От основания головного мозга (рис. 309), из его ствола через различные отверстия черепа выходят центробежные, а входят в него центростремительные нервы. Ввиду более сложного строения головного мозга ход нервов здесь не имеет такой правильности, какая наблюдается в спинном мозгу. Всех черепномозговых нервов насчитывается 12 пар; на основании черепа они расположены в следующем, считая спереди назад, порядке: I - обонятельный, II - зрительный, III - глазодвигательный, IV - блоковый, V - тройничный, VI - отводящий, VII - лицевой, VIII - слуховой, IX - языкоглоточный, X - блуждающий, XI - добавочный, XII - подъязычный нервы.

Места выхода этих нервов из мозга и черепа показаны в следующей таблице.

Как мы уже знаем, все спинномозговые нервы являются нервами смешанного характера, из черепномозговых же только часть является смешанными, а большинство из них или чисто чувствительные, или же чисто двигательные. Чувствительные черепномозговые нервы (кроме I и II пары) так же, как и спинномозговые, имеют свои нервные узлы (ганглии), расположенные недалеко от мозга, и их волокна начинаются вне мозгового ствола от униполярных клеток, подобных клеткам спинномозговых узлов. Нейриты этих клеток направляются к мозговому стволу и там оканчиваются в чувствительных ядрах, где переключаются на другие нейроны, передающие раздражение в центростремительном направлении; дендриты же направляются к периферии. Двигательные волокна выходят из двигательных ядер мозгового ствола.

Обонятельный нерв (n. olfactorius) - I пара (рис. 310). Это чисто чувствительный нерв, следовательно, нервные импульсы проходят в нем от периферии к центру. Обонятельные волоконца начинаются в особых нервных обонятельных клетках в верхнем отделе слизистой оболочки носа. Отсюда они в виде 20 тоненьких веточек - обонятельных нитей - направляются в полость черепа через отверстия продырявленной пластинки, решетчатой кости и оканчиваются в ядрах обонятельной луковицы. Обонятельная луковица расположена на горизонтальной пластинке решетчатой кости по обе стороны от петушьего гребешка. В луковице начинается второй нейрон, волокна которого составляют обонятельный тракт, несущий раздражение к коре головного мозга в обонятельный центр в височной доле (гиппокампова извилина).

Зрительный нерв (n. opticus) - II пара, как и обонятельный, является чисто чувствительным нервом. Зрительные волокна начинаются в особых нервных чувствительных клетках сетчатки глаза; отсюда волокна через зрительные отверстия проникают в полость черепа, где над турецким седлом образуют неполный перекрест (chyasma). После перекреста зрительный путь (зрительный тракт), обогнув ножки мозга, направляется в кору затылочной доли к зрительному центру. При этом на своем пути к коре мозга зрительный путь прерывается (переключается на второй нейрон) в подушке зрительного бугра и в верхнем бугорке четверохолмия, где располагаются подкорковые центры.

Глазодвигательный нерв (n. oculomotorius) - III пара (рис. 311) - является двигательным нервом, он проводит нервные импульсы от центра к периферии. Его волокна начинаются в сером веществе дна мозгового (сильвиева) водопровода под передними буграми четверохолмия. Из мозгового ствола нерв появляется на основании мозга между мозговыми ножками у переднего края мозгового (варолиева) моста, затем через верхнеглазничную щель нерв выходит из полости черепа в глазницу. В глазнице нерв снабжает двигательными волокнами все мышцы глазного яблока (кроме верхней косой и наружной прямой), а также мышцу, поднимающую верхнее веко.

Вместе с глазодвигательным нервом идут парасимпатические волокна, которые отделяются от него уже в полости глазницы и направляются к узлу тройничного нерва, расположенному у наружной поверхности зрительного нерва. Эти вегетативные волокна иннервируют две гладкие мышцы глазного яблока - суживающую зрачок и увеличивающую выпуклость хрусталика глаза.

При заболеваниях глазодвигательного нерва наблюдается опускание века - птоз, неподвижность глаза, расширение зрачка и потеря аккомодации.

Блоковый нepв (n. trochlearis) - IV пара - тонкий двигательный нерв; он начинается в сером веществе дна мозгового водопровода на уровне нижних бугорков четверохолмия. В глазницу нерв вступает через верхнюю глазничную щель и иннервирует там только одну блоковидную мышцу глазного яблока (верхнюю косую мышцу), к которой приносит двигательные импульсы от коры мозга.

Тройничный нерв (n. trigeminus) -V пара (рис. 310, 311, 312, 312а) - смешанный нерв и самый толстый из всех черепномозговых. Он выходит из мозгового моста (сбоку) двумя корешками: толстым чувствительным и тонким двигательным. Чувствительный корешок несет большой гассеров узел (ganglion Gasseri), служащий началом чувствительных волокон; он расположен на пирамидке височной кости. Этот узел соответствует межпозвоночным узлам спинномозговых нервов (гомологичен ganglion spinale). От гассерова узла отходят три крупные ветви тройничного нерва: глазничный нерв, верхнечелюстной и нижнечелюстной. Первые две ветви тройничного нерва чисто чувствительные, к третьей присоединяется двигательная порция тройничного нерва. Кроме того, к каждой из ветвей по пути присоединяются симпатические волокна, которые оканчиваются в слезных и слюнных железах.

Глазничный нерв (n. ophthalmicus) входит в полость глазницы через верхнюю глазничную щель, иннервирует соединительную оболочку глаза (конъюнктиву), слезный мешок; затем, выходя из глазничной полости, отдает БОЛ окна для кожи лба, волосистой части головы, лобной пазухи и твердой мозговой оболочки.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) (рис. 312а) выходит из полости черепа через круглое отверстие основной кости и направляется в крылонебную ямку. Он снабжает кожу щеки, слизистую оболочку твердого и мягкого неба в ротовой полости, затем иннервирует десну и зубы верхней челюсти (верхнеячеечные или верхнелуночковые нервы - n. alveolare superiores).

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) (рис. 313) является смешанным. Из черепа он выходит через овальное отверстие и тотчас делится на две крупные ветви: язычный нерв (n. lingualis) и нижнеячеечный (n. alveolaris inferior). Язычный направляется в подчелюстную область к языку, снабжая его слизистую чувствительными волокнами, к нему присоединяется парасимпатический нерв - барабанная струна (chorda tympani), посредством которой язычный нерв иннервирует подчелюстную и подъязычную слюнные железы; ветви от язычного нерва к слюнным железам содержат нервный узел - ganglion submaxillar. Нижнеячеечный (нижнелуночковый) вступает вместе с нижнеячеечной артерией в канал нижней челюсти, на протяжении которого отдает чувствительные ветви к зубам, слизистой десен. Конечная его ветвь - подбородочный нерв - иннервирует своими чувствительными волокнами кожу области нижней челюсти. Нижнечелюстной нерв снабжает также слизистую оболочку рта, нижнечелюстной сустав. Своими двигательными волокнами этот нерв снабжает все жевательные мышцы лица и диафрагму рта.

Отводящий нерв (n. abducens) - VI пара, это чисто двигательный нерв. Его волокна начинаются на дне IV желудочка; нерв выходит из ствола сзади мозгового моста (между пирамидой и мостом) и через верхнеглазничную щель вместе с глазодвигательным нервом проникает в глазницу и иннервирует наружную отводящую мышцу глаза (отводящую глаз кнаружи).

Лицевой нерв (n. facialis) - VII пара (рис. 314 и 315), это смешанный нерв (преимущественно двигательный). Он начинается на дне IV желудочка, выходит из ствола мозга и у заднего края мозгового моста (мосто-мозжечковый угол), сбоку от VI пары. По выходе из мозга направляется вместе со слуховым нервом через внутренний слуховой проход в пирамидку височной кости и ложится там в особом канале лицевого нерва, а выходит из височной кости на ее нижней поверхности через шило-сосцевидное отверстие, затем входит в вещества околоушной железы, где веерообразно распадается, образуя так называемую большую гусиную лапку, на ряд ветвей, направляющихся на лицо. Лицевой нерв иннервирует все мимические мышцы лица, подкожную мышцу шеи (m. platysma), заднее брюшко двубрюшной мышцы. Вместе с VII нервом из мозга выходит промежуточный нерв Врисберга. Его чувствительные волокна образуют в пирамидке височной кости коленчатый узел, а оттуда направляются к слизистой оболочке передней части языка и мягкого неба. По этим волокнам нервные вкусовые импульсы проводятся центростремительно в мозг до вкусового центра. Парасимпатические секреторные волокна нерва Врисберга проходят в составе упомянутой выше барабанной струны (chorda tympani) и иннервируют слюнные железы (кроме околоушной).

Паралич лицевого нерва ведет к характерному перекашиванию лица; при этом глаз почти не закрывается, слезоточит, носогубная складка сглаживается.

Слуховой нерв (n. laeusticus s. n. stato acusticus) - VIII пара, специфически чувствительный. Он состоит из волокон собственно слухового нерва (улиткового) и вестибулярного (нерва равновесия). Волокна слухового нерва начинаются в спиральном ганглии, расположенном в улитке внутреннего уха (внутри пирамиды височной кости), а вестибулярного - в вестибулярном ганглии, расположенном на дне внутреннего слухового прохода.

От клеток спирального ганглия отходят два пучка волокон: центральный и периферический. Волокна центрального пучка направляются к ядрам в ромбовидной ямке и в нижние бугорки четверохолмия, откуда второй нейрон несет раздражения через внутреннюю капсулу мозга в кору височной доли, где располагается слуховой центр. Волокна же периферического пучка проникают в глубь улитки к спиральному (кортиеву) органу, где происходит восприятие звуковых колебаний. Возбуждения окончаний слухового нерва, возникшие в спиральном органе вследствие колебаний воздуха, доходят до мозговой коры и воспринимаются нами как звуковые ощущения.

От клеток вестибулярного ганглия также отходят два пучка волокон - центральный и периферический. Волокна центрального пучка идут к ядрам ромбовидной ямки, а оттуда второй нейрон проводит нервный импульс в мозжечок. Волокна периферического пучка несут импульсы от органов равновесия - полукружных каналов и статолитового органа внутреннего уха. Нервные импульсы от полукружных каналов идут центростремительно через вестибулярный ганглий и ромбовидную ямку в мозжечок, где происходят сложные сочетания возбуждений, воспринятых полукружными каналами.

Языкоглоточный нерв (n. glossopharyngeus) - IX пара (рис. 316), смешанный, причем чувствительные волокна в нем преобладают. Двигательные волокна начинаются на дне IV желудочка и выходят из продолговатого мозга позади оливы. Началом же чувствительных волокон является так называемый каменистый узел, лежащий под пирамидой височной кости в яремном отверстии, через которое нерв (вместе с X и XI парой) покидает череп. Этот узел также аналогичен межпозвоночным узлам спинномозговых нервов. Оканчиваются чувствительные волокна на дне IV желудочка рядом с местом выхода двигательных волокон; отсюда второй нейрон несет раздражения в кору головного мозга.

Выйдя из яремного отверстия, нерв спускается вниз, затем делает дугу и подходит к корню языка; он снабжает заднюю его треть чувствительными и специфическими вкусовыми волокнами, а также иннервирует слизистую оболочку глотки, миндалин и небных дужек. Со всех этих мест возбуждение направляется центростремительно к мозгу. Двигательные волокна языкоглоточного нерва снабжают мышцы глотки.

В составе языкоглоточного нерва имеются также и парасимпатические волокна, отделяющиеся от него в виде тонких веточек; одна направляется вниз (нерв Геринга), к областям бифуркации общей сонной артерии, другая, берущая начало в каменистом узле (якобсонов, или барабанный, нерв - n. tympanicus), несет секреторные волокна для околоушной железы.

Языкоглоточный нерв вместе с блуждающим и симпатическим на стенках глотки образует глоточное сплетение.

Блуждающий нерв (n. vagus) - X пара, смешанный. Это самый длинный из всех черепномозговых нервов; область его распространения гораздо шире, чем всех остальных, вследствие чего он и получил название блуждающего. Из ствола мозга он выходит 10-18 корешками рядом с языкоглоточным, т. е. позади олив продолговатого мозга. Из полости черепа он выходит вместе с IX и XI парой и внутренней яремной веной через яремное отверстие, образуя здесь соединения с соседними нервами (IX и XI); на шее он образует лучковый узел (ganglion nodosum). Спускаясь дальше на шею, блуждающий нерв проходит между внутренней яремной веной и общей сонной артерией, где отдает веточки к внутренним органам шеи (гортани, глотке, пищеводу) и ветви (тормозящие) к сердцу. Затем нерв впереди подключичной артерии проникает в грудную полость, огибает спереди назад первичный бронх, здесь он отдает ветви к бронхам и легким; левый блуждающий нерв ложится по передней, а правый - по задней поверхности пищевода. Далее оба нерва по пищеводу проходят через диафрагму в брюшную полость. Пройдя через диафрагму, блуждающий нерв входит в состав симпатических сплетений, от которых отходят ветви ко всем органам верхнего и отчасти нижнего отдела брюшной полости. Особенно густую сеть нервных сплетений блуждающий нерв образует на стенках пищевода и желудка, откуда волокна его направляются к чревному (солнечному) сплетению, расположенному на брюшной аорте позади желудка, а оттуда - к селезенке, поджелудочной железе, к почкам, печени и к кишечнику (до нисходящей ободочной кишки).

Двигательные и парасимпатические волокна вышеуказанных IX и X нервов начинаются на дне IV желудочка; там же оканчиваются и чувствительные волокна, составляющие центростремительный путь рефлексов, осуществляющихся через эти нервы.

В составе блуждающего нерва преобладают по преимуществу парасимпатические по своей природе центробежные волокна (двигательные и секреторные), которыми он иннервирует непроизвольную мускулатуру дыхательных путей, желудка, кишок, сердца и железистый аппарат органов дыхания и пищеварения.

Чувствительные же волокна блуждающий нерв дает слизистой оболочке гортани, глотки, желудка и кишок.

Для иннервации гортани блуждающий нерв дает две ветви: верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) - преимущественно чувствительный и нижний гортанный (n. laryngeus inferior) с двигательными волокнами к мышцам гортани, который является конечной частью возвратной ветви. Возвратный нерв (n. recurrens) справа огибает подключичную артерию, слева - дугу аорты. От него отходят ветви к сердцу, трахее, пищеводу и к нижней части глотки. От верхнего гортанного нерва к дуге аорты идет чувствительный нерв, вызывающий рефлекторное падение кровяного давления - депрессоры Людвиг-Циона.

Блуждающий нерв является главным нервом парасимпатической нервной системы, к которой из черепномозговых нервов принадлежат еще III, VII и IX пара. Для сердца блуждающий нерв является тормозящим нервом, для кишечника - ускорителем.

Добавочный, или виллизиев, нерв (n. accessorius) - XI пара; это исключительно двигательный нерв. Этот нерв собственно даже не относится к черепномозговым, его волокна берут начало в клетках передних рогов шейной части спинного мозга. Корешки нерва, выйдя из спинного мозга, поднимаются вверх и через большое затылочное отверстие входят в полость черепа; затем добавочный нерв вместе с блуждающим и языкоглоточным нервами через яремное отверстие снова выходит на шею, где иннервирует грудино-ключично-сосковую и трапециевидную мышцы.

Подъязычный нерв (n. hypoglossus)-XII пара (рис. 317); это также чисто двигательный нерв, проводящий нервные импульсы центробежно. Начинается он в нижнем отделе дна IV желудочка, а выходит из продолговатого мозга между пирамидой и оливой 10-15 корешками, которые образуют общий ствол, выходящий из полости черепа через одноименное отверстие в основании суставного отростка затылочной кости, затем дугообразно направляется к языку, иннервирует всю его мускулатуру и частично (совместно с волокнами от II и III шейного нерва) некоторые мышцы шеи.

Черепные нервы каждый день делают нашу жизнь проще, так как именно они обеспечивают функционирование нашего организма и связь мозга с органами чувств.

Что это такое?

Сколько их всего и какие функции выполняет каждый из них? Каких их принято классифицировать?

Общие сведения

ЧМН – это совокупность нервов начинающихся, или кончающихся в стволовой части мозга. Всего существует 12 нервных пар. Их нумерация происходит исходя из очередности выхода:

• I – отвечает за обоняние
• II – ответственна за зрение
• III – позволяет глазам двигаться
• IV – направляет глазное яблоко вниз и кнаружи;
• V – отвечает за меру чувствительности тканей лица.
• VI – отводит глазное яблоко
• VII – связывает мимические мышцы и слезные железы с ЦНС (центральной нервной системой) ;
• VIII – передает слуховые импульсы, а так же импульсы, испускаемые вестибулярным отделом внутреннего уха;
• IX – приводит в движение шилоглоточную мышцу, которая осуществляет подъем глотки, связывает с ЦНС околоушную железу, делает чувствительными миндалины, глотку, мягкое небо и т.д.;
• Х – иннервирует грудную и брюшную полости, шейные органы и органы головы;
• XI – обеспечивает нервными клетками мышечные ткани, поворачивающие голову и приподнимающие плечо;
• XII – ответственна за движения языковых мышц.

Покидая область мозга, черепные нервы идут к черепу, имеющего характерные отверстия под них. Через них они выходят, а далее происходит разветвление.

Каждый из нервов черепа отличен и по составу и функционалу.

Чем отличается от, к примеру, нерв спинного мозга: нервы спинного преимущественно смешанные, и расходятся лишь на периферийной области, где происходит их деление на 2 типа. ЧМН же представляют либо тот, либо другой тип и в большинстве случаев не являются смешанными. Пары I, II, VIII — чувствительные, а III, IV, VI, XI, XII — двигательные. Оставшиеся — смешанные.

Классификация

Можно выделить 2 основополагающих классификации пар нерв: по местоположению и функционалу:
По месту выхода:

• выходящие выше мозгового ствола: I,II;
• местом выхода является средний мозг: III, IV;
• местом выхода выступает Варолиев мост: VIII,VII,VI,V;
• место выхода – продолговатый мозг, точнее его луковица: IX,X,XII и XI.

По функциональному предназначению:

• функции восприятия: I,II, VI, VIII;
• двигательная активность глаз и век: III, IV, VI;
• двигательная активность шейных и языковых мышц: XI и XII
• парасимпатические функции: III, VII, IX, X

Рассмотрим функционал более пристально:

Функционал ЧМН

Чувствительная группа

I – обонятельный нерв.
Состоит из рецепторов, представляющих собой тонкие отростки, утолщающиеся к концу. На конах отростков есть специальные волоски, которые и улавливают запахи.
II – нерв зрения.
Пролегает через весь глаз, заканчиваясь в канале зрения. На выходе из него происходит перекрещивание нервов, после чего они продолжают свое движения к центральному отделу мозга. Нерв зрения доставляет сигналы, получаемые из окружающего мира, до нужных отсеков мозга.
VIII – преддверно-улитковый нерв.
Относится к сенсорному типу. Состоит из 2-х составляющих, различных по своему функционалу. Первая проводит импульсы, исходящие из преддверия внутреннего уха, а вторая передает импульсы слуха, которые исходят из ушной улитки. Кроме того, преддверная составляющая участвует в регулировании расположения тела, рук, ног и головы и, в целом, координирует движения.

Двигательная группа

III – глазодвигательный нерв.

Это отростки ядер. Пролегает от среднего мозга до глазницы. Его функция – задействовать мышцы ресницы, которые осуществляют аккомодацию, и мышцу, которая сужает зрачок.

IV — блоковый нерв.

Относится к двигательному типу, располагается в глазнице, попадая туда через щель сверху (сбоку от предыдущего нерва). Заканчивается у глазного яблока, точнее его верхней мышцы, которую он обеспечивает нервными клетками.

VI – отводящий нерв.

Как и блоковый является моторным. Его образуют отростки. Расположен в глазу, куда проникает сверху, и обеспечивает нервными клетками наружную мышцу глаза.

XI – добавочный нерв.

Представитель моторного типа. Двуядерный. Ядра расположены отделах спинного и продолговатого мозга.

XII – подъязычный нерв.

Тип- двигательный. Ядро в продолговатом мозге. Обеспечивает нервными клетками мышцы и мускулы языка и некоторые части шеи.

Смешанная группа

V – тройничный.

Лидер по толщине. Свое название получил потому что имеет несколько ветвей: глазную, нижне и верхнечелюстную.

VII – лицевой нерв.

Имеет лицевую и промежуточную составляющую. Лицевой нерв образуют 3 ответвление и обеспечивает нормально движение мышц лица.

IX – языкоглоточный нерв.

Относится к смешанному типу. Состоит из трех типов волокон.

X – блуждающий нерв.

Еще один представитель смешанного типа. Его длина превосходит длину остальных. Состоит из трех типов волокон. Одной ветвью выступает нерв-депрессор, заканчивающийся в аортовой дуге, регулирующий артериального давление. Остальные ветви, имеющие более высокую восприимчивость, обеспечивают нервными клетками оболочку мозга и кожные покровы ушей.

Можно поделить (условно) на 4 части: отдел головы, отдел шеи, отдел груди и брюшной отдел. Ветви, отходящие от отдела головы направляются к головному мозгу и носят название менингеальных. А те, которые идут ушам — ушными. Глоточные ветви идут от отдела шеи, а от груди отходят сердечные ветви и грудные ветви соответственно. Ветви, направленные к сплетению пищевода, называются пищеводными.

К чему может привести поражение

Симптоматика поражений зависит от того, какой именно нерв был поврежден:

Обонятельный нерв

Симптоматика проявляется более или менее ярко выражены, в зависимости от силы поражения нерва. В основном поражение проявляется в том, что человек либо чувствует запахи острее, либо не различает их между собой, либо вовсе не чувствует. На особое место можно поставить случаи, когда симптомы проявляются только с одной стороны, так как двусторонее их проявление обычно означает то, у человека ринит хронического типа

Зрительный нерв

Если он поражен — ухудшается зрение вплоть до слепоты на той стороне, где оно произошло. Если поражена часть нейронов сетчатки или при формировании скотомы есть риск локальной потери зрения на определенном участке глаза. Если слепота развивается двусторонним образом это значит, что были зрительные волокна были поражены на перекрестье. Если же произошло повреждение серединных зрительных волокон, которые полностью перекрещиваются, то может выпасть половина зрительного поля.

Однако, бывают и такие случаи, когда выпадает зрительного поле лишь на одном глазу. Это обычно происходит по причине повреждения самого зрительного тракта.

Глазодвигательный нерв

Когда поражен нервный ствол глаза перестают двигаться. Если поражена лишь часть ядра, то наружная мышца глаза становится обездвиженной либо очень слабой. Если же все же наступил полный паралич, то пациент не имеет никакой возможности открыть глаза (глаз). Если мышца, ответственная за поднятие века, очень ослабла, но все же функционирует, больной сможет открыть глаз, но лишь частично. Мышца же, которая поднимает веко, обычно подвержена повреждению в последнюю очередь. Но если повреждение дошло до нее, то это может вызывать косоглазие расходящегося типа или наружную офтальмоплегию.

Блоковый нерв

Поражений этой пары довольно редкий случай. Выражается оно в том, что глазное яблоко теряет возможность свободно двигаться кнаружи и вниз. Происходит это в виду нарушения иннервации. Глазное яблоко как бы застывает в положении, повернутом вовнутрь и к верху. Характерной чертой такого повреждения будет раздвоение или диплопия, когда больной попытается бросить взгляд вниз, вправо, или налево.

Тройничный нерв

Основным симптомом является сегментарное нарушения восприятия. Иногда может быть полностью утрачена чувствительность к боли или температуре. При этом ощущение от изменения давления или другие более глубокие изменения воспринимаются адекватно.

Если же воспален лицевой нерв, то болит та половина лица, которая была поражена. Боль локализована в ушной области. Иногда боль может перейти на губы, лоб или нижнюю челюсть. Если поражен глазной нерв, то роговичные и надбровные рефлексы пропадают.

В случаях поражения нижнечелюстного нерва язык почти полностью (на 2/3 своей площади) теряет способность различать вкусы, а при поражении его двигательного волокна может парализовать жевательные мышцы.

Отводящий нерв

Основной симптом – сходящееся косоглазие. Чаще всего больные жалуются на то, что у них двоится в глазах, при чем двоятся те предметы что расположены горизонтально.

Однако, поражение именно этой пары отдельно от других происходит редко. Чаще всего поражается сразу 3 пары нервов (III, IV и VI), в связи с близостью расположения их волокон. Но если поражение произошло уже на выходе из черепа, то скорее всего поражение достигнет именного отводящего нерва, в виду его большей протяженности в сравнении с остальными.

Лицевой нерв

Если повреждены двигательные волокна, то может парализовать лицо. Паралич лица происходит на пораженной половине, что проявляется в лицевой асимметрии. Дополняется это синдромом Белла – при попытке закрыть пораженную половину – глазное яблока поворачивается вверх.

Так как одна половина лица парализована глаз не моргает и начинает слезиться – это называется паралитическим слезотечением. Мимическая мускулатура так же может быть обездвижена, если повреждено двигательное ядро нерва. Если поражение затронул и корешковые волокна, то это чревато проявлением Мийяра-Гюблеровского синдрома, проявляющегося в блокировке движения рук и ног на непораженной половине.

Преддверно-улитковый нерв

При повреждении нервных волокон слух не теряется нисколько.
Однако, различные слуховые, раздражение и потеря слуха, вплоть до глухоты запросто могут проявиться при поражении самого нерва. Острота слуха снижается если поражение носит рецепторный характер или если повреждено переднее или заднее ядро улитковой составляющей нерва.

Языкоглоточный нерв

Если он поражен задняя часть языка перестает различать вкусы, верх глотки теряет свою восприимчивость, человек путает вкусы. Потеря вкуса наиболее вероятна при повреждении проекционных корковых областей. Если раздражен непосредственно нерв, то больной ощущает жгучую боль рваной интенсивности у миндалин и языка, интервалами в 1-2 минуты. Боль так же может отзываться в ухе и горле. При пальпации чаще между приступами болевые ощущение наиболее сильны за нижней челюстью.

Блуждающий нерв

Если он поражен пищеводные и глотательные мышцы парализуются. Глотать становится невозможно, и жидкая пища проникает в носовую полость. Больной говорит в нос, хрипит, так как голосовые связки тоже парализованы. Если нерв поражен с обоих сторон то может проявиться удушающий эффект. Начинается бари- и тахикардия, нарушается дыхания и может произойти сбой в работе сердца.

Добавочный нерв

Если поражение одностороннее то больному становится тяжело подымать плечи, голова не поворачивается в сторону, которая противоположна зоне поражения. Зато в сторону зоны поражения она наклоняется охотно. Если поражение двустороннее, то голова не может поворачиваться ни в одну сторону, и запрокидывается назад.

Подъязычный нерв

Если он поражен, то язык будет парализован полностью или частично. Паралич периферии языка наиболее вероятно если поражено ядро или волокна нерв. Если поражение одностороннее – функционал языка незначительно уменьшается, если же двустороннее – язык парализует, при том может заодно парализовать и конечности.

Нервные болезни: конспект лекций

Нервные болезни: конспект лекций

Андрей Анатольевич Дроздов

А. А. Дроздов

Нервные болезни. Конспект лекций

ЛЕКЦИЯ № 1

Учение об анализаторах. Чувствительность и ее расстройства

1. Проприоцептивная регуляция движений

Чувствительность – способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов.

Механизмы чувствительности объясняются на основе учения эб анализаторах, основателем которого является И. П. Павлов. Анализатор состоит из трех отделов: рецептора, проводниковой части и коркового отдела. Рецепторы представляют собой концевые образования чувствительных нервных волокон, которые воспринимают изменения в организме или вне него и передают его в виде импульсов. Рецепторы делятся на три группы: экстеро-, проприо– и интерорецепторы. Экстерорецепторы представлены тактильными, болевыми и температурными, интерорецепторы располагаются во внутренних органах – хемо– и барорецепторы. Проприорецепторы располагаются в мышцах, связках, сухожилиях и суставах.

Благодаря им человек имеет представление о положении своего гела в пространстве. Выделяют несколько видов чувствительности. Поверхностная объединяет болевую, температурную и тактильную чувствительность.

Глубокая чувствительность включает в себя вибрационное, мышечно-суставное чувство, чувство давления и массы, двухмерно-пространственное чувство. Импульсы от рецепторов поступают в корковые отделы анализатора по проводящему пути, состоящему из трех нейронов.

Первые нейроны проводящих путей любого вида чувствительности расположены в спинномозговых узлах.

Второй нейрон поверхностной чувствительности расположен в задних рогах спинного мозга, куда аксоны первых нейронов попадают через задние корешки. Там аксоны вторых нейронов перекрещиваются, входя в состав боковых канатиков спинного мозга. Заканчиваются они в зрительном бугре.

Третий нейрон расположен в вентролатеральном ядре зрительного бугра. Аксоны третьего нейрона оканчиваются в коре задней центральной извилины, проходя предварительно через ножку внутренней задней капсулы. Участок пути до третьего нейрона называется латеральным спиноталамиче-ским путем. От третьего нейрона начинается таламокорковый путь.

Импульсы поверхностного вида чувствительности попадают в кору головного мозга с противоположной стороны тела. Первый нейрон глубокой чувствительности располагается в спинальном ганглии. Его аксоны в составе задних корешков попадают в задние канатики спинного мозга одноименной стороны. В задних канатиках выделяют пучок Голля, более медиальный, и пучок Бурдаха, более латеральный.

Первый содержит волокна от нижних конечностей, второй – от верхних.

Второй нейрон проводящего пути расположен в ядрах задних канатиков в продолговатом мозге. Там волокна перекрещиваются и образуют медиальную петлю, в которой располагаются волокна всех видов чувствительности противоположной половины тела.

Импульсы проприоцептивной чувствительности поступают также в червь мозжечка посредствам путей Флексига и Говерса. Таким образом, проводящие пути поверхностного и глубокого вида чувствительности имеют как сходство, так и различия. Сходство заключается в том, что первые нейроны находятся в спиналь-ном ганглии, аксоны второго нейрона перекрещиваются, третьи нейроны находятся в ядрах таламуса, их аксоны проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчиваются в коре задней центральной извилины.

Различают четыре варианта нарушения чувствительности: периферический, сегментарный, проводниковый и корковый.

Периферический вариант развивается в результате поражения периферического нерва и располагается в зоне его иннервации.

Сегментарный вариант развивается в результате поражения заднего корешка или спинального ганглия в случае глубокой чувствительности, в случае поверхностной чувствительности – так же при поражении заднего рога или передней серой спайки спинного мозга.

Проводниковый вариант нарушения чувствительности возникает при повреждении задних или боковых канатиков мозга, ствола мозга, таламуса, внутренней капсулы или белого субкортикального вещества. Данное нарушение характеризуется изменением чувствительности ниже уровня поражения проводящего пути.

Корковый вариант возникает при поражении определенного участка коры головного мозга. При этом отмечается локальное выпадение чувствительности.

Нарушения чувствительности, их симптомы Анестезия – полное выпадение чувствительности всех видов. Анестезия подразделяется на гемианестезию – выпадение чувствительности половины тела и моноанестезию – выпадение чувствительности одной конечности. Если выпадет отдельный вид чувствительности, то анестезия носит название парциальной.

Гипестезия – снижение чувствительности.

Гиперестезия – повышение чувствительности.

Анальгезия – выпадение болевой чувствительности, термоанестезия – выпадение температурной чувствительности. К патологии чувствительности относится раздвоение ощущения боли. При этом в результате укола иглой больной первоначально ощущает прикосновение, а затем только боль.

Одиночное раздражение может восприниматься как множественное – полиестезия. Больной может неправильно локализовать раздражение.

Обычно он указывает на симметричный участок с противоположной половины тела – аллохейрия. Может отмечаться извращение восприятия (например, тепло в виде холода, укол в виде прикосновения горячего и т. д.) – дизестезия. Могут возникать спонтанные ощущения покалывания, ползания мурашек, стягивания – парестезии.

При развитии патологического процесса различной локализации могут возникать болевые симптомы, они могут быть местными, проекционными, иррадиирующими и отраженными. Местные боли характеризуются возникновением в месте раздражения. Проекционные боли локализуются в области иннервации пораженного нерва. Иррадиирующие боли возникают при поражении какой-то ветви нерва и локализуются в зоне иннервации другой ветви этого же нерва. Отраженные боли локализуются в определенных участках кожи и возникают при патологии внутренних органов.

К болевым ощущениям относится каузалгия. Она характеризуется появлением жгучих приступообразных болей, которые усиливаются при прикосновении и других раздражениях. Эти боли локализуются в области пораженного нерва. Часто возникают фантомные боли, которые заключаются в ощущении боли в отсутствующей конечности.

Возникновение таких болей связано с развитием рубцовых процессов в культе нерва, что создает условия для постоянного его раздражения. Поражение задних корешков спинного мозга, нервных сплетений и стволов вызывает появление симптомов натяжения. К ним относятся симптомы Ласега, Нери, Сикара, Мацкевича и Вассермана.

Симптом Ласега заключается в возникновении боли по ходу седалищного нерва при сгибании ноги в тазобедренном суставе.

Симптом Нери заключается в возникновении боли в пояснице при сгибании головы вперед.

Симптом Сикара – боль по ходу седалищного нерва при тыльном сгибании стопы.

Симптом Мацкевича – боль на передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе в положении лежа на животе. Этот симптом говорит о патологии бедренного нерва.

Симптом Вассермана – боль на передней поверхности бедра при поднятии вытянутой ноги в положении лежа на животе.

При поражении нервных стволов и сплетений могут появляться болевые точки. Точки Эрба расположены выше середины ключицы на 2 см, и болезненность в них возникает при поражении плечевого сплетения. Точки Гара расположены над остистыми отростками IV и V поясничных и I крестцового позвонков.

Болезненность возникает при поражении пояснично-крестцо-вого сплетения. Точки Вале расположены в месте выхода седалищного нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в подколенной ямке, кзади от головки малоберцовой кости и кзади от внутренней лодыжки. Болезненность возникает при этой же патологии.

Нарушение чувствительности зависит от локализации патологического процесса и уровня поражения.

Поражение нервного ствола приводит к нарушению всех видов чувствительности, которое локализуется в месте его иннервации.

Поражение нервных сплетений вызывает местную болезненность и нарушение чувствительности всех видов, которые локализуются в зоне иннервации всех нервов этого сплетения.

Поражение задних корешков спинного мозга вызывает нарушение чувствительности всех видов в зонах, соответствующих пораженному сегменту. Если происходит раздражение этих образований, то возникают боли опоясывающего характера и парестезии. Если присоединяется поражение спинального ганглия, то в соответствующем сегменте появляются герпетические высыпания.

Повреждение заднего рога спинного мозга приводит к выпадению поверхностного вида чувствительности на этой же стороне. Глубокая чувствительность при этом сохраняется.

Двустороннее поражение задних рогов и передней серой спайки спинного мозга приводит к нарушению поверхностного вида чувствительности сегментарного типа с обеих сторон.

Поражение задних канатиков спинного мозга приводит к нарушению глубокой и тактильной чувствительности проводникового типа. Также отмечается нарушение координации движений, которое усиливается при закрытии глаз – сенситивная атаксия.

При поражении бокового канатика нарушается поверхностная чувствительность ниже места поражения на противоположной стороне проводникового типа.

Половинное поражение спинного мозга вызывает развитие ссиндрома Броун-Сикара. Этот синдром заключается в выпадении глубокой чувствительности на этой же стороне, нарушении поверхностной чувствительности на противоположной стороне. На уровне пораженного сегмента спинного мозга отмечаются сегментарные расстройства чувствительности. В случае полного поперечного поражения спинного мозга нарушаются все виды чувствительности по проводниковому типу с обеих сторон.

Поражение медиальной петли вызывает полное выпадение всех видов чувствительности на противоположной стороне. Поражение таламуса приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной стороне.

Помимо этого, отмечаются трофические расстройства, нарушения зрения и гиперпатии. Поражение задней ножки внутренней капсулы приводит к нарушению всех видов чувствительности на противоположной стороне, а также к сенситивной гемиатаксии и гемианопсии. Поражение коры задней центральной извилины вызывает полное выпадение чувствительности всех видов на противоположной стороне.

Проприоцептивная регуляция движений осуществляется без вмешательства сознания, т. е. импульсы от проприорецепторов не достигают коры головного мозга. Обычно такие импульсы образуют замкнутый круг обратной связи, который по своей сути является рефлексом, благодаря которому обеспечивается поддержание какой-либо позы или положения тела в пространстве.

ЛЕКЦИЯ № 2

Рефлексы, произвольные движения и их расстройства. Синдромы поражения центрального и периферического мотонейронов на разных уровнях

1. Виды рефлексов

Рефлекс – реакция, которая возникает в ответ на раздражение рецепторов в какой-либо рефлексогенной зоне. Рефлексы дают представление о состоянии различных отделов нервной системы человека. Исследование рефлексов заключается в определении их характера, равномерности, симметричности. Рефлексы могут быть живыми. Может отмечаться гипорефлексия, гиперрефлексия расширенной рефлексогенной зоной), арефлексия (отсутствие рефлексов). Рефлексы делятся на глубокие, или проприоцептив-ные (сухожильные, надкостничные, суставные), и поверхностные кожные, со слизистых оболочек).

Глубокие рефлексы возникают при перкуссии молоточком по сухожилию или надкостнице. В результате наблюдается двигательная реакция соответствующих групп мышц.

На верхних конечностях в норме определяются следующие рефлексы: рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, с сухожилия трехглавой мышцы плеча и карпорадиальный рефлекс. Первый вызывается ударом молоточка по сухожилию бицепса, что приводит к сгибанию предплечья. Второй вызывается ударом молоточка по сухожилию трицепса, что приводит к разгибанию предплечья. Карпорадиальный рефлекс вызывается перкуссией шиловидного отростка лучевой кости, что приводит к сгибанию и пронации предплечья и сгибанию пальцев кисти. На нижних конечностях в норме определяются коленный и пяточный рефлексы. Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра, что вызывает разгибание голени. Пяточный (ахиллов) рефлекс возникает при перкуссии по ахиллову сухожилию, что приводит к подошвенному сгибанию стопы, так как сокращаются икроножные мышцы.

Кожные рефлексы возникают при штриховом раздражении определенной кожной зоны ручкой неврологического молоточка. При этом больной лежит на спине со слегка согнутыми ногами. Выделяют брюшные рефлексы: верхний (возникает при раздражении кожи живота вдоль нижнего края реберной дуги), средний (возникает при раздражении кожи живота на уровне пупка) и нижний (возникает при раздражении кожи параллельно паховой складке). Эти рефлексы заключаются в сокращении мышц живота на соответствующем уровне и отклонении пупка в сторону раздражения.

Кремастерный рефлекс вызывается раздражением кожи внутренней поверхности бедра и заключается в подтягивании яичка кверху в результате сокращения кремастерной мышцы. Подошвенный рефлекс заключается в подошвенном сгибании стопы и пальцев в результате штрихового раздражения наружного края подошвы. Анальный рефлекс заключается в сокращении наружного сфинктера заднего прохода в результате покалывания или штрихового раздражения кожи вокруг него.

При поражении пирамидного пути появляются патологические рефлексы. Это связано с растормаживанием спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы делятся на разгибательные и сгибательные.

Выделяют следующие разгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Бабинского (разгибание I пальца стопы в результате штрихового раздражения кожи наружного края подошвы, до 2–2,5 лет является физиологическим), рефлекс Оппенгейма (разгибание I пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости по направлению вниз к голеностопному суставу), рефлекс Гордона (медленное разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев в результате сдавления икроножных мышц), рефлекс Шефера (разгибание I пальца стопы в результате сдавливания ахиллова сухожилия).

Выделяют следующие сгибательные патологические рефлексы на нижних конечностях: рефлекс Россолимо (сгибание пальцев стопы при быстром ударе молоточком по подушечкам пальцев), рефлекс Бехтерева-Менделя (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее тыльной поверхности), рефлекс Жуковского (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по ее подошвенной поверхности под пальцами), рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев стопы при ударе молоточком по подошвенной поверхности пятки). Сгибательные патологические рефлексы на верхних конечностях могут быть такими, как рефлекс Тремнера (сгибание пальцев кисти при быстрых касательных раздражениях ладонной поверхности концевых фаланг II–IV пальцев), рефлекс Якобсо-на-Ласка (сочетанное сгибание предплечья и пальцев кисти при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости), рефлекс Жуковского (сгибание пальцев кисти при ударе молоточком по ладонной поверхности), запястно-пальцевой рефлекс Бехтерева (сгибание пальцев руки в результате перкуссии молоточком тыла кисти больного).

При повышении сухожильных рефлексов появляются клонусы. Они заключаются в серии быстрых ритмичных сокращений какой-либо мышцы или группы мышц при их растяжении. Могут быть клонусы стопы и надколенной чашечки. Первый заключается в ритмичных клонических движениях в течение того времени, пока продолжается растягивание ахиллова сухожилия. Клонус надколенной чашечки возникает при подтягивании ее кверху и резком движении в дистальном направлении. Он заключается в ряде ритмических сокращений и расслаблений четырехглавой мышцы бедра и подергивании самой надколенной чашечки.

При патологии могут возникать синкинезии, т. е. рефлекторные содружественные движения конечности при произвольном движении другой конечности. Синкинезии бывают глобальными, имитационными и координаторными.

2. Структуры, формирующие произвольные и непроизвольные движения

Выделяют два основных вида движений: непроизвольные и произвольные.

Непроизвольные движения осуществляются за счет сегментарного аппарата спинного мозга и мозгового ствола. Протекают они по типу простого рефлекторного акта.

Произвольные движения – это акты двигательного поведения человека (праксии). Они осуществляются при участии коры головного мозга, экстрапирамидной системы и сегментарного аппарата спинного мозга. Произвольные движения связаны с пирамидной системой, которая является отделом нервной системы. Центральный мотонейрон двигательного проводящего пути расположен в пятом слое коры прецентральной извилины головного мозга и представлен гигантскими клетками Беца. В нижней ее части расположены нейроны, которые иннервируют мускулатуру глотки и гортани. В средней части – нейроны, иннервирующие верхние конечности, в верхней – нейроны, иннервирующие нижние конечности. Нейроны этой части коры контролируют произвольные движения конечностей противоположной половины тела. Это связано с перекрестом нервных волокон в нижнем отделе продолговатого мозга. Различают два пути нервных волокон: корково-ядерный, который оканчивается на ядрах продолговатого мозга, и корково-спинномозговой.

Второй путь содержит вставочные нейроны в передних рогах спинного мозга. Их аксоны заканчиваются на больших мотонейронах, расположенных там же. Их аксоны проходит через заднюю ножку внутренней капсулы, затем 80–85 % волокон перекрещиваются в нижней части продолговатого мозга. Дальше волокна направляются к вставочным нейронам, чьи аксоны, в свою очередь, уже подходят к большим альфа– и гамма-мотонейронам передних рогов спинного мозга. Они являются периферическими мотонейронами двигательного проводящего пути. Их аксоны направляются к скелетным мышцам, осуществляя их иннервацию. Большие альфа-мотонейроны проводят двигательные импульсы со скоростью 60-100 м/с. Благодаря этому обеспечиваются быстрые движения, которые связаны с пирамидной системой. Малые альфа-мотонейроны обеспечивают тоническое сокращение мышц, связаны с экстрапирамидной системой. Гамма-мотонейроны передают импульсы оторетикулярной формации к про-приорецепторам мышц.

Пирамидный путь начинается в коре головного мозга, а именно от клеток Беца, расположенных в передней центральной извилине. Аксоны этих клеток направляются к сегменту спинного мозга, который они иннервируют. Там они образуют синапс с большим мотонейроном или с клетками двигательных ядер черепных нервов. Волокна из нижней трети передней центральной извилины иннервируют мышцы лица, языка, глотки и гортани. Эти волокна заканчиваются на клетках ядер черепных нервов. Данный путь называется корково-ядерным. Аксоны верхних 2/3 передней центральной извилины заканчиваются на больших альфа-мотонейронах, иннервируют мышцы туловища и конечностей. Этот путь называется корково-спинномозговым. После выхода из передней центральной извилины волокна проходят через колено и передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы. Затем поступают в ствол мозга, проходят в основании ножек мозга. В продолговатом мозге волокна образуют пирамиды.

На границе между продолговатым и спинным мозгом большая часть волокон перекрещивается. Затем эта часть располагается в боковых канатиках спинного мозга. Неперекрещенные волокна расположены в передних канатиках спинного мозга, образуя пучок Тюрка. Таким образом, те волокна, которые в продолговатом мозге располагались латерально, после перекреста становятся медиальными.

3. Параличи

Поражение любого участка пирамидного пути вызывает нарушение произвольных движений, которое может быть полным или частичным. Полная утрата произвольных движений носит название паралича, или плегии, частичное – пареза.

Паралич может быть центральным или периферическим. Центральный паралич развивается в результате поражения пирамидного пути на протяжении центрального двигательного нейрона на любом участке: в двигательной зоне коры, во внутренней капсуле, в стволе мозга или в спинном мозге. Центральный паралич имеет характерные симптомы, как то мышечная гипертония, гиперрефлексия, расширение рефлексогенной зоны, клонусы стоп, коленных чашечек и кистей, патологические рефлексы, защитные рефлексы и патологические синкинезии. Мышечная гипертония характеризуется повышением тонуса сгибателей руки и разгибателей ноги на одной стороне. Формируется поза Вернике-Манна. Она заключается в приведении и сгибании руки, при этом нога вытянута. Патологические рефлексы могут быть кистевыми и стопными, которые разделяются на сгибательные и разгибательные.

Периферический паралич развивается в результате повреждения любого участка периферического двигательного нейрона: больших альфа-мотонейронов, клеток двигательных ядер ствола мозга, переднего корешка спинного мозга, нервного сплетения, периферических нервов. Периферический паралич характеризуется следующими симптомами: арефлексией, мышечной атонией, атрофией, реакцией перерождения, фибриллярными или фасцикулярными подергиваниями мышц.

Симптомокомплекс двигательных расстройств зависит от уровня поражения пирамидного пути. При поражении периферического нерва отмечается атрофия той группы мышц, которая ин-нервируется этим нервом, выпадают рефлексы. Появляются боли, нарушение чувствительности и вегетативные расстройства. Поражение передних корешков спинного мозга вызывает периферический паралич мышц, получающих иннервацию от этого корешка, и фасцикулярные подергивания. При поражении передних рогов развивается периферический паралич в зоне иннервации данного сегмента спинного мозга.

Характерны фибриллярные подергивания мышц, атрофии и реакции перерождения. Поражение бокового канатика вызывает центральный паралич мышц ниже уровня поражения. Повреждения конского хвоста приводят к периферическому параличу ног, нарушению мочеиспускания, расстройству чувствительности в области промежности, появляются резкие боли. Поражение на уровне поясничного утолщения вызывает вялый паралич и анестезию нижних конечностей; поражение грудного отдела – спастический паралич ног, нарушение чувствительности всех видов проводникового типа; поражение шейного утолщения – центральный паралич ног и нарушение чувствительности проводникового типа. Поражение в области перекреста вызывает паралич нижней конечности на противоположной стороне, верхней – на этой же. Поражение ствола мозга приводит к центральной геми-плегии на противоположной стороне. Поражение передней центральной извилины приводит к монопарезу.

ЛЕКЦИЯ № 3

Спинной мозг. Строение, функции, синдромы поражения

Спинной мозг располагается в позвоночном канале и представляет собой цилиндрический тяж, его длина у взрослого составляет 42–46 см. В области I шейного позвонка он переходит в продолговатый мозг.

На уровне I–II поясничного позвонка он истончается и переходит в тонкую нить. Толщина спинного мозга – 1 см. В нем имеются два утолщения: шейное и поясничное. Спинной мозг состоит из 31–32 сегмента из них 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1–2 копчиковых.

Сегмент – участок спинного мозга, содержащий передние и задние корешки. Шейное утолщение спинного мозга расположено на уровне от V шейного до I грудного сегмента. Оно обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Поясничное утолщение располагается от I–II поясничного до I–II крестцового сегмента. Оно осуществляет иннервацию нижних конечностей. Передние корешки спинного мозга включают в себя двигательные волокна, задние корешки – чувствительные волокна. В области межпозвоночного узла эти волокна соединяются и образуют смешанный нерв. Спинной мозг имеет переднюю срединную щель, заднюю срединную борозду, а также передние и задние латеральные борозды, которые расположены симметрично.

Также имеется передний канатик, расположенный между передней срединной щелью и передней латеральной бороздой; боковой канатик – между латеральными бороздами (передний и задний). Задний канатик расположен между задней срединной и задней латеральной бороздами. Передние корешки спинного мозга выходят из передней латеральной борозды. Задние корешки входят в спинной мозг в области задней латеральной борозды. Центральная часть спинного мозга образована серым веществом, периферическая – белым. Обе половины спинного мозга соединяются спайками серого и белого вещества. Передняя серая спайка расположена кпереди от центрального канала, далее находится передняя белая спайка. Кзади от центрального канала сначала находится задняя серая, а затем задняя белая спайки. Передние рога спинного мозга содержат мотонейроны, их аксоны иннервируют мышцы шеи, туловища и конечностей.

В межпозвоночных узлах находится первичные чувствительные клетки. Задние рога содержат чувствительные нейроны. В белом веществе проходят волокна проводящих путей. Благодаря им осуществляется связь спинного мозга с головным, а также различных его частей друг с другом.

Передние канатики содержат волокна двигательных проводящих путей. К таким путям относятся передний корково-спинно-мозговой (неперекрещенный пирамидный), преддверно-спинно-мозговой (вестибулоспинальный), покрышечно-спинномозговой, передний ретикулярно-спинномозговой. Все эти пути заканчиваются на клетках передних рогов спинного мозга. Боковые канатики содержат волокна двигательных и чувствительных проводящих путей.

Двигательные пути: латеральный корково-спинномозговой (перекрещенный пирамидный), красноядерно-спинномозговой, ретикулярно-спинномозговой, оливо-спинномозговой. Боковые канатики содержат восходящие проводящие пути: задний спино-мозжечковый, передний спиномозжечковый, латеральный спино-таламический. Задние канатики содержат восходящие волокна, образующие тонкий и клиновидный пучки. В спинном мозге замыкаются некоторые рефлекторные дуги. К нему приходят импульсы по волокнам задних корешков. В спинном мозге они анализируются и передаются на клетки передних рогов. Благодаря спинному мозгу импульсы передаются в другие отделы центральной нервной системы, к коре головного мозга. Также спинной мозг выполняет трофическую функцию. При повреждении нейронов передних рогов нарушается трофика иннервируемых ими мышц. Спинной мозг регулирует функцию тазовых органов. Поражение спинного мозга вызывает нарушения акта дефекации и мочеиспускания.

Симптомы поражения описаны в предыдущих лекциях.

ЛЕКЦИЯ № 4. Черепные нервы. Симптомы их поражения

1. I пара черепных нервов – обонятельный нерв

Проводящий путь обонятельного нерва состоит из трех нейронов. Первый нейрон имеет два вида отростков: дендриты и аксоны. Окончания дендритов формируют обонятельные рецепторы, располагающиеся в слизистой оболочке полости носа. Аксоны первых нейронов проходят в полость черепа через пластинку решетчатой кости, заканчиваясь в обонятельной луковице на телах вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов составляют обонятельный тракт, который направляется к первичным обонятельным центрам.

К первичным обонятельным центрам относятся обонятельный треугольник, передняя продырявленная субстанция и прозрачная перегородка. В этих центрах располагаются тела третьих нейронов, на которых оканчиваются аксоны вторых нейронов. Аксоны третьих нейронов оканчиваются в коре головного мозга противоположной стороны, в корковых обонятельных проекционных збластях. Эти области располагаются в парагиппокампальной извилине, в ее крючке.

Симптомы поражения зависят от уровня поражения проводящего пути обонятельного нерва. К основным симптомам относятся аносмия, гипосмия, гиперосмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации.

Наибольшее значение отводится аносмии и односторонней гипосмии. Это связано с тем, что в большинстве случаев двусторонняя гипосмия и аносмия обусловлены острым или хроническим ринитом.

Выпадение или снижение обоняния является результатом поражения обонятельного нерва на уровне до обонятельного треугольника. В данном случае поражается первый или второй нейрон проводящего пути. Поражение третьего нейрона не приводит к нарушению обонятельной функции, так как данный нейрон расположен в коре головного мозга с обеих сторон. Обонятельные галлюцинации являются следствием раздражения обонятельного проекционного поля, что может быть при опухолевых образованиях в области гиппокампа. Нарушение обоняния может быть следствием патологических процессов на основании черепа. Это объясняется близким расположением основания черепа и проводящих обонятельных путей.

2. II пара черепных нервов – зрительный нерв

Первые три нейрона проводящего зрительного пути расположены в сетчатке глаза. Первый нейрон представлен палочками и колбочками. Вторые нейроны представляют собой биполярные клетки.

Ганглиозные клетки – третьи нейроны проводящего пути. Их аксоны образуют зрительный нерв, попадающий в полость черепа через зрительное отверстие в глазнице. Впереди турецкого седла нерв образует зрительный перекрест. Перекрещивается только часть волокон зрительных нервов. После перекреста зрительные волокна называются зрительным трактом. Благодаря перекресту волокон в каждом зрительном тракте имеются зрительные волокна с одноименных половин сетчатки правого и левого глаза. Волокна зрительного тракта заканчиваются в наружном коленчатом теле, подушке таламуса, в верхних холмиках четверохолмия. Часть волокон от верхних холмиков четверохолмия заканчивается на нейронах добавочного ядра глазодвигательного нерва, где находится четвертый нейрон. Его аксоны идут к ресничному узлу, далее к сфинктеру зрачка.

В наружном коленчатом теле располагается следующий нейрон, аксоны которого образуют пучок Грациоле. Этот пучок заканчивается в клетках коры головного мозга, расположенных в области шпорной борозды на внутренней поверхности затылочной доли.

В данной области коры головного мозга заканчиваются зрительные волокна, идущие от одноименных половин сетчатки правого и левого глаза.

Симптомы поражения. Понижение зрения (амблиопия) или слепота на стороне поражения зрительного нерва. Реакция зрачка на свет сохраняется. При поражении части нейронов проводящего пути в сетчатке либо в зрительном нерве формируется скотома. Она характеризуется выпадением какого-либо участка поля зрения. Скотома может быть положительной и отрицательной. Развитие двусторонней слепоты говорит о поражении зрительных волокон в месте их перекреста.

Возможно поражение зрительных волокон, располагающихся медиально и совершающих полный перекрест, отмечается выпадение наружной половины поля зрения с обеих сторон (так называемая битемпоральная гемианопсия), либо бинозальная гемианопсия (выпадение половины поля зрения с внутренней стороны обоих глаз при повреждении части зрительных волокон, располагающихся латерально). Возможно появление гомонимной гемианопсии (выпадение поля зрения с одноименной стороны).

Данная патология имеет место при поражении зрительного тракта, наружного коленчатого тела, задней ножки внутренней капсулы, пучка Грациоле, шпорной борозды. Раздражение участка коры головного мозга, где располагается корковое зрительное представительство, вызывает у больного ощущение искр, блеска молний, светящихся точек (фотопсия).

При неврите зрительного нерва происходит поражение его периферической части, волокон, расположенных в сетчатке глаза, ретробульбарного отдела (вследствие инфекций, отравлений, алкоголизма).

3. III пара черепных нервов – глазодвигательный нерв

Проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в клетках коры прецентральной извилины головного мозга. Аксоны первых нейронов образуют корково-ядерный путь, направляющийся к ядрам глазодвигательного нерва, находящихся с обеих сторон.

В головном мозге располагаются пять ядер глазодвигательного нерва, в которых находятся тела вторых нейронов. Эти ядра являются мелко– и крупноклеточными. Ядра располагаются в среднем мозге на уровне верхних холмиков четверохолмия в ножках мозга. Из ядер нерва осуществляется иннервация наружных мышц глаза, мышцы, поднимающей верхнее веко, мышцы, суживающей зрачок, ресничной мышцы. Все волокна, идущие от ядер глазодвигательного нерва, выходят из ножек мозга, проходят через твердую мозговую оболочку, пещеристый синус, через верхнюю глазничную щель покидают полость черепа и попадает в орбиту.

Симптомы поражения. Поражение нервного ствола приводит к параличу всех глазодвигательных мышц. При поражении части крупноклеточного ядра нарушается иннервация наружной мышцы глаза. Клинически наблюдается полный паралич или слабость этой мышцы.

В случае полного паралича больной не может открыть глаз. При слабости мышцы, поднимающей верхнее веко, больной открывает глаз частично. Если поражается крупноклеточное ядро глазодвигательного нерва, мышца, поднимающая верхнее веко, поражается в последнюю очередь, наблюдаются расходящееся косоглазие или наружная офтальмоплегия при повреждении только наружных мышц.

Повреждение ядра глазодвигательного часто сопровождается развитием альтернирующего синдрома Вебера, что связано с одновременным поражением волокон пирамидного и спиноталами-ческого путей. К клиническим проявлениям присоединяется гемиплегия на стороне, противоположной поражению. Поражение ствола нерва характеризуется наружной и внутренней офтальмоплегией. Внутренняя офтальмоплегия сопровождается появлением мидриаза, анизокорией, нарушением аккомодации и реакции зрачка на свет. Мидриаз возникает в результате паралича сфинктера зрачка.

4. IV пара черепных нервов – блоковый нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон расположен в коре нижнего отдела прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов заканчиваются в клетках ядра блокового нерва с обеих сторон. Ядро располагается в ножке мозга в области нижних холмиков четверохолмия. Там расположены периферические нейроны проводящего пути.

Нервные волокна, располагающиеся на протяжении от центрального до периферического нейрона, составляют корково-ядерный путь. Волокна, исходящие из ядра блокового нерва, перекрещиваются в области мозгового паруса. Затем волокна блокового нерва выходят позади нижних холмиков четверохолмия и покидают вещество мозга, проходят через пещеристый синус. Нерв через верхнюю глазничную щель попадает в глазницу, где осуществляет иннервацию верхней косой мышцы глаза. При сокращении этой мышцы глазное яблоко поворачивается вниз и кнаружи.

Симптомы поражения. Изолированное поражение IV пары черепных нервов встречается крайне редко. Клинически поражение блокового нерва проявляется ограничением подвижности глазного яблока кнаружи и вниз. Так как нарушается иннервация верхней косой мышцы глаза, глазное яблоко оказывается повернутым кнутри и кверху. При данной патологии будет характерным двоение в глазах (диплопия), возникающее при взгляде вниз и в стороны.

5. V пара черепных нервов – тройничный нерв

Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь нерва состоит из нейронов. Первый нейрон находится в полулунном узле тройничного нерва, расположенном между листками твердой мозговой оболочки на передней поверхности пирамиды височной кости. Аксоны этих нейронов образуют общий корешок тройничного нерва, входящий в мост мозга и заканчивающийся на клетках ядра спинномозгового пути, относящегося к поверхностному виду чувствительности. В этом ядре различают оральную и каудальную части: оральная отвечает за иннервацию наиболее близко расположенной к средней линии области лица, каудальная часть – за области, наиболее удаленные от данной линии.

В полулунном узле находятся нейроны, отвечающие за глубокую и тактильную чувствительность. Их аксоны проходят через ствол мозга и заканчиваются на нейронах ядра среднемозгового пути, расположенных в покрышке моста мозга.

Глубокая и тактильная чувствительность лица обеспечивается за счет волокон с противоположной стороны, переходящих за среднюю линию. В обоих чувствительных ядрах располагаются вторые нейроны проводящего чувствительного пути тройничного нерва, аксоны которых входят в состав медиальной петли и переходят на противоположную сторону, заканчиваясь в таламусе, где расположен третий нейрон тройничного нерва. Аксоны третьих нейронов заканчиваются в нижних отделах пост– и прецентральной извилин.

Чувствительные волокна тройничного нерва образуют три ветви: глазной, верхнечелюстной и нижнечелюстной нервы. Верхнечелюстной нерв имеет две ветви: скуловой нерв и крылонебные нервы.

Скуловый нерв осуществляет иннервацию кожи скуловой и височной областей. Число крылонебных нервов непостоянно и колеблется от 1 до 7. Чувствительные волокна верхнечелюстного нерва иннервируют слизистую оболочку полости носа, миндалин, свода глотки, мягкого и твердого неба, основной пазухи, задних ячеек решетчатой кости.

Продолжением этого нерва является подглазничный нерв, который через подглазничное отверстие выходит на лицо, где делится на свои конечные ветви. Подглазничный нерв участвует в чувствительной иннервации кожи нижнего века, наружного крыла носа, слизистой оболочки и кожи верхней губы до угла рта, слизистой оболочки преддверия носа. Нижнечелюстной нерв является смешанным. Он иннервирует жевательные мышцы двигательными волокнами.

Чувствительные волокна иннервируют подбородок, нижнюю губу, дно полости рта, передние две трети языка, зубы нижней челюсти, кожу нижней части щеки, переднюю часть ушной раковины, барабанную перепонку, наружный слуховой проход и твердую мозговую оболочку.

Симптомы поражения. При повреждении или поражении ядра спинномозгового пути развивается нарушение чувствительности сегментарного типа. В некоторых случаях возможна утрата болевой и температурной чувствительности при одновременном сохранении глубоких видов чувствительности, таких как чувство вибрации, давления и др. Данный феномен носит название диссоциированного расстройства чувствительности. В случае раздражения двигательных нейронов тройничного нерва развивается тризм, т. е. напряжение жевательных мышц тонического характера.

При воспалении лицевого нерва появляется боль в пораженной половине лица, которая чаще локализуется в области уха и за сосцевидным отростком. Реже она локализуется в области верхней и нижней губ, лба, нижней челюсти. В случае повреждения какой-либо ветви тройничного нерва нарушается чувствительность одного или нескольких видов в зоне иннервации этой ветви. При поражении глазного нерва исчезают надбровный и роговичный рефлексы.

Снижение или полное исчезновение вкусовой чувствительности передних 2/3 языка с одной стороны свидетельствует о поражении нижнечелюстного нерва с одноименной стороны. Также при поражении нижнечелюстного нерва исчезает нижнечелюстной рефлекс. Односторонний парез или паралич жевательных мышц возникает при поражении двигательного ядра тройничного нерва или двигательных волокон нижнечелюстного нерва на той же стороне.

В случае двустороннего поражения тех же нервных образований происходит отвисание нижней челюсти. Расстройство различных видов чувствительности в участках иннервации всех ветвей V пары черепно-мозговых нервов характерно для поражения полулунного узла либо корешка тройничного нерва. Отличительной особенностью поражения полулунного узла является появление герпетических высыпаний на коже.

Двигательные ядра тройничного нерва получают иннервацию от центральных нейронов коры головного мозга с двух сторон. Это объясняет отсутствие нарушения жевания при поражении центральных нейронов коры с одной стороны. Нарушение акта жевания возможно только при двустороннем поражении данных нейронов.

6. VI пара черепных нервов – отводящий нерв

Проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон находится в нижнем отделе коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках ядра отводящего нерва с обеих сторон, которые являются периферическими нейронами. Ядро расположено в мосту мозга. Аксоны периферических нейронов выходят из мозга между мостом и пирамидой, огибают спинку турецкого седла, проходят через пещеристый синус, верхнюю глазничную щель, попадают в орбиту. Отводящий нерв осуществляет иннервацию наружной прямой мышцы глаза, при сокращении которой глазное яблоко поворачивается кнаружи.

Симптомы поражения клинически характеризуются появлением сходящегося косоглазия. Характерной жалобой больных является двоение изображения, располагающееся в горизонтальной плоскости. Часто присоединяется альтернирующий синдром Гюблера с развитием гемиплегии на стороне, противоположной поражению.

Наиболее часто происходит одновременное поражение III, IV и VI пар черепных нервов, что связано с наличием некоторых анатомических особенностей их расположения. Волокна данных нервов близко расположены с волокнами других проводящих путей в стволе мозга.

При поражении заднего продольного пучка, являющегося ассоциативной системой, развивается межъядерная офтальмоплегия. Одновременные поражения глазодвигательных нервов связаны с их близким расположением друг к другу в кавернозном синусе, а также к глазным нервом (первая ветвь тройничного нерва), внутренней сонной артерией.

Кроме того, одновременное поражение данных нервов связано с их близким расположением при выходе из полости черепа. При появлении патологических процессов на основании черепа или базальной поверхности мозга в большинстве случаев происходит изолированное поражение отводящего нерва. Это связано с его большой протяженностью на основании черепа.

7. VII пара черепных нервов – лицевой нерв

Он является смешанным. Двигательный проводящий путь нерва – двухнейронный. Центральный нейрон расположен в коре головного мозга, в нижней трети прецентральной извилины. Аксоны центральных нейронов направляются к ядру лицевого нерва, расположенному на противоположной стороне в мосте мозга, где находятся периферические нейроны двигательного пути. Аксоны этих нейронов составляют корешок лицевого нерва. Лицевой нерв, проходя через внутреннее слуховое отверстие, направляется в пирамиду височной кости, располагаясь в лицевом канале. Далее нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие, входя в околоушную слюнную железу. В толще слюнной железы нерв разделяется на пять ветвей, образующих околоушное нервное сплетение.

Двигательные волокна VII пары черепно-мозговых нервов иннервируют мимические мышцы лица, стремянную мышцу, мышцы ушной раковины, черепа, подкожную мышцу шеи, двубрюшную мышцу (ее заднее брюшко). В лицевом канале пирамиды височной кости от лицевого нерва отходят три ветви: большой каменистый нерв, стремянный нерв, барабанная струна.

Большой каменистый нерв проходит в крылонебном канале и заканчивается в крылонебном узле. Данный нерв осуществляет иннервацию слезной железы путем образования анастомоза со слезным нервом после прерывания в крылонебном узле. В состав большого каменистого нерва входят парасимпатические волокна. Стремянный нерв осуществляет иннервацию стремянной мышцы, вызывая ее напряжение, что создает условия для формирования лучшей слышимости.

Барабанная струна иннервирует передние 2/3 языка, отвечая за передачу импульсов при разнообразных вкусовых раздражениях. Кроме этого, барабанная струна осуществляет парасимпатическую иннервацию подъязычной и подчелюстной слюнных желез.

Симптомы поражения. При повреждении двигательных волокон развивается периферический паралич мышц лица на стороне поражения, что проявляется асимметрией лица: половина лица на стороне поражения нерва становится неподвижной, маскообразной, лобные и носогубная складки сглажены, глаз на пораженной стороне не закрывается, расширяется глазная щель, угол рта опущен вниз.

Отмечается феномен Белла – поворот глазного яблока кверху при попытке закрытия глаза на стороне поражения. Наблюдается паралитическое слезотечение вследствие отсутствия мигания. Изолированный паралич мимической мускулатуры лица характерен для повреждения двигательного ядра лицевого нерва. В случае присоединения поражения корешковых волокон к клиничесской симптоматике добавляется синдром Мийяра-Гюблера центральный паралич конечностей на стороне, противоположной поражению).

При поражении лицевого нерва в мостомозжечковом углу, помимо паралича мимической мускулатуры, наблюдается снижение слуха или глухота, отсутствие корнеального рефлекса, что свидетельствует об одновременном поражении слухового и тройничного нервов. Данная патология имеет место при воспалении области мостомозжечкового угла (арахноидите), невриноме слухового нерва. Присоединение гиперакузии и нарушение вкуса говорят о повреждении нерва до отхождения от него большого каменистого нерва в лицевом канале пирамиды височной кости.

Поражение нерва выше барабанной струны, но ниже отхождения стремянного нерва характеризуется расстройством вкуса, слезотечением.

Паралич мимической мускулатуры в сочетании со слезотечением возникает в случае поражения лицевого нерва ниже отхождения барабанной струны. Возможно поражение только корково-ядерного пути. Клинически наблюдается паралич мышц нижней половины лица на противоположной стороне. Часто к параличу присоединяется гемиплегия либо гемипарез на стороне поражения.

8. VIII пара черепных нервов – преддверно-улитковый нерв

В состав нерва входят два корешка: улитковый, являющийся нижним, и преддверный, являющийся верхним корешком.

Улитковая часть нерва является чувствительной, слуховой. Она начинается от клеток спирального узла, в улитке лабиринта. Дендриты клеток спирального узла идут к слуховым рецепторам – волосковые клетки кортиева органа.

Аксоны клеток спирального узла располагаются во внутреннем слуховом проходе. Нерв проходит в пирамиде височной кости, затем попадает в ствол мозга на уровне верхней части продолговатого мозга, заканчиваясь в ядрах улитковой части (переднем и заднем). Большинство аксонов от нервных клеток переднего улиткового ядра осуществляет перекрест, переходя на другую сторону моста мозга. Меньшая часть аксонов не участвует в перекресте.

Заканчиваются аксоны на клетках трапециевидного тела и верхней оливы с обеих сторон. Аксоны от этих структур мозга составляют латеральную петлю, заканчивающуюся в четверохолмии и на клетках медиального коленчатого тела. Аксоны заднего улиткового ядра осуществляют перекрест в области срединной линии дна IV желудочка.

На противоположной стороне волокна соединяются с аксонами латеральной петли. Аксоны заднего улиткового ядра заканчиваются в нижних холмиках четверохолмия. Часть аксонов заднего ядра, не участвующая в перекресте, соединяется с волокнами латеральной петли на своей стороне.

Симптомы поражения. При повреждении волокон слуховых улитковых ядер не происходит нарушения функции слуха. При поражении нерва на различных уровнях могут появляться слуховые галлюцинации, симптомы раздражения, снижение слуха, глухота. Снижение остроты слуха либо глухота с одной стороны возникает при поражении нерва на рецепторном уровне, при повреждении улитковой части нерва и ее переднего или заднего ядер.

Также могут присоединяться симптомы раздражения в виде ощущения свиста, шума, треска. Это объясняется раздражением коры средней части верхней височной извилины разнообразными патологическими процессами данной области, например опухолями.

Преддверная часть. Во внутреннем слуховом проходе располагается преддверный узел, образованный первыми нейронами проводящего пути вестибулярного анализатора. Дендриты нейронов образуют рецепторы лабиринта внутреннего уха, расположенные в перепончатых мешочках и в ампулах полукружных каналов.

Аксоны первых нейронов составляют преддверную часть VIII пары черепных нервов, располагающуюся в височной кости и попадающую через внутреннее слуховое отверстие в вещество мозга в области мостомозжечкового угла. Нервные волокна преддверной части заканчиваются на нейронах вестибулярных ядер, являющихся вторыми нейронами проводящего пути вестибулярного анализатора. Ядра преддверной части располагаются на дне V желудочка, в его боковой части, и представлены латеральным, медиальным, верхним, нижним.

Нейроны латерального ядра преддверной части дают начало преддверно-спинномозговому проводящему пути, входящему в состав спинного мозга и заканчивающемуся на нейронах передних рогов.

Аксоны нейронов данного ядра образуют медиальный продольный пучок, располагающийся в спинном мозге с обеих сторон. Ход волокон в пучке имеет два направления: нисходящее и восходящее. Нисходящие нервные волокна участвуют в образовании части переднего канатика. Восходящие волокна располагаются до ядра глазодвигательного нерва. Волокна медиального продольного пучка имеют связь с ядрами III, IV, VI пар черепных нервов, благодаря чему импульсы из полукружных каналов передаются и к ядрам глазодвигательных нервов, вызывая движение глазных яблок при перемене положения тела в пространстве. Также имеются двусторонние связи с мозжечком, ретикулярной формацией, задним ядром блуждающего нерва.

Симптомы поражения характеризуются триадой симптомов: головокружением, нистагмом, нарушением координации движения. Возникает вестибулярная атаксия, проявляющаяся шаткой походкой, отклонением больного в сторону поражения. Головокружение характеризуется возникновением приступов длительностью до нескольких часов, которые могут сопровождаться тошнотой и рвотой. Приступ сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом. При поражении нерва с одной стороны происходит развитие нистагма в сторону, противоположную поражению. При раздражении вестибулярной части развивается нистагм в сторону поражения.

Периферическое поражение преддверно-улиткового нерва может быть двух видов: лабиринтный и корешковый синдромы. В том и другом случаях происходит одновременное нарушение функционирования слухового и вестибулярного анализатора. Корешковый синдром периферического поражения преддверно-улиткового нерва характеризуется отсутствием головокружения, может проявляться нарушением равновесия.

9. IX пара черепных нервов – языкоглоточный нерв

Данный нерв смешанный. Чувствительный проводящий путь нерва является трехнейронным. Тела первого нейрона располагаются в узлах языкоглоточного нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами в задней трети языка, мягком небе, зеве, глотке, слуховой трубе, барабанной полости, передней поверхности надгортанника. Аксоны первых нейронов входят в мозг позади оливы, оканчиваются на клетках ядра одиночного пути, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны перекрещиваются, оканчиваясь на клетках таламуса, где расположены тела третьих нейронов. Аксоны третьих нейронов проходят через заднюю ножку внутренней капсулы и заканчиваются в клетках коры нижней части постцентральной извилины. Двигательный проводящий путь является двухнейронным.

Первый нейрон располагается в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны заканчиваются на клетках двойного ядра с обеих сторон, где расположены вторые нейроны. Их аксоны иннервируют волокна шилоглоточной мышцы. От клеток переднего отдела гипоталамуса берут начало парасимпатические волокна, заканчиваясь на клетках нижнего слюноотделительного ядра. Их аксоны образуют барабанный нерв, входящий в состав барабанного сплетения. Волокна заканчиваются на клетках ушного узла, аксоны которых осуществляют иннервацию околоушной слюнной железы.

Симптомы поражения включают нарушение вкуса в задней трети языка, потерю чувствительности в верхней половине глотки и вкусовые галлюцинации, развивающиеся при раздражении корковых проекционных областей, расположенных в височной доле головного мозга. Раздражение самого нерва проявляется жгучими, различной интенсивности болями в области корня языка и миндалин длительностью 1–2 мин, иррадиирующими в небную занавеску, горло, ухо. Боль провоцирует разговор, прием пищи, смех, зевание, движение головы. Характерным симптомом невралгии в межприступном периоде является болезненность за углом нижней челюсти при пальпации.

10. X пара черепных нервов – блуждающий нерв

Он является смешанным. Чувствительный проводящий путь является трехнейронным. Первые нейроны образуют узлы блуждающего нерва. Их дендриты заканчиваются рецепторами на твердой мозговой оболочке задней черепной ямки, слизистой оболочке глотки, гортани, верхней части трахеи, внутренних органах, коже ушной раковины, задней стенке наружного слухового прохода. Аксоны первых нейронов заканчиваются на клетках ядра одиночного пути в продолговатом мозге, являющихся вторыми нейронами. Их аксоны заканчиваются на клетках таламуса, которые являются третьими нейронами. Их аксоны проходят сквозь внутреннюю капсулу, оканчиваясь в клетках коры постцентральной извилины.

Двигательный проводящий путь начинается в клетках коры прецентральной извилины. Их аксоны оканчиваются на клетках вторых нейронов, расположенных в двойном ядре. Аксоны вторых нейронов иннервируют мягкое небо, гортань, надгортанник, верхнюю часть пищевода, поперечно-полосатую мускулатуру глотки. Вегетативные нервные волокна блуждающего нерва являются парасимпатическими. Они начинаются от ядер переднего отдела гипоталамуса, оканчиваясь в вегетативном дорсальном ядре. Аксоны от нейронов дорсального ядра направляются к миокарду, гладкой мускулатуре внутренних органов и сосудов.

Симптомы поражения. Паралич мышц глотки и пищевода, нарушение глотания, приводящее к попаданию жидкой пищи в нос. У больного появляется носовой оттенок голоса, он становится хриплым, что объясняется параличом голосовых связок. В случае двустороннего поражения блуждающего нерва возможно развитие афонии и удушья. При поражении блуждающего нерва нарушается деятельность сердечной мышцы, что проявляется тахикардией либо брадикардией при его раздражении. Эти нарушения деятельности сердца будут выражены при двустороннем поражении. При этом развивается выраженное нарушение дыхания, фонации, глотания, сердечной деятельности.

11. XI пара черепных нервов – добавочный нерв

В его состав входят две части: блуждающая и спинномозговая. Проводящий двигательный путь является двухнейронным.

Первый нейрон находится в нижней части прецентральной извилины. Его аксоны входят в ножку мозга, мост, продолговатый мозг, проходя предварительно через внутреннюю капсулу. Волокна нерва разделяются на две части, заканчивающиеся на различных уровнях центральной нервной системы. Меньшая часть волокон оканчивается на клетках ядра блуждающего нерва. Большая часть волокон оканчивается на уровне передних рогов CI–CV спинного мозга с обеих сторон.

Второй нейрон состоит из двух частей – спинномозговой и блуждающей. Волокна спинномозговой части выходят из спинного мозга на уровне CI–CV, образуя общий ствол, который поступает в полость черепа через большое затылочное отверстие. Там общий ствол соединяется с волокнами двигательного двойного ядра XI пары черепных нервов, образуя ствол добавочного нерва, выходящий через яремное отверстие из полости черепа. После выхода волокна нерва разделяются на две ветви – внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь переходит в нижний гортанный нерв. Наружная ветвь иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

Симптомы поражения. При одностороннем повреждении нерва затрудняется поднимание плеч, резко ограничивается поворот головы в сторону, противоположную поражению. При этом голова отклоняется в сторону пораженного нерва. При двустороннем повреждении нерва невозможно совершать повороты головы в обе стороны, голова запрокинута назад.

При раздражении нерва развивается судорога мышц тонического характера, что проявляется возникновением спастической кривошеи (голова повернута в сторону поражения). При двустороннем раздражении развиваются клонические судороги грудино-ключично-сосцевидных мышц, что проявляется гиперкинезом с появлением кивательных движений головы.

12. XII пара черепных нервов – подъязычный нерв

По большей части нерв является двигательным, но в нем имеется и малая часть чувствительных волокон веточки язычного нерва. Двигательный проводящий путь является двухнейронным. Центральный нейрон располагается в коре нижней трети прецентральной извилины. Волокна центральных нейронов заканчиваются на клетках ядра подъязычного нерва с противоположной стороны, проходя перед этим через внутреннюю капсулу мозга в области колена моста, продолговатый мозг.

Клетки ядра XII пары черепных нервов являются периферическими нейронами проводящего пути. Ядро подъязычного нерва расположено на дне ромбовидной ямки в продолговатом мозге. Волокна вторых нейронов двигательного пути проходят через вещество продолговатого мозга, а затем покидают его, выходя в области между оливой и пирамидой.

Двигательные волокна XII пары осуществляют иннервацию мышц, расположенных в толще самого языка, а также мышц, осуществляющих движение языка вперед и вниз, вверх и назад.

Симптомы поражения. При поражении подъязычного нерва на различных уровнях возможно возникновение периферического или центрального паралича (пареза) мышц языка. Периферический паралич или парез развиваются в случае поражения ядра подъязычного нерва либо нервных волокон, исходящих из данного ядра. При этом клинические проявления развиваются в половине мышц языка со стороны, соответствующей поражению. Одностороннее поражение подъязычного нерва приводит к незначительному снижению функции языка, что связано с переплетением мышечных волокон обеих его половин.

Более тяжело протекает двустороннее поражение нерва, характеризующееся глоссоплегией (параличом языка). В случае поражения участка проводящего пути от центрального до периферического нейрона развивается центральный паралич мышц языка. При этом наблюдается отклонение языка в здоровую сторону. Центральный паралич мышц языка часто сочетается с параличом (парезом) мышц верхних и нижних конечностей на здоровой стороне.

ЛЕКЦИЯ № 5. Экстрапирамидная система. Синдромы ее поражения

Экстрапирамидная система включает в себя проводящие и двигательные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга. Данные пути регулируют обратную связь между спинным мозгом, стволом мозга, мозжечком и корой. В состав экстрапирамидной системы включены хвостатое ядро, скорлупа чечевицеобразного ядра, бледный шар, субталамическое ядро, черное вещество и красное ядро.

Центром данной системы является спинной мозг. Ретикулярная формация расположена в покрышке спинного мозга. Полосатое тело получает импульсы от разных участков коры головного мозга. Большая часть импульсов поступает от лобной двигательной коры. Волокна являются тормозящими по своему действию. Другая часть волокон поступает к полосатому тела таламуса.

Афферентные волокна от хвостатых ядер и скорлупы чечевицеобразного ядра идут к бледному шару, а именно к его латеральному и медиальному сегментам. Эти сегменты отделяются друг от друга внутренней медуллярной пластинкой, также имеется связь между корой головного мозга и красным ядром, черной субстанцией, ретикулярной формацией и субталамическим ядром. Все вышеперечисленные волокна являются афферентными.

Черное вещество имеет связи со скорлупой и хвостатым ядром. Афферентные волокна уменьшают тормозную функцию полосатого тела. Эфферентные волокна оказывают тормозное влияние на нигростриарные нейроны.

Первый вид волокон – допаминергические, второй – ГАМК-эргические. Часть эфферентных волокон полосатого тела проходит через бледный шар, его медиальный сегмент. Волокна образуют толстые пучки, один из которых – лентикулярная петля. Большая часть данных волокон от бледного шара направляется к таламусу. Данная часть волокон составляет паллидоталамический пучок, заканчивающийся в передних ядрах таламуса. В заднем ядре таламуса заканчиваются волокна, берущие начало из зубчатого ядра мозжечка.

Ядра таламуса имеют двусторонние связи с корой. Имеются волокна, которые идут от базальных ядер к спинному мозгу. Данные связи помогают выполнять произвольные движения плавно. Функция некоторых образований экстрапирамидной системы не выяснена.

Семиотика экстрапирамидных расстройств. Главными симптомами нарушений экстрапирамидной системы являются дистония (нарушения тонуса мышц) и расстройства непроизвольных движений, которые проявляются гиперкинезами, гипокинезами и акинезами.

Экстрапирамидные расстройства можно разделить на два клинических синдрома: акинетико-ригидный и гиперкинетико-гипотонический. Первый синдром в своей классической форме проявляется при болезни Паркинсона.

При данной патологии повреждение структур нервной системы является дегенеративным и приводит к утрате нейронов черного вещества, содержащих меланин, а также к утрате допаминергических нейронов, связанных с полосатым телом. Если процесс является одностороннем, то проявление локализуется на противоположной стороне тела.

Однако болезнь Паркинсона обычно является двусторонней. Если патологический процесс наследственный, то речь идет о дрожательном параличе. Если причина утраты нейронов является другой, то это болезнь Паркинсона или паркинсонизм. Такими причинами могут быть церебральный сифилис, церебральный атеросклероз, тиф, поражение среднего мозга при опухоли или травме, интоксикация различными веществами, длительный прием резерпина или фенотиозина. Выделяется также постэнцефалитический паркинсонизм, являющийся следствием летаргического энцефалита. Акинетикоригидный синдром характеризуется триадой симптомов (акинезом, ригидностью, тремором).

Акинез проявляется медленным снижением подвижности, с постепенным выпадением мимических и экспрессивных движений. Больному трудно начать ходьбу. Начав какое-либо движение, больной может остановиться и сделать несколько ненужных движений или шагов. Это происходит вследствие замедления контриннервации, что носит названия пропульсии, ретропульсии или латеропульсии и зависит от направления дополнительных движений.

Выражение лица характеризуется гипо– или амимией, что объясняется заторможенностью движения мимических мышц. Страдает также речь в результате ригидности и тремора мышц языка. Она становится дизартричной и монотонной. Движения больного становятся медленными и неоконченными. Все тело находится в состоянии антефлексии. Ригидность проявляется в мышцах разгибателях.

При обследовании выявляется феномен зубчатого колеса. Он заключается в том, что при пассивных движениях в конечностях отмечается ступенчатое снижение тонуса мышц антагонистов. Часто проводится тест падение головы: если поднятую голову лежащего на спине больного резко отпустить, то она постепенно отпускается обратно, а не падает. Повышения рефлексов не наблюдается, также как и патологических рефлексов и парезов.

Все рефлексы становятся трудно вызываемыми. Тремор является пассивным. Частота его составляет 4–8 движений в секунду, при паркинсонизме тремор является антагонистическим, т. е. возникает в результате взаимодействия противоположных по функции мышц.

Данный тремор прекращается при выполнении целенаправленных движений. Механизмы возникновения триады симптомов при паркинсонизме полностью не выяснены. Имеется предположение, что акинез возникает в результате утраты передачи импульсов в полосатое тело.

Другой причиной акинеза может быть поражение нейронов черного вещества, приводящее к прекращению эфферентной импульсации тормозного действия. Ригидность мышц также может возникать вследствие потери нейронов черного вещества. При утрате данных нейронов не происходит торможения эфферентной импульсации к полосатому телу и бледному шару. Антагонистический тремор при паркинсонизме может развиваться в клетках спинного мозга, которые начинают передавать импульсы к мотонейронам в ритмическом порядке. В то же самое время передаваемые через эти же клетки тормозные импульсы от полосатого тела не поступают к спинному мозгу.

Гиперкинетико-гипотонический синдром возникает в результате повреждения полосатого тела. Гиперкинезы при данном синдроме появляются при повреждении тормозных нейронов неостриатума.

В норме импульсы от этих нейронов поступают к бледному шару и черному веществу. При повреждении данных клеток к нейронам нижележащих систем поступает избыточное количество возбуждающих импульсов. Вследствие этого развиваются атетоз, хорея, спастическая кривошея, торсионная дистония, баллизм.

Атетоз, как правило, развивается в результате перинатального поражения полосатого тела. Характеризуется медленными, червеобразными непроизвольными движениями. Отмечается переразгибание дистальных отделов конечностей. Мышечное напряжение спастически повышается поочередно в мышцах-агонистах и мышцах-антагонистах. Произвольные движения нарушаются, так как отмечаются спонтанно возникающие гиперкинетические движения. Эти движения могут захватывать мышцы лица и языка. В некоторых случаях отмечаются спастические приступы смеха или плача.

Лицевой параспазм представляет собой тоническое сокращение мышц лица симметричного характера. Может отмечаться геми– или блефароспазм. Данная патология заключается в изолированном сокращении круговых мышц глаз. В некоторых случаях это сокращение сочетается с судорогами мышц языка или рта клонического характера. Лицевой параспазм не проявляется во сне, усиливается при ярком освещении или волнении.

Хореический гиперкинез появляется в виде коротких подергиваний непроизвольного характера. Эти движения развиваются беспорядочно в различных группах мышц, вызывая разнообразные движения. Первоначально отмечается движение в дистальном, а затем в проксимальном отделах конечности. Такой гиперкинез может затрагивать мышцы лица, вызывая появление гримас.

Спастическая кривошея, а также торсионная дистония являются наиболее важными синдромами дистонии. Они развиваются в результате поражения нейронов скорлупы, центромедианного ядра таламуса и других ядер экстрапирамидной системы. Спастическая кривошея проявляется спастическими сокращениями мышц шеи.

Эта патология проявляется в виде непроизвольных движений головы, таких как повороты и наклоны. Также в патологический процесс могут вовлекаться грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы. Торсионная дистония проявляется движениями туловища, а также проксимальных отделов конечностей в виде вращения и поворотов.

Иногда эти движения выражены настолько, что больной не может ходить и даже стоять. Торсионная дистония бывает симптоматической и идиопатической. Симптоматическая возникает при родовой травме, энцефалите, гепатоцеребральной дистрофии, желтухе и ранней хорее Гентингтона.

Баллистический синдром заключается в довольно быстрых сокращениях мышц проксимальных отделов конечностей, которые носят вращающий характер. Движения при этой патологии являются размашистыми вследствие сокращения достаточно крупных групп мышц. Причиной патологии является поражение субталамического ядра, а также его связи с бледным шаром. Данный синдром появляется на стороне, противоположной очагу поражения.

Миоклонические подергивания возникают в результате поражения красного ядра, центрального покрышечного пути или мозжечка. Проявляются быстрыми сокращениями разных групп мышц, которые носят беспорядочный характер.

Тики проявляются в виде быстрых сокращений мышц непроизвольного характера. В большинстве случаев поражаются мышцы лица.

Консервативные методы лечения далеко не всегда приводят к положительному эффекту. Применяется стереотаксическое вмешательство, которое основывается на том, что при поражении полосатого тела утрачивается его тормозное действие на бледный шар и черное вещество, что приводит к избыточному стимулирующему влиянию на эти образования.

Предполагается, что гиперкинезы возникают под воздействием патологической импульсации к ядрам таламуса и к коре головного мозга. Важным является прерывание данной патологической импульсации.

В пожилом возрасте часто развивается церебральный атеросклероз, приводящий к гиперкинезам и паркинсоноподобным нарушениям. Чаще всего проявляется повторением фраз, слов или слогов, а также некоторых движений. Данные изменения связаны с некротическими очагами в полосатом теле и бледном шаре. Эти очаги обнаруживаются посмертно в виде небольших кист и рубцов – лакунарный статус.

Автоматизированные действия представляют собой разнообразные движения и сложные двигательные акты, которые протекают без контроля сознания.

Клинически проявляются на стороне очага поражения, причиной патологии является нарушение связи коры головного мозга с базальными ядрами. При этом сохраняется связь последних со стволом мозга.

ЛЕКЦИЯ № 6. Мозжечок. Строение, функции. Расстройства координации движений

Мозжечок является центром координации движения. Он расположен в задней черепной ямке вместе со стволом мозга. Крышей задней черепной ямки служит намет мозжечка. Мозжечок имеет три пары ножек.

Эти ножки образованы мозжечковыми проводящими путями {афферентными и эфферентными). Верхние мозжечковые ножки расположены на уровне среднего мозга, средние – на уровне моста, нижние – на уровне продолговатого мозга. Мозжечок имеет три части: архи-, палео– и неоцеребеллум. Архицеребеллум включает в себя узелок и клочок червя мозжечка, которые являются наиболее древними образованиями. Палеоцеребеллум включает в себя переднюю долю мозжечка, а также заднюю часть тела мозжечка. Афферентные волокна в старый мозжечок поступают из коры головного мозга (ее сенсомоторной области) и спинного мозга. Неоцеребеллум является наиболее новым образованием мозжечка и включает в себя все остальные отделы червя и обоих полушарий мозжечка. Развитие неоцеребеллума находится в тесной взаимосвязи с развитием коры головного мозга и прямохождением. Наиболее тонкие и четкие движения происходит под контролем неоцеребеллума.

Мозжечок состоит из двух полушарий и расположенного между ними червя мозжечка. В каждом полушарии находятся четыре пары ядер: шаровидное, пробковидное, зубчатое и ядро шатра. Последнее является наиболее древним образованием и связано афферентными волокнами с архицеребеллумом. Эфферентные волокна от ядра шатра проходят через нижние ножки мозжечка и достигают вестибулярных ядер.

Шаровидное и пробковидные ядра являются более новыми образованиями и связаны с палеоцеребеллумом афферентными волокнами. Эфферентные волокна от данных ядер проходят через верхние ножки мозжечка, достигая красных ядер. Вышеперечисленные ядра мозжечка находятся в крыше IV желудочка головного мозга. Наиболее крупным ядром мозжечка, расположенным в его центральной части, является зубчатое ядро. Это ядро имеет связи с нео– и палеоцеребеллумом. К зубчатому ядру поступают импульсы от клеток Пуркинье. Эфферентные волокна от зубчатого ядра проходят через верхние ножки мозжечка, достигая красного ядра и вентролатерального ядра таламуса. На границе моста и среднего мозга эти волокна перекрещиваются. От таламуса волокна идут к двигательной коре головного мозга. Все импульсы, которые поступают в мозжечок по афферентным волокнам, заканчиваются в его коре или ядрах. Данные импульсы берут начало в коре головного мозга, стволе мозга и спинном мозге. К мозжечку поступают некоторые импульсы, исходящие от суставов, сухожилий и мышц. Эти импульсы проходят по переднему и заднему спиномозжечковым путям.

Центральные отростки от клеток спинномозгового узла поступают в спинной мозг через его задние корешки, там они расщепляются на несколько коллатералей. Часть коллатералей направляется к большим альфа-мотонейронам, являясь частью рефлекторной дуги.

Другая часть коллатералей соединяется с клетками ядра Кларка, расположенного в заднем роге спинного мозга. Данное ядро расположено от VIII шейного до II поясничного сегментов по длиннику спинного мозга. Клетки грудного ядра являются вторыми нейронами, чьи аксоны образуют задний спиномозжечковый путь. Коллатерали, идущие от задних корешков шейных сегментов, входят в состав клиновидного пучка, идут вверх к его ядру и к дополнительному клиновидному ядру. Его аксоны соединяются с мозжечком. Третья группа коллатеральных афферентных волокон заканчивается в задних рогах спинного мозга. Там расположены вторые нейроны, чьи аксоны образуют передний спино-мозжечковый путь.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

При параличе III пары черепных нервов ограничивается подвижность глазных яблок и/или могут нарушаться зрачковые реакции. Среди симптомов - диплопия, птоз, парез аддукции глаза и взора вверх и вниз, возможен мидриаз. При изменениях зрачка или нарастании угнетения сознания пациента показана срочная КТ.

Причины

Параличи III пары черепных нервов с вовлечением зрачка часто возникают при аневризмах и транстенториальном вклинении, реже при менингите с вовлечением ствола мозга (например, туберкулезном). Частой причиной параличей с сохранением зрачковых функций является ишемия III пары черепных нервов или среднего мозга.

Симптомы и признаки

Среди клинических проявлений - диплопия и птоз. Пораженный глаз может при взгляде прямо отклоняться кнаружи и вниз; приведение ослаблено: глаз не пересекает среднюю линию. Нарушен взор вверх. Зрачок может быть нормальным или расширенным; прямая или содружественная реакция на свет может снижаться или исчезать (эфферентный дефект). Ранним признаком может быть расширение зрачка (мидриаз).

Диагностика

• Клиническое обследование.
• КТ или МРТ.

Дифференциальный диагноз проводят с ограничивающими подвижность глаза интраорбитальными структурными поражениями, затрагивающие путь глазодвигательного нерва (симптом Клода, симптом Бенедикта), лептоменингеальной опухолью или инфекцией, заболеванием кавернозного синуса (например, гигантская аневризма, фистула или тромбоз), интраорбитальными поражениями (например, мукормикоз глазницы), которые ограничивают подвижность глазного яблока, глазными миопатиями (например, при гипотиреозе, митохондриальных нарушениях или полимиозите). Дифференциальный диагноз можно проводить, основываясь только на клинических симптомах. Наличие экзофтальма или анофтальма, тяжелой травмы глазницы в анамнезе или очевидное воспаление в области глазницы предполагают интраорбитальное структурное поражение. Орбитопатия при болезни Грейвса (офтальмопатия) должна предполагаться у пациентов с двусторонней слабостью мышц глаза, парезом взгляда вверх или отведения, экзофтальмом, ретракцией века, отставанием века при взгляде вниз и нормальным зрачком.

Показано проведение КТ или МРТ. Если вместе с расширением зрачка внезапно возникает сильная головная боль (возможен разрыв аневризмы) или нарастает ухудшение состояния (возможно вклинение мозга), показано неотложное проведение КТ. Если при подозрении на разрыв аневризмы КТ недоступна или не выявила наличие крови, показана люмбальная пункция, MP- или КТ-ангиография или церебральная ангиография. При поражении кавернозного синуса или при мукормикозе для своевременного лечения необходимо немедленно провести МРТ.

Лечение

Лечение зависит от причины заболевания.

Поражение IV пары черепных нервов

При параличе IV пары черепных нервов страдает верхняя косая мышца глаза, что проявляется парезом взора в вертикальной плоскости, особенно при приведении.

Среди причин пареза черепных нервов IV пары (блокового нерва) - идиопатическое поражение и черепно-мозговые травмы, приводящие к уни- или билатеральным нарушениям, и инфаркты в связи с патологией мелких артерий, реже - аневризмы, опухоли (например, текториальная менингиома, пинеалома) и рассеянный склероз.

Паралич верхней косой мышцы глаза препятствует нормальному приведению. Изображение раздваивается по вертикали и слегка по диагонали; соответственно пациент испытывает затруднения в тех случаях, когда требуется посмотреть вниз и внутрь, например при подъеме по лестнице.

При обследовании можно выявить легкое ограничение подвижности глаза.

Упражнения мышц глаз помогают восстановить бинокулярное зрение.

Поражение VI пары черепных нервов

При параличе VI пары черепных нервов страдает латеральная прямая мышца глаза, что нарушает отведение глаза. При взгляде прямо глаз может быть немного приведен. Паралич обычно идиопатический или является следствием инфаркта, энцефалопатии Вернике, травмы, инфекции или повышения ВЧД. Для выяснения причины поражения необходимо проведение МРТ и, часто, люмбальной пункции и исследований на предмет васкулита.

Причины

Паралич отводящего нерва часто развивается при окклюзии мелких сосудов, в частности при сахарном диабете как компонент множественной мононевропатии. Он может быть результатом компрессии нерва при поражении кавернозного синуса (например, назофарингеальные опухоли), глазницы или основания черепа. Паралич также может развиваться вследствие повышения ВЧД и/или черепно-мозговой травмы. Среди других причин - менингит, менингеальный карциноматоз, менингеальные опухоли, энцефалопатия Вернике, аневризмы, васкулит, рассеянный склероз, инсульт в мосту и, в редких случаях, головная боль, связанная со снижением ВЧД. У детей к рецидивирующему параличу может приводить инфекция дыхательных путей. Иногда причина паралича VI пары остается неизвестной.

Симптомы и признаки

Среди симптомов - бинокулярная диплопия в горизонтальной плоскости. При взгляде прямо глаз несколько приведен, что связано с отсутствием компенсации действия медиальной прямой мышцы. Глаз лишь слегка отводится и даже при максимальной абдукции виден боковой участок склеры. При полном параличе глаз не отводится за среднюю линию.

Парез развивается вследствие компрессии нерва за счет гематомы, опухоли или аневризмы кавернозного синуса, что сопровождается тяжелой головной болью, хемозом (отек конъюнктивы), анестезии в зоне иннервации первой ветви V пары, сдавлением зрительного нерва с потерей зрения и параличом III, IV и IV пар черепных нервов. Поражение обычно развивается с 2 сторон, но не является симметричным.

Диагностика

Диагноз паралича VI пары черепных нервов обычно очевиден, а причина обычно устанавливается в ходе обследования. Если при офтальмоскопии на сетчатке видна пульсация вен, то повышение ВЧД маловероятно. Обычно проводится КТ, как более доступный метод, хотя МРТ более информативная в плане оценки состояния глазницы, кавернозного синуса, задней черепной ямки и черепных нервов. Если при нейровизуализации не было выявлено никаких нарушений, но есть подозрения на менингит или повышение ВЧД, то нужно выполнить люмбальную пункцию.

При подозрении на васкулит необходимо определить СОЭ, уровни антинуклеарных антител и ревматоидного фактора. У детей, если нет повышения ВЧД, предполагается наличие респираторной инфекции.

Лечение

Нередко паралич VI пары черепных нервов уменьшается в ходе лечения основного заболевания.

Развитие черепных нервов тесным образом связано: 1) с развитием ЦНС, ее дифференцировкой из первичной нервной трубки, 2) с развитием мускулатуры и кожных покровов (производных сомитов), 3) с первичными закладками внутренних органов и сердечно-сосудистой системы.

Факторами, определяющими сложность развития черепных нервов, являются: развитие органов чувств и висцеральных дуг и редукция головных сомитов.

Двигательные нервы возникают путем прорастания в закладки мышц нервных волокон из двигательных ядер в развивающемся головном мозге.

Чувствительные нервы возникают путем прорастания отростков нервных клеток, находящихся в нервных узлах. Одни отростки этих клеток врастают в мозг, другие - в кожные покровы или слизистые оболочки. Чувствительные узлы черепных нервов развиваются так же, как и спинномозговые узлы, посредством миграции нервных клеток из ганглиозных валиков.

Первая и вторая пары черепных нервов представляют собой выросты мозга, являются самим мозгом, вынесенным на периферию: первая пара - вырост обонятельного (конечного) мозга, вторая пара - промежуточного. По своему строению и происхождению они занимают особое положение среди черепных нервов, так как не имеют ядер в мозге и, являясь чувствительными нервами, не имеют чувствительных узлов. Итак, эти нервы - сам мозг, они не нуждаются в ядрах.

Третья, четвертая, шестая пары в своем развитии связаны со средним мозгом (ядро шестой пары позже смещается в мост) и тремя головными (предушными) миотомами, из которых развиваются мышцы глазного яблока (рис. 1). Первому предушному миотому соответствует третий нерв, второму - четвертый нерв и третьему - шестой нерв.

Пятые, седьмые, девятые, десятые, одиннадцатые пары черепных нервов в своем развитии связаны с ромбовидным мозгом и висцеральными дугами (рис. 1). Это нервы жаберного происхождения.

Рис. 1. : III-XII - черепные нервы; 1-5 - висцеральные дуги; 6 - предушные миотомы; 7 - заушные миотомы.

Первая висцеральная дуга - мандибулярная . С нею связано развитие V пары черепных нервов. На ее основе развивается жевательный аппарат: жевательные мышцы, мышцы дна рта.

Вторая висцеральная дуга - гиоидная . С нею связано развитие седьмой пары, от которой далее отделяется восьмой нерв. На основе этой дуги формируются подъязычная кость, мимическая мускулатура.

Третья висцеральная дуга - ей соответствует девятый нерв, из дуги развивается шилоглоточная мышца.

Четвертая висцеральная дуга - ей соответствует десятый нерв, развиваются мышцы гортани, мышцы глотки, неба.

Пятая висцеральная дуга - ей соответствует одиннадцатый нерв, развиваются грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы.

Двенадцатая пара черепных нервов развивается путем слияния верхних шейных спинномозговых нервов и связана с заушными миотомами, из которых образуются мышцы языка.

Строение черепных нервов в принципе не отличается от строения спинномозговых, хотя имеется ряд особенностей: 1) ни один из черепных нервов не соответствует полному спинномозговому нерву, не имеет двух корешков, которые выходят из мозга раздельно, а потом соединяются; 2) черепные нервы, как и спинномозговые, имеют в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, но не все нервы смешанные.

Рассмотрим план строения черепного нерва, содержащего только чувствительные волокна, соответствующие заднему корешку спинномозгового нерва. Такой нерв обязательно имеет узел с чувствительными псевдоуниполярными клетками вне мозга и чувствительные ядра в головном мозге, соответствующие чувствительным ядрам задних рогов спинного мозга.

Черепной нерв может содержать только двигательные или двигательные и вегетативные волокна, соответствуя переднему корешку спинномозгового нерва. В этом случае нерв имеет двигательные и вегетативные ядра в мозге, как и у спинномозгового нерва. Однако в составе спинномозгового нерва проходят симпатические вегетативные волокна, а в составе черепных нервов - парасимпатические. И, наконец, есть черепные нервы, которые в своем составе имеют чувствительные, двигательные и парасимпатические волокна.

Первая пара — nervi olfactorii

Обонятельные нервы (их около 20) - чувствительные нервы, не имеющие анатомически оформленных чувствительных ядер и узлов. Состоят из отростков чувствительных клеток обонятельного эпителия - filia olfactoria. Малая прочность тонких обонятельных нервов и фиксация их в отверстиях lamina cribrosa твердой мозговой оболочкой обусловливает разрывы или прижатия при травмах, опухолях и отеке мозга и т.п., что приводит к снижению или потере обоняния.

Обоняние проверяют с помощью набора пахучих эссенций отдельно для каждой стороны.

Вторая пара — nervus opticus

Зрительный нерв представляет собой часть самого мозга, поэтому он не нуждается в ядре. Являясь нервом специальной чувствительности - не имеет анатомически оформленного узла. Формируется из отростков мультиполярных клеток сетчатки. Каждый зрительный нерв состоит приблизительно из миллиона волокон, которые отправляют сигналы от сетчатки в головной мозг. По ходу нерва различают 4 части: 1) внутриглазная, pars intraocularis, 2) глазничная, pars orbitalis, 3) канальная, pars canalis и 4) внутричерепная, pars intracranialis. Вторая, третья и четвертая части нерва окружены оболочками головного мозга и спинномозговой жидкостью.

У офтальмологов есть таблицы для проверки остроты зрения и приборы для определения полей зрения.

Полное повреждение зрительного нерва ведет к слепоте, частичное - к выпадению отдельных участков поля зрения - появлению скатом.

Третья, четвертая, шестая пары — n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens

Глазодвигательный нерв имеет в своем составе двигательные и вегетативные волокна. Известно, что двигательное ядро состоит из 5 групп клеток. Волокна из отдельных групп ядра иннервируют определенные мышцы глазного яблока: верхнюю прямую, мышцу, поднимающую верхнее веко, нижнюю косую, медиальную и нижнюю прямую мышцы. Парасимпатическое ядро, n. accessorius nervi oculomotorii, или ядро Якубовича, иннервирует мышцу, суживающую зрачок, m. sphincter pupillae, а ядро Перля - n. caudatus centralis, иннервирует ресничную мышцу, m. ciliaris, участвующую в аккомодации.

Блоковый и отводящий нервы - чисто двигательные. Блоковый иннервирует верхнюю косую мышцу, а отводящий - наружную прямую мышцу глазного яблока (рис. 2, 3). Итак, три нерва регулируют произвольные движения глазного яблока, а глазодвигательный нерв к тому же контролирует степень кривизны хрусталика в процессе фокусировки и сужение зрачка при ярком свете.

Рис. 2. .

Рис. 3. (по С.Ю. Стебельскому).

Ядра третьей, четвертой, шестой нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию, то есть tr. corticonuclearis идет на своей и противоположной стороне, поэтому функция нервов при одностороннем поражении ядер не страдает.

Все нервы, выйдя из мозга, во-первых, находятся в подпаутинном пространстве, потом прободают твердую мозговую оболочку; во-вторых, проходят через верхнюю глазничную щель; в-третьих, проходят через кавернозный синус. Поэтому периферические поражения нервов наблюдаются 1) при менингитах и арахноидитах; 2) при травмах и опухолях в области верхней глазничной щели и 3) при воспалении или тромбозе кавернозного синуса.

Опираясь на знание топографии нервов и их ядер, работы мышц, ими иннервируемых, врач любого профиля должен поставить топический диагноз и своевременно направить больного к неврологу, так как опухоль мозга развивается быстро и по течению всегда злокачественная. Например, у больного левый глаз вправо поворачивается, следовательно, левый третий нерв в норме, а при движении влево останавливается, следовательно, не работает левый шестой нерв. Патологический процесс располагается не в глазнице, а дальше, при выходе левого шестой нерва из мозга, на уровне нижнего края моста, где эти нервы разведены в стороны (рис. 4).

Рис. 4. : I-XII - черепные нервы; 1 - глазное яблоко; 2 - височная доля полушария большого мозга; 3 - ножка мозга; 4 - мост; 5 - мозжечок; 6 - пирамида продолговатого мозга; 7 - спинной мозг.

Пятый нерв — n. trigeminus

Тройничный нерв имеет в своем составе двигательные и чувствительные волокна. Вегетативных не имеет. Чувствительный узел тройничного нерва лежит в области тройничного вдавления на пирамиде височной кости и носит название Гассеров узел.

Тройничный нерв выходит из моста на границе со средней мозжечковой ножкой двумя корешками - чувствительным и двигательным. Периферические отростки псевдоуниполярных клеток тройничного узла образуют три ветви (рис. 5). Двигательные волокна присоединяются только к третьей ветви.

Рис. 5. Схема связей парасимпатических волокон третьего, седьмого и девятого черепных нервов с парасимпатическими узлами и ветвями пятого черепного нерва : 1 - n. ophthalmicus; 2 - n. maxillaris; 3 - n. mandibularis; 4 - n. frontalis; 5 - n. lacrimalis; 6 - n. supraorbitalis; 7 - n. nasociliaris; 8 - gangl. ciliare; 9 - n. zygomaticus; 10; 11 - n. infraorbitalis; 12 - nn. alveolares superiores; 13 - n. buccalis; 14 - gangl. pterygopalatinum; 15 - n. lingualis; 16 - n. al- veolaris inferior; 17 - n. mentalis; 18 - gangl. oticum; 19 - n. auriculotemporalis; 20 - n. petrosus major; 21 - gangl. sub- mandibulare; 22 - n. petrosus minor; 23 - n. chorda tympani; 24 - radix motoria.

Первая ветвь - глазной нерв проникает в глазницу через верхнюю глазничную щель, вторая - верхнечелюстной нерв проходит через круглое отверстие, а третья ветвь - нижнечелюстной нерв - через овальное отверстие черепа.

Тройничный нерв иннервирует жевательную мускулатуру и другие мышцы, развивающиеся из первой висцеральной дуги. Обеспечивает чувствительную иннервацию кожи лица, конъюнктиву глаза, слизистых оболочек носовой и ротовой полостей и зубов. От чувствительных ядер тройничного нерва начинается тройничная петля, lemniscus trigeminalis, которая заканчивается в зрительном бугре, далее отростки ядер зрительного бугра проходят через внутреннюю капсулу к g. postcentralis.

По ходу ветвей тройничного нерва располагаются парасимпатические ганглии, в которых переключаются парасимпатические волокна, принадлежащие третьим, седьмым и девятым нервам.

Постганглионарные парасимпатические волокна идут далее к органу в составе ветвей пятого нерва, используя его ветви как «рельсы» (рис. 5, 6, 10).

Рис. 6. : 1 - тройничный узел; 2 - нижнечелюстной нерв; 3 - большой каменистый нерв; 4 - лицевой нерв; 5 - ушно-височный нерв; 6 - язычный нерв; 7 - щечный нерв; 8 - нижний альвеолярный нерв; 9- подбородочный нерв; 10 - нерв крыловидного канала; 11 - крылонебный узел; 12 - узловые ветви; 13 - верхние альвеолярные нервы; 14 - подглазничный нерв; 15 - скуловой нерв; 16 - соединительная ветвь; 17 - слезный нерв; 18 - надглазничные нерв; 19 - лобный нерв; 20 - короткие ресничные нервы; 21 - ресничный узел; 22 - носоресничный нерв; 23 - глазной нерв; 24 - верхнечелюстной нерв.

При одностороннем поражении двигательного ядра тройничного нерва жевательная функция не страдает, так как ядро получает волокна tr. corticonuclearis от двух полушарий.

При повреждении тройничного нерва, его двигательных ветвей наблюдается спазм (тризм) или паралич жевательных мышц и их атрофия, а при поражении чувствительных ветвей - жгучие боли в местах выхода кожных ветвей из черепа. Болезненно надавливание на эти точки (метод обследования пятого нерва). Каждая из трех ветвей тройничного нерва иннервирует треть кожи лица (рис. 7) - это три зоны периферической иннервации кожи лица ветвями пятого нерва.

Рис. 7. : 1 - глазного нерва; 2 - верхнечелюстного нерва; 3 - нижнечелюстного нерва.

С другой стороны, волокна пятого нерва, иннервирующие кожу лица, несут раздражения с определенных участков кожи к определенным частям ядра, n. spinalis nervi trigemini (рис. 8). Волокна, идущие от медиальных участков лица, оканчиваются в верхних отделах этого ядра, независимо от того, в составе какой из трех ветвей они проходят. Волокна, идущие от латеральных участков кожи лица, оканчиваются в нижних отделах ядра. Следовательно, в иннервации кожи лица отмечается сегментарность. Эта сегментарность проявляется при поражении n. spinalis nervi trigemini. В этих случаях области расстройств чувствительности на лице не совпадают с областями распределения в коже ветвей пятого нерва, а носят сегментарный, «луковичный» характер - в виде дугообразных полос, пяти зон Зельдера.

Рис. 8. .

Седьмой нерв — n. facialis

Лицевой нерв - это смешанный нерв, имеющий в своем составе двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Лицевой нерв осуществляет двигательную иннервацию мимических мышц и мышц, производных второй висцеральной дуги.

В составе лицевого нерва старые анатомы описали промежуточный нерв, чтобы во избежание неприятностей не называть его тринадцатым нервом. Лицевой нерв и промежуточный имеют одно развитие, переплетаются, тем не менее, это разные нервы. Лицевой нерв через волокна промежуточного нерва является вкусовым нервом для передних двух третей языка и парасимпатическим секреторным нервом для всех желез лица, кроме околоушной.

Лицевой нерв выходит из мозга в мосто-мозжечковом углу и затем проходит через канал лицевого нерва височной кости. Двигательные ветви лицевого нерва к мимическим мышцам проходят в толще околоушной железы (рис. 9).

Рис. 9. Поверхностные нервы головы и шеи: 1 - rami temporalis VII п. : 2 - n. supraorbitalis пятого нерва; 3 - rr. zygomatici VII n.; 4 - n infraorbitalis пятого нерва; 5 - rr. buccales VII n.; 6 - n. facialis; 7 - n. mentalis; 8 - r. marginalis mandibularis VII n.; 9 - r. colli VII n.; 10 - n. transversus colli; 11 - nn. supraclaviculares; 12 - n. accessorius; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. occipitalis minor; 15 - n. occipitalis major; 16 - n. auriculotemporalis.

Методы исследования лицевого нерва. При осмотре выявляют асимметрию кожных складок, глазных щелей, уровня стояния углов рта. Мимические мышцы исследуют при двигательной нагрузке, предлагая обследуемому зажмурить оба глаза, поднять брови, показать зубы, сложить губы трубочкой и посвистеть, сомкнуть губы и надуть щеки. Вкус на передних двух третях языка обычно на сладкое и кислое проверяют, капая жидкие растворы на язык.

При нарушении двигательной функции нерва наблюдается паралич мимической мускулатуры. При одностороннем поражении наступает асимметрия лица вследствие тяги мышц здоровой стороны. Кроме этого, не смыкаются веки, остается открытой глазная щель из-за поражения круговой мышцы глаза. Поражение круговой мышца рта и щечной мышцы ведет к затруднению речи и приема пищи.

Патологический процесс в мосту затрагивает не только ядра седьмого нерва, но и рядом расположенное ядро шестого, добавляя соответствующие симптомы поражения соседних образований.

Восьмой нерв — n. vestibulocochlearis

Преддверно-улитковый нерв является чувствительным, проводит слуховые импульсы от спирального органа и информацию о положении тела согласно ориентации головы и движении тела в пространстве.

Улитковый (спиральный) узел находится в спиральном канале улитки, преддверный узел - во внутреннем слуховом проходе. Выйдя из внутреннего слухового прохода, восьмой нерв входит в мост в области мосто-мозжечкового угла.

Поражение вестибулярной части седьмого нерва проявляется головокружением, нарушением устойчивости тела в покое, нарушением координации движений, а поражение слуховой части - проявляется снижением, искажением слуха или глухотой. В норме человек должен услышать одним ухом шепот на расстоянии 4-6 метров.

Вестибулярный аппарат проверяют на специальном кресле. После 10 оборотов на кресле в одну сторону и 10 - в другую испытуемый должен пройти прямо 10 метров.

Девятый нерв (n. glossopharyngeus)

Языкоглоточный нерв по функции смешанный, имеет двигательные, чувствительные и парасимпатические волокна. Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга из дорсо-латеральной борозды, а из полости черепа через яремное отверстие, в пределах которого находятся его чувствительные узлы. Затем нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, проходит к шилоглоточной мышце и распадается на концевые язычные ветви.

Девятый нерв является чувствительным нервом для задней трети языка, мягкого неба, среднего уха и глотки, двигательным нервом для шилоглоточной мышцы и секреторным для околоушной железы.

Десятый нерв — n. vagus

Блуждающий нерв, также смешанный нерв. Десятый нерв иннервирует мышцы глотки, мягкого неба, гортани, их слизистую оболочку, все органы грудной и брюшной полостей до сигмовидной кишки.

Блуждающий нерв выходит из дорсолатеральной борозды продолговатого мозга, через яремное отверстие покидает череп. В области шеи нерв идет в составе сосудисто-нервного пучка вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной в пределах сонного треугольника. Через верхнюю апертуру попадает в грудную полость, располагается сначала в верхнем средостении, а потом в заднем (рис. 10-12). Проходит в брюшную полость через пищеводное отверстие, причем левый блуждающий нерв образует переднее сплетение пищевода и желудка, а правый - заднее. Зона иннервации нерва простирается до сигмовидной кишки.

Рис. 10. : I - n. opticus; 2 - n. oculomotorius; 3 - n. ophthalmicus; 4 - n. maxillaries; 5 - n. mandibularis; 6 - n. occipitalis major; 7 - radix inferior ansa cervicalis; 8 - ramus superior ansa cervicalis XII n.; 9 - n. auricularis magnus; 10 - n. accessorius; II - n. vagus; 12 - rami muscularis; 13 - nn. supraclavicu- lares; 14 - n. phrenicus; 15 - n. frontalis; 16 - n. lacrimalis; 17 - n. infraorbitalis; 18 - rami alveolares superiores posteriors; 19 - ramus alveolaris superior medius; 20 - n. lingualis; 21 - n. alveolaris inferior; 22 - n. hypoglossus.

Рис. 11. : 1 - m. styloglossus; 2 - truncus sympathicus; 3 - n. vagus; 4 - n. cardiacus cervicalis superior; 5 - r. cardiacus cervicalis superior; 6 - n. laryngeus recurrens; 7 - n. cardiacus cervicalis inferior; 8 - m. scalenus anterior; 9 - n. hypoglossus; 10 - gangl. cervicale superior; 11 - n. vagus.

Рис. 12. : I - добавочный нерв; 2 - нижний узел блуждающего нерва; 3 - внутренняя сонная артерия; 4 - языкоглоточный нерв; 5 - глоточная ветвь блуждающего нерва; 6 - общая сонная артерия; 7 - правый блуждающий нерв; 8 - возвратный гортанный нерв; 9 - плечеголовной ствол; 10 - правый главный бронх; II - левая правая легочная вена; 12 - легочной ствол; 13 - пищеводное сплетение; 14 - левый блуждающий нерв; 15 - левая доля печени; 16 - чревный ствол; 17 - брюшная часть аорты; 18 - двенадцатиперстная кишка.

Изолированное поражение девятого или десятого нерва встречается редко. При вовлечении в процесс двух нервов наблюдаются нарушения глотания (пища попадает в гортань или выливается в носовую полость), голос приобретает гнусавый оттенок. Полное выпадение функций блуждающего нерва несовместимо с жизнью.

Одиннадцатый нерв — n. accessorius

Добавочный нерв является двигательным нервом. Соответственно двум двигательным ядрам у нерва имеются черепной и спинномозговой корешки. Спинномозговой корешок поднимается через большое затылочное отверстие, соединяется с черепным корешком, и они вместе покидают череп через яремное отверстие.

Добавочный нерв иннервирует мышцы: грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную. При поражении нерва развивается паралич и атрофия этих мышц.

При двухстороннем поражении голова свисает на грудь.

Двенадцатый нерв — n. hypoglossus

Подъязычный нерв также является двигательным нервом. Из продолговатого мозга выходит корешками через вентро-латеральную борозду, из полости черепа - через canalis hypoglossalis. Спускается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной в поднижнечелюстной треугольник (рис. 10, 11).

Здесь нерв принимает верхний корешок от передних ветвей 1-2-го шейных спинномозговых нервов, идущий на образование глубокой шейной петли. На протяжении 2 см этот корешок следует вместе с подъязычным нервом, используя его оболочку в качестве кабеля. После выхода верхнего корешка глубокой шейной петли подъязычный нерв образует дугу и вступает в толщу языка, иннервируя его мышцы.

При поражении нерва наступает паралич мышц языка противоположной стороны. При высовывании языка заметно его отклонение в сторону поражения, так как здоровые мышцы выдвигают язык сильнее.