Клиренс, понятие о выведение веществ из организма с мочей. Клиренс почек это Почечный клиренс

Нефроз – это почечное заболевание, которое поражает канальцы нефрона. Нефрон – основная структурная единица почки, их насчитывается не менее 1 млн. Они исполняют роль фильтра – очищает кровь и вырабатывают мочу, которая выводит отходы жизнедеятельности организма.

Задействованы только 35% всех нефронов. Остальные составляют резерв, чтобы при наступлении чрезвычайной ситуации почки продолжали выполнять свои функции. Нефроны не имеют способности восстанавливаться, поэтому организм после 40 лет каждый год теряет примерно 1% их количества. К 80 годам эта потеря составляет уже 40%, но она не сказывается на работе почек. А вот утрата свыше 75% нефронов имеет серьезные последствия, вплоть до летального исхода.

Причины возникновения и типы заболевания

Причины заболевания следующие:

• инфекционные заболевания.
• Почечные патологии: гломерулонефрит, пиелонефрит и опущение почки.
• Генетическое нарушение расщепления белков организмом.
• Отравления токсинами или химическими веществами перорально либо при вдыхании паров. Среди токсинов есть особые вещества, поражающие почки – нефротоксины. К ним относятся, например, ядовитые грибы, уксусная кислота, этиленгликоль, ряд лекарственных препаратов, тяжелые металлы.
• Переливание несовместимой крови.
• Онкопатологии.
• Глубокие поражения кожи, сопровождающиеся инфекциями.
• Системные заболевания (саркоидоз, ревматизм, амилоидоз, сифилис).

В зависимости от причины возникновения различаются 4 типа заболевания, при которых происходит перерождение почечных канальцев с нарушением их функций.

Амилоидоз почек

Амилоидный нефроз возникает, когда нарушается белковый обмен. Это происходит при генетической патологии синтеза белка (первичный амилоидоз) либо на фоне длительных инфекционных болезней (сифилис, туберкулез, остеомиелит).

Под действием инфекции синтезируются измененные белковые молекулы. В ответ возникают аутоиммунные процессы, результатом чего становится образование амилоида – видоизмененного белкового концентрата. Он поражает сосуды клубочков нефрона, где происходит очищение плазмы крови.

Некронефроз

При некротическом нефрозе происходит нарушение кровоснабжения органа, из-за чего разрушается структура эпителия канальцев.

Причина – воздействие инфекций или токсинов. Развивается почечная недостаточность:

• нарушается фильтрация жидкости;
• уменьшается количество мочи до минимума.

Это увеличивает концентрацию токсинов, которые усиливают патологию в почечном канальце.

Посттрансфузионный и лихорадочный нефрозы

Посттрансфузионный нефроз возникает при халатном переливании крови. При несовместимости крови донора и реципиента начинают разрушаться эритроциты, отчего развивается шок.

Лихорадочный нефроз сопровождает инфекционные заболевания и характеризуется повышением белка в моче. Проходит самостоятельно, когда затухает инфекция.

Миоглобинурийный нефроз

Причина этого типа заболевания – алкоголизм или героиномания. Под воздействием токсинов происходит распад белка в мышечных тканях. При этом повышается уровень пигмента миоглобина, из-за чего моча становится красно-бурого цвета.

Развивается миоглобинурия, которая вызывает повреждения почечных канальцев.

Липоидный нефроз

Отдельно нужно сказать о липоидном нефрозе почек – что это такое, как проявляется и кто чаще всего им болеет. Этот тип заболевания встречается редко, приводит к незначительной дистрофии почечных канальцев. Возникает после перенесенных вирусных и бактериальных инфекций. Последние исследования показывают, что к развитию липоидного нефроза причастны аутоиммунные процессы.

Болеют липоидным нефрозом дети и подростки, особенно мальчики. Чаще всего он диагностируется в 2–4-летнем возрасте. Точная причина этого нефроза не установлена. Одна из гипотез – не до конца развитая брюшная полость и несформированные защитные силы организма. С возрастом рецидивы болезни случаются реже, а когда наступает ремиссия, дети ведут обычный для здоровых детей образ жизни.

Симптоматика

Симптомы и лечение нефроза зависят от формы заболевания. Главный признак заболевания – отеки. Они связаны с увеличением проницаемости стенок канальцев нефрона для белков плазмы и нарушением белкового обмена. Белки выходят с мочой, отчего уменьшается их количество в крови. Это ведет к снижению осмотического давления в кровеносных сосудах, и жидкость попадает в межклеточное пространство.

На ранних стадиях признаки болезни выражены слабо, что не способствует своевременной диагностике. Но после проведения лабораторных анализов и обследования пациента болезнь диагностируется без труда.

При различных типах нефроза почек симптомы, кроме общих, имеют характерные отличия:

• Липоидный: слабовыраженная отечность на лице (пастозность), скопление жидкости в брюшине и плевральной полости, боль в пояснице, быстрая утомляемость, слабость и плохой аппетит.
• Амилоидный: лихорадка, мышечные боли, нарушения в работе печени и селезенки, белок в моче.
• Посттрансфузионный: резкое повышение температуры тела, сильный озноб. Бронхоспазмы затрудняют дыхание, появляются головные и поясничные боли, падает артериальное давление. Кожные покровы, сначала бледные, становятся желтушными из-за увеличения печени. Возможен шок, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.
• Некротический: острое начало с ярко выраженными признаками интоксикации и синдрома шоковой почки, белок в моче.

К общим симптомам нефроза относятся отечность, уменьшение количества мочи (олигурия), слабость и потемнение цвета урины.

Различают 4 стадии отечности:

• I – отекают ноги;
• II – отек распространяется на половые органы, низ живота и поясницу;
• III – добавляется отечность шеи и лица;
• IV – генерализованные отеки переходят в прогрессирующую форму. Жидкость скапливается не только под кожей, а в органах и полостях.

Важный симптом для выявления заболевания на ранних стадиях – изменение лабораторных показателей мочи, ее потемнение, появление белка.

Лечение

При появлении отеков следует незамедлительно обратиться к урологу, потому что нефроз легче предупредить, чем вылечить. Нефроны не восстанавливаются и не восполняются. Лучше поддается излечению некротический нефроз – при условии своевременного обращения к врачу и выполнения всех назначений, хотя в тяжелых случаях острой фазы может наступать смерть пациента от шока или анурии.

Хуже поддается лечению амилоидоз. Положительная динамика заключается лишь в скорейшем переходе в стадию ремиссии и увеличении ее длительности. Безотлагательное посещение уролога – путь к успеху.

В основе лечения нефрозов лежат 3 краеугольных камня:

• устранение главной причины болезни;
• борьба с отеками;
• нормализация белка в крови.

Лечение проводится в комплексе:

• лекарственная и витаминная терапия;
• санаторно-курортное лечение;
• диета.

Лекарственную терапию назначает врач, исходя из типа заболевания и стадии – острая или хроническая. Так, при липоидном нефрозе главная задача – устранение очага инфекции. Для этого назначаются антибактериальные препараты. Лечение нефронекроза, в первую очередь, требует выведения из организма токсинов, проведения антишоковых мероприятий. На острой стадии амилоидного нефроза возможно переливание крови.

При любой форме заболевания для борьбы с отеками назначают диуретики. Если они малоэффективны, под кожу вводят дренажные иглы для оттока жидкости. Дополнительно принимают отвары мочегонных трав. Строгая диета является поддерживающим лечением. Пренебрегать ею нельзя, но придерживаются ее только в период обострения. Она включает в себя следующее:

• Уменьшение потребления соли и жидкости.
• Содержание в пище большого количества белка, чтобы восполнить его потерю с мочой. Если заболевание осложнено гломерулонефритом, тогда диета должна быть калорийной за счет жиров и углеводов, а количество белка лишь перекрывает его потерю.
• Употребление продуктов, богатых витаминами.

Нередко при нефрозах развивается гипокалемия. Тогда назначаются калийсодержащие продукты и аптечные препараты. Когда наступает ремиссия, больному рекомендуется принимать разнообразную пищу, содержащую необходимые питательные вещества, витамины и минералы. Очень полезно регулярное санаторно-курортное лечение.

Профилактика

В первую очередь – это правильное питание, отсутствие вредных привычек, повышение иммунитета. Чтобы избежать травм или ушибов почек, необходимо проявлять осторожность, занимаясь спортом или тяжелым физическим трудом. Нельзя постоянно носить сдавливающее белье и одежду либо оставлять поясницу оголенной. Простудные и инфекционные болезни следует лечить вовремя.

Не последнюю роль играет режим – регулярное, сбалансированное питание, 8-часовой сон, прогулки на свежем воздухе, прием витаминов – это то, что укрепляет защитные силы организма. Важен водный режим – для нормальной работы почек суточная потребность в чистой природной воде не менее 2 л.

Болезни почек у детей

Заболевание почек у детей – распространенное явление. Они страдают чаще, чем взрослые, причиной таких нарушений становится слабый иммунитет. К тому же любые воспаления дети переносят тяжелее, с рядом осложнений. Важно распознать заболевание на ранней стадии, чтобы недуг не перешел в хроническую форму.

• Основные причины
• Врожденные патологии
• Гидронефроз
• Мегауретер
• Мультикистоз
• Поликистоз
• Нарушение строения органа
• Приобретенные болезни
• Пиелонефрит
• Гломерулонефрит
• Кистозные образования
• Расширенные лоханки
• Почечная недостаточность
• Нефроптоз
• Признаки
• Диагностика
• Терапия
• Профилактика

Основные причины

Мочеполовая система образуется на этапе внутриутробного развития плода. После рождения парный орган продолжает расти. Спустя полтора года? у детей почка полностью сформирована и имеет нормальные размеры. Часто болезни почек диагностируют в первые годы жизни, но иногда аномалии выявляют и у подростков.

Причины развития заболевания имеют врожденный или приобретенный характер. К первым относят пороки, появившиеся во время внутриутробного развития. Причиной таких аномалий являются заболевания матери в период беременности или ее неправильный образ жизни.

У детей заболевания почек могут стать следствием:

• Перенесенных или хронических патологий. Спровоцировать нарушения способна ангина, тонзиллит, сахарный диабет.
• Питания, питья. Огромную роль в развитии и работе почек играет правильный рацион. Важно уделять внимание количеству потребляемой жидкости, нормальный объем воды не дает откладываться патогенным бактериям в протоках.

• Защитных сил организма. Болезни почек у детей часто диагностируют при ослабленном иммунитете.
• Гигиены. Влияет на состояние мочеполовой системы у детей и правильный уход, при отсутствии регулярного мытья бактерии проникают в почки и провоцируют воспаление.
• Переохлаждения. Распространенной причиной почечных болезней у детей является застуживание почек, наиболее подвержены девочки ввиду анатомических особенностей.

Врожденные патологии

Причиной развития почечных болезней чаще всего являются врожденные аномалии. Такие отклонения становятся результатом неправильного образа жизни будущей мамы, перенесенные инфекции, переохлаждения. Эти процессы способствуют развитию воспаления почек у беременной, которое переходит к плоду.

Гидронефроз

Такое заболевание обусловлено застоями урины в чашечках почки. Процесс возникает в результате аномалий развития мочеточника или просвета. Эти особенности определяют при обследовании плода с четвертого месяца внутриутробного развития. После рождения может потребоваться операция, которая нормализует работу мочевыводящих органов.

Мегауретер

Возникает заболевание при наличии рефлюкса (пузырно-мочеточникового). При этом урина возвращается из мочевого пузыря. Причиной становится аномалия развития клапана или недоразвитость нервной системы малыша. Оптимальным решением является операция, в качестве альтернативного лечения используют специальные гели.

Мультикистоз

Возникает такое заболевание у плода под воздействием токсических веществ, принимаемых матерью или в результате генетических нарушений. При таком заболевании происходит изменение структуры почечной ткани, при этом орган не в состоянии выполнять свои функции.

При наличии образования, которое не оказывает давление и не мешает нормальной работе почек, кисту оставляют и наблюдают за ней. В противном случае требуется оперативное вмешательство.

Поликистоз

Причиной заболевания являются нарушения на генетическом уровне. При этом почки справляются со своими функциями. С таким заболеванием можно жить, однако не исключено, что подобное нарушение может стать причиной почечной недостаточности. При сильных отклонениях потребуется диализ или пересадка донорской почки. При поликистозе важно придерживаться здорового образа жизни.

Нарушение строения органа

При наличии аномалий, которые возникли на этапе развития плода, по мере взросления ребенка могут возникать проблемы в работе органа. К таким нарушениям относят удвоение почек и мочеточника, подковообразное строение. При подобных изменениях показана операция, оптимальный период – до 1 года.

Приобретенные болезни

Во время взросления детей возможны почечные патологии, которые возникают по разным причинам.

Пиелонефрит

Характеризуется воспалением, которое появляется на фоне переохлаждения или в результате перенесенных заболеваний. Иногда становится следствием операции, проведенной на мочевыводящих органах. При ненадлежащем лечении существует риск перехода в хроническую стадию. Если терапию начать сразу, заболевание можно быстро вылечить. Для избавления от воспаления чаще всего используют антибиотики.

Гломерулонефрит

Страдает почечный клубочек, отвечающий за фильтрацию. Недуг может протекать в острой или хронической форме. Развивается вследствие перенесенных заболеваний, таких как стрептококковая инфекция, ангина, скарлатина.

Кистозные образования

При наличии наростов на почках огромное значение имеет их природа. Кисты, как правило, доброкачественного характера, но существует вероятность перехода в злокачественную форму. Поэтому дети с кистами почек наблюдаются у врача. Причиной развития такого заболевания становится размножение клеток эпителия. При увеличении нароста в объеме требуется операция.

Расширенные лоханки

Является следствием рефлюкса, при котором происходит обратный выброс урины. Может быть результатом аномального строения сосудов органа, что влияет на структуру тканей почки.

Сразу после появления ребенка на свет специалисты рекомендуют проводить УЗИ почек. Это позволяет выявить нарушения на ранней стадии и принять решение о предотвращении дальнейшего развития болезни.

Почечная недостаточность

При подобной патологии парный орган не способен выполнять свои функции. Это способствует нарушению электролитного баланса, в крови больного накапливается мочевая кислота. Такая патология может привести к отказу органа, что влечет за собой самые тяжелые последствия, вплоть до летального исхода. Поэтому игнорировать подобное заболевание нельзя.

Возникает почечная недостаточность на фоне пиелонефрита, неправильного строения органов, протекает в хронической форме. Причиной острой стадии может стать влияние токсических веществ, возникает на фоне передозировки медикаментозными препаратами.

Нефроптоз

Обусловлено аномалией строения у детей, при котором почка недостаточно закреплена. Орган подвижен, может разворачиваться вокруг своей оси, при таком перемещении страдают сосуды, что провоцирует нарушение нормального кровообращения.

МКБ

Появление мочекаменной болезни у детей – результат изменения водно-солевого баланса. Возникает патология на фоне недостаточного употребления жидкости или неправильно питания. Обильное питье позволяет выводить соли, предотвращает образование камней. Возникает заболевание и на фоне недостаточности, когда минеральный обмен нарушен. Лечится путем воздействия лазером или с помощью оперативного вмешательства.

Признаки

Симптомы заболевания почек у детей отличаются в зависимости от вида и тяжести патологии. Если аномалии развития начались на этапе вынашивания, определить отклонения можно по следующим признакам:

• увеличение брюшной полости;
• нарушение цвета урины;
• мочеиспускание с ослабленным напором;
• субфебрильная температура;
• рвота;
• жидкий стул.

Заболевания почек у новорожденных могут вызывать пожелтение кожи в результате нарушения обменных процессов. Особо опасным признаком является отсутствие мочи – это повод для немедленной госпитализации. При судорогах и беспокойном поведении при деуринизации также требуется медицинская помощь.

Признаки заболевания почек у детей постарше могут проявляться в скрытой форме, что усложняет диагностику на ранней стадии. Но существуют характерные признаки, которые нельзя оставлять без внимания:

• болезненное мочеиспускание;
• изменение состава и цвета урины;
• присутствие «хлопьев»;
• запах ацетона;
• боли в пояснице и брюшной полости.

При наличии воспаления наблюдается повышение температуры. Дети отказываются кушать, появляется сухость во рту. В утренние часы заметна отечность на лице. Такие симптомы у детей – повод пройти комплексное обследование.

Признаки почечных заболеваний:

1. Розовый оттенок мочи свидетельствует о гематурии. Такое проявление говорит о возможном развитии пиелонефрита, МКБ или травмировании мочевыводящих органов. Окрашивание мочи может свидетельствовать о приеме свеклы или грейпфрута, такое изменение не является опасным.
2. Отечность лица и конечностей может говорить о почечной недостаточности.
3. При редком мочеиспускании и небольшом количестве жидкости (анурия) – возможна ХПН.
4. Бледные кожные покровы – признак гломерулонефрита.

Диагностика

При появлении любого из вышеперечисленных симптомов нужно пройти тщательное обследование, включающее:

• УЗИ органов мочевыводящей системы;
• урография;
• анализ крови и мочи.

Для установления диагноза при нарушениях работы почек у детей нужно обращаться к урологу или нефрологу.

Терапия

Лечение зависит от разновидности заболевания, назначается в индивидуальном порядке. Не всегда эффективны консервативные способы лечения, в некоторых случаях решить проблему можно только оперативным путем.

Медикаментозная терапия почечных заболеваний у детей включает:

• препараты для снижения давления;
• антигистаминные средства;
• мочегонные лекарства;
• антибиотики.

При наличии онкологических образований, при МКБ, а также при почечной недостаточности требуется оперативное вмешательство.

Профилактика

Чтобы заболевания почек обошли ребенка стороной, нужно соблюдать некоторые правила. Начать следует с рациона, острая, жареная, соленая пища создает дополнительную нагрузку на почки малыша. Стоит разнообразить питание молочными продуктами, богатыми на кальций, соками. Это позволит не только улучшить работу почек, но и укрепить защитные силы организма. Дети должны питаться кашами, овощами и фруктами, тыквой.

Очень важно держать поясницу и ноги в тепле, избегать переохлаждений. В то же время нужно закалять организм ребенка, повышать устойчивость к заболеваниям. При наличии инфекции выполнять предписания врача. Если назначен курс антибиотиков, нужно пить по графику и до конца.

При появлении тревожных признаков следует сразу обращаться за медицинской помощью. Заболевания почек у детей лечить собственными силами нельзя, это может привести к тяжелым осложнениям.

Креатинин и мочевина являются конечными продуктами распада. Их показатели используют для определения заболеваний печени, почек или исследования состояния мышц. Показатели их всегда проверяют одновременно, так как это позволяет определить действительно ли в организме произошел сбой в естественном выведении продуктов распада. Разберемся, по каким причинам креатинин и мочевина в крови повышены.

Клиренс (англ. clearence - очищение) - показатель скорости очищения плазмы крови, других сред или тканей организма, т.е. это объем плазмы, полностью очищающийся от данного вещества за единицу времени:

Клиренс почечный -- клиренс, характеризующий выделительную функцию почек, например, клиренс мочевины, креатинина, инулина, цистатина C.

Поскольку за элиминацию лекарственных веществ отвечают в основном почки и печень, для ее количественной характеристики можно использовать такой показатель, как клиренс. Так, независимо от того, какими механизмами выводится то или иное вещество почками (фильтрация, секреция, реабсорбция), в целом о почечной экскреции этого вещества можно судить по тому, насколько снижается его сывороточная концентрация при прохождении через почки. Количественным показателем степени удаления вещества из крови служит коэффициент экстракции Е (для процессов, подчиняющихся кинетике первого порядка, он постоянен):

Е = (Ca-Cv) / Ca

где Са - сывороточная концентрация вещества в артериальной крови,

Cv - сывороточная концентрация вещества в венозной крови.

Если кровь при прохождении через почки полностью очищается от данного вещества, то Е = 1.

Почечный клиренс Clпоч равен:

где Q - почечный плазмоток,

Е - коэффициент экстракции.

Для бензилпенициллина, например, коэффициент экстракции составляет 0,5, а почечный плазмоток - 680 мл/мин. Это означает, что почечный клиренс бензилпенициллина равен 340 мл/мин.

Клиренс веществ с высоким коэффициентом экстракции (например, при элиминации парааминогиппуровой кислоты почками или пропранолола - печенью) равен плазмотоку через соответствующий орган. (Если некоторое вещество связывается с форменными элементами крови и при этом связанная фракция быстро обменивается со свободной (в плазме), то правильнее рассчитывать коэффициент экстракции и клиренс не для плазмы, а для цельной крови).

Лучше всего элиминацию того или иного вещества отражает его суммарный клиренс. Он равен сумме клиренсов для всех органов, где происходит элиминация данного вещества. Так, если элиминация осуществляется почками и печенью, то

Сl = Сlпоч + Сlпеч

где Сl - суммарный клиренс, Сlпоч - почечный клиренс, Сlпеч - печеночный клиренс.

Бензилпенициллин, например, в норме удаляется как почками (Сlпоч = 340 мл/мин), так и печенью (Сlпеч = 36 мл/мин). Таким образом, его суммарный клиренс равен 376 мл/мин. Если почечный клиренс снизится вдвое, то суммарный клиренс составит 170 + 36 = 206 мл/мин. При анурии суммарный клиренс становится равен печеночному.

Разумеется, элиминации подвергается только та часть вещества, которая находится в крови, и именно эту элиминацию отражает клиренс. Для того чтобы на основании клиренса судить о скорости удаления вещества не только из крови, но и из организма в целом, необходимо соотнести клиренс со всем тем объемом, в котором находится данное вещество, - то есть с Vp (объемом распределения). Так, если Vp = 10 л, а Сl = 1 л/мин, то за одну минуту удаляется 1/10 общего содержания вещества в организме. Эта величина называется константой скорости элиминации k.

Клиренс – показатель коэффициента или скорости очищения биологических жидкостей, тканей организма от веществ, перерождаемых в процессе биотрансформации, уровня перераспределения и выведения из организма человека. Таким образом, почечный клиренс – нормативный показатель, характеризующий выделительную функцию почек. Различается клиренс мочевины, креатинина, инулина, цистатина C.

Механизмы выделения почек и их характерные особенности

1. Фильтрация. Определяется кровотоком, способностью органов поддерживать функции фильтрации. Большинство препаратов имеет низкий показатель молекулярной массы, поэтому обладает высокой степенью фильтрации от плазмы в клубочках. Нормативный показатель инсулина СКФ 125-130 мл/мин.
2. Активная секреция. Канальцы почек оснащены двумя системами, выделяющими препараты: для органических кислот и органических оснований. Обе системы работают методом активной транспортировки против градиента концентрации. Определение показателя базируется на выявлении максимальной скорости секреции и общим объемом мочи. Нормативный показатель фильтрации и полной секреции соответствует почечному клиренсу плазменного типа (650 л/мин).
3. Реабсорбция. Процесс продолжается по всему почечному каналу и зависит от полярности лекарственных средств. Реабсорбции подвержены неполярные и липофильные медикаменты, показатель определяется первичной величиной pH и ионизацией средств. Стандартное значение 130-650 мл/мин, предполагается наличие фильтрации, выделения и частичной повторной реабсорбции лекарственных средств.

На почечный клиренс влияет масса факторов:

1. употребление нескольких лекарственных препаратов;
2. почечная недостаточность;
3. высокий уровень содержания лекарственных соединений в крови;
4. гломерулонефрит – воспаление почечных клубочков, отвечающих за фильтрацию и абсорбцию лекарственных средств;
5. снижение уровня содержания сывороточного белка, связывающего медикаментозные препараты;
6. увеличение уровня свободной фракции средств лекарственного свойства в плазме;
7. скорость почечного кровотока;
8. объем выделяемой мочи;
9. показатель максимальной скорости работы секреторных функций.

Зависимость уровня выделительной особенности от физико-химических показателей медикаментов

Разделяется несколько признаков зависимости:

1. Общие:

• полярные – не реабсорбируются;
• неполярные – реабсорбируются;
• ионные – секретируются;
• неионные – не подвергаются секреторной функции.

При исследовании выделяются следующие характеристики клиренса:

1. Вещества неполярного неионогенного типа подвержены фильтрации в несвязанных формах, подвержены реабсорбции, не секретируются. Уровень выделения медикаментов показывается в низкой градации и определяется объемом выделяемой мочи, несвязанной фракцией лекарства в крови.
2. Полярные вещества неионогенного типа подвержены фильтрации только в несвязанной форме, не подвергаются реабсорбции, секретированию. Уровень клиренса определяется динамикой протекания гломерулярной фильтрации.
3. Неполярные в неионной форме ионизированные в моче вещества активно подвергаются фильтрации, реабсорбции, секреции. Норматив клиренса определяется несвязанной в крови фракцией лекарственных препаратов, той же фракцией ионизированной в моче и общим объемом урины.
4. Вещества полярные неионизированного вида ионизированные в урине фильтруются, не реабсорбируются, активно секретируются. Клиренс почек выявляется по скорости гломерулярной фильтрации, почечного кровотока и показателем скорости секреции по максимальным данным.

Изменение почечного клиренса лекарственных средств: что влияет?

Что касается факторов, оказывающих воздействие на почечный клиренс, то их несколько:

• Скорость взаимодействия почечной секреции, трансформации средств биохимического типа, ферментативные индукционные явления;
• Патологии почек: деструкция кровотока, поражения острого, хронического порядка, длительные динамические заболевания органов;
• Заболевания почек: циррозы первичного/алкогольного типа, гепатиты, гепатомы;
• Патологии ЖКТ, эндокринной системы;
• Отсутствие в организме ферментов ацетилирования, индивидуальная непереносимость препаратов.

Клиренс – очень важный параметр, обязательный для выяснения при любых почечных патологиях. Он необходим для подбора правильного лечения, обеспечения лучшего терапевтического эффекта и минимизации побочных воздействий лекарственных препаратов.

Важно! Обычно измерения включены в большинство стандартных биохимических анализов, однако иногда для пациентов с больными почками назначается отдельный анализ определяющий клиренс креатинина, для чего нужна суточная порция мочи и плазмы.

Глава 3
Почечный клиренс

Цели

Студент понимает суть термина, если:

1 Может дать определение клиренса.

2 Может указать критерии, которым должно отвечать вещество,
клиренс которого можно использовать для определения ско­
рости клубочковои фильтрации; указать, какие вещества ис­
пользуются для определения скорости клубочковои фильтра­
ции и эффективного почечного кровотока.

3 Может назвать данные, необходимые для расчета клиренса.

4 После предоставления необходимой информации может рас-

5 После сравнения С )п (или скорости фильтрации) со скоростью
секреции может указать, подвергается исследуемое вещест­
во реабсорбции или секреции.

6 После
считать чистую скорость реабсорбции или секреции для любо­
го вещества.

7 После предоставления необходимой информации может рас­
считать экскретируемую фракцию любого вещества.

8 Знает , как определить скорость клубочковои фильтрации по

Сигеа. И ОПИСЫВавТ ОГрЭНИЧвНИЯ ДЗННОГО МвТОДЭ.

9 Описывает ограничения С Сг как меры скорости клубочковои
фильтрации.

10 Вычерчивает кривую, отражающую динамическое равновесие между Р Сг и С Сг или Р игв а и Сцгеа! предсказывает изменения пока-

Зателей Р Сг и Р игеа после получения информации о динамике

Скорости клубочковой фильтрации; знает ограничения данно­ го метода исследования, в частности в отношении мочевины.

Метод исследования, известный как клиренс, чрезвычайно полезен при оценке функционирования почек как в лабораторных условиях, так и в клинике. Концеп­ ция клиренса представляет трудности для понимания, поэтому перед описанием концепции клиренса мы приведем пример - определение скорости клубочковой фильтрации, который послужит наглядной иллюстрацией.

Определение скорости клубочковой фильтрации

Представим себе вещество (обозначим его буквой IV ), которое свободно фильтруется в почечном тельце (но не секретируется), не реабсорбируется и не метаболизируется в канальцах. Тогда

масса экскретируемого вещества \У = масса фильтруемого вещества \У /3-1)
время время

Поскольку масса любого растворенного вещества равна произведению концентра­ ции растворенного вещества, умноженной на объем растворителя, то

где

V - концентрация IV в моче;

V - объем мочи в единицу времени.

Соответственно масса профильтровавшегося IV равняется произведению кон­ центрации IV в фильтрате, умноженной на объем профильтрованной жидкости, поступившей в капсулу Боумена. Поскольку IV фильтруется свободно, концент­ рация IV в фильтрате такая же, как концентрация IV в плазме артериальной крови / V Объем плазмы, профильтровавшейся в единицу времени, называется скоро­ стью клубочковой фильтрации (СКФ). Отсюда

Обоснованность приведенного расчета зависит от следующих характеристик IV :

1. Свободно фильтруется в почечном тельце.

2. Не реабсорбируется.

3. Не секретируется.

4. Не синтезируется в канальцах.

5. Не расщепляется в канальцах.

Полисахарид инулин (не инсулин) полностью соответствует приведенным "выше требованиям и может быть использован для определения скорости клубоч­ковой фильтрации. Проанализируем некую гипотетическую ситуацию (рис. 3-1). Для определения скорости клубочковой фильтрации у вашего пациента вы вво­ дите инулин со скоростью, достаточной для того, чтобы поддерживать концентра­цию в плазме постоянной на уровне 4 мг/л. В течение 1 часа получен объем мочи, равный 0,1 л с концентрацией инулина 300 мг/л. Как мы можем рассчитать ско­ рость клубочковой фильтрации у данного пациента?

СКФ=(Uin*V)/Pin

Если бы инулин не отвечал какому-нибудь из перечисленных выше критериев, то его использование не обеспечивало бы точность измерения скорости клубочковой фильтрации. Если бы инулин секретировался, то какое из следующих утвержде­ний было бы правильным?

Расчетная скорость клубочковой фильтрации выше истинной скорости

клубочковой фильтрации. Расчетная скорость клубочковой фильтрации ниже истинной скорости

клубочковой фильтрации.

Справедливо первое утверждение, поскольку масса экскретированного инули­ на (числитель в уравнении расчета скорости клубочковой фильтрации) будет складываться из профильтровавшегося и секретированного инулина, что в сумме больше, чем только профильтровавшийся инулин.

К сожалению, определение скорости клубочковой фильтрации с помощью инулина затруднительно, поскольку инулин не представлен в организме челове­ ка, и его нужно вводить в вену на протяжении нескольких часов с постоянной скоростью. По этой причине в клинической практике часто используется для оп­ ределения скорости клубочковой фильтрации эндогенное вещество креатинин. Креатинин образуется из мышечного креатина и поступает в кровь с относитель­ но постоянной скоростью. Этим обусловлено то, что его концентрация в крови изменяется мало в течение суток (24 часов), поэтому требуется только одно ис­следование крови и 24-часовая порция мочи.

Определяемая СКФ=(Ucr *V )/Pcr

В данном уравнении скорость клубочковой фильтрации обозначена как опреде­ляемая, так как креатинин человека не отвечает всем 5 критериям: он секретиру-ется в канальцах. Поэтому определяемая величина скорости клубочковой фильт­рации больше истинного показателя. Тем не менее погрешность не очень велика (около 10 % у человека, находящегося в физиологических условиях), поскольку масса секретируемого вещества относительно мала *. Далее мы опишем, каким об­ разом без каких-либо исследований мочи определение уровня только одного кре- атинина плазмы может быть использовано для расчета скорости клубочковой фильтрации, правда, еще менее точно. В дальнейшем будет также описано, как можно использовать мочевину для измерения скорости клубочковой фильтра­ ции.

Определение клиренса

Когда мы описывали, как можно использовать инулин для определения ско­рости клубочковой фильтрации (и креатинин для ее расчета), то мы фактически описывали методику, известную как клиренс.

Сначала мы сформулируем определение клиренса. Клиренс вещества - это объем плазмы, который полностью очищается от вещества почками за единицу времени. Каждое вещество плазмы имеет свою собственную величину клиренса; единица измерения - объем плазмы, подвергающийся очищению за определён­ное время.

Давайте рассмотрим этот метод применительно к инулину. Определенный объем плазмы теряет свой инулин полностью за время прохождения через почку; т. е. определенный объем плазмы «очищается» от инулина. Для инулина этот объем равен скорости клубочковой фильтрации, поскольку в гломерулярном фильтрате, возвращающемся в кровь, совершенно не остается инулина (инулин не реабсорбируется), а также поскольку плазма, которая не профильтровалась, не теряет свой инулин (инулин не секретируется). Поэтому объем плазмы, равный скорости клубочковой фильтрации, полностью очищается от инулина. Этот объем называется клиренсом инулина и обозначается символом С 1п. Соответст­ венно

С in= СКФ.

Каков клиренс глюкозы? Глюкоза, как и инулин, свободно фильтруется в почеч­ ном тельце, поэтому вся глюкоза, содержащаяся в гломерулярном фильтрате, первично поступает из плазмы в канальцы. Но в отличие от инулина вся про­ фильтровавшаяся глюкоза затем в норме реабсорбируется, т. е. она вся целиком возвращается в плазму. В итоге рассматриваемый объем плазмы не теряет глюко­ зу; таким образом, клиренс глюкозы равен нулю.

Давайте рассмотрим другой пример - с неорганическим фосфатом (для удоб­ ства допустим, что фосфат плазмы Р Р04 полностью фильтруется). Используем следующие физиологические величины:

СКФ = 180 л/сут.

U ро 4 V= 20 ммоль/сут.

Каков будет клиренс фосфата в данном случае?

Профильтровавшийся фосфат равен 180 ммоль/сут (180 л/сут х 1 ммоль/л). Это и есть клиренс фосфата? Нет. Клиренс не обозначает массу профильтровав­шегося вещества. Действительно, он не является массой профильтровавшихся в клубочках фосфатов, клиренс - всегда объем в единицу времени. Клиренс фос­ фата определяется как объем плазмы, полностью очищенный от фосфата в еди­ницу времени. Равен ли в этом случае клиренс фосфата скорости клубочковой фильтрации? Нет. Конечно, профильтровавшийся фосфат содержится в клубоч-ковом фильтрате, он первоначально потерян плазмой, но большая часть его - в данном примере 160 ммоль/сут - реабсорбируется, и только 20 ммоль/сут экс-кретируется с мочой. Может быть, это и есть клиренс фосфата?

Опять нет. Клиренс фосфата определяется не как масса экскретированного вещества, но как объем плазмы, в котором содержится эта масса в единицу вре­ мени. Иначе говоря, клиренс фосфата - это объем плазмы, необходимый для экс­ креции 20 ммоль, т. е. того объема, который полностью очищается от фосфата.

Результаты исследований показали, что концентрация фосфата в плазме рав­ на 1 ммоль/л. Поэтому для того чтобы обеспечить выведение экскретируемого количества фосфата, необходимо

Величина клиренса показывает, какому объему полностью очищенной плазмы со­ ответствует экскреция массы данного вещества. Соответственно Сро 4 = 20 л/сут,

Основная формула для определения клиренса

Из изложенного выше следует, что основная формула для расчета клиренса любого вещества X выглядит следующим образом:

Где С х - клиренс вещества X ;

U Х - концентрация вещества X в моче;

V - объем мочеотделения в единицу времени;

Р х - концентрация вещества X в артериальной плазме.

С 1п является мерой скорости клубочковой фильтрации просто потому, что объем плазмы, полностью очищающейся от инулина (т. е. тот объем, из которого посту­пает экскретируемый инулин), равен объему профильтровавшейся плазмы. С Р04 должен быть меньше, чем С 1п, так как большая часть профильтровавшегося фос­ фата реабсорбируется, поэтому объем плазмы, очищенной от фосфата, меньше, чем ее объем, очищенный от инулина. Таким образом, можно сделать следующее заключение: если величина клиренса свободно фильтрующегося вещества мень­ ше, чем клиренс инулина, то имеет место канальцевая реабсорбция данного веще­ ства. Здесь перед нами другим способом доказанное положение о том, что если масса экскретируемого вещества в моче меньше, чем масса того же вещества, про­ фильтровавшегося за тот же отрезок времени, то имеет место канальцевая реаб­ сорбция данного вещества.

Определение «свободно фильтрующееся» является весьма значимым в кон­тексте сделанного обобщения. Великолепным примером служит белок. Клиренс белка у человека в норме практически равен нулю, что, очевидно, меньше, чем С 1п. В то же время это нельзя счесть доказательством того, что белок реабсорбируется. Основной довод в пользу нулевого клиренса заключается в том, что белок не фильтруется. Из этого следует, что при сравнении клиренса инулина с клиренсом любого полностью или частично связанного с белком вещества (кальция, напри­ мер) необходимо при расчетах принимать во внимание в большей степени фильт­рующуюся из плазмы концентрацию вещества, чем общую плазменную концент­ рацию, рассчитанную по формуле клиренса.

Как соотносится величина клиренса креатинина у человека и величина кли­ ренса инулина? Правильный ответ - величина клиренса креатинина выше. И инулин, и креатинин свободно фильтруются и не реабсорбируются; поэтому объем плазмы, равный соответствующему по скорости клубочковой фильтрации (т. е. С^), полностью очищается от креатинина. Но небольшое количество креати­нина секретируется, поэтому некоторое количество плазмы - добавление к той, что фильтруется, очищается от содержащегося в ней креатинина посредством ка-

75

Нальцевой секреции. Формула, по которой мы определяем величину клиренса, одна и та же для любого вещества:

Ccr=(Ucr*V)/Pcr

Сформулируем следующее обобщение. В том случае, если клиренс вещества больше, чем клиренс инулина, то имеет место канальцевая секреция данного ве­ щества. Но это обобщение иным образом повторяет утверждение о том, что если экскретируемая масса вещества превышает профильтровавшуюся массу, то долж­ на иметь место секреция данного вещества.

Другими веществами, секретируемыми проксимальными канальцами, явля­ ются органические анионы; один из них - парааминогиппурат (ПАТ). ПАГ так­ же фильтруется в гломерулах, и когда его концентрация в плазме довольно низка, практически весь ПАГ, который избегает процесса фильтрации, секретируется. Поскольку ПАГ не реабсорбируется, то часто вся плазма, поступающая с кровью к нефронам, полностью очищается от ПАГ. (Обратитесь снова к рис. 1-9, и вы увидите, что ПАГ ведет себя практически так же, как гипотетическое вещество X на данном рисунке.) Если ПАГ полностью очищается из всего объема плазмы, протекающей через почку в целом, то его клиренс будет мерой общего почечного плазмотока (ОППТ). В то же время около 10-15 % общего почечного плазмото- ка протекает через ткани, которые не способны к фильтрации и секреции (напри­мер, жировая ткань, облекающая лоханку), поэтому объем плазмы, протекающей через такие ткани, не может с помощью секреции транспортировать находящийся в ней ПАГ в просвет канальца. Клиренс ПАГ, таким образом, фактически являет­ ся мерой так называемого эффективного почечного плазмотока (ЭПП), кото­рый составляет примерно 85-90 % общего почечного плазмотока. Формула для определения клиренса ПАГ выглядит так:

Коль скоро нам удалось определить ЭПП 2 , то мы легко можем рассчитать эф­ фективный почечный кровоток (ЭПК):

где

V с - показатель гематокрита крови, т. е. часть объема крови, которую занима - ют эритроциты.

Нужно указать, что С РАН является мерой ЭПП только в том случае, когда кон­центрация ПАГ в плазме сравнительно невелика. Если же величина ПАГ достиг­ нет уровня, при котором максимальная способность канальцев уже будет превы­ шена, то они не смогут секретировать весь ПАГ, и ПАГ не будет полностью из­ влекаться из плазмы, протекающей по околоканальцевым сосудам. В этом случае клиренс ПАГ нельзя будет использовать как меру ЭПП.

Клиренс мочевины С игеа может быть рассчитан по обычной формуле:

Мочевина, как и инулин, свободно фильтруется, но примерно 50 % профильтро­ вавшейся мочевины реабсорбируется; поэтому С игеа будет составлять примерно 50 % от С ]п. Если бы масса реабсорбированной мочевины всегда составляла имен­но 50 % профильтровавшейся, можно было бы использовать С игеа для расчета ско­ рости клубочковой фильтрации? Правильный ответ - да. Ведь тогда можно было бы С игеа умножить на 2 и получить величину скорости клубочковой фильтрации. К сожалению, реабсорбция мочевины составляет от 40 до 60 % профильтровав­шегося количества мочевины (см. об этом в главе 5), поэтому нельзя ограничить­ ся простым умножением на 2. Тем не менее: клиренс мочевины легко определить клинически, этот метод можно использовать, по крайней мере, для ориентировоч­ ной оценки скорости клубочковой фильтрации. Клиренс креатинина является, конечно, более надежным способом определения скорости клубочковой фильтра­ ции, однако нужно напомнить, что и он не абсолютно точен, в частности, из-за секреции креатинина.

Количественное определение канальцевой

реабсорбции и секреции с использованием

методики клиренса

Следует повторить, что если метод (определение С 1п) пригоден для расчета скорости клубочковой фильтрации, то можно определить, реабсорбирует и/или секретирует полностью нефрон рассматриваемое вещество. Если клиренс вещест­ ва (при использовании в расчетах фильтрующейся из плазмы концентрации ве­щества) меньше, чем клиренс инулина, то в данном случае должна иметь место чистая реабсорбция; если клиренс вещества больше, чем клиренс инулина, то имеет место чистая секреция.

Почему мы использовали определение «чистый» в изложенном выше утверж­ дении? Некоторые вещества могут подвергаться одновременно и реабсорбции, и секреции (см. главу 4). Поэтому обнаружение того, что клиренс профильтровав­ шегося вещества меньше, чем клиренс инулина, однозначно указывает на наличие реабсорбции, не отвергая, однако, вероятность секреции; секреция тоже может иметь место, но она может скрываться при интенсивной реабсорбции. Аналогич­ но свидетельства наличия сильно выраженной секреции (С х > С 1п) не опроверга­ ют возможности процесса реабсорбции, выраженной в значительно меньшей сте­ пени, чем секреция.

Расчет величины чистой реабсорбции или секреции в единицах массы за про­ межуток времени для любого вещества приведен в следующем уравнении:

экскретируе- фильтруемая секретируе- реабсорбируе-
мая масса ве- = масса вещест- + мая масса мая масса ве­
щества ва X вещества X щества X

Концентрация креатинина и мочевины в плазме как показатель динамики СКФ

(СКФхР х)

Обратите внимание, реабсорбированная масса и секретированная масса веществ не могут быть непосредственно измерены, их величины варьируют, но составляют однозначную величину, получаемую после определения профильтровавшегося и экскретированного вещества. Положительные величины (профильтровалось > > экскретированы) показывают чистую реабсорбцию, а отрицательные величины (профильтровалось < чем экскретировано) - чистую секрецию.

Рассчитать степень чистой реабсорбции или чистой секреции можно и другим путем, с помощью определения экскретируемой фракции (ЕР). ЕР показывает, -какую часть профильтровавшегося вещества составляет экскретируемая фрак­ ция:

масса экскретированная масса профильтровавшаяся

Экскретируемая фракция.

Таким образом, например, ЕР Х, равная 0,23, означает, что в целом экскретируемое количество вещества X составляет 23 % от профильтровавшейся массы вещества X ; отсюда следует, что 77 % профильтровавшегося вещества X реабсорбировано. ЕР Х, равная 1,5, означает, что экскретирУется на 50 % больше вещества X , чем фильтруется; т. е. имеет место секреция 3 .

Концентрация креатинина и мочевины

в плазме как показатель динамики скорости

клубочковой фильтрации

Как описано ранее, клиренс креатинина весьма близок к скорости клубочко­вой фильтрации и поэтому является важным клиническим показателем:

На практике тем не менее гораздо чаще определяют только концентрацию креа­ тинина в плазме и используют этот показатель как индикатор скорости клубоч­ковой фильтрации. Этот подход обосновывается тем фактом, что большая часть экскретируемого креатинина лопадает в канальцы в результате фильтрации. Если мы проигнорируем небольшую массу вещества, которое секретируется, то мы об­наружим великолепную обратно пропорциональную зависимость между концент­ рацией креатинина в плазме и скоростью клубочковой фильтрации, что наглядно показывает следующий пример.

78

В норме у здорового человека концентрация креатинина в плазме составляет 10 мг/л. Она постоянна, поскольку каждый день весь продуцируемый креатинин экскретируется. Внезапно наступает устойчивое снижение скорости клубочковой фильтрации на 50 %, что вызвано закупоркой почечной артерии тромбом. В этот день в почке у пациента профильтруется"только 50 % от того количества креати­ нина, которое профильтровалось в течение предыдущего дня, и экскреция креа­тинина также уменьшится на 50 %. (Мы игнорируем в данном случае небольшое количество секретируемого креатинина.) В результате у пациента возникает по­ложительный баланс креатинина и уровень креатинина в плазме увеличивается, так как не произошло изменений в образовании креатинина. Но несмотря на ус­тойчивое уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 50 % уровень креа­тинина плазмы не продолжает увеличиваться неопределенно; более того, он ста­ билизируется на уровне 20 мг/л, т. е. уровне, в 2 раза превышающем исходный. С этого момента пациент вновь способен экскретировать креатинин с нормальной скоростью, причем последняя остается постоянной. Этот факт объясняется тем, что уменьшение скорости клубочковой фильтрации на 50 % уравновешивается удвоением уровня креатинина плазмы, при этом количество фильтрующегося креатинина вновь соответствует норме:

исходное физиологическое профильтро- * л, ол . олл /

„ * =10 мг/л х 180 л/сут = 1800 мг/сут;
состояние: вавшиися

Новое устойчивое состояние: креатинин = 20 мг/л х 90 л/сут = 1800 мг/сут.

Это очень важный момент, в новом устойчивом состоянии экскреция креатинина соответствует норме за счет удвоения концентрации креатинина в плазме. Иначе говоря, экскреция креатинина остается ниже нормы до тех пор, пока креатинин в плазме не увеличится настолько, насколько уменьшилась скорость клубочковой фильтрации.

Что будет, если скорость клубочковой фильтрации упадет до 30 л/сут? И в этом случае задержка креатинина будет наблюдаться до тех пор, пока не устано­вится новое устойчивое состояние, т. е. до тех пор, пока человек не будет снова фильтровать 1800 мг/сут.

Каким же будет в этом случае уровень креатинина в плазме?

1800 мг/сут - Р Сг х 30 л/сут; Р Сг = 60 мг/л.

Теперь ясно, почему однократное определение уровня креатинина в плазме явля­ ется рациональным показателем скорости клубочковой фильтрации (рис. 3-2).

Этот показатель не отличается абсолютной точностью по трем причинам. (1) Некоторая часть креатинина секретируется. (2) Невозможно узнать точно первоначальный уровень креатинина в момент, когда скорость клубочковой фильтрации была нормальной. (3) Продукция креатинина не может оставаться абсолютно неизменной.

Поскольку освобождение от мочевины происходит путем фильтрации, сход­ный вариант анализа покажет, что концентрация мочевины в плазме может слу­ жить индикатором скорости клубочковой фильтрации. Однако этот показатель гораздо менее точен, чем показатель уровня креатинина в плазме, поскольку кон­ центрация мочевины в плазме в норме довольно широко варьирует; она зависит

невого катаболизма, кроме того, имеет значение и то, что мочевина в различной степени реабсорбируется. (Тот факт, что мочевина реабсорбируется, мешает ис­ пользованию ее в качестве показателя, так как на долю реабсорбции не приходит­ ся всегда фиксированный процент от профильтровавшейся массы вещества.)

Вопросы для изучения: 17-25.

Примечания

1 К сожалению, несоответствие увеличивается, когда величина скорости клубочковой фильтрации слишком мала, поскольку секретированный креатинин становится значимой фракцией экскретируемого креатинина.

Следует повторить, что С РАН является мерой ЭПП, а не ОПП, поскольку часть ПАГ ус­ кользает от фильтраций и секреции. Однако мы можем определить количество вещества, которое избежало этих процессов, вычислив концентрацию ПАГ в плазме почечной вены. Затем мы можем рассчитать ОПП, включив данную величину в следующее уравнение:

ОПП

80

Это уравнение основано на законе сохранения вещества: то, что поступает по почечной ар­ терии, должно быть выведено по почечной вене и с мочой.

Обратите внимание, что при использовании инулина для определения скорости клу-бочковой фильтрации формула для определения экскретируемой фракции представляет собой всего лишь отношение 1/х/С 1п:

Более того, приняв во внимание тот факт, что объем мочи ( V ) одинаков для обоих кли­ренсов, мы можем вычислить экскретируемую фракцию, опустив в формуле V :

Допустим, что полученная величина равна примерно 0,6, т. е. около 60 % профильтровав­шегося () остается в конце проксимального канальца. Это означает, что 40 % профильтро­вавшегося <2 будет реабсорбироваться в проксимальном канальце,

Для оценки процессов, происходящих в петле Генле, нужно получить образец жидко­ сти из самого начального участка дистального извитого канальца и соотношение, харак­ терное для него, сравнить с таким же показателем в конце проксимального канальца. Оно оказалось равным 1,1. Сравним его с 0,6 конечного отдела проксимального канальца, и это указывает, что ( I секретировалось в петле. Таким же образом образец жидкости, получен­ ный из конечных отделов дистального извитого канальца, можно сравнить с образцом, взятым из начального участка дистального канальца, что позволит определить чистый вклад в процесс транспорта веществ дистального извитого канальца, и т. д.

Особенности выведения лекарств у детей

Оба экскреторных процесса в почках новорожденных осуществляются в значительно меньшей степени, чем у более старших детей и взрослых. Меньшая скорость клубочковой фильтрации (30-40% у доношенных новорожденных от таковой у взрослых) объясняется особым строением клубочков почек, меньшим процентом объема сердечного выброса, поступающего в почки, более низким артериальным давлением, большей резистентностью почечных сосудов. Меньшая секреция в канальцах почек (20-30% от уровня взрослых у доношенных новорожденных) связана с незрелостью соответствующих систем активного транспорта кислот и оснований. Скорость клубочковой фильтрации по экскреции инулина достигает уровня таковой у взрослых к 2,5-5 мес. Канальцевая секреция по элиминации парааминогиппуровой кислоты становится равной таковой у взрослых в возрасте 7 мес. Следует помнить, что нарушения кровоснабжения, доставки кислорода к почкам (из-за сердечной, дыхательной недостаточности или падения артериального давления) отрицательно сказываются на выделительной функции почек, и чем моложе ребенок, тем в большей степени.

Медленные процессы фильтрации и секреции являются причиной замедленной экскреции многих ЛС почками у новорожденных и детей первых месяцев жизни, более длительного, чем у взрослых, поддержания их постоянной концентрации в плазме крови. Однако менее развитый процесс активной реабсорбции в этом возрасте может отчасти способствовать ускоренному выведению отдельных веществ.

Скорость элиминации лекарственного средства пропорциональная его концентрации в плазме крови, при этом коэффициент пропорциональности называется клиренсом. Клиренс – мера способности организма элиминировать лекарство. Он представляет собой соотношение скорости элиминации (V) к концентрации (С) лекарства в биологических жидкостях (CL=V/C). Этот показатель выражается в литрах в час (л/час). Скорость элиминации лекарственного вещества определяет почечный клиренс. Скорость метаболизма лекарств определяет метаболический клиренс.

Период полувыведения (Т1/2) – время, в течение которого концентрация препарата в плазме уменьшается вдвое. Этот показатель не полностью отражает процесс выведения лекарственных веществ, т.к., например, при снижении кровотока в почках или недостаточности механизмов всасывания лекарств возможно снижение объёма распределения и клиренса лекарственного вещества, а период полувыведения может не измениться. В таком случае ориентация только на этот показатель может привести к передозировке препарата.

Основная цель фармакокинетических исследований – это количественный анализ и описание процессов всасывания, распределения, метаболизма и выведения лекарственных веществ из организма. Использование указанных данных о препарате, зная его метаболический и экскреторный клиренс, врач может обеспечить оптимальное дозирование лекарственного вещества каждому больному. Подбор самого препарата определяется, прежде всего, его механизмом действия (специфичность эффекта) и токсичностью (безопасность использования), что будет рассмотрено в разделе, посвящённом фармакодинамике лекарственных средств.