 мг/16 ч, 10 мг/16 ч и 25 мг/16 ч). По данным исследования, проведенного P. Tonnessen и соавт. , применение никотинзаместительного ингалятора в течение года повышает частоту успешных отказов от курения в 2-3 раза по сравнению с плацебо.

В восьмидесятых годах XX столетия появились и стали популярными никотиновые пластыри. Механизм их действия таков: содержащийся в них никотин попадает в организм через кожу, снимая состояние абстиненции. Максимальная концентрация никотина в крови появляется через 6-10 часов. Выводится никотин через печень (с калом), почки (с мочой) и легкие (с выдыхаемым воздухом). Курс лечения индивидуален, но обычно составляет не менее трех месяцев. Обычно лечение начинают с самой большой дозы (пластырь с содержанием 15 мг никотина), после чего переходят на пластыри в 10 мг и 5 мг. Согласно исследованиям европейских ученых, никотин активирует ионные каналы в клетках кожи, что провоцирует воспаление и зуд.

В последнее время среди курильщиков достаточно популярным средством для борьбы с курением стала никотиновая жевательная резинка, благодаря которой никотин попадает в организм через оболочку ротовой полости. Исследования показали, что люди, пытающиеся бросить курить и жующие такие жевательные резинки, добиваются вдвое лучших результатов, чем те, кто пытается избавиться от пагубной привычки без них. Для правильного применения никотиновых жвачек необходимо положить кусочек в рот и слегка покусывать до появления странного привкуса. Затем зажать жевательную резинку между щекой и десной. Повторять процедуру необходимо каждые несколько минут. Кусочек резинки должен действовать примерно 30 минут. Быстрое пережевывание и глотание слюны не активируют действие никотина и могут вызвать тошноту. Никотиновая жевательная резинка используется тогда, когда возникает потребность покурить. Для начала может понадобиться от 10 до 12 кусочков резинки в день с постепенным уменьшением этого количества с каждой неделей. Никотин из жевательной резинки более медленно всасывается в кровь, и количество потребляемого никотина трудно поддается контролю. Некоторые полагают, что жевательная резинка с никотином безвредна. На самом деле, если пользоваться ею бесконтрольно, то доза никотина, усвоенная организмом, может оказаться гораздо большей, чем при курении. Жевательная резинка с никотином помогает только избавиться от привычки курить (держать в руке сигарету), а потребление никотина остается прежним.

Сублингвальные таблетки и пастилки могут содержать 2 и 4 мг никотина. Никотиновые таблетки высвобождают никотина меньше, а пастилки — на 25-27% больше, чем жевательная резинка. Если пациент продолжает курить или жевать табак, то пастилки употреблять не следует. При использовании сублингвальных таблеток можно применять до 80 мг препарата ежедневно. Рекомендуется использовать 7-8 пастилок в сутки, а максимальная доза — 25 пастилок ежедневно.

Никотиновый спрей на сегодняшний день не очень распространенное средство в борьбе с никотиновой зависимостью. Есть спреи для носа и ротовой полости. Наиболее часто используются носовые спреи. Никотиновый спрей впрыскивается в обе ноздри, где он всасывается мембранами носа и попадает в вены, а по ним в сердце и мозг. Эта система доставки никотина действует немного быстрее, чем пластыри и жвачки, хотя и не настолько быстро, как сигарета. Доза — 1 мг в каждую ноздрю. Лечение начинают с одной-двух доз в час, минимум это 8 доз в день, а максимум — 40 доз в день. Для большинства пользователей срок лечения спреями должен быть сокращен до 6-8 недель. Нежелательные побочные явления: кратковременное раздражение носа, горла, чихание, слезотечение, выделения из носа. Эти симптомы обычно пропадают через 5-7 дней.

Никотиновый ингалятор содержит картридж с раствором, концентрация никотина в котором составляет 10 мг. Каждый ингалятор рассчитан примерно на 300 доз. Поскольку никотин поглощается преимущественно слизистой оболочкой ротовой полости, его поступление в кровь начинается примерно через 20 минут. Дозировку подбирают индивидуально, с учетом степени выраженности у пациента никотиновой зависимости. Один картридж заменяет 4 сигареты. Если пациент выкуривал 20 сигарет в день, следует использовать 6 картриджей в день. Первую подобранную дозу необходимо использовать на протяжении 3-6 недель. В это время можно применять до 12-16 картриджей в день. Подобранную дозу постепенно снижают в течение 3 месяцев, сокращая ее на 25% в месяц.

Доза препаратов для НЗТ подбирается индивидуально и зависит от ряда факторов (возраста, антропометрических данных, тяжести никотиновой зависимости, выраженности симптомов никотиновой абстиненции). Лечение состоит из двух этапов: на первом этапе проводится постоянная (базовая) терапия никотинзаместительными препаратами в течение 1-2 недель отказа от курения. Цель терапии на первом этапе — создать постоянную концентрацию никотина в крови, препятствующую развитию синдрома отмены. На данном этапе наиболее удобна форма лейкопластыря, обеспечивающая постоянное продолжительное высвобождение никотина в кровь, так как при выраженной никотиновой зависимости прием препаратов может требоваться каждый час, а в ряде случаев и чаще. Затем проводится постепенное снижение дозы никотина до полной отмены базовой НЗТ (продолжительность лечения индивидуальна). На данном этапе возможно использование любых лекарственных форм никотинсодержащих препаратов. Общая продолжительность лечения составляет 3-6 месяцев, снижение дозы препарата до полной его отмены проводят в течение 2-3 месяцев. Благодаря высокой эффективности и возможности гибкого подхода к лечению табачной зависимости НЗТ включена сегодня в комплекс приоритетных мер, которые ВОЗ рекомендует правительствам стран для успешной борьбы с ТК.

Лекарственные препараты, не содержащие никотин. Препарат растительного происхождения Табекс предназначен для лечения хронического никотинизма, то есть помогает тем, кто хочет или вынужден отказаться от курения. Его терапевтический эффект основан на том, что на фоне курения он создает неприятные симптомы никотиновой передозировки, что стимулирует снижать количество выкуриваемых сигарет или совсем отказаться от курения. 1 таблетка содержит 1,5 мг активного вещества цитизина, получаемого из растения Cytisus laburnum (ракитник стелющийся). На весь курс (25 дней) рекомендуется примерно 100 таблеток. Однако надо учитывать, что рекомендуемые производителем дозировки рассчитаны на злостных курильщиков, и индивидуальную дозировку надо подбирать индивидуально. Как правило, для людей с невысокой интенсивностью курения (до десяти сигарет в день) индивидуальная дозировка существенно ниже рекомендуемой, и подобрать ее можно, ориентируясь на собственное самочувствие.

Известная австрийская компания «ГлаксоСмитКляйн» сделала прорыв в области фармакологических препаратов от курения, выпустив таблетки Зибан — средство от никотиновой зависимости, не содержащее в своем составе никотина. Механизм действия препарата прост: во время отказа от курения главное действующее вещество — бупропион препятствует нейтрализации в организме курильщика дофамина — «гормона удовольствия». Действие вещества бупропион основано на его антидепрессантных свойствах, что дает бросающему курить психологический комфорт, который является важным фактором в процессе отказа от курения. Таким образом, лечение с помощью препарата Зибан в корне отличается от никотинозаместительных методов, которые призваны поддержать привычный уровень никотина в крови в случае отказа от курения. Зибан действует непосредственно на те участки мозга, которые контролируют уровень дофамина в крови.

Варениклин (Чампикс) — частичный агонист никотиновых рецепторов. Производители этого препарата утверждают, что в 50% случаев средство позволяет курильщикам отказаться от табака за 7 недель . На сегодняшний день это самый эффективный препарат для лечения никотиновой зависимости . Варениклин выпускается в таблетках для перорального приема. Схема приема препарата следующая: в первые 3 дня варениклин принимается в дозе 0,5 мг 1 раз в день, в последующие 4 дня доза увеличивается до 1 мг/сут (по 0,5 мг 2 раза в день), со второй недели лечения препарат принимают по 1 мг 2 раза в день. Период лечения составляет 12 недель. При появлении побочных эффектов доза препарата может быть уменьшена до 1 мг/сут при сохраняющемся двукратном приеме. Наиболее частым побочным эффектом препарата является тошнота слабой или умеренной выраженности, что не требует его отмены. Варениклин быстро всасывается, достигая максимальной концентрации через 3-4 часа после приема, легко проникает в ткани, в том числе в ЦНС. Не рекомендуется его комбинация с препаратами НЗТ вследствие кумуляции и усиления побочных эффектов терапии .

Таким образом, на сегодняшний день возможен выбор препаратов для лечения ТК и никотиновой зависимости, эффективных с позиций доказательной медицины. По-видимому, только комплексная терапия, включающая методы рефлексотерапии и психотерапии плюс медикаментозное лечение позволит избавиться от данного вида токсикомании. Метод комплексной терапии предполагает серьезный настрой самого пациента и его мотивированное желание бросить курить, поэтому главным условием для успешного лечения ТК и устойчивой ремиссии является серьезное отношение пациента к лечению, его активное сотрудничество с врачом и тщательное выполнение всех рекомендаций.

Литература

1. Кукес В. Г., Маринин В. Ф., Гаврисюк Е. В. Варениклин — препарат нового поколения для лечения табачной зависимости // Клин. фармакология и терапия. 2009, 18 (3), 1-5.
2. Масленникова Г. Я., Оганов Р. Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Проф. забол. и укрепление здоровья. 2002; 6: 17-20.
3. Марцевич С. Ю., Лукина Ю. В. Проблема табакокурения в России. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости: новые и старые препараты с позиций доказательной медицины.
4. Оганов Р. Г., Ткаченко Г. Б. Актуальные проблемы предупреждения распространенности курения табака. Материалы конференции «Ситуация, связанная с курением табака в России». М., 2001; 21-22.
5. Смирнов В. К., Ермолова О. И., Сперанская О. И. Актуальные вопросы терапии табачной зависимости // Наркология. 2010, 6, 36-39.
6. Чучалин А. Г., Сахарова Г. М., Новиков К. Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости // Русс. мед. журнал. 2001, 21, 2-19.
7. Ebbert J. O., Sood A., Hays J. T. et al. Treating tobacco dependence; review of the best and latest treatment options // J. Thor.Oncol. 2007; 2: 249-256.
8. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treatment of nicotine dependence: Vareniclin // Int. J Clin Pract. 2006; 60: 571-576.
9. Obach R., Reed-Hagen A., Krueger S. et аl. Metabolism and disposition of varenicline, a selective acetylholine receptor partial agonist, in vivo and in vitro // Drug Metab Dis. 2006; 34: 121-130.
10. Tonnesen P., Nurregard J., Mikkelsen K. et al. A double-blind trial of a nicotine inhaler for smoking cessation // JAMA. 1993; 269: 1268-1271.

И. В. Андрющенко, кандидат медицинских наук
Е. В. Малинина

ГОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, ОАО «РЖД» НУЗ Отделенческая больница, Владивосток