Спинальный мочевой пузырь – это нарушение функции мочевого пузыря, которое развивается вследствие нарушения его иннервации волокнами спинного мозга. Спинальный мочевой пузырь - частный случай нейрогенного мочевого пузыря .
Причины спинального мочевого пузыря
Основной причиной спинального мочевого пузыря считается травма позвоночника с разрывом или повреждением спинного мозга. В результате этого нарушается иннервация мочевого пузыря и развивается типичная клиническая картина. Кроме травматического повреждения, причиной спинального мочевого пузыря могут служить и другие факторы. К примеру, злокачественные или доброкачественные новообразования, которые развиваются в спинномозговом канале, могут пережимать спинной мозг, из-за чего также развивается картина спинального мочевого пузыря.
Разрыв спинного мозга
В литературе известны случаи, когда симптомы спинального мочевого пузыря развивались после неудачно проведенного оперативного вмешательства на позвоночнике. Подобное заболевание называется ятрогенный спинальный мочевой пузырь, что обозначает развитие патологии из-за неудачного вмешательства врача.
Кроме этого, паралитическое действие на нервные корешки поясничной области могут оказывать некоторые сильнодействующие ядовитые вещества. Поэтому, при типичных симптомах спинального мочевого пузыря необходимо учитывать данные анамнеза заболевания – не принимал ли больной незадолго до развития симптоматики подозрительных веществ.
Симптомы спинального мочевого пузыря
Клиническое проявление спинального мочевого пузыря всего одно – это задержка мочи. Правда, она несколько отличается от задержки мочи, к примеру, при аденоме или раке предстательной железы. Основным дифференциальным признаком спинального мочевого пузыря является то, что ему сопутствует нарушение функции прочих тазовых органов и нижних конечностей.
Еще одной особенностью является то, что даже при переполненном мочевом пузыре пациент не ощущает боли. Это может закончиться разрывом органа и попаданием мочи в брюшную полость с последующим развитием перитонита , исход которого может быть разным, вплоть до летального.
Конечно, при травматическом повреждении спинного мозга, когда возникает паралич нижних конечностей и нарушение функции кишечника, больной немедленно госпитализируется. Иная ситуация может наблюдаться при опухоли спинномозговых оболочек, когда паралич мочевого пузыря является единственным симптомом. При этом, пациенты довольно часто ищут причину задержки мочи в патологии простаты и самостоятельно лечатся народными средствами. Это приводит к упомянутым осложнениям. Поэтому, при задержке мочеиспускания, особенно безболезненной, необходимо немедленно обращаться к урологу для того, чтобы он нашел причину данной проблемы.
Диагностика спинального мочевого пузыря
На самом начальном этапе необходимо определиться с тем, поступает ли моча в мочевой пузырь или она даже не фильтруется почками. Для данной цели производится постановка уретрального катетера . Если по трубке выходит моча, значит проблема не в почках, а именно в сфинктерном аппарате мочевого пузыря, который иннервируется именно со спинного мозга. При этом, если задержка мочи была больше суток и мочевой пузырь растянут больше обычного, могла нарушиться целостность сосудов его стенки и в моче могла появиться примесь крови. К такой ситуации необходимо быть готовым, чтобы не перепутать спинальный мочевой пузырь с гломерулонефритом, при котором также может отмечаться кровавое мочеиспускание.
Для окончательного подтверждения нормального функционального состояния почек можно провести экскреторную урографию . Для этого в вену вводится контрастное вещество, после чего область малого таза исследуется под рентгеновскими лучами. Если почки функционируют нормально, то в мочевом пузыре регистрируется контрастное вещество.
Для выяснения точной причины заболевания больным рекомендуется проводить МРТ и КТ позвоночника . Данные исследования дают возможность обнаружить травматическое повреждение или новообразование, которое и стало причиной патологии. Эти исследования крайне необходимы для определения тактики лечения, в частности, для выбора места оперативного доступа.
Еще одним из методов выявления патологии спинного мозга можно считать спинномозговую пункцию . Если у пациента есть травматическое повреждение, то в ликворе будет обнаруживаться кровяная примесь, при онкопатологии спинномозговая жидкость содержит большое количество белка.
Лечение спинального мочевого пузыря
Лечение патологии зависит от ее причины. Если у пациента есть доказанный онкопроцесс, то применяется оперативное вмешательство, целью которого является удаление новообразования. При травматическом повреждении, в случае возникновения субарахноидальной гематомы также может применяться операция для ликвидации сгустка крови.
Переломы позвоночника, сопровождающиеся разрывами спинного мозга, должны лечиться в нейрохирургическом стационаре. После того, как проведена операция по сшиванию спинного мозга, человек нуждается в иммобилизации специальными позвоночными шинами. В таком положении больные могут находиться до года, пока не осуществиться полная консолидация перелома. Стоит отметить, что далеко не всегда подобная тактика дает положительные результаты, но на сегодняшний день она является единственной эффективной методикой лечения подобных больных.
Параллельно с лечение основной причины заболевания, производятся процедуры по эвакуации мочи из мочевого пузыря. Существует разные методики, но все оны должны быть направлены на профилактику вторичного инфицирования. Наиболее опасной техникой является постановка обычного уретрального катетера, которая практически всегда заканчивается воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. Если нет возможности наладить другую систему эвакуации мочи, уретральный катетер необходимо ставить под местным и общим прикрытием антибактериальной терапией.
Наверное, идеальной методикой промывания мочевого пузыря и эвакуации мочи можно считать приточно-отточную систему Монро. Аппарат состоит из обычного уретрального катетера, к которому подсоединяются сразу две трубки. К одной подключается система с антисептическим раствором, расположенная над кроватью пациента, а вторая опускается в сосуд, что находится под кроватью больного. Таким образом, под силой земного притяжения, антисептик попадает в мочевой пузырь, где обезвреживает бактерии и вместе с мочой вытекает в банку под кроватью.
Система монро
Особенности питания и образ жизни со спинальным мочевым пузырем
Как бы не печально это звучало, но такие пациенты, в основном, ведут сидячий образ жизни. К этому их вынуждает приспособление к специальному инвалидному инвентарю, который может улучшить качество жизни.
Что касается диеты, то она отталкивается от плохой перистальтики кишечника. Больным, чтобы избежать запоров, необходимо принимать жидкую и перетертую еду, которая легко усваивается, а остатки также легко выходят из кишечника.
Реабилитация после болезни
Больные со спинальным мочевым пузырем, которые в большинстве своих случаев являются инвалидами, прежде всего, нуждаются в психологической поддержке. Для этого в нашей стране существуют специальные центры для реабилитации инвалидов. Там с ними проводятся как физические, так и психологические упражнения, которые дают возможность тренировать рабочие участки тела и повышать тонус нервной системы. На сегодняшний день для инвалидов созданы хорошие условия. Они даже имеют возможность выступать на спортивных соревнованиях, где соперничают с такими же людьми.
Главной задачей медицинского персонала, который обслуживает пациента в первые недели заболевания, является сильная физическая и моральная поддержка, для того, чтобы у него не возникало глупых и ненужных идей.
Лечения спинального мочевого пузыря народными средствами
Как можно было уже догадаться, что лечение народными средствами в подобной ситуации является не то, что неэффективным, а просто нецелесообразным. Пациенты с подобными проблемами, для того, чтобы получить хотя бы малейший шанс на выздоровление, должны с первых дней получить серьезную и квалифицированную медицинскую помощь. Стоит отметить, что с каждым годом уровень выздоровления спинальных больных заметно повышается.
Осложнения спинального мочевого пузыря
Первым осложнением, которое может ждать больного, является разрыв мочевого пузыря с образованием перитонита и смертью. Чтобы подобного не произошло, необходимо немедленно подключать к лечению уролога, для того, чтобы он вовремя и правильно эвакуировал мочу из мочевого пузыря.
Поскольку больные со спинальным мочевым пузырем постоянно живут с уретральным катетером, его необходимо периодически менять. Катетер, которые находится в мочеиспускательном канале более, чем трое суток, способен вызывать пролежень и гангренозный уретрит. В перспективе, мужчине это может грозить оперативным вмешательством - ампутацией полового члена.
Не стоит забывать о пролежнях, которые могут образовываться на коже тех участков, которые плотно прилегают к костным выступам на теле человека.
Система эвакуации мочи и промывания мочевого пузыря должна постоянно чиститься и меняться. Бывали случаи, когда трубка катетера банально забивалась, что приводило к скоплению мочи в мочевом пузыре и заражении им крови.
Профилактика спинального мочевого пузыря
Понятно, что профилактировать само заболевание сложно. Попытаться сделать это должны люди, которые занимаются травматическими видами спорта или работают в опасных условиях. На сегодняшний день существует много специальных корсетов и ремней, которые защищают позвоночник от переломов и ушибов при падении и ударах.
Также о своей безопасности необходимо побеспокоиться за рулем, поскольку наибольшее количество спинальных травм происходит именно там. В этой ситуации единственным средством профилактики может послужить автомобиль с подушками безопасности в салоне.
Большее внимание необходимо уделить профилактике осложнений спинального мочевого пузыря. Так, пролежни можно предупредить, используя специальные матрасы или банальные мешочки с песком, которые подкладывают под костные выступы на теле человека. Кроме этого, необходимо следить за тем, чтобы на постельном белье не было складок, а тело пациента постоянно переворачивалось и не находилось в одном положении, что способствует застою крови и образованию пролежней.
Изменяет способность мышц мочевого пузыря работать и принимать сообщения, которыми должны обмениваться мочевой пузырь и ваш мозг. По крайней мере, когда примерное количество мочи в вашем мочевом пузыре достигло 250 - 300 мл, сообщения от рецепторов растяжения в мочевом пузыре посылаются через нервы, которые входят в , вблизи его конца, на крестцовом уровне позвоночника.
Если поврежден, нарушаются связи между мозгом и мочевым пузырем и соответственно неспособность к правильному мочеиспусканию. В дополнение к этому, Вы не в состоянии помочиться, чувство полного мочевого пузыря также может быть потеряно, так как сенсорные сигналы из мочевого пузыря не смогут поступить в мозг через поврежденный спинной мозг.
В зависимости от уровня и полноты вашей травмы, мочевой пузырь может опорожняться - слишком часто, не достаточно часто, или в несогласованном режиме. Мышцы сфинктера также могут работать неправильно, не полностью зажимаются или наоборот не расслабляются при мочеиспускании.
2. Все ли люди с травмой спинного мозга страдают от недержания?
Существуют исключения, однако подавляющее большинство мужчин в инвалидных колясках в результате травмы спинного мозга страдают проблемами с недержанием мочи. Это происходит потому, что контроль над мочевым пузырем и кишечником, который подключен к крестцовым нервам, в основании позвоночника, нарушается. В общем, чем выше ваша травма, тем большую потерю функций вы можете испытать. Подавляющее большинство травм спинного мозга происходят выше крестцового нерва, что предполагает, появление каких-то дисфункции мочевого пузыря.
3. Что такое спинальный шок, и как долго это может продлиться?
Спинальный шок - это временная потеря всех спинномозговых рефлексов спинного мозга, ниже уровня травмы. Этот процесс может длиться от нескольких дней до нескольких недель. Когда спинальный шок заканчивается, ниже уровня травмы появляется . Спинальный шок не может быть предотвращен, и Вы должны пережить это самостоятельно.
В то время как спинальный шок продолжается, пациенты, как правило, используют принудительную катетеризацию мочевого пузыря. Когда спинальный шок прошел, врачи должны выполнить несколько тестов мочевого пузыря, чтобы определить функции и соответствующие инструменты управления мочевым пузырем.
4. К кому я должен обратиться с вопросами о моей моче?
Вам необходимо поговорите со своим лечащим врачом! Недержание мочи является нормальной частью жизни людей, после травмы спинного мозга, но есть некоторые способы, чтобы управлять ими, это может позволить Вам чувствовать себя более комфортно и независимо. Ваш врач может обсудить детали вашей травмы и ее влияние на мочевой пузырь, а также предложить возможные варианты управления функциями мочеполовой системы.
5. Какие осложнения могут возникнуть, за которыми я должен следить, когда дело связанно с недержанием мочи?
Пациентам с ТСМ, важно, контролировать и не допустить возможных осложнений. Эти осложнения, связанные с некоторыми серьезными проблемами, поэтому вы должны быть бдительными, чтобы не допустить их.
Инфекции: моча является отличной средой для роста бактерий. Чем дольше отдельные порции мочи застаиваются в мочевом пузыре, тем больше шансов, что они разовьются в инфекцию мочевыводящих путей (). ИМП - является чрезвычайно распространенным заболеванием среди мужчин, которые используют катетер Фолея, постоянной или периодической катетеризации мочевого пузыря. Долговременная катетеризация мочевого пузыря, раздражение и ИМП, также тесно связанны с повышенным риском рака мочевого пузыря.
Не считайте ИМП пустяком. Лечение может потребовать от Вас, посещение врача и применения антибиотиков. Если это не лечить, ИМП может привести к более серьезной инфекции, такой как сепсис, что уже потребует срочной госпитализации.
Раны, сыпь и Пролежни: раны и инфекции могут развиваться под подгузниками, от прокладок или презервативов катетеров, потому что они подвергают кожу воздействию мочи в течение длительного периода времени. Если кожа находится под угрозой и если за ней не ухаживать и не лечить, это может привести к более глубоким ранам.
Большинство мужчин могут использовать внешние управления воздержаниям, что приводит к устранению сырости, и способно снизить вероятность появления ран и пролежней.
Не забывайте следить за своими функциями и состоянием здоровья мочеполовой системы, ведь всегда лучше предупредить или инфекцию заранее, чем потом долго её лечить.
Вопросы нейрогенных расстройств мочеиспускания интересовали специалистов с момента становления урологии как самостоятельной медицинской дисциплины и освещались в трудах первых отечественных урологов начала прошлого века. Так, в книге, написанной профессором Г.Д. Воскресенским в 1916 году, представлены сведения о центральной и периферической иннервации мочевых путей, об основах физиологии мочеиспускания, описаны первые теории возникновения функционального недержания мочи, нейрогенных расстройств мочеиспускания по гиперкинетическому и гипокинетическому типу. Автор предложил метод определения физиологической емкости мочевого пузыря и оценки работы его «замыкательного аппарата» . Отечественная история изучения неразрывно связана с историей оказания медицинской помощи при позвоночно-спинномозговой травме военного и мирного времени. По данным А.А. Опокина, в годы Первой мировой войны летальность среди раненных в позвоночник и спинной мозг достигала 80%. Среди причин высокой смертности выделяли инфекционно-воспалительные изменения мочевыделительной системы .
Уже в то время одним из наиважнейших факторов благоприятного прогноза течения последующего после травмы периода считалось адекватное дренирование мочевого пузыря. Для устранения задержки мочи , вызванной травмой спинного мозга, применялись консервативные мероприятия в виде ручного выдавливания мочи через переднюю брюшную стенку, постоянную катетеризацию, периодическую катетеризацию, капиллярную пункцию мочевого пузыря. По данным М.Р. Касаткина, обобщившего большой опыт лечения нейрогенного мочевого пузыря для своего времени (356 больных), смерть от уросепсиса наступила при применении постоянного катетера в 71,4% случаев, периодической катетеризации - 54,7%, эпицистостомии - в 25%, а при ручном выдавливании и капиллярной пункции мочевого пузыря - в 100% случаев .
Ранняя оперативная тактика, применявшаяся во время Второй мировой войны при повреждениях позвоночника (ламиноэктомия), и разработка мероприятий по уходу и лечению таких раненых, в том числе и дренирования мочевого пузыря методом надлобковой цистостомии , привели к снижению смертности от ранений позвоночника до 35,6%.
Активная урологическая оперативная тактика ведения пациентов с позвоночно-спинномозговыми повреждениями применялась и в последующие послевоенные годы. В это время в медицинской печати появляется большое количество работ, посвященных нейрогенным расстройствам мочеиспускания у пациентов, перенесших травму спинного мозга (А.Н. Бакулев, А.И. Васильев, М.Р. Касаткин, А.Я. Пытель, И.П. Шевцов, З.Л. Лурье). Именно они дали толчок развитию нейроурологии , расширили область интересов этого раздела урологии до достаточно активного изучения функциональных расстройств мочеиспускания и при других неврологических состояниях.
К этому времени относится создание первой отечественной классификации нейрогенных расстройств мочеиспускания З.Л. Лурье (1949), выделявшего незаторможенный, рефлекторный, автономный и атоничный мочевой пузырь . Разрабатываются многочисленные схемы и аппараты для измерения внутрипузырного давления (З.Л. Лурье, А.В. Хохлов, Г.Л. Журавлев, Б.П. Одинцов, А.И. Васильев), делаются первые попытки электромиографии мочевого пузыря (Т.С. Лагутина, В.Е. Кузьмин, И.Н. Савченко, Г.Ф. Колесников, В.А. Пирогов, Л.В. Фокиева, Л.И. Номирович, А.Д. Солоненко).
В 1950-1960-х гг. отечественными урологами был проведен анализ причин нейрогенных нарушений мочеиспускания у взрослых и детей. Было установлено, что наиболее частой причиной нейрогенного мочевого пузыря у взрослых является травма и воспалительно-дегенеративные изменения спинного мозга , а у детей - врожденные дефекты терминального отдела позвоночника (И.М. Эпштейн, P.M. Фронштейн, С.Н. Давиденко).
Огромное значение для понимания механизмов нарушения мочеиспускания имели исследования И.А. Булыгина. Существовавшие до этого теории, объясняющие механизм акта мочеиспускания (А.И. Васильев, З.Л. Лурье, И.М. Эпштейн, И.П. Шевцов), не в полной мере учитывали степень участия в нем рефлекторной дуги .
Именно под руководством И.А. Булыгина были изучены пути афферентной иннервации мочевого пузыря и уровня замыкания рефлексов при интроцептивном его раздражении .
1960-1970-е гг. охарактеризовались многочисленными экспериментальными исследованиями, направленными на изучение функциональных изменений при нарушении иннервации мочевого пузыря , и поиском новых патогенетически обоснованных методов их оперативного лечения (А.Л. Лейтес, Л.Я. Шницер, Г.Я. Лернер, Н.Е. Савченко, В.А. Мохорт, А.А. Вишневский, А.В. Лившиц, Н.А. Лопаткин, В.Я. Симонов, Ю.В. Захматов). В это время закладываются основы дальнейшего направления поиска оптимальных методов лечения, различных проявлений нейрогенной дисфункции мочеиспускания и разрабатываются передовые для своего времени оперативные вмешательства.
С 1961 г. Н.С. Савченко и В.А. Мохорт начали исследование по улучшению диагностики и лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания , результаты которых были обобщены в монографии, изданной в 1970 году. Это был первый отечественный фундаментальный труд, посвященный нейрогенному мочевому пузырю , в частности, возникающему после повреждений позвоночника и спинного мозга. В нем были патогенетически обоснованы такие методы оперативного лечения, как илео- и оментовезикопексия, реинервация мочевого пузыря прямыми мышцами передней брюшной стенки, операции по укреплению сфинктеров мочевого пузыря, рассечение шейки мочевого пузыря, аутоцисто-дубликатура, отражена перспективность прямой и опосредованной электростимуляции мочевого пузыря . Авторами была предложена классификация нейрогенного мочевого пузыря, которая впоследствии была принята в качестве рабочего инструмента III Всесоюзным съездом урологов (1984) и была положена в основу современной отечественной классификации нейрогенных нарушений мочеиспускания .
В 1965 году под руководством А.А. Вишневского начата разработка методов прямой и опосредованной электростимуляции мочевого пузыря . Впоследствии она была продолжена А.В. Лившицем и его сотрудниками на базе Всесоюзного центра спинномозговой травмы при Академии медицинских наук .
Совершенствование диагностического оборудования и внедрение в урологическую практику новых методов оценки уродинамики в 1970-х гг. обогатили представление о физиологии мочеиспускания . Активно вопросами уродинамики и физиологии мочеиспускания занимались ведущие урологические клиники страны под руководством Н.А. Лопаткина, Д.В. Кана, Ю.А. Пытеля.
В 1980-1990-х гг. отмечается рост интереса к нейрогенной дисфункции мочевого пузыря , который обусловлен увеличением распространенности заболевания, широким внедрением методов исследования уродинамики, разработкой новых методов консервативного и оперативного методов лечения. И если в 1960-1980-х гг. основной темой для изучения специалистов представлял так называемый спинальный нейрогенный мочевой пузырь , то в этот период времени акцент переносится на изучение других форм нейрогенных расстройств мочеиспускания. Активно развивается нейроурология детского возраста, создаются детские нейроурологические отделения и центры. Детские урологи добились успеха в изучении врожденных нейрогенных расстройств мочеиспускания, их осложнений со стороны верхних мочевых путей и разработке методов консервативной и оперативной коррекции этих состояний (Е.Л. Вишневский, В.М. Державин, А.Г. Пугачев).
В настоящее время вопросы нейрогенных нарушений мочеиспускания все еще далеки от своего окончательного решения. Во многом это определяется многофакторным и смешанным поражением многоуровневой системы нервной регуляции мочеиспускания, что выражается в диаметрально противоположных проявлениях заболевания. Сложность нервной регуляции мочеиспускания определяет дальнейший поиск методов точной диагностики характера, причин возникающих нарушений и уровня поражения нервной системы. Продолжается поиск высокоэффективных методов консервативной и оперативной коррекции нейрогенных нарушений мочевыделения , так как большинство известных методов лечения носят выраженную симптоматическую направленность .
Даренков С.П., Селюков Р.В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга; Под общ. ред. Г.Е. Ивановой и др. М. 2010. С. 110-113.
4
1 Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва
2 ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» МЗ РФ, Москва
3 Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление», Москва; ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
4 ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России, Москва
Травма позвоночника и спинного мозга часто сопровождается расстройством произвольного мочеиспускания, что обусловлено нарушением проводимости спинномозговых путей. Клиническая картина при этом отличается гетерогенностью форм нейрогенных нарушений функции нижних мочевых путей. Для адекватной оценки состояния пациента и выбора метода лечения необходимо тесное сотрудничество специалистов неврологического и урологического профилей. В статье представлены современный взгляд на проблему и анализ существующих методов коррекции урологических осложнений травмы позвоночника и спинного мозга. Описан механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у пациентов с осложненной травмой позвоночника. Представлены клинические нарушения, отличающиеся вариабельностью и зависимостью от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы. Продемонстрирована необходимость тесной взаимосвязи специалистов (невролога, уролога) для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания. Рассматриваются алгоритм назначения медикаментозных средств и показания к применению интермиттирующей катетеризации.
Ключевые слова: травма спинного мозга, нейрогенные расстройства мочеиспускания, периодическая катетеризация, магнитная стимуляция.
Для цитирования: Тищенко Г.Е., Бородулина И.В., Салюков Р.В., Рачин А.П. Нейрогенные расстройства мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга: взгляд невролога и уролога // РМЖ. 2017. №9. С. 653-656
Neurogenic urination disorders associated with spinal cord injury: a view of neurorogist and urologist
TischenkoG.E. 1 , Borodulina I.V. 2 , Salukov R.V. 1 , 3 , RachinA.P. 2
1 Rehabilitation center for disabled people «Preodolenie», Moscow
2 Russian Scientific Center for Medical Rehabilitation and Balneology ", Moscow
3 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow
The spine and spinal cord injuries are often associated with a disorder of voluntary urination, which is caused by a violation of conduction of the spinal tract. The clinical picture in this case is characterized by heterogeneity of forms of neurogenic disorders of the lower urinary tract function. Close cooperation of neurologists and urologists is necessary to make an adequate assessment of the patient"s condition and selection of the treatment method. The article presents a modern view of the problem and an analysis of existing methods of correction of urological complications of spine and spinal cord injuries. The mechanism of normal urination and the nature of its disorder in patients with complicated spine trauma is described. The article presents clinical disorders characterized by variability and dependence on the nature and severity of damage, as well as the time that has elapsed since the injury. A close relationship of specialists (neurologist, urologist) is needed for the full correction of neurogenic urination disorders. The article considers algorithm for prescribing medications and indications for the use of intermittent catheterization.
Key words:
spinal cord injury, neurogenic urination disorders, intermittent catheterization, magnetic stimulation.
For citation:
TischenkoG.E., Borodulina I.V., Salukov R.V., Rachin A.P. Neurogenic urination disorders associated with spinal cord injury: a view of neurorogist and urologist // RMJ. 2017. № 9. P. 653–656.
Статья посвящена проблеме нейрогенных расстройств мочеиспускания при травме позвоночника и спинного мозга
Путь пациента с осложненной травмой позвоночника, т. е. сопровождающейся повреждением спинного мозга, начинается с нейрохирургического оперативного вмешательства и продолжается многоэтапной реабилитацией, направленной на коррекцию сопутствующих осложнений и восстановление утраченных функций организма . Для таких больных есть специфический термин – «спинальные».
Одним из тяжелейших последствий травмы спинного мозга является расстройство произвольного мочеиспускания, обусловленное нарушением проводимости спинномозговых путей. По данным М.Р. Касаткина, подобное осложнение встречается в 92,1% случаев закрытых повреждений спинного мозга . Патогенез изменений функции нижних мочевых путей при травме спинного мозга, проявляющийся в утрате рефлекторной деятельности, сложен и многообразен .
Механизм нормального мочеиспускания и характер его расстройства у спинальных пациентов напрямую связаны с особенностями физиологии этой области. Периферическую иннервацию нижних мочевых путей осуществляют тазовый нерв, представляющий парасимпатическую нервную систему, гипогастральный нерв, реализующий симпатическую регуляцию, и пудендальный соматический нерв. Афферентную информацию несут волокна всех трех нервов – вегетативных от детрузора (гладкой мышцы мочевого пузыря) и уретры и полового нерва от тканей промежности. Первичным анализатором для парасимпатического тазового нерва являются нейроны сакрального центра мочеиспускания, расположенного на уровне S2‒S4 сегментов спинного мозга. Здесь же, в анатомическом соседстве, находится ядро Онуфа, представляющее собой скопление нервных клеток, аксоны которых образуют пудендальный нерв . Симпатическая афферентная иннервация, опосредованная гипогастральным нервом, являющимся частью подчревного и поясничного сплетения, осуществляется через пограничный симпатический ствол и вставочные интернейроны боковых рогов спинного мозга на уровне его Th10‒L2 сегментов. Эти же нервы несут и эфферентные сигналы к иннервируемым органам. Регулирующие структуры спинного мозга связаны с вышерасположенными центрами иннервации проекционно, а также с помощью нейрогуморальных и рефлекторных механизмов . Однако следует отметить, что концепции регуляции функции нижних мочевых путей в норме и патологии являются в большей степени эмпирическими, и единого понимания этого вопроса на сегодняшний день нет.
Клиническая картина
Врачу-неврологу, курирующему пациента с осложненной травмой позвоночника, необходимо оценить уровень и степень повреждения спинного мозга и учесть посттравматические сроки. Клиническая картина в острый и ранний периоды после получения травмы обусловлена спинальным шоком, что проявляется арефлексией и задержкой мочи. По мере восстановления можно наблюдать активизацию рефлекторной деятельности и формирование «в сухом остатке» нейрогенного расстройства мочеиспускания. При повреждении спинного мозга на уровне сакрального центра мочеиспускания и периферических нервных волокон развивается атония или гипотония детрузора, при этом за счет интактности симпатических структур иннервации внутренний уретральный сфинктер сохраняет сократительную способность. Таким образом, нарушается взаимосвязь симпатических и парасимпатических влияний . Клинически наблюдается нейрогенная задержка мочеиспускания с элементами парадоксальной ишурии (выделения мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря). При локализации травмы выше сакрального центра и ядра Онуфа повреждаются проводниковые нервные волокна, осуществляющие взаимосвязь регулирующих структур, однако сами центры иннервации могут быть интактны. В этом случае и детрузор, и внутренний сфинктер уретры способны к циклическому сокращению и расслаблению, но рассогласованность в работе приводит не к нормальному акту мочеиспускания, а к детрузорно-сфинктерной диссинергии. Поражение на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, вовлекающее симпатические регулирующие структуры, вызывает нарушение сократительной способности внутреннего сфинктера уретры и недержание мочи. Травма спинного мозга на уровне шейного и верхнегрудного отделов позвоночника ведет к прерыванию взаимосвязи спинальных и стволовых, а также кортикальных структур регуляции. В ситуации, когда центры иннервации спинного мозга и нервные проводники между ними сохраняют свою анатомическую целостность, клинически может сформироваться автономный процесс мочеиспускания, а также гиперактивность мочевого пузыря. В этом случае накопление и выделение мочи происходят рефлекторно, в т. ч. с участием аксон-рефлексов, без контроля центров, отвечающих за произвольную составляющую физиологического процесса .Описанные клинические нарушения достаточно вариабельны и зависят от характера и тяжести повреждения, а также сроков, прошедших с момента травмы, поэтому можно наблюдать переход одной формы нейрогенного расстройства мочеиспускания в другую.
Невролог, понимая обусловленность клинической картины уровнем поражения спинного мозга, определяет тактику ведения спинального пациента и дальнейший прогноз. Осуществление адекватной коррекции урологических осложнений лежит, несомненно, в междисциплинарной плоскости. В связи с этим нейроурологическая практика, а вернее, четкое и скоординированное взаимодействие невролога и уролога способно обеспечить квалифицированную и своевременную помощь. И если врач-невролог сосредоточен на повреждении спинного мозга и нарушении иннервации, то уролог контролирует непосредственное функциональное состояние нижних мочевых путей и коррекцию сопутствующих воспалительных и нефротических осложнений. Отсюда вытекает необходимость тесной взаимосвязи специалистов для полноценной коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания.
В представлении уролога, оказывающего специализированную помощь пациентам с неврологическими расстройствами, процесс мочеиспускания выглядит несколько сложнее, чем простой циклический акт, состоящий из чередования фаз накопления и выведения мочи, обеспеченный двумя основными функциями мочевого пузыря: резервуарной и эвакуаторной. Функционально этот процесс определяется синергией детрузора с гладкомышечным сфинктером уретры и мышцами тазового дна, включающими наружный уретральный сфинктер.
Физиологически мочевой пузырь, природой созданный резервуар для сбора мочи, обладает способностью к полному опорожнению в подходящее время и в удобном для совершения акта мочеиспускания месте согласно социально-поведенческим нормам. Эта крайне важная способность реализуется в результате сложной регуляции с участием центральной и периферической нервных систем. Фундаментально акт мочеиспускания – это спинальный рефлекс, обеспечиваемый работой центров головного мозга, реализация и подавление этого рефлекса находятся под волевым контролем. Возможность произвольного управления делает функцию нижних мочевых путей уникальной по сравнению, например, с сердечно-сосудистой системой, и в то же время более уязвимой при неврологических заболеваниях . Таким образом, основными функциями нижних мочевых путей являются накопление мочи в мочевом пузыре, длящееся относительно продолжительное время, и мочеиспускание, занимающее в норме несколько секунд. Реципрокные отношения – расслабление/напряжение детрузора, закрытие уретрального сфинктера и сокращение/расслабление детрузора, открытие уретрального сфинктера – обеспечивают скоординированность процессов накопления и удаления мочи и находятся под нейромедиаторным контролем .
Нейрогенная дисфункция нижних мочевых путей является следствием патологии центральной нервной системы или периферических нервных окончаний ‒ отделов нервной системы, выполняющих контроль над актом мочеиспускания. В этом состоит главное отличие рассматриваемого нарушения от нарушений нижних мочевых путей ненейрогенной этиологии, развивающихся вследствие поражения непосредственно мочеполовой системы.
В урологическом сообществе длительное время основной опорой для определения формы нейрогенного расстройства мочеиспускания являлась классификация, предложенная профессором Г. Мадерсбахером в 1980 г. и рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов (рис. 1) . В ней автор выделяет 8 основных форм нейрогенных расстройств мочеиспускания в зависимости от состояния детрузора и внутреннего сфинктера уретры. Подразумевается, что указанные структуры могут быть в гипертонусе, гипотонусе и в нормальном состоянии. Однако сложность в постановке диагноза и категоричность в выборе одной из 8 форм нарушений мочеиспускания сегодня заставляют говорить о пересмотре форм расстройств мочеиспускания. С клинической точки зрения все возможные виды нарушений мочеиспускания рассмотреть в рамках одной из существующих классификаций невозможно. В определении поражения у пациента наиболее часто специалисты основываются на преобладающем нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря, различных видах детрузорно-сфинктерной диссинергии и уродинамических показателях максимального детрузорного давления в точке утечки. При этом важность знания о максимальном детрузорном давлении и максимальном давлении в точке утечки делает необходимым проведение специализированного уродинамического исследования практически каждому пациенту с нарушениями мочеиспускания на фоне неврологического заболевания.
Лечение
Основными задачами урологической помощи на всех этапах нейрореабилитации являются:1) сохранение и обеспечение функции верхних мочевыводящих путей;
2) независимость регуляции функции нижних мочевыводящих путей;
3) улучшение качества жизни.
С практической точки зрения важны борьба с вторичными осложнениями нейрогенной дисфункции мочеиспускания, а также их профилактика. К таким осложнениям относятся манифестация инфекции мочевыводящих путей (исключая бессимптомную бактериурию), уролитиаз, микроцистис, гидронефротическая трансформация и почечная недостаточность, стриктура уретры и т. д. .
Наименьшего риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей следует ожидать при сохранении резервуарной функции мочевого пузыря с низким внутрипузырным давлением, например при гипотонии детрузора, его достаточной функциональной емкости и нормальном состоянии поперечно-полосатого сфинктера уретры или его гипотонии. В этом случае к хорошим результатам коррекции, в т. ч. улучшению качества жизни спинального пациента, приводит адекватное дренирование нижних мочевых путей, при этом следует руководствоваться международными стандартами и отечественными клиническими рекомендациями. При нарушении функции опорожнения мочевого пузыря вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга методом выбора является асептическая периодическая катетеризация. Она подразумевает использование одноразового стерильного лубрицированного катетера. Процедура выполняется самостоятельно или с посторонней помощью каждые 4‒6 ч .
Иные методы дренирования мочевого пузыря, такие как приемы Креде или Вальсальвы, длительное использование постоянного мочевого катетера, должны быть строго обоснованы, т. к. несут значительные риски развития вторичных нейрогенных осложнений работы мочевого пузыря, достигающих 34% .
Периодическая катетеризация 4‒6 раз в сутки при условии отсутствия выраженных нарушений со стороны верхних мочевыводящих путей, шокового состояния, гнойно-инфекционных процессов в уретре и мочевом пузыре может быть назначена любым специалистом, курирующим пациента. Вопрос о том, когда переводить пациента на периодическую катетеризацию для постоянного уретрального дренажа, находится в стадии обсуждения сообщества специалистов по нейроурологии . Формальных ограничений и четких рекомендаций по срокам нет, однако считается, что при отсутствии противопоказаний и достаточной укомплектованности отделения средним и младшим медицинским персоналом следует избавлять пациента от постоянных дренажей как можно раньше.
Гиперактивный мочевой пузырь, встречающийся на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии и без нее, является другой формой нейрогенного расстройства мочеиспускания вследствие травмы позвоночника и спинного мозга. Если такой тип нарушения клинически проявляется недержанием мочи, то он не несет значительного риска осложнений со стороны верхних мочевыводящих путей. К проблемам нейрогенного гиперактивного мочевого пузыря следует отнести снижение качества жизни.
Детрузорно-сфинктерная диссинергия характеризуется тем, что в момент напряжения мочевого пузыря для его опорожнения происходят различные по силе и продолжительности сокращения внутреннего и наружного сфинктеров уретры, обеспечивающих функцию удержания. В норме сокращения детрузора синхронны с расслаблением этих сфинктеров, что способствует свободному выведению мочи по уретре. Нарушение функции опорожнения в сочетании с высоким внутрипузырным давлением ‒ наиболее опасная форма нейрогенной дисфункции мочеиспускания из-за развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также возможности структурных повреждений самого мочевого пузыря. В этом случае перед урологом стоят две основные задачи: 1) подавление высокого внутрипузырного давления, 2) обеспечение оттока мочи по уретре.
Для подавления детрузорной гиперактивности в качестве первой линии терапии применяются антихолинергические средства, в дополнение к которым можно назначать препараты из группы бета-3-адреномиметиков . Вторая линия лечения включает инъекционное введение в стенку мочевого пузыря 200 ЕД ботулинического нейропептида. Надо понимать, что терапия направлена на создание низкого внутрипузырного давления в мочевом пузыре, необходимого для нормальной работы верхних мочевых путей. Одним из результатов купирования гиперактивности, особенно при сохранении нормального или повышенного тонуса поперечно-полосатого сфинктера уретры, будет увеличение количества остаточной мочи или отсутствие мочевыделения. Поэтому крайне важно объяснить пациенту необходимость проведения указанной терапии с назначением периодической катетеризации мочевого пузыря.
При своевременной коррекции нарушений мочеиспускания у спинальных пациентов, применении рекомендованного метода отведения мочи, компенсации избыточного внутрипузырного давления вследствие гиперактивности детрузора или детрузорно-сфинктерной диссинергии удается избежать многих вторичных осложнений.
В комплексной программе реабилитационного лечения пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга используются методики немедикаментозной коррекции, показавшие различный терапевтический потенциал в ходе исследований. В частности, применение электростимуляции мочевого пузыря с помощью имплантируемых электродов в работе А.В. Лившица и соавт. показало, что создать управляемый акт мочеиспускания невозможно, т. к. возбуждение детрузора распространяется на внутренний сфинктер уретры, моделируя детрузорно-сфинктерную диссинергию . Несмотря на то что исследователи представили некоторые положительные результаты, методика не нашла клинического применения в связи с высокой инвазивностью и риском вторичных осложнений.
Применение электростимуляции переменным пульсирующим током по лонно-сакральной методике и электрофореза с прозерином на передней брюшной стенке в проекции мочевого пузыря в настоящий момент представляется несостоятельным вследствие особенностей физиологии нижних мочевых путей и неучастия мышц живота в акте мочеиспускания.
Перспективно использование современных методик: сакральной инвазивной электронейростимуляции с помощью имплантируемых электродов и ритмической периферической магнитной стимуляции в области сакрального центра мочеиспускания и крестцовых корешков . В настоящее время механизм действия магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей остается неясным. Многоступенчатость и сложность нервной регуляции процесса удержания мочи и акта мочеиспускания предполагают возможность вовлечения различных структур в ответ на внешнее воздействие. Клинические и уродинамические эффекты магнитной стимуляции, вероятно, связаны с восстановлением интеграции регуляторных рефлексов, при этом наблюдается эффект нейромодуляции, когда происходит изменение активности (торможение или возбуждение) структур центральной, периферической и вегетативной нервных систем .
Нейрогенное нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга, клинически чрезвычайно гетерогенно вследствие вариабельности уровня и степени тяжести поражения . Этот аспект диктует необходимость индивидуального диагностического подхода, выбора адекватного метода коррекции работы нижних мочевых путей. Реабилитационный путь спинального пациента в настоящее время невозможно представить без тесного сотрудничества невролога и уролога. Совместный современный подход специалистов к проблеме урологических осложнений травмы спинного мозга обеспечивает пациенту верное понимание собственного состояния и адекватную прогностическую оценку, а также возможность социальной адаптации и повышения качества жизни .
Литература
1. Беляев В.И. Травма спинного мозга. М.: Владмо, 2001. 96 с. .
2. Касаткин М.Р. Урологическая помощь при травме спинного мозга. М.: Мед., 1963. 85 с. .
3. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. М.: Высш. школа, 1992. 131 с. .
4. Blok B.F., Willemsen A.T., Holstege G. A PET study on brain control of micturition in humans // Brain. 1997. Vol. 120. P. 111–121.
5. Barrington F.J.F. The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in cats // Q J Exp Physiol Cogn Med. 1925. Vol. 15. Р. 81–102.
6. Podnar S. Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract disorders // Clin Neurophysiol. 2007. Vol. 118. Р. 1423–1437.
7. Holstege G., Griffiths D., de Wall H., Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control of bladder and urethral sphincter muscles in the cat // J Comp Neurol. 1986. Vol. 250. Р. 449–461.
8. Rachini A., Pietrella D., Lupo P. et al. An antiglucan monoclonal antibody inhibits growth and capsule formation of cryptococcus neoformans in vitro and exerts therapeutic, anticryptococcal activity in vivo // Infection and Immunity. 2007. Т. 75. № 11. С. 5085.
9. De Groat W.C., Booth A.M., Yoshimura N. Neurophysiology of micturition and its modification in animal models of human disease. In: The Autonomic Nervous System. Nervous Control of the Urogenital System, ed. by C.A. Maggi, Hartwood Academic, London. 1993. Vol. 3. P. 227–289.
10. Madersbacher H. Diagnosis of functional neurogenic urination disorders from the urologist"s viewpoint. Gynakol Rundsch. 1980 Jun. Vol. 20. Suppl 2. Р. 161–172.
11. Gormley E.A. Urologic complications of the neurogenic bladder // Urol Clin North Am. 2010. Vol. 37. Р. 601–607.
12. Moore K.N., Fader M., Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterization in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. 2007. Vol. 4.
13. Ord J., Lunn D., Reynard J. Bladder management and risk of bladder stone formation in spinal cord injured patients // J Urol 2003. Vol. 170(5). Р. 1734–1737.
14. Burki J.R., Omar I., Shah P.J., Hamid R. Long-term urological management in spinal injury units in the U.K. and Eire: a follow-up study // Spinal Cord. 2014 Aug. Vol. 52(8). Р. 640–645.
15. Hsieh P.F., Chiu H.C., Chen K.C., Chang C.H., Chou E.C. Botulinum toxin A for the Treatment of Overactive Bladder // Toxins (Basel). 2016 Feb 29. Vol. 8(3).
16. Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. М.: Мед. 1973. 78 с. .
17. Vignes J.R., Seze M.D., Dobremez E. et al. Sacral Neuromodulation in Lower Urinary Tract Dysfunction. 2005 // Advances and Technical Standards in Neurosurgery. Vol. 30. Р. 177–224.
18. Бородулина И.В., Рачин А.П., Бадалов Н.Г. Экстракорпоральная ритмическая магнитная стимуляция в реабилитации пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания // Вестник клин нейрофизиол: матер. четвертой науч.-практ. конференции с международным участием «Клиническая нейрофизиология и нейрореабилитация». СПб., 2016. С. 135–136 .
19. Brodak P.P., Bidair M., Joseph A. et al. Magnetic stimulation of the sacral roots // Neurol Urodynam. 1993. Vol. 152. Р. 533–540.
20. Shafik A. Magnetic stimulation: a novel method for inducing evacuation of the neuropathic rectum and urinary bladder in a canine model // J Urol. 1999. Vol. 54(2). Р. 368–372.
21. Юдельсон Я.Б., Нечаев В.И. Морфо-функциональные аспекты вертеброневрологии // Неврологический журнал. 2000. Т. 5. № 6. С. 33 .
22. Рачин А.П., Якунин К.А., Демешко А.В. Миофасциальный болевой синдром. М., 2009. Сер. «Актуальные вопросы медицины» .
23. Рачин А.П., Юдельсон Я.Б. Доказательная фармакоаналитика терапии остеоартроза // Фарматека. 2007. № 19. С. 81 .
24. Рачин А.П. Терапия расстройств сна: классификационный и аналитический подходы // Справочник поликлинического врача. 2007. № 6. С. 64–68 .
При вялом параличе мочевого пузыря после острой травмы спинного мозга, для того чтобы предупредить перерастяжение с последующим инфицированием и повреждением мышцы-детрузора, следует немедленно дренировать мочевой пузырь с помощью постоянного катетера или периодической катетеризации.
Долговременное ведение больных. Лечение больных, у которых развивается автоматический или рефлекторный мочевой пузырь, можно осуществлять с помощью катетера с мочеприемником. При постоянном наличии остаточной мочи и контрактуры шейки пузыря у мужчин, чтобы свести к минимуму сопротивление выходного отдела и обеспечить максимальное опорожнение, может потребоваться однократная или повторная трансуретральная резекция или же рассечение наружного сфинктера (сфинктеротомия). Электрическая стимуляция мочевого пузыря, крестцовых нервов или спинного мозга остается на стадии экспериментальной разработки.
Лекарственная терапия может улучшить функцию мочевого пузыря в отношении депонирования, опорожнения и их регуляции. Спастичность детрузора и его непроизвольные сокращения обычно могут быть уменьшены или устранены медикаментами, оказывающими антиспастическое или антихолинергическое действие на мочевой пузырь, такими как окси-бутинина хлорид, 5 мг, имипрамина гидрохлорид, 50 мг, или пропантелина бромид, 15 мг, 2-4 раза в день (указаны дозы для взрослых). Побочные эффекты - сухость во рту и запор. При диссинергии сфинктеров используют доксазозина меси-лат, 1 мг, феноксибензамина гидрохлорид, 10 мг, празозина гидрохлорид, 1 мг, или теразозина гидрохлорид, 1 мг 1-2 раза в день; возможный побочный эффект - ортостатическая ги-потензия.
Из пероральных средств при гипотонии детрузора взрослым чаще всего назначают бетанехола хлорид, 50 мг, 2-4 раза в день; он оказывает парасимпатомиметическое действие, и возможны связанные с этим побочные эффекты. Регуляцию сфинктеров могут улучшить такие препараты, как фенилпропаноламин и имипрамин.
В некоторых случаях может потребоваться постоянный дренаж с помощью уретрального катетера, который лучше переносится больными женского пола. У мужчин непрерывное присутствие катетера предрасполагает к уретриту, периуретриту, формированию абсцессов и фистулы мочеиспускательного канала. Когда возможно, вместо постоянного катетерного дренажа используется перемежающаяся катетеризация, предпочтительно выполняемая самим больным. Иногда целесообразно будет постоянное отведение мочи у некоторых больных с врожденной или приобретенной нейрогенной дисфункцией пузыря, особенно при стойкой вялости и рефлюксе (увеличивающих риск поражения верхних отделов мочевого тракта), либо при спастичности или тетраплегии, которые мешают эффективно осуществлять постоянный или перемежающийся дренаж. Из верхних отделов мочевого тракта лучше всего отводить мочу в подвздошную или толстую кишку. У некоторых больных можно адекватно регулировать мочевыведение с помощью постоянной надлобковой цистостомии, а у пациентов без поражений верхних отделов мочевого тракта достаточной может быть кожная везикостома с наружным мочеприемником без постоянного катетера.
Не рекомендуются уретеросигмостомия (так как у большинства больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря нарушается также управление сфинктером прямой кишки) и уретеростомы и нефростомы с чрескожными катетерами (поскольку катетер повышает вероятность инфекции и образования камней).
Как при отведении мочи или катетерном дренировании, так и без них важны постоянный мониторинг функции почек, борьба с мочевой инфекцией, обильное потребление жидкости, ранняя активизация после операции, частое изменение позы и ограничение кальция в диете для торможения процесса формирования камней. Хотя полное выздоровление при любой форме нейрогенного мочевого пузыря бывает редко, при энергичных и адекватных лечебных мерах реабилитация может быть превосходной. У отдельных больных для нормального удержания мочи могут быть оперативным путем установлены искусственные сфинктеры.
Ред. Н. Алипов
"Лечение нейрогенного мочевого пузыря" - статья из раздела
