Если возникает подозрение на одно из заболеваний сердца из группы диагнозов, действие медицинских препаратов из фармакологической группы сердечных гликозидов обеспечивает положительную динамику, причем в кратчайшие сроки. Выбор подходящего лекарства осуществляется лечащим врачом, обусловлен особенностями патологии и возрастом пациента. Известна классификация сердечных гликозидов, которую важно учитывать при введении схемы интенсивной терапии.
Что такое сердечные гликозиды
Представители этой фармакологической группы рекомендованы при патологиях сердечно-сосудистой системы. Сердечными гликозидами являются медицинские препараты синтетического или растительного происхождения, которые оказывают благотворное влияние на миокард в стадии рецидива. Имеют несколько форм выпуска, а предназначены для внутривенного введения, перорального приема. В первом случае лечебный эффект наблюдается гораздо быстрее.
Если появляются неприятные симптомы застойных явлений в легких, либо нарушается сократительная способность сердечной мышцы, без дополнительного приема таких медикаментов стабилизировать общее состояние клинического больного весьма проблематично. Они продуктивно всасываются в системный кровоток, оказывают системное действие в организме, купируют болевой приступ, тревожную симптоматику.
Фармакологические эффекты
Привлечение медикаментов указанной группы требуется проходить полным курсом. Фармакологические эффекты сердечных гликозидов распространяются не только на миокард, но и на всю сердечно-сосудистую систему, в целом. Активные компоненты медицинских препаратов выполняют следующие функции в пораженном организме, не столько лечат, сколько продлевают продолжительность периода ремиссии:
- усиление диуреза с последующим снижением артериального давления;
- стимуляция притока крови к желудочкам;
- повышение силы сердечных сокращений;
- увеличение диастолы, уменьшение систолы;
- замедление сердечного ритма, что особенно актуально при аритмии.
Механизм действия
Основная задача сердечных гликозидов – стимулировать сокращение миокарда при минимальных затратах энергии. Лечебный эффект наблюдается уже в самом начале лечащего курса, а обеспечен за счет активности действующих веществ. Возможны следующие виды механизма действия в организме после применения представителей указанной фармакологической группы:
- Противоаритмический. Происходит уменьшение частоты сердцебиений, увеличение продолжительности периода расслабления миокарда (диастолы).
- Кардиотонический. Обеспечивает восстановление нормального кровотока, повышение силы миокарда.
- Антиишемический. Способствует расширению коронарных сосудов, снижает потребность миокарда в кислороде и питательных веществах.
- Мочегонный. Обеспечивает снижение артериального давления, выводит из организма излишнюю жидкость.
- Сосудистый. Восстанавливает проницаемость сосудистых стенок, нормализует тонус сосудов и нормальную работу внутренних органов, систем.
- Стабилизирующий. Тормозит активность белков и ферментов, которые отвечают за метаболизм ионов между кардиомиоцитами и кровью.
- Блокировочный. Останавливает распространение стрессорных влияний, успокоение нервной системы.
Показания к применению
Если возникают проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, врач назначает сердечные гликозиды для купирования болевого синдрома, длительного терапевтического эффекта. Использовать такие лечащие средства разрешено только по врачебным рекомендациям, важно учитывать концентрацию действующих веществ, поступающих в системный кровоток. Положительная динамика наблюдается в следующих клинических картинах:
- сердечная, мерцательная аритмия;
- атриовентрикулярная блокада;
- сердечная недостаточность;
- заболевания блуждающего нерва;
- хроническое состояние стадии декомпенсации;
- симптомы тахикардии;
- нарушение кровообращения 3-4 степени;
- осложнения повышенного сахара в крови;
- желудочковая экстрасистолия.
Классификация
Выяснив, что относится к сердечным гликозидам, важно подробно разобраться, когда и какое лекарство с сердечным эффектом требуется принимать пациенту, чтобы быстрее и без потенциальных осложнений восстановить сердечную деятельность. Ниже представлена условная классификация по принципу действия, которой руководствуются врачи при назначении той или иной схемы интенсивной терапии. Итак:
- Инотропный положительный эффект в разы повышает показатель кальция в мышечных структурах.
- Баротропный положительный эффект опасен в случае передозировки, поскольку развивает желудочковую аритмию.
- Хронотропное отрицательное действие, при котором патогенная активность блуждающего нерва только повышается.
- Дромотропное отрицательное воздействие с патологическим замедлением проведения по атриовентрикулярному соединению импульса.
Названия препаратов
Чтобы вероятность скорого выздоровления при сердечно-сосудистых заболеваниях была высокой в кратчайшие сроки, рекомендуется выбирать для лечения быстродействующие сердечные гликозиды. Такие медикаменты сразу обеспечивают улучшение общего самочувствия, но их лечебного действия надолго не хватает, требуется очередная доза. Что же касается пролонгированных гликозидов, они медленно всасываются в системный кровоток, но при этом обеспечивают устойчивое и длительное улучшение здоровья.
Прежде чем заказать и купить в интернет-магазине сердечные гликозиды, требуется дополнительно проконсультироваться с лечащим врачом, индивидуально корректировать суточные дозы. Важно изучить инструкцию, исключить негативное воздействие на органы ЖКТ, системное пищеварение, нервную систему. любые изменения в общем самочувствии должны согласовываться с лечащим врачом индивидуально.
Быстродействующие
Коргликон – сердечный гликозид с мягким кардиотоническим эффектом непосредственно на очаг патологии. Выпускается только в форе раствора для внутривенного введения, активно используется пациентами для продуктивного лечения легких форм сердечной дисфункции. Случаи передозировки и побочные явления наблюдаются крайне редко. положительная динамика наблюдается спустя 15-20 минут после выполнения внутривенной инъекции.
Строфантин – еще один сердечный гликозид, необходимый, как важная составляющая реанимационных мероприятий при острой и хронической сердечной недостаточности с декомпенсацией. Это тоже внутривенные инъекции, которые имеют больше побочных явлений, чем указанный выше медикамент. Положительная динамика наблюдается в первые минуты после выполнения укола.
Пролонгированные
Дигоксин характеризует жирорастворимые сердечные гликозиды, которые в современной фармакологии содержат несколько форм выпуска для большого удобства пациента. Это таблетки и инъекции. В первом случае речь идет о пероральном приеме лекарства от сердца для обеспечения медленной, но устойчивой положительной динамики основного заболевания. Инъекции вводятся медленно внутривенно, являются для пациента-сердечник «экстренной помощью» в тяжелых клинических картинах.
Дигитоксин – это сердечный гликозид с кумулятивным эффектом, который имеет растительное происхождение. Активный компонент – наперстянка пурпурная, которая как раз и обеспечила название медицинского препарата. На латыни звучит, как «дигиталис». Лекарство положено вводить внутривенно капельным путем. Улучшения в общем самочувствии нарастают медленно, однако использование медикамента характеризуется продолжительным эффектом.
Целанид является сердечным гликозидом с единственной формой выпуска – таблетки для перорального применения. Форма выпуска очень удобная, особенно для пациентов, не утративших работоспособность. А вот лечебное действие едва заметное, постепенно нарастает. Активный компонент – ланатозид С, вспомогательные – магний, калий, лактоза, картофельный крахмал.
Правила лечения гликозидами
Появление признаков сердечной недостаточности должно своевременно насторожить клинического больного. Врач при обширных патологиях сердца вводит в схему комплексного лечения сердечные гликозиды, при этом настоятельно не рекомендует нарушать суточные дозировки. Концентрацию лекарства в крови положено повышать постепенно, потом также умеренно снижать и вовсе выводить. Объясняется это «накопительным эффектом», который имеет место на уровне мембран поврежденных клеток.
Неважно, какими конкретно компонентам обладает химический состав сердечного гликозида – ландышем, горицветом или синтетическим веществом, присутствие максимальной дозы выбранного лекарства в схеме комплексного лечения оставлять положено не более 3-5 суток. В противном случае не исключено появление побочных явлений, симптомов передозировки.
Когда гликозиды неэффективны
При течении патологического процесса сердечные гликозиды не всегда способны нормализовать состояние больного, а в отдельных клинических картинах и вовсе не исключено резкое ухудшение здоровья. Приводить в активную фазу можно представителей этой фармакологической группы, если присутствуют такие патологические состояния сердечно-сосудистой системы. Лечение все равно неэффективное:
- хронический перикардит;
- митральный стеноз;
- недостаточность аортального клапана;
- рестриктивная кардиомиопатия.
Противопоказания
Прежде чем узнавать окончательную цену характерного медикамента, важно внимательно ознакомиться с медицинскими ограничениями по применению. Не всем пациентам разрешено такое консервативное лечение, существуют следующие противопоказания:
- блокада атриовентрикулярного узла 2–3 степени;
- гликозидная интоксикация;
- острый инфаркт миокарда;
- гипокалиемия и гиперкальциемия;
- повышенная чувствительность организма к активным компонентам;
- осложненная почечная недостаточность.
Причины интоксикации сердечными гликозидами
Если систематически завышать предписанную дозу медицинского препарата, в основе передозировки лежит так называемый «накопительный эффект», который повышает концентрацию активного компонента в крови. Пациент ощущает слабость, старается больше лежать. Другими проявлениями такого патологического процесса становятся замедление сердцебиения, частое головокружение, тошнота, аритмия. Такие аномалии можно смело связать с передозировкой, немедленно отменить прием препарата.
Первая помощь при отравлении
Необходимо очистить кровь и желудочно-кишечный тракт от излишней концентрации сердечных гликозидов. В первом случае принять сорбенты (Энтеросгель, Сорбекс) перорально, во втором – внутривенно вводить препараты калия (Панангин, Калия хлорид). Чтобы нормализовать общий фон, дополнительно организовать симптоматическое лечении аритмии, замедленного сердечного ритма. Например, для продуктивного устранения блокады и брадикардии показано использовать медицинский препарат Атропин.
Цена препаратов
Стоимость представителей этой фармакологической группы разная, однако отталкиваться требуется не от диапазона цен, а ориентироваться больше на конечный результат лечения. Такие медицинские препараты можно свободно купить в аптеке либо заказать в интернет-аптеке по красочным каталогам. Примерные расценки сердечных гликозидов представлены ниже:
Видео: лечение сердечной недостаточности
Внимание! Иформация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!По физико-химическим свойствам.
1) полярные(гидрофильные):
строфантин, коргликон
2) неполярные(липофильные):
дигитоксин
3) относительно полярные:
дигоксин, целанид
Первичные и вторичные гликозиды. В растениях имеются ферменты, гидролизующие сердечные гликозиды. Поэтому возможно гидролитическое расщепление первичных гликозидов в самом лекарственном сырье в период его хранения и обработки. В медицинской практике применяют препараты сердечных гликозидов, получаемые из следующих растений:
Наперстянка пурпуровая (Digitalis purpureа )-дигитоксин;
Наперстянка шерстистая (Digitalis lanata )-дигоксин; целанид (ланатозид С,
изоланид);
Строфант Комбе (Strophanthus Kombe )-строфантин К;
Ландыш (Convallaria )-коргликон (новогаленовый препарат);
Горицвет (Adonis vernalis )-настой травы горицвета, адонизид;
Таблица 1. Источники получения сердечных гликозидов, применяемые препараты и их действующие начала
| Растение | Части растения, используемые для изготовления препаратов | Препараты | Сердечные гликозиды, содержащиеся в новогаленовых препаратах и препаратах индивидуальных гликозидов | |
| Простые, галеновы и настои | Новогаленовы и индивидуальных гликозидов | |||
| Наперстянка (Digitalis ) пурпуровая (purpureа ) шерстистая (lanata ) | Листья « | Порошок Экстракт | Дигитоксин Кордигит Лантозид Дигоксин Целанид | Дигитоксин Дигитоксин и Гитоксин; Сумма гликозидов наперстянки шерстистой; Дигоксин; Ланатозид С |
| Строфант Комбе (Strophanthus Kombe ) | Семена | Строфантин К | К-строфантин К-строфантозид | |
| Ландыш (Convallaria ) | Трава (листья и соцветия) | Настойка | Коргликон | Конваллязид Конваллятоксин |
| Горицвет (адонис весенний, черногорка ) | Трава | Настой Экстракт | Адонизид | Адонитоксин Цимарин |
Недостатки новогаленовых и галеновых препаратов:
Непостоянная активность (хотя их приготавливают из одинакового количества сырья, но в этом сырье (а затем и в препарате) в зависимости от почвы, влажности, содержится неодинаковое количество активного вещества);
В галеновых препаратах присутствуют балластные вещества, сапонины, которые могут нарушать всасывание гликозидов, раздражать слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В современной медицине преимущественно используют чистые сердечные гликозиды.
Фармакологические эффекты сердечных гликозидов . Основные проявления действия сердечных гликозидов на сердце следующие:
Увеличение силы сердечного сокращения (положительное инотропное
действие);
Урежение частоты сердечных сокращений (отрицательное хронотропное
действие);
Замедление проводимости (отрицательное дромотропное действие);
Увеличение возбудимости миокарда (положительное батмотропное действие).
В диапазоне терапевтических доз возникают первые 2 эффекта, они и определяют клиническую ценность сердечных гликозидов при сердечной недостаточности. Влияние сердечных гликозидов на проводимость и возбудимость сердца рассматривается как признак их токсического действия, хотя способность угнетать проводимость используется при лечении некоторых форм сердечной аритмии.
Механизм действия сердечных гликозидов
1.Положительное инотропное действие. За счёт наличия в молекуле агликона ненасыщенного лактонного кольца происходит связывание SH-групп транспортной АТФ-азы мембраны кардиомиоцитов. В результате угнетения работы Na + -K + насоса ионы Na + накапливаются в клетке. При этом увеличивается ток внеклеточных ионов Са 2+ в кардиомиоциты (возможно за счёт стимуляции механизма транспортного обмена ионов Na + на Са 2+ , а также усиленного освобождения ионов Са 2+ из саркоплазматического ретикулума). В целом содержание ионов Са 2+ в саркоплазме увеличивается. Ca 2+ взаимодействует с тропониновым комплексом, устраняет его тормозящее влияние на образование связей актин + миозин. Повышается АТФ-азная активность миозина, что ведет к большему образованию актомиозиновых связей → увеличивается сила и скорость сокращения миокарда, систола развивается мощная за более короткий промежуток времени. Увеличение силы сердечных сокращений не сопровождается повышением потребления миокардом кислорода.
Сердечные гликозиды повышают эффективность работы сердца – повышаются запасы гликогена, улучшаются процессы энергоообразования за счёт лучшего использования субстратов окисления. Процесс энергообразования смещается от гликолитического к более «экономному» аэробному.
2.Отрицательное хронотропное действие. Сердечные гликозиды урежают число сердечных сокращений (замедляют ритм) благодаря чему удлиняется диастола, происходит большее наполнение желудочков кровью. Создаются условия для экономного режима работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются периодом отдыха. Происходит восстановление энергетических ресурсов в миокарде (синтез АТФ).
Основные причины замедления ритма сердечных сокращений:
1. Усиление вагусных влияний (возникновение сино-кардиального, аортокардиального, кардиокардиального рефлексов в результате раздражения барорецепторов сосудов и сердца).
2. Устранение симпатического рефлекса Бейнбриджа (в результате ликвидирования венозного застоя и устранения причины рефлекторной тахикардии).
3.Отрицательное дромотропное действие. Сердечные гликозиды снижают скорость проведения возбуждения. Этот эффект обусловлен как прямым действие сердечных гликозидов на проводящую систему сердца, так и активацией блуждающего нерва. В малых дозах сердечные гликозиды повышают возбудимость миокарда (положительное батмотропное действие ). Это проявляется в снижении порога возбудимости миокарда в ответ на поступающие к нему стимулы. В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость мышцы сердца, а автоматизм сердца повышают. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).
Влияние сердечных гликозидов на гемодинамику. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды:
Увеличивают ударный и минутный объём;
Снижают венозное давление (постепенно исчезают отёки);
Снижают объём крови в венах печени и системе воротной вены;
Снижают давление в легочной артерии;
Нормализуют АД;
Общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов(печени, ж.к.т. и других) восстанавливаются;
Увеличивают диурез (косвенное действие сердечных гликозидов).
Диуретический эффект сердечных гликозидов. Диуретический эффект сердечных гликозидов обусловлен преимущественно улучшением гемодинамики и частично угнетающим влиянием на реабсорбцию ионов Nа + и Cl - в почечных канальцах. Предполагают также, что в механизме диуретического эффекта может иметь значение влияния препаратов на скорость метаболизма альдостерона и образование предсердного натрийуретического пептида. Все сердечные гликозиды отличаются по активности, скорости всасывания, длительности действия, способности к кумуляции и применению.
Активность сердечных гликозидов определяют методом биологической стандартизации и обозначают в ЕД (ЛЕД, КЕД). 1 ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у подопытных лягушек. Биологическая активность строфанта и ландыша выше наперстянки. Но сила действия препаратов зависит не только от активности, но и от стойкости их в организме. Более стойкие сердечные гликозиды наперстянки при относительно меньшем содержании ЛЕД оказывают более сильное действие при клиническом применении.
Фармакокинетика сердечных гликозидов. Всасываются препараты сердечных гликозидов из желудочно-кишечного тракта неодинаково. Очень хорошо всасываются более липофильные – дигитоксин (90-95 %) и дигоксин (50-80 %), хорошо – целанид (20-40 %). Очень плохо всасывается (2-5 %) и частично разрушается строфантин. Гликозиды ландыша в пищеварительном тракте в значительной степени разрушаются. Поэтому энтерально целесообразно вводить в основном препараты наперстянки. После всасывания сердечные гликозиды распределяются по разным органам и тканям. В сердце обнаруживаются не более 1% от введённой дозы. Таким образом, основная направленность действия сердечных гликозидов объясняется высокой чувствительностью тканей сердца к этой группе лекарственных веществ.
Таблица 2. Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта по скорости всасывания при различных путях введения
Схема 1. По скорости развития кардиотонического эффекта сердечные гликозиды можнопредставить следующим рядом:
Строфантин = Коргликон > Целанид > Дигоксин > Дигитоксин
Длительность кардиотонического влияния СГ определяется скоростью инактивации СГ в организме, связыванием их с белками плазмы и скоростью выведения.
Таблица 3.Сравнительная характеристика ряда сердечных гликозидов наперстянки и строфанта по скорости выведения
Препараты строфанта, горицвета и ландыша выводятся обычно в пределах суток или несколько дольше. Особенно продолжительный эффект вызывает гликозид наперстянки пурпуровой – дигитоксин (элиминация длится 2-3 нед.) Промежуточное положение занимают гликозиды наперстянки шерстистой –дигоксин и целанид (время их выведения 3-6 дней). По длительности действия и способности кумулировать гликозиды наперстянки и строфанта распологаются в следующем порядке:
дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин.
Препараты горицвета и ландыша кумулируют еще меньше, чем строфантин.
Биотрансформация:
Последовательное отщепление молекулы сахара;
Гидроксилирование (дигитоксин);
Образование коньюгатов (с глюкуроновой кислотой);
Противопоказания:
Атриовентрикулярная блокада;
Брадикардия;
Острый инфаркт миокарда;
Принципы гликозидотерапии. Терапия сердечными гликозидами начинается с насыщения организма препаратом, после чего достигнутый эффект сохраняют поддерживающими дозами.
1.Метод быстрой дигитализации (больной в течении 24-36 часов получает насыщенную дозу), здесь часто возникают токсические явления;
2.Применение средних доз (в течении 3-4 дней), при этом оптимальное действие наступает сравнительно быстро, а интоксикация реже;
3.Медленная дигитализация (в течении 6-7 дней) небольшими дозами, самый щадящий метод.
Поддерживающая доза вычисляется с учетом коэффициента элиминации;
Коэффициент элиминации – количество препарата, выводимого за сутки (%), от его величины, находящейся в организме.
Поддерживающая доза =
Интоксикация сердечными гликозидами. Симптомы интоксикации практически одинаковы для всех СГ. Токсические явления чаще всего наблюдаются при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции: они проявляются кардиальными и экстракардиальными нарушениями (аритмии, АV блок). Наиболее часты и опасны нарушения проводимости и возбудимости. В основе угнетения проводимости в атриовентрикулярном узле и пучке Гиса, и повышение возбудимости миокарда лежит нарушение ионного баланса: возрастающий дефицит К + в клетке, увеличение ионизированного Са 2+, усиление тонуса блуждающего нерва. Нарушение проводимости клинически проявляется блокадой сердца различной степени вплоть до полного АV блока, начальные проявления могут быть зарегистрированы на ЭКГ (увеличение РQ). Повышение возбудимости миокарда клинически проявляется возникновением экстрасистол (желудочковых). Наиболее частая причина смерти при отравлении – мерцание желудочков. Так же при интоксикации СГ начинает снижаться минутный объем и появляются явления сердечной недостаточности (отеки, одышка, увеличенная печень, снижение диуреза и др.). Возникают диспепсические расстройства – потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, возможна диарея. Причинами рвоты являются раздражение слизистой желудка, активация хеморецептивной зоны рвотного центра.
Неврологические симптомы– слабость, утомляемость, головные боли, боль по ходу лицевого и тройничного нерва, психоз, снижается острота зрения, появляется ксантопсия и искажение восприятия предметов, парестезии, невриты. Возможно развитие аллергических реакций.
Лечение. Лечение отравления препаратами наперстянки и другими СГ направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. Отмена препарата, промывание желудка. Препараты калия – калия хлорид (в/в, внутрь), панангин, таб. «Аспаркам»; магния оротат; поляризующая смесь; унитиол (донатор сульфгидрильных групп); препараты, связывающие Са 2+ –трилон Б(динатриевая соль ЭДТА) (в/в); цитрат натрия. При аритмиях используют также дифенин, лидокаин, амиодарон. Для устранения влияния блуждающего нерва на сердце назначают – атропин.
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ - кардиотоннческие средства из группы стероидных О-гликозидов. В природе С. г. содержатся в растениях 45 видов, относящихся к различным семействам (кутровым, лилейным, лютиковым, бобовым и др.), а также в кожном яде нек-рых жаб.
К С. г., наиболее широко используемым в современной мед. практике, относятся препараты наперстянки (см.), напр, дигитоксин (см.), дигоксин (см.), ацетилдигитоксин (см.), целанид (см.), лантозид и др., строфанта - строфантин (см.), ландыша (см.) - коргликон и настойка ландыша, горицвета (см.) - адонизид и экстракт горицвета сухой.
Химическое строение сердечных гликозидов
Молекула С. г. состоит из генинов (агликонов) и гликонов. Генины представляют собой стероидные спирты из группы производных циклопентанпергидрофенантрена, у к-рого в положении С17 имеется ненасыщенное лактонное кольцо. С наличием в структуре С. г. генинов связаны основные фармакол. свойства этих веществ. Кольца циклопентанпергидрофенантренового ядра обозначают латинскими буквами "А,
В, С и D. Для генинов фармакологически активных С. г. характерно наличие цис-связи между кольцами А и В, С и D, а также транс-связп между кольцами В и С. Кроме того, в молекуле генинов имеется метиль-ная группа в положении С13 и гидроксильная группа в положении С14.
В зависимости от радикала при С10 различают генины с альдегидной, спиртовой и метильной группами. Радикалы при С5 и С17 могут быть представлены водородом или гидроксильной группой, а при С16 - различными хим. группами (рис. 1). Изменения любого из перечнеленных радикалов в генинах определяют водорастворимость и липофильность, а следовательно, полноту всасывания, скорость наступления и продолжительность действия соответствующих С. г. В зависимости от структуры лактонного кольца (рис. 2) генины подразделяют на карденолиды (с пятичленным непредельным 7-лактонным кольцом) и буфадиенолиды (с шестичленным, дважды ненасыщенным В-лактонным кольцом).
При насыщении лактонного кольца уменьшается активность и ускоряется развитие фармакологического действия С. г., а раскрытие этого кольца сопровождается инактивацией генинов.
Под гликонами в молекуле С. г. подразумевают остатки циклических сахаров, связанные через кислородный мостик с генинами в положении С3. Применяемые в медицине С. г. содержат от одного до четырех остатков сахаров, т. е. являются моно-, дио-, трио- или тетразидами. С увеличением количества остатков сахаров биол. активность С. г. понижается. В зависимости от характера гликона С. г. подразделяют по следующим критериям. По таутомерной форме моносахаридов, входящих в гликон, С. г. делят на пиранозиды (шестичленное кольцо) и фуранозиды (пятичленное кольцо). По а- или р-конфигурации полуацетального гидроксила, связанного с генином, различают альфа- и бета-гликозиды. В зависимости от природы сахарного остатка С. г. разделяют на пентазиды, гексозиды и биозиды. В состав гликонов С. г. может входить более 30 моносахаридов, многие из к-рых входят только в состав сердечных гликозидов (D-дигиталоза, D-дигиток-соза, D-цимароза и др.), а другие широко распространены в природе (D-глюкоза, L-рамноза, D-фукоза и др.). От характера гликона зависит растворимость, активность и токсичность С. г., а также степень их фиксации в тканях.
При гидролизе от молекулы С. г. отщепляются остатки сахаров. Этим объясняется образование так наз. вторичных гликозидов из первичных (генуинных), содержащихся в растительном сырье.
Свойства и механизм действия сердечных гликозидов
С. г. оказывают прямое избирательное действие на миокард и вызывают положительный инотропный эффект (усиление сердечных сокращений), отрицательный хронотропный эффект (уреже-ние частоты сердцебиений), отрицательный дромотропный эффект (уменьшение проводимости) и положительный батмотропный эффект (повышение возбудимости всех элементов проводящей системы сердца, за исключением синусного узла). При применении С. г. в терапевтических дозах проявляются первые три эффекта этих препаратов и лишь частично положительный батмотропный эффект. Дромо- и батмотропный эффекты наиболее выражены при интоксикации С. г.
В основе положительного инотроп-ного действия С. г. лежит смещение вверх кривой сила - скорость. В результате этого увеличивается способность сердца выполнять работу при данном давлении наполнения, систолическом давлении в желудочках, ударном объеме и данной изгоняемой фракции крови, укорачивается систола и уменьшается конеч-но-систолический объем желудочков. Положительное инотропное действие С. г. клинически выражено лишь в условиях сердечной недостаточности, когда ударный объем ограничен вследствие снижения сократимости. У здоровых лиц признаки положительного инотропного эффекта С. г. можно выявить только с помощью специальных гемодинамических исследований.
По современным представлениям, С. г. не влияют на образование, запасы и высвобождение энергии в миокарде, а также не оказывают прямого воздействия на сократительные белки. В основе действия С. г. лежит связывание их лактонного кольца с SH-группами Na+-, К+-зависимой АТФ-азы клеток миокарда. Имеется прямая корреляция между торможением активности этого ключевого фермента калий-натриевого насоса и выраженностью инотропного эффекта С. г. Доказано также, что донаторы SH-групп, напр, унитиол (см.), уменьшают кардиотоническое действие С. г. Угнетение активности Na+-, Независимой АТФ-азы под влиянием С. г. приводит к снижению интенсивности трансмембранного движения ионов Na+ и К+, в связи с чем концентрация ионов Na+ в клетке увеличивается. За счет еще не идентифицированных механизмов рост внутриклеточной концентрации ионов Na+ приводит к увеличению потребления кардиомиоцитами Са2+ и способствует выделению этого иона из цистерн саркоплазматического ретикулума. Ионы Са2+, взаимодействуя с белком тропони-ном, активируют актомиозин, что сопровождается усилением сократимости миокарда.
Увеличение под влиянием С. г. силы и скорости сердечных сокращений приводит к нек-рому повышению потребления кислорода здоровым сердцем. Однако при недостаточности кровообращения (см.) эти эффекты С. г. не сопровождаются увеличением потребления кислорода и субстратов окисления, поскольку С. г. существенно разгружают миокард и переводят его на энергетически более выгодный уровень работы, уменьшая объем сердца и развиваемое им напряжение.
Компенсируя по критерию изоос-мотичности увеличение внутриклеточной концентрации натрия и кальция, ионы К+ покидают кардио-миоциты. Градиент концентрации ионов К+ на мембране уменьшается, в результате чего потенциал покоя клеток сдвигается ближе к порогу деполяризации. В низких концентрациях С. г. мало изменяют величину потенциала покоя, в высоких - значительно снижают ее. В связи с этим при отравлениях С. г. увеличивается автоматизм всех элементов проводящей системы сердца (см.) и провоцируется пбявление эктопической активности. Неблагоприятный положительный батмо-тропный эффект С. г. усугубляется при гиперкальциемии, гипокалие-мии, действии симпатомиметических аминов и эуфиллина. Уменьшение потенциала покоя сопровождается укорочением потенциала действия. Соответственно этому укорачивается эффективный рефрактерный период, что способствует возникновению предсердных и узловых аритмий (см. Аритмии сердца).
Отрицательное дромотропное действие С. г. проявляется уменьшением скорости атриовентрикулярной проводимости и соответствующим укорочением интервала PQ. Этот феномен обусловлен как прямым действием С. г. на миокард, так и активацией блуждающего нерва. Отрицательный дромотропный эффект С. г. является причиной развития вначале неполной, а затем и полной атриовентрикулярной блокады (см. Блокада сердца) и аритмий по механизму повторного входа возбуждения. Вместе с тем замедление атриовентрикулярной проводимости обеспечивает терапевтический эффект С. г. при суправентрикулярных тахикардиях, в т. ч. при мерцательной тахисистолии (см. Мерцательная аритмия). Внутрижелудочковую проводимость по волокнам Пурки-нье, измеряемую по длительности комплекса QRS, сердечные гликозиды существенно не ухудшают.
В малых дозах С. г. оказывают отрицательное хронотропное действие в результате активации влияний блуждающего нерва на миокард. Этот эффект устраняется атропином (см.). При применении высоких доз С. г. преобладает прямое отрицательное дромотропное действие на синоатриальное соединение. Активация блуждающего нерва при влиянии С. г. осуществляется рефлектор-но с барорецепторов синокаротид-ной и аортальной зон (синокардиаль-ный рефлекс) и с рецепторов растяжения миокарда (так наз. эффект Бецольда, или кардио-кардиальный рефлекс Бецольда - Яриша). Одновременно снижается интенсивность рефлекса Бейнбриджа (см. Рефлексогенные зоны) вследствие уменьшения растяжения рецепторов устьев полых вен. Т. о., при сердечной недостаточности (см.) сердечные гликозиды в терапевтических дозах замедляют синусовый ритм гл. обр. в результате улучшения кровообращения.
С. г. вызывают более быстрое расслабление миокарда и изменяют направление процесса реполяризации, в связи с чем на ЭКГ уменьшается амплитуда зубца Т, а сегмент ST снижается ниже изолинии. Эти изменения не устраняются атропином и не являются признаком токсического действия.
Данные о влиянии С. г. на коронарное кровообращение противоречивы. В терапевтических дозах С. г. обычно не ухудшают его. Однако описаны случаи провокации приступов стенокардии (см.) под влиянием С. г.
Кардиотоническое действие всех С. г. в сопоставимых дозах идентично. Отдельные препараты С. г. отличаются друг от друга в основном фармакокинетическими параметрами (см. статьи, посвященные отдельным препаратам С. г.).
Показания и противопоказания к применению сердечных гликозидов
Основным показанием к применению С. г. является сердечная недостаточность (см.). С. г. наиболее эффективны при сердечной недостаточности, вызванной перегрузками, напр, при артериальной гипертензии, клапанных пороках сердца, атеросклеротическом кардиосклерозе. В других случаях, напр, при сдавлении опухолью устьев полых вен или обызвествленном перикарде, когда контрактильность сердца нормальна, С. г. не оказывают значимого леч. эффекта.
С. г. сравнительно мало эффективны при большинстве миокардиодистрофий (см.), кардиомиопатий (см.), миокардитов (см.), а также при аортальной недостаточности, особенно сифилитической этиологии (см. Пороки сердца приобретенные), и тиреотоксикозе (см.), если сохранен синусовый ритм, при легочном сердце (см.) без терапии основного заболевания. Однако С. г. не противопоказаны при этих заболеваниях, т. к. оказывают нек-рое лечебное действие, уменьшая симптомы сердечной декомпенсации. При острых миокардитах С. г. назначают только в уменьшенных дозах.
При приступах пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии С. г. дают хороший профилактический и лечебный, эффект, но суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия (см.) с атриовентрикулярной блокадой может появиться и при интоксикации С. г. Поэтому назначать С. г. можно, лишь точно зная, что ранее больные с указанной патологией не принимали эти препараты. С. г. высокоэффективны при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий в сочетании с отеком легких. Желудочковая экстрасистолия (см.), возникшая на фоне лечения С. г., является одним из признаков интоксикации и требует отмены препарата. Вместе с тем экстрасистолия, связанная с перегрузкой желудочков при сердечной недостаточности, после адекватной терапии С. г. может исчезнуть.
При желудочковой тахикардии С. г. можно с осторожностью применять для лечения сопутствующей недостаточности кровообращения. Однако при появлении желудочковой тахикардии на фоне терапии С. г. необходимо отменить используемый препарат, т. к. нарушение ритма может быть следствием интоксикации С. г.
С. г. умеренно эффективны при острой левожелудочковой недостаточности разной степени, обусловленной острым инфарктом миокарда, но противопоказаны при кардиогенном шоке (см.). При остром инфаркте миокарда (см.) С. г. применяют в сниженных дозах, поскольку ишемизированные области миокарда аритмогенны. При осторожном применении в случаях острого инфаркта миокарда С. г. статистически достоверно не увеличивают ни смертность, ни количество аритмических осложнений.
При стенокардии, возникшей на фоне сердечной недостаточности и кар диомега л ии, С. г. оказывают положительный эффект. Однако при отсутствии сердечной недостаточности они могут усугублять клин, проявления стенокардии и в ряде случаев провоцируют появление ее приступов. Поэтому при нестабильной стенокардии эти препараты применять нецелесообразно.
С. г. противопоказаны при идио-патическом субаортальном стенозе, т. к. вызываемое ими усиление сердечных сокращений увеличивает степень нарушения оттока крови из левого желудочка. При атриовентрикулярной блокаде второй степени С. г. противопоказаны вследствие опасности развития полной поперечной блокады, особенно на фоне приступов Морганьи - Адамса - Стокса (см. Морганьи - Адамса - Стокса синдром). Не следует применять С. г. при синдроме Вольф-фа - Паркинсона - Уайта (см. Вольффа - Паркинсона - Уайта синдром).
Во время беременности и кормления грудью С. г. необходимо назначать с осторожностью, т. к. они относительно легко проникают через плацентарный барьер и выделяются с материнским молоком.
Побочное и токсическое действие сердечных гликозидов
Различают сердечные и внесердечные проявления токсического действия С. г. Сердечные проявления интоксикации обусловлены особенностями механизма действия С. г. на миокард.
Так, вызываемое С. г. уменьшение амплитуды потенциала покоя, сопровождающееся укорочением рефрактерного периода, может явиться одной из причин фатальной фибрилляции желудочков, желудочковых и предсердных экстрасистол, часто протекающих по типу аллоритмий (вплоть до бигеминии). В связи с отрицательным дромотропным действием С. г. могут вызывать атриовентрикулярную блокаду различной степени. Для интоксикации С. г. характерны также непароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с атриовентрикулярной блокадой. Возможна синусовая аритмия, синоатриальная блокада, остановка синусного узла, тахикардия из атриовентрикулярного соединения и политопная желудочковая тахикардия. Электрокардиографическими признаками интоксикации являются синусовая брадикардия, атриовентрикулярная диссоциация, желудочковые аритмии и суправентрикулярные аритмии с атриовентрикулярной блокадой.
К внесердечным проявлениям интоксикации относятся жел.-киш., неврологические и нек-рые другие расстройства. Нарушения функций жел.-киш. тракта (анорексия, тошнота, рвота) наиболее часто развиваются у больных, принимающих С. г. перорально. Однако в ряде случаев эти нарушения отмечаются и при внутривенном введении препаратов. К неврол. нарушениям, вызываемым С. г., относятся невралгии, головные боли и др.
При длительном приеме С. г. возможна брадикардия (см.), усугубление сердечной недостаточности, потеря веса, нарушение цветового зрения (скотома, видение в желтом или зеленом цвете, белые ореолы вокруг объектов), развитие делирия (см. Делириозный синдром), вялость, бессонница (см.), головокружение (см.).
К числу редких осложнений, вызываемых С. г., относятся гинекомастия (см.), кожные аллергические реакции, иммунная тромбоцитопения (см.). Одной из главных причин интоксикации С. г. является передозировка препаратов. Развитию интоксикации способствует изменение фармакокинетики С. г. при нек-рых патол. состояниях, напр, при гипотиреозе, почечной или печеночной недостаточности. Чувствительность к С. г. повышена у лиц пожилого возраста, а также при кардиомиопа-тиях, гипоксии миокарда (напр., при остром инфаркте), нарушениях кислотно-щелочного состояния, особенно при алкалозе (см.), гипомагниемии и гиперкальциемии (см.). Чаще всего развитию интоксикации С. г. способствует истощение запасов калия под влиянием салуретиков и в связи с вторичным гиперальдостеронизмом (см.). К провоцирующим аритмии факторам можно отнести также электрическую кардиоверсию.
Развитию интоксикации способствует назначение лекарственных средств, усиливающих действие С. г., напр, препаратов кальция, или средств, увеличивающих концентрацию ионов кальция в крови, напр, хинидина на фоне терапии дигоксином. Отмена препаратов, ослабляющих эффекты С. г., напр, фенобарбитала, бутадиона, холести-рамина, препаратов калия, также может быть причиной усиления токсичности С. г.
При интоксикационных тахиаритмиях С. г. отменяют и назначают препараты калия, дифенин, кси-каин, p-адреноблокаторы, напр, ана-прилин. При наличии гипокалиемии (см.) назначают препараты калия, напр, калия хлорид внутрь (до 4-7 г в сутки) или внутривенно (на 5% р-ре глюкозы со скоростью 40 мэкв/час в течение 1-3 час.). Не рекомендуется назначать калий при атриовентрикулярной блокаде или гиперкалиемии. В таких случаях целесообразно применять дифенин.
Ксикаин весьма эффективен при желудочковых тахиаритмиях, возникающих при v интоксикации С. г. Однако его можно использовать только при отсутствии атриовентрикулярной блокады. В последнем случае может потребоваться применение искусственного водителя ритма (см. Кардиостимуляция). Для терапии желудочковых аритмий, вызванных С. г., нельзя пользоваться электрической кардиоверсией, т. к. она может привести к фибрилляции желудочков. При появлении фибрилляции электрическая дефибрилляция (см.) является методом выбора.
При интоксикациях С. г. эффективны также донаторы сульфгидрильных групп, напр, унитиол, и препараты, связывающие ионы кальция и снижающие их содержание в сыворотке крови, напр, динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной к-ты.
Библиография: Вотчал Б. Е. и Слуцкий M: Е. Сердечные гликозиды, М., 1973, библиогр.; Гацура В. В. и Кудрин А. Н. Сердечные гликозиды в комплексной фармакотерапии недостаточности сердца, М., 1983; М а ш к о fi- ски й М. Д. Лекарственные средства, ч. 1, с. 341, М., 1977; Сивков И. И. и Кукес В. Г. Хроническая недостаточность кровообращения, Д., 1973; Сычева И. М. и Виноградов А. В. Хроническая недостаточность кровообращения, с. 72, М., 1977; Cardiac diagnosis and treatment, ed. by N. O. Fowler, p. 1009, Hagerstown, 1976; Harrison’s principles of internal medicine, ed. by K. J. Is-selbacher a. o., p. 1064, N. Y., 1980; The heart, ed. by J. W. Hurst a. o., p. 1942, N. Y. a. o., 1978; Heart disease, ed. by E. Braunwald, p. 509; Philadelphia a. o., 1980; The pharmacological basis of therapeutics, ed. by A. G. Gilman а. о., N. Y., 1980.
Сердечные гликозиды (греч. glykys - сладкий) - безазотистые соединения растительного происхождения, обладающие кардиотоническим действием на декомпенсированный миокард, применяются для лечения сердечной недостаточности.
Термином "сердечная недостаточность" обозначают группу различных по механизму развития патологических состояний, при которых сердце постепенно утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. Самая распространенная форма - сердечная недостаточность, обусловленная систолической дисфункцией левого желудочка. При этой патологии снижается сердечный выброс, возрастают преднагрузка, частота сердечных сокращений, объем циркулирующей крови, возникают артериальная вазоконстрик-ция и гипертрофия миокарда.
Сердечной недостаточностью страдают 0,5-2% населения, 10% людей пожилого и старческого возраста. Ежегодная заболеваемость достигает 300 случаев на 100 тысяч населения, летальность - от 15 до 50% в зависимости от тяжести течения. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза составляет 1,7 года у мужчин и 3,2 года у женщин.
Природные источники сердечных гликозидов - наперстянка пурпуровая (Западная Европа), наперстянка крупноцветная (Европейская часть России, Северный Кавказ, Урал), наперстянка шерстистая (Балканский полуостров, Молдавия, Приднестровье), желтушник раскидистый (Европейская часть России, Средняя Азия, Крым, Северный Кавказ), горицвет весенний (средняя полоса и юг Европейской части России, Украина, Предкавказье, Средняя Азия, Сибирь), ландыш майский (Европейская часть России. Кавказ), строфант Комбе (древовидная лиана Восточной Африки), морской лук (Средиземноморье).
Лечебные свойства растений, содержащих сердечные гликозиды, были известны в Древнем Египте. За 1600 лет до н.э. морской лук использовали вследствие его раздражающих свойств как рвотное, слабительное, противовоспалительное и мочегонное средство.
Применение сердечных гликозидов в научной медицине началось в конце XVIII века. В 1785 г. вышла в свет монография английского врача Уильяма Уитеринга (1741-1799 гг.) "Сообщение о наперстянке и некоторых лечебных сторонах ее действия: заметки из практики при лечении отеков и некоторых других заболеваний". Уитеринг провел анализ историй болезни 163 пациентов. Все они страдали "водянкой" и получали с лечебной целью порошок или настой листьев наперстянки пурпуровой. Уитеринг впервые описал правила сбора растений и приготовления лекарственных форм; указал дозу порошка листьев наперстянки (0.12-0,36 г 2 раза в день) и схему применения ("назначать до появления признаков интоксикации, а затем отменять на некоторое время"). В книге также перечислены симптомы интоксикации (рвота, возбуждение, нарушение цветового зрения, недержание мочи, брадикардия, судороги), поставлен вопрос о необходимости индивидуального лечения. Уитеринг установил, что наперстянка усиливает сердечные сокращения, а ее мочегонный эффект при "водянке" является вторичным. Сведения о лечебном действии листьев наперстянки Уитеринг почерпнул из списка трав, которые применяла знахарка графства Шропшир. В 1875 г. Освальд Шмидеберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин.
В России изучение наперстянки как сердечного средства начато в 1785 г. хирургом С.А. Рейхом.
Освоение географических ареалов растительного мира способствовало открытию новых гликозидсодержащих растений. В 1865 г. Д. Ливингстон и Д. Кирк описали брадикардическое действие африканского стрельного яда из семян строфанта гладкого. Кирк обратил внимание на изменение работы своего сердца каждый раз, когда чистил зубы зубной щеткой, лежавшей в сумке рядом с образцами яда из строфанта.
В этом же году профессор Петербургской военно-медицинской академии Евгений Венцеславович Пеликан представил доказательства специфического действия на сердце строфанта, а год спустя - олеандра. В 1885-1890 гг. английский ученый Томас Фрезер выделил строфантин.
В конце XIX века крупнейшим центром изучения сердечных гликозидов стала клиника С.П. Боткина, в которой экспериментальную лабораторию возглавлял И.П. Павлов. Ученики С.П. Боткина и И.П. Павлова установили благоприятное влияние на кровообращение горицвета (Н.А. Бубнов), морозника (Н.Я. Чистович), кендыря (Д.А. Соколов).
В 1896 г. основатель кафедры фармакологии Томского университета П. В. Буржинский открыл, что гликозид периплоцин, выделенный химиком Э.А. Леманом из корня обвойника греческого, действует на сердце подобно гликозидам наперстянки, описал переходную и токсическую фазы интоксикации сердечными гликозидами.
В 20-е годы XX века Н.В. Вершинин предложил заменить западноевропейскую наперстянку пурпуровую отечественной наперстянкой крупноцветной, во время Великой Отечественной войны Н.В. Вершинин, Е.М. Думенова, Д.Д. Яблоков ввели в медицинскую практику препараты желтушника, оказывающие подобно строфантину лечебный эффект при острых расстройствах сердечной деятельности.
В растениях присутствуют первичные (генуинные) сердечные гликозиды. В процессе сушки и хранения растений от сердечных гликозидов отщепляется 1 молекула глюкозы, при этом образуются вторичные сердечные гликозиды. В медицинской практике применяют первичные и вторичные сердечные гликозиды.
Молекулы сердечных гликозидов состоят из двух частей - сахаристой (гликона) и несахаристой (агликона), соединенных эфирной связью.
Гликоны влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они представлены сахарами, широко распространенными в природе, -D-глюкозой, D-фруктозой, D-ксилозой, L-рамнозой, а также сахарами, входящими в состав только сердечных гликозидов, - D-дигитоксозой, D-цимарозой, D-олеандрозой. Сердечные гликозиды со специфическими сахарами медленнее подвергаются биотрансформации в печени и действуют длительнее. У гликозидов наперстянки шерстистой и олеандра к сахарам присоединены остатки уксусной кислоты.
Агликоны являются носителями биологической активности, но также влияют на фармакокинетику сердечных гликозидов. Они имеют стероидную структуру с цис-конфигурацией колец (циклопентанпергид-рофенантрен). Метильные и альдегидные группы в стероидном кольце повышают кардиотоническое действие.
Важное значение для фармакодинамики сердечных гликозидов имеет ненасыщенное лактоновое кольцо, присоединенное в положении C 17 стероидного ядра. Сердечные гликозиды с пятичленным лак-тоновым кольцом получили название карденолиды. Вещества, включающие шестичленное лактоновое кольцо, относят к классу буфадие-нолидов. Карденолидами являются большинство сердечных гликозидов. Буфадиенолиды обнаружены в морском луке, морознике и секрете кожных желез жаб (Bufo ). Животные в эволюции стали синтезировать сердечные гликозиды как средства защиты от хищников.
Количество гидроксилов в агликонах определяет их полярность и, соответственно, растворимость в липидах и воде.
ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ДОЗАХ
Влияние сердечных гликозидов на сердце
Сердечные гликозиды оказывают положительные инотропный, тонотропный. отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты.
Положительное инотропное (кардиотоническое, систолическое) действие
Сердечные гликозиды обладают положительным инотропным (греч. /s, род. падеж " inos - волокно, мускул; tropos - направление) влиянием при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здорового сердца.
У здоровых людей сердечные гликозиды одновременно с увеличением сократительной функции миокарда вызывают брадикардию и спазм периферических артерий, поэтому минутный объем крови снижается, а усиление сердечной деятельности направлено на преодоление повышенного сосудистого сопротивления и не сопровождается улучшением кровотока в органах.
При сердечной недостаточности сердечные гликозиды, снижая увеличенный симпатический тонус и избыточное образование катехоламинов и ангиотензина II, нормализуют частоту сердечных сокращений, способствуют расширению артерий и уменьшению их сопротивления. В итоге усиление сокращений декомпенсированного миокарда улучшает кровоснабжение органов.
Под влиянием сердечных гликозидов систола становится более энергичной и короткой, кривая Франка-Старлинга (зависимость силы сокращений сердца от давления крови в полости желудочков) сдвигается вверх и влево. Таким образом, при лечении сердечной недостаточности рост систолического выброса обусловлен не повышенным растяжением мышечных волокон (тоногенная дилатация), а увеличением сократимости миокарда. Это имеет большое терапевтическое значение, так как при выраженной дилатации левого желудочка (конечный диастолический объем более 260 мл) или повышении конечного диастолического давления в его полости более 18-20 мм рт.ст. механизм Франка-Старлинга перестает действовать. Дальнейшее наполнение желудочков кровью вызывает падение сердечного выброса, митральную регургитацию и рост потребности сердца в кислороде.
Сердечные гликозиды оказывают кардиотоническое действие, изменяя обмен электролитов и биоэнергетику сократительного миокарда. Они усиливают сокращения изолированных папиллярных мышц, полосок верхушки миокарда, сердца эмбриона, когда еще не развились проводящая система и нервный аппарат.
| Показатели | Строфантин | Дигоксин | Дигитоксин |
| Латентный период действия | 5 – 10 минут | 1 – 1,5 часа | 4 – 12 часов |
| Пути введения | Внутривенно | Внутривенно и внутрь | Внутрь |
| Сутки или несколько больше | 3 – 6 дней | 2 – 3 недели | |
| Способность к кумуляции | Практически отсутствует | Выражена слабо | Выражены сильно |
| Значение фармакокинетики |
Показания к применению дигоксина, дигитоксина, строфантина.
Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин и дигоксин в/в). Кроме того, гликозиды (препараты наперстянки) иногда назначают при тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий. Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца, предупреждается распространение мерцания предсердий на желудочки.
Вводят сердечные гликозиды чаще всего внутрь (дигитоксин, дигоксин) и внутривенно (строфантин, дигоксин), иногда - внутримышечно и ректально.
Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов является неполный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. При внутривенном введении строфантин начинает действовать на сердце через 5-10 минут. При введении дигоксина внутрь эффект развивается уже через 30 минут, а при приёме дигитоксина – примерно через 2 часа.
Функции почек в результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается. В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца.
Амринон, милринон
1. Действие предположилельно связано с угнетением фосфодиэстеразы, в результате повышается содержание свободных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда.
2. Повышают сократительную активность миокарда.
3. Вызывают вазодилатацию.
1. Потребность сердца в кислороде не увеличивают, на ритм СД и АД в терапевтических дозах не влияют.
2. Применяют при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами.
3. Побочные эффекты: тромбоцитопения, рвота, желтуха, гипотензия.
8. Вводят внутривенно и внутрь. (При энтеральном введении милринон действует 4-7 часов)
8. Милринон и добутамин: механизмы кардиотонического действия, применение, побочные эффекты.
| Милринон | Добутамин | |
| Механизм действия | Ингибитор фосфодиэстеразы. Повышает содержание свободных ионов Ca 2+ и цАМФ в клетках миокарда | b 1 -адреномиметик: стимулирует b 1 -АР сердца. Повышает содержание свободных ионов Ca 2+ и цАМФ в клетках миокарда. Характеризуется выраженной кардиотонической активностью. |
| Применение | При сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. | Для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. |
| Побочные эффекты | Тошнота, рвота, желтуха, гипотензия и др. Вводят внутрь и в/в. | Тахикардия, аритмии, гипертензия. Вводят в/в путем инфузии. |
ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
2. Хинидин: механизм и локализация действия, применение, побочные эффекты.
3. Новокаинамид: механизм и локализация действия, применение, побочные эффекты.
4. Лидокаин и дифенин: механизм противоаритмического действия, применение.
5. Сравнительная характеристика противоаритмических средств IА, IВ и IС класса.
6. Амиодарон: механизм и локализация противоаритмического действия, применение, побочные эффекты.
7. Верапамил: механизм и локализация противоаритмического действия, применение, побочные эффекты.
8. Верапамил и амиодарон: механизмы противоаритмического действия, различия в применении при аритмиях.
9. Какие противоаритмические средства применяют: а) только при наджелудочковых аритмиях; б) только при желудочковых аритмиях; в) при аритмиях любой локализации.
10. Средства для лечения нарушений атриовентрикулярной проводимости (принципы действия, препараты).
1. Классификация противоаритмических средств (группы и названия препаратов).
| Средства, блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов | ||
| 1. Вещества, блокирующие натриевые каналы | ||
| Ia | Хинидин, новокаинамид | |
| Ib | Лидокаин, ди фенин | |
| Ic | Пропафенон, флекаинид | |
| 2. Вещества, блокирующие кальциевые каналы | ||
| Верапамил, дилтиазем | ||
| 3. Вещества, блокирующие калиевые каналы | ||
| Амиодарон | ||
| Средства, влияющие на рецепторы эфферентной иннервации сердца | ||
| 1. Средства, усиливающие адренергические влияния на сердце | ||
| b -адреномиметики | Изадрин | |
| Симпатомиметики | Эфедрин | |
| 1. Средства, ослабляющие адренергические влияния на сердце | ||
| b 1 -адреноблокаторы | Метопролол, атенолол | |
| b 1, 2 -адреноблокаторы | Анаприлин | |
| 2. Вещества, ослабляющие холинергические влияния на сердце | ||
| М-холиноблокаторы (атропин) | ||
| 2. Разные средства, обладающие противоаритмической активностью | ||
| Препараты калия и магния (аспаркам), сердечные гликозиды, аденозин | ||
2. 3. Хинидин и новокаинамид: механизм и локализация действия, применение, побочные действия.
| Препараты | Механизм и локализация действия | Применение | Побочные действия |
| Хинидин | Относится к блокатарам натриевых каналов. Действует на все отделы сердца. Угнетает автоматизм, увеличивает длительность реполяризации и зффективного рефрактерного периода, снижает проводимость. Обладает м-холиноблокирующими свойствами, несколько уменьшает адренергические влияния на сердце и сосуды. Заметно снижает сократимость миокарда | При тахиаритмиях и экстрасистолиях желудочковой и наджелудочковой локализации | Чрезмерное угнетение сократимости и проводимости (вплоть до блока). Тошнота, рвота. Идиосинкразия. |
| Новокаинамид | Механизм и локализация действия такие же, как и у хинидина, но новокаинамид меньше снижает сократимость миокарда, характеризуется менее выраженной ваголитической активностью, адреноблокирующем действием не обладает | То же | Как и у хинидина, плюс аллергические реакции. |
4. Лидокаин и дифенин. Механизм противоаритмического действия, применение .
Лидокаин оказывает угнетающие влияние на автоматизм (снижается диастолическая деполяризация – 4 фаза) в волокнах Пуркинье и в мышцах желудочков, но не в синусно-предсердном узле. Отмеченное влияние проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. Лидокаин на скорость быстрой деполяризации не влияет, или незначительно снижает ее (волокна Пуркинье). Эффективный рефрактерный период уменьшает. На проводимость и сократимость миокарда практически не влияет. Также не влияет на гемодинамику. Именно поэтому применяют лидокаин в основном при желудочковых аритмиях (экстрасистолы, тахикардия, возникающих при инфаркте миокарда, при операциях на открытом сердце, в послеоперационном периоде). Используют в/в капельно, действует коротко.
По механизму действия дифенин сходен с лидокаином. Применяют его при желудочковых аритмиях, а также при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечными гликозидами.
Применяют дифенин внутрь и внутривенно. Действует несколько часов.
Диуретические средства
Влияние сердечных гликозидов на силу, частоту сокращений, атриовентрикулярную проводимость и автоматизм сердца.
1. Сердечные гликозиды обладают кардиотоническим действием, соответственно повышается сила сердечных сокращений.
2. Частоту сердечных сокращений они понижают, что в значительной степени связанно с кардио-кардиальным рефлексом (вагус).
3. Атриовентрикулярную проводимость сердечные гликозиды понижают, т.к. оказывают прямое угнетающие влияние на проводящую систему сердца, и тонизируют блуждающий нерв, снижая скорость проведения возбуждения.
4. Автоматизм сердца сердечные гликозиды повышают, что может привести к аритмиям (экстрасистолиям).
3. Эффекты сердечных гликозидов при застойной сердечной недостаточности.
Сердечные гликозиды способствуют нормализации всех показателей гемодинамики, нарушенных в результате застойной сердечной недостаточности!
1. Минутный объем увеличивают за счет повышения силы сердечных сокращений; важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода на фоне ®
2. урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное действие) и удлинение диастолы.
3. ЧСС снижают за счет усиления тормозного влияния вагуса на синусный узел
4. Венозное давление снижают (нормализуют) за счет повышения сократимости и нормализации гемодинамики
5. Диурез – увеличивают за счет усиления почечного кровотока и прямого влияния на почки, выводят из организма избыточную жидкость, исчезают отёки.
6. Кровоснабжение и оксигенация тканей улучшается, восстанавливаются функции внутренних органов (печени, ЖКТ и др.).
4. Сравнительная характеристика строфантина, дигоксина и дигитоксина. Практическое значение различий фармакокинетики указанных препаратов.
| Показатели | Строфантин | Дигоксин | Дигитоксин |
| Латентный период действия | 5 – 10 минут | 1 – 1,5 часа | 4 – 12 часов |
| Пути введения | Внутривенно | Внутривенно и внутрь | Внутрь |
| Длительность кардиотонического действия | Сутки или несколько больше | 3 – 6 дней | 2 – 3 недели |
| Способность к кумуляции | Практически отсутствует | Выражена слабо | Выражены сильно |
| Значение фармакокинетики | Возможность применения при острой сердечной недостаточности в связи с коротким периодом латентного дейсьвия | Возможность применения как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности | Применение при хронической сердечной недостаточности в связи с большой длительностью кардиотонического действия |
