Актуальность темы: Заболевания слизистой оболочки полости рта (СОПР) объединяются в чрезвычайно богатую группу различных по этиологии и патогенезу патологий. Изменения слизистой оболочки связаны не только с locus morbi, а чаще являются отражением тех процессов, которые определяют состояние организма в целом, что требует от врача уметь правильно диагностировать болезни (речь идет о заболеваниях крови и поражении кроветворной системы, патологии органов пищеварения, поражении сердечно-сосудистой и эндокринной систем, нарушении обмена веществ и др.). Поэтому обследование больных с патологией СОПР предполагает не только тщательное и последовательное исследование органов зубочелюстной системы, но и определение функционального состояния внутренних органов и систем организма. Первостепенное значение имеет изучение элементов поражения. Знание элементов сыпи дает возможность правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР. А соотношение клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, неблагоприятно влияющими как на участок поражения, так и на организм в целом, дает возможность правильно поставить диагноз. Таким образом, своевременный и адекватный диагноз может быть установлен только тогда, когда врач владеет методами обследования и может интерпретировать их результаты.
Цели обучения
Общая цель: Уметь проводить комплексное обследование больных с заболеваниями СОПР. Уметь распознавать элементы поражения СОПР.
Конкретные цели | Исходный уровень знаний - умений |
Уметь: |
|
|
B. Анализ мочи C. Анализ крови D. Микроскопия некротического налета E. Биопсия некротизированного сосочка Задание №6. Врач-стоматолог получил эаключение гистолога после биопсии участка поражения на слизистой оболочке щеки справа: утолщение шиповатого слоя, удлинение межсосочковых выростов эпителия. Какой патогистологический процесс был описан гистологом? A. Акантоз B. Акантолиз C. Гиперкератоз D. Гранулез E. Вегетации Задание №7. Мужчина 30 лет жалуетмя на жжение и сухость в полости рта в течение трех дней после перенесенной пневмонии. Об-но: слизистая полости рта гиперемирована с участками белого крошковатого налета. Какое исследование необходимо провести в этом случае для подтверждения диагноза? A. Микроскопия соскоба B. Общий анализ крови C. Биопсия D. Цитология E. Люминисцентное исследование Задание №8. Мужчина 40 лет обратился к врачу –стоматологу с жалобами на боль и наличие «ран» во рту. Боль усиливается во время приема пищи и при разговоре. Болеет в течение месяца. Обьективно: слизистая оболочка без признаков воспаления. На этом фоне определяются эрозии ярко-красного цвета, слегка болезненные при дотрагивании, полигональной формы. По краям эрозий обрывки пузырей. Какое из перечисленных клинических исследований необходимо провести больному в первую очередь для установления диагноза? A. Диаскопия B. Пальпацию эрозии C. Пробу Ядассона D. Поскабливание эрозии E. Симптом Никольского Задание №9. У мужчины 40 лет, который обратился с жалобами на кровоточивость и парестезию десен, изменение цвета кожных покровов, врач стоматолог заподозрил эритремию. Какие изменения в общем анализе крови будут выявлены у этого больного в случае подтверждения диагноза? A. Увеличение количества эритроцитов и гемоглобина B. Уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов C. Увеличение цветового показателя D. Уменьшение количества эритроцитов и лейкоцитов E. Повышение СОЭ Эталоны ответов: Задание № 1 – А Задание № 2 – Е Задание № 3 – В Задание № 4 – А Задание № 5 – А Задание № 6 – А Задание № 7 – А Задание № 8 –Е Задание № 9 – А Источники информации 1. Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. .- Т.2.- Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. . 3. Скрипкин и венерические болезни.- М.: Медицина, 1980.- С. 36-60. 4. Сумароков болезни.- М: Медицина, 2000.- С. 9-20. Теоретические вопросы темы 1. Особенности опроса больных с заболеваниями СОПР. 2. Особенности объективного обследовании больных с заболеваниями СОПР. 3. Характеристика и значение дополнительных методов исследования в диагностике заболеваний СОПР. 4. Первичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат. 5. Вторичные элементы поражения СОПР и их патоморфологический субстрат. Основная литература. 1. Терапевтична стоматологія у 4х томах / За ред. проф. .- Т.2.- Захворювання слизової оболонки порожнини рота.- К.: Медицина, 2010.-С. 44-97. 2. , Рахній Ж. І. Захворювання слизової оболонки порожнини рота. – К.: Здоров"я, 1998. – С. 16-66. 3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. , – М.: Медицина, 2001. – С. 7-21. 4. , Данилевский заболеваний слизистой оболочки полости рта. – М.: Медицина, 1991. – С. 292-311. Дополнительная литература. 1. Заболевания полости рта / Шугар Л., Баноци И., Рац И., Шаллаи К..- Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1980.- С. 55-114. 2. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. .-Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. академии, 2000.- С. 5-33.
Алгоритм диагностики первичных элементов поражения СОПР при клинико-морфологическом признаке «Изменение цвета» 1. Розеола 2. Эритема 3. Петехия 4. Пурпура 5. Экхимозы 6. Пигментное пятно 7. Пятно в результате отложения красителей 8. Белое пятно |
 |
Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.
Задание №1 . Врач-стомматолог заподозрил у пациента 40 лет отравление свинцом. Для подтвержения этой клинической гипотезы необходимо провести анализ крови. Какое из предлагаемых изменений крови подтвердит отравление свинцом?
A. Наличие базофильных включений в эритроцитах
B. Количественные изменения сывороточного железа
C. Уровень эритроцитарных протопорфиринов
D. Повышение уровня гемоглобина в крови
E. Наличие ретикулоцитов в крови
Задание №2. У мужчины 50 лет во время профосмотра на слизистой оболочке углов рта выявлены беловатые участки, возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки, с четкими контурами. При поскабливании они не снимаются. Окружающая слизистая оболочка без патологических изменений. Какой элемент поражения найден врачом у этого пациента?
B. Бугорок
Задание №3 . У мужчины 51 года на красной кайме нижней губы выявлен белесоватый участок, который не снимается при поскабливании. Какое дополнительное исследование поможет установить диагноз?
A. Аллергологическая проба
C. Микроскопия
D. Общий анализ крови
Задание №4 . У пациента 60 лет при лечении моляра на нижней челюсти на слизистой оболочке в ретромолярной области выявлены беловатые точки, сливающиеся в в ажурный рисунок, при поскабливании не снимаются. Гистологически: неравномерный акантоз и гранулез, гиперпаракератоз, удлинение межсосочковых выростов эпителия в слизистую оболочку. В сосочковом слое собственной пластинки слизистой оболочки-диффузный инфильтрат. Какие элементы поражения обнаружил врач?
A. Бугорки
E. Пузырьки
Задание №5 . При обследовании женщины 26 лет на слизистой оболочке нижней губы по центру обнаружен округлой формы дефект тканей в пределах средних слоев собственно слизистой размером до 1 см. Какой элемент поражения обнаружил врач?
B. Трещину
C. Экскориацию
Задание №6. Женщина 75 лет жалуется на боль во рту, которая усиливается во время приема пищи. Обьективно: на слизистой оболочке альвеолярного отростка по переходной складке справа и слева определяются эрозии, расположеные на видимо неизмененном фоне. Механическое раздражение слизистой оболочки вокруг эрозий (потирание ватным тампоном) приводит к образованию новой эрозии. Какой первичный элемент поражения предшествует образованию новой эрозии в этом случае?
A. Пузырек
C. Подэпителиальный пузырь
D. Внутриэпителиальный пузырь
E. Гнойничек
Задание №7. Пациентка 70 лет жалуется на боли, которые усиливаюся во время приема пищи, наличие «ранок » во рту. Об-но: на видимо неизмененной слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов определяются 3 округле эрозии ярко-красного цвета слабоболезненные при дотрагивании. Симптом Никольского позитивный. Какой патогистологический механизм лежит в основе образования эрозии у данной больной?
A. Акантолиз
B. Спонгиоз
C. Акантоз
D. Вакуольная дистрофия
E. Баллонирующая дегенерация
Задание № 8 . При обследовании молодого человека на красной кайме нижней губы справа с переходом на кожу выявлены мелкие полостные элементы поражения с прозрачным содержимым, сливающиеся между собой в очаг размером 1,0×1,5 см с гиперемией вокруг. Какие элементы поражения обнаружил врач?
C. Пустулы
D. Пузырьки
E. Волдыри
Задание №9. Пациент 50 лет лечится у пародонтолога в течение полугода. Обратился с жалобами на наличие «ранок» во рту, боль, которая усиливается при приеме пищи. Об-но: слизистая оболочка без патологических изменений, в ретромолярной области слева определяются 2 ярко-красные эрозии округлой формы. Симптом Никольского – позитивный. Какое исследование необходимо провести этому больному в первую очередь?
A. Цитологическое
B. Люминисцентное
C. Пробу Ядассона
D. Общий анализ крови
E. Гистологическое
Задание №10. Больной 20 лет жалуется на резкую боль при приеме пищи, неприятный запах изо рта, общую слабость, быструю утомляемость. Об-но: межзубные сосочки и маргинальный край десен покрыты грязно-серой пленкой, прикосновение к ним резко болезненно. Температура тела 37,5ºС. Какое дополнительное исследование необходимо провести в первую очередь для исключения фоновой патологии?
A. Аллергологическая проба
B. Люминисцентное исследование
C. Микроскопия
D. Общий анализ крови
E. Цитологическое исследование
Эталоны ответов:
Задание №1 – А
Задание №2 – А
Задание №3 – В
Задание №4 – С
Задание №5 – Е
Задание №6 – Д
Задание №7 – А
Задание №8 –Д
Задание №9 – А
Задание №10 –Д
Краткие методические указания к работе на практическом занятии.
В начале занятия после определения преподавателем актуальности темы и целей занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений с помощью тестовых заданий.
Далее студенты приступают к самостоятельной работе – приему больных (желательно тематических) в клиническом зале под контролем преподавателя: проводят осмотр и инструментальные методы обследования, определяют элементы поражения на СОПР и красной кайме губ, выделяют ведущий клинический синдром, анализируют результаты дополнительных методов исследования. В результате тщательного клинического разбора с помощью преподавателя устанавливается предварительный или окончательный диагноз, определяется план дальнейшего обследования. Далее проводится разбор и коррекция проведенной самостоятельной работы, акцентируется внимание на допущенных ошибках. После этого студент заполняет амбулаторную карту стоматологического больного, направление на обследование или консультацию другого специалиста. При отсутствии тематических больных студенты решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. В конце занятия студенты решают тесты для итогового контроля, подводится общий итог занятия, выставляются оценки.
Глава 5.
Развитие каждого заболевания СОПР характеризуется возникновением на ее поверхности своеобразных элементов поражения. Наблюдаемые на коже и СО высыпания состоят из отдельных элементов, которые можно объединить в несколько групп: 1) изменения цвета слизистой, 2) изменения рельефа поверхности, 3) ограниченные скопления жидкости, 4) наслоение на поверхности, 5) дефекты СО. Элементы поражения условно делят на первичные (которые возникают на неизмененной СО) и вторичные (развивающиеся в результате трансформации или повреждения уже существующих элементов). Образование одинаковых первичных элементов на СО рассматривают как моноформное, а разных - как полиморфное высыпание. Знание элементов высыпания дает возможность правильно ориентироваться в многочисленных заболеваниях СОПР и губ. А сопоставление клинической картины местных изменений с состоянием всего организма, с факторами внешней среды, которые неблагоприятно воздействуют как на область поражения так и на весь организм в целом, позволяет правильно поставить диагноз.
К первичным элементам высыпания относят пятно, узелок (папулу), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойник (пустулу), кисту. К вторичным - чешуйку, эрозию, экскориацию, афту, язву, трещину, корку, рубец и др.
Первичные элементы поражения. П я т н о (macula) - ограниченное изменение цвета СОПР (рис.15). Цвет пятна зависит от причин его образования. Пятна никогда не выступают над уровнем СО, то есть не изменяют ее рельеф. Различают сосудистые, пигментные пятна и пятна, возникающие вследствие отложения в СО красящих веществ.
Сосудистые пятна могут возникать в результате временного расширения сосудов и воспаления. Воспалительные пятна имеют разные оттенки чаще красного, реже синеватого цвета. При надавливании они исчезают, а потом, после прекращения давления, появляются вновь.
Эритема - неограниченное, без четких контуров покраснение СО.Розеола - небольшая эритема округлой формы, размером от 1,5-2 до 10 мм в диаметре с ограниченными контурами. Розеолы наблюдаются
при инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, тиф, сифилис). Геморрагии - пятна, которые возникают вследствие нарушения це-
лостности сосудистой стенки. Цвет таких пятен не исчезает при надавливании на них и в зависимости от разложения кровяного пигмента может быть красным, синюшно-красным, зеленоватым, желтым и т.д. Эти пятна бывают разной величины. Петехии - точечные геморрагии, большие геморрагии называются экхимозами. Особенностью геморрагических пятен является то, что они рассасываются и исчезают, не оставляя следа.
Телеангиэктазии - пятна, которые возникают вследствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования. Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии телеангиэктазии немного бледнеют.
Пигментные пятна возникают в связи с отложением в СО красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Они могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные пигментации называются невусами. Приобретенные пигментации имеют эндокринное
а а
б б
Пятно воспалительного характера на десне (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - расширенные сосуды.
происхождение или развиваются при инфекционных заболеваниях.
Экзогенная пигментация возникает при проникновении из внешней среды в СО веществ, которые ее окрашивают. Такими веществами являются производственная пыль, дым, лекарственные препараты и химикаты. Пигментация при проникновении в организм тяжелых металлов и их солей имеет четкую очерченную форму. Цвет пятен зависит от вида металла. От ртути они черные, от свинца и висмута - темно-серые, от соединений олова - си- невато-черные, серые - от цинка, зеленоватые
От меди, черные или аспидные - от серебра.
Узелок (папула) на слизистой оболочке щеки (а), схематическое его изображение
1 - эпителий, 2 - собственная пластинка слизстой оболочки; 3 - возвышение эпителия.
Узелок, или папул a (papula)- бес - полостной выступающий над поверхностью слизистой элемент, инфильтрат которого находится в сосочковом слое собственной пластинки (рис. 16). Форма папул может быть остроконечной, полукруглой, круглой, кеглеобразной. Диаметр папул 3-4 мм. При слиянии их образуются б л я ш к и. При обратном развитии папула не оставляет следа.
Уз ел (nodus) - ограниченное, значитель- н ых размеров (от лесного ореха до куриного яйца) уплотнение, которое достигает подслизистой основы (рис. 17). Образование узлов может быть результатом воспалительного процесса, доброкаче-
Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
а а
б б
Узел на слизистой оболочке губы (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - разрастание тканей.
ственного и злокачественного опухолевого роста, а также результатом отложения в толщу тканей кальция и холестерина.
Воспалительные узлы, сформированные за счет неспецифической или специфической инфильтрации (при лепре, скрофулодерме, сифилисе, туберкулезе), характеризуются быстрым увеличением. Обратное развитие узлов зависит от природы заболевания. Они могут рассасываться, некротизироваться, расплавляться с образованием язв, а в дальнейшем - глубоких рубцов.
Б у г о р о к (tuberculum) - инфильтративный бесполостной элемент округлой формы, размером до горошины, выступающий над уров-
Бугорок на слизистой оболочке верхней губы (а), схематическое его изображение
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - инфильтрат.
нем СО (рис. 18). Инфильтрат охватывает все слои слизистой. Особенностью бугорка, который сначала похож на узелок, является то, что центральная его часть, а иногда и весь элемент, некротизируются, что приводит к образованию язвы, которая рубцуется или бугорок рассасывается без нарушения целостности эпителия с формированием рубцовой атрофии. Бугорки имеют склонность группироваться или, располагаясь близко друг к другу, сливаться. Бугорки
Первичные элементы при туберкулезной волчанке, третичном сифилисе, лепре и др.
П у з ы р е к (vesiculum) - полостной элемент размером от булавочной головки до горо-
б б
Пузырек на нижней губе (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3- внутриэпителиальная полость.
шины, наполненный жидкостью. Формируется пузырек в шиповатом слое эпителия, чаще имеет серозное, иногда геморрагическое содержимое (рис. 19). Высыпания пузырьков могут быть как на неизмененной, так и на гиперемированной и отечной основе. В связи с тем, что стенки пузырька образованы тонким слоем эпителия, его покрышка быстро разрывается, образуя эрозию, по краям которой остаются обрывки пузырька. При обратном развитии пузырек не оставляет следа. Нередко пузырьки располагаются группами. Формируются пузырьки вследствие вакуольной или баллон ирующей дистрофии, как правило, при разных ви-
Рис. 20.
Пузырь на слизистой оболочке языка (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подэпителиальная полость.
русных заболеваниях (герпес и др.).
П у з ы р ь (bulla) - полостной элемент значительных размеров (до куриного яйца), заполненный жидкостью (рис. 20). Формируется внутриэпителиально или подэпителиально. В нем различают покрышку, дно и содержимое. Экссудат может быть серозным или геморрагическим. Покрышка подэпителиального пузыря толстая, поэтому он существует на слизистой более продолжительное время, чем внутриэпителиальный пузырь, покрышка которого тонкая и быстро разрывается. Эрозия, образующаяся на месте пузыря, заживает без образования рубца.
Г н о й н и к (pustula) - ограниченное
Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
Гнойничок на коже лица (а), схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - полость, заполненная гнойным экссудатом.
скопление гнойного экссудата (рис. 21). Различают первичные и вторичные гнойники. Первичные пустулы развиваются на неизменной слизистой и сразу наполняются гнойным содержимым беловато-желтоватого цвета. Вторичные пустулы возникают из пузырьков и пузырей. Образуются гнойники в результате действия на эпителий ферментов и токсинов-продуктов жизнедеятельности стафилококков и стрептококков. Располагаются пустулы на разной глубине, то есть могут быть поверхностными и глубокими.
Киста (cystis) - полостное образование, которое имеет стенку и содержимое (рис. 22). Кисты бывают эпителиального происхождения и ре-
Рис. 22.
Киста слизистой оболочки полости рта (а), схематическое ее изображение (б).
1 - полость; 2 - эпителиальная выстилка.
тенционные. Последние образуются вследствие закупорки вьшодных протоков мелких слизистых или слюнных желез. Эпителиальные кисты имеют соединительнотканную стенку, выстланную эпителием. Содержимое кисты - серозное, сероз- но-гнойное или кровянистое. Ретенционные кисты располагаются на губах, небе и слизистой щек, заполнены прозрачным содержимым, которое при инфицировании становится гнойным.
Вторичные элементы поражения. Чешуи - к a (squama) - пластинка, состоящая из десквамированных ороговевших клеток эпителия (рис.23). Чешуйки возникают в результате гипер- и паракератоза. Они бывают разного цве-
а а
б б
Чешуйки на нижней губе (а), схематическое их изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3- чешуйки.
та и размера. Образуются чешуйки, как правило, в местах обратного развития пятен, папул, бугорков и др. Чешуйки могут возникать и первично: при мягкой лейкоплакии, эксфолиативном хейлите, ихтиозе. Для диагностики поражений, сопровождающихся образованием чешуек, имеет значение их расположение, толщина, цвет, размер, консистенция.
Э р о з и я (erosio) - дефект поверхностного слоя эпителия, поэтому после заживления не оставляет следа (рис. 24). Эрозия возникает от разрыва пузыря, пузырька, разрушения папул, травматического повреждения. При разрыве пузыря эрозии повторяют его контуры. При сли-
Эрозия, на слизистой оболочке боковой поверхности языка (а), схематическое ее изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - дефект эпителия.
янии эрозий образуются большие эрозивные поверхности с разнообразными контурами. На СО эрозивные поверхности могут образовываться без предшествующего пузыря, например, эрозивные папулы при сифилисе, эрозивно-язвен- ной форме красного плоского лишая и красной волчанки. Образование таких эрозий является следствием травмирования легко ранимой воспаленной СО. Поверхностный дефект слизистой, который возникает при механическом повреждении, называется экскориацией.
Афта (aphta) - поверхностный дефект эпителия круглой или овальной формы, диаметром 5-10 мм, располагающийся на воспален-
Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
а а
б б
Афта на слизистой оболочке нижней губы (а), схематическое ее изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - дефект эпителия, покрытый фибринозным налетом.
ном участке СО (рис. 25). Афта покрыта фибринозным выпотом, который придает элементу поражения белый или желтый оттенок. По периферии афта окружена ярко-красным ободком.
Язва (ulcus) - дефект СО в пределах соединительнотканного слоя (рис. 26). Заживление язвы сопровождается рубцом. Поскольку образованием язвы характеризуется ряд патологических процессов, то для определения их характера необходимо оценить все особенности поражения: состояние краев, глубину, форму, состояние окружающих тканей. Знание их особенностей облегчает и дифференциальную диагностику.
Язва на слизистой оболочке боковой поверхности языка (а), схематическое ее изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3- дефект эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки.
Края язвы могут быть подрытыми и нависающими над дном, отвесными или блюдцеобразными. Края и дно язвы могут быть мягкими и твердыми. Кроме того, дно язвы может быть покрыто гнойным налетом, некротическими массами, сосочковыми разрастаниями, оно может легко кровоточить при травматизации. Часто по краям язвы сохраняются элементы поражения основного патологического процесса. Иногда язва распространяется и в подлежащие ткани в (мышцы, кость) и даже разрушает их.
Следует отметить, что одной лишь клинической оценки язвы бывает недостаточно для уточ-
Рис. 27.
Трещина красной каймы нижней губы (а), схематическое ее изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - линейный дефект тканей слизистой оболочки.
нения диагноза заболевания. Для этого необходим весь комплекс лабораторных исследований, а также обязательно общее обследование больного.
Т р е щ и н а (rhagas) - линейный надрыв СО, красной каймы губ, который возникает при чрезмерной сухости или потере эластичности, при воспалительной инфильтрации (рис. 27). Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок или на местах, которые подвержены травматизации и растяжению. Глубокая трещина распространяется на соединительную ткань собственной пластинки, заживает с формированием рубца.
Различают поверхностные и глубокие трещины. Поверхностная трещина располагается в пределах эпителия, заживает без образования рубца.
Корка на верхней губе (а), схематическое ее изображение (б).
1 - эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - корка (ссохшийся экссудат).
Корк а (crusta) - ссохшийся экссудат, который образуется после вскрытия пузыря, пузырька, пустулы (рис. 28). Корка представляет собой соединение коагулированной тканевой жидкости и плазмы крови, распавшихся клеток крови и эпителиальных клеток. Цвет корок зависит от характера экссудата. При ссыхании серозного экссудата формируются сероватоили медово-желтые корки, при гнойном экссудате - грязно-серые или зеленоватожелтые корки, при геморрагическом - кровя- нисто-бурые. При насильственном снятии корок оголяется эрозивная или язвенная поверхность, а после естественного отпадания - участок регенерации, рубец или рубцовая атрофия.
Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
а а
б б
Рис. 29.
Гипертрофический рубец на слизистой оболочке нижней губы (а) схематическое его изображение (б).
1 - эпителий; 2- собственная пластинка слизистой оболочки; 3 -волокнистые образования.
Р у б е ц (cicatrix) - участок соединительной ткани, замещающий дефект СО, который возник при ее повреждении или патологическом процессе. Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон, покрыт тонким слоем эпителия, в котором отсутствуют эпителиальные выступы.
Различают гипертрофические и атрофические рубцы. Гипертрофические (келоидные) рубцы (рис. 29) возникают после травмы и хирургических вмешательств. Они имеют линейную форму, плотные, часто ограничивают подвижность СО. Атрофические рубцы(рис. 30) образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна не-
Рис. 30.
Атрофический рубец на нижней поверхности языка (а), схематическое его изображение (б).
1 - истонченный эпителий; 2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - волокнистые образования.
правильная форма и значительная глубина. Поскольку рубцы, образующиеся при многих заболеваниях, имеют характерный для той или другой болезни вид, то глядя на них, можно с достаточной точностью определить, каким заболеванием они вызваны. Так, рубцы после туберкулезной волчанки отличаются неправильной формой и значительной глубиной, после туберкулезной язвы- сравнительно неглубокие, после гуммы - гладкие, втянутые. При врожденном сифилисе рубцы располагаются вокруг рта и имеют лучеподобный характер.
Глава 6. Общие представления о заболеваниях слизистой оболочки полости рта и их систематика (классификация)
Среди стоматологических заболеваний особое место занимают процессы, связанные с поражением СОПР. Возросший интерес научных исследователей и практических врачей к этой патологии объясняется частым возникновением заболеваний СОПР, большим разнообразием их форм, широким спектром этиологических факторов, довольно сложным, а во многих случаях недостаточно ясным механизмом патогенетической сути заболевания.
В последнее десятилетие в отечественной и зарубежной литературе появился ряд сообщений, которые свидетельствуют о глубоких исследованиях этой патологии (диссертации, монографии, атласы). Они сыграли позитивную роль в изучении проблемы. Однако, еще много аспектов заболеваний СОПР требуют дальнейшего изучения, детализации и конкретизации, разработки и уточнения эффективных методов лечения и профилактики.
В литературе отсутствуют статистические данные отображающие частоту и количество заболеваний, встречающихся при поражениях СОПР. Какие из них являются самостоятельными процессами? Каковы изменения СО, которые возникают как симптомы органной и общесоматической патологии? Какие заболевания СОПР являются синдромами?
В этой работе мы попробовали обобщить сведения о заболеваниях, которые чаще всего приводятся в отечественных и зарубежных пособиях. Сейчас, по нашим данным общее количество описанных заболеваний, в том числе и тех, которые редко встречаются, достигает около тысячи нозологических единиц.
Одной из причин, которая затрудняет создание полного представления о заболеваниях СОПР, является большое разнообразие причинных факторов, принимающих участие в развитии того или иного заболевания. Это характерно даже для тех наблюдений, когда клинические проявления болезней закономерно одинаковы и механизм их развития един. Отсюда понимание сути того или иного заболевания СОПР, четкие представления о его развитии возможны лишь при анализе этиологических, патогенетических факторов и клинических проявлений, как единого причинно-след- ственного процесса. Исходя из этой точки зрения, многие исследователи пробовали разрабатывать наиболее обоснованные классификации заболеваний СОПР. Рассматривая такой подход как наиболее рациональный и методически верный, остановимся кратко на отдельных его положениях.
Этиология. В свое время на ранних этапах изучения причин заболеваний СОПР и их патогенеза, в период, который был связан с накоплением клинических фактов, анализом особенностей их появления, развития, изучением течения отдельных клинических форм заболеваний, все патологические процессы СОПР объединяли под общим диагнозом "стоматит". В дальнейшем, по мере накопления фактов, клинического опыта появились пробы систематизировать заболевания, объединять некоторые из них в от-
Первичные морфологические элементы поражения слизистой оболочки рта:
Пятно
-изменение цвета слизистой оболочки на ограниченном участке. Различают воспалительные и невоспалительные пятна. Розеола - ограниченная гиперемия до 1,5 см в диаметре. Эритема - разлитое покраснение слизистой оболочки. К невоспалительным пятнам относят геморрагические пятна: петехии (точечные геморрагии) и экхимозы (обширные геморрагии округлой формы).
Пигментные пятна - образования, возникающие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождений (отложения меланина, прием лекарственных препаратов, содержащих висмут или свинец).
Узелок (папула) - бесполостное образование воспалительного происхождения размером до 5 мм, выступающие над уровнем слизистой оболочки и захватывающее эпителий и поверхностный слой собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз и акантоз.
Узел - плотный, мало болезненный круглый инфильтрат, берущий начало в подслизистой основе. По размерам гораздо больше узелка. При сифилитической гумме узел может изъязвляться. Узел образуется в результате воспалительного процесса, опухолевого роста и др.
Бугорок
- инфильтративное бесполостное образование 5-7 мм, захватывает все слои слизистой оболочки рта и возвышается над ее поверхностью. Бугорки образуются при туберкулезе, третичном сифилисе, лепре.
Они быстро подвергаются распаду с образованием язв. После их заживления образуется рубец.
Пузырек - это полостной элемент до 5 мм в диаметре, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудата, крови). Он располагается в шиповатом слое (внутриэпителиально), быстро вскрывается, образуя эрозию. Пузырьки образуются при вирусных поражениях.
Пузырь - образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами (более 5 мм), с серозным или геморрагическим экссудатом. Он может располагаться внутриэпителиально (при акантолитической пузырчатке в результате акантолиза) и подэпителиально (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и др).
Гнойничок - полостное образование с гнойным экссудатом; встречается на коже и красной кайме губ.
Киста - полостное образование, имеющее соединительнотканную капсулу с эпителиальной выстилкой.
Волдырь
- бесполостное образование до 2 см вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя.
Примером является отек Квинке.
Абсцесс - ограниченное полостное образование, заполненное гноем; возникает вследствие разложения патологически измененной ткани или слияния гнойничков.
Эрозия - нарушение целостности эпителия, возникающее в месте папулы, после вскрытия пузырька, в результате травмы. Заживает без рубца. Экскориация-эрозия травматического происхождения.
Афта - поверхностный дефект эпителия округлой формы 3-5 мм, расположенный на гиперемированном участке слизистой оболочки, покрытый фиброзным налетом и окруженный ярко-красным ободком. Заживает без рубца. Примером служит хронический рецидивирующий афтозный стоматит.
Язва - дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки. В язве различают дно и края. Заживление происходит с образованием рубца. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде опухоли.
Трещина - это линейный дефект, возникающий в результате потери эластичности ткани. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпителия, глубокие—проникают в собственную пластинку, заживают без рубца.
Рубец
- замещение дефекта соединительной тканью с повышенным содержанием волокнистых структур.
Гипертрофические (келлоидные) рубцы возникают после травмы, хирургических вмешательств.
Атрофические рубцы образуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Для них характерна неправильная форма и большая глубина.
Напет - образование, состоящее из микроорганизмов, фибринозной пленки или слоев отторгшегося эпителия.
Чешуйка - отпадающая тонкая пластинка из ороговевших клеток эпителия, возникающая в результате патологического ороговения, в частности, при некоторых хейлитах.
Корка - ссохшийся экссудат на месте пузырька, трещины, эрозии. Цвет корки зависит от характера экссудата (серозный, гнойный, геморрагический).
Слизистая оболочка ротовой полости (СОРП) уникальна по своим свойствам. Она хорошо переносит влияние механических, химических и иных раздражителей, инфекционных агентов, обладает высокой регенеративной способностью. В одних зонах она отличается податливостью и подвижностью, в других - оказывается упругой и статичной. Участок между ними называется переходной складкой. Уникальное строение помогает слизистой оболочке выполнять серьезные задачи.
Понятие слизистой оболочки полости рта
В норме слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность щек, губ, складку преддверия, альвеолярные отростки, небо, дно, язык. Увлажнению тканей способствует секрет, выделяемый слюнными железами. Особенности строения слизистой оболочки полости рта состоят в том, что она неоднородна. Благодаря этому ткани могут участвовать во многих важных процессах жизнедеятельности.
Строение
Строение чувствительной слизистой оболочки полости рта довольно сложное. За ее иннервацию отвечают тройничный и языкоглоточный нерв. По гистологии слизистой оболочки полости рта выделяют 3 слоя:
- Плоский эпителий, обращенный внутрь ротовой полости. Включает в одинаковых пропорциях ороговевшие и не ороговевшие клетки. Первые выстилают оболочку в местах нагрузки - твердом небе, нитевидных сосочках, спинке языка, десне. Ороговевший эпителий включает базальный, шиповидный, роговой и зернистый слои. Не ороговевшие клетки покрывают щеки, мягкое небо, складки преддверия ротовой полости, губы, нижнюю часть языка. Они имеют шиповидный, базальный и поверхностный слои.
- Непосредственно оболочка. Имеет сетчатый и сосочковый слои, переход между которыми размыт. Сосочковый слой соприкасается с расположенным выше эпителием, сетчатый состоит из мелких лимфососудов, нервных сплетений, небольших слюнных желез.
- Подслизистый слой. В нем содержатся слюнные и сальные железы, мелкие сосуды.
Функции
У слизистой оболочки полости рта уникальное развитие и функции. Наиболее значительные из них:
Классификация заболеваний слизистой ротовой полости и их симптоматика
Заболевания слизистой оболочки полости рта делят на воспалительные, опухолевые и патологии, аналогичные дерматозам. Их диагностика требует знания анатомии тканей, выстилающих рот, и умения анализировать их состояние с учетом работы организма.
Отдельно выделяют травмы вследствие несчастных случаев, вредных привычек, неквалифицированных действий стоматологов, протезистов, челюстных хирургов. В предотвращении недугов важны знания профилактики слизистой полости рта и пародонта.
Инфекционные заболевания
Слизистая часто подвержена влиянию инфекционных агентов, которые прогрессируют при ослабленном иммунитете. Классификация СОРП:
- вирусные: ящур, бородавки, афтозный стоматит, опоясывающий лишай;
- грибковые: кандидозы, актиномикоз;
- бактериальные: туберкулез, стрептококковый стоматит;
- язвенно-некротический стоматит;
- венерические заболевания.
Аллергия
При аллергии эпителий слизистой оболочки человеческой полости рта подвергается изменениям. Они могут проявляться на слизистой оболочке области рта и губ, возможна гиперемия языка, изменение сосочков, язвы (рекомендуем прочитать: ). Классификация таких поражений у детей и взрослых:
Травмирование
Механические травмы, которые приводят к патологии рта и утрате сенсорной функции, бывают хроническими и одномоментными. Последние возникают под влиянием кратковременных факторов (укола вилкой или иным острым предметом). Хронические повреждения происходят под постоянным влиянием травмирующего фактора (протез, обломок зуба).
Обычно патологии сопровождаются воспалительным процессом, который провоцируют патогенные микробы. Лечение подразумевает исключение травмирующего фактора, антибактериальную терапию, полоскания антисептиками, применение компрессов.
Дерматозы
Ряд кожных заболеваний у детей и взрослых проявляется как патологии эпителия. Например, при пузырчатке во рту пострадавшего образуются пузыри с жидким содержимым. Лопаясь, они формируют очаги обширных эрозий, некротических изъязвлений. Предположительно, подобные недуги носят аутоиммунное начало. Комплексное лечение включает использование иммуномодуляторов, кортикостероидов. Дополнительно используют гормональные мази, полоскания.
Интоксикация тяжелыми металлами и отравление медикаментами
Подобные отравления происходят по неосторожности. Обычно их провоцируют ртуть, свинец, при случайном попадании которых во рту появляется привкус металла. На осмотре выявляют воспаленную слизистую оболочку, пораженную изъязвлениями, зонами некроза. На фоне интоксикации возникают стоматиты, которые требуют симптоматического лечения, профилактики инфекции.
Лечение сводится к детокс терапии, применении местных анестетиков и полоскания антисептическими препаратами. Снизить отек слизистой позволят гормональные мази и сосудосуживающие средства. Профилактика отравлений – соблюдение мер безопасности при приеме медикаментов, работе с химическими веществами.
Врожденные патологии развития
Аномалии СОРП, касающиеся патологии глубины преддверия полости рта, мелкого преддверия у детей, встречаются регулярно. Они могут служить симптомом сложного порока развития, нередко выступают доминирующим видом аномалий. Выделяют такие патологии:
Причинами врожденных патологий выступают генетические аномалии и влияние тератогенных факторов во время формирования тканей плода. Лечение часто хирургическое, требует пластики ротовых структур для восстановления анатомического положения. Операции идут поэтапно по графику, нуждаются во времени на реабилитацию.
Самостоятельные хейлиты
Самостоятельный хейлит - это воспалительный процесс на губах, который затрагивает и слизистую, и красную кайму. Он развивается после воздействия ветра, жары, низких температур, иных погодных факторов. Губы могут опухать, болеть, покрываться налетом, трескаться. При лечении обеспечивают защиту губ и эпителия специальными мазями. В тяжелых формах патологии применяют антибиотики и гормоны.
Предраковые состояния и онкология
Предраковые формы развиваются вследствие длительного воздействия табачного дыма, регулярного вдыхания ртом паров химических и токсических веществ, ультрафиолета. Время развития онкопроцесса зависит от здоровья и генетической предрасположенности пациента.
К предраковым относят лейкоплакию, радиационный стоматит, папилломатоз, хронические язвы и другие. Вредные привычки резко увеличивают вероятность перехода предрака в рак. Онкологические заболевания выглядят как плотные язвочки, опухоли, которые быстро растут.
Элементы поражения слизистой оболочки ротовой полости
Заболевания проявляются на слизистой подобно тому, как и на коже. Однако из-за особых условий (влажность, негативная микрофлора) внешний облик морфологических элементов слегка меняется. Существует классификация по времени появления признаков - первичные и вторичные. Первичные высыпают на чистой и неизмененной болезнью слизистой оболочке. Вторичные часто развиваются из первичных, особенно при отсутствии своевременного лечения.
Первичные
К первичным элементам поражения относят гнойнички, папулы, бляшки, пятна, изменения окраски на участке слизистой. Патологии имеют воспалительную и невоспалительную природу, возникают вследствие травм. Узелки папулы представляют собой ограниченное уплотнение до 2 мм диаметром. Достигая больших размеров, они превращаются в бляшки. В пузырьках эпителиального слоя скапливается жидкость или гной. Они лопаются и образуют эрозии.
Вторичные
К вторичным поражающим видам относят язвы, эрозии, трещины, корки, чешуйки. Если наблюдается проявление одного типа, диагностируют моноформное поражение. При комбинации элементов первичного и вторичного типа наблюдают полиморфное поражение. Определение морфологических элементов выступает дополнительным методом при диагностике.
Профилактика заболеваний слизистой оболочки ротовой полости
Заболевания во рту нередко протекают бессимптомно. Однако внимательное отношение к своему здоровью помогает распознать особенности недуга на ранней стадии. Особенно это касается врожденных аномалий, таких как мелкое преддверие детской полости рта.
Основное лечение обеспечивает стоматолог, пародонтолог, инфекционист и другие специалисты. К развитию патологий приводят разные причины, и предотвратить их с помощью регулярной профилактики заболеваний слизистой оболочки полости рта всегда проще, чем лечить последствия.
Профилактика заболеваний слизистой оболочки полости рта должна начинаться уже в детском возрасте. Среди основных мероприятий:
- правильный выбор зубной пасты, щетки, средств по уходу;
- регулярные стоматологические осмотры;
- защита антибактериальными ополаскивателями;
- протезирование у опытного специалиста;
- использование крема для фиксации протезов;
- отказ от курения и других вредных привычек;
- отказ от слишком холодных и горячих блюд (вызывают ожоги);
- правильный прием лекарственных препаратов;
- устранение раздражающих факторов, защита от травм.
Материал из Википедии - свободной энциклопедии
Каждому заболеванию слизистой оболочки полости рта (далее СОПР) присуще возникновение на её поверхности различных элементов поражения .
Описание
Высыпания, которые мы можем наблюдать на коже и слизистой оболочке (далее СО) состоят из отдельных элементов. Их можно объединить в группы:
- изменение цвета слизистой;
- изменение рельефа поверхности;
- ограниченные скопления жидкости;
- наслоение на поверхности;
- дефекты СО.
Сами элементы поражения делятся на:
- первичные;
- вторичные.
Первичные элементы - это те элементы, которые возникают на неизменённой СО. Вторичные элементы - являются результатом трансформации или повреждения уже существующих элементов.
Если на СО появляется образование из одинаковых первичных элементов, то это образование называют мономорфным. А если из разных - полиморфное высыпание. Знание всех элементов поражения, даёт возможность правильно ориентироваться в большом количестве заболеваний СОПР и губ. Если правильно сопоставить клиническую картину местных изменений с состоянием всего организма и факторами воздействия внешней среды, как на область поражения, так и на организм в целом, становится возможным постановка правильного диагноза .
Первичные элементы поражения
к ним относят:
- Пятно;
- узелок;
- узел;
- бугорок;
- пузырёк;
- пузырь;
- гнойник;
- киста.
Пятно
Геморрагии
Пятна, появляющиеся вследствие нарушения целостности сосудистой стенки. Цвет зависит от стадии разложения кровяного пигмента. Может быть красным, синюшно-красным, зелёного оттенка, желтоватого оттенка и т. д.. Пятна могут быть различной величины, не пропадает при надавливании. Геморрагические пятна рассасываются и исчезают не оставляя следов. Петехии - точечные геморрагии. Экхимозы - большие геморрагии.
Телеангиэктазии
Эти пятна появляются как следствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования . Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии немного бледнеет.
Пигментные пятна
Появляются вследствие отложения в СО красящих веществ. Может быть как экзогенного, так и эндогенного характера. Могут быть врожденными и приобретенными. Врождённые пигментации называются невусами. Приобретённые пигментации имеют эндогенное происхождение или развиваются при инфекционных болезнях. Вещества экзогенно окрашивающие СО: дым , лекарства , химикаты, производственная пыль . Также пигментация может происходить от проникновения в организм тяжёлых металлов и их солей. Такие пигментации имеют четкую форму. Цвет от - черный, от серебра - черный или аспидный, от меди - зеленоватый, от цинка - серый, от олова - синевато-черный, от свинца и висмута - темно-серый.
Узелок
Отрывок, характеризующий Элементы поражения слизистой оболочки полости рта
– Les huzards de Pavlograd? [Павлоградские гусары?] – вопросительно сказал он.– La reserve, sire! [Резерв, ваше величество!] – отвечал чей то другой голос, столь человеческий после того нечеловеческого голоса, который сказал: Les huzards de Pavlograd?
Государь поровнялся с Ростовым и остановился. Лицо Александра было еще прекраснее, чем на смотру три дня тому назад. Оно сияло такою веселостью и молодостью, такою невинною молодостью, что напоминало ребяческую четырнадцатилетнюю резвость, и вместе с тем это было всё таки лицо величественного императора. Случайно оглядывая эскадрон, глаза государя встретились с глазами Ростова и не более как на две секунды остановились на них. Понял ли государь, что делалось в душе Ростова (Ростову казалось, что он всё понял), но он посмотрел секунды две своими голубыми глазами в лицо Ростова. (Мягко и кротко лился из них свет.) Потом вдруг он приподнял брови, резким движением ударил левой ногой лошадь и галопом поехал вперед.
Молодой император не мог воздержаться от желания присутствовать при сражении и, несмотря на все представления придворных, в 12 часов, отделившись от 3 й колонны, при которой он следовал, поскакал к авангарду. Еще не доезжая до гусар, несколько адъютантов встретили его с известием о счастливом исходе дела.
Сражение, состоявшее только в том, что захвачен эскадрон французов, было представлено как блестящая победа над французами, и потому государь и вся армия, особенно после того, как не разошелся еще пороховой дым на поле сражения, верили, что французы побеждены и отступают против своей воли. Несколько минут после того, как проехал государь, дивизион павлоградцев потребовали вперед. В самом Вишау, маленьком немецком городке, Ростов еще раз увидал государя. На площади города, на которой была до приезда государя довольно сильная перестрелка, лежало несколько человек убитых и раненых, которых не успели подобрать. Государь, окруженный свитою военных и невоенных, был на рыжей, уже другой, чем на смотру, энглизированной кобыле и, склонившись на бок, грациозным жестом держа золотой лорнет у глаза, смотрел в него на лежащего ничком, без кивера, с окровавленною головою солдата. Солдат раненый был так нечист, груб и гадок, что Ростова оскорбила близость его к государю. Ростов видел, как содрогнулись, как бы от пробежавшего мороза, сутуловатые плечи государя, как левая нога его судорожно стала бить шпорой бок лошади, и как приученная лошадь равнодушно оглядывалась и не трогалась с места. Слезший с лошади адъютант взял под руки солдата и стал класть на появившиеся носилки. Солдат застонал.
– Тише, тише, разве нельзя тише? – видимо, более страдая, чем умирающий солдат, проговорил государь и отъехал прочь.
Ростов видел слезы, наполнившие глаза государя, и слышал, как он, отъезжая, по французски сказал Чарторижскому:
– Какая ужасная вещь война, какая ужасная вещь! Quelle terrible chose que la guerre!
Войска авангарда расположились впереди Вишау, в виду цепи неприятельской, уступавшей нам место при малейшей перестрелке в продолжение всего дня. Авангарду объявлена была благодарность государя, обещаны награды, и людям роздана двойная порция водки. Еще веселее, чем в прошлую ночь, трещали бивачные костры и раздавались солдатские песни.
Денисов в эту ночь праздновал производство свое в майоры, и Ростов, уже довольно выпивший в конце пирушки, предложил тост за здоровье государя, но «не государя императора, как говорят на официальных обедах, – сказал он, – а за здоровье государя, доброго, обворожительного и великого человека; пьем за его здоровье и за верную победу над французами!»
– Коли мы прежде дрались, – сказал он, – и не давали спуску французам, как под Шенграбеном, что же теперь будет, когда он впереди? Мы все умрем, с наслаждением умрем за него. Так, господа? Может быть, я не так говорю, я много выпил; да я так чувствую, и вы тоже. За здоровье Александра первого! Урра!
– Урра! – зазвучали воодушевленные голоса офицеров.
И старый ротмистр Кирстен кричал воодушевленно и не менее искренно, чем двадцатилетний Ростов.
Когда офицеры выпили и разбили свои стаканы, Кирстен налил другие и, в одной рубашке и рейтузах, с стаканом в руке подошел к солдатским кострам и в величественной позе взмахнув кверху рукой, с своими длинными седыми усами и белой грудью, видневшейся из за распахнувшейся рубашки, остановился в свете костра.
– Ребята, за здоровье государя императора, за победу над врагами, урра! – крикнул он своим молодецким, старческим, гусарским баритоном.
Гусары столпились и дружно отвечали громким криком.
Поздно ночью, когда все разошлись, Денисов потрепал своей коротенькой рукой по плечу своего любимца Ростова.
– Вот на походе не в кого влюбиться, так он в ца"я влюбился, – сказал он.
– Денисов, ты этим не шути, – крикнул Ростов, – это такое высокое, такое прекрасное чувство, такое…
– Ве"ю, ве"ю, д"ужок, и "азделяю и одоб"яю…
– Нет, не понимаешь!
И Ростов встал и пошел бродить между костров, мечтая о том, какое было бы счастие умереть, не спасая жизнь (об этом он и не смел мечтать), а просто умереть в глазах государя. Он действительно был влюблен и в царя, и в славу русского оружия, и в надежду будущего торжества. И не он один испытывал это чувство в те памятные дни, предшествующие Аустерлицкому сражению: девять десятых людей русской армии в то время были влюблены, хотя и менее восторженно, в своего царя и в славу русского оружия.
На следующий день государь остановился в Вишау. Лейб медик Вилье несколько раз был призываем к нему. В главной квартире и в ближайших войсках распространилось известие, что государь был нездоров. Он ничего не ел и дурно спал эту ночь, как говорили приближенные. Причина этого нездоровья заключалась в сильном впечатлении, произведенном на чувствительную душу государя видом раненых и убитых.
На заре 17 го числа в Вишау был препровожден с аванпостов французский офицер, приехавший под парламентерским флагом, требуя свидания с русским императором. Офицер этот был Савари. Государь только что заснул, и потому Савари должен был дожидаться. В полдень он был допущен к государю и через час поехал вместе с князем Долгоруковым на аванпосты французской армии.
Как слышно было, цель присылки Савари состояла в предложении свидания императора Александра с Наполеоном. В личном свидании, к радости и гордости всей армии, было отказано, и вместо государя князь Долгоруков, победитель при Вишау, был отправлен вместе с Савари для переговоров с Наполеоном, ежели переговоры эти, против чаяния, имели целью действительное желание мира.
Ввечеру вернулся Долгоруков, прошел прямо к государю и долго пробыл у него наедине.
18 и 19 ноября войска прошли еще два перехода вперед, и неприятельские аванпосты после коротких перестрелок отступали. В высших сферах армии с полдня 19 го числа началось сильное хлопотливо возбужденное движение, продолжавшееся до утра следующего дня, 20 го ноября, в который дано было столь памятное Аустерлицкое сражение.
До полудня 19 числа движение, оживленные разговоры, беготня, посылки адъютантов ограничивались одной главной квартирой императоров; после полудня того же дня движение передалось в главную квартиру Кутузова и в штабы колонных начальников. Вечером через адъютантов разнеслось это движение по всем концам и частям армии, и в ночь с 19 на 20 поднялась с ночлегов, загудела говором и заколыхалась и тронулась громадным девятиверстным холстом 80 титысячная масса союзного войска.
