С микробиологической точки зрения цефалоспорины 3-го поколения характеризуются следующими признаками.
А. Выраженная антибактериальная активность против энтеробактерий, включая мультирезистентные проблемные микроорганизмы (Serratia marcescens, Proteus vulgaris). Впрочем неоправданно широкое использование в последнее время "современных" цефалоспоринов, т.е. цефалоспоринов 3-го поколения, обусловило драматичное распространение грамотрицательных микроорганизмов, продуцирующих хромосомные бета-лактамазы, и их "вклад" в инфекционную заболеваемость.
Б. Расширенный спектр действия в отношении грамотрицательных микроорганизмов, включая P.aeruginosa и Citrobacter freundii. При этом, однако, следует учитывать вариабельную чувствительность клинических изолятов к данным антибиотикам.
В. Более сильное антибактериального действие на грамотрицательные микроорганизмы у всех без исключения цефалоспоринов 3-го поколения по сравнению с цефалоспоринами 1-го и 2-го поколений "соседствует" с заметно более слабой активностью в отношении грамположительных кокков (стафилококков) (табл. 6).
Таблица 6. Антимикробная активность цефалоспоринов 3-го поколения
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Грамположительные микроорганизмы | ||||
| St. aureus | $$ | $$ | $ | $ |
| Streptococci | $$$ | $$$ | $$ | $ |
| Enterococci | & | & | & | & |
| Грамотрицательные микроорганизмы | ||||
| Haemophilus influenzae | $$$ | $$$ | $$$ | $$$ |
| E.coli | $$$ | $$$ | $$$ | $$$ |
| Klebsiella ssp. | $$$ | $$$ | $$$ | $$$ |
| Serratia marcescens | $$$ | $$$ | $$$ | $$$ |
| Proteus mirabilis | $$$ | $$$ | $$$ | $$$ |
| Pseudomonas aeruginosa | & | & | $ | $$$ |
| Анаэробы | ||||
| Clostridii | $ | $ | $ | $ |
| Bacteroides fragilis | & | & | & | & |
Цефотаксим (клафоран) активен в отношении S.pneumoniae, S.pyogenes, H.influenzae, Neisseria spp., умеренно активен в отношении S.aureus. Препарат высокоэффективен против E.coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp. и других представителей семейства Enterobacteriaceae, не продуцирующих бета-лактамазы (Bush 1). Цефотаксим не проявляет клинически значимой антипсевдомонадной активности (P.aeruginosa, несинегнойные псевдомонады).
Цефтриаксон (роцефин) характеризуется как самый активный цефалоспорин 3-го поколения в отношении некоторых микроорганизмов - N.gonorrhoeae, N.meningitidis, H.influenzae. Препарат обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками. В сравнении с большинством цефалоспоринов, период полувыведения которых, определяющий кратность введения, составляет 0,5-2 ч, у цефтриаксона этот показатель равняется 8 ч. В связи с этим препарат можно вводить один раз в сутки.
Одно из основных требований, предъявляемых к антибиотикам, которые используют при лечении менингита, - способность проникать через гематоэнцефалический барьер. Если мягкая мозговая оболочка интактна, то концентрация цефтриаксона в цереброспинальной жидкости относительно невелика, однако при развитии менингита она значительно возрастает. Содержание лекарственного вещества в цереброспинальной жидкости при этом достигает 7-11% от его концентрации в сыворотке крови, что в 5-10 раз превосходит минимальную ингибирующую концентрацию для актуальных возбудителей гнойного менингита.
Цефоперазон (цефобид): около 50% клинических изолятов синегнойной палочки оказываются чувствительными к препарату. Цефоперазон проявляет меньшую в сравнении с цефотаксимом активность в отношении грамположительных кокков и грамотрицательных палочек. Препарат активно связывается с белками плазмы, характеризуется относительно небольшим объемом распределения и, несмотря на достижение высокой концентрации в сыворотке крови, не проникает в цереброспинальную жидкость.
Цефтазидим (фортум) характеризуется низкой чувствительностью к большинству индуцибельных бета-лактамаз, обладает выраженной активностью в отношении грамотрицательных бактерий, включая синегнойную палочку. В сравнении с другими представителями цефалоспоринов 3-го поколения оказывает наименее выраженное бактерицидное действие на B.fragilis и стафилококки (15-25%).
Клиническое применение цефалоспоринов 3-го поколения. В настоящее время цефалоспорины 3-го поколения справедливо занимают одну из ключевых позиций в химиотерапии инфекционных заболеваний. Особое значение в клинической практике имеет высокая активность этих антибиотиков в отношении грамотрицательных микроорганизмов, часто резистентных к большинству других бета-лактамов. Поскольку эти микроорганизмы, прежде всего аэробные грамотрицательные палочки, в исключительно редких случаях являются возбудителями внебольничных инфекций, очевидно, что цефалоспорины 3-го поколения нецелесообразно назначать в данных клинических ситуациях. Эти препараты можно применять только в случаях тяжело протекающей внебольничной инфекции (с большой долей вероятности ассоциируемой с E.coli, Proteus mirabilis, K.pneumoniae и др.).
Цефтриаксон и цефотаксим зарекомендовали себя как высокоэффективные препараты при лечении нозокомиальных инфекций, вызываемых чувствительными к ним микроорганизмами (пневмония, раневая инфекция, осложненная инфекция мочевыводящих путей). Однако, если лечение нозокомиальной инфекции начинают эмпирически, т.е. в отсутствие микробиологического диагноза, то следует помнить о возможном участии в развитии инфекционного процесса резистентной к цефалоспоринам 3-го поколения микрофлоры (синегнойная палочка, метициллинрезистентные стафилококки - MRSA, энтерококки). В связи с этим при проведении инициальной эмпирической терапии тяжелой нозокомиальной инфекции, как правило, предполагается сочетанное назначение цефалоспоринов и аминогликозидов.
С широким и не всегда оправданным (особенно при внебольничной инфекции) применением цефалоспоринов 3-го поколения связана все увеличивающаяся частота выявления клинических изолятов Enterobacter spp. (особенно, Е.cloacae), Citrobacter freundii, Serratia marcescens и других микроорганизмов, резистентных к их действию. Это обстоятельство является дополнительным аргументом, подтверждающим необходимость использования комбинации антибиотиков при лечении тяжело протекающей нозокомиальной инфекции.
Цефтриаксон и цефотаксим зарекомендовали себя как наиболее эффективные антимикробные средства лечения менингита, обусловленного H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis. При лечении менингита в педиатрической практике цефтриаксон по эффективности значительно превосходит ранее традиционно использовавшиеся с этой целью комбинации антибиотиков (ампициллин + хлорамфеникол или ампициллин + гентамицин). В настоящее время Цефтриаксон и цефотаксим рассматривают как средства эмпирической терапии менингита у детей и лиц пожилого возраста, а в случае выделения из цереброспинальной жидкости H.influenzae эти препараты становятся средствами выбора. Данные антибиотики также высокоэффективны при менингите, вызванном другими грамотрицательными палочками, за исключением P.aeruginosa (препарат выбора - цефтазидим) и Enterobacter spp. (препарат выбора - триметоприм/сульфаметоксазол). Цефтриаксон с успехом применяют и при лечении пневмококкового менингита (в случае резистентности S.pneumoniae к пенициллину).
С учетом высокого бактерицидного потенциала цефтазидима в отношении синегнойной палочки за ним закреплен статус резервного препарата (назначение оправдано при доказанной инфекции, обусловленной P.aeruginosa, или подозрении на нее).
Цефалоспорины 3-го поколения часто назначают в рамках эмпирической терапии у лихорадящих больных с нейтропенией (как правило, это комбинация цефтазидима и аминогликозидов).
Благодаря широкому спектру антибактериальной активности цефалоспорины 3-го поколения применяют также при лечении ряда специфических инфекционных заболеваний. Так, например, в США ввиду возросшей резистентности N.gonorrhoeae к большинству антибиотиков цефтриаксон стал самым популярным препаратом, назначаемым больным с гонококковой инфекцией. Однократное введение цефтриаксона - высокоэффективный метод лечения шанкроида. Препарат прекрасно зарекомендовал себя и при лечении болезни Лайма (кардита, артритов, неврологических расстройств).
Высокая бактерицидная активность цефтриаксона в отношении представителей семейства Streptoсоссасеае (исключая энтерококки) позволяет рассматривать его как альтернативу традиционных схем антибактериальной терапии стрептококкового эндокардита.
Цефалоспорины 3-го поколения нередко назначают больным острым неосложненным циститом или пиелонефритом, если предшествующая терапия триметопримом/сульфаметоксазолом или фторхинолонами оказалась неэффективной.
Антибиотикотерапия изменила суть борьбы с опасными инфекционными заболеваниями. Раннее у врачей не было методов воздействия на патогенных возбудителей, и все усилия направлялись на поддержание общего состояния больного.
После открытия Александром Флемингом пенициллина стало возможным уничтожать микроорганизмы, которые раньше провоцировали развитие эпидемий, что забирали жизни тысячи и миллионы жизней людей. И цефалоспорины в таблетках играет в этой успешной борьбе очень важную роль.
Группа цефалоспоринов - препараты, которые имеют очень важную практическую роль в стационарном и амбулаторном лечении бактерийных патологий. Как показывает статистика, эта группа антибиотиков наиболее часто назначается в отечественных больницах. Это обусловлено большим списком патологий, при которых она используется, низкой общей токсичностью, широким спектром действия.
Также цефалоспорины за десятилетия использования получили хорошую доказательную базу и неплохой опыт назначения. Регулярно проводятся новые исследования, в которых подтверждается эффективность этих медикаментов.
Фармакологические особенности препарата
Цефалоспорины относятся к бета-лактамным антибактериальным препаратам. Они имеют совместную химическую структуру, что и определяет их общие фармакологические особенности. Цефалоспорины обладают бактерицидным действием.
Механизм действия у препаратов следующий - соединения антибиотика действуют на компоненты клеточной стенки, и этим образом нарушают их целостность.
Как результат, наблюдается массовая гибель патогенных возбудителей.
Фармакологические характеристики препаратов определяют особенности их применения. Большинство цефалоспоринов плохо всасываются в пищеварительном тракте, поэтому большинство их выпускаются в форме ампул для внутривенного или внутримышечного использования. Также они хорошо проходят через гематоэнцефалический барьер, особенно при воспалении менингеальных оболочек.
Цефалоспориновые антибиотики довольно равномерно распределяются в организме пациента. Наибольшую концентрацию препаратов отмечают в желчи, мочи, дыхательном эпителии и пищеварительном тракте. Терапевтическая концентрация сохраняется в течение 5-6 часов после приема медикамента.
При пероральном применении антибиотики группы цефалоспоринов проходят через печеночный метаболизм. Из организма эти бактериальные препараты выводятся преимущественно в неизмененном виде почками. Поэтому при нарушении функции этого органа наблюдается накапливание антибиотика в организме пациента. Спектр действия цефалоспоринов довольно широк, особенно в последних поколениях. Большинство препаратов действует на:
- стрептококки;
- стафилококки;
- гемофильную палочку;
- нейсерии;
- энтеробактериальную инфекцию;
- клебсиэллы;
- моракселлы;
- кишечную палочку;
- шигеллы;
- сальмонеллы.
Классификация цефалоспоринов
На сегодняшний момент различают пять поколений цефалоспоринов. Они отличаются за некоторыми характеристиками. Первые представители этой группы медикаментов более эффективно влияют на грамположительные бактерии.
Также последние препараты цефалоспоринов действуют на большое число микробов и лучше проникают через гематоэнцефалический барьер.
Важная проблема - развитие антибиотикорезистентности к первым поколениям, которые уже используются многие десятилетия. Эта ситуация приводит к снижению эффективности используемых препаратов.
Цефалоспорины разделяют на следующие поколения:
Правила применения антибактериальных препаратов
Антибиотики относятся к сильнодействующим препаратам, которые имеют системное влияние на организм. Поэтому антибактериальные препараты запрещено самостоятельно применять без консультации у врача. Пациенту очень сложно подобрать оптимальный вариант лечения заболевания у себя и своих родственников. Неконтролированный прием антибиотиков также более часто приводит к развитию побочных эффектов и снижению действия препарата.
Во время терапии необходимо соблюдать несколько простых правил приема. Курс лечения обычно продолжается не менее 3 дней.
Самостоятельно отменять или отказываться от терапии пациенту после первых признаков улучшения общего состояния не рекомендуется.
Это очень часто приводит к рецидивированию патологии.
Применять антибиотики необходимо в одинаковое время суток. Это позволяет сохранять хорошую концентрацию препарата в периферической крови, что дает оптимальный терапевтический эффект.
При пропуске приема антибиотика необходимо не паниковать, а принять пропущенную дозу цефалоспорина как можно быстрее. В дальнейшем терапию необходимо продолжить в обычном режиме.
При применении антибиотиков важно контролировать развитие побочных эффектов, о которых необходимо как можно быстрее сообщать лечащему врачу. Только он способен квалифицировано оценить их тяжесть и принять решение о приостановлении или продолжении терапии цефалоспоринами.
Как правильно назначить цефалоспорины в таблетках
Перед назначением цефалоспоринов врачу необходимо убедится в бактериальной этиологии заболевания пациента. Это очень важно, поскольку антибактериальные препараты не действуют на вирусную, грибковую флору, и в таких случаях могут даже навредить пациенту. С этой целью врач должен полностью провести обследование пациента, которое обычно начинают с полного сбора анамнеза болезни. Больной или его родственники (при его тяжелом состоянии) должны рассказать о том, как, когда и после чего появились первые симптомы патологии.
Также обычно собираются сведения о наличии подобной болезни у ближайших родственников и друзей, о возможном контакте с больными, а также о сопутствующих нарушениях других органов и систем. Следующий шаг - тщательный осмотр пораженных участков, кожи или слизистых оболочек, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, легких и живота. Не стоит удивляться вопросам о частоте мочеиспускания, изменениях стула и аппетита.
После этого обычно проводят ряд лабораторных и инструментальных исследований. Ряд изменений в них с большой долей вероятности могут свидетельствовать о бактериальной этиологии патологического процесса.
В первую очередь, речь идет об изменениях в общем анализе крови - лейкоцитозе, смещении лейкоцитарной формулы влево, увеличении числа нейтрофилов (а также их незрелых форм) и рост СОЭ (скорости оседания эритроцитов).
При инфекции в мочеполовой системе часто в общем анализе мочи находят лейкоциты и различные бактерии.
Наиболее точным методов исследования считается бактериологическое. Оно позволяет не только точно выделить возбудитель патологии, но также изучить его чувствительность к определенным антибиотикам. Это делает этот тест эталонным при всех заболеваниях инфекционного генеза.
При этом как материал для исследования можно использовать кровь, мазок с задней стенки глотки, мочу, мокроту, биоптат или любые другие биологические среды, в которых может находиться микроорганизм.
Наиболее существенный недостаток бактериологического метода исследования - долгое время его выполнения в условиях, когда врачу необходимо принимать решение о выборе тактике терапии немедленно. Поэтому наибольшую практическую ценность этот тест имеет в ситуациях, когда стартовое лечение оказалось недостаточно эффективно. Он позволяет менять препарат, используемый в лечении.
Очень важную роль в определении показаний для назначения цефалоспоринов играют современные международные и национальные рекомендации, что четко регламентируют в которых ситуациях необходимо их применять.
Эффективность назначенной антибиотикотерапии оценивают через 48-72 часа после первого приема препарата.
С этой целью повторяют лабораторные исследования, а также смотрят на динамику клинической симптоматики у пациента. Если оно положительна, то врач продолжает лечение первоначальным лекарственным средством. При отсутствии улучшения возникает необходимость переходить на антибактериальные средства второй линии или резерва.
Роль цефалоспоринов в таблетках в лечении
Цефалоспорины в клинической практике используются преимущественно в инъекционной форме. Однако это существенно снижает их возможности назначения в амбулаторной практике, поскольку далеко не все пациенты могут правильно развести и ввести антибактериальный препарат.
Это определяет и роль таблетированных форм цефалоспоринов. Их часто используют как стартовую антибактериальную терапию при патологиях, которые не требуют госпитализации, при удовлетворительном состоянии пациента и отсутствии декомпенсированных заболеваний со стороны других органов.
Также они играют важную роль в ступенчатой терапии. Она состоит из двух этапов. На первом цефалоспорин применяется в инъекционной форме, чтобы максимально быстро и эффективно ликвидировать патологический процесс. Для закрепления результата лечения и завершения курса терапии, тот же препарат после выписки из больницы назначается пациенту в таблетированной форме на несколько дней.
Такая стратегия позволяет уменьшить количество дней, проведенных пациентом в условиях стационара.
Сегодня в аптеках возможно найти только препараты первых трех поколений цефалоспоринов в таблетках или суспензии:
- первого - цефалексин;
- второго - цефуроксим;
- третьего - цефиксим.
Показания для назначения цефалоспоринов в таблетках
Цефалоспорины применяются для лечения бактериальных патологий в системах, где они в процессе своего метаболизма накапливаются и создают терапевтическую концентрацию, достаточную для гибели микробов. В первую очередь, речь идет о заболеваниях дыхательной, мочеполовой систем и ЛОР-органов. Также их используют при воспалениях желчевыводящих путей и некоторых патологий пищеварительной системы.
Согласно инструкции по применению, существует список патологий, при которых назначение цефалоспоринов оправдано. Их используют при:
- пневмониях;
- бронхитах;
- трахеитах;
- ларингитах;
- тонзиллите;
- фарингитах;
- синуситах;
- отитах;
- циститах;
- уретритах;
- простатите;
- бактериальном воспалении матки и ее придатков;
- профилактике осложнении при проведении хирургических манипуляций или вмешательств.
Как принимать цефалоспорины в таблетках
Длительность лечения цефалоспоринами составляет как минимум 5 дней. Обычно принимается таблетки необходимо принимать 2 раза в сутки для обеспечения необходимой концентрации препарата. Таблетку нужно запивать достаточным количеством воды.
Использовать с этой целью другие напитки (газировку, молочные продукты, чай, кофе) не рекомендуется, поскольку они могут изменять фармакологические свойства препарата.
Принимать алкоголь во время курса лечения категорически запрещено, поскольку это может привести к развитию острого гепатоза и нарушения функции печени.
Побочные эффекты при применении цефалоспоринов
Цефалоспорины являются классическими препаратами бета-лактамной группы, поэтому для них характерно наличие довольно частых аллергических реакций различной степени тяжести. Описано развитие у пациентов крапивницы, дерматозов, отеков Квинке и даже анафилактического шока.
Аллергия для всех бета-лактамов является перекрестной, поэтому при наличии реакций гиперчувствительности к любому с препаратов с ряда пенициллинов, карбапенемов, монобактамов, назначать цефалоспорины категорически противопоказано.
Еще одно опасное состояние - псевдомембранозный колит, который иногда развивается из-за неконтролированого размножения клостридиальной инфекции. В большинстве случаев она имеет легкое течение, проявляется только расстройствами стула, и даже не диагностируется. Но в ряде случаев патологический процесс идет по неблагополучному сценарию и осложняется перфорациями, кровотечениями из кишечника и сепсисом.
Наиболее часто из всех побочных эффектов цефалоспоринов встречается транзиторные расстройства пищеварения.
Они проявляются тошнотой, рвотой, диареей, болью в животе или метеоризмом. Эти симптомы быстро проходят после отмены препарата.
Иногда отмечают повышения печеночных ферментов или токсическое воздействие на канальцевый аппарат почек. Дополнительно описано присоединение суперинфекции или грибковой патологии (преимущественно кандидоза) на фоне проведенной антибиотикотерапии. Происходили единичные случаи отрицательного действия на центральную нервную систему, что проявлялось эпилептическими припадками, судорогами и эмоциональная лабильность.
Противопоказания к приему
Основным противопоказанием к приему пероральных цефалоспоринов - наличие аллергии к любому из бета-лактамных антибиотиков. Перед первым применением препарата обязательно проводят пробу на наличие гиперчувствительности.
С осторожностью необходимо подходить к назначению этих антибактериальных препаратов при нарушении функции почек, поскольку это состояние может приводить к накоплению антибиотика в организме пациента. В таких случаях врачу необходимо индивидуально рассчитывать дозу, исходя из показателя клубочковой фильтрации.
Цефалоспорины относят к малотоксическим препаратам, которые разрешено использовать для детей раннего возраста, а также в период беременности и лактации.
Пероральное применение этих лекарственных средств может привести к развитию обострений хронических воспалительных процессов пищеварительной системы (колитов, энтеритов). Поэтому при этих патологиях рекомендовано отдавать предпочтение парентеральным формам антибиотиков.
Видео
В видео рассказано о том, как быстро вылечить простуду, грипп или ОРВИ. Мнение опытного врача.
»» №1 2000 ПАЦИЕНТ - РЕБЕНОК ПРОФЕССОР Г.А. САМСЫГИНА,
ЗАВЕДУЮЩАЯ КАФЕДРОЙ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 1 РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Открытие цефалоспоринов относится к середине сороковых годов нашего столетия (1945 г.), когда профессор Университета Каглиари (Сардиния) Giuseppi Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium acremonium фильтрат, обладающий антибактериальной активностью, отличной от пенициллина [I]. Но в клиническую практику цефалоспорины вошли только в конце пятидесятых годов, а в шестидесятых стали уже признанными антибактериальными препаратами. Однако некоторые фармакологические особенности препаратов того времени, а именно их плохая всасываемость из желудочно-кишечного тракта и необходимость только парентерального применения, сдерживали широкое использование антибиотиков этого ряда. Когда в 70-х годах были синтезированы первые цефалоспорины с высокой биодоступностью и стало возможным использование их внутрь, цефалоспорины становятся одними из самых широко используемых в клинической практике антибактериальных препаратов. Сейчас в мире насчитывается около 70 различных цефалоспориновых антибиотиков.
В соответствии со способом применения цефалоспорины принято делить на оральные (для приема внутрь) и парентеральные (для внутримышечного и внутривенного применения) (табл. 1)* . Некоторые, например цефуроксим, имеют две лекарственные формы: для приема внутрь - цефуроксим аксетил (зиннат)** и для парентерального введения - цефуроксим (зинацеф) - и могут быть использованы в двухступенчатой терапии, когда в острый период заболевания лечение начинается с парентерального введения препарата, а затем, на 2-3-и сутки терапии, переходят на прием антибиотика внутрь.
* В таблице 1 и во всей статье перечисляются только те препараты цефалоспоринового ряда, которые разрешены для использования в педиатрии. Исключение составляет таблица 2, где перечислены зарегистрированные в стране цефалоспорины вне зависимости от возрастных ограничений, т.е. и те препараты, которые не разрешены для применения у детей.
** В скобках приведены коммерческие названия препаратов.
В соответствии с запросами практикиВ период, когда цефалоспориновые антибиотики начали широко применяться в клинической практике, наиболее этиологически значимыми и изученными были стрептококковые (стрептококки группы А) и, особенно, стафилококковые инфекции. Используемые препараты полностью соответствовали потребностям клинической практики. Цефалоспорины того времени обладали выраженной антибактериальной активностью в отношении без выраженной бета-лактамазной активности. В последующем они были названы цефалоспоринами I поколения, или первой генерации.
Широкое использование пенициллинов и цефалоспоринов I поколения, а также иммунокорректоров (стафилококкового анатоксина и бактериофага, антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина) способствовало снижению этиологической значимости стрептококков группы А и стафилококков с низким уровнем синтеза бета-лактамаз в инфекционной патологии 70-х - начала 80-х годов. Но все большее значение в тот период приобретали такие грамотрицательные возбудители, как гемофильная палочка, моракселла катарралис, нейссерии, представители семейства кишечных бактерий. Цефалоспорины I поколения становятся все менее эффективными, и в клиническую практику приходят препараты II поколения. Они обладают антибактериальным действием на Н. influenzae, M. catarrhalis, Е. coli, Klebsiella spp. и более стабильны по отношению ко многим группам бета-лактамаз, включая и ряд хромосомальных бета-лактамаз грамотрицательных бактерий. Синтезированные в этот же период времени оральные цефалоспорины (табл. 1), которые получили название оральных цефалоспоринов I поколения, по своему спектру антибактериального воздействия были сходны с парентеральными цефалоспоринами II поколения, т.е. обладали высокой активностью в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и клебсиеллы. Но в отличие от парентеральных цефалоспоринов II поколения их активность по отношению к моракселле катарралис и гемофильной палочке была невелика, они разрушались большим числом бета-лактамаз. Оральные цефалоспорины II поколения уже были лишены этих недостатков: они значительно более стабильны по отношению к разрушительному действию бета-лактамаз и активны в отношении как стафилококков, стрептококков, кишечной палочки и клебсиеллы, так и гемофильной палочки и моракселлы.
Однако довольно быстро, уже к середине 80-х годов, стали регистрироваться штаммы микроорганизмов с очень высоким уровнем синтеза бета-лактамаз, все большую значимость в инфекционной патологии приобретают Klebsiella spp., Ps. aeruginosa, Acinetobacter, Citrobacter, Enterobacter и др. Это послужило толчком для разработки и внедрения цефалоспоринов, обладающих широким спектром антибактериального действия, начиная с грамположительных кокковых микроорганизмов и заканчивая неферментирующими грамотрицательными возбудителями, такими как ацинетобактер и синегнойная палочка. Это было уже III поколение цефалоспоринов. Часть из них имели высокую антисинегнойную активность (цефтазидим, цефоперазон), часть - низкую. Наконец, в 90-х годах появляется новое, IV поколение цефалоспоринов, которые обладают выраженным антибактериальным эффектом также по отношению к анаэробным возбудителям и энтерококкам. Однако в педиатрии они еще не используются.
Таким образом, появление все новых и новых поколений цефалоспориновых антибиотиков отражает в основном те изменения этиологии инфекционных процессов, которые произошли за последние пятьдесят лет. Поэтому и деление цефалоспоринов по поколениям отражает, скорее, наши представления в целом об этиологии инфекционного процесса на определенном этапе развития медицины и, соответственно, потребности клинической практики в этот период.
Характер антибактериального действия
С фармакологической точки зрения и с позиции рационального выбора препарата для лечения каждого конкретного больного оправданным является деление цефалоспоринов по характеру антибактериального действия (табл.2) [I]. Выделено 4 группы препаратов.
1-ю группу составляют цефалоспорины с преимущественно высокой активностью против грамположительных кокков, включая золотистый и коагулазонегативные стафилококки, бета-гемолитический стрептококк группы А, пневмококк, значительную часть (до 80%) штаммов зеленящего стрептококка и др. В основном это парентеральные препараты I поколения.
Стрептококки группы В характеризуются низкой чувствительностью к цефалоспоринам этой группы, а стрептококки групп D и F- резистентны. Препараты 1-й группы также легко разрушаются бета-лактамазами грамотрицательных бактерий. Поэтому они практически не эффективны при заболеваниях, вызванных грамотрицательными возбудителями, включая гемофильную палочку, моракселлу катарралис, менингококк и т.п.
Цефалоспорины 2-й группы, наоборот, характеризуются довольно высокой активностью против грамотрицательных микроорганизмов, перечисленных выше, а также против грамотрицательных бактерий семейства кишечных: Е. coli, Klebsiella spp., Proteus vulgaris et mirabilis, Enterobacter spp. и др. К 3-й группе цефалоспоринов отнесены антибиотики, сходные по спектру антибактериальной активности с цефалоспоринами 2-й группы, но обладающие также выраженной антисинегнойной активностью, т.е. оказывающие антибактериальное воздействие на грамотрицательные неферментирующие бактерии.
4-ю группу составляют цефалоспорины, обладающие высокой активностью против грамположительных и грамотрицательных анаэробов, а также против синегнойной палочки, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий и умеренной активностью против стафилококков. Препараты первых 3 групп широко применяются в педиатрии, 4-я группа цефалоспоринов используется в педиатрии пока ограниченно.
Принципы выбора антибиотиков
Использование в педиатрии антибиотиков вообще, и цефалоспоринов в частности, регламентируется рядом особенностей детского возраста, самой кардинальной чертой которого является постоянное изменение физиологических процессов, определяющих характер фармакодинамики и фармакокинетики антибактериальных препаратов. Огромное влияние на абсорбцию, распределение, метаболизм, экскрецию всех без исключения лекарственных препаратов, в том числе и антибактериальных, оказывают гестационный и хронологический возраст ребенка. Кроме того, гестационный и хронологический возраст определяют спектр возбудителей инфекционного процесса, от чего и зависит выбор препарата.
Как известно, принято выделять несколько периодов детства - неонатальный (первые 27 суток жизни), грудной (до 12 месяцев включительно), период раннего детства (до 3 лет включительно), период собственно детства (до 10 лет) и подростковый (до 18 лет).
Наиболее интенсивные изменения в становлении функций важнейших органов и систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма, приходятся на первые три года жизни. Причем чем моложе ребенок, тем более выражены эти изменения. Так, в течение первого года жизни они наиболее выражены в первый месяц. А если говорить о неонатальном периоде, то наибольшие изменения гомеостаза и функциональной активности органов и систем отмечаются в период ранней неонатальной адаптации, т.е. в первые 6 суток жизни.
Очевидно, что организм ребенка первых суток жизни по функциональным возможностям отличается от трех- и тем более семидневного ребенка, а функциональные характеристики новорожденного первой недели жизни будут существенно отличаться от характеристик ребенка в возрасте 1 месяца, а тем более - нескольких месяцев жизни или 15 лет. Гестационный возраст также накладывает свой отпечаток: гомеостатические функции органов и систем недоношенного ребенка первых месяцев жизни отличаются от таковых у доношенного, а степень недоношенности также существенно влияет на эти различия.
Из всего многообразия постоянно меняющихся физиологических процессов в растущем и развивающемся организме ребенка наибольшим влиянием на фармакокинетику и фармакодинамику антибактериальных препаратов обладают:
- характер и интенсивность абсорбции препарата, что тесно связано с характеристиками желудочно-кишечного тракта (при приеме внутрь) и с характеристиками гемодинамики и метаболизма (при парентеральном введении);
- уровень активности ферментных систем, что тесно связано с возрастом и степенью зрелости;
- объем экстрацеллюлярной жидкости и концентрация белка в плазме крови, которые также зависят от возраста и степени гестационной зрелости;
- функциональная зрелость органов выведения - почек и печени.
Другой особенностью является то, что раннее детство - это период становления кишечного биоценоза. Первые 2-3 суток жизни характеризуются низкой микробной контаминацией желудочно-кишечного тракта. На 3-5-е сутки жизни степень микробной контаминации возрастает, причем лидируют аэробные грамотрицательные микроорганизмы, которые могут быть представлены 6-12 и более видами. На 3-7-е сутки наблюдается размножение бифидо- и лактобактерий, оказывающих сдерживающий эффект на размножение грамотрицательной и грамположительной условнопатогенной микрофлоры. Становление нормального биоценоза за счет постепенного нарастания нормальной индигенной микрофлоры в кишечнике и постепенного же вытеснения транзиторных условнопатогенных видов микроорганизмов наиболее интенсивно происходит в периоде новорожденности, но в целом занимает не менее 3-4 месяцев.
Очевидно, что назначение детям первого года жизни, особенно первого триместра, антибиотиков, оказывающих непосредственное воздействие на индигенную микрофлору кишечника (а это цефалоспорины 2-й, 3-й и 4-й групп), способно грубо нарушить интимные процессы становления нормального биоценоза. Следствием этого становится формирование стойкого дисбиоценоза с развитием ферментативной недостаточности, диареи и воспалительного процесса в слизистой оболочке кишечника. Клинически это нередко проявляется так называемой "постантибиотической диареей", в основе которой лежит энтероколит, вызванный аэробной или анаэробной условнопатогенной или грибковой микрофлорой. Возможны и вирусно-микробные или вирусно-грибковые ассоциации. В тяжелых случаях возможно развитие наиболее грозного осложнения антибактериальной терапии - псевдомембранозного энтероколита.
Цефалоспорины оказывают существенное влияние на кишечный биоценоз, особенно этим отличаются препараты с двойным путем выведения (почечным и печеночным). Это цефтриаксон (роцефин, лонгацеф) и цефоперазон (цефобид). Частота развития кишечных осложнений при использовании цефоперазона может достигать 6-10%, а при использовании цефтриаксона - 14-16 и даже 18%, особенно у новорожденных детей. Эти же антибиотики способствуют бурной пролиферации (размножению) грибов рода Candida. Помимо особенностей желудочно-кишечного тракта на биотрансформацию лекарственных веществ в детском возрасте большое влияние оказывают особенности метаболизма растущего организма. В этом отношении важную роль играет активность глюкуронилтрансферазы печени, участвующей в конъюгации ряда антибиотиков, и уровень тубулярной экскреции коньюгатов препаратов. Известно, что в первые 7 суток жизни уровень глюкуронилтрансферазы снижен, а тубулярная экскреция конъюгатов на протяжении нескольких первых месяцев жизни ниже, чем у взрослых. Причем у недоношенных новорожденных эти особенности гомеостаза выражены значительнее и длительнее, чем у доношенных новорожденных.
Необходимо отметить, что метаболические расстройства, легко возникающие у детей раннего возраста при тяжелых инфекциях, такие как гипоксия, ацидоз, накопление шлаков, способствуют кумуляции лекарственных препаратов. Они являются их конкурентами на уровне рецепторов альбумина плазмы и глюкуронилтрансферазы печени, а также ферментов, ответственных за тубулярный транспорт в канальцах почек. Таким образом, содержание антибиотиков в организме ребенка возрастает, что может вызвать или усилить их токсическое воздействие. С другой стороны, ряд антибиотиков, в частности цефалоспорины I поколения, сами обладают способностью ингибировать эти ферменты, с чем, например, связывают развитие желтухи и повышение уровня печеночных ферментов. Некоторые цефалоспориновые антибиотики, в частности цефтриаксон (роцефин, лонгацеф), моксалактам (моксам), в обычных терапевтических дозах способны если не вытеснять (вследствие более низкого аффинитета к молекуле альбумина) билирубин из связи с альбумином, то хотя бы связывать свободные рецепторы альбумина, тем самым задерживая связывание и выведение билирубина из тканей. Это также вызывает развитие желтухи, а в периоде новорожденности может стать причиной развития ядерной энцефалопатии.
У недоношенных и морфофункционально незрелых новорожденных, особенно у детей первой недели жизни, перечисленные выше изменения могут быть весьма выражены, вызывая явную патологию. Этому способствуют низкий уровень альбумина, низкая активность глюкуронилтрансферазы печени, повышенная активность кишечной бета-глюкуронидазы, более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера по отношению к билирубину и более высокий уровень лизиса эритроцитов (в результате которого и образуются повышенные количества непрямого билирубина). Подобным же действием обладают высокие концентрации (выше терапевтических) цефоперазона (цефобид).
Способность к связыванию и степень связывания антибиотика с белками плазмы, в частности с альбумином, также оказывает существенное влияние на транспорт антибиотика к тканям организма, в первую очередь к очагу или очагам воспаления. Низкий уровень альбумина в плазме крови, характерный для детей раннего возраста, особенно для новорожденных и недоношенных детей, снижает эффективность подобных препаратов. В частности, это также относится к такому препарату, как цефтриаксон. Так, наши наблюдения и данные зарубежных исследователей свидетельствуют о низкой антибактериальной активности цефтриаксона у новорожденных детей, страдающих гнойным менингитом (не превышающей по нашим наблюдениям 50%). Подобная картина может наблюдаться у детей с врожденной или приобретенной гипотрофией, а также у детей с тяжелыми диареями.
К антибиотикам, антибактериальная активность которых практически не зависит от уровня протеинов плазмы, относятся такие цефалоспорины, как цефазолин (кефзол, цефамезин), цефамандол (мандол, кефадол), цефотаксим (клафоран), цефуроксим (зиннат, зинацеф), цефтазидим (фортум, кефадим). Очевидно, что их антибиотическое действие не будет меняться в условиях физиологической или патологической гипопротеинемии.
Важным фактором, определяющим особенности биотрансформации лекарственных препаратов, и антибиотиков в том числе, является объем экстрацеллюлярной жидкости. Известно, что у детей он значительно больше, чем у взрослых. Причем, чем младше ребенок или чем он менее морфофункционально зрелый, тем больше экстрацеллюлярной жидкости содержат ткани его организма. Так, у новорожденных детей внеклеточная жидкость составляет 45% массы тела, то есть практически половину. В течение первых трех месяцев жизни объем внеклеточной жидкости снижается почти в 1,5 раза. В последующем снижение объема внеклеточной жидкости происходит более медленно.
Большинство лекарственных средств первоначально распределяется во внеклеточной жидкости. И значительно больший объем распределения, свойственный детям, оказывает существенное влияние на фармакодинамику препарата. В частности, замедляется время достижения пиковой концентрации в крови, т.е. препарат позднее оказывает терапевтическое действие.
В тесной зависимости от особенностей распределения антибиотиков в организме ребенка находится и такая проблема, как зрелость экскреторных систем и прежде всего почек. Большинство цефалоспоринов экскретируются преимущественно путем клубочковой фильтрации. У новорожденных детей величина клубочковой фильтрации составляет 1/20 - 1/30 величины взрослого человека, и обусловлено это в основном возрастной олигонефронией. К году величина клубочковой фильтрации достигает приблизительно 70-80% величины взрослого человека, и только в 2-3-летнем возрасте она соответствует величине взрослого. Становление тубулярных функций почек идет еще более медленными темпами и может достигнуть уровня, свойственного взрослому человеку, только к 5-7 годам, а по некоторым параметрам даже и позже.
Эти особенности функции почек приводят к удлинению периода полувыведения антибиотиков. Это наиболее выражено у детей первого полугодия жизни. Заболевания, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями, снижающими величину клубочковой фильтрации, способствуют еще более длительной экскреции препаратов, что может сопровождаться токсическим эффектом. Отсюда необходимость постоянного контроля почечных функций ребенка хотя бы по величине суточного диуреза и соответствующей корректировки доз. Однако опыт показывает, что если измерение диуреза хотя и не всегда, но проводится, тем не менее это не учитывается при проведении антибактериальной терапии.
Надо отметить, что предшествующая, в частности внутриутробная, патология может существенно сказываться на функциональном состоянии почек. Наши наблюдения и данные литературы показали, что у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию, наблюдается отчетливая функциональная недостаточность почек, обусловленная незрелостью, более значимой степенью олигонефронии, более поздним становлением тубулярных функций. При врожденной инфекции в части случаев отмечается врожденный интерстициальный нефрит, т.е. ситуация, делающая реализацию нефротоксического эффекта таких антибиотиков, как цефалоспорины, весьма и весьма актуальной.
У цефалоспоринов, безусловно, широкое поле использования в педиатрии, причем они могут применяться и амбулаторно (оральные), и в стационаре - при тяжелых инфекционных заболеваниях, приводящих к госпитализации больных детей, и в случаях развития нозокомиальных инфекций. Но все вышесказанное определяет необходимость весьма обдуманного подхода к выбору этих препаратов в педиатрии. Преобладание среди больных первых трех лет жизни, особенно первого года жизни, детей с отягощенным преморбидным фоном предъявляет к выбору антибиотика, помимо учета его антимикробной активности, ряд особых требований.
Во-первых, это высокая степень безопасности. Во-вторых, системность действия, так как нередко тяжелая инфекция у ребенка, особенно первых месяцев жизни, приводит к развитию менингита и/или сепсиса. В-третьих, максимально щадящее воздействие на нормальный биоценоз слизистых, прежде всего желудочно-кишечного тракта. И, наконец, безусловное знание антимикробного спектра и фармакодинамики препарата.
Показанием к использованию парентеральных цефалоспоринов 1-й группы и оральных цефалоспоринов I поколения являются стрепто- и стафилококковые внебольничные инфекции верхних отделов респираторного тракта и стрепто- и стафилодсрмии у детей, а также внебольничные инфекции, обусловленные кишечной палочкой и клебсиеллой (острая неосложненная инфекция мочевой системы).
В педиатрии в основном используются цефалотин (кефлин) и цефазолин (кефзол, цефамезин), которые продемонстрировали высокую безопасность. Цефазолин, вводимый в максимальных концентрациях, проникает в достаточных количествах через гематоэнцефалический барьер при наличии воспаления в мозговых оболочках и может быть использован в лечении стафилококковых (вне-больничных) и стрептококковых (пиогенный и зеленяший) менингитах у детей первых месяцев жизни. При пневмококковых менингитах эффективность препарата невысокая, а при менингитах, вызванных S. agalactiae (стрептококки группы В), он вообще не эффективен.
Парентеральные цефалоспорины 2-й группы, оральные цефалоспорины II поколения широко используются для лечения типичных острых инфекционных заболеваний нижних отделов респираторного тракта (бронхитов и пневмоний), неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей, острых кишечных заболеваний и острой бактериальной инфекции ЦНС. Оральные цефалоспорины могут применяться в амбулаторных и стационарных условиях, а парентеральные чаще в условиях стационара.
Наиболее оптимально требованиям педиатрии отвечают два парентеральных препарата 2-й группы - цефотаксим и цефтриаксон. Их антимикробный спектр во многом сходен и охватывает почти всех возбудителей тяжелых внебольничных инфекционных заболеваний.
Применяются парентеральные цефалоспорины 3-й и 4-й групп в стационаре, так как они показаны главным образом при тяжелой гнойно-воспалительной патологии, в первую очередь, при нозокомиальной инфекции. Среди довольно большого количества цефалоспоринов этих групп критериям выбора соответствуют в основном только два - цефтазидим и цефоперазон.
Четыре препарата 2-й и 3-й групп (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и цефоперазон) обладают системным действием и проходят гематоэнцефалический барьер. Причем в условиях воспаления мозговых оболочек их способность проникать в ликвор и ткань мозга приблизительно одинакова, хотя вне воспаления она несколько различается.
Более выражены различия в отношении фармакокинетики и фармакодинамики этих препаратов. Прежде всего, длительный период элиминации цефтриаксона позволяет вводить его однократно в сутки. Цефоперазон и цефтазидим вводят не менее 2 раз в сутки, а цефотаксим целесообразно вводить трекратно.
Препараты цефтриаксон и цефоперазон выводятся из организма двумя путями: с мочой и с желчью. Это делает их высокоэффективными при инфекции желчных путей, желудочно-кишечного тракта, органов брюшной полости и значительно более безопасными при почечной патологии, особенно в условиях снижения фильтрационной способности почек. С другой стороны, эта же особенность выведения препаратов приводит к значительно более выраженному отрицательному воздействию на нормальный биоценоз кишечника. Поэтому применение цефтриаксона и цефоперазона сопровождается более частой и клинически более выраженной побочной реакцией со стороны кишечника в виде диареи.
Цефотаксим и цефтазидим также отрицательно влияют на биоценоз и поэтому их применение может сопровождаться развитием диареи. Однако частота этого побочного эффекта не превышает 6-8% наблюдений. Эти препараты практически лишены гепатотоксического эффекта и поэтому более безопасны при применении у новорожденных детей, недоношенных первых трех месяцев жизни, больных с нарушением функции печени. Благодаря почечному пути выведения из организма, они обладают более высокой эффективностью при инфекции мочевых путей, если отсутствуют признаки почечной недостаточности.
Приведенные данные, таким образом, еще раз свидетельствуют о необходимости обдуманного, грамотного и дифференцированного использования цефалоспоринов в педиатрии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ю.Б. Белоусов, В В. Омельяновский - // Клиническая фармакология болезней органов дыхания.// М. 1996, стр.32-53.
Сегодня наш рассказ о лекарствах. Вернее, не о лекарствах вообще, а о тех из них, которые вызывают множество вопросов и споров. Конечно же, речь пойдет об антибиотиках. А расскажем мы о такой их разновидности, как цефалоспорины 3 поколения в таблетках.
Цефалоспорины относятся к группе полусинтетических бета-лактамных антибиотиков, полученных из «цефалоспорина С», продуцируемого грибом Cephalosporium Acremonium. Химически они похожи на пенициллины. Бактерицидное действие бета-лактамных антибиотиков основано на ингибировании синтеза клеточной стенки бактерий. Они связываются с конкретными белками клетки и приводят к осмотически неустойчивой клеточной мембране.
Традиционно цефалоспорины классифицируются по поколениям, от первого до пятого, которые соответствуют датам выпуска и в некоторой степени их сфере действия. Однако более целесообразно различать такие препараты в соответствии с их кинетическими свойствами и спектром активности.
У пероральных цефалоспоринов независимо от поколения, к которому они относятся, есть очень много общих черт. Рассмотрим их.
Фармакокинетика
В то время как кинетические параметры, например, поглощение и период полураспада плазмы, несколько отличаются от одного вещества к другому, все цефалоспорины остаются неизменными и по большей части устраняются почками. Поэтому при тяжелой почечной недостаточности рекомендуется уменьшить дозу таких препаратов.
Показания к применению
Основные показания одинаковы для всех пероральных цефалоспоринов. В амбулаторной практике они преимущественно применяются при лечении инфекций дыхательных путей, в том числе и отита. Также эти лекарственные средства используются при мочеполовых инфекциях.
Конечно, здесь имеет важное значение устойчивость существующих патогенов к некоторым антибиотикам. Однако на сегодняшний день нет убедительных данных, показывающих, что один из оральных цефалоспоринов превосходит в практике применения другой. К тому же все их доступные формы благоприятны для использования детьми.
Побочные эффекты
Как правило, цефалоспорины — относительно безопасные препараты. В среднем всего лишь около 10% пациентов, получавших пероральные цефалоспорины, пожаловались на побочные реакции. Наиболее распространенными из них являются:
- желудочно-кишечные симптомы, особенно диарея;
- тошнота, рвота и различные брюшные симптомы;
- цефалоспорины могут спорадически вызывать псевдомембранозный энтероколит;
- кожные реакции, такие как сыпь, крапивница, зуд, наблюдаются примерно у 1% больных;
- реже побочные эффекты включают неврологические симптомы, в частности, головную боль, изменения гематологических показателей и незначительное увеличение трансаминаз.
Аллергические реакции на оральные цефалоспорины встречаются редко, и то исключительно у людей, которые страдают от аллергии на пенициллин.
Как и другие антибиотики, пероральные цефалоспорины 3 и 4 поколения в таблетках могут снизить эффективность оральных контрацептивов и вакцин. Все оральные цефалоспорины в случае явной необходимости могут быть прописаны беременным женщинам.
С одной стороны, цефалоспорины третьего поколения имеют высокую стабильность по отношению к бета-лактамазе. Они обладают хорошей активностью и в отношении кишечной палочки. Также к ним, как правило, чувствительны пневмококки. С другой стороны, цефалоспорины третьего поколения зачастую недостаточно эффективны против стафилококков, поэтому они не очень подходят, например, для лечения инфекций кожи и мягких тканей.
Список цефалоспоринов 3 поколения в таблетках включает в себя следующие эффективные препараты:
«Цефетамет» . Этот препарат можно рассматривать как типичного представителя цефалоспоринов третьего поколения. Показаниями к его применению, как и у других цефалоспоринов, являются инфекции дыхательных и мочевых путей.
«Цефикс» . Средство имеет такой же антибактериальный спектр действия, как и «Цефетамет». Препарат показан при респираторных заболеваниях горла, носа, уха, инфекциях мочевыводящих путей и острой неосложненной гонорее. По данным различных исследований, при его применении несколько чаще, чем у других оральных цефалоспоринов, встречаются побочные эффекты, в частности, увеличение числа случаев диареи.
«Цефодокс» . Этот препарат имеет такой же антимикробный спектр, как и другие цефалоспорины третьего поколения. Показаниями к его применению являются инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, а также неосложненная гонорея. Следует учитывать, что противовоспалительные средства препятствуют абсорбции препарата.
Цефалоспорины 4 и 5 поколения появились сравнительно недавно. Отличительной особенностью бета-лактамных антибиотиков последних поколений является то, что они вводятся в организм, минуя пищеварительный тракт, то есть парентеральным способом. Это позволяет исключить их взаимодействие с кишечной микрофлорой. Именно поэтому цефалоспорины 5 поколения в таблетках на данный момент не производятся.
К наиболее широко используемым препаратам новейших поколений относятся:
«Цефепим» - цефалоспорин 4 поколения для глубокого внутримышечного использования. В случае возникновения угрозы жизни больному проводят внутривенную инфузию препарата.
«Зефтера» - бактерицидный и водорастворимый антибиотик цефалоспоринового ряда 5 поколения. Препарат обладает активностью по отношению ко многим микроорганизмам, устойчивым к антибиотикам пенициллинового ряда. Противопоказан лицам до 18 лет.
Оральные цефалоспорины разных поколений считаются хорошо переносимыми и эффективными лекарственными средствами. Широкий антибактериальный спектр действия и низкие риски побочных эффектов позволяют использовать их при лечении различных инфекций.
Цефалоспорины II поколения
Представители группы:
1.
Цефаклор (верцеф, цеклор);
Цефуроксим-аксетил;
2. кислотонеустойчивые цефалоспорины:
Цефуроксим (зинацеф, зиннат, кетоцеф, цефурабол);
Цефамандол;
Цефотетани др.
Фармакодинамика:
1. активны в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов;
2. не чувствительны к β-лактамазам, продуцируемым гемофильной палочкой, кишечной палочкой и протеем мирабилис.
Показания к применению:
1. цефуроксим-аксетил и цефаклор ® инфекции дыхательных путей (синуситы, средний отит, хронический бронхит, пневмония) в амбулаторной практике;
2. цефамандол и цефуроксим ® тяжелые инфекции, вызванные гемофильной палочкой (эпиглоттит, сепсис после спленэктомии);
3. цефотетан ® анаэробная инфекция;
4. цефуроксим ® препарат выбора для профилактики послеоперационных инфекций в торакальной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии, травматологии и ортопедии.
Фармакокинетика:
1. при пероральном приёме:
Биодоступность - 50 %;
Максимальная концентрация в плазме крови - через 1,5 - 2 часа;
Продолжительность действия – 6 - 8 часов;
2. при в/м введении:
Максимальная концентрация в плазме крови цефуроксима - через 15 - 60 минут, цефамандола - через 30 - 120 минут;
Продолжительность действия – 4 - 8 часов;
3. легко проникают через гистогематические барьеры, кроме гематоэнцефалического барьера (однако при менингите накапливаются в цереброспинальной жидкости);
4. выводятся с мочой как путем секреции в канальцах почек, так и путем фильтрации в клубочках (требуется коррекция доз при заболевании почек).
Представители группы:
5. кислотоустойчивые цефалоспорины:
- цефиксим (супракс, цефспан);
- цефподоксим (орелокс);
6. кислотонеустойчивые цефалоспорины:
Цефотаксим (клафоран, цефабол, цефозин, цефантрал);
Цефтриаксон (лонгацеф, роцефин, цефтриабол, цефаксон);
Цефтазидим (фортум, мироцеф, вицеф, цефазид);
- цефоперазон (цефобид, лоризон, медоцеф, цефоперабол);
- цефодизим (модивид).
Фармакодинамика :
1. активны в отношении грамположительных микроорганизмов, семейства энтеробактерий, эшерихий, сальмонелл, протея, клебсиелы, иерсиний, гемофильной палочки, гонококков, менингококков;
2. ряд цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефотаксим) активны в отношении синегнойной палочки;
3. устойчивы к β-лактамазам, продуцируемым грамотрицательными микроорганизмами.
Показания к применению:
1. тяжелые, как правило, госпитальные инфекции, вызванные в основном грамотрицательными бактериями, в том числе устойчивыми к другим противомикробным Л С;
2. цефтазидим ® препарат выбора при инфекционном процессе, вызванном синегнойной палочкой и высоком риске синегнойной инфекции (у онкологических больных, постреанимационных больных, пациентов, страдающих муковисцидозом);
3. цефотаксим и цефтриаксон ® угрожающие жизни инфекции новорожденных, вызванных стрептококками, пневмококками, гемофильной палочкой, энтеробактериями (пневмония, сепсис, менингит) и инфекционные заболевания у взрослых, вызванные устойчивыми к пенициллинам пневмококками и гонококками;
4. иммунодефицитные состояния и агранулоцитоз.
Фармакокинетика:
1. при пероральном приёме:
Биодоступность - 50 %;
Максимальная концентрация в плазме крови - через 1,5 - 3 часа;
Продолжительность действия – 10 - 12 часов;
2. при в/м введении:
Максимальная концентрация в плазме крови цефотаксима - через 30 минут, цефтриаксона - через 1 – 3 часа, цефтазидима – через 60 минут;
Продолжительность действия цефотаксима – 8 - 12 часов, цефтриаксона - 12 часов и более, цефтазидима – 8 – 12 часов;
3. связь с белками плазмы крови цефтриаксона – 85 - 95 %.
4. хорошо проникают в ткани и жидкости организма (миокард; желчный пузырь; кожу; костную и легочную ткани; синовиальную, спинномозговую, перитонеальную, перикардиальную жидкости; плевральный выпот; желчь; мочу; мокроту) и создают там высокие концентрации;
5. выводятся из организма с мочой путем клубочковой фильтрации, однако цефтриаксон выводится с мочой и с желчью (у пациентов, страдающих заболеваниями печени, требуется коррекция дозы препарата).
