Показания : эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма в межприступный период, хроническая пневмония, дыхательная недостаточность, вызванная хроническим бронхитом, плеврит в период выздоровления.

Противопоказания : экссудативный плеврит в острой стадии, острые лихорадочные состояния, бронхоэктатическая болезнь в стадии распада тканей, легочносердечная недостаточность III степени, гнойные заболевания кожи, туберкулез легких в острой и нодострой стадиях, новообразования, проникающие ранения, сопровождающиеся кровоизлияниями в полость плевры, гемоторакс с переходом в гнойный плеврит или развитие пневмонии.

Общие задачи массажа : укрепить дыхательную мускулатуру; увеличить подвижность ребер; увеличить крово- и лимфообращение в легких; улучшить общее состояние больного.

Пневмония . Пневмония - инфекционное заболевание легких, возникающее либо самостоятельно, либо как осложнение других заболеваний.

Массаж назначают при остаточных явлениях пневмонии, а также при ее хронической форме.

Методика . Положение больного - сидя или лежа. Воздействие начинают с паравертебральных зон L 5-1 , D 9-3 , С 4-3 . Применяют приемы: плоскостное поглаживание, классические и сегментарные приемы растирания (сверление, прием «пилы», воздействие на остистые отростки); разминание (надавливания, сдвигания, растяжения); вибрация (непрерывистая, пунктирование). Затем производят массаж широчайших мышц спины и трапециевидных мышц. Применяют все приемы, но поперечное разминание широчайших мышц начинают с поясничного отдела и доходят до подмышечных впадин, а трапециевидных мышц - начинают от затылка до плечевых суставов. После этого массируют грудиноключично-сосцевидные мышцы. Производят щипцеобразное поглаживание, разминание, пунктирование, непрерывистую вибрацию. Воздействуют на точку да-чжуй (С 7) - пунктирование, поколачивание. Массируют межлопаточную область и надлопаточные зоны (поглаживание, растирание, вибрация), над- и подключичные зоны (поглаживание, растирание, пунктирование), акромиально-ключичные и грудино-ключич-ные суставы (поглаживание, растирание, пунктирование), большие грудные мышцы и передние зубчатые мышцы (все приемы), межреберья (граблеобразное поглаживание, растирание), диафрагму (непрерывистая вибрация, ритмичные надавливания ладонями по ходу X-XII ребер от грудины к позвоночнику). Производят косвенный массаж легких (непрерывистая вибрация области сердца, нежные толчкообразные ритмичные надавливания над сердцем ладонью и в области нижней трети грудины), сдавливание ладонями грудной клетки по аксиллярным линиям на уровне V-VI ребер, сотрясение грудной клетки, сжатие и растяжение грудной клетки, дыхательные упражнения.

Время массажа 12-18 мин, курс - 12 процедур, через день.

Бронхиальная астма . Бронхиальная астма - это хроническое аллергическое заболевание органов дыхания, при котором возникают приступы удушья, обусловленные нарушением проходимости бронхов вследствие спазма мускулатуры мелких бронхов, отека слизистой оболочки и закупорки их отделяемым. Массаж показан в межприступном периоде.

Задачи массажа : восстановление нормального дыхания; профилактика раннего наступления эмфизематозных изменений и общеукрепляющее действие.

Методика . Больной сидит, расслабив мышцы; массажист стоит или сидит позади больного.

Вначале в течение 2-3 мин воздействуют на область спины, заднюю поверхность шеи, боковые и передние отделы грудной клетки, применяя поглаживание, легкое растирание. Затем в течение 8-10 мин избирательно воздействуют на мышцы спины, межреберья, заднюю поверхность шеи и надлопаточную область. Применяют дыхательный массаж.

Методика дыхательного массажа . Разведенные и установленные на межреберья пальцы (со II по V) по команде или произвольно на выдохе больного (чаще через рот при сжатых губах) производят толчкообразные движения от позвоночника к грудине, усиливая давление, делая 5-6 толчковых движений. Затем массажист располагает свои ладони на передней брюшной стенке около мечевидного отростка и осуществляет толчкообразные движения вверх в момент удлиненного выдоха больного. Дыхательный массаж повторяют 3-4 раза.

Завершают процедуру поглаживанием спины, грудной клетки в течение 3-5 мин, растиранием. чередуя его с похлопыванием, по-колачиванием. Больного следует обучить правильному дыханию и следить, чтобы ао время процедуры он не задерживал дыхание.

Продолжительность процедуры - 12-15 мин. Курс лечения - 16-18 процедур, ежедневно. Массаж желательно проводить спустя 2-4 ч после приема пищи.

Методика ИМАЗ . Новая методика лечения бронхиальной астмы - интенсивный массаж асимметричных зон (ИМАЗ) - предложена О. Ф. Кузнецовым и Т. С. Лагутиной. Техника этого массажа была разработана авторами на основе изучения рефлекторных изменений, соответствующих пораженным долям легкого.

I вариант . Воздействуют на зоны гипертрофии тканей в области проекции верхней доли левого и нижней доли правого легкого, применяя растирание, разминание (80-90% от всего времени) и прерывистую вибрацию (10-20%). Затем воздействуют на левую половину грудной клетки спереди с последующим переходом на правую половину поясничной области и спины до угла правой лопатки. Заканчивают на левой лопаточной области.

II вариант . Вначале воздействуют на зоны в области проекции верхней доли правого легкого и нижней доли язычкового сегмента левого легкого, т. е. массируют противоположные стороны. Длительность процедуры - 30-40 мин. Курс лечения - 3-5 процедур с интервалом 3-5 дней. Выделяемые 4 зоны при каждом варианте (2 спереди и 2 со стороны спины) массировать поочередно дважды, начиная с нижележащей зоны.

Противопоказания к применению методики ИМАЗ. Острый процесс в бронхах и легких, легочно-сердечная недостаточность III степени, гипертоническая болезнь II - III стадий и возраст старше 60 лет.

Бронхит - воспаление бронхов - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний органов дыхания. Массаж показан в период стихания явлений острого бронхита.

Методика массажа - как при пневмонии. Кроме того, применяется сегментарный массаж средней интенсивности с вибрацией. Длительность процедуры - 10-20 мин. Курс лечения - 12 процедур, ежедневно или через день.

Плеврит . Плеврит - воспаление плевры, чаще всего начинается как осложнение воспаления легких. Плевриты по наличию или отсутствию жидкости в плевральной полости условно разделяют на сухие и выпотные (экссудативные).

Дыхательный массаж показан в период выздоровления; в острой стадии и при экссудативном плеврите массаж противопоказан.

Задачи массажа : предупредить и уменьшить спаечный процесс; повысить защитные силы организма; улучшить крово- и лимфоснабжение легких; способствовать ускорению рассасывания экссудатов и инфильтратов; восстановить подвижность грудной клетки.

Методика . Больной сидит или лежит на больном боку. Воздействуют на паравертебральные зоны L 5-1 , D 9-3 , C 4-3 применяя поглаживание, растирание, разминание, вибрацию. Затем массируют широчайшие мышцы спины, трапециевидные и грудиноключичнососцевидные мышцы. Производят массаж меж-лопаточной области, надлопаточных зон (поглаживание, растирание концами пальцев, локтевым краем кисти, непрерывистая вибрация, похлопывание); над- и подключичных зон (поглаживание, растирание концами пальцев, штрихование, пунктирование, непрерывистая вибрация); больших грудных мышц, передних зубчатых мышц, межреберных промежутков, растирание реберных дуг; массаж диафрагмы (непрерывистая вибрация и ритмичные надавливания над легочными полями сзади и спереди) ; сдавливание грудной клетки по аксиллярным линиям на уровне V-VII ребер (рис. 138).

Рис. 138. Схема рефлекторных изменений при заболеваниях легких и плевры.
1 - рефлекторные изменения кожи; 2 - рефлекторные изменения в соединительной ткани: 3 - рефлекторные изменения в мышечной ткани.

Заканчивают процедуру дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры - 12-20 мин. Курс - 12-15 процедур, ежедневно или через день.

Эмфизема легких . Это заболевание обусловлено расширением легочных альвеол. Различают ограниченную (охватывающую отдельные участки легкого) и диффузную (общую); по течению - острую и хроническую эмфизему легких.

Методика массажа - как при бронхиальной астме, курс тот же, но дополнительно применяют специальные дыхательные упражнения.

Для развития брюшного дыхания производят полный выдох с энергичным втягиванием живота. Это упражнение выполняют в положении сидя на стуле, лежа, стоя, по 15-20 раз; необходимо следить, чтобы при вдохе живот выпячивался, а при выдохе втягивался. Темп упражнения медленный (8 дыхательных циклов в минуту); вдох - через нос, выдох - через рот, губы вытянуты трубочкой. Продолжительность выдоха постепенно увеличивается с 2-3 с до 10-12 с.

Методики точечного массажа при заболевании органов дыхания приведены на рис. 139-142.

Рис. 139. Точки, используемые при простудных заболеваниях.

Рис. 140. Точки, используемые при рините (насморке).

Рис. 141. Точки, используемые при кашле (простудного характера).

Рис. 142. Точки, используемые при бронхиальной астме.

Сегментарный массаж. Показания : функциональные нарушения дыхания, неподвижность грудной клетки, хронический трахеобронхит, бронхоэктазы, бронхиальная астма в межприступный период, эмфизема легких, хроническая бронхопневмония, остаточные явления после пневмонии, сухого или экссудативного плеврита.

Методика . Положение больного - лежа на животе или сидя. Начинают процедуру с массажа паравертебральных зон от L 2 до С 3 (поглаживание плоскостное, поясное сегментарное, растирание широко расставленными пальцами всей спины). Паравертебрально производят сверление 1-м и 2-м способами, массаж остистых отростков, прием «пилы», перемещения - все приемы чередовать с поглаживанием плоскостным. Затем производят массаж межреберий справа и слева - поглаживание, растирание, разминание. Все движения производят по направлению к позвоночнику с акцентом воздействия на нижние края ребер.

Массаж лопаток (поочередно) начинают с поглаживания по латеральному краю, медиальному, переходя на ость лопатки. При достаточной подвижности лопаток проникают в подлопаточную область, применяя растирание, надавливание. Осуществляют общий массаж спины (поглаживание, растирание, разминание и вибрация), выделяя крупные мышечные группы - широчайшие, трапециевидные, грудиноключично-сосцевидные. Массаж грудины производят в положении больного лежа на спине или сидя. Применяют поглаживание, растирание, разминание, вибрацию непрерывистую лабильную. Растяжение грудной клетки (3 раза) - по команде «вдох» руки массажиста фиксируют боковые поверхности грудной клетки и на выдохе производят надавливание на грудную клетку пациента сбоку.

Затем одна кисть основанием ладони помещается на области нижнего края грудины (мечевидного отростка), другая кисть - на области спины.

При выдохе надавливают на область ключицы то правой, то левой рукой поочередно, передвигаясь по грудной клетке вверх обеими руками одновременно (повторить 3-4 раза к каждой ключице).

Продолжительность процедуры - 15-20 мин.

Курс лечения - 8-10 процедур, через день или 2-3 раза в неделю.

Передняя поверхность грудной клетки богата потовыми железами, кожа на ней легко собирается в складки, что облегчает массаж грудной клетки.

Мышечная система передней части грудной клетки состоит из мышц:

• большой грудной;
• малых грудных (под большой грудной мышцей);
• передних зубчатых (на боковых поверхностях);
• косых мышц живота (ниже зубчатых, возле края реберной дуги);
• прямых мышц живота (ниже реберной дуги).

Межреберные промежутки заполнены наружным и внутренним слоями мышц, между которыми проходят нервы и сосуды.

Массаж грудной клетки выполняют по разным причинам. Рассмотрим поближе массаж от хронических неспецифических заболеваний органов дыхания и массаж шейно грудного отдела при остеохондрозе.

Массаж при заболеваниях органов дыхания

Массаж грудной клетки и межреберий вне обострения заболеваний дыхательных органов проводят классическими приемами для усиливания и ускорения действия медикаментозной терапии, гипервентиляции жизненной емкости легких. При этом массажные манипуляции сокращают скрытое действие средств, расширяющих бронхи.

Массаж грудной клетки помогает нормализовать нарушенное кислотно-основное состояние и быстро проникать в ткани бронхоспазмолитические средства, что обеспечивает потенцирующий и ускоренный эффект от лечения малыми дозами медикаментов при бронхите или пневмонии. Начинают массаж груди за 1,5-2 ч до проведения лечебной гимнастики.

Методика массажа

В зависимости от назначения и участка грудной клетки, грудь массируют в положении пациента лежа на спине, на боку или сидя. При необходимости проработать грудную клетку со стороны спины, пациента укладывают на живот.

Начинают массаж при бронхите и пневмонии (острой и хронической) в области носогубного треугольника и носа. Глаза пациента должны быть закрыты. Продолжают массаж грудного отдела на передней стенке грудной клетки больного. Далее массажист ладонями начинает поглаживающее движение по большой грудной мышце от грудины дугообразно вверх, боковые и нижние поверхности груди прорабатывает в сторону подмышек к лимфатическим узлам.

После плоскостного поглаживания выполняется отдельное воздействие на мышцы: большие грудные, передние зубчатые, межреберные нервы. По большой грудной мышце при бронхите и пневмонии (острой и хронической) ладонью одной руки осуществляется движение от ключицы к подмышкам, ладонью второй руки – от грудины в сторону плеча (к суставу). Выполняется поглаживание и круговое растирание.

Начинают массировать переднюю зубчатую мышцу с боковой поверхности и заканчивают по направлению к лопаткам. Выполняется поглаживание, простое растирание и продольное разминание. Положение пациента – на боку, руки отведены за спину.

В положении пациента на спине или на сидя прорабатывают мышцы между ребрами. В положении сидя, пациенту отводят руки в стороны, массажист находится за спиной пациента. Применяют массаж пальцами межреберных мышц по направлению от грудины к позвоночнику.

Завершается массаж плоскостным и обхватывающим поглаживанием. Далее массируют спину в положении лежа на животе. Голова должна быть немного опущена, для чего подкладывают подушку под живот. Руки больного сгибают в локтевых суставах и подкладывают под голову.

Длится процедура 15 мин при курсе лечения – 10-12 процедур, ежедневно или через день через 1-1,5 ч после утреннего завтрака. В стационаре массаж выполняют спустя 4-5 дней пребывания, в поликлиниках – после стихания воспалительного процесса.

При наличии патологического процесса при острых и хронических заболеваниях: бронхите и пневмонии и преобладания бронхолегочных изменений (пневмосклероза) в методику массажа вводят больше растирающих приемов, растяжений: линейных, полукружных, кругообразных растираний, различных пилений, растяжений одной или двумя руками.

Если преобладает деструктивный процесс при бронхите и пневмонии с бронхоэктазами, тогда увеличивают количество вибрационных приемов: непрерывистых, лабильных, сотрясающих, рубящих, поколачивающих.

При массаже груди:

• обязательно обходят молочные железы;
• не применяют интенсивные движения у мест прикрепления ребер к грудине (у чувствительных точек);
• одновременно массируют грудной отдел спины;
• женщинам массируют грудную клетку медленнее и не так интенсивно, как мужчинам;

Противопоказано выполнять массаж груди при обострении воспалительного процесса хронического течения пневмонии, при общих противопоказаниях. При обнаружении в мокроте больного прожилок крови при стихании процесса массаж не отменяют и выполняют по вышеуказанной методике.

Массаж перкуссионный

При чрезмерных физических нагрузках в спорте, хирургических вмешательствах и бронхолегочных заболеваниях сильно нагружается аппарат дыхания. В верхних дыхательных путях много разнообразных рецепторов: мышц дыхания, грудной клетки и легких, играющих важную роль в осуществлении функции обратной связи между аппаратом вентиляции и центром дыхания.

Происходит также возбуждение чувствительных нервных окончаний при растяжении и спадении ткани легких. Проприоцепторы мышц между ребрами функционируют, способствуя регулированию усилия, которое развивает мускулатура дыхания.

Массаж мышц дыхания вызовет усиленную импульсацию первичных окончаний веретен мышц и вовлечет большое числе мотонейронов. Это усилит сокращение мышц между ребрами. Чтобы снять утомление с мускулатуры дыхания, улучшить бронхолегочную вентиляцию, обращение крови, отхождение мокроты и нормализовать функцию дыхания выполняется перкуссионный массаж.

Методика проведения

Пациент находится в положении лежа или сидя. Нагрудную клетку кладут левую или правую ладонь кисти, по которой сверху ритмично ударяют кулачком. Начинают перкуссионный массаж на груди в определенных симметричных местах, затем переходят на спинной отдел грудной клетки.

На грудной клетке спереди наносятся удары в области под ключицей и реберной дуги снизу, на спине – в области над лопатками, между лопатками и под лопатками. Выполняется 2-3 удара в каждой зоне. Затем клетку сжимают двумя руками, располагая их на нижнебоковом отделе клетки, ближе к диафрагме.

При вдохе больного массажист направляет руки скользящими движениями по мышцам между ребрами к позвоночнику. При выдохе – к грудине, сжимая грудную клетку к концу выдоха. Затем для выполнения таких же движений массажист переносит руки к подмышкам.

Выполняют движения 2-3 минуты. Во избежание задержки дыхания пациентом, массажисту нужно подавать команду:

• «вдох», соскальзывая руками по мышцам между ребрами к позвоночнику;
• «выдох», соскальзывая руками к грудине и сдавливая клетку в конце выдоха.

Перкуссионный массаж выполняют после растирания спины и грудной клетки. После перкуссии также растирают полностью всю грудную клетку.

Перкуссионный массаж улучшает дыхание посредством создания эстрапульмональных условий. В результате механических раздражений стимулируется дыхание и отходит бронхиальный секрет (мокрота).

При сдавливании грудной клетки раздражаются рецепторы альвеол, корней легкого и плевры. Так создается повышенная возбудимость центра дыхания для активного вдоха. Воздействуя на дыхательные мышцы между ребрами (проприорецепторы), массажист рефлекторно влияет на центр дыхания и стимулирует акт дыхания.

Массаж при шейно-грудном остеохондрозе

При назначении массажа от остеохондроза в шейном и грудном отделе пациент занимает удобную позу в кресле для расслабления спины и шеи, или лежит на животе.

Для проработки гелотических соединительно-тканных кожных изменений начинают массаж шейно грудного отдела в подострой стадии интенсивными, но щадящими поверхностными поглаживаниями и разминаниями. Движения повторяются по 3-4 раза и чередуются с поглаживаниями.

Грудной отдел спины< массируют поглаживающими, растирающими движениями, выжиманиями и разминаниями: щипцевидными, основанием ладонью, ординарными, двойными кольцевыми.

Область лопаток поглаживают от нижнего угла, направляя руки к шее с двух сторон.

Надплечье массируют с помощью поглаживания, растирания, выжимания и разминания с двух сторон. В положении сидя – с помощью поглаживания, выжимания и разминания больших грудных мышц.

Трапециевидную мышцу массируют по направлению волокон и начинают на восходящей части (возле 12-го грудного позвонка), продолжая на средней и нисходящей части мышцы. Большим пальцем массажист проходит вдоль остистых отростков до 5-го позвонка груди и далее – к акромиальному отростку лопатки.

Область шеи поглаживают от волосистой части головы вниз к спине (до 10 раз). Если боль в позвоночнике отсутствует, выполняют выжимания по двум боковым и задней части шеи.

Мышцы шеи поглаживают, растирают и разминают, используя ребро ладони и подушечки пальцев, чередуя с выжиманиями.

Грудной отдел спины поглаживают и выжимают подушечками пальцев рядом с позвоночником, включая верхние пучки на надплечьях. Мышцы поглаживают растирают, разминают, выжимают, выполняют каталочку. По позвоночнику выполняют складку Киплера.

Методики массажа при заболеваниях органов дыхания

Массаж не назначается при следующих состояниях:

Острый период воспалительного процесса, лихорадка;

Специфические заболевания легких;

Легочное кровотечение, кровохаркание;

Злокачественные новообразования;

Легочно-сердечная и сердечная недостаточность II стадии.

Массаж при острой пневмонии

Пневмония – заболевание, характеризующееся воспалением всех структур легочной ткани. Тяжесть и продолжительность заболевания во многом зависят от возбудителя и реакции организма. Воспаление легочной паренхимы охватывает дистальную часть терминальных бронхиол, дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, альвеолярные мешочки и альвеолы, уменьшая, таким образом, площадь дыхательной поверхности. Воспалительный процесс часто не ограничивается легочной паренхимой и распространяется на близлежащие бронхи, сосуды и плевру, и тогда можно говорить о сопутствующем бронхите, васкулите, плеврите.

Задачи:

Устранение гипертонуса мышц грудной клетки;

Увеличение экскурсии грудной клетки;

Облегчение откашливания;

Активизация регионарного (легочного) и центрального крово– и лимфообращения;

Ускорение процессов рассасывания продуктов воспаления;

Повышение функции внешнего дыхания, прежде всего наиболее нарушенных ее показателей: увеличение дыхательного объема, резервного объема вдоха и жизненной емкости легких;

Повышение общего тонуса организма.

Массаж назначается при стихании острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до субфебрильных (вечерних) цифр и удовлетворительном состоянии. Наличие слабости и боли в грудной клетке не являются противопоказанием.

В начале курса лечения массажу подвергают переднюю и боковые поверхности грудной клетки в положении пациента лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Продолжительность процедуры – 7–10 мин.

План массажа:

1. Плоскостное поглаживание переднебоковой поверхности в два тура.

2. Попеременное растирание передней поверхности грудной клетки ниже грудной железы и боковой поверхности.

3. Глажение – I вариант.

4. Пиление.

5. Глажение – II вариант.

6. Спиралевидное растирание 4 пальцами переднебоковой поверхности.

7. Плоскостное поглаживание в два тура.

Через 2–4 процедуры (в зависимости от состояния пациента) присоединяется массаж задней поверхности грудной клетки, выполняемый после массажа переднебоковой поверхности.

1. Плоскостное поверхностное и глубокое поглаживание.

2. Попеременное растирание.

3. Спиралевидное поглаживание.

4. Спиралевидное растирание 4 пальцами.

5. Попеременно-последовательное поглаживание

6. Пиление.

7. Глажение – I вариант.

8.?Спиралевидное растирание большими пальцами паравертебральных зон.

9.?Попеременно-последовательное поглаживание вторым и третьим пальцами обеих рук паравертебральных областей.

10. Штрихование в паравертебральных областях (через 2–3 процедуры).

11. Гребнеобразное поглаживание (после штрихования).

12. Обхватывающее поглаживание в два тура.

13. Похлопывание или поколачивание над лопатками и боковыми областями.

14. Плоскостное глубокое и поверхностное поглаживание.

Интенсивность приемов постепенно возрастает. При выполнении спиралевидного растирания особое внимание уделяют мягким тканям около позвоночника, между лопатками, под нижними углами лопаток и вдоль их внутреннего края, над реберной дугой.

В конце курса (последние 2–3) процедуры массаж выполняется интенсивно (в соответствие с возрастной нормой). На задней поверхности добавляют приемы разминания (поперечное и полукружное).

Массаж выполняется ежедневно, курс – 12–15 процедур.

Заканчивается процедура массажа дыхательными упражнениями с постепенным углублением вдоха. Одним из первых упражнений является вдох при расположении рук массажиста над местом локализации воспалительного процесса или на нижнебоковых отделах грудной клетки. В конце вдоха руки массажиста, слегка сдавливающие грудную клетку, резко убираются.

Затем пациента обучают волевому (сознательно управляемому) локализованному дыханию.

Сознательно управляемое локализованное дыхание способствует увеличению вентиляции в одном легком или его части. При выполнении этих упражнений во время выдоха слегка сдавливается грудная клетка пациента в области, где должна быть увеличена вентиляция, а во время вдоха давление на грудную клетку постепенно уменьшается. Пациент вынужден, преодолевая сопротивление, больше напрягать мышцы именно там, где оказывается давление. В результате в этой области увеличивается движение ребер и возрастает вентиляция.

Различают двухстороннее и одностороннее, правостороннее и левостороннее нижне– и верхнегрудное, двухстороннее и правостороннее среднегрудное, а также заднегрудное дыхание.

При выполнении нижнегрудного дыхания руки массажиста помещаются на нижнебоковые отделы грудной клетки в и.п. пациента сидя, стоя. Давление оказывается с обеих сторон (двухстороннее) или с одной (одностороннее). Одностороннее нижнегрудное дыхание может выполняться сидя, стоя или лежа на валике на противоположном боку. Давление оказывается на нижнебоковую поверхность грудной клетки во фронтальной плоскости с одной стороны.

Среднегрудное дыхание выполняется в и.п. стоя, сидя, лежа на левом боку. При одностороннем дыхании руки инструктора помещаются на средние отделы правой половины грудной клетки спереди и сзади. При двухстороннем дыхании одна рука располагается на грудине, другая – сзади на середине грудной клетки. Грудная клетка сдавливается в сагиттальном направлении.

Верхнегрудное дыхание выполняется в и.п. стоя, сидя, лежа на спине. Руки инструктора помещаются в подключичные области и оказывают давление в дорзальном направлении с обеих или с одной стороны.

Заднегрудное дыхание выполняется в и.п. сидя с максимально кифозированной спиной («поза кучера») или лежа на спине. Руки инструктора помещаются на нижнесредние отделы грудной клетки и оказывают давление вентрально.

Массаж при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких

Бронхиальная астма (БА) – психосоматическое заболевание, основным клиническим признаком которого является приступ экспираторной одышки вследствие обратимой генерализованной обструкции внутригрудных отделов дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции бронхиальной слизи и постепенно развивающейся гипертрофии и гиперплазии гладкой мускулатуры бронхов.

Такие же изменения постепенно формируются и при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которое представляет собой хроническое медленно прогрессирующее заболевание. Оно характеризуется необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. ХОБЛ в определенной степени является собирательным понятием. В эту группу заболеваний входят хронический обструктивный бронхит (доминирующая нозологическая форма), эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения.

Повышение внутригрудного давления, сужение воздухопроводящих путей создают дополнительное сопротивление выдоху. Продолжительность фазы выдоха увеличивается в 3–4 раза по сравнению с нормой. Кроме того, приступ БА сопровождается гипервентиляцией, увеличением минутного объема дыхания, которое может быть очень значительным и в несколько раз превышать необходимое компенсаторное (в результате снижения насыщения крови кислородом – гипоксемии) увеличение вентиляции. Изменение функции внешнего дыхания, характерное для обструктивных нарушений, выявляется вначале только в периоды обострения, а далее – и во время ремиссии заболевания.

Нарастание аэродинамического сопротивления в дыхательных путях и увеличение внутригрудного давления становятся причинами усиленной работы основных и вспомогательных дыхательных мышц. Во время приступа удушья больные обычно принимают вынужденное положение с наклоном туловища вперед, упором на руки и с приподнятыми и сведенными плечами. При этом в результате формирования верхнего грудного дыхания наибольшая нагрузка падает на мышцы верхней части туловища и шеи, которые, не успевая расслабиться во время выдоха, постоянно сохраняют напряжение. В таком же состоянии находится и диафрагма, которая во время выдоха полностью не расслабляется и остается уплощенной, т.е. напряженной. Такая диафрагма имеет меньшую длину волокон и поэтому развивает меньшую силу.

Повышенная работа дыхания увеличивает потребление кислорода и продукцию двуокиси углерода. Это ухудшает альвеолярную вентиляцию и снижает насыщение крови кислородом.

У больных БА и ХОБЛ наблюдаются наиболее выраженные изменения в виде локального или регионального гипертонуса в мышцах, имеющих общую сегментарную иннервацию с легкими (сегментарные мышцы): ременные, лестничные, трапециевидные, поднимающие лопатки, большие и малые ромбовидные, над– и подостные, передние зубчатые, выпрямитель позвоночника. При напряжении этих мышц нарушаются движения ребер и всей грудной клетки, а также изменяется положение головы и плечевого пояса. При этом надплечья смещаются вверх, часто увеличивается грудной кифоз, появляется шейный гиперлордоз с вершиной на уровне IV шейного позвонка и кифоз шейно-грудного перехода до IV грудного позвонка. Шея несколько смещается кпереди. Возникающие при этом симптомы нарушения дыхания, компрессии сосудисто-нервного пучка (плечевого сплетения и подключичной артерии) могут оставаться и после устранения обострения заболевания.

У больных БА и ХОБЛ наблюдаются изменения не только в сегментарных мышцах, но и в мышцах, связанных с сегментарными биомеханически. Такими мышцами являются большая поясничная, грушевидная, ишиокруральная группа (сгибатели голени), большая ягодичная, приводящие бедро, напрягатель широкой фасции бедра, крестцово-остистая, 4-главая бедра.

Цель и задачи массажа

Массаж при БА и ХОБЛ назначается прежде всего в целях пассивной релаксации напряженных мышц плечевого пояса и грудной клетки. Следствием этого является повышение возможностей дыхательной системы, обеспечивающих вентиляцию легких и нормализацию газообмена путем увеличения экскурсии грудной клетки. Воздействие с помощью массажных приемов на кожу, миофасциальные структуры грудной клетки способствуют активизации крово– и лимфообращения в органах дыхания и, следовательно, повышению насыщения крови кислородом, активизации трофических процессов в мышцах туловища и повышению подвижности позвоночника. Сочетание массажа с физическими упражнениями (релаксирующими мышцы, сознательно-управляемыми дыхательными с удлиненным пассивным, т.е. без напряжения мышц, а затем при устранении бронхоспазма и активным выдохом) способствует повышению функции внешнего дыхания, мышц и суставов грудной клетки и коррекции осанки.

Массаж (классический и сегментарный) применяется во время приступа удушья, в послеприступном периоде и в период ремиссии заболевания.

Положительное влияние массажа при БА и ХОБЛ прежде всего проявляется в повышении функции внешнего дыхания. Для определения наиболее эффективного метода воздействия нами было проведено сравнение влияния второй или третьей процедуры классического и сегментарного массажа на функцию внешнего дыхания в период обострения смешанной формы БА средней тяжести течения.

Результаты однократного исследования показали, что сегментарный массаж грудной клетки по описанной ниже методике оказывает более выраженное положительное влияние на проходимость ВПП, чем классический (табл. 8.2). Такой эффект объясняется более тщательным и целенаправленным влиянием его приемов на измененные ткани.

Таблица 8.2

Влияния однократной процедуры сегментарного и классического массажа при проведении курса лечения больных БА, по данным функции внешнего дыхания

Классический лечебный массаж

Во время приступа удушья массаж выполняется в положении пациента сидя с использованием только приемов поглаживания и растирания по полного расслабления мышц и устранения удушья, после чего могут выполняться приемы разминания и при появлении продуктивного кашля – прерывистой вибрации на боковых отделах грудной клетки (сотрясение грудной клетки, поколачивание, рубление).

В назначении курса лечения массажному воздействию подвергается вся грудная клетка, шея и надплечья в исходном положении пациента сидя, реже лежа.

Модель процедуры классического массажа

А. Массаж задней поверхности грудной клетки и шеи

Границы области: верхняя – линия затылочной кости, сосцевидные отростки, углы и нижний край нижней челюсти; нижняя – горизонтальная линия, проходящая через первый поясничный позвонок; боковые – по правой и левой средним подмышечным линиям.

Исходное положение пациента:

а) сидя, руки вдоль туловища или на подставке (столе), опора лбом о кисти;

б) положение лежа на животе, под голеностопными суставами – валик, руки вдоль туловища (пронированы) или кисти под лбом.

План массажа:

1. Массаж поверхностных тканей (кожа с подкожно-жировым слоем).

2. Массаж поверхностных мышц (трапециевидных и широчайших мышц спины).

3. Массаж выпрямителя позвоночника, над– и подостных, ромбовидных и подлопаточных мышц.

4. Массаж точек выхода спинно-мозговых нервов.

Техника выполнения массажа задней поверхности грудной клетки и шеи:

I.1. Поверхностное плоскостное поглаживание.

I.2. Глубокое плоскостное поглаживание (оба приема выполняются снизу вверх) от крестца к:

б) срединам надплечий;

в) плечевым суставам.

I.3. Попеременное растирание.

I.4. Спиралевидное поглаживание.

I.5. Спиралевидное растирание 4 пальцами.

I.6. Глажение.

I.7. Пиление.

I.8. Раздельно-последовательное поглаживание.

I.9. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.

I.10. Спиралевидное растирание и штрихование над межреберьями и нижним краем реберной дуги.

I.11. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.

I.12. Гребнеобразное поглаживание паравертебральных областей.

I.13. Спиралевидное растирание большими пальцами паравертебральных областей.

I.14.?Раздельно-последовательное поглаживание вторым и третьим пальцами паравертебральных областей.

I.15. Гребнеобразное растирание паравертебральных областей.

I.16. Гребнеобразное поглаживание с отягощением этих же областей.

I.17. Штрихование в паравертебральных областях (рис. 8.2).

Рис. 8.4. Направление движений при выполнении штрихования в паравертебральных областях.

I.18. Глажение.

I.19. Строгание в паравертебральных областях.

I.20. Плоскостное поглаживание с отягощением.

II.1. Накатывание на большой палец снизу вверх по трем линиям и от позвоночника латерально.

II.2. Глажение.

II.3. Полукружное разминание трапециевидной мышцы (нижней и средней порций) и широчайшей, переходя на поперечное разминание мышц задней стенки подмышечной впадины.

II.4. Спиралевидное поглаживание.

II.5. Поперечное разминание верхней порции трапециевидной мышцы.

II.6. Раздельно-последовательное поглаживание.

III.1. Плоскостное полукружное разминание наружных краев выпрямителей позвоночника.

III.2. Сдвигание внутренних краев выпрямителей позвоночника.

III.3. Гребнеобразное поглаживание паравертебральных областей.

III.4. Сдвигание надостных и подостных мышц в направлении от плечевых суставов к внутренним краям лопаток, ромбовидных мышц – к позвоночнику по направлению мышечных волокон.

III.5. Спиралевидное поглаживание.

III.6. Разминание подлопаточных мышц.

III.7. Спиралевидное поглаживание.

IV.1. Круговое стабильное растирание (или надавливание) между поперечными отростками вторым и третьим пальцами.

IV.2. Раздельно-последовательное поглаживание.

IV.3. Непрерывистая вибрация над остистыми отростками.

IV.4. Раздельно-последовательное поглаживание.

IV.5. Сотрясение грудной клетки, похлопывание и рубление над надплечьями и боковыми отделами при отсутствии бронхоспазма .

IV.6. Плоскостное глубокое и поверхностное поглаживание.

Массаж переднебоковой поверхности грудной клетки

Границы области: верхняя – передние границы надплечий, нижняя – уровень реберных дуг.

Положение пациента: сидя или лежа (полулежа) на спине, под коленными суставами валик, руки вдоль туловища.

План массажа:

1. Предварительный массаж мягких тканей переднебоковой поверхности грудной клетки.

2. Массаж больших грудных мышц.

3. Массаж передних зубчатых мышц.

4. Массаж межреберных мышц.

5. Массаж области грудины и ее сочленений с ребрами.

Техника выполнения массажа:

I.1. Плоскостное поверхностное, затем глубокое поглаживание.

I.2. Спиралевидное растирание, исключая молочные железы.

I.3. Раздельно-последовательное поглаживание.

II.1. Полукружное разминание больших грудных мышц (только у мужчин).

II.2. Плоскостное поглаживание.

II.3.?Сдвигание большой грудной мышцы от грудины латерально (по Дике).

II.4. Плоскостное поглаживание с отягощением.

II.5. Обхватывающее поглаживание большой грудной мышцы.

II.6. Плоскостное поглаживание.

Положение пациента сидя или на боку (если возможно)

III.1. Раздельно-последовательное поглаживание снизу вверх и спереди назад к нижнему углу и наружному краю лопатки.

III.2. Попеременное растирание.

III.3. Раздельно-последовательное поглаживание.

III.4. Спиралевидное растирание 4 пальцами.

III.5. Поглаживание.

III.6. Пиление.

III.7. Глажение.

III.8. Сдвигание передней зубчатой мышцы по Дике.

III.9. Поглаживание.

III.10. Поворот на другой бок и массаж другой передней зубчатой мышцы.

Положение пациента: сидя или лежа на спине.

IV.1. Граблеобразное поглаживание межреберных промежутков.

IV.2. Спиралевидное растирание 4 пальцами или штрихование в межреберных промежутках и над нижней реберной дугой.

IV.3. Граблеобразное поглаживание.

IV.4. Перемежающееся надавливание подушечками второго и третьего пальцев в области каждого межреберья и над нижней реберной дугой.

IV.5. Граблеобразное поглаживание.

V.1. Раздельно-последовательное поглаживание грудины.

V.2. Спиралевидное растирание.

V.3. Поглаживание.

V.4. Круговое стабильное растирание сочленений каждого ребра с грудиной.

V.5. Плоскостное глубокое поглаживание.

V.6. Сотрясение грудной клетки, похлопывание и рубление над надплечьями и боковыми отделами при отсутствии бронхоспазма .

V.7. Плоскостное глубокое, затем поверхностное поглаживание всей передней поверхности грудной клетки.

Процедуры массажа проводятся ежедневно или через день. Курс состоит из 12–15 процедур.

Сегментарный массаж

Наиболее выраженные изменения в тканях, по данным О. Глезер и В. Далихо, наблюдаются в зоне иннервации сегментов С4-Т10. Поэтому перед массажем исследуется кожа, соединительная ткань, мышцы и надкостница в зонах иннервации данных сегментов задней и передней поверхности грудной клетки и в зонах наиболее часто встречающихся изменений. При этом могут быть выявлены области поверхностной и глубокой гипералгезии, гиперестезии, чрезмерного поверхностного напряжения кожи, видимых рефлекторных соединительно-тканных изменений, очаги гипертонуса мышц, болезненные точки в надкостнице.

Изменения в коже (зоны гипералгезии) наиболее часто выявляются над ключицами, под ключицами, в области грудины и реберных дуг, над лопатками. В соединительной ткани они наблюдаются в области затылка, в паравертебральных областях, особенно между позвоночником и лопатками, по ходу реберных дуг, под ключицами, над грудиной, слева и справа от нее. Зоны болезненности и напряжения наиболее выраженны в ременных мышцах головы, трапециевидной (верхние порции), больших ромбовидных, подостных, межреберных, грудино-ключично-сосцевидных и больших грудных. Болезненные точки выявляются в надкостнице грудины, ключиц, нижних ребер и на лопатке. Из всех вышеперечисленных изменений наиболее выраженными и чаще встречающимися являются изменения (максимальные точки) в верхней порции трапециевидной мышцы, под ключицами и у краев ребер. В процессе массажа на зоны выявленных изменений необходимо обращать наибольшее внимание.

Массаж выполняется в положении больного сидя на стуле, плечи опущены, кисти на бедрах или, если пациент может сидеть верхом на стуле, предплечья и кисти – на спинке стула, голова опирается на них.

Процедура начинается с поглаживания задней поверхности грудной клетки (плоскостное поверхностное, затем глубокое поглаживание, веерообразное, попеременно последовательное, глажение) в медленном темпе до выраженного расслабления кожи и мышц и появления спокойного дыхания. Затем проводится массаж паравертебральных областей с последовательным воздействием на поверхностные, глубокие слои кожи и ее соединительную ткань приемами растирания, растяжения и смещения кожи; затем на мышцы этих зон – с помощью приемов разминания, а далее выполняется массаж между остистыми и поперечными отростками позвоночника.

После массажа тканей паравертебральных зон массируются поочередно каждая задняя половина грудной клетки («одна спина»). Снизу вверх послойно проводится массаж кожи и соединительной ткани, затем поверхностных и глубоких мышц. Особое внимание обращается на массаж области нижней реберной дуги, лопаток и надплечий. Для расслабления напряженных мышц в конце массажа каждой половины задней поверхности спины используются сверление (при наличии очагов локального гипертонуса) и непрерывистая нежнейшая вибрация. Затем массируется передняя поверхность грудной клетки, где особенно тщательно проводится воздействие на область реберной дуги, сочленениям ребер с грудиной и самой грудины.

Модель процедуры сегментарного массажа

I. Массаж задней поверхности грудной клетки

1. Вводный массаж:

Поверхностное и глубокое плоскостное поглаживание задней поверхности грудной клетки в продольном, а затем в поперечном направлении;

Спиралевидное поглаживание;

Глажение снизу вверх (в обратном направлении – граблеобразное поглаживание);

Попеременно последовательное поглаживание от затылка вниз «задним ходом», затем снизу вверх к плечевым суставам «передним ходом»;

Попеременное растирание задней поверхности грудной клетки;

Спиралевидное растирание 4 пальцами той же области.

2. Массаж одной паравертебральной области:

Штрихование (косо вверх к позвоночнику);

Сдвигание кожи 2–4 пальцами снизу вверх (угол между пальцами и кожей 20–30?);

Сдвигание кожи к позвоночнику (массажист, стоя сбоку с противоположной стороны, подушечками согнутых 3–4 пальцев сдвигает кожу к позвоночнику);

Накатывание на большой палец снизу вверх;

Растяжение мышцы, выпрямляющей позвоночник, третьим-четвертым пальцами с отягощением по Дике (пальцы перемещаются под углом 40–60?);

Сдвигание выпрямителя позвоночника от позвоночника латерально (вертикально стоящие пальцы вводятся между остистыми отростками и мышцей, затем выполняется короткое движение – «откапывание»;

Пальцы переставляются выше и движение повторяется);

Плоскостное разминание («перемещение») наружного края выпрямителя позвоночника: массажист, стоя сбоку на противоположной стороне, помещает свою руку ладонью на позвоночник в грудопоясничном переходе таким образом, что кончики третьего, четвертого и пятого пальцев располагаются у латерального края мышцы, которая сдвигается к позвоночнику и вниз; затем пальцы переставляются выше и движение повторяется.

3. Массаж другой паравертебральной области (повторяются приемы п. 2).

4. Массаж области средней линии спины:

Надавливание (или круговое стабильное растирание) между поперечными отростками позвонков (прием выполняется вторым и третьим разведенными прямыми пальцами одновременно с обеих сторон);

Межостистоотростковый прием: кончики средних и указательных пальцев обеих рук размещают таким образом, что один остистый отросток оказывается между четырьмя пальцами; при этом образуется крестообразная кожная складка с центром над остистым отростком; каждая кисть выполняет противоположно направленные смещения кожи в горизонтальном направлении с постепенно усиливающимся давлением;

Прием пилы: большие и указательные пальцы обеих рук помещаются в паравертебральные области, перемещаясь навстречу друг другу, образуют крестообразную кожную складку, которую пилообразными встречными движениями смещают в вертикальном направлении; поэтапно прорабатываются участки от каудальных к краниальным отделам.

5. Массаж одной половины спины (исключается паравертебральная область):

Попеременно последовательное растирание;

Спиралевидное растирание 4 пальцами;

Накатывание на большой палец снизу вверх паралельно позвоночнику, снизу вверх к плечевому суставу и от позвоночника латерально в подлопаточной области;

Плоскостное полукружное разминание наружного края нижней и средней порций трапециевидной мышцы от XII грудного позвонка;

Плоскостное полукружное разминание широчайшей мышцы спины снизу вверх и латерально;

Поперечное разминание с последующим растягиванием мышц задней стенки подмышечной области;

Растяжение межреберных мышц граблеобразным приемом от латеральных отделов к позвоночнику;

Разминание над– и подостной мышц: третьим и четвертым прямыми пальцами с отягощением под углом 40–60? (по Дике) сдвигают каждую мышцу от латеральных отделов к медиальным (надостную – горизонтально над остью лопатки, подостную):

а) горизонтально под остью лопатки;

б) косо и медиально вниз к углу лопатки (рис. 8.5);

Рис. 8.5. Направление движений при массаже надостной (1), подостной (2) и ромбовидной (3) мышц.

Разминание ромбовидной мышцы: третьим и четвертым прямыми пальцами с отягощением под углом 40–60? (по Дике) сдвигают мышцу от медиального края лопатки к позвоночнику по ходу мышечных волокон;

Поэтапно прорабатываются участки от краниальных к каудальным отделам;

Обработка латерального и медиального краев лопатки проводится ребром ладони или большим пальцем путем смещения и растирания тканей;

Разминание подлопаточной мышцы можно выполнить двумя способами:

а) одноименная рука пациента тыльной поверхностью касается крестца, массажист вводит одну руку под лопатку пациента и растягивает подлопаточную мышцу, а другой рукой фиксирует переднюю поверхность одноименного плечевого сустава;

б) одноименная рука пациента помещается на предплечье одноименной руки массажиста, фиксирующей переднюю поверхность плечевого сустава, а другая рука массажиста лежит на лопатке; обе руки массажиста одновременно выполняют круговые движения; при этом плечевой сустав отводится слегка кзади, а лопатка придавливается к грудной клетке и перемещается по кругу;

Поперечное разминание верхней порции трапециевидной мышцы с последующим скрестным растягиванием ее волокон (руки массажиста скрестно помещаются сбоку у основания шеи, выполняя растягивание, одна рука движется по надплечью, а другая – по задне-боковой поверхности шеи).

6. Массаж другой половины спины (см. п. 5).

Массаж задней поверхности грудной клетки заканчивается растягиванием тканей над остистым отростком VII шейного позвонка и поглаживанием всей массируемой поверхности, выполненным в обратной последовательности приемов вводного массажа.

II. Массаж передней поверхности грудной клетки

1. Вводный массаж.

Плоскостное поглаживание одновременно двумя руками от грудины к плечевым суставам, затем обратно к грудине (руки поочередно проходят над грудиной), далее движутся над межреберьями латерально, возвращаются обратно параллельно пупартовой связки к пупку;

Спиралевидное растирание 4 пальцами всей передней поверхности, исключая молочные железы;

Накатывание на большой палец от грудины к плечевым суставам и над межреберьями.

2. Массаж нижнего края грудной клетки:

Спиралевидное растирание;

Штрихование;

Накатывание на большой палец в латеральном направлении.

3. Массаж области межреберий:

Граблеобразное растягивание тканей межреберий в латеральном направлении;

Штрихование (граблеобразным приемом).

4. Массаж большой грудной мышцы:

Плоскостное разминание наружного края абдоминального отдела большой грудной мышцы;

Растягивание сухожилий большой грудной мышцы от грудины и ключицы (см. п. 2.7);

Растяжение ключичной части мышцы по Дике;

Полукружное разминание наружного края мышцы (у мужчин);

Нежнейшая непрерывистая вибрация.

5. Массаж сочленений грудины с ребрами: стабильное круговое растирание над каждым сочленением.

6. Массаж грудины. Массажист стоит позади сидящего пациента. Подушечки второго-четвертого пальцев плотно один около другого располагаются на мечевидном отростке. Пальцы тянут кожу в краниальном направлении до ее напряжения (до барьера), затем постепенно ослабляют натяжение и перемещаются выше. Таким образом прорабатывается вся поверхность грудины.

7. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы: щипцеобразное поглаживание и разминание.

Плоскостное поглаживание всей передней поверхности грудной клетки.

Каждую процедуру массажа целесообразно заканчивать выполнением физических дыхательных упражнений, являющихся специальными в соответствующий период лечения. Кроме того, лечебная физкультура (двигательная терапия) должна входить в программу восстановительного лечения пульмонологических больных.