Местная анестезия - выключение чувствительности при прямом контакте ЛВ с нервными проводниками и рецепторами без выключения сознания, рефлексов и мышечного тонуса (в отличие от наркоза). Местные анестетики - это ЛВ, вызывающие обратимое угнетение проводимости и возбудимости рецепторов и проводников при нанесении на них.
Классификация по химическому строению: 1) сложные зфиры аминоспиртов и ароматических кислот кокаин (производное бензойиой кислоты), новокаин, дикаин, анестезин (производные парааминобензойной кислоты), 2) замещенные амиды кислот .- ксикаин (лидокаин) и тримекаин (производные ксилидина), совкаин (производное холинкарбоновой кислоты). Препараты, имеющие амидную связь, обладают более длительным действием, чем анестетики с эфирной связью, которая разрушается эстеразами крови и тканей.
Для проявления анестезирующего эффекта анестетики должны пройти следующиеэтапы превращении: 1) используемая соль анестетика хорошо растворима в воде, но плохо в липидах, поэтому через мембраны поникает слабо и анестезирующим действием не обладает; 2) в тканевой жидкости соль анестетика превращается в неионизированное липофильное основание, которое хорошо проникает через мембраны; 3) основание анестетика приобретает катионную форму, которая взаимодействует с рецепторами внутри натриевых каналов мембран, в результате чего нарушается прохождение ионов натрия (и калия) через каналы мембран. Это препятствует возникновению потенциала действия и вызывает блок проведения и генерации импульсов. Имеет значение также конкурентное взаимодействие с ионами кальция, которые регулируют "открытие-закрытие" ионных каналов. В этом проявляется аналогия а действии местных и общих анестетиков: те и другие блокируют генерацию возбуждения в мембранах. Поэтому наркотические вещества (эфир и др.) могут вызвать местную анестезию, а местные анестетики при в/в введении - общую анестезию. С этим, очевидно, связан потенцирующий эффект при совместном применении местных анестетиков. наркотических, снотворных и анальгезирующих ЛС.
Местные анестетикиблокируют проведение возбуждения по всем видам нервных волокон: чувствительным, двигательным, вегетативным, но с разной скоростью и в разных концентрациях. Наиболее чувствительны к ним тонкие безмякотные волокна, по которым проводится болевая, тактильная и температурная чувствительность, затем - симпатические волокна, что сопровождается расширением сосудов, и в последнюю очередь блокируются двигательные волокна. Восстановление проведения импульсов идет в обратном порядке.
Местная анестезия развивается только при непосредственном контакте с анестетиком. При резорбтивном действии ЦНС парализуется раньше, чем устраняется местная чувствительность.
Обезвреживание анестетиков осуществляется путем биотрансформации. Вещества с эфирной связью гидролизуются эстеразами: новокаин холинэстеразой плазмы, кокаин, дикаин, анестезин - эстеразами печени. Биотрансформация анестетиков с амидной связью просходит в печени путем ее разрушения (напр., лидокаин). Продукты распада выводятся печеночным кровотоком. Сниженный печеночный кровоток способствует удлинению периода полураспада и увеличению концентрации в крови, что может привести к интоксикации. Анестетики легко проникают в легкие, печень, почки, ЦНС, через плаценту. Если в кровь поступает значительное количество вещества, возникает токсический эффект: возбуждение, затем паралич центров продолговатого мозга. Это проявляется вначале беспокойством, одышкой, повышением АД, бледностью кожи, повышением температуры, а затем - угнетением дыхания и кровообращения. При интоксикации применяют кислород, искусственную вентиляцию легких, в/в введение барбитуратов, сибазона, адреналина, норадреналина. Аллергические реакции наиболее часто вызывают анестетитики с эфирной связью, особенно новокаин. Наиболее опасной из них является анафиликтический шок.
Местные анестетитики используют для следующих видов анестезии:
Терминальная (концевая, поверхностная, аппликационная) - путем нанесения анестетика на слизистые оболочки. Применяют анестетики, хорошо всасывающиеся через слизистые (кокаин, дикаин, лидокаин, анестезин). Их используют в оториноларингологии, офтальмологии, урологии, стомалогии, при лечении ожогов, ран, язв и т.п. Проводниковая (регионарная) - блокада нервных волокон. При этом нарушается проведение импульсов к ЦНС и утрачивается чувствительность в той области, которая иннервируется данным нервом. Используют новокаин, лидокаин, тримекаин. Одним из вариантов этой анестезии является спинномозговая, которая осуществляется введением анестетика в субдуральное пространство. Инфильтрационная анестезия проводится путем послойного пропитывания тканей р-ром анестетика. При этом выключаются рецепторы и проводники. Используют новокаин, лидокаин и тримекаин. Этот вид анестезии широко применяют в хирургии. Внутрикостная анестезия осуществляется введением анестетика в губчатое вещество кости, выше места введения накладывают жгут. Распределение анестетика происходит в тканях конечности. Длительность анестезии определяется допустимым сроком наложения жгута. Этот вид анестезии используют в ортопедии и травматологии. Выбор вида анестезии зависит от характера, объема и травматичности оперативного вмешательства. Для каждого вида анестезии имеются препараты выбора и техника исполнения. Выбор анестетика зависит от способности поникать в слизистые оболочки, от силы и длительности действия и токсичности. При диагностических и малотравматичных вмешательствах на поверхностно расположенных участках применяют терминальную анестезию. Для инфильтрационной, проводниковой и внутрикостной анестезии применяют малотоксичные и относительно безопасные средства. Для спинномозговой анестезии обычно используют совкаин, обладающий сильным и длительным действием, а также лидокаин. Важно правильно выбрать концентрацию р-ра. Слабоконцентрированные р-ры, введенные в большом количестве, распространяются в тканях широко, но плохо диффундируют через мембраны, тогда как концентрированные р-ры в малом количестве распространяются хуже, но диффундируют лучше. Эффект же зависит не от общего количества анестетика, а от той его части, которая проникает в нервные образования. Поэтому увеличение количества р-ра еще не означает усиления анестезирующего эффекта, часто это приводит лишь к усилению токсического действия.
При анестезии хорошо васкуляризированных тканей (лицо, полость рта, глотка, гортань и др.) анестетик всасывается быстро, что может привести к интоксикации. Чтобы уменьшить этот эффект и удлинить действие препарата, добавляют сосудосуживающие ЛС (адреналин, норадреналин). При этом концентрация адреналина не должна превышать 1:200000 (1 мл на 200 мл анестетика), так как сам адреналин может вызвать тахикардию, гипертензию, головную боль, беспокойство.
Характеристика отдельных анестетиков. Кокаин - алкалоид из листьев Эритроксилон Кока, произрастающего в Южной Америке. Всасывается хорошо, анестезия наступает через 3-5 мин, продолжительность эффекта - 30-60 мин. Оказывает выраженное симпатомиметическое действие, угнетая обратный нейрональный захват норадреналина, дофамина и серотонина в синапсах. Это сопровождается стимуляцией ССС и ЦНС и развитием пристрастия. Действие на ЦНС проявляется эйфорией, беспокойством, возбуждением, которое может прогрессировать в психозы с галлюцинациями, спутанностью сознания, параноидным мышлением, судорогами, рвотой, сердечными аритмиями. Это обусловлено дофаминергическими и серотонинергическими эффектами кокаина. Спазмы сосудов, повышение АД, тахикардия, снижение аппетита являются следствием адреномиметического эффекта. Симптомы возбуждения при интоксикации быстро сменяются угнетением ЦНС, дыхания и кровообращения. К кокаину особенно чувствительны дети. Смерть обычно наступает от паралича дыхательного центра. Для оказания неотложной помощи в/в вводят тиолентал-натрий, диазепам, аминазин, проводят искусственную вентиляцию легких. Кокаинизм возникает при длительном применении кокаина и приводит к интеллектуальной и моральной деградации. Абстиненция (болезнь воздержания) проявляется психическими и вегетативными расстройствами. Новокаин по силе анестезирующего эффекта уступает кокаину в 2 раза, но в 4 раза менее токсичен. Применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой (1-2%) анестезии и для различных видов блокад. Действует около 30 мин. При передозировке вызывает повышение рефлекторной возбудимости, тошноту, рвоту, падение АД, слабость, нарушение дыхания. Нередко наблюдается идиосинкразия (сыпь, зуд, отек подкожной клетчатки, головокружение). При интоксикации назначают тиопентал-натрий, диазепам, эфедрин, строфантин, искусственное дыхание.
Дикаин по силе действия превосходит новокаин в 15 раз, но в 10 раз токсичнее его и 2 раза токсичнее кокаина. Используют для поверхностной анестезии слизистых оболочек, детям до 10 лет противопоказан. Лидокаин (ксикаин) действует сильнее и продолжительнее новокаина в 2-3 раза. Применяется для всех видов анестезии. Переносится хорошо, но при быстром всасывании может вызвать коллапс. Тримекаин сильнее новокаина в 2,5-3 раза и менее токсичен. По своим свойствам близок к лидокаину. Используют для инфильтрационной и проводниковой анестезии, иногда для терминальной (2-5%). Совками сильнее новокаина в 15-20 раз и в 6-8 раз превосходит его по продолжительности действия, поэтому удобен для спинномозговой анестезии. Однако по токсичности превосходит новокаин в 15-20 раз, в связи с чем опасен для инфильтрационной и проводниковом анестезии.
М-, Н-холиномиметические средства: классификация, механизмы действия, основные эффекты, применение, побочные эффекты. Клиника острого отравления мускарином и М-, Н-холиномиметиками непрямого действия. Меры помощи. Антихолинэстеразные средства.
М-холинорецепторы возбуждаются ядом мухомора мускарином и блокируются атропином. Они локализованы в нервной системе и внутренних органах, получающих парасимпатическую иннервацию (вызывают угнетение сердца, сокращение гладких мышц, повышают секреторную функцию экзокринных желез) (табл. 15 в лекции 9). М-холинорецепторы ассоциированы с G -белками и имеют 7 сегментов, пересекающих, как серпантин, клеточную мембрану.
Молекулярное клонирование позволило выделить пять типов М-холинорецепторов:
1. М 1 -холинорецепторы ЦНС (лимбическая система, базальные ганглии, ретикулярная формация) и вегетативных ганглиев;
2. М 2 -холинорецепторы сердца (снижают частоту сердечных сокращений, атриовентрикулярную проводимость и потребность миокарда в кислороде, ослабляют сокращения предсердий);
3. М 3 -холинорецепторы:
· гладких мышц (вызывают сужение зрачков, спазм аккомодации, бронхоспазм, спазм желчевыводящих путей, мочеточников, сокращение мочевого пузыря, матки, усиливают перистальтику кишечника, расслабляют сфинктеры);
· желез (вызывают слезотечение, потоотделение, обильное отделение жидкой, бедной белком слюны, бронхорею, секрецию кислого желудочного сока).
· Внесинаптические М 3 -холинорецепторы находятся в эндотелии сосудов и регулируют образование сосудорасширяющего фактора - окиси азота (NО).
· 4. М 4 - и М 5 -холинорецепторы имеют меньшее функциональное значение.
· М 1 -, М 3 - и М 5 -холинорецепторы, активируя посредством G q /11 -белка фосфолипазу С клеточной мембраны, увеличивают синтез вторичных мессенджеров - диацилглицерола и инозитолтрифосфата. Диацилглицерол активирует протеинкиназу С, инозитолтрифосфат освобождает ионы кальция из эндоплазматического ретикулума,
· М 2 - и М 4 -холинорецепторы при участии G i - и G 0 -белков ингибируют аденилатциклазу (тормозят синтез цАМФ), блокируют кальциевые каналы, а также повышают проводимость калиевых каналов синусного узла.
· Дополнительные эффекты М-холинорецепторов - мобилизация арахидоновой кислоты и активация гуанилатциклазы.
· Н-холинорецепторы возбуждаются алкалоидом табака никотином в малых дозах, блокируются никотином в больших дозах.
· Биохимическая идентификация и выделение Н-холинорецепторов стали возможны благодаря открытию их избирательного высокомолекулярного лиганда -бунгаротоксина - яда тайваньской гадюки Bungarus multicintus и кобры Naja naja. Н-холинорецепторы находятся в ионных каналах, в течение миллисекунд они повышают проницаемость каналов для Na + , K + и Са 2+ (через один канал мембраны скелетной мышцы проходит 5 - 10 7 ионов натрия за 1 с).
1. Холиномиметические ЛС: а) м-н-холиномиметики прямого действия (ацетилхолин, карбахолин); б) м-н-холиномиметики непрямого действия, или антихолинэстеразные (физостигмин, прозерин, галантамин, фосфакол); б) м-холииомиметики (пилокарпин, ацеклидин); в) н-холиномиметики (лобелин, цититон).
2. Холиноблокирующие ЛС: а) м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, скололамин, гиосциамин, гоматропин, метацин); б) н-холиноблокаторы-ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин, арфонад, гигроний, пирилен); миорелаксанты (тубокурарин, дитилин, анатруксоний).
Холиномиметические ЛС. М-н-холиномиметики прямого действия. АЦХ быстро разрушается холинэстеразой, поэтому действует непродолжительно (5-15 мин при п/к введении), карбахолин разрушается медленно и действует до 4 ч. Эти вещества производят все эффекты, связанные с возбуждением холинергических нервов, т.е. мускарино- и никотинолодобные.
Возбуждение м-ХР приводит к повышению тонуса гладких мышц, увеличению секреции пищеварительных, бронхиальных, слезных и лотовых желез. Это проявляется следующими эффектами. Происходит сужение зрачка (миоз) в результате сокращения круговой мышцы радужной оболочки глаза; снижение внутриглазного давления, так как при сокращении мышцы радужки расширяются шлемов канал и фонтановы пространства, по которым увеличивается отток жидкости из передней камеры глаза; спазм аккомодации в результате сокращения ресничной мышцы и расслабления цинновой связки, регулирующих кривизну хрусталика, который становится более выпуклым и устанавливается на ближнюю точку -видения. Секреция слезных желез возрастает. Со стороны бронхов наблюдается повышение тонуса гладкой мускулатуры и развитие бронхоспазма, увеличение секреции бронхиальных желез. Повышается тонус и усиливается перистальтика ЖКТ, возрастает секреция пищеварительных желез, повышается тонус желчного пузыря и желчевыводящих путей, усиливается секреция поджелудочной железы. Возрастает тонус мочевого пузыря, мочеточников, уретры, усиливается секреция потовых желез. Стимуляция м-ХР сердечно-сосудистой системы сопровождается урежением ритма сердца, замедлением проводимости, автоматизма и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц и органов малого таза, снижением АД. Возбуждение н-ХР проявляется учащением и углублением дыхания в результате стимуляции рецепторов сонной пазухи (каротидных клубочков), откуда рефлекс передается в дыхательный центр. Увеличивается выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников в кровь, однако его кардиотоническое и сосудосуживающее действие подавляется угнетением работы сердца и гипотензией в результате стимуляции м-ХР. Эффекты, связанные с увеличением передачи импульсов через симпатические ганглии (сужение сосудов, усиление работы сердца), также маскируются эффектами, обусловленными возбуждением м-ХР. Если предварительно ввести атропин, блокирующий м-ХР, то действие м-н-холииомиметиков на н-ХР проявляется отчетливо. АЦХ и карбахолин повышают тонус скелетных мышц и могут вызвать их фибриляцию. Этот эффект связан с усилением передачи импульсов с окончаний двигательных нервов на мышцы в результате стимуляции н-ХР. В больших дозах они блокируют н-ХР, что сопровождается угнетением ганглионарной и нервно-мышечной проводимости и снижением секреции адреналина из надпочечников. Через ГЭБ эти вещества не проникают, так как имеют ионизированные молекулы, поэтому в обычных дозах на ЦНС не влияют. Карбахолин можно использовать для снижения внутриглазного давления при глаукоме, при атонии мочевого пузыря.
· М-н-холиномиметики непрямого действия (антихолинэстеоазные). Это вещества, стимулирующие м- и н-ХР за счет накопления АЦХ в синапсах. МД обусловлен угнетением холинэстеразы, что приводит к замедлению гидролиза АЦХ и увеличению его концентрации в синапсах. Накопление АЦХ под их влиянием воспроизводит все эффекты АЦХ (за исключением стимуляции дыхания). Перечисленные выше эффекты, связанные со стимуляцией м- и н-ХР, характерны для всех ингибиторов холинэстеразы. Действие их на ЦНС зависит от проникновения через ГЭБ. Вещества, содержащие третичныйазот (физостигмин, галантамин, фосфакол), хорошо проникают в мозг и усиливают холинергические влияния, а вещества с четвертичным азотом (прозерин) проникают плохо и действуют преимущественно на периферические синапсы.
По характеру действия на холинэстеразу они подразделяются на вещества обратимого и необратимого действия. К первым относятся физостигмин, галантамин и прозерин. Они вызывают обратимую инактивацию холинэстеразы, так как образуют с ней непрочную связь. Вторую группу составляютфосфорорганмчвские соединения (ФОС), которые используют не только в виде ЛС (фосфакол), но и для уничтожения насекомых (хлорофос, дихлофос, карбофос и др.), а также а качестве боевых отравляющих веществ нервно-паралитического действия (зарин и др.). они образуют с холинэстеразой прочную ковалентную связь, которая очень медленно гидролизуется водой (около 20 суток). Поэтому угнетение холинэстеразы приобретает необратимый характер.
· Антихолинэстеразные ЛСприменяют при следующих заболеваниях: 1) остаточные явления после полиомиэлита, травм черепа, кровоизлияний в мозг (галантамин); 2) миастения - заболевание, характеризующееся прогрессирующей мышечной слабостью (прозерин, галантамин); 3) глаукома (фосфакол, физостигмин); 4) атония кишечника, мочевого пузыря (прозерин); 5) передозировка мышечных релаксантов (прозерин). Эти вещества противопоказаны при бронхиальной астме и заболеваниях сердца с нарушением проводимости. Отравления чаще всего возникают при попадании в организм ФОС, обладающих необратимым действием. Вначале развивается миоз, нарушение аккомодации глаза, саливация и затруднение дыхания, повышение АД, позывы на мочеиспускание. Тонус мышц нарастает, усилвается бронхоспазм, резко затрудняется дыхание, развивается брадикардия, снижается АД, рвота, понос, фибриллярные подергивания мышц, возникают приступы клонических судорог. Смерть, как правило, связана с резким нарушением дыхания.Первая помощь состоит во введении атропина, реактиваторов холинэстеазы (дипероксим и др.), барбитуратов (для снятия судорог), гмпертензивных ЛС (мезатон, эфедрин), искусственной вентиляции легких (лучше кислородом). М-холиномиметики. Мускарин не применяется из-за высокой токсичности. Его используют в научных исследованиях. В качестве ЛС применяют пилокарпин и ацеклидин. МД этих ЛВ связан с прямой стимуляцией м-ХР, что сопровождается фармакологическими эффектами, обусловленными их возбуждением. Они проявляются сужением зрачка, понижением внутриглазного давления, спазмом аккомодации, повышением тонуса гладких мышц бронхов, ЖКТ, желче- и мочевыводящих путей, увеличением секреции бронхиальных, пищеварительных желез, потовых желез, снижением автоматизма, возбудимости, проводмости и сократимости миокарда, расширением сосудов скелетных мышц, половых органов, снижением АД. Из этих эффектов практическое значение имеют снижение внутриглазного давления и повышение тонуса кишечника. Остальные эффекты чаще всего вызывают нежелательные последствия: спазм аккомодации нарушает адаптацию зрения, угнетение работы сердца может вызвать нарушение кровообращения и даже внезапную остановку сердца (синкопэ). Поэтому вводить эти препараты в/в не рекомендуется. Нежелательны также снижение АД. спазм бронхов, гиперкинезы.
· Действие м-холиномиметиков на глаз имеет большое значение при лечении глаукомы, которая нередко дает обострения (кризы), являющиеся частой причиной слепоты и поэтому нуждаются в экстренной терапии. Закапывание в глаз р-ров холиномиметиков вызывает снижение внутриглазного давления. Их также применяют при атонии кишечника. При глаукоме применяютпилокарпин, при атонии - ацеклидин, который дает меньше побочных эффектов. М-холиномиметики противопоказаны при бронхиальной астме, нарушении проводимости в сердце, при тяжелых заболеваниях сердца, при эпилепсии, гиперкинезах, беременности (из-за опасности выкидыша).При отравлении м-холиномиметиками (чаще всего мухомором) первая помощь состоит в промывании желудка и введении атропина, являющегося антагонистом этих веществ за счет блокады м-ХР.
· Н-холиноминетики. Никотин лечебного значения не имеет. При курении вместе с продуктами горения табака он способствует развитию многих заболеваний.Никотин имеет высокую токсичность. Вместе с дымом при курении вдыхаются и другие ядовитые продукты: смолы, фенол, окись углерода, синильная кислота, радиоактивный полоний и Др. Влечение к Курению обусловлено фармакологическими эффектами никотина, связанными с возбуждением н-ХР ЦНС (кора, продолговатый и спинной мозг), что сопровождается субъективным ощущением повышения работоспособности. Имеет значение также выделение адреналина из надпочечников, который усиливает кровообращение. Большую роль в развитии влечения играет привычка и психологическое воздействие окружающей обстановки. Курение способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, стенокардия, атеросклероз и др.), бронхолегочных заболеваний (бронхиты, эмфизема, рак легкого), заболеваний ЖКТ (язвенная болезнь, гастриты). Избавление от этой вредной привычки зависит прежде всего от самого курильщика. Этому могут помочь некоторые ЛС (напр., табекс), содержащие цитизин или лобелин.
· Лобелин и цититон избирательно стимулируют н-ХР. Практическое значение имеет возбуждение н-ХР каротидных клубочков, которое сопровождается рефлекторным возбуждением дыхательного центра. Поэтому их используют как стимуляторы дыхания. Эффект кратковременный (2-3 мин) и проявляется только при в/в введении. Одновременно усиливается работа сердца и повышается АД в результате выделения адреналина из надпочечников и ускорения проведения импульсов через симпатические ганглии. Эти препараты показаны при угнетении дыхания, вызванном отравлением окисью углерода, при утоплении, асфиксии новорожденных, травме мозга, для профилактики ателектаза и пневмонии. Однако медицинское значение их ограничено. Чаще используют аналептики прямого и смешанного действия.
Местные анастетики в стоматологии – это группа соединений, которая способна вызывать обратимую блокаду проводимости нервных импульсов в определенной области тела. Механизм действия данных препаратов основан на непосредственной блокаде специфических литий-натриевых каналов в мембране нервов, что приводит к снижению амплитуды и скорости роста потенциала действия, к увеличению порога возбудимости и периода рефракции, вплоть до полной отмены возбудимости. Сила, скорость и длительность действия, а также токсические свойства зависят в основном от физико-химических характеристик веществ, а также дозы, места инъекции, ощелачивания раствора или добавления сосудосуживающих агентов. Теперь давайте разберемся какие анестетики применяют в стоматологии.
История открытия местных анестетиков довольно интересна, ознакомьтесь с классификацией местных анестетиков по поколениям ниже.
Первые люди, которые открыли для себя местную анестезию были жители Перу. Они узнали, что листья коки вызывают онемение слизистой оболочки полости рта. До второй половины 19-го века исследования данного эффекта велись в Европе. Это привело к первой операции на глазах под местной анестезией в Вене в 1884 году. Анестезия была достигнута с помощью кокаина. После этого первого успешного испытания, кокаин все чаще назначают в качестве местного анестетика. Именно кокаин является анестетиком первого поколения . Вскоре недостатки кокаина стали очевидны. Токсичность, кратковременный эффект и наркомания – большая проблема, которая развивалась после приема кокаина, однако не стоит забывать о том, что он был высоко оценен в свое время, как первый эффективный анестетик.
Однако возникает необходимость в поиске альтернатив для кокаина в качестве местного анестетика из-за негативных побочных эффектов использования. И такая альтернатива появилась в 1905 году в форме прокаина. Он продавался под торговым названием Новокаин и оставался важнейшим местным анестетиком до 1940-х годов. Новокаин – это эфир и местный анестетик второго поколения , который химически связан с кокаином, имеет аналогичные характеристики, но без значительного токсикоза, с более продолжительным эффектом и без проблем с наркоманией. Новокаин – это вещество, которое расщепляется в кроки и тем самым приводит к формированию определенных продуктов, которые могут вызвать аллергическую реакцию. Это лишь один из недостатков эстер-типа местных анестетиков.
Вопрос о реакции гиперчувствительности анестетиков эфирного ряда повлиял на падение их популярности, что стимулировало поиск новых веществ, которые бы не вызывали аллергические реакции.
Новое вещество – лидокаин, впервые был синтезирован в 1943 году, а на рынок вышел в 1947 под названием Ксилокаин. Это был первый амид, который распадался в печени, а не в крови, как эфиры. Разрушение таких веществ в печени, а не в кровотоке выгодно, поскольку побочные продукты, которые образуются, не смогут вызвать аллергические реакции. Лидокаин – анестетик третьего поколения , обычно хорошо переносится пациентами, он мягко токсичен, имеет достаточно длительный эффект и не вызывает привыкания. Единственным недостатком лидокаина является то, что он медленно вступает в силу.
Вскоре лидокаин стал широко использоваться в стоматологической практике. Однако это продолжалось до тех пор, пока не был синтезирован прилокаин в конце 1950-х годов. Прилокаин является анестетиком четвертого поколения , он имеет слабое анестезирующее действие, но при этом обладает минимальной токсичностью. Прилокаин продается под торговой маркой Цитонест.
В 1976 году был разработан ультракаин, который начал продаваться под одноименной торговой маркой (Ультракаин), а после под именем Септанест – французкой фармацевтической компании Septodont. Вскоре Ультракаин и Септанест использовались фактически каждым третьим стоматологом в мире и заполонили 40-45% Европейского рынка. Именно Ультракаин можно считать анестетиком последнего поколения .
Однако чуть позже был синтезирован Скандонест, который также нашел одобрение в стоматологической практике. Активный компонент в Scandotest™ является скандикаин (карбокаин, мепивакаин). Изначально Мепивакаин использовался в регионарной анестезии (эпидуральной анестезии) как местный анестетик, который не имеет негативных побочных эффектов. Это вещество не имеет в своем составе сосудосуживающих средств, а значит не нуждается в консервантах, которые зачастую являются причиной развития аллергических реакций.
Требования к местным анестетикам
Анестетик для эффективного использования должен представлять определенные функциональные свойства:
- Не раздражать ткани, в месте введения и не повреждать нервы
- Иметь низкую системную токсичность
- Создавать анестезию в короткие сроки перед операцией.
Классификация местных анестетиков
Пациенты часто не знают, что есть несколько видов анестетиков, доступных на рынке и что у каждого есть свои преимущества и недостатки. Довольно часто врач использует лишь несколько анестетиков, таким образом пациент не имеет особого выбора. Следует отметить, что молодое поколение стоматологов реагирует в целом гораздо более открыто к теме анестетиков, чем старшее поколение.
Химическая классификация местных анестетиков
Структура эфира в верхней части изображения и структура амида в нижней части.
Молекулярное строение эфира может быть очень просто разрушено, о молекулах амида такого сказать нельзя! Эфиры очень нестабильные в растворах, именно по этой причине не могут так долго храниться, как амиды. Абсолютно все амиды являются термостабильными и могут переносить процесс автоклавирования, от чего молекулы эфиров просто распадутся. В состав эфиров включена аминобензойная кислота, которая очень часто провоцирует аллергические реакции. В свою очередь амиды вызывают подобные реакции довольно редко, именно по этой причине они широко используются в стоматологии. Особенно часто можно увидеть в арсенале стоматолога анестетики последнего поколения .
Молекула типичного анестетика состоит из липофильной группы (бензольное кольцо) и гидрофильной группы (третичный амин), которая отделена от промежуточной цепи. Липофильные группы требуются для прохождения молекулы через мембраны нервных клеток.
Классификация местных анестетиков по длительности действия должна быть на заметке у каждого практикующего врача стоматолога! Продолжительность бупивакаином 90+ минут, онемение мягких тканей пройдет через 240-720 минут. Длительное время действия увеличивает вероятность самоповреждения мягких тканей в послеоперационном периоде и, следовательно, использование бупивакаина не рекомендуется в педиатрических больных и пациентов с особыми потребностями.
Максимальные дозы местных анестетиков
В таблице указаны максимальные рекомендуемые дозы местных анестетиков в соответствии с Американской академией детской стоматологии (AAPD)
| Анестетик | Максимальная дозировка | Максимальная общая доза | мг/1,7 мл в карпуле | |
|---|---|---|---|---|
| мг/кг | мг/кг | |||
| Лидокаин 2% 1:000,000 эпинефрин | 4.4 | 2.0 | 300 мг | 34 мг |
| Mepivacaine 3% простой | 4.4 | 2.0 | 300 мг | 51 мг |
| Артикаин 4% 1:100,000 эпинефрин | 7.0 | 3.2 | 500 мг | 68 мг |
| Prilocaine 4% обычный | 8.0 | 3.6 | 600 мг | 68 мг |
| Бупивакаин 0.5% 1:200,000 эпинефрин | 1.3 | 0.6 | 90 мг | 8,5 мг |
Дозировка местного анестетика для детей до 11 лет.
| Максимальное количество 1,7 мл (картридж) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Возраст | Кг | Кг | 2% лидокаина | 3% Mepivicaine | 4% Артикаин |
| 7.5 | 16.5 | 0.9 | 0.6 | 0.7 | |
| 2-3 года | 10.0 | 22.0 | 1.2 | 0.8 | 1.0 |
| 12.5 | 27.5 | 1.5 | 1.0 | 1.2 | |
| 4-5 лет | 15.0 | 33.0 | 1.8 | 1.2 | 1.5 |
| 17.5 | 38.5 | 2.1 | 1.4 | 1.7 | |
| 6-8 лет | 20.0 | 44.0 | 2.4 | 1.6 | 2.0 |
| 22.5 | 49.5 | 2.8 | 1.8 | 2.2 | |
| 9-10 лет | 25.0 | 55.0 | 3.1 | 2.0 | 2.4 |
| 30.0 | 66.0 | 3.7 | 2.4 | 2.9 | |
| 11 лет | 32.5 | 71.5 | 4.0 | 2.6 | 3.2 |
| 35.0 | 77.0 | 4.3 | 2.9 | 3.4 | |
| 37.5 | 82.5 | 4.6 | 3.1 | 3.7 | |
| 40.0 | 88.0 | 4.9 | 3.3 | 3.9 | |
Анестетик – вещество вызывающее онемение и потерю чувствительности. Данный процесс обратимый. Чувство возвращается через 1-1,5 часа, в зависимости от вида анестетика и проведенной анестезии.
Вазоконстрикторы применяемые в комбинации с местными анестетиками
Добавление вазоконстриктора вызывает сужение кровеносных сосудов, что позволяет удерживать анестетик в определенной локации и не давать ему “уходить” в другие части тела. Использование сосудосуживающих средств означает, что пациент получит меньшую дозу анестетика, который имеет высокую токсичность! За счет сосудосужающего действия вазоконстрикторы позволяют минимизировать или полностью устранить кровотечения в послеоперационном периоде. Это происходит из-за стенозирующего эффекта. Добавление вазоконстриктора к местный анестетик может также иметь пагубные последствия. К недостаткам использования сосудосуживающих средств можно отнести побочные эффекты вызванные в сердечно-сосудистой и нервной системе.
В качестве вазоконстрикторов для местных анестетиков чаще всего используется адреналин (эпинефрин) и норадреналин (норэпинефрин) – это гормоны, которые вырабатываются в организме и обладают эффектом сужения кровеносных сосудов и повышают артериальное давление. Фелипрессин является синтетическим сосудосуживающим агентом, с почти теми же функциями, что и адреналин или норадреналин, но слабее. Фелипрессин используется только вмести с прилокаином!
Парабены в составе анестетиков
Для предотвращения раннего окисления вазоконстрикторов в анеститике применяются консерванты. Самые распространенные вещества – сульфитные соединения:
- натрия сульфит в Ультракаине
- метилпарабен и метабисульфит в Ксилокаине
- натрия метабисульфит в Цитанесте (прилокаин)
Все три вышеперечисленные продукта сульфитной смеси используются для предотвращения окисления вазоконстриктора. Однако, известно, что сульфитные соединения могут вызывать аллергические реакции, особенно у пациентов с астматическим бронхитом.
Разбавитель действует как консервант для сосудосуживающих агентов. Вазоконстрикторы нестабильны в растворе и могут окисляться, особенно при длительном воздействии солнечных лучей.
Азот : пузырь 1-2 мм. в диаметре присутствует в катридже для предотвращения попадания кислорода, который может разрушать возаконстрикторы.
Транспортные средства : все вышеперечисленные компоненты растворяют в модифицированном растворе Рингера. Этот изотонический раствор сводит к минимум дискомфорт во время инъекции.
Состав местного анестетика Лидокаин-Адреналин
- Местный анестезирующий агент: лидокаина гидрохлорид – 2% (20мг/мл)
- Сосудосуживающие: Адреналин (эпинефрин) 1:100.000 (0,012 мг)
- Разбавитель: натрия метабисульфит – 0,5 мг
- Консерванты: метилпарабен – 0,1% (1 мг)
- Изотонический раствор: натрия хлорид – 6 мг
- “Транспортные средства”: раствор Рингера
- Фунгицид: тимол
- Разбавитель: дистилировання вода
- Для регулировки pH: гидроксид натрия
- Пузырь Азота
Противопоказания к применению местных анестетиков
| Медицинская проблема | Препараты, которые необходимо избегать | Тип противопоказания | Альтернативный препарат |
|---|---|---|---|
| Все местные анестетики в одном классе (например, эфиры) | Абсолютное | Местные анестетики различных химических классов (например, амиды) | |
| Бисульфит-аллергия | Местные анестетики, содержащие сосудосуживающие средства | Абсолютное | Местная анестезия без вазоконстриктора |
| Атипичная плазменная холинэстераза | Эстеры | Относительные | Амиды |
| Метгемоглобинемия, идиопатическая или врожденная | Ультракаин, прилокаин – актуальные анестетики у детей младше 2 лет | Относительные | Другие амиды или эстеры |
| Значительные нарушения функций печени | Амиды | Относительные | Амиды или эфиры, но разумно |
| Значительные нарушения функции почек | Относительные | Амиды или эфиры, но разумно | |
| Значительные сердечно-сосудистые дисфункции | Относительные | ||
| Клинический гипертиреоз | Высокие концентрации вазоконстрикторов | Относительные | Местные анестетики в концентрации 1:200 000 или 1:100 000 или mepivacaine 3% и prilocaine 4% (нервные блоки) |
| Определения:
Абсолютное противопоказание – подразумевает, что ни в коем случае этот препарат нельзя вводить пациенту, так как есть риск развития потенциально токсичных или летальных последствий. Относительное противопоказание – предполагает, что препарат может назначаться пациенту после тщательного взвешивания риска применения препарата. Если потенциальная польза превышает риски и нет альтернативных лекарственных препаратов, тогда данным противопоказанием можно пренебречь. |
|||
Осложнения от местного анестетика
Средства местных анестетиков могут вызывать различные побочные эффекты, среди которых можно выделить и . Как правило, данные побочные эффекты развиваются после введения препарата без предварительного сбора аллергологического анамнеза. Именно по этой причине следует всегда контролировать основные параметры жизнедеятельности, проявлять особую осторожность и учитывать анамнез пациента. Общее состояние может проявляться в виде расстройств центральной нервной системы (ЦНС) или сердечно-сосудистой системы (ССС).
Нейротоксичность
Типичные симптомы развития нейротоксичности вызванной средствами местных анестетиков:
- парестезия губ, языка и рук
- металлический привкус во рту
- сонливость
- звон в ушах
- невнятная речь
- тремор мышц
- нарушение зрения
- генерализованные судороги
Это так называемые предупреждающие симптомы, которые могут возникнуть при введении минимальных доз местного анестетика. При возникновении подобных симптомов необходимо:
- немедленно прекратить инъекцию препарата
- дать 100% кислород
- рекомендовать пациенту “глубокое дыхание” (для создания гипервентиляции)
- не допускать развития гипоксии и ацидоза, которые усиливают токсичность местного анестетика (развивается “ионная ловушка”)
- в случае возникновения судорог, можно применить пропофол, либо бензодиазепины
- для предотвращения развития гипоксии и ацидоза следует рассмотреть возможность о предоставлении миорелаксантов, проведения интубации и начала искусственной вентиляции легких.
Кардиотоксичность
Средства местных анестетиков, в случае их передозировки, влияют на сердечно-сосудистую систему за счет снижения сократимости миокарда, нарушения автоматизации, снижения скорости проводимости импульсов и расширения сосудов. После начальной фазы стимуляции в результате возбуждения ЦНС, наступает фаза депрессии. В случае возникновения признаков токсичности необходимо как можно быстрее внедрить стандартные процедуры, предотвращающие расстройства кровообращения сердечно-сосудистой системы.
Классификации местных анестетиков. Изучение анестетиков встоматологии по длительности действия. Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания. Цель данной работы состояла в сравнительном изучении обезболивающего действия местных анестетиков и влияния вазоконстриктора адреналина на их эффективность. Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача.
2012, Власов Д.В., Степанова Н.А., Агафоненко Т.М., Пархомова В.В. МБУЗ ГСП № 1, г. Красноярск
Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание - одна из наиболее актуальных проблем стоматологии. Высокая обращаемость к врачу-стоматологу, преимущественно поликлинический прием, ограничивают использование общего обезболивания. Между тем совершенствование стоматологической помощи населению немыслимо без широкого внедрения в практику современных его методов.
У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки - премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; обморочные реакции в анамнезе.
В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций.
Применяют такие разовые дозы транквилизаторов: мепротан - 0,2 г, элениум - 0,01 г, диазепам - 0,005 г, седуксен - 0,005 г, фенозепам - 0,0005 г, тазепам - 0,01 г, триоксазин - 0,3 г, мебикар - 0,3 г. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные принимают за 30-60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает.
Наиболее удобным и безопасным способом снятия боли является местная анестезия, эффективность которой в амбулаторной стоматологии во многом зависит от использования анестетика.
Итак, рассмотрим два анестетика, наиболее часто используемых в поликлинических условиях. Это лидокаин и ультракаин.
Благодаря использованию новейших технологий на базе богатых традиций в 1976 году был синтезирован ультракаин - анестетик с уникальными свойствами (Зорян Е.В, 1996; Шугайлов И.А, 1997)
Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача. Допустимая максимальная доза, которая у многих препаратов достигается уже при использовании трех ампул, при использовании ультракаина может быть увеличена до семи (Петрикас А.Ж, 1998). Таким образом, за один визит стоматолог имеет возможность выполнить двойной объем работ с отличным уровнем анестезии при полной безопасности и комфорте пациента. При некоторых видах анестезии длительность эффекта достигает пять-шесть часов. Низкая токсичность ультракаина, безопасность и хорошая общая местная переносимость позволяют осуществлять длительные процедуры (Рабинович С.А, 2002; Ефимов Ю.В, 2010)
По сравнению с другими анестетиками ультракаин имеет целый ряд исключительных преимуществ. Высокая способность проникать в ткани не требует дополнительных инъекций для удаления верхних зубов. Эта же высокая проникающая способность обеспечивает самый сильный анестезирующий эффект: ультракаин в 5 раз сильнее традиционного новокаина и в 2-3 раза сильнее популярных лидокаина и тримекаина (Мухаев Х.Х., 2010; Иванов П.В. 2010)
Ультракаин является оптимальным препаратом для беременных, так как не проникает через плацентарный барьер. Он не влияет на работу сердца и является также оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и для детей.Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Шугайлов И.А., 1997).
Быстрое наступление анестезии (0,3-3 мин) позволяет поддержать благоприятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.
Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, периодонтит) исследовалось в сравнении с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. По данным проведенного исследования получено, что 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от начала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артикаин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, которым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.
При проведении проводниковой анестезии препаратами на основе лидокаина или мепивакаина пациенту и стоматологу приходится ожидать наступления эффекта пять-десять минут. Иногда после проведения анестезии стоматолог пересаживает пациента в коридор, а в это время проводит анестезию другому пациенту. При работе с ультракаином в большинстве случаев можно вообще отказаться от проводниковой анестезии и начать лечебные манипуляции уже через одну-две минуты. Быстрое наступление анестезии сочетается с почти полным отсутствием побочных действий. Начиная с 1976 по 1996 год в мире произведено более восьмисот миллионов инъекций ультракаина (Зорян Е.В, 1996; Анисимова Е.Н., 1999). Число инцидентов побочных эффектов составляет 1 на 400 000 пациентов. Менее чем у десяти пациентов была подтверждена аллергия к препарату.
Таким образом, в настоящее время имеется высокая технология обезболивания, которая позволяет пациенту побороть чувство страха, прийти на консультацию к стоматологу вовремя, когда еще не поздно спасти зуб и обойтись незначительным стоматологическим вмешательством.
Материалы и методы исследования
Обследовано 58 больных, которым проводили различные амбулаторные стоматологические вмешательства с разными видами анестетика пациентов подразделили на 4 группы в зависимости от вида примененного анестетика и вазоконстриктора. В первой группе (16 чел.) для обезболивания использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (20 анестезий); во второй (13 чел.) - 2% р-р лидокаина с адреналином 1:100000 (15 анестезий); в третьей (18 чел.) - 4% р-р артикаина с адреналином 1:200000 (ультракаин ДС - 15 анестезий); в четвертой (14 пациентов) - 4% р-р артикаина с адреналином 1:100000 (ультракаин -14 анестезий).
Всем пациентам до вмешательства измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Во время вмешательства определяли клиническую эффективность анестезии по четырех бальной шкале:
0 - анестезии нет,
1 - анестезия слабая,
2 - средняя,
3 - абсолютно безболезненное вмешательство.
Результаты исследования
Использование 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора (первая группа) позволяет проводить относительно безболезненное кратковременное вмешательство (эффективность 2 балла) на мягких тканях, тканях пародонта, при удалении подвижных зубов, как на верхней, так и на нижней челюсти при любой анестезии.
Однако, при лечении кариеса и депульпировании эффективность анестезии не велика. Показатели сердечнососудистой деятельности у большинства пациентов не претерпевали изменений. Однако, у двух больных из 16 человек отмечалось повышение АД на 15-20 мм.рт.ст. на второй минуте после инъекции, АД нормализовалось к двадцать пятой минуте от начала вмешательства. Эта реакция, вероятно, обусловлена повышением уровня эндогенных катехоламинов на стресс (в данном случае на инъекцию).
Анализ результатов работы с пациентами 2 группы (2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000) показал, что добавление вазоконстриктора к лидокаину, обладающего сосудосуживающим действием, значительно повысило его местноанестезирующее действие при всех видах анестезии и проведении различных вмешательств. При инфильтрационном обезболивании на верхней челюсти и нижней челюсти показатели деятельности сердечно сосудистой системы не изменились. Это объясняется, скорее всего, небольшим объемом вводимого раствора (0,5 - 1,5 мл), и анатомическими особенностями, так как, диаметр сосудов на верхней челюсти меньше диаметра иглы, поэтому внутрисосудистое попадание обезболивающего раствора проблематично, исключение составляет туберальная анестезия. При проводниковом обезболивании на нижней челюсти (девять анестезий у девяти человек) в трех случаях отмечалось повышение систолического АД на 20-30 мм.рт.ст. на 2-5 мин. после инъекции с нормализацией его показателей к 20-30 мин. после нее. У этих же пациентов наряду с повышением АД учащалось сердцебиение до 25-30 в мин.. Анестезия карпулированным раствором анестетика сокращала объем вводимого препарата до 1,7-1,8 мл.
Использование 4% раствора артикаина с адреналином 1:200000 (3 группа) показало, что анестезирующая активность данного препарата выше, чем у других исследованных. Низкая токсичность артикаина дает возможность применять его 4% раствор, инфильтрационный метод введения позволяет получить высокий обезболивающий эффект аналогичный таковому при проводниковом методе анестезии. На нижней челюсти в области при различных вмешательствах не применялось проводниковой анестезии. При использовании инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не было необходимости в дополнительной небной анестезии. Изменение показателей сердечно сосудистой системы при проводниковой анестезии на нижней челюсти регистрировалось редко (лишь в одном случае из пятнадцати отмечалось учащение сердцебиения на 15-20 в мин.). Повышение АД не выявлено, так как концентрация адреналина в 2 раза ниже, чем в предыдущих группах, но на эффективности анестезии это не отразилось.
При использовании 4% раствора артикаина с адреналином 1:100000 (4 группа) определялась высокая анестезирующая активность обезболивающего раствора при всех видах анестезии. Применение инфильтрационного метода введения не влияло на показатели сердечно сосудистой деятельности, что объясняется и анатомо-физиологическими особенностями областей применения, и минимальным объемом вводимого препарата. При проводниковой анестезии в одном случае из четырнадцати артериальное давление повысилось на 10-15 мм.рт.ст. на 2 мин. после инъекции, отмечены учащение сердцебиения на 10-15 в мин. и нормализация показателей деятельности сердечно сосудистой системы к 25 мин. после инъекции. Поскольку добавление к 4% раствору артикаина адреналина 1:200000 адекватно усиливает действие анестетика и продлевает это действие, именно такое сочетание следует считать оптимальным для большинства стоматологических вмешательств (табл.1).
Таблица 1 Продолжительность времени анестезии при применении препаратов с/без вазоконстриктора
Итак, препарат 4% артикаина с добавлением адреналина 1:100000 может рассматриваться как «анестетик резерва» у больных с низким порогом чувствительности, а также при оперативных вмешательствах в полости рта, где необходим выраженный эффект ишемии.
Преимущество в применении артикаина в том, что он не содержит парабена - антибактериального консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции. Однако, необходимо отметить, что концентрация метабисульфита - антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, - минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора, без метабисульфита адреналин, который содержится в растворе, быстро разлагается, поэтому, его нужно применять с осторожностью у пациентов с повышенной чувствительностью к сере, особенно у больных бронхиальной астмой.
Наиболее часто встречаемыми побочными реакциями при использовании артикаина являются: головная боль (0,15%), гипотензия (0,26%) и тошнота (0,13%).
Таким образом, особенности химической структуры и физико-химических свойств определяют высокую эффективность и безопасность препаратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы и клиническим опытом его применения. Наличие у препарата сосудорасширяющего действия обуславливает необходимость сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии в челюстно-лицевой области. При проведении любых стоматологических вмешательств оптимальным является 4% раствор артикаина с содержанием адреналина 1:200000. в то время как препараты с добавлением большего количества адреналина (1:100000) могут использоваться у пациентов с гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства.
Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и в индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной медицинской помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов.
Литература
1. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача-стоматолога // Клиническая стоматология. - 1999. - № 4. - С. 36-39.
2. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В. и др. Местное обезболивание в клинической стоматологии. - М.: 2010 - 143 с.
3. Зорян Е.В. Местные анестетики в практике стоматолога // Медико-фармацевтический вестник. - 1996. - № 11-12. - С. 31-36.
4. Петрикас А.Ж. Какой сегодня применять местный анестетик? // Новое в стоматологии. - 1998. - № 2. - С. 19-27.
5. Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В и др. Современные методы обезболивания на основе артикаина содержащих препаратов. - М.: 2002. - 25 с.
Средства, действующие в области окончаний афферентных (чувствительных) нервов, делят на две группы:
1. Средства, снижающие чувствительность окончаний афферентных нервов или защищают их от раздражающего воздействия различных агентов: а) средства для местной анестезии
б) адсорбирующие; в) обволакивающие; г) смягчающие; д) вяжущие.
2. Средства, стимулирующие окончания афферентных нервов: а) раздражающие;
б) горечи; в) рвотные; г) слабительные; д) отхаркивающие.
По степени усиления способности подавлять возбудимость окончаний афферентных нервов средства первой группы можно расположить в определенной последовательности: адсорбирующие, обволакивающие, смягчающие, вяжущие, средства для местной анестезии.
Лекарственные средства для местной анестезии
История изучения местноанестезирующих средств. Проблема предотвращения боли всегда беспокоила пациентов и врачей различных специальностей. В древности населения Южной Америки заметил, что во время жевания листьев Erythroxylon Coca возникает онемение и отсутствие чувствительности в ротовой полости. Но первые официальные публикации использования средств для местного обезболивания появились с XIX века. Так, в 1845 E Rynd опубликовал концепцию местного применения лекарственных препаратов, вводимых для обезболивания в область периферических нервов, в 1855 немецкий химик Goedcke выделил из листьев растения coca первый природный местный анестетик кокаин. Впервые местную анестезию кокаином предложил российский врач
В. К. Анреп, который в 1879 наблюдал свойства кокаина как в экспериментах, так и на себе. Офтальмолог Carl Roller (в 1884 г..) Использовал экстракт из листьев растения кока (кокаин) как местный анестезирующий препарат для офтальмологии и заслужил всеобщее признание как "отец местной анестезии". В том же году W. В. Burke использовал кокаин для проводниковой блокады нервов на локтевом суставе. Wiliam Halsted (в 1884 г..) Впервые использовал кокаин для блокады нижнего альвеолярного нерва, a James Coming (1885) продемонстрировал использование жгута для замедления всасывания кокаина. В 1899 г.. Немецкий хирург А. Виег применил кокаин интратекально у пациентов при операциях на нижних конечностях. A Heinrich Braun (в 1901 г..) Впервые применил адреналин (эпинефрин) для замедления всасывания из места инъекции и снижения токсичности местного анестетика. Данные исследования начали применение местной анестезии в стоматологии, офтальмологии и для проведения регионарной анестезии при различных видах оперативных вмешательств. Через несколько лет в практике отечественной анестезиологии первые хирургические операции с применением кокаина проводили И. Н. Кацауров, А. И. Лукашевич, С. П. Коломнин, В. Ф. Войно-Ясенецкий, А. В. Вишневский и другие. Однако недостаточное знание токсичности и дозирования при использовании кокаина для анестезии стало причиной тяжелых осложнений, в частности, неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и опасности привыкания, а в некоторых случаях и гибели больных. В 1904 г.. Немецкий химик Alfred Einhom получил первый синтезированный местный анестетик прокаин (Procaine, Novocaine), который проявлял гораздо меньше побочных эффектов, и предложил его для использования в стоматологической практике (с 1905 г.).
1943 Nils Lofgren предложил лидокаин (Lidocaine, Xylocaine) - синтетический анестетик, который давал гораздо меньше аллергических реакций и характеризовался быстрым началом действия, который используется в клинической практике с 1948 В 1940-1950 годах были синтезированы также наиболее распространенные местные анестетики бупивакаин, тетракаин и хлорпрокаин, которые широко применялись анестезиологами до 90-х годов. Однако уже с 1979 г.. Сообщалось о первых наблюдения желудочковых аритмий в сочетании с тяжелыми судорогами после случайного внутрисосудистого введения бупивакаина. В 1983 г.. G. Albright заявил в Управление по контролю лекарственных средств и продуктов питания СЕЛА (US FDA) информацию о 49 случаев кардиотоксического эффектов, связанных с применением бупивакаина, включавших 21 смертельный исход. Данные факты стали началом специальных разработок для создания новых местных анестетиков сильной и длительного действия с меньшей кардио- и нейротоксичностью, к которым относятся Артикаин (1970-1980 гг.) И ропивакаина гидрохлорид (1985 г.). Однако поиск "идеального" местного анестетика, который отвечает всем потребностям анестезиологов, до сих пор.
Средства для местной анестезии (местноанестезирующие средства, местные анестетики) (от греч. An - отрицание и esthesis - чувствительность) - это группа лекарственных средств растительного происхождения и синтетических препаратов, вызывающих оборотную потерю болевой и других видов чувствительности в результате прямого контакта с електрозбудливою мембраной нервных клеток, в частности их отростков, а также синапсов при сохранении сознания.
Требования к местноанестезирующих средств:
1. Высокая избирательность действия.
2. Отсутствие негативного (раздражающего и др.) Воздействия на нервные элементы и ткани.
3. Краткое латентный период.
4. Высокая эффективность при различных видах анестезии.
5. Способность сужать или не расширять кровеносные сосуды.
Современная классификация местных анестетиков . Согласно химической природы (наличия эфирного или амидной связи), средства для местной анестезии классифицируют на следующие функциональные группы: сложные эфиры, замещены амиды кислот и комбинированные средства (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Классификация местных анестетиков
Структурной общностью местных анестетиков является ароматический радикал или гетероциклический радикал, обладающий липофильными свойствами, и аминогруппа, которая обеспечивает гидрофильность молекулы (рис. 1.2). Аминогруппа третичная, соединенная с липофильным радикалом углеродного цепочки. Связь между аминогруппами и ароматическим радикалом может быть эфирным (как у новокаина) или амидной (как в лидокаина). Ароматические и гетероциклические элементы в молекуле значительной мере определяют липофильностью анестетика, способность проникать через биологические мембраны и связываться с рецептором с помощью нековалентных связи. Длина цепочки определяет эффективность и токсичность препаратов.
Раствор местного анестетика содержит равновесную смесь ионизированной (катионовый) соли и неионизированной щелочной части. Существование ионизированной и неионизированной форм в сочетании с липофильным и гидрофильными частями початково-
Рис. 1.2. Химическая структура местноанестезирующих средств
го соединения обеспечивает возможность прохождения через гидрофильные и липофильные мембраны. Это основной свойством, которое позволяет проникать этим соединениям через оболочку нервной клетки и вызвать анестезию. Эфирное или амидный связь между двумя частями соединения определяет интенсивность метаболизма и косвенную действие, проявляющееся в специфической токсичности веществ. Для оптимальной активности нужен баланс между гидрофильными и липофильными группами. Поскольку эфирные связи гидролизуются легче, чем амидные (как в прокаина), эфиры, как правило, имеют более короткую действие.
Местные анестетики являются слабыми основаниями. Для клинического применения они обычно выпускаются в виде солей, поскольку это улучшает растворимость и повышает стабильность растворов. В средах организма они существуют или в виде неионизированной основания или в виде катиона. Соотношение этих двух форм зависит от pH среды. Чем ниже pH, тем большая часть местного анестетика находится в ионизированном катионном состоянии. Рецепторы для местных анестетиков, с которыми активно связывается катионное форма, расположенные на внутренней стороне поверхности клеточной мембраны. Связавшись с рецептором, катионы трудно покидают закрытые каналы. Однако для трансмембранного переноса препаратов необходима неионизированной форме. Поскольку в зоне воспаления снижен pH до 5,0-6,0 и очень малая часть неионизированного местного анестетика, проникающего в клетку, анестезирующее активность снижается. Это объясняет значительно меньшую эффективность местных анестетиков при воспалительных процессах в тканях.
В практическом плане эфирное или амидный связь молекулы анестетика определяет скорость метаболического распада, продолжительность действия и токсичность средства. Поэтому между двумя классами местных анестетиков существуют важные различия. Эфиры относительно нестабильны в растворе и быстро гидролизуются в организме псевдохолинэстеразы плазмы, обеспечивая таким образом кратковременный обезболивающий эффект. Одним из основных продуктов их распада является парааминобензоат, что вызывает аллергические реакции и реакции повышенной чувствительности. Амиды, наоборот, относительно стабильны в растворе, медленно метаболизируется амидазамы печени, поэтому реакции гиперчувствительности на амидные местные анестетики возникают сравнительно редко. Кроме того, местные анестетики амидного типа работают на уровне натриевых каналов мембраны нервного волокна, имеют лучшее проникновение в ткани в месте инъекции, действуют быстрее и активно взаимодействуют с тканями, препятствует поступлению местного анестетика в кровяное русло. Для амидной группы характерны более оптимальные показатели растворимости в липидах, силы действия, продолжительности действия и константы ионизации.
Амидные соединения гораздо лучше выдерживают понижение pH, возникающее при воспалении, имеют высокую степень проникновения в ткани и обеспечивают более эффективное обезболивание. Таким образом, в общем случае применения амидов является предпочтительным, и в клинической практике амиды назначаются чаще.
Фармакокинетика основных местноанестезирующих средств. Среди основных параметров фармакокинетики отмечена положительная корреляция между способностью препаратов связываться с белками плазмы, период полувыведения и продолжительностью обезболивающего эффекта.
Местные анестетики обычно вводят инъекционно в область нервных волокон для блокады проведения нервного импульса. При таком пути введения абсорбция и распределение не имеют такого значения для времени начала эффекта, как для срока окончания анестезии и возможного развития токсического действия на центральную нервную систему (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему (ССС). В случае локальной аппликации местных анестетиков, начало и окончание анестезии определяются способностью препарата к диффузии.
Абсорбция. Системная Постинъекционные абсорбция местных анестетиков с места введения зависит от дозы, места введения, связи препарата с тканями, присутствия вазоконстрикторов и от физико-химических свойств средства. Аппликации местных анестетиков на участки с богатым кровоснабжением, например, на слизистую трахеи, приводят к очень быстрой абсорбции и высшего уровня препарата в крови, чем после инъекции местного анестетика в зоны менее активного кровоснабжения, например, в сухожилия. При региональной анестезии (проводниковой блокаде крупных нервов) максимальные уровни местного анестетика в крови снижаются в зависимости от места введения в следующем порядке: межреберная> корешковое> эпидуральное> в плечевое сплетение> в область седалищного нерва.
Абсорбцию (резорбции) местных анестетиков можно замедлить с помощью сосудосуживающих средств типа адреналина, которые уменьшают системную абсорбцию из депо (места инъекции), снижая в нем кровообращение. Это особенно выражено для препаратов средней и короткой действия, например, прокаина (новокаина), лидокаина и мепивакаин. Снижение локального кровообращения увеличивает местную концентрацию препарата и захвата его нервом. Кроме того, на фоне вазоконстрикторов общие токсические эффекты уменьшаются вследствие снижения концентрации анестетика в периферической крови практически в 3 раза. Сочетание снижения системной абсорбции и повышения захвата препарата нервом приводят к пролонгации действия местного анестетика на 50 %. Данный эффект вазоконстрикторов наблюдается в меньшей степени при применении жирорастворимых местных анестетиков длительного действия (бупивакаин), видимо, потому, что их молекулы прочно связываются с тканями. К тому же, катехоламины могут таким образом изменять функцию нейронов, анальгезия продолжается, особенно при воздействии на спинной мозг (регионарная анестезия). Исключением является кокаин в связи с его симпатомиметической активностью.
Распределение. Амидные местные анестетики широко распределяются в организме после болюсного введения. Известно, что в некоторых тканях, например, жировой, происходит их секвестрация. В начальную фазу быстрого распределения препарат быстро накапливается в хорошо перфузированных тканях, прежде всего в мозге, печени, почках и сердце. Далее наступает медленная фаза распределения в тканях с меньшим кровоснабжением: мышцах и жировой ткани.
Метаболизм и выведение. В печени и в плазме крови местные анестетики приобретают значительную гидрофильности и выводятся с мочой. Поскольку в неизменной форме они хорошо проникают через липидные слои, то в этом виде почти не попадают в мочу. Кислая реакция мочи вызывает ионизацию третичных оснований к формам, более растворимых в воде. Последние легче выводятся с мочой, поскольку их реабсорбция ухудшено.
Эфирные местные анестетики, в частности прокаин (новокаин), очень быстро гидролизуются в крови БУТИРИЛХОЛИНЭСТЕРАЗЫ (псевдохолинэстеразы), поэтому период их полувыведения в плазме обычно очень короткий - меньше минуты.
Амидный связь местных анестетиков гидролизуется микросомальными ферментами печени. Скорость метаболизма различных препаратов вариабельна: лидокаин> мепивакаин> бупивакаин. В результате амидные местные анестетики чаще дают токсические эффекты у больных с нарушениями функции печени. Например, период полувыведения лидокаина может быть увеличен от 1,8 часов в обычных пациентов к 6:00 и более у пациентов с тяжелыми повреждениями печени. У больных с уменьшенным печеночным кровотоком также следует ожидать замедления инактивации местных анестетиков. Некоторые лекарственные средства (пропранолол, галотан) продолжают период полувыведения амидных местных анестетиков, может быть связано со снижением печеночного кровотока и вызванной галотаном депрессией микросомального окисления в печени.
Механизм действия и фармакодинамика местных анестетиков. В основе анестезирующего действия лежит угнетение способности мембраны генерировать потенциал действия, замедление транспорта ионов и проведения импульса по нервным волокнам, а также торможение аксональный транспорта белков. Основой нейрофизиологического механизма действия местных анестетиков является способность к снижению проницаемости електрозбудливои мембраны для ионов натрия. Целостность клетки и ее метаболизм не меняются, однако, когда концентрация анестетика в растворе достигает определенного уровня, проведение электрического импульса в ответ на электрическую стимуляцию (деполяризация) не происходит. Возникает блокада проникновения натрия в клетку, что приводит процесс деполяризации в нормальных условиях. На процесс реполяризации, связанный с транспортом калия через особые калиевые каналы, действие не проявляется. Физическая блокада, или конформационные изменения в натриевых каналах, вызванные катионной форме местных анестетиков, приводящие к временной дисфункции. Воздействие на наружное отверстие натриевого канала не обнаруживается. Нахождение анестетика в непосредственной близости от наружного отверстия натриевого канала само по себе не вызывает нарушения проводимости, как было продемонстрировано в экспериментах с постоянным орошением нервного волокна ионизированными молекулами лидокаина. Эта ионизированная (катионное) форма местного анестетика не может проникнуть через липидный слой мембраны клетки или войти в канал непосредственно через его наружное отверстие. Неионизированной (жирорастворимая) основная форма молекулы должна сначала проникнуть сквозь оболочку клетки и достичь аксоплазмы.
Гипотеза модулированной родства рецептора объясняет механизм действия местных анестетиков на основании разницы генерации электрической активности в нормальной и анормальных ткани. Она включает различия в потенциале покоя в форме и продолжительности потенциала действия, во времени, необходимом для восстановления возбудимости после окончания потенциала действия. Установлено, что незаряженные третичные местные анестетики проникают через липидный матрикс внутрь аксона и непосредственно взаимодействуют с натриевыми каналами, обратимо блокируют амбарный механизм, который регулирует работу канала. Катионное группа местного анестетика связывается с анионными рецепторами
устья каналов. В дальнейшем, после связывания местного анестетика с рецепторами натриевых каналов, происходит разбухание клеточной мембраны с последующей блокадой каналов для прохождения ионов натрия.
Установлено, что местные анестетики блокируют не только натриевую, но и кальциевую проницаемость мембраны; взаимодействуя с рецепторами натриевых каналов мембран нервных клеток, конкурируют за места связывания с кальцием, а также подавляют активность кальций-АТФ-азы, фосфолипаз, подавляют поверхностное натяжение мембраны, энергетическое обеспечение ионных каналов.
Местом реализации фармакологических эффектов местных анестетиков является клеточная мембрана нервного волокна. Они блокируют проведение импульсов в нервных волокнах, однако чувствительность к анестетика зависит от диаметра и типа нервного волокна. Миелинизированные A-волокна более чувствительны к действию местных анестетиков, чем немиелинизированные С-волокна, а В-волокна занимают промежуточное положение. Этим объясняются симптомы развития местной анестезии: в первую очередь возникает потеря болевой чувствительности, а затем моторной и тактильной, при этом избирательность воздействия на А- и С-волокна зависит от химической структуры местноанестезирующего средства. Существует зависимость местноанестезирующего эффекта от химической структуры, типа нервного волокна, но и чувствительности нервного волокна к конкретному анестетика.
Вместе с действием на аксональное мембрану, местные анестетики блокируют нервную проводимость на синаптосомальному уровне, вызывая торможение высвобождения нейромедиаторов и передачу нервных импульсов через синапсы. На биохимическом уровне местноанестезирующие средства нарушают окислительно-восстановительные процессы в цитозоле, подавляя активность цитохромоксидазы, дегидрогеназ, цитохрома С.
Попадая в кровоток, местные анестетики влияют на функциональное состояние сердечно-сосудистой и нервной систем и микроциркуляторный кровообращение, причем это влияние реализуется через эндотелийзависимую систему регуляции тонуса сосудистой стенки, к которым относятся простагландины, простациклин, тромбоксан и лейкотриены.
Местные анестетики в зависимости от препарата могут вызвать возбуждение и угнетение нервной системы, снижать возбудимость и замедлять проводимость в миокарде, вызвать артериальной гипотензии. Кроме того, местные анестетики могут вызвать спазмолитическим эффектом в связи с влиянием на гладкие мышцы, а в значительных дозах даже вызвать нервно-мышечный блок.
Установлено угнетающее влияние местных анестетиков (бупивакаина, лидокаина) на фосфолипазу-А и фосфолипазу-С. Степень угнетения имеет положительную корреляционную зависимость от липофильности анестетика и проявляется в сосудосуживающим или вазодилатирующих эффекте - в зависимости от дозы анестетика. Отмечено также, что местные анестетики способствуют улучшению реологических свойств крови, вызывая снижение агрегации тромбоцитов.
Виды местной анестезии. В зависимости от способа и цели применения анестетиков различают следующие виды местного обезболивания.
1. Поверхностная или терминальная анестезия (преимущественно используются Дикаин, анестезин, лидокаин) - обеспечивается нанесением местноанестезирующего препарата непосредственно на поверхность кожи или слизистых оболочек. Данный метод широко применяется в офтальмологии, урологии, при лечении язв, ожогов, заболеваний уха, горла, носа.
2. Проводниковая, или регионарная анестезия осуществляется путем блокады анестетиком крупного нервного ствола, иннервирует определенный участок тела или регион. Используется (в основном ультракаин, новокаин, тримекаин, бупивакаин, лидокаин) хирургических вмешательствах и в терапевтических целях (при невралгиях).
Разновидностями регионарного обезболивания являются:
а) эпидуральная (перидуральная) анестезия, которая осуществляется путем однократного или многократного введения препарата в эпидуральное пространство над (вокруг) твердой оболочкой спинного мозга. Для эпидуральной анестезии, кроме вышеупомянутых препаратов, широко применяют ропивакаин (Наропина)
б) субарахноидальное (спинномозговая) анестезия, основанная на подведении местного анестетика в субарахноидальное пространство под паутинной оболочки спинного мозга, блокирует передачу возбуждения в чувствительных, а затем и двигательных корешках спинномозговых нервов и в синапсах задних рогов спинного мозга. Данный способ обезболивания достаточно распространенный благодаря хорошему обезболиванию и малой системной токсичности. От 20% до 60% операций и манипуляций проводится с использованием анестезиологами и хирургами этих видов регионарной анестезии.
3. Инфильтрационная анестезия (используют преимущественно новокаин, лидокаин, ультракаин, бупивакаин, тримекаин) - осуществляется при послойном насыщении тканей слабым раствором местного анестетика. Данный метод требует сравнительно большого количества препарата, что повышает риск возникновения системной токсичности.
В некоторых случаях анестезирующие средства можно вводить в кость (внутри- костная анестезия) или непосредственно в сосуды. Внутривенная анестезия проводится при введении местноанестезирующих средств в вену конечности дистальнее наложенного жгута. В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает достаточно широкий ряд местных анестетиков, что позволяет выбрать для обезболивания наиболее эффективный и безопасный препарат.
Выбор препаратов для конкретного вида анестезии определяется их способностью проникать в ткани, силой и продолжительностью местной анестезирующего действия и токсичности (табл. 1.1).
Таблица 1.1
Сравнительная характеристика активности местных анестетиков при разных видах анестезии
Примечание . Сравнительную активность и токсичность подано в условных единицах.
Показания к назначению местноанестезирующих средств. Проведение локальной или регионарной анестезии на различных участках при выполнении:
Лечебных манипуляций (оперативные вмешательства в хирургической практике, стоматологии, оториноларингологи, урологии, акушерско-гинекологической практике);
Диагностических манипуляций, вызывающих болевой синдром (инструментальные исследования);
Ликвидации болевого синдрома при некоторых патологических состояниях (ишиалгия, люмбаго, травма, зуд кожи)
Ликвидации болевого синдрома во время родов;
Терапия нарушений сердечного ритма (лидокаин).
Побочные эффекты и противопоказания к применению. Местные анестетики, особенно те, которые имеют длительную и выраженную местноанестезирующее действие (бупивакаин, дикаин), достаточно токсичными соединениями, в значительной мере определяется местом применения препарата и концентрацией использованного раствора (при увеличении концентрации местного анестетика растет токсичность). Токсические эффекты чаще всего могут проявляться в виде таких медикаментозных реакций, как аллергия, тканевая нейротоксичность и системная токсичность, и встречаются при проведении различных видов регионарной анестезии.
Аллергия. Аллергия на препараты встречается редко и почти всегда связана с амино-эфирными препаратами. Реакции действительной повышенной чувствительности на амино-амиды встречаются очень редко. При аллергии на аминоефиры не было обнаружено перекрестных реакций на амино-амидные препараты. Амиды могут безопасно применяться у пациентов с истинными аллергическими реакциями на амино-эфирные местные анестетики в анамнезе (крапивница, бронхоспазм, гипотония). Ответственным за аллергические реакции считается ПАБК (РАВА), которая высвобождается при гидролизе амино-эфирных анестетиков. У пациентов с известной аллергией к солнцезащитных кремов, содержащих РАВА, желательно применение амино-амидных препаратов.
Тканевая нейротоксичность. Возникновение местной тканевой нейротоксичности возможно при инъекции любого препарата. После инъекции местных анестетиков может возникать повреждения мышц, однако обычно оно не является выраженным, самостоятельно розришуеться и возникает редко. Частыми осложнениями, связанными с инъекциями, является травмирования нерва иглой и интраневрального инъекция. Высокие концентрации местных анестетиков и добавления к раствору эпинефрина при интраневрального введении препарата вызывает повреждения нервного ствола. Раствором местного анестетика, который содержит потенциально опасную концентрацию, есть 5% раствор лидокаина, который используют для спинномозговой анестезии. Явления местной токсичности могут быть объяснены и другими факторами. К началу анестезии всегда необходимо помнить о возможном наличии повреждения нервов. Растворения кристаллов при приготовлении раствора может привести к токсической концентрации препарата. Попадание в раствор местного анестетика средств для стерилизации и обработки кожи является другой возможной причиной нейротоксичности.
Системная токсичность. Системная токсичность проявляется при воздействии на центральную нервную систему и возникает вследствие чрезмерного количества местного анестетика в крови. Это наиболее серьезное осложнение, часто встречается при использовании препаратов данной группы. Чаще всего до токсического уровня приводит непреднамеренное внутривенная или внутриартериальная инъекция. Токсичность может возникнуть также в результате медленной абсорбции после периферической инъекции. Установлено, что подавление местными анестетиками адрено- и холинореактивных структур различных отделов головного мозга приводит к снижению синаптической проводимости и усиливает тормозные процессы в головном мозге. В связи с этим токсические эффекты местных анестетиков проявляются симптомами стимуляции центральной нервной системы (ЦНС) в виде беспокойства, тремора (до появления клонических и тонико-клонических судорог), в дальнейшем наблюдаются симптомы угнетения ЦНС. Судороги при применении местных анестетиков чаще возникали при введении при проведении эпидуральной анестезии (частота 1%). Основным риском для пациента в период судорог и комы является мозговая гипоксия. Причем гипоксемия развивается крайне быстро, поскольку выраженные нарушения сокращения мышц приводят к апноэ. Также быстро развиваются ацидоз и гиперкалиемия. Уровни судорожной активности различны для каждого препарата, однако поскольку токсико-терапевтическое соотношение для ЦНС походит для всех местных анестетиков, нельзя выделить какой-нибудь препарат, больше или меньше подвержен индукции судом в нормальных клинических дозах. Значительными факторами, влияющими на уровень судорожной активности, есть индивидуальные особенности. Любой фактор, который снижает клиренс плазмы, будет способствовать значительному повышению ожидаемой токсичности (такой как нарушения функции печени для амино-амидных препаратов или дефицит псевдохолинэстеразы в плазме для амино-эфирных препаратов). Гиперкапния и метаболический ацидоз могут снижать уровень судорожного порога всех местных анестетиков.
Симптомы поражения ЦНС. Легкая степень: легкая головная боль, головокружение, сонливость, заторможенность, шум в ушах, нарушена чувствительность, нарушение вкуса. Часто пациент самостоятельно не может дать информации об этих симптомах, пока его не спросят. Необходимо тщательно опрашивать больного о его ощущения во время введения препарата. Любое подозрение на седацию больного должна обратить внимание врача на возможность интоксикации и требует прекратить дальнейшее введение.
Тяжелая степень: тонико-клонические судороги, сопровождающиеся обмороками, запятой, остановкой дыхания. В зависимости от препарата и скорости его всасывания пациенты могут переходить в состояние судом за очень короткое время.
Симптомы поражения ССС. Легкая степень: тахикардия и повышение артериального давления, особенно при добавлении к анестетика адреналина. Если адреналин НЕ добавлялся, то будут наблюдаться брадикардия и гипотония.
Тяжелая степень: обычно необходимо до 4-7 судорожных доз, чтобы возник сосудистый коллапс. Он развивается по прямому депрессивное влияние на миокард. Бупивакаин более кардиотоксическими препаратами, чем лидокаин. Тяжелая аритмия может возникнуть при случайном внутривенном введении.
Острая интоксикация местными анестетиками возникает при быстром повышении концентрации в крови, поэтому быстрое введение даже малых объемов может вызвать отравление. Токсичность местных анестетиков суммируется как у препаратов одного класса, так и при комбинации амино-эфирных препаратов с амино-амидными. В частности это означает, что, используя максимально рекомендованную дозу амино-амидного препарата, при необходимости добавления амино-ефирнош препарата возможность развития токсического действия повышается. Не является решенным данный момент также вопрос о "безопасном" интервал между введением больших доз препаратов.
Воздействие токсических доз на сердечно-сосудистую систему проявляется в снижении электровозбудимости, скорости проведения и силе сокращения миокарда. Бупивакаин при внутривенном введении снижает коронарный кровоток, уменьшает сопротивление коронарных сосудов, уменьшает ударный объем и давление в легочной артерии. Снижение периферического сопротивления обусловлено прямым действием на гладкие мышцы сосудов и их длительной релаксацией. К проявлениям токсического действия местных анестетиков следует отнести и их возможную аритмогенное и кардиодепрессивное действие.
Противопоказания к применению местных анестетиков:
Тяжелая форма сердечной недостаточности
Слабость синусового узла, АВ-блокада, брадикардия, гипотония;
Кардиогенный шок
Тяжелые заболевания печени;
Глаукома;
Беременность, лактация,
Наличие судорог в анамнезе;
Бронхиальная астма;
Повышенная чувствительность к препаратам.
|
Препарат |
Относительная мощность |
Системная токсичность |
действия |
Продолжительность анестезии |
|
Новокаин |
Медленное |
Короткое |
||
|
Медленное |
Длительное |
|||
|
Тримекаин | ||||
|
Лидокаин | ||||
|
Артикаин | ||||
|
Бупивакаин |
Длительное |
|||
|
Ропивакаин |
Длительное |
1. Сравнить прокаин и тримекаин по химическому строению, особенностям метаболизма,
длительности действия, активности, токсичности, применению при различных видах
местной анестезии.
|
Что сравниваем? |
Тримекаин |
|
|
Химическое строение |
Эфир ароматических кислот |
Амид ароматических аминов |
|
Особенность метаболизма |
Быстро разрушается в крови бутирилхолинэстеразами (псевдохолинэстеразами или ложными эстеразами) |
Разрушается намного медленнее микросомальными ферментами в печени |
|
Время действия |
0,5 – 1 час |
2 – 3 часа |
|
Активность | ||
|
Токсичность | ||
|
Применение при различных видах местной анестезии |
1. Инфильтрационная 0,25-0,5%% 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 10% |
1. Инфильтрационная – 0,125- 2. Проводниковая и эпидуральная 3. Спинномозговая – 5% 4. Терминальная – 2-5%% |
Из учебника по анестезиологии
Местные анестетики. Эти средства в зависимости от особенностей химической структуры делят на две группы: сложные эфиры ароматических кислот с аминоспиртами (новокаин, дикаин) и амиды, в основном, ксилидинового ряда (лидокаин, тримекаин, бупивакаин и др.). Анестетики второй группы обладают более сильным и длительным действием при сравнительно невысокой токсичности и возможностью длительного сохранения своих свойств при хранении в растворах. Эти качества способствуют широкому их применению.
Новокаин представляет собой гидрохлорид диэтиламиноэтилового эфира парааминобензойной кислоты. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 - 0,5% новокаина. Для проводниковой анестезии новокаин используют редко, в 1 - 2% растворах. Максимально допустимые болюсные дозы новокаина: 500 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.
Лидокаин (ксикаин) по сравнению с новокаином обладает более выраженным анестетическим действием, коротким латентным периодом, большей продолжительностью действия. Токсичность в применяемых дозах небольшая, биотрансформируется медленнее, чем новокаин. Используют следующие растворы ксикаина: для инфильтрационной анестезии - 0,25%, проводниковой, эпидуральной и спинальной - 1 - 2%, терминальной - 5 - 10%. У ксикаина, как и других местных анестетиков амидной группы, аллергогенные свойства выражены меньше, чем у новокаина. Лидокаин разрушается в печени и лишь 17% его выводится в неизменённом виде с мочой и желчью. Максимально допустимые дозы лидокаина: 300 мг без адреналина, 1000 мг с адреналином.
Тримекаин (мезокаин) по анестетическому эффекту несколько уступает лидокаину. По основным свойствам, а также показаниям к применению, практически аналогичен ему. Максимально допустимые дозы: без адреналина 300 мг, с адреналином -1000 мг.
Пиромекаин тоже является представителем анестетиков амидной группы. Он отличается сильным анестетическим действием по отношению к слизистым оболочкам, не уступает дикаину и значительно превышает кокаин. Токсичность же его ниже, чем у названных анестетиков. Для терминальной анестезии применяют в виде 2% раствора, не более 20 мл.
Бупивакаин (маркаин) также относится к анестетикам амидной группы. По сравнению с лидокаином и тримекаином обладает более сильным и длительным действием, но более токсичен. Анестетик используют в виде 0,5% раствора для проводникового, эпидурального и спинального методов анестезии. Он, как и другие анестетики этой группы, биотрансформируется сравнительно медленно.
Бупивакаин относится к числу анестетиков с самой большой (до 12 ч) продолжительностью аналгетического эффекта. Применяя различные концентрации бупивакаина при медикаментозной блокаде нервных стволовых сплетений можно достигать разной глубины блокады: например, при выполнении блокады плечевого сплетения 0,25% раствором бупивакаина достигается полная «хирургическая» аналгезия конечности при сохранённом тонусе мышц. Для анестезии с сопутствующей полной мышечной релаксацией бупивакаин используют в 0,5% концентрации.
Ропивакаин (наропин) мало отличается по химической структуре от бупивакаина. Но, в отличие от последнего, обладает значительно меньшей токсичностью. К положительным качествам препарата относится также быстрое прекращение моторного блока при длительном сохранении сенсорного. Используется в виде 0,5% раствора для проводниковой, эпидуральной и спинальной анестезии.
Механизм действия местных анестетиков в настоящее время объясняют с позиций мембранной теории. В соответствии с ней анестетики в зоне соприкосновения с нервными волокнами нарушают трансмембранную проницаемость для ионов натрия и калия. В результате оказывается невозможной деполяризация на этом участке мембраны, и, соответственно, гаснет распространяющееся по волокну возбуждение. В нервных волокнах, проводящих возбуждающие импульсы различной модальности, при соприкосновении нерва с раствором анестетика блокирующий эффект проявляется не одновременно. Чем менее выражена миелиновая оболочка у волокна, тем быстрее наступает нарушение его проводимости и наоборот. Первыми блокируются тонкие безмиелиновые волокна, к которым, в частности, относятся симпатические. За ними следует блокада волокон, несущих болевую чувствительность, затем, последовательно, температурную и протопатическую. В последнюю очередь прерывается проведение импульсов в двигательных волокнах. Восстановление проводимости происходит в обратном порядке. Время от момента подведения раствора анестетика к нерву до наступления блокирующего эффекта у различных анестетиков неодинаково. Это зависит главным образом от их липоидотропности. Имеет значение и концентрация раствора: с повышением ее у всех анестетиков этот период уменьшается. Длительность же блокирующего эффекта находится в прямой зависимости от сродства анестетика к липидам и в обратной зависимости от кровоснабжения тканей в области введения анестетика. Добавление к раствору анестетика адреналина удлиняет его специфическое действие вследствие уменьшения кровоснабжения тканей и замедления резорбции препарата из них.
Судьба вводимых местных анестетиков двух рассматриваемых групп в организме существенно отличается. Анестетики эфирного ряда подвергаются гидролизу с участием холинэстеразы. Механизм биотрансформации в этой группе хорошо изучен в отношении новокаина. В результате его распада образуются парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол, который обладает некоторым местноанестезирующим действием.
Местные анестетики амидной группы инактивируются относительно медленно. Механизм их превращения изучен недостаточно. Считают, что биотрансформация происходит под влиянием печеночных ферментов. В неизмененном виде выделяется лишь незначительное количество этих анестетиков.
При всех методах местной и регионарной анестезии анестетик из области введения постоянно поступает в кровь. В зависимости от создающейся в ней концентрации он оказывает на организм более или менее выраженное общее действие, которое проявляется в торможении функции интерорецепторов, синапсов, нейронов и других клеток. При использовании допустимых доз резорбтивное действие анестетиков не заключает в себе опасности. Более того, небольшое общее действие, суммируясь с местным, повышает анестетический эффект. В тех случаях, когда предусмотренная дозировка не соблюдается или повышена чувствительность больного к анестетику, могут в той или иной степени проявиться признаки интоксикации.
