Пункция перикарда – диагностическая и лечебная кардиохирургическая манипуляция, включающая прокол околосердечной сумки и эвакуацию жидкости (экссудата, крови) из перикардиальной полости. Увеличение объема экссудата, наличие признаков сдавления или тампонады, недостаточности кровообращения являются показаниями к пункции перикарда, которую выполняют специальной иглой после местной анестезии тканей в типичных точках. Из полости перикарда жидкость удаляют самотеком или медленно аспирируют шприцем и направляют на лабораторное исследование. Возможна установка катетера для постоянной аспирации жидкости (перикардиоцентез) при гемоперикарде и прогрессирующем экссудативном перикардите.
В ходе пункции перикарда существует вероятность повреждения плевры с развитием гемо- или пневмоторакса , которые устраняются плевральной пункцией или дренированием плевральной полости. Для исключения инфицирования полости перикарда или плевры требуются надлежащие асептические условия при проведении пункции перикарда, антибиотикопрофилактика, контроль за дренажом. Внезапная смерть вследствие пункции перикарда может наступить у пациентов в терминальном состоянии или при форсированной аспирации экссудата.
Стоимость пункции перикарда в Москве
Данная процедура осуществляется в специализированных центрах и кардиологических отделениях крупных многопрофильных столичных клиник. Имеет доступную стоимость. Цена пункции перикарда в Москве определяется организационно-правовым статусом медицинской организации. В государственных больницах цены, как правило, более доступны, чем в частных клиниках. Кроме того, на стоимость манипуляции влияет необходимость проведения перикардиоцентеза. При установке катетера для длительного дренирования перикардиальной полости цена пункции перикарда в Москве может повышаться.
Оглавление темы "Пункции.":1.
2.
3.
4.
Пункцию перикарда производят с целью удаления экссудата из полости перикарда.
Точка для пункции полости перикарда (точка Ларрея ) соответствует вершине угла между левой реберной дугой (прикрепление хряща VII ребра к грудине) и основанием мечевидного отростка слева. Суммарная длина вкола иглы не превышает 6 см - 1,5-2 см на кожу с анестетиком + 3,5-4 см на прохождение мышц, диафрагмы и проникновение в перикард.
Второстепенное значение имеет точка Марфана для пункции перикарда - когда игла вкалывается тотчас под мечевидным отростком и по строго срединной линии продвигается к головному концу. Суммарная длина вкола иглы 5 см у худых пациентов и до 10 см у полных. Положение пациента такое же как и при пункции в точке Ларрея.
В экстренной хирургии имеет значение точка пункции Пирогова-Делорма , когда вкол иглы осуществляется строго перпендикулярно к грудной клетке прямо у левого края грудины в районе IV-V межреберья. Глубина вкола иглы не превышает 3-4 см.
Пункция перикарда справа от грудины симметрично точке пункции Пирогова-Делорма носит название точки Войнич-Сяножецкого .
Точка пункции Куршмана имеет историческое значение, так как предполагает точку пункции в V-VI межреберье на 2,5 см кнутри от абсолютной сердечной тупости, выявленной при перкуссии. Аналогичное историческое значение имеют трансстернальные точки пункции перикарда - Дезо, Лаэнека, Риолана - сегодня никто не будет через грудину пытаться пунктировать перикард.
Мы подробно разберем излюбленную точку пункции перикарда хирургами - точку Ларрея . После местной анестезии новокаином длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят в пункционной точке в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом.
После прокола передней стенки влагалища прямой мышцы живота изменяют направление шприца и иглы параллельно плоскости грудины, после чего продвигают иглу вверх на 2-3 см. Направление иглы - снизу вверх и несколько кзади. Игла при этом проходит через мышечные пучки грудинного отдела диафрагмы, нижнюю поверхность перикарда. Ощущение пульсации говорит о близости сердца.
При продвижении иглы периодически оттягивают поршень шприца, чтобы зафиксировать момент прокола перикарда , после чего продвижение иглы следует прекратить во избежание повреждения сердца. Жидкость из полости перикарда отсасывают очень медленно, чтобы не нарушить работу сердца.
Учебное видео пункции перикарда в точке Ларрея
Посетите раздел других .Пункция перикарда – это кардиохирургическая процедура, которая применяется в случае скопления жидкости в околосердечной области, что способствует ухудшению работы жизненно важного органа. Применяется в случаях возникновения такого заболевания, как перикардит – воспалительного поражения наружной оболочки сердца, а также его осложнения, которое приводит к сдавливанию органа большим количеством жидкости и вызывает затруднения в его нормальном сокращении (тампонада сердца). Процедура пункцирования представляет собой прокол околосердечной сумки и освобождение выпота (кровь, экссудат).
Обычно применяется в двух целях:
- Диагностическая – проводится с целью определения причины возникшего перикардита.
- Лечебная – проведение пункции перикарда устраняет воспалительный процесс и возникшую тампонаду сердца.
Методы пункцирования
В современной кардиохирургии наиболее распространенными являются следующие разновидности данной процедуры:
- Метод пункции перикарда по Ларрею – подразумевает прокол области, находящейся в промежутке между левой частью мечевидного отростка и хрящевой ткани в области 8–10 пары ребер.
- Метод Марфана – прокол производится посередине под областью мечевидного отростка.
- Метод Пирогова-Делорма – ввод иглы в этом случае происходит в левой области края грудной части на уровне 4–5 пары ребер.
Последовательность проведения процедуры
Перед проводимым пункцированием кардиохирургу необходимо убедиться в наличии лишней крови или экссудата в околосердечной области у пациента, а также в том, что предполагаемая точка прокола не совпадает с локализацией сердца. Это осуществляется с помощью рентгенологического обследования, а также постукивания и прослушивания в сердечной области. В результате обследования намечается область прокола, где не отсутствуют какие-либо шумы, трения и даже пульсация. После проведенных диагностических процедур также избирается наиболее оптимальный метод пункцирования.
Для проведения прокола больному необходимо принять полусидящее положение. За 20 минут до начала процедуры вводится инъекция промедола, а область предполагаемого прокола обрабатывается йодным раствором и спиртом. После этого, пациенту вводится 20 мл 0,5% раствора новокаина. Сама манипуляция производится при помощи тонкой иглы толщиной до 1, 5 мм, которая вводится в околосердечную область, глубиной не более 4 см.
Удаление крови и экссудата из околосердечной сумки производится при помощи аспирационных движений шприца либо самотеком, в общем количестве до 400 мл. После этого место прокола обрабатывается антисептиками и заклеивается при помощи клеола. Длительность всей процедуры обычно не более 60 минут.
Опасности и осложнения
Пункция перикарда является весьма сложной, ответственной и опасной процедурой, поскольку существует высокий риск повреждений легких, миокарда, желудка пациента. Помимо этого существует вероятность возникновения различных инфекций, сердечного приступа, а также аритмии.
Поэтому при проведении данной манипуляции кардиохирургу следует строго соблюдать ее технику, недопустимы резкие, суетливые движения, игла должна продвигаться медленно, без каких-либо усилий.
Для того чтобы исключить вероятность повреждений органов и систем организма пациента, после проведенной процедуры, ему вновь назначается рентгенологическое обследование, а также регулярное наблюдение за ним специалистов, которое включает постоянное измерение пульса, кровяного давления и дыхания.
После проведения пункцирования пациентом должен соблюдаться ряд профилактических мер, которые включают учет норм правильного питания, отказ от курения и спиртных напитков и избегание стрессовых ситуаций, что поможет предотвратить вероятность возникновения различных осложнений.
Из кардиологических манипуляций очень важно овладеть техникой пункции перикарда. Эту процедуру приходится выполнять в экстренных случаях при тампонаде сердца, а также при выпотном перикардите. В обоих случаях эта манипуляция может быть единственным средством, позволяющим спасти жизнь больного.
Рис.51. Точки пункции полости перикарда: I – Шарпа; II – Пирогова; III – Дьелафуа; IV – Потексена-Ридера; V – Куршмана; VI – Делорма-Миньона; VII – Ларрея; VIII – Марфана; IX – Бейцо; X – Войнич-Сяножецкого; XI – Роберта; XII – Шапошникова
Показания:
· Гнойный перикардит.
· Серозный перикардит, вызывающий тампонаду сердца
· Получение перикардиального выпота с диагностической целью.
Противопоказания:
· Относительные – состояние после операции аортокоронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов.
Оснащение:
2. Анестетик.
3. Стерильные полотенца, салфетки, марлевые шарики.
4. Игла для внутрикожного и подкожного введения анестетика.
5. Длинная игла (7,5см).
6. Шприц 20 мл.
7. ЭКГ-монитор.
8. Стерильный зажим «аллигатор».
9. Раствор антисептика для санации полости перикарда.
10. Антибиотик для введения в полость перикарда.
11. Стерильные перчатки.
Анестезия:
1% раствор лидокаина или 0,5% раствор новокаина
Положение:
Лежа на спине, с приподнятым на 30° головным концом кровати.
Техника выполнения:
Для проведения пункции перикарда необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки, наметить границы сердечной тени и расположение реберно-диафрагмального синуса. Пункцию лучше осуществлять под контролем УЗИ.
1. Наденьте стерильные перчатки, обработайте антисептиком и ограничьте стерильным полотенцем место предполагаемой пункции – область мечевидного отростка грудины – при пункции перикарда по Ларрею или Марфану.
2. Обезбольте место пункции.
3. Для ЭКГ-мониторинга присоедините провод грудного отведения к игле с помощью зажима «аллигатор».
4. По Ларрею пункцию производите в углу, образованным мечевидным отростком грудины и хрящом VII ребра – или под мечевидным отростком по средней линии – по Марфану, иглой 25-го калибра длиной 7-8 см, присоединенной к шприцу.
5. По Ларрею иглу направляйте кзади от грудины, круто вверх параллельно грудине, предпосылая продвижению иглы раствор анестетика, постоянно создавая разрежение в шприце. На глубине 3-4 см ощущается прохождение препятствия – перикарда.
Рис.52. Пункция перикарда Рис.53. Схема пункции перикарда
по Ларрею по Ларрею
6. При аспирации может быть получена кровь или выпот. Опорожнение должно происходить по возможности медленно и не полностью из-за опасности повреждения миокарда. Подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует о контакте иглы с миокардом.
7. Появление на ЭКГ деформации комплекса QRS говорит о контакте иглы с эпикардом.
8. При наличии гнойного экссудата полость перикарда необходимо санировать растворами антисептиков (диоксидин и др.), причем объем вводимого антисептика не должен превышать объема эвакуированного выпота.
9. Перед завершением пункции введите в полость перикарда антибиотик широкого спектра действия.
10. Для постоянного дренирования может быть использован тефлоновый катетер № 16, устанавливаемый по методике Seldinger.
Возможные ошибки и осложнения:
Нужно помнить, что a.mamaria interna расположена на 1,5-2,0 см кнаружи от края грудины. При пункции по Ларрею и Марфану возможны повреждения внутренней грудной артерии или вены, сердца и плевры, поэтому указанную манипуляцию осуществляют в условиях операционной в присутствии анестезиолога.
1. При гемотораксе или пневмотораксе проводите контрольные рентгенологические исследования грудной клетки. При необходимости – дренируйте плевральную полость.
2. Повреждение коронарной артерии или миокарда, вызвавшее остановку сердца, требует применения реанимационных мероприятий (экстренной торакотомии и прямого массажа сердца). Необходим постоянный ЭКГ-мониторинг.
3. Нарушение ритма сердца. Удалите иглу, введите антиаритмические препараты.
10.2. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ
Часто общим хирургам приходится иметь дело с повреждениями и заболеваниями грудной клетки, когда возникает необходимость пункции и дренирования плевральной полости. Эти процедуры достаточно ответственные, в то же время своевременное и правильное выполнение их является важной задачей, и позволяет спасти жизнь пациента.
Показания:
· гемопневмоторакс при закрытых травмах грудной клетки;
· напряженный пневмоторакс;
· острый пиопневмоторакс;
· пиоторакс;
· плеврит различной этиологии.
С диагностической целью:
· цитологическое и бактериологическое исследование плеврального выпота.
Противопоказания: Нет.
Оснащение:
1. Антисептик для обработки кожи.
2. Антисептик для санации плевральной полости (диоксидин и др.).
3. Анестетик.
4. Стерильные марлевые шарики.
5. Стерильные перчатки.
6. Шприц 20 мл.
7. Иглы № 15, 18 и 22.
8. Кран или резиновая трубка с канюлей.
9. Пинцет.
11. Электроотсос или вакуум-отсос.
12. Бактерицидный пластырь.
Анестезия:
0,5% раствор новокаина или 1% раствор лидокаина.
Положение:
Сидя, положив руки перед собой на столик или сложив руки на груди.
Техника выполнения:
1. Точку пункции плевральной полости определите на основании многоосевой рентгеноскопии.
2. При пневмотораксе пункцию производите во II межреберье по среднеключичной линии.
3. При наличии серозного выпота, гноя или крови пунктируйте в VII или VIII межреберье по средней или задней аксиллярной линии, или в V – VI межреберье по передней аксиллярной линии.
4. Наденьте стерильные перчатки, обработайте кожным антисептиком область предполагаемой пункции.
5. Обезбольте кожу, подкожную клетчатку и межреберные мышцы.
6. Присоедините шприц к игле с краном или к резиновой трубке с канюлей и произведите пункцию по верхнему краю ребра, продвигайте иглу, создавая разрежение в шприце.
7. Проникновение в плевральную полость ощущается как « провал в пустоту».
8. При появлении плеврального содержимого в шприце иглу не смещайте.
9. При большом количестве воздуха или плеврального выпота к крану или к трубке присоедините вакуум-отсос или произведите аспирацию шприцом 20 мл.
10. Если аспирация содержимого плевральной полости производится шприцом, то при наполнении шприца закройте кран или наложите зажим на дренажную трубку. Снимите шприц и освободите от содержимого, затем вновь подсоедините шприц и откройте систему.
11. После окончания аспирации плевральную полость санируйте антисептиком и введите антибиотик широкого спектра действия.
12. На место пункции наложите асептическую повязку.
Осложнения и их устранение:
Повреждение межреберных сосудов иногда дает значительное кровотечение в грудную полость, поэтому необходимо наблюдение за гемодинамикой пациента. Если появляются общие симптомы кровотечения, повторите плевральную пункцию. При значительном кровотечении необходима торакотомия и лигирование кровоточащего сосуда.
При повреждении легкого в шприце появится геморрагическое отделяемое с пузырьками воздуха. Необходимо сменить направление иглы.
Если при манипуляции допущено попадание воздуха в плевральную полость и образовался значительный пневмоторакс, необходима пункция или дренирование плевральной полости во II межреберье.
При проколах в более низких межреберных промежутках возможно проникновение иглы сквозь диафрагму в органы брюшной полости (печень, селезенка). При этом, создавая разрежение в шприце, получите кровь – в этом случае необходимо изменить место пункции. Необходимо динамическое наблюдение за больным. Кровотечение может остановиться спонтанно, однако при появлении общих симптомов кровотечения выполните УЗИ брюшной полости, возможно, понадобится лапароскопия или лапаротомия.
Если при эвакуации плеврального экссудата появляется кашель с кровавой или серозно-пенистой мокротой, головокружение, сильная боль в груди или примесь крови в вытекаемой жидкости, необходимо прекратить манипуляцию и проводить симптоматическую терапию.
При быстрой эвакуации значительного количества экссудата, особенно если эвакуация осуществляется электроотсосом, может произойти внезапное смещение органов средостения в прежнее положение, что приводит к серьезным расстройствам циркуляции крови – коллапс, обморок, выраженная одышка и острая сердечная недостаточность. Развитие указанных осложнений требует проведения симптоматической терапии.
Быстрая эвакуация содержимого плевральной полости может привести к разрыву поверхностных сосудов, расположенных под плеврой или к разрыву сосудистых сращений. В этом случае возникает клиника внутреннего кровотечения. Следите за гемодинамическими показателями. Проводите гемодинамическую терапию. Возможно, понадобится операция.
Внезапное понижение внутриплеврального давления может привести к разрыву сдавленного легкого, особенно в тех местах, которые вследствие наличия патологического очага имеют наименьшую сопротивляемость (поверхностно расположенные каверны, бронхопневмонические очаги). В этих случаях инфицируется плевральная полость. Может произойти разрыв внутрикавернозных сосудов, приводящий к массивному легочному кровотечению. Необходима срочная бронхоскопия, возможно экстренная операция.
Основным правилом, позволяющим избежать указанных в пп. 5,6,7,8 осложнений, является медленное удаление значительного количества экссудата, без форсированной аспирации. Необходимо выпускать 1000 мл в течение 20 мин. Не следует выпускать за один раз более 1500 мл. А у пациентов с тяжелыми сопутствующими сердечно - сосудистыми заболеваниями объем выпускаемой жидкости не должен превышать 1000 мл.
Показанием к диагностической пункции является накопление жидкости (крови, экссудата) в полости перикарда. Пункция перикарда одновременно становится лечебным вмешательством, устраняющим тампонаду сердца и воздействующим на воспалительный процесс.
Методика пункции перикарда
Путем субъективного, объективного, рентгенологического и ультразвукового исследований получают убедительную информацию о патологическом накоплении жидкости в полости перикарда. Инструменты и медикаменты: 20-граммовый шприц, тонкие иглы различной длины, игла диаметром 1,5-2,0 мм и длиной 10-12 см, трехходовой запорный кран или отрезок резиновой трубки длиной 6-8 см с переходными канюлями, Стерильные перчатки и простыни, стерильная емкость объемом 100-200 мл, кровоостанавливающий зажим, марлевые шарики. Необходимы раствор анестетика для местной инфильтрационной анестезии, растворы антисептиков для обработки кожи и промывания полости перикарда, стерильные пробирки для забора экссудата на посев и цитологическое исследование, электрокардиограф.
Предложены различные места на грудной стенке и в надчревье для пункции околосердечной сумки. При выборе места пункции руководствуются следующими соображениями: вероятностью аспирации жидкости из полости перикарда, наименьшим риском ранения плевральных листков, внутренней грудной артерии и сердца. Ряд способов, в частности, через трепанационное отверстие грудины, в V и VI левом межреберье на 2-3 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости по Куршману в настоящее время не используется. Чаще применяют способы Ларрея или Марфана. Положение больного полусидячее или горизонтальное на плоском валике. Кожу груди и верхней половины стенки живота обрабатывают раствором антисептика и накрывают! стерильным бельем, оставляя свободной зону мечевидного отростка. Проводят местную инфильтрационную анестезию. При способе Ларрея пункционную иглу вводят в углу между хрящом VII ребра и левым краем мечевидного отростка на глубину 2 см. Затем павильон иглы наклоняют вниз и под углом 30° к коже иглу медленно продвигают в глубину еще на несколько сантиметров. При способе Марфана иглу вводят непосредственно под верхушку мечевидного отростка косо снизу вверх по направлению к задней поверхности грудины. Затем павильон иглы приподнимают от кожи и прокалывают перикард. Во время процедуры поршень шприца все время потягивают на себя. Проникновение иглы в полость околосердечной сумки ощущается в виде провала, в шприц поступает кровь при гемоперикарде и экссудат при перикардите. У худощавых больных глубина пункции составляет 5-6 см, у тучных- 10-12 см.
При пункции по Ларрею и Марфану отсутствует опасность ранения плевральных листков. Игла проникает в нижне-передний отдел околосердечной сумки, где при перикардите всегда скапливается экссудат. По мере аспирации жидкость свободно поступает сюда из соседних отделов. В процессе удаления жидкости границы перикарда в зоне пункции практически не изменяются, поэтому риск преждевременного смещения иглы из полости сумки минимален. Кроме того, игла расположена параллельно передней стенке перикарда и конец иглы можно отвести от сердца смещением ее павильона к брюшной стенке. Случайный прокол сердца через нижние доступы Лapрея и Марфана менее опасен, так как смещения сердца по внедрившейся игле во время систолы и диастолы не велики и не ведут к разрыву миокарда. Не повреждаются мелкие ветви венечных сосудов диафрагмальной поверхности сердца. Перечисленные преимущества позволяют считать способы Ларрея и Марфана оптимальными. Относительными противопоказаниями к ним являются воронкообразная деформация грудной клетки, гепатомегалия и выраженный метеоризм. Во избежание диагностическую пункцию перикарда проводят под контролем и кардиомонитора. К игле присоединяют стерильный электрод II стандартного отведения и непрерывно наблюдают электрокардиограмму. В момент контакта пункционной иглы с эпикардом резко изменяется комплекс QRS. Извлекать жидкость надо медленно, чтобы сердце постепенно приспособилось к изменяющемуся давлению.
Удаление 80-100 мл крови из полости перикарда при травматическом гемоперикарде, как правило, благоприятно влияет на гемодинамику. При перикардите полностью аспирируют экссудат, промывают полость теплым раствором; перед удалением иглы вводят 200-300 см 3 кислорода и . Экссудат направляют на бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследования.
В течение двух часов после диагностической пункции перикарда больной нуждается в наблюдении медицинского персонала и постельном режиме.
Опасность наиболее грозного осложнения диагностической пункции перикарда - разрыва иглой стенки сердца - при соблюдении методики вмешательства и аппаратном контроле положения конца иглы минимальна.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
