Наряду с лечением расстройств периферического кровотока, инфузионная терапия является основой в ведении токсикоза у детей . Показанием к назначению инфузионной терапии являются определенная тяжесть состояния больного и все те нарушения, которые требуют ограничения поступления жидкости через рот. К ним относятся сопорозное или коматозное состояние, стойкая гипертермия, не поддающаяся антипиретической терапии, наличие у больного рвоты, пареза кишок.
Начать инфузионную терапию - это значит обеспечить необходимый контроль, выбрать путь внутривенной инфузии, рассчитать объем и состав переливаемых жидкостей.
Все формулы расчета инфузионной терапии достаточно условны, поэтому она должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения, при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного правила: коррекция водно-электролитных расстройств проводится по принципу лечение «шаг за шагом». Каждый шаг необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и (по показаниям) биохимическим контролем.
Клинические критерии адекватности инфузионной терапии должны основываться на динамике симптомов обезвоживания, водной перегрузки или неврологических расстройств. Должны учитываться появление сухости кожи и слизистых оболочек либо, напротив, пастозности голеней, стоп и периорбитальных отеков, выбухания или втяжения большого родничка; нормализация или подъем температуры тела; изменение в течение короткого промежутка времени размеров печени; уменьшение степени тахикардии и др. Наиболее информативными показателями адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служат динамика ЦВД, гематокрита, среднего часового диуреза, относительной плотности мочи. Ежедневно или 2 раза в сутки больного необходимо взвешивать.
Адекватность качественного состава контролируют по концентрации натрия, калия, хлора, белка, мочевины, глюкозы, плазмы крови, показателям КОС. Примером подобного рода контроля может быть схема, используемая в городском реанимационно-консультативном центре.
Выбор пути инфузии зависит от условий, в которых оказывается больной ребенок, характера ведущего патологического процесса и тяжести состояния ребенка. Если больной в сознании и у него нет рвоты, то жидкость назначают через рот («выпаивание» в ранних стадиях токсикоза). Во всех других случаях растворы вводят парентерально. Предпочтительно применять внутривенный путь введения, так как при расстройствах периферического кровообращения нарушено всасывание из подкожной клетчатки и мышц.
Для оказания первой помощи обычно используют венепункцию, но по возможности необходимо максимально рано произвести венесекцию или чрескожную катетеризацию методом Сельдингера (первоначальная пункция вены с последующим введением в нее лески-проводника, по которой затем проводится катетер для внутривенных инфузий) вен голени или предплечья. В условиях отделения интенсивной терапии продолжительность лечения более 2 суток чаще всего является показанием для инфузии в центральные вены. Используют чрескожную катетеризацию подключичной или внутренней яремной вен методом Сельдингера или венесекцию наружной яремной вены.
Чрескожная катетеризация в большинстве случаев является методом выбора. К венесекции прибегают при неудачной попытке пункции подключичной вены.
При использовании центральных вен для инфузии большое значение имеет уход за больным. С целью профилактики тромбофлебита и тромбоза необходимо использование системы для внутривенного вливания одноразового пользования при смене аппарата капельного введения жидкости каждые 12 ч. При временном прекращении инфузии перед обтурацией катетер заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (в раствор для инфузии следует добавлять гепарин - 1 ЕД на 1 мл назначенной жидкости).
Продолжительность катетеризации любой из центральных вен не должна превышать 6-7 дней. При необходимости более длительных инфузий следует переводить на вливание в другой кровеносный сосуд (от подключичной к бедренной вене и наоборот). Этот переход осуществляют независимо от того, имеются или нет признаки флебита центральных вен.
При проведении инфузионной терапии всегда необходимо предварительное составление ее программы. Программа должна предусматривать выделение 3 периодов лечения: экстренная коррекция расстройств центральной и периферической гемодинамики (1-2 ч); окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов (3-24 ч); поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь. Конкретная реализация этих задач различна в зависимости от варианта токсикоза с учетом ведущего патологического синдрома. Однако в любом случае расчет объема и состава инфузионной терапии должен исходить из определения величины и характера дефицитов и суточных потребностей в воде и электролитах. Немаловажное значение при этом имеет выбор оптимальных кровезаменителей.
Краткая характеристика кровезаменителей и особенности их действия у детей . В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все кровезаменители, применяемые при лечении токсикоза, могут быть разделены на 3 группы:
1. Препараты преимущественно волемического действия, т. е. увеличивающие и поддерживающие ОЦК.
2. Препараты преимущественно дезинтоксикационного и реологического действия, сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие реологические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие периферический кровоток. Они снимают действие нейраминидазы - токсического фермента, выделяемого более чем 40 видами бактерий и вирусов. Она, отщепляя от поверхности эритроцитов сиаловую кислоту, вызывает снижение поверхностного заряда, гиперагрегацию и гемолиз.
3. Осмодиуретики.
Особенности физиологического действия кровезаменителей в основном определяются величиной относительной молекулярной массы препарата и структурой его молекулы.
Чем больше относительная молекулярная масса препарата, тем медленнее он проникает через капиллярную и клубочковую мембраны и тем дольше он циркулирует в сосудистом русле, что способствует его волемическому эффекту.
Основное количество кровезаменителей фильтруется через клубочковую мембрану почек и выделяется с мочой в ближайшие часы после введения. Меньшая часть вещества диффундирует в интерстициальное пространство, и ее выведение задерживается во времени. Лишь незначительное количество отдельных препаратов метаболизируется. У детей раннего возраста время выведения препарата, помимо его относительной молекулярной массы, лимитируется также относительно небольшим объемом клубочковой фильтрации и малым размером пор капсулы почечного клубочка у ребенка. В результате этого в раннем возрасте в 1,5-2 раза удлиняется период полувыведения декстранов низкой относительной молекулярной массы.
Более длительная, чем у взрослых, циркуляция коллоидных кровезаменителей в сосудистом русле ребенка обеспечивает относительное преобладание их волемического эффекта, что должно учитываться как при выборе препарата, так и сроков повторных инфузий.
Терапия дефицитов водно-электролитного обмена и КОС . Лечение расстройств водно-электролитного обмена и КОС проводят в определенной последовательности. Первоначально начинают восстанавливать объем водных пространств организма, затем выравнивают осмотические концентрации, после чего переходят к нормализации КОС и в заключение - обмена калия.
В тех случаях, когда имеются субкомпенсированные расстройства кровообращения, лечение следует начинать с назначения жидкостей, увеличивающих ОЦК (10 % раствора альбумина, концентрированной плазмы), и низкомолекулярных поливинилов, улучшающих микроциркуляцию, в дозе 10- 20 мл/кг массы тела. Остальной объем жидкости, необходимый ребенку, компенсируют либо 10 % раствором глюкозы с инсулином (при соледефицитной или изотонической дегидратации), либо 5 % раствором глюкозы (при вододефицитной дегидратации).
При декомпенсации периферического кровотока и центральной гемодинамики, когда ведущее значение приобретает интерстициальный отек, компенсацию потерь при дегидратации нужно осуществлять глюкозо-солевыми растворами.
Объем жидкости, необходимый ребенку для ликвидации дефицита воды и электролитов, рассчитывают с учетом стадии обезвоживания. В стадии компенсации ребенку необходимо ввести объем, равный 5 % от массы тела; при декомпенсации - 10 % от массы тела.
Лечение метаболического алкалоза - более трудная задача. До настоящего времени не существует эффективных средств, которые обладали бы подкисляющим действием и успешно применялись в клинике. Применяют большие дозы (1000- 1500 мг) аскорбиновой кислоты, ингибиторы карбоангидразы. Нужно учитывать, что наиболее часто метаболический алкалоз у детей является гипокалиемическим, поэтому его лечение тесно связано с ликвидацией дефицита калия.
Калий должен быть непременным компонентом всех смесей растворов, переливаемых ребенку. Противопоказанием к его применению может быть только олигурия. Во избежание передозировки скорость введения раствора хлорида калия внутривенно не должна превышать 30 капель в 1 мин при концентрации раствора не больше 1,1 %.
Суточная потребность и патологическая потеря воды и электролитов . Суточная потребность воды и электролитов представляют собой сумму возрастной потребности и патологической потери. Возрастная потребность в воде и электролитах может быть подсчитана несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал, теоретических энерготрат, но в практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen в модификации И. А. Глазмана и соавт.. По номограмме определяют минимальную суточную потребность в натрии и калии и полученный результат суммируют с цифрами патологических потерь.
Патологические потери жидкости, требующие компенсации при инфузионной терапии, подразделяют на 3 вида: чрезмерная перспирация, потеря из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишок. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13 % (на 1 °С), что при пересчете на общий расход воды означает его увеличение за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый 1 °С повышенной температуры. Это должно быть компенсировано переливанием растворов глюкозы. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата. Создание атмосферы с 95 % и большей относительной влажностью позволяет резко уменьшить и практически не учитывать потери, обусловленные учащением дыхания.
При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта необходим точный учет с последующей компенсацией их объема. В тех случаях, когда учет объема рвотных масс не осуществляем, Ю. Е. Вельтищев предлагает считать, что для каждого из этих видов потери составляют по 20 мл/(кг. сут).
Потребности в натрии обеспечивают кровезаменителями (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные кровезаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии - добавками 10 % раствора хлорида натрия.
Особенности инфузионной терапии в различные периоды токсикоза . Инфузионная терапия периода генерализованной реакции зависит от тяжести неврологических, сосудистых и метаболических расстройств и соотношения между ними.
Состояние периферического кровотока определяет выбор кровезаменителя, необходимость ликвидации метаболического ацидоза, профилактику и лечение энергетического дефицита. Чем тяжелее степень нарушения периферического кровотока, тем больше увеличивается доза низкомолекулярных кровезаменителей, чаще используется реополиглюкин, больше показаний к гидрокарбонату натрия или ТНАМ, инсулинонезависимым препаратам, больше опасность относительной передозировки калия. По мере нарастания проницаемости сосудистой стенки изменяют режим инфузионной терапии. Крайние степени расстройств требуют либо ограничения объема жидкости, либо ее введения по принципу почасового форсированного диуреза. С усугублением неврологических нарушений возникает необходимость в терапии гипертермии, отека мозга. Все лечение проводится с учетом степени и характера обезвоживания.
Инфузионная терапия компенсированной или субкомпенсированной стадий нарушения периферического кровотока на фоне прекоматозной фазы неврологических расстройств начинается с инфузии низкомолекулярных плазмозаменителей с последующим переходом на введение смеси концентрированного раствора глюкозы (10 % чаще) с инсулином (1 ЕД на 5 г глюкозы), препаратами калия и витаминами. Общий объем внутривенно назначаемой жидкости зависит от условий, в которых проводится лечение, и от того, может ли ребенок пить. Однако врач должен исходить из того, что суммарное количество жидкости, которое больному нужно назначить через рот и внутривенно, не может превышать объема, компенсирующего возрастную суточную потребность в воде и величину патологических потерь (усиление перспирации при гипертермии, но без одышки).
Терапия компенсированных и субкомпенсированных расстройств периферического кровотока на фоне комы должна быть направлена прежде всего на ликвидацию отека-набухания мозга.
Декомпенсация периферического кровотока требует экстренного восстановления ОЦК с одновременной нормализацией реологических свойств крови. С этой целью больному в течение первого часа терапии вводят реополиглюкин. После нормализации артериального давления переходят к принципам инфузионной терапии, характерным для субкомпенсированной стадии периферических расстройств.
Инфузионная терапия должна зависеть от характера ведущего патологического синдрома. Наибольшие трудности представляет лечение пневмоний с дыхательной и сердечной недостаточностью и кишечного токсикоза.
При пневмонии с преобладанием дыхательной и различных степеней сердечной недостаточности проводят стимуляцию диуреза при ограниченном суточном объеме жидкости. Следует подчеркнуть, что в этой ситуации категорически противопоказаны осмодиуретики, и предпочтение следует отдавать салуретикам (лазиксу). Также во избежание усиления гипертензии малого круга кровообращения и интерстициального отека не следует применять растворы альбумина. По той жё причине в остром периоде следует осторожно относиться к реополиглюкину, причем тем больше, чем младше возраст ребенка. Инфузионную терапию целесообразно начинать с низкомолекулярных плазмозаменителей дезинтоксикационного действия и гексозофосфата с последующим переходом на переливание глюкозо-калий-инсулиновой смеси. Общее количество жидкости при сердечной недостаточности I степени не должно превышать возрастных суточных потребностей в воде; при II степени - половины суточных потребностей; при III степени - временное полное ограничение до ликвидации признаков гипосистолии. Во всех случаях 2-3 раза в сутки регулярно назначают лазикс.
Инфузионную терапию кишечных токсикозов проводят с учетом вида обезвоженности и этапа лечения.
Осложнения при инфузионной терапии могут быть разделены на несколько групп:
1. Осложнения, связанные с перегрузкой объемом (периферические отеки, отек легкого).
2. Осложнения, обусловленные неадекватным составом растворов:
а) перегрузка солями натрия при его назначении более 1,5 ммоль/кг (периферические отеки);
б) перегрузка препаратами волемического действия при одномоментном введении более 15 мл/кг или интервале между 2 назначениями менее 6 ч;
в) гиперкалиемия при быстром введении глюкозо-солевых растворов, при неправильном составлении растворов-добавок.
3. Осложнения, обусловленные нарушением толерантности К составным частям инфузионной среды:
а) гипергликемия в период адаптации к нагрузке гипертоническими растворами глюкозы, при быстрой скорости инфузии, нарушений утилизации глюкозы при присоединений
септических осложнений;
б) некетонемическая гиперосмолярная кома на фоне гипергликемии, осмотического диуреза;
в) гипогликемия при неравномерности инфузии глюкозы после того, как больной адаптировался к концентрированным растворам углеводов, либо при внезапной отмене концентрированных растворов глюкозы;
г) синдром дефицита незаменимых жирных кислот (десквамативный дерматит, тромбоцитопения, гепаторенальная недостаточность) при углеводно-белковом парентеральном питании продолжительностью более 10-14 дней;
д) синдром жировой перегрузки при назначении жировых эмульсий на фоне метаболического ацидоза, при дозировке более 4 г/(кг. сут) у недоношенных детей;
е) гипераммониемия при длительном назначении гидролизатов.
4. Осложнения катетеризации подключичной вены:
а) осложнения пункции подключичной вены (кровоизлияния в окружающие ткани, пункция подключичной артерии, пневмоторакс, повреждение нервных стволов, повреждение органов шеи, повреждение грудного лимфатического протока, воздушная эмболия);
б) осложнения, связанные с введением катетера;
в) осложнения, обусловленные присоединением инфекции.
Инфузионная терапия лечебный метод, заключающийся в парентеральном введении в организм больного необходимых компонентов жизнедеятельности, распределенных в водной фазе Инфузионно-трансфузионная терапия (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. 1985)
Показания для инфузионной терапии Возмещение ОЦК Улучшение тканевой перфузии Возмещение дефицита жидкости при дегидратации Поддержание физиологической потребности Возмещение потерь (кровотечения, ожоги, диаррея) Форсированный диурез при экзотоксикозе Поддержка во время операции Трансфузия компонентов крови Нутритивная поддержка (TPN, PPN) (Mensach IVECCS, 2005)
- трансфузионная терапия – переливание препаратов крови - инфузионная терапия – введение простых и сложных растворов, синтетических препаратов, эмульсий и препаратов ПП
Процессы, определяющие подходы к инфузионной терапии (Исаков Ю. Ф. , Михельсон В. А. , Штатнов М. К. , 1985) Содержание воды в организме в целом Характеристика водных пространств организма Состояние обмена воды и электролитов между организмом и внешней средой Состояние межпространственного обмена воды
Водные пространства организма (классификация J. S. Edelman, J. Leibman 1959) Интрацеллюлярная жидкость (пространство) Экстрацеллюлярная жидкость (пространство) ï внутрисосудистая ï межклеточная жидкость (собственно интерстициальная) ï трансцеллюлярная жидкость – вода в составе секретов желудочно-кишечного тракта, пищеварительных и других желез, мочи, ликвора, жидкости полости глаз, отделяемого серозных оболочек, синовиальной жидкости Инфузионная терапия и парентеральное питание
Третье пространство Абстрактный сектор, в котором секвестрируеся жидкость как из внеклеточного, так и из внутриклеточного пространства. Временно жидкость этого пространства недоступна для обмена, что приводит к клиническим проявлениям дефицита жидкости в соответствующих секторах
Третье пространство Кишечное содержимое при парезе кишечника Отечная жидкость при асците, экссудат при перитоните Отек мягких тканей при ожоге Травматичные оперативные вмешательства (испарение с поверхности)
Третье пространство Объем третьего пространства нельзя уменьшить ограничением введения жидкости и солей. Наоборот для поддержания адекватного уровня гидробаланса (внутриклеточной и внеклеточной жидкости) требуется инфузия в объеме, превышающем физиологическую потребность
ТИПЫ ПОЛУПРОНИЦАЕМЫХ МЕМБРАН Жидкостные сектора организма отделены друг от друга избирательно проницаемой мембраной, через которую перемещается вода и некоторые растворенные в ней субстраты. 1. Клеточные мембраны, которые состоят из липидов и белков и разделяют внутриклеточную и интерстициальную жидкость. 2. Капиллярные мембраны отделяют внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости. 3. Эпителиальные мембраны, которыми является эпителий слизистых оболочек желудка, кишечника, синовиальных мембран и почечных канальцев. Эпителиальные мембраны отделяют интерстициальную и внутрисосудистую жидкость от трансцеллюлярной жидкости.
Изменение содержание воды в организме в зависимости от возраста (Friis. , 1957 г. , Groer M. W. 1981 г.) Возраст Доля жидкости в массе тела, % Недонош. новорожденный 80 Доношенный новорожденный 1 -10 дней 1 -3 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63. 5 62, 2 61, 5 58
Относительные величины содержания воды в экстра - и интрецеллюлярном пространстве у детей различного возраста (Friis Н. В. , 1951) возраст 0 -1 день 1 -10 дней 1 -3 мес 3 -6 мес 6 -12 мес 1 -2 года 2 -3 года 3 -5 лет 5 -10 лет 10 -16 лет Содержание ЭЦЖ, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 Содержание ИЦЖ, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 8 40, 8 39 39, 3
Физиология водного баланса Осмоляльность - количество осмотически активных частиц в 1000 г воды в растворе (единица измерения – мосм/кг) Осмолярность - количество осмотически активных частиц в единице объема раствора (единица измерения – мосм/л) Инфузионная терапия и парентеральное питание
ОСМОЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗМЫ Истинная нормоосмия - 285 ± 5 мосм/кг H 2 O Компенсированная нормоосмоляльность – от 280 до 310 мосм/кг H 2 O Коллоидно-онкотическое давление от 18 до 25 мм. рт. ст.
Нарушения гидратации и осмолярности: ОБЩИЕ ПРАВИЛА Все всегда начинается с внеклеточного сектора! Он же определяет вид нарушения осмолярности Он же определяет общий баланс жидкости Он – ведущий, а клетка – ведомый сектор! Осмолярность внутри клетки считается нормальной! Осмолярность потерь обратна итогу! Вода движется в сторону большей осмолярности Дегидратация не исключает отека!
Потребность во внутривенной жидкости у детей 20 кг 1500 мл + (20 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг) Вес 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 мл/ч ас 40 45 50 5 5 60 65 70 75 80 90 95 100
Потребность в жидкости у детей 0 -10 кг = 4 мл/кг/час 11 -20 кг = 40 мл/час + 2 мл/кг/свыше 10 20 -40 кг = 60 мл/час +1 мл/кг/свыше 20 ФП (мл/кг/сут) = 100 – (3*возраст (год) Формула Валлачи
Выбор сосудистого доступа Периферические вены – потребность в инфузии 1 -3 дня; отсутствие необходимости введения гиперосмолярных растворов Центральная вена – потребность в проведении инфузии 3 суток и более; Парентеральное питание; Введение гиперосмолярных растворов Внутрикостная игла - Противошоковая терапия
Экстренное возмещение жидкости Ø В 1 фазу объемной реанимации выполняется болюс Физиологического раствора Na. Cl или Рингера-Лактата В объеме 10 -20 мл/кг за 30 минут ØМожет потребоваться повторный болюс жидкости до стабилизации гемодинамики
Альбумин vs Физ. раствор Нет достоверных отличий: Летальность Время госпитализации в ОАРИТ Время госпитализации в стационаре Продолжительности ИВЛ Поэтому…используем кристаллоиды
Насколько велик дефицит Дефицит жидкости = вес до болезни (кг) – настоящий вес %дегидратации = (вес до болезни – настоящий вес) вес до болезни х100%
признаки Потеря веса тела (%) Дефицит жид. (мл/кг) Витальные признаки Пульс АД Дыхание Дети до 1 года Кожа -цвет -похолодание -капиллярное наполнение (сек) Старше 1 года легкая 5 50 средняя 10 100 тяжелая 15 150 N N N Жажда, беспокойство, тревога учащенный От N до низкого Глубокое То же, или летаргия Очень частый, нитев. Шоковое Глубокое и частое Сонливость до комы, вялость, потливость. бледная Вниз от середины предплечья/голень 3 -4 сероватая От середины предплечья/бедра 4 -5 пятнистая Вся конечность То же, что выше Обычно кома, цианоз 5 Тургор кожи Передний родничок N N То же, и постуральная гипертензия снижен Запавший Глазные яблоки N Запавшие Слезы Есть +/- Значительно снижен Значительно запавший Значительно запавшие Отсутствуют Слизистые Под подмышкой Моча Диурез (мл/кг/час) Уд. плотность Ацидоз Влажные Есть Сухие нет Очень сухие нет ↓ 2 1, 020 - ↓ 1 1. 020 -1, 030 +/- ↓ 0, 5 1, 030 + Повышенный азот мочевины крови - + ++
Расчет инфузии на 24 часа 1 -8 часов – 50% расчетного объема 8 -24 часа – 50% расчетного объема Жидкость реанимации в общий объем не входит
признаки Изо Гипер Nа сыворотки(моль/л) 130 -150 ↓ 130 150 и N Осмолярность N ↓N N Cр. Объем эр. (МСV)N N N или ↓N Средняя в эр-цах. (МСН)N ↓N N Сознание Летаргия Кома/судор. Жажда Умеренная Слабая Возбудимость/суд ор Сильная Тургор кожи Плохой Достаточный Кожа пальпаторно Сухая Очень плохой Липкая Температура кожи N Низкая Повышенная Слизистые оболочки Сухие Запекшиеся Тахикардия ++ ++ + Гипотензия ++ + Олигоурия ++ + Анамнез Потеря через ЖКТ и почки, кровопотеря, плазмопотеря. Дефицит или потеря солей Дефицит или потеря воды Плотная тестоватая
Актуален ли гематокрит? Да! При изотонических нарушениях Нет! При гипо или гипертонических нарушениях
Изоосмолярная дегидратация Расчет дефицита жидкости: Устранение причины! Возмещение объема изотоничными средами (Na. Cl 0. 9%, Стерофундин) Возможен контроль по Ht
Гиперосмолярная дегидратация Дефицит воды Гипервентиляция Обильный пот Гипо- или изостенурия Опасность повреждения ЦНС (разрыв перфорантных вен, субдуральная гематома)
Гиперосмолярная дегидратация Расчет дефицита свободной воды неточен: Устранение причины! Возмещать дефицит 0, 45% Na. Cl или 5% глюкозой Необходимо «титрование» эффекта!
Гиперосмолярная дегидратация Стартовый раствор Рингера-Лактат/ физ. раствор Контроль уровня Na каждые 2 -4 часа – Должный темп снижения Na 0. 5 -1 ммоль/л/час (10 ммоль/л/сут) – Не снижать более 15 ммоль/л/сут Если Na не корригируется: – Перейти на соотношение 5% глюкоза/ физ. раствор 1/4 Натрий не корригируется – Расчет общего дефицита воды в организме(TBWD) TBWD = 4 мл/кг x вес x (натрий больного- 145) – Возмещение дефицита жидкости за 48 часов Глюкоза 5%/натрия хлорид 0, 9% 1/2
Гипоосмолярная дегидратация Расчет дефицита Na+ ненадежен: Устранение причины! Восполнение дефицита Na+ 5, 85% или 7, 2% Na. Cl + КCl Осторожно: понтинный миелинолиз! Контроль Na каждые 2 часа. Темп увеличения Na не более 2 ммоль/л/час
Гипонатриемические судороги Повысить уровень натрия на 5 ммоль/л путем введения 6 мл/кг 3% Na. Cl – Ввести 3% Na. Cl (0. 5 мэкв Na. Cl/мл) в/в за 1 час – Вводить 3% Na. Cl со скоростью 6 мл/кг/час до купирования судорог Судороги возникают в результате отека головного мозга Возможно применение Na. HCO 3 8% 1 мл/кг
Гипоосмолярная гипергидратация Сердечная недостаточность Избыток гипотонических растворов Боль (посредством АДГ) Синдром неадекватной секреции АДГ (SIADH)
Состав инфузионной терапии -Изоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/1 -1/2 -Гипоосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 1/2 -1/4 (вплоть до одних солевых растворов) -Гиперосмолярная дегидратация глюкозо-солевые в соотношении 2: 1 (вплоть до инфузии одной 5 -10% Глюкозы под контролем сахара, с возможным применением инсулина
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) РНГ = ФП + ПП РНГ является основным режимом регидратации в большинстве случаев. Патологические потери (ПП) 1. Очевидные потери измеряются компенсир. 1: 1(рвота, отделяемое по зонду, стул и др) 2. Лихорадка +10 мл/кг/сут на каждый градус 10 выше нормы. 3. Одышка +10 мл/кг/сут на каждые 10 дых. выше нормы! 4. Парез 1 ст. -10 мл/кг/сут. 2 ст. -20 мл/кг/сут; 3 ст. -30 мл/кг/сут. 5. Фототерапия 10 мл/кг/сут.
Режим жидкостной нагрузки(РНГ) Объем инфузионной терапии по степени дегидратации(таблице Дениса) возраст I степень III стенень 0 – 3 мес 200 мл/кг 220 -240 мл/кг 250 -300 мл/кг 3 – 6 мес 170 -180 200 -220 220 -250 6 – 12 мес 150 -170 170 -200 200 -220 1 – 3 года 130 -150 До 170 До 200 3 – 5 лет 110 -130 До 150 До 180
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) РГГ = 1. 7 ФП + ПП 1, 7 ФП = 1, 0 ФП+ 0, 7 суточный диурез (в среднем составляет 70% от ФП) Показания -токсикозы различного генеза Противопоказания к РГГ -Возраст до 1 года (высокая гидофильность тканей, незрелость систем выведения избытков жидкости) -Ренальная и постренальная ОПН -Преренальная кардиогенная ОПН -Сердечная недостаточность -Отек головного мозга
Режим жидкостной нагрузки(РГГ) Режим гипергидратации при острых отравлениях Легкая степень - при возможности энтеральная нагрузка, энтеросорбция. При невозможности метод форсированного диуреза (ФД) = 7, 5 мл/кг/час не более 4 час с переходом на физ. потребность. Средняя степень – ФД = 10 -15 мл/кг/час Тяжелая степень – ФД = 15 -20 мл/кг/час Состав: полиионные растворы, физ. раствор, р-р Рингера, раствор 10% глюкозы
Режим жидкостной нагрузки(РДГ) РДГ = 2/3 – 1/3 от РНГ Показания: -Сердечная недостаточность (ССН-1 ст. 2/3 от РНГ; ССН-2 ст. 1/2 от РНГ; ССН-3 ст. 1/3) - Отек головного мозга (2/3 от РНГ до полного объема РНГ при стабилизации гемодинамики для поддержания ВЧД.) - Острая пневмония, РДС (от 1/3 до 2/3 ФП) - Ренальная, постренальная и кардиогенная преренальная ОПН (1/3 ФП + диурез коррекция каждые 6 -8 час.)
Коррекция белково - электролитных и метаболических нарушений Содержание электролитов в ммоль препараты 1 гр Na. Cl 1 гр KCl 1 гр Ca. Cl 2 1 гр Mq. SO 4 Содержание электролитов в ммоль 17, 2 ммоль Na 13, 4 ммоль К 2. 3 моль Са 4. 5 ммоль Са 4, 0 ммоль Mq Коррекция декомпенсированного мет. ацидоза. Объём 4% соды (мл)= ВЕ x вес/2 Применяется только при сохраненной способности, функции дыхания к компенсации.
Периоперационная жидкостная терапия Цель: Поддержание жидкостного и электролитного баланса Коррекция гиповолемии Обеспечение адекватной тканевой перфузии
Периоперационная жидкостная терапия Pediatrics 1957 Рекомендовали 5% глюкозу/0, 2% Na. Cl для базовой инфузионной терапии А основании количества электролитов женского молока
Первая публикация – 16 здоровых детей – Все оперировались планово – Тяжелая Гипонатриемия и Отек мозга смерть/ перманентные неврологические нарушения – Все получили Гипотонический Гипонатриемический раствор
. . . Oct. 1, 2006 Риск развития гипонатриемии после получения гипотонических растворов в 17. 2 раза больше Назначние гипотонических растворов не надежно/вредно
Периоперационная жидкостная терапия Национальные Рекомендации 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) 4% раствор глюкозы и 0, 18% раствор натрия хлорида не должен использоваться в рутинной практике Интра- и послеоперационно использовать только изотонические растворы
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность ЭЦЖ Na & Cl Бикарбонат, Ca, K – Лактированный Рингер – Физ. Раствор (Normal saline) Na (154) Большие количества - гиперхлоремический метаболический ацидоз - без осложнений (взрослые)
Интраоперационная жидкостная терапия - глюкоза Гипогликемия Стресс-гормоны Ауторегуляция мозгового кровотока (300%) Переход на цикл Кребса с нарушением гомеостаза Гипергликемия Ауторегуляция мозгового кровотока Смертность (3 -6) Осмотический диурез
Контрольные рандомизированные слепые исследования ЛР с 0. 9% или 1% декстрозы Без гипогликемии 1 час после операции Уровень глюкозы в конце операции повышался (стресс) Норма в группе без декстрозы
Интраоперационная жидкостная терапия - Глюкоза Физ. раствор (0. 3% и 0. 4%) и декстроза (5% и 2. 5%) Hongnat J. M. , et al. Evaluation of current paediatric guidelines for fluid therapy using two different dextrose hydrating solutions. Paediatr. Anaesth. 1991: 1: 95 -100 Лактированный Рингер и декстроза (1% и 2. 5%) Dubois M. C. Lactated Ringer with 1% dextrose: an appropriate solution for peri-operative fluid therapy in children. Paediatr. Anaesth. 1992; 2: 99 -104 1. Менее концентрированные р-ры с большим содержанием декстрозы-больше риск гипергликемии и гипонатриемии 2. Оптимум-Лактированный Рингер и декстроза 1%
Рекомендции Кристаллоиды- раствор выбора D 5% 0. 45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. не должны использоваться рутинно у здоровых детей ЛР - при низком риске гипогликемии ЛР 1% - раствор по гипо/гипергликемии
Polyionique B 66 и B 26 Состав (ммоль/л) Лактированный Polyionique B 66 Рингер Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 95 Лактат 28 20. 7 0 Декстроза 0 50. 5 277 > 3 -х лет Доп. потери И/О; НР и младший возраст П/О Нормоволемия
Рекомендции (Франция) Polyionique B 66 - для рутинной интраоперационной жидкостной терапии у детей – Снижает риск тяжелой гипонатриемии – % глюкозы - компромиссное решение для предотвращения гипо/гипергликемии
Рекомендции Кристаллоиды - раствор выбора Короткие операции(миринготомия, …) – Нет необходимости Операции 1 -2 ч. – 5 -10 мл/кг + кровопотеря мл/кг Длинные комплексные операции – Правило 4 -2 -1 – 10 -20 мл/кг ЛР/физ. раствор + кровопотеря
Периоперационная жидкостная терапия Количество часов голодания х часовую физ. потребность – 50% - 1 -й час – 25% - 2 -й час – 25% - 3 -й час Furman E. , Anesthesiology 1975; 42: 187 -193
Интраоперационная жидкостная терапия - Объем Рекомендации в соответствие с возрастом и тяжестью травмы 1 -й час – 25 мл/кг ≤ 3 г. , 15 мл/кг ≥ 4 г. Дальнейшее время (Физ. потребность 4 мл/кг/час+травма) – Легкая - 6 мл/кг/ч – Средней тяжести - 8 мл/кг/ч – Тяжелая -10 мл/кг/ч + кровопотеря Berry F. , ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. , pp. 107 -135. (1986). ,
Интраоперационная жидкостная терапия - Тоничность Изотоничный перенос жидкости из ЭЦЖ в нефункциональное 3 -е пространство >50 мл/кг/ч - НЭК у недоношенных § ВКЖ § ЭКЖ 1 мл/кг/ч-малые операции плод НР 4 -6 мес 15 -20 мл/кг/чабдоминальные
Рекомендции Зависимость от хирургической травмы Минимальная 3 -5 мл/кг/ч Средняя 5 -10 мл/кг/ч Большая 8 -20 мл/кг/ч
Кровопотеря Расчёт максимально допустимого объёма кровопотери МДОК = Вес (кг) x ОЦК (мл/кг) x (Ht исх – 25) Ht сред Ht исх – исходный гематокрит; Ht сред – среднее от Ht исх и 25%. Объём циркулирующей крови: Недоношенный новорожденный 90 – 100 мл/кг; Доношенный новорожденный 80 – 90 мл/кг; Дети
Инфузионная терапия При небольших потерях изотонические кристаллоиды (Рингер, 0, 9% Na. Cl, стерофундин) При больших потерях в третье пространство, дефиците ОЦК в состав ИТ включаются плазмозаменители (ГЭК, гелофузин) 10 -20 мл/кг. При кровопотере > 20%, (у новорожденных > 10%) ОЦК проводится гемотрансфузия. При кровопотере > 30% ОЦК в состав включается СЗП
Показания к инфузионной терапии у детей с ожогом Поражение более 10% площади поверхности тела Возраст до 2 лет
Экстренные мероприятия Жидкость Волемическая нагрузка до 20 -30 мл/кг/час Контроль: диурез, АД, уровень сознания
Формула Паркланда В первые 24 часа V=4 х массу тела х % ожога Раствор Рингер-Лактат, Стерофундин, Ионостерил 50% в первые 8 часов 50% в последующие 16 часов
Состав инфузионной терапии Солевые растворы (рингер, стерофундин, 0, 9% Na. Cl) + плазмозаменители. 10% Альбумин назначается при снижении фракции альбумина в крови менее 25 г/л. ПСЗ: Фибриногена до 0, 8 г/л; ПТИ менее 60%; Удлинение ТВ или АЧТВ более, чем в 1, 8 раза от контроля
Коллоиды vs Кристаллоиды Изотонические растворы кристаллоидов Требуется много, легко переходят из третьего пространства во внутрисосудистое Коллоиды могут быть назначены на вторые сутки терапии, когда капиллярная проницаемость уменьшается – не уйдут в отек Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4
Признаки адекватной жидкостной нагрузки Уменьшение тахикардии Теплые, розовые кожные покровы вне ожоговой поверхности (СБП 2 -2, 5 сек) Диурез не менее 1 мл/кг/час Нормальные показатели р. Н, ВЕ +/-2
Геморрагический шок Развивается в результате кровопотери связанной с травмой, операцией, ЖКТ кровотечением, гемолизом; Определение объёма кровопотери вызывает сложности в связи с малым ОЦК; Слабо выражены клинические симптомы шока (бледность, холодный пот, тахикардия, тахипноэ) и появляются при потере ОЦК > 20 – 25%; Новорожденные хуже компенсируют гиповолемию – 10% снижение ОЦК приводит к снижению УО ЛЖ, без увеличения ЧСС. Hb. F
Задачи ИТТ при кровопотере Восстановление и поддержание ОЦК; Стабилизация гемодинамики и ЦВД; Нормализация реологии и микроциркуляции крови; Восстановление КОС и ВЭБ; Восстановление дефицита факторов свёртывания; Восстановление кислородотранспортной функции крови.
Тактика интенсивной терапии При кровопотере 15 – 20% ОЦК применяются только солевые растворы; Кровопотеря более 20 – 25% ОЦК сопровождается СЛН и симптомами гиповолемического шока и возмещается солевыми растворами, плазмозаменителями (гелофузин, ГЭК), эритромассой; При кровопотере более 30 – 40% ОЦК в программу ИТ включается СЗП 10 – 15 мл/кг. Данные рекомендации являются ориентировочными. В конкретной клинической ситуации необходимо ориентироваться на АД, ЦВД, показатели эритроцитов Hb, Ht, коагулограмму.
Принципы гемотрансфузионной терапии у детей Основной документ, регламентирующий применение компонентов крови у детей - приказ № 363; Основные принципы проведения гемотрансфузий принципиально не отличается от таковых у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности;
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. Основная цель – восстановление кислородотранспортной функции крови в результате снижения количества эритроцитов. Показания. Острые анемии вследствие развившегося кровотечения при травмах, хирургических операциях, заболеваниях желудочнокишечного тракта. Гемотрансфузия показана при острой кровопотере > 20% ОЦК. Алиментарные анемии, протекающие в тяжелой форме и связанные с дефицитом железа, витамина В 12, фолиевой кислоты; Анемии, при депрессиях кроветворения (гемобластозы, апластический синдром, острые и хронические лейкозы, почечная недостаточность и т. д.), приводящие к гипоксемии. Анемии при гемоглобинопатии (талассемия, серповидноклеточная анемия). Гемолитические анемии (аутоимунные, ГУС)
Переливание эритроцитосодержащих компонентов. При наличии анемии не связанной с о. кровопотерей решение вопроса основывается на следующих факторах: 1. Наличие признаков гипоксемии (одышка, тахикардия) и тканевой гипоксии ( лактата, метаболический ацидоз); 2. Наличие у ребёнка сердечно-лёгочной патологии; 3. Не эффективность методов консервативной терапии. Показания, при наличии тканевой гипоксии Hb
Нормальные показатели Hb При рождении 140 – 240 г/л 3 месяца 80 -140 г/л 6 мес-6 лет 100 -140 г/л 7 -12 лет 110 -160 г/л Взрослые 115 -180 г/л Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии До 4 мес менее 120 г/л для рожденных недоношенными или доношенными с анемией; 110 г/л для детей с хронической кислородной зависимостью; 120 -140 г/л при тяжелой патологии легких; 70 г/л при поздней анемии у стабильных детей; 120 г/л при острой кровопотере более 10% ОЦК. Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания к гемотрансфузии Старше 4 месяцев 70 г/л для стабильных детей; 70 -80 г/л для критически больных детей; 80 г/л при периоперационном кровотечении; 90 г/л при синих пороках сердца; Талассемия (при недостаточной активности костного мозга) 90 г/л. Гемолитическая анемия 70 -90 г/л или более 90 г/л при перенесенном кризе. При оперативных вмешательствах 90 -110 г/л. Количество патологического Hb не более 30% и менее 20% при торакальной нейрохирургии Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Сокращение гемотрансфузий Максимальный гемоглобин Острая нормоволемическая гемодилюция Предупреждение высокого венозного давления Использование жгутов, где возможно Хирургическая техника (диатермия, клеи) Гиперволемическая гемодилюция Транексамовая кислота Использование Cellsavers Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13: 20 -27
Показания для переливания ПСЗ: ДВС синдром; острая массивная кровопотеря более 30% объема циркулирующей крови с развитием геморрагического шока; болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свёртывания, если есть кровотечение, либо перед оперативным вмешательством; ожоговая болезнь, сопровождающаяся плазмапотерей и ДВС синдромом; обменный плазмаферез. Коагулограмма: - при снижении фибриногена до 0, 8 г/л; - при снижении ПТИ менее 60%; - при удлинении ТВ или АЧТВ более чем в 1, 8 раза от контроля.
Особенности переливания ПСЗ. Доза ПСЗ 10 – 15 мл/кг; При ДВС с геморрагическим синдромом 20 мл/кг; Про заболеваниях печени со снижением уровня факторов свертывания и кровоточивостью 15 мл/кг, с последующим повторным переливанием ч/з 4 – 8 часов 5 – 10 мл/кг; Приготовление ПСЗ в размораживателе Т 37 о. С После размораживания д. б. использована в течении часа.
Переливание тромбоконцентрата. Тромбоциты менее 5 x 109 л при наличии или отсутствии кровотечений и кровоточивости; Тромбоциты менее 20 x 109 л при наличии у больного септического состояния, ДВС; Тромбоциты менее 50 x 109 л при выраженном геморрагическом синдроме, необходимости выполнения хирургических вмешательств или других инвазивных диагностических процедур. Тромбоциты менее 10 x 109 л у больных острым лейкозом на фоне химиотерапии. Профилактическое переливание тромбоконцентрата с глубокой тромбоцитопенией (20 -30 x 109/л) амегакариоцитарной природы без признаков спонтанной кровоточивости показано при наличии сепсиса на фоне агранулоцитоза и ДВС.
Трансфузия тромбоконцентрата при повышенном разрушении тромбоцитов иммунного генеза не показано. При тромбоцитопатиях переливание тромбоконцентрата показано лишь в ургентных ситуациях - при массивных кровотечениях, операциях.
Гемотрансфузионная терапия у новорожденных. В неонатальном периоде к анемии предрасполагают: 1. Анатомо-физиологические особенности: Смена синтеза Нb с фетального на взрослый; Короткий цикл жизни эритроцита (12 – 70 дн.); Низкий уровень эритропоэтина; Эритроциты обладают сниженной фильтруемостью (повышенное разрушение). 2. Недоношенность (более низкие показатели красной крови и более тяжёлое развитие анемии); 3. Ятрогенная анемия вследствие многократного взятия крови для исследований.
Показания. при рождении Ht 10% ОЦК (↓ УО без ЧСС); при наличии клинических выраженных признаков тяжёлой анемии – гипоксемии (тахикардия > 180 и/или тахипноэ > 80) и более высоких показателях Ht.
Правила проведения гемотрансфузий новорожденным: Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные. Переливаются только фильтрованные или отмытые эритроциты по индивидуальному подбору. Скорость переливания эритроцитарной массы составляет 2 -5 мл/кг массы тела в час под обязательным контролем показателей гемодинамики и дыхания. При быстрых трансфузиях (0, 5 мл/кг массы тела в мин.) необходимо предварительно согреть эритромассу. АВО тестирование проводится только с эритроцитами реципиента, используя анти-А и анти-В реагенты, поскольку природные антитела в раннем возрасте обычно не выявляются. При ГБН, вызванной анти-D антителами, переливают только резус - отрицательную кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D антителами, новорожденному можно переливать резус - положительную кровь.
See Also – Pediatric Dehydration Replace Phase 1 Acute Resuscitation – Give LR OR NS at 10 -20 ml/kg IV over 30 -60 minutes – May repeat bolus until circulation stable Calculate 24 hour maintenance requirements – Formula First 10 kg: 4 cc/kg/hour (100 cc/kg/24 hours) Second 10 kg: 2 cc/kg/hour (50 cc/kg/24 hours) Remainder: 1 cc/kg/hour (20 cc/kg/24 hours) – Example: 35 Kilogram Child Hourly: 40 cc/h + 20 cc/h + 15 cc/h = 75 cc/hour Daily: 1000 cc + 500 cc + 300 cc = 1800 cc/day Calculate Deficit (See Pediatric Dehydration) – Mild Dehydration: 4% deficit (40 ml/kg) – Moderate Dehydration: 8% deficit (80 ml/kg) – Severe Dehydration: 12% deficit (120 ml/kg) Calculate remaining deficit – Subtract fluid resucitation given in Phase 1 Calculate Replacement over 24 hours – First 8 hours: 50% Deficit + Maintenance – Next 16 hours: 50% Deficit + Maintenance Determine Serum Sodium Concentration – Pediatric Hypertonic Dehydration (Serum Sodium > 150) – Pediatric Isotonic Dehydration – Pediatric Hypotonic Dehydration (Serum Sodium
ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава
Кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Кафедра педиатрии ФПК и ППС
КГУЗ «Алтайская краевая клиническая детская больница»
Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В.
Принципы инфузионной терапии у детей
Барнаул – 2010
Печатается по решению Центрального Координационного Методического Совета (протокол № от)
Кафедра детской хирургии, анестезиологии, реанимации
и интенсивной терапии
Кафедра педиатрии ФПК и ППС
КГУЗ Алтайская краевая клиническая детская больница
Завьялов Алексей Егорович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, врач высшей категории; Илинская Лариса Михайловна, к.м.н., доцент кафедры педиатрии ФПК и ППС, врач высшей категории; Мешков Михаил Васильевич, к.м.н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации АККДБ, заслуженный врач России, врач высшей категории; Курдеко Ирина Валерьевна, к.м.н., ассистент кафедры педиатрии ФПК и ППС; Миллер Юлия Владимировна, заведующая отделением педиатрическим для недоношенных детей, врач высшей категории.
Под редакцией:
д.м.н., профессора, заслуженного врача РФ Федорова А.В.
Принципы инфузионной терапии у детей. Учебное пособие / Завьялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Миллер Ю.В. – Барнаул: Издательство Алтайский государственный медицинский университет, 2010. – с.
В учебно-методическом пособии отражены основные принципы проведения инфузионной терапии у новорожденных и детей старшего возраста, представлены современные препараты жидкостной терапии, которые применяются в педиатрии и неонатологии, возможности инотропной поддержки.
Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских университетов, врачей-интернов, клинических ординаторов, врачей-неонатологов, педиатров и реаниматолого
Определение инфузионной терапии
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ (ИТ) – метод лечения, который дает возможность парентерального введения в организм различных веществ и медикаментозных препаратов и направлен на поддержание основных функций и биохимических процессов в организме.
Цель проведения инфузионной терапии:
1. Поддержание волемического статуса (объема циркулирующей крови - ОЦК);
2. Поддержание солевого состава (ионного баланса);
3. Регуляция кислотно-основного состояния (КОС);
4. Дезинтоксикация;
5. Пассивная иммунизация;
6. Обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами;
7. Парентеральное введение медикаментов.
План проведения инфузионной терапии:
1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата рождения
3. Масса тела до заболевания
4. Масса тела до начала ИТ
5. Точное распределение рассчитанных объемов вливаемой жидкости (мл/мин)
6. Перечень применяемых растворов и время их введения
7. Взвешивание пациента не менее одного раза в день и сразу же по окончании инфузии
8. Частота дыхания (каждый час) (ЧД)
9. Частота сердечных сокращений (каждый час) (ЧСС)
10. Артериальное давление (каждый час) (АД)
11. Температура тела (каждый час)
12. Диурез (желательно почасовой)
13. Лабораторные показатели (клинический анализ крови, ионограмма, коагулограмма – по показаниям)
14. Центральное венозное давление (ЦВД)
15. Лечебные назначения с указанием времени
Таблица 1
Потребности в жидкости и диурез в зависимости от возраста
Объем жидкости за 1 час рассчитывается по формуле:
Объем жидкости за 1 час = общий объем ИТ / количество часов ИТ
В таблице 2 представлена скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста ребенка.
Таблица 2
Скорость введения инфузионных растворов в зависимости от возраста (Ю.Ф. Исаков и соавт.)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Нарушения водно-электролитного баланса приводят к тяжелым болезненным состояниям, которые сопровождаются повышением или уменьшением жидкостного баланса, что обозначается в клинике как дегидратация или гипергидратация.
Дегидратация
Острое обезвоживание (или дегидратация) является результатом потери жидкости, в частности, при острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и обильной рвотой. Характерная клиника: сухость слизистых оболочек, снижение тургора кожи, западение глазных яблок, большого родничка, нарастание дефицита массы тела. Признаки гемодинамических расстройств усиливаются по мере нарастания дегидратации. Из лабораторных признаков обращает внимание резкое повышение относительной плотности плазмы крови, гематокрита, а также изменение показателей электролитов крови (Na + и K +). Последовательность действий при возникновении дегидратации:
I - определить степень дегидратации;
II - восстановить ОЦК, если пациент находится в состоянии шока;
III - определить тип дегидратации;
IV - провести регидратацию соответственно типу обезвоживания;
V - лечить подлежащую причину и предупредить дальнейшую потерю жидкости.
I этап. Диагностика степени дегидратации содержится в таблице 3.
Таблица 3
Степень дегидратации
| Признаки | Легкая | Средняя | Тяжелая |
| Потеря веса (%) | |||
| Дефицит жидкости (мл/кг) | |||
| Витальные признаки: | |||
| пульс | норма | учащенный | очень частый, нитевидный |
| АД | норма | от нормы до низкого | шоковое |
| дыхание | норма | глубокое | глубокое и частое |
| дети до 1 года | жажда, беспокойство, тревога или летаргия | сонливость до комы, вялость, потливость | |
| дети старше 1 года | жажда, беспокойство, тревога | жажда, беспокойство, тревога и постуральная гипотензия | Обычно кома, цианоз |
| Кожа: | |||
| цвет | бледная | сероватая | пятнистая |
| похолодание | вниз от середины предплечья/голени | от середины плеча/бедра | вся конечность |
| капиллярное наполнение (сек) | 3-4 | 4-5 | >5 |
| Тургор кожи | норма | снижен | значительно снижен |
| Передний родничок | норма | запавший | значительно запавший |
| Глазные яблоки | норма | запавшие | значительно запавшие |
| Слезы | есть | +/- | отсутствуют |
| Слизистые | влажные | сухие | очень сухие |
| Пот в подмышечной впадине | есть | нет | нет |
| Моча: | |||
| диурез (мл/кг/час) | < 2 | < 1 | < 0,5 |
| удельная плотность | 1,020 | 1,020-1,030 | > 1,030 |
| ацидоз | - | +/- | + |
| повышенный азот мочевины крови | - | + | ++ |
II этап. Выведение из дегидратационного гиповолемического шока:
1) Можно использовать современные растворы – Волювен 130/0.4 9:1 (25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет) или 5% раствор альбумина внутривенно из расчета 10 мл/кг одномоментно.
2) При отсутствии эффекта повторить этап 1)
3) Независимо от типа дегидратации начать введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl, Йоностерил и др.) из расчета 20-30 мл/кг в течение 1 часа или быстрее
4) При стабилизации витальных признаков продолжить введение жидкости в дозе 10 мл/кг/час до нормализации мочеотделения
III этап. Учитывая данные результатов анализа уровня содержания электролитов сыворотки крови и прочих признаков, диагностировать тип дегидратации, что будет основанием к проведению регидратации соответственно этому типу, т.е. переходу на следующий этап лечения. Нормальные величины лабораторных показателей еще не исключают дегидратации. Это нужно учитывать при оценке результатов.
Дегидратация может быть изотонической (изоосмолярной, изонатриемической), гипотонической (гипоосмолярной, гипонатриемической) или гипертонической (гиперосмолярной, гипернатриемической). При изотонической дегидратации (встречается в 70-80% случаев) организм теряет воду и электролиты поровну (вводятся изотонические электролитные растворы – 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор NaCl). При гипотонической дегидратации (встречается в 15-20% случаев) в большей степени теряются электролиты (вводятся изотонический или гипертонический раствор NaCl, затем параллельно 20% раствор глюкозы), а при гипертонической (встречается в 5-10% случаев) – вода (вводятся растворы с низким содержанием электролитов – 5% раствор глюкозы). Диагностика типа гидратации в зависимости от анамнеза, физикальных и лабораторных данных представлена в таблице 4.
Таблица 4
Таблица 5
Таблица 6
Таблица 7
Таблица 8
Таблица 9
6. Определить путь инфузии: в периферические вены, в магистральные вены, а также альтернативные доступы, к которым следует отнести внутрикостный, подкожный и энтеральный. Периферические вены используются при инфузии небольшой длительности (не более 24 часов в одну вену) и небольшого объема (РНГ и РДГ) с применением изотонических растворов, т.к. в противном случае тромбофлебит развивается в пределах ближайших 6 часов, а иногда и быстрей. Магистральные сосуды (подключичная вена, внутренняя яремная) показаны для длительных инфузий больших объемов.
7. Определить методику инфузии. Оптимальной следует считать ИТ по коротким интервалам в течение суток с динамическим контролем адекватности. Например, весь рассчитанный объем количественно и качественно делится на 4 равные порции и переливается по 6-часовым интервалам с контролем в конце каждого и в целом за сутки.
8. Определить методику контроля в конце интервалов и за сутки в целом. Контроль должен быть антропометрическим, клиническим и лабораторным.
Антропометрический контроль включает динамику веса тела. В связи с выраженной катаболической реакцией при острых состояниях характерна отрицательная динамика веса тела. Любое нарастание веса тела следует рассматривать как абсолютную или относительную перегрузку жидкостью. Этот показатель желательно контролировать чаще, особенно у детей раннего возраста и новорожденных.
Клинический контроль должен включать признаки дегидратации и гипергидратации в соответствии с данными таблиц 3 и 4. Особое значение следует придавать следующим показателям:
Шоковому индексу или индексу Альговера (ЧСС / АД сист.): чем выше, тем больше дефицит ОЦК;
Индексу циркуляции (ЧСС × АД сист.): чем ниже, тем хуже циркуляция (от гипер- до гипо-);
Центральному венозному давлению: чем ниже, тем больше оснований думать о гиповолемии, чем выше, тем больше опасений о перегрузке;
Диурезу.
Лабораторный контроль:
Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - сыворотки
Глюкоза, мочевина, креатинин плазмы
Эритроциты, Hb, Ht
Удельная плотность мочи
Исходя из Na + , K + , мочевины и глюкозы – расчет осмоляльности плазмы
Исходя из эритроцитов, Hb, Ht – расчет MCV, MCH
Исходя из удельной плотности мочи – расчет осмоляльности мочи (последние 2 цифры за запятой, умноженные на 33,4) и сопоставление ее с таковой у плазмы, что наряду с натрием мочи позволило бы контролировать и грубо дифференцировать ОПН. В дифференциальном диагнозе физиологической, преренальной, ренальной и постренальной ОПН может помочь таблица 10.
Таблица 10
Гипонатриемия
У детей гипонатриемия (уровень Na + в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:
1. Медикаментозные:
а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.
б) у детей старше – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.
2. Эндокринные:
а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.
б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.
3. Почечные:
а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.
б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.
4. Желудочно-кишечные:
б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.
5. Со стороны ЦНС:
а) у новорожденных – данных нет.
б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.
6. Прочие:
а) у новорожденных – отрицательный баланс Na + , вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na + у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.
б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.
Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.
Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:
1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины, исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;
2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na + , а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na + при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:
(Na + желаемый – Na + фактический) × вес тела в кг × 0,6 = дотация Na + в ммоль,
где 0,6 или 0,65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.
Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na +).
Гипернатриемия
Основные причины развития гипернатриемии (уровень Na + в сыворотке крови более 150 ммоль/л):
1. Гипернатриемия, обусловленная потерей воды:
а) неадекватное возмещение потерь воды с поверхности кожи и слизистых, особенно у маловесных новорожденных или у детей с лихорадкой и невозможностью восполнять потери естественным путем, а также в результате фототерапии;
б) центральный несахарный диабет (низкая концентрация АДГ) – врожденные таламо-гипофизарные нарушения, приобретенные таламо-гипофизарные нарушения, травма или опухоль с вовлечением таламо-гипофизарной области;
в) нефрогенный несахарный диабет с потерей чувства жажды (высокая концентрация АДГ) – врожденная нечувствительность дистальных канальцев и собирательного протока к АДГ, биохимические причины (гиперкальциемия, гиперкалиемия), диетические причины (тяжелая белковая недостаточность или существенное ограничение в NaCl), лекарственные причины (карбонат лития, амфотерицин В и др).
2. Гипернатриемия, обусловленная избыточной потерей воды:
а) чрезмерное «укутывание» детей раннего возраста;
б) новорожденные, получающие фототерапию или содержащиеся в кювезах без термоконтроля;
в) диарея или колит;
д) профузная потливость;
е) гиперосмолярная некетотическая кома;
ж) гипертонический диализ;
з) почечные расстройства с частичным несахарным диабетом или ограниченной концентрационной способностью, включая хроническую почечную недостаточность, поликистоз почек, пиелонефрит, обструктивную уропатию, амилоидоз;
и) высокобелковое питание с высоким уровнем мочевины;
к) диуретики.
3. Гипернатриемия, обусловленная избытком Na + :
а) повышенное поступление NaCl в организм естественным и искусственным путями;
б) избыточное введение NaHCO 3 ;
в) заглатывание морской воды или утопление в ней;
г) синдром Кушинга или избыточное введение глюкокортикоидов;
д) гиперальдостеронизм или избыточное введение минералокортикоидов.
Лечение гипернатриемии при отсутствии дегидратации заключается в устранении причины. Осмоляльность плазмы должна быть доведена до 330 мосм/л в течение 12 часов, а затем в течение 36-48 часов. Для снижения осмоляльности плазмы используется 5% глюкоза со скоростью не более 2 мосмоль/час во избежание отека головного мозга и судорог. Объем необходимой инфузии может быть рассчитан по формулам:
1) фактический объем общей воды (TBWn)
TBWn = 0,65 × вес тела в кг
2) объем общей воды, необходимый для нормонатриемии (TBWw)
TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),
где Na(a) – Na + фактический, Na(n) – Na + долженствующий
3) относительный дефицит общей воды (WD, л)
WD = TBWw – TBWn
Гипернатриемическая дегидратация встречается у детей менее 27 нед гестации, однако ее клинические проявления имеют место и у детей до года в связи с диареей. Симптоматика обычно появляется при дегидратации с потерей веса 8-10% - снижение тургора тканей, сухость слизистых и т.д. Шок развивается редко. По мере нарастания гипернатриемии нарастает и церебральная симптоматика – судороги, кома. При Na + выше 160 ммоль/л – возбудимость и тремор, 180-200 ммоль/л – прогрессирование комы до смерти. У части детей при Na + выше 150 ммоль/л развивается гипергликемия и гипокальциемия, которые купируются самостоятельно по мере разрешения гипернатриемии.
Коррекция гипернатриемии должна проводиться осторожно, без грубого вмешательства и поспешности. Жидкостная терапия при дегидратации гипертонического типа заключается в следующем:
1. при Na + выше 175 ммоль/л: диализ;
2. при Na + 155-175 ммоль/л:
Шок: 5% альбумин 20 мл/кг или Волювен 130/0.4 9:1 25 мл/кг/сут для детей от 0 до 10 лет и 33 мл/кг/сут для детей старше 10 лет;
1 час лечения: кристаллоиды (например, Йоностерил) 10-20 мл/кг;
Следующие 4 часа: 10 мл/кг кристаллоиды;
В дальнейшем в течение 48 часов: регидратационная терапия изотоническими растворами кристаллоидов в режиме нормогидратации под контролем ионограммы и осмоляльности со снижением Na + в пределах 10 ммоль/сут.
Гипокалиемия
Основные причины гипокалиемии (снижение К + в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л):
1. Гипокалиемия без потери К + :
Ложная при лейкемии (100000-250000 в куб.мм);
Трансцеллюлярное шунтирование при алкалозе, избытке инсулина, введении α-адренергических агонистов, интоксикации барием.
2. Гипокалиемия с потерей К + :
Нутритивная (недостаточное поступление);
Экстраренальные причины: обильная перспирация, потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, стомы), геофагия (землеедство), злоупотребление слабительными;
Ренальные причины: почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, применение ингибиторов карбоангидразы;
Потеря хлора: рвота, кистофиброз, диуретики;
Калиевое истощение: пиелонефрит, интерстициальные нефриты, потеря магния, постобструктивный диурез, диуретическая фаза острого тубулярного некроза, диуретики, антибиотики, некоторые наследственные калийистощающие расстройства;
Эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм (первичный, вторичный), высокая концентрация глюкокортикоидов, синдром Кушинга, эктопический АКТГ.
Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо переносится. Большие потери дают дают клиническую симптоматику , в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К + менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К + менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, снижение вольтажа зубца Т, появление зубца U. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением К + .
Лечение гипокалиемии требует особой осторожности, поскольку размеры потерь К + трудно измерить клинически. При введении К + внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены. При больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные вены.
Расчет дефицита К + может быть осуществлен по формуле:
(К + желаемый - К + фактический) × кг веса тела × 0,3
Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом.
Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора К + , коим является 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К +), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут, младшего – 1,5 ммоль/кг/сут, старшего – 1 ммоль/кг/сут.
Гиперкалиемия
Гиперкалиемия может ожидаться в следующих случаях :
1. Псевдогиперкалиемия: при гемолизе in vitro, тромбоцитозе (более 1000000 в куб.мм) или лейкоцитозе (более 500000 в куб.мм), при технических трудностях с венепункцией во время забора крови.
2. Трансцеллюлярное шунтирование: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, гипергликемии с инсулиновой недостаточностью, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз, асфиксия, лизис опухоли, отторжение трансплантированных органов), при дигиталисной интоксикации, введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.
3. Повышенная нагрузка калием: при дотации калия через рот или парентерально, использовании старой консервированной крови, при гемолизе, геофагии, использовании лекарств с высоким содержанием К + (например, калиевая соль пенициллина).
4. Сниженная ренальная секреция К + : при острой и хронической почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К + -сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии, болезни Аддисона, при наследственном (семейном) или приобретенном (обструктивном) дефекте почек по выведению К + .
О гиперкалиемии говорится при уровне К + в сыворотке выше 5,5 ммоль /л с реальной угрозой для жизни при уровне 7,5 ммоль/л и выше.
Клинические проявления гиперкалиемии выражаются нарушением электро-физиологической активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.
Лечение гиперкалиемии зависит от концентрации К + в плазме, функции почек и середечных проявлений:
1. Лечение легкой гиперкалиемии:
Снизить поступление К + в организм (диета);
Отменить К + -содержащие препараты или К + -сберегающие диуретики;
Устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na +);
В ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К + (лазикс).
2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К + :
Глюконат Ca 2+ 100-200 мг/кг.
3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К + в клетку):
Глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;
Гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К + с мочой).
4. Удаление К + :
Лазикс 1 мг/кг;
Гемофильтрация.
Гипокальциемия
Основные причины гипокальциемии:
1. Недостаточная секреция паратиреоидного гормона (ПТГ):
Неонатальная гипокальциемия: ранний гипокальциемически-кальцитонин-ПГТ дисбаланс; транзиторный гипопаратиреоидизм;
Врожденная гипоплазия паращитовидных желез: аплазия или гипоплазия паращитовидных желез; псевдоидиопатический гипопаратиреоидизм;
Приобретенный гипопаратиреоидизм: идиопатический гипопаратиреоидизм; генетический аутоиммунный гипопаратиреоидизм; хирургический гипопаратиреоидизм.
Дефицит витамина Д или блок метаболического цикла, ведущий к дефициту активных метаболитов (например, нутритивный дефицит витамина Д, хроническая почечная недостаточность, витамин Д-зависимый рахит); псевдогипопаратиреоидизм; дефицит магния; гипернатриемия, гипокалиемия; инфекция.
Лечение симптоматической гипокальциемии включает внутривенное введение солей Ca 2+ (хлорида, глюконата). Обычно вводится 10% раствор глюконата Ca 2+ в дозе 15-18 мг/кг чистого Ca 2+ (в 1 мл 10% раствора глюконата Ca 2+ содержится 9 мг чистого Ca 2+) в/в медленно в течение 10 мин. Следует при этом контролировать возможную сердечную дисфункцию и некроз мягких тканей при паравенозном введении. Если гипокальциемия нежизнеугрожаема, то предпочтительнее вводить менее концентрированный раствор из расчета чистого Ca 2+ 15 мг/кг/ 4-6 часов. Это позволяет повысить уровень Ca 2+ на 0,5-0,75 ммоль. В случае гипокальциемии из-за гипомагнеземии в/в или в/м введени соли Mg решает эту проблему. Физиологическая потребность в Ca 2+ составляет 0,5-1 ммоль/кг/сут, что обеспечивается с помощью молярного (5,5%) раствора CaCl 2 , в 1 мл которого содержится 1 ммоль Ca 2+ .
Гиперкальциемия
Гиперкальциемию трудно распознать из-за неспецифичности симптоматики , которая выражается в депрессивном эффекте на нейромышечную функцию. Обычно это слабость, анорексия, тошнота, снижение внимания, дезориентация, ступор и кома. Сердечная аритмия проявляется укорочением интервала QT, гипертензией. Со стороны почек может быть полиурия вследствие неспособности концентрировать мочу, снижение клубочковой фильтрации, нефролитиаз и нефрокальциноз. Тяжелая и внезапная гиперкальциемия (более 4,25 ммоль/л) может привести к дегидратации, азотемии, коме и смерти.
Причины гиперкальциемии: первичный и третичный гиперпаратиреоидизм, эктопическая экскреция паратгормона опухолью, неоплазмы (множественная миелома, костные метастазы), потеря фосфора с гипофосфатемией, гипервитаминоз Д, саркоидоз и другие гранулематозные заболевания, иммобилизация, терапия тиазидами, тиреотоксикоз, семейная гиперкальциурическая гиперкальциемия, инфантильная гиперкальциемия.
Большинство из перечисленных состояний в детском возрасте встречаются довольно редко. Лечение острой гиперкальцемии заключается в в/в инфузии 0,9% раствора NaCl 20 мл/кг в течение 4 часов и введении фуросемида 1 мг/кг для поддержания почечной экскреции Ca 2+ . При неэффективности такого лечения может быть добавлен кальцитонин (4 ЕД/кг каждые 12 часов), который тормозит реабсорбцию Ca 2+ из костей.
Гипомагнеземия
Причины гипомагнеземии:
1. Желудочно-кишечные: синдром мальабсорбции, синдром «короткой кишки», злоупотребление слабительными, белково-калорийное голодание, желудочно-кишечные свищи.
2. Почечные: наследственная магний-теряющая нефропатия, нефротоксичность (аминогликозиды), циклоспорин А.
3. Эндокринные: гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет.
4. Прочие: массивная кровопотеря или обменная трансфузия.
Клиника гипомагнеземии: изменение личности, тремор, судороги, гипопедальный спазм, сердечные аритмии. Лечение заключается в нормализации диеты и устранении причин, приведших к снижению уровня магния. По некоторым данным, внутривенного введения магнезии следует избегать из-за опасности развития гипотензии. Рекомендуется в/м введение 50% сульфата магния из расчета 25-50 мг/кг. Парентеральное введение может быть достаточно частым. Такие большие дозы позволяют повысить Mg 2+ до 1 ммоль/кг.
Гипермагнеземия является, как правило, ятрогенным осложнением чаще в связи с почечной дисфункцией. Клиника проявляется при сывороточном уровне Mg 2+ более 2 ммоль/л. Она заключается в угнетении ЦНС, снижении сухожильных рефлексов, мышечной слабости, параличе дыхательной мускулатуры, гипотензии, брадикардии, аритмиях. Остановка сердца возникает при уровне более 7,5 ммоль/л. Антидотом является Ca 2+ , в случае нарушения функции почек требуется гемодиализ.
Таблица 11
Варианты жировых эмульсий
Интралипид – применяется в составе парентерального питания. Является источником энергии и эссенциальных жирных кислот. Энергетическая ценность 10% эмульсии – 1,1 ккал/мл; 20% эмульсии – 2 ккал/мл; 30% эмульсии – 3 ккал/мл. Содержащееся в препарате соевое масло состоит из смеси триглицеридов, включающих преимущественно полиненасыщенные жирные кислоты. Препарат предотвращает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот. Применяется в качестве источника энергии и эссенциальных жирных кислот при парентеральном питании, а также в случаях, когда при приеме внутрь невозможно восстановить дефицит эссенциальных жирных кислот. Противопоказан при шоке, выраженных нарушениях липидного обмена, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Побочные действия – тошнота, рвота, гипертермия. С осторожностью препарат назначают пациентам с почечной недостаточностью, декомпенсированным сахарным диабетом, панкреатитом, нарушениями функции печени, гипотиреозом и сепсисом. В этих случаях необходим контроль уровня триглицеридов в плазме. С осторожностью также применяют препарат у новорожденных и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также с подозрением на легочную гипертензию. При длительном проведении парентерального питания у этих больных необходим контроль количества тромбоцитов, активности печеночных ферментов и концентрации триглицеридов. Интралипид может изменять лабораторные показатели, поэтому указанные исследования лучше проводить через 5-6 часов после окончания инфузии. У новорожденных и детей раннего возраста рекомендуемая суточная доза может варьировать от 500 мг до 4 г триглицеридов на кг массы тела. Скорость инфузии не должна превышать 170 мг триглицеридов/кг/час. У недоношенных и детей, рожденных с низкой массой тела, инфузию рекомендуют проводить в течение суток. Начальная доза составляет 0,5-1 г/кг/сут, при необходимости дозу повышают до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы (до 4 г/кг/сут) возможно только при строгом контроле уровня триглицеридов, активности трансаминаз и насыщения крови кислородом.
Липовеноз – жировая эмульсия для в/в введения при проведении парентерального питания, используется как источник энергии (покрывает до 70% энергетических потребностей) и незаменимых жирных кислот. Выпускается в концентрации 10 и 20%. 100 мл содержит 10 г триглицеридов (Липовеноз 10%) и 20 г триглицеридов (Липовеноз 20%). Режим дозирования:
Новорожденные и дети раннего возраста: 5-40 мл/кг/сут Липовеноза 10% или 2,5-20 мл/кг/сут Липовеноза 20%;
Старшие дети и взрослые: 1-2 г триглицеридов на кг массы тела в сутки.
Липофундин МСТ/ЛСТ
– восполняет дефицит энергетических субстратов в организме. Является источником энергии и незаменимых (полиненасыщенных) жирных кислот. Вводится в/в медленно 0,25-0,5 капель/кг/мин и равномерно. В течение первых 15 мин скорость введения не должна превышать 0,5-1 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,25-0,5 мл/кг/час (Липофундин 20%); максимальная скорость инфузии – 1,5 мл/кг/час (Липофундин 10%) и 0,75 мл/кг/час (Липофундин 20%). Скорость инфузии до
Способ введения жидкости зависит от тяжести состояния ребёнка. Парентерально вводится не весь рассчитанный объём суточных потребностей в жидкости, другая часть жидкости даётся per os.
При I степени эксикоза используется оральная регидратация и, при необходимости, инфузионная терапия в объёме не более 1/3 от суточных потребностей больного в жидкости. Необходимость в ИТ возникает, если не удаётся выпаивать ребёнка, и нарастают признаки токсикоза с эксикозом.
При II степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 1/2 от суточных потребностей больного в жидкости. Недостающий до суточных потребностей объём жидкости даётся per os.
При III степени эксикоза показана ИТ в объёме не более 2/3 от суточных потребностей больного в жидкости.
Виды растворов
Для инфузионной терапии используются следующие виды растворов:
«Водные» растворы - 5% и 10% глюкоза. 5% раствор глюкозы изотонический, быстро покидает сосудистое русло и попадает внутрь клетки, поэтому его применение показано при внутриклеточной дегидратации. 10% раствор глюкозы является гиперосмолярным, за счет чего оказывает волемический эффект, кроме того, обладает дезинтоксикационным действием. Использование 10% глюкозы требует добавления инсулина из расчёта 1 ЕД на 50 мл 10% глюкозы. ^ y
Кристаллоиды, солевые растворы - раствор Рингера, дисоль, "тртеоль, квадрасоль, лактосоль, физраствор. Быстро покидают сосудистое русло, перемещаясь в интерстициальное пространство, что может вызвать отеки у детей первых месяцев жизни, имеющих нестабильный баланс Na*. Чем младше ребёнок, тем в меньшем объёме вводятся солевые растворы, что отражено в табл. 3. Детям первых месяцев жизни солевые растворы вводятся в объёме не более 1/3 от объёма ИТ. Разовая дозировка не более 10 мл/кг сут.
На практике часто используется раствор Рингера-Локка, в его состав входят 9 г натрия хлорида, по 0,2 г кальция хлорида, калия хлорида, натрия бикарбоната, 1 г глюкозы, вода для инъекций до 1 л. Этот раствор более физиологичен, чем изотонический раствор натрия хлорида.
ъГ/иг ■/&&-/£&"
/О /и-Г" (?£> /1 & f £> С> * /*£s)
Коллоидные растворы среднемолекулярные - инфукол, реополиглюкин,
реоглюман, реомакродекс, рондекс, волекам, плазма, желатиноль, 10%
альбумин. L ^/Ы^сР у £ -
/(/ г V ,
Низкомолекулярные (гемодез, полидез) и высокомолекулярные (полиУлюкин)
коллоиды при эксикозаху детей используются очень редко.
Коллоидные растворы обычно составляют не более 1/3 от общего объёма ИТ.
Рекомендуется к использованию инфукол ГЭК, препарат гидроксиэтилкрахмапа 2-го поколения. Он вызывает переход жидкости из интерстициального пространства во внутрисосудистое, связывает и удерживает воду в кровеносном русле, за счет чего обеспечивается длительное волемическое действие (до 6 часов). Не имеет возрастных ограничений. Выпускается в виде 6% и 10% растворов.
6% раствор назначается в дозе 10-20 мл/кг сут, максимально до 33 мл/кг.
10% раствор назначается в дозе 8-15 мл/кг сут, максимально до 20 мл/кг.
Среди новых препаратов следует отметить реамберин. Он оказывает дезинтоксикационное, антигипоксическое действиям, имеет небольшой диуретический эффект. Выпускается в виде 1,5% раствора во флаконах по 200 и 400 мл. Вводится детям в дозе 10 мл/кг в/в капельно со скоростью не более 60 кап в мин 1 раз в день, курс 2-10 дней.
Растворы для парентерального питания - инфезол, липофундин, интралипид, альвезин, аминон. При эксикозах у детей используются нечасто.
Таблица 3
Соотношение водных и коллоидно-солевых растворов, используемых для инфузионной терапии, в зависимости от вида эксикоза.
Пример. При расчёте I способом суточные потребности в жидкости больного 9 мес. равны 1760 мл. При эксикозе II степени объёц ИТ составит 1/2 от этого количества, т.е. 880 мл. Оставшиеся 880 мл дадим ребёнку per os в виде регидрона, отвара изюма, кефира. Допустим, по условиям задачи у ребёнка изотонический вид эксикоза. Выбираем соотношение водных и коллоидно-солевых растворов 1:1, тогда из 880 мл возьмём 440 мл 5% глюкозы
(водный раствор), 280 мл реополиглюкина (коллоид - не более 1/3 от общего объёма ИТ) и 160 мл раствора Рингера (солевой раствор).
При проведении ИТ вводимые растворы делятся на порции объёмом 100-150 мл в зависимости от возраста пациента. Чем младше ребёнок, тем меньше объём разовой порции.
При ИТ следует чередовать порции водных и коллоидно-солевых растворов - в этом заключается правило «слоёного пирога».
Выбор стартового раствора
Определяется видом дегидратации. При вододефицитном эксикозе первой вводится 5% глюкоза, при других видах эксикоза ИТ чаще всего начинают с коллоидного раствора, иногда с солевого.
Пример. 440 мл 5% глюкозы можно (тазделитъ на 4 порции (14и, 100,100 ^ и 100 мл); 280 мл реополиглюкина - на 2 порции по 140 мл; 160 мл раствора Рингера - на 2 порции по 80 мл. Стартовый раствор - реополиглюкин.
порция -реополиглюкин 140 мл
порция - 5% глюкоза 140 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
порция - реополиглюкин 140 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
порция - раствор Рингера 80 мл
порция - 5% глюкоза 100 мл
Использование растворов-корректоров
В инфузионной терапии используются растворы-корректоры, которые включают, в первую очередь, различные электролитные добавки. При ИТ должны быть обеспечены суточные физиологические потребности ребёнка в них, и компенсирован выявленный дефицит (табл. 4).
Типичными клиническими проявлениями гипокалиемии являются слабость мышц конечностей и туловища, слабость дыхательных мышц, арефлексия, вздутие живота, парез кишечника Гипокалиемия способствует уменьшению концентрационной способности почек, в результате чего развиваются полиурия и полидипсия. На ЭКГ отмечается снижение вольтажа зубца Т, регистрируется зубец U, сегмент S-Т смещается ниже изолинии, удлиняется интервал Q-T. Выраженная гипокалиемия приводит к расширению комплекса QRS, развитию различных вариантов нарушений сердечного ритма, мерцательной аритмии, остановке сердечной деятельности в систолу.
Потребности в К+ детей раннего возраста составляют 2-3 ммоль/кг в сутки, старше 3 лет - 1-2 ммоль/кг в сутки. На практике используется 7,5% раствор КС1, в 1 мл которого содержится 1 ммоль К+, реже 4% КС1, содержание К+ в котором примерно в 2 раза меньше.
Правила введения растворов К+:
их нужно вводить в концентрации не более 1%, т.е. 7,5% раствор КС1 нужно развести примерно в 8 раз;
струйное и быстрое капельное введение растворов калия категорически запрещено, так как может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Растворы калия рекомендуется вводить внутривенно медленно со скоростью не более 30 кап/мин, т.е. не более 0,5 ммоль/кг в час;
противопоказано введение К+ при олигурии и анурии;
Пример расчёта введения К+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в К+ составляет 2 ммоль/кг х 8 кг = 16 ммоль, что составит 16 мл 7,5% раствора КС1. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.
К+деф. = (К+норма - К+больного) х 2т .
где т - масса в кг,
К - коэффициент, который для новорождённых составляет 2, для детей до 1 года - 3,
для детей 2-3 лет - 4, старше 5 лет - 5.
При изотоническом и соледефицитном эксикозе дефицит К+ можно рассчитать по величине гематокритного показателя:
К+деф. = Ht норма - Ht больного х щ/5,
ЮО-Ht норма
где Ht норма - гематокрит здорового ребёнка соответствующего возраста (%). У новорождённых это в среднем 55%, в 1-2 мес. - 45%, в 3 мес. - 3 года - 35% (см. прилож.).
Выраженная гипокальциемия проявляется нарушениями нервно- мышечной возбудимости, сердечной деятельности и судорогами.
Потребности в Са+ составляют в среднем 0,5 ммоль/кг в сутки. На практике используются 10% раствор хлорида кальция, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Са+, или 10% раствор глюконата кальция, в 1 мл которого содержится 0,25 ммоль Са+. Глюконат кальция может вводиться внутривенно или внутримышечно, хлорид кальция - только внутривенно (!).
Пример расчёта введения Са+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Са+ составляет 0,5 ммоль/кг х 8 кг = 4 ммоль, что составит 16 мл
10% раствор глюконата кальция. Можно разделить эти 16 мл на 4 части по 4 мл и добавить к порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.
Потребности в Mg + составляют 0,2-0,4 ммоль/кг в сутки. Используется 25% раствор сульфата магния, в 1 мл которого содержится 1 ммоль Mg+.
Пример расчёта введения Mg+. При массе ребёнка 8 кг его суточная потребность в Mg + составляет 0,2 ммоль/кг х 8 кг = 1,6 ммоль, что составит 1,6мл 25% раствора сульфата магния. Можно разделить 1,6 мл на 2 части по
8 мл и добавить к 2 и 6 порциям ИТ, содержащим 5% глюкозу.
Коррекция натрия, хлора дополнительно не проводится, т.к. все растворы для внутривенного введения содержат эти электролиты.
Распределение вводимых растворов в течение суток
Выделяются следующие периоды лечения:
фаза экстренной регидратации - первые 1-2 часа;
окончательная ликвидация существующего дефицита воды и электролитов - 3-24 часа;
поддерживающая дезинтоксикационная терапия с коррекцией продолжающихся патологических потерь.
При компенсированном эксикозе инфузионные растворы вводят на протяжении примерно 2-6 часов, при декомпенсированном - на протяжении 6- 8 часов.
Скорость введения жидкости определяется тяжестью дегидратации и возрастом пациента.
При тяжёлой степени в первые 2-4 часа ИТ используется форсированное введение жидкости, в дальнейшем - медленное, с равномерным распределением всего объёма жидкости в течение^ суток. При гиповолемическом шоке первые 100-150 мл раствора вводят медленно струйно.
Скорость введения = V / 3 t ,
где V - объём ИТ, выраженный в мл,
t - время в часах, но не более 20 часов за сутки.
Рассчитанная таким образом скорость введения жидкости выражается в кап/мин, при отсутствии в формуле поправочного коэффициента 3 - в мл/час.
Таблица 5
Примерная скорость введения жидкости при инфузионной терапии, кап/мин.
|
Введение жидкости | ||||
|
новорождённый | ||||
|
Форсированно | ||||
|
Медленное | ||||
Безопасно введение до 80-100 мл/час, детям до 3 мес. - до 50 мл/час (10 кап/мин).
Особой осторожности и тщательного контроля требует ИТ у новорождённых. Скорость введения жидкости внутривенно при эксикозе I степени составляет обычно 6-7 кап/мин (30-40 мл/час), при эксикозе II степени
8-10 кап/мин (40-50 мл/час), III степени - 9-10 кап/мин (50-60 мл/час).
В 1 мл водных растворов содержится 20 капель, значит, скорость введения 10 кап/мин будет соответствовать 0,5 мл/мин или 30 мл/час; 20 кап/мин - 60 мл/час. Коллоидные растворы вводятся со скоростью приблизительно в 1,5 раза меньшие, чем водные.
Оценка адекватности ИТ должна основываться на динамике симптомов обезвоживания, состояния кожи и слизистых (влажность, окраска), функции сердечно-сосудистой системы и других клинических проявлений эксикоза. Контроль также проводится путём контрольных взвешиваний (каждые 6-8 часов), измерения пульса, АД, ЦВД (в норме 2-8 см вод.ст. или
196 - 0,784 кПа), среднего часового диуреза, относительной плотности мочи (норма здесь 1010-1015), гематокрита.
Адекватность качественного состава растворов для ИТ контролируют по показателям кислотно-щелочного состояния, концентрации электролитов в плазме крови и моче.
Инфузионная терапия являет собой парентеральное вливание жидкостей для поддержания и восстановления их объемов и качественных составов в клеточном, внеклеточном и сосудистом пространствах организма. Такой способ терапии используется только тогда, когда энтеральный путь усвоения электролитов и жидкости ограничен или невозможен, а также в случаях значительной кровопотери, требующей незамедлительного вмешательства.
История
Еще в тридцатых годах девятнадцатого столетия впервые была применена инфузионная терапия. Тогда Т. Латта опубликовал в одном медицинском журнале статью о способе лечения холеры путем парентерального введения в организм раствора соды. В современной медицине такой способ используется до сих пор и считается довольно эффективным. В 1881 году Ландерер ввел пациенту раствор поваренной соли, и эксперимент оказался успешным.
Первый кровезаменитель, который основывался на желатине, был применен на практике в 1915 году врачом Хоганом. А в 1944-м Ингелман и Гронвелл разработали кровезаменители, основанные на декстране. Первые клинические использования растворов гидроксиэтилированного крахмала начались в 1962 году. Несколькими годами позже вышли первые публикации о перфторуглеродах как о возможных искусственных переносчиках по организму человека кислорода.
В 1979 году был создан, а затем клинически апробирован первый в мире кровезаменитель, основанный на перфторуглероде. Отрадно, что изобретен он был именно в Советском Союзе. В 1992-м в клиническую практику опять же советскими учеными был введен кровезаменитель, основанный на полиэтиленгликоле. 1998 год ознаменовался получением разрешения на медицинское использование полимеризированного человеческого гемоглобина, созданного годом ранее в Петербургском НИИГПК.
Показания и противопоказания
Проведение инфузионной терапии показано при:
- любых разновидностях шока;
- гиповолемии;
- кровопотере;
- потере белков, электролитов и жидкости вследствие интенсивного поноса, неукротимой рвоты, заболеваний почек, ожогов, отказа от приема жидкостей;
- отравлениях;
- нарушениях содержания основных ионов (калия, натрия, хлора и др.);
- алкалозе;
- ацидозе.
Противопоказаниями к таким процедурам выступают такие патологии, как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, анурия.
Цели, задачи, направления
Инфузионная трансфузионная терапия может применяться в разных целях: как для психологического воздействия на больного, так и для решения реанимационных задач и задач интенсивной терапии. В зависимости от этого врачи определяют главные направления такого метода лечения. Современная медицина использует возможности инфузионной терапии для:
Программа
Инфузионная терапия проводится в соответствии с определенной программой. Она составляется для каждого больного после пересчета общего содержания свободной воды и электролитов в растворах и выявления противопоказаний к назначению тех или иных компонентов лечения. Основа для жидкостной сбалансированной терапии создается следующим образом: сначала подбираются базисные инфузионные растворы, а затем к ним добавляются электролитные концентраты. Зачастую в процессе реализации программы требуется коррекция. Если продолжаются патологические потери, их нужно активно возмещать. При этом следует точно измерять объем и определять состав теряемых жидкостей. Когда нет такой возможности, необходимо ориентироваться на данные ионограмм и в соответствии с ними подбирать подходящие растворы для инфузионной терапии.
Главными условиями правильности осуществления такого метода лечения являются состав вводимых жидкостей, дозировка и скорость вливания. Нельзя забывать, что передозировка в большинстве случаев гораздо более опасна, чем некоторый дефицит растворов. Как правило, инфузионная терапия проводится на фоне нарушений в системе регуляции водного баланса, а потому зачастую быстрая коррекция опасна или даже невозможна. Обычно требуется длительное многодневное лечение, чтобы устранить выраженные проблемы жидкостного распределения.
С особой осторожностью следует подбирать инфузионные методы лечения для больных, страдающих легочной или почечной недостаточностью, а также для людей пожилого и старческого возраста. У них обязательно нужно проводить мониторинг функций почек, мозга, легких и сердца. Чем состояние больного тяжелее, тем чаще необходимо исследовать лабораторные данные и измерять различные клинические показатели.
Система для переливания инфузионных растворов
В наши дни практически ни одна серьезная патология не обходится без парентеральных вливаний жидкостей. Современная медицина просто невозможна без инфузионной терапии. Это обусловлено и высокой клинической эффективностью такого метода лечения и универсальностью, простотой и надежностью эксплуатации приспособлений, необходимых для его реализации. Система для переливания инфузионных растворов среди всех медицинских изделий пользуется повышенным спросом. Ее конструкция включает:
- Полужесткую капельницу, оснащенную пластиковой иглой, защитным колпачком и фильтром жидкости.
- Воздушную металлическую иглу.
- Магистральную трубку.
- Инъекционный узел.
- Регулятор тока жидкости.
- Насос инфузионный.
- Коннектор.
- Инъекционную иглу.
- Роликовый зажим.
Благодаря прозрачности магистральной трубки врачам удается в полной мере контролировать процесс внутривенного вливания. Есть системы с дозаторами, при использовании которых отпадает необходимость применять сложный и дорогой насос инфузионный.
Поскольку элементы таких устройств соприкасаются непосредственно с внутренней физиологической средой пациентов, к свойствам и качеству исходных материалов предъявляются высокие требования. Инфузионная система должна быть абсолютно стерильной, чтобы исключить токсическое, вирусное, аллергенное, радиологическое или какое-либо другое негативное воздействие на больных. Для этого конструкции стерилизуются оксидом этилена - препаратом, который полностью освобождает их от потенциально опасных микроорганизмов и загрязнений. От того, насколько гигиеничной и безвредной является используемая инфузионная система, зависит результат лечения. Поэтому больницам рекомендовано закупать изделия, изготовленные производителями, хорошо зарекомендовавшими себя на рынке медицинских товаров.
Расчет инфузионной терапии
Чтобы вычислить объем вливаний и текущих патологических потерь жидкости, следует с точностью измерить фактические потери. Это осуществляется путем сбора фекалий, мочи, рвотных масс и т. д. за определенное количество часов. Благодаря таким данным можно сделать расчет инфузионной терапии на предстоящий отрезок времени.
Если известна динамика вливаний за прошедший период, то учет избытка или дефицита воды в организме не будет представлять сложности. Объем терапии на текущие сутки вычисляют по следующим формулам:
- если требуется поддержание водного баланса, объем вливаемой жидкости должен быть равен физиологической потребности в воде;
- при дегидратации для расчета инфузионной терапии нужно к показателю текущих патологических потерь жидкости прибавить показатель дефицита внеклеточного объема воды;
- при дезинтоксикации объем необходимой для вливания жидкости вычисляется путем сложения физиологической потребности в воде и объема суточного диуреза.
Волюмокоррекция
Чтобы восстановить адекватный объем циркулирующей крови (ОЦК) при кровопотере, используются инфузионные растворы с различным волюмическим эффектом. В сочетании с дегидратацией предпочтительно применять изосмотические и изотонические электролитные растворы, которые моделируют состав внеклеточной жидкости. Они производят малый волюмический эффект.
Из числа коллоидных кровезаменителей сейчас все более популярными становятся растворы гидроксиэтилкрахмала, такие как «Стабизол», «Инфукол», «ХАЭС-стерил», «Рефортан». Они характеризуются большим периодом полувыведения и высоким волюмическим эффектом при сравнительно ограниченных побочных реакциях.
Свои клинические позиции сохраняют и волюмокорректоры на основе декстрана (препараты «Реоглюман», «Неорондекс», «Полиглюкин», «Лонгастерил», «Реополиглюкин», «Реомакродекс»), а также желатины (средства «Гелофузин», «Модежель», «Желатиноль»).
Если говорить про самые современные методы лечения, то в настоящее время все большее внимание привлекается к новому раствору «Полиоксидин», созданному на основе полиэтиленгликоля. Для восстановления адекватного объема циркулирующей крови в интенсивной терапии используются препараты крови.
Сейчас все больше публикаций появляется на тему преимуществ терапии шока и острого дефицита ОЦК низкообъемной гиперосмотичной волюмокоррекцией, которая заключается в последовательных внутривенных инфузиях гипертонического электролитного раствора с последующим введением коллоидного кровезаменителя.
Регидратация
При такой инфузионной терапии применяются изоосмотичные или гипоосмотичные электролитные растворы Рингера, натрия хлорида, препараты «Лактосол», «Ацесоль» и другие. Регидратация может осуществляться посредством разных вариантов введения жидкости в организм:
- Сосудистый способ может реализовываться внутривенно при условии функциональной сохранности легких и сердца и внутриаортально в случае острого легочного повреждения и перегрузки сердца.
- Подкожный способ удобен, когда нет возможности выполнить транспортировку пострадавшего или отсутствует сосудистый доступ. Такой вариант наиболее эффективен, если совмещать вливание жидкостей с приемом препаратов гиалуронидазы.
- Интестинальный способ целесообразен, когда нет возможности использовать стерильный набор для инфузионной терапии, к примеру, в полевых условиях. В таком случае введение жидкости осуществляется через кишечный зонд. Инфузию желательно проводить на фоне приема гастрокинетиков, таких как медикаменты «Мотилиум», «Церукал», «Координакс». Этот вариант может применяться не только для регидратации, но также и для волюмокоррекции, поскольку темпы поступления жидкости достаточно большие.
Гемореокоррекция
Такая инфузионная терапия проводится наряду с коррекцией ОЦК при кровопотере или же отдельно. Гемореокоррекция выполняется посредством вливания растворов гидроксиэтилкрахмала (раньше для этих целей использовались декстраны, в особенности низкомолекулярные). Применение кислородпереносящего кровезаменителя, основанного на фторированных углеродах перфторана, принесло значимые результаты для клинического использования. Гемореокорректирующее действие такого кровезаменителя определяется не только свойством гемодилюции и эффектом повышения между кровяными клетками электрического распора, но и восстановлением в отечных тканях микроциркуляции и изменением вязкости крови.
Нормализация кислотно-основного равновесия и электролитного баланса
Чтобы быстро купировать внутриклеточные электролитные расстройства, созданы специальные инфузионные растворы - «Ионостерил», «Калия и магния аспарагинат», раствор Хартмана. Коррекция некомпенсированных метаболических нарушений кислотно-основного равновесия при ацидозе производится растворами бикарбоната натрия, препаратами «Трометамоп», «Трисаминол». При алкалозе используется раствор глюкозы в соединении с раствором HCI.
Обменкорригирующая инфузия
Так называется прямое воздействие на метаболизм тканей посредством активных компонентов кровезаменителя. Можно сказать, что это пограничное с медикаментозным лечением направление инфузионной терапии. В ряду обменкорригирующих сред первой стоит так называемая поляризующая смесь, являющая собой раствор глюкозы с инсулином и добавленными к нему солями магния и калия. Такой состав позволяет предотвращать возникновение микронекрозов миокарда при гиперкатехоламинемии.
К обменкорригирующим инфузиям также относят полиионные среды, которые содержат субстратные антигипоксанты: сукцинат (препарат «Реамберин») и фумарат (средства «Полиоксифумарин», «Мафусол»); вливание кислородпереносящих кровезаменителей, основанных на модифицированном гемоглобине, которые за счет повышения доставки к тканям и органам кислорода оптимизируют в них энергетический обмен.
Нарушенный обмен веществ корректируется за счет применения инфузионных гепатопротекторов, не только нормализующих в поврежденных гепатоцитах метаболизм, но и связывающих при гепатоцеллюлярной несостоятельности маркеры летального синтеза.
К обменкорригирующим инфузиям в некоторой степени можно отнести и искусственное парентеральное питание. Вливанием специальных питательных сред достигается нутриционная поддержка пациента и купирование белково-энергетической персистирующей недостаточности.
Инфузии у детей
Одним из основных компонентов интенсивной терапии у маленьких пациентов, находящихся в разных критических состояниях, выступает парентеральное вливание жидкостей. Иногда возникают трудности в вопросе о том, какие препараты следует применять при проведении такого лечения. Часто критические состояния сопровождаются выраженной гиповолемией, поэтому инфузионная терапия у детей проводится с использованием коллоидных солевых растворов («Стабизол», «Рефортан», «Инфукол») и кристаллоидных солевых растворов («Трисоль», «Дисоль», раствор Рингера, 0,9-процентный раствор натрия хлорида). Такие средства позволяют в кратчайшие сроки нормализовать объем циркулирующей крови.
Очень часто врачи педиатры скорой и неотложной медицинской помощи сталкиваются с такой распространенной проблемой, как обезвоживание организма ребенка. Зачастую патологические потери жидкости из нижних и верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются следствием инфекционных заболеваний. Помимо этого, груднички и дети до трехлетнего возраста часто страдают от недостатка поступления в организм жидкости в период различных патологических процессов. Ситуация может еще больше усугубляться, если у ребенка наблюдается недостаточная концентрационная способность почек. Высокие потребности в жидкости могут дополнительно повыситься при лихорадке.
При гиповолемическом шоке, развившемся на фоне дегидратации, применяются кристаллоидные растворы в дозировке 15-20 миллилитров на один килограмм в час. Если такая интенсивная терапия оказывается неэффективной, вводится в такой же дозировке 0,9-процентный раствор натрия хлорида или препарат «Йоностерил».
100 - (3 х возраст в годах).
Эта формула является приблизительной и подходит для расчета объема инфузионной терапии детям возрастом старше одного года. Вместе с тем удобство и простота делают такой вариант расчета незаменимым в медицинской практике врачей.
Осложнения
При осуществлении инфузионной терапии есть риск развития всевозможных осложнений, что обусловлено многими факторами. В их числе можно выделить:
- Нарушение техники инфузии, неправильная последовательность введения растворов, сочетание несовместимых препаратов, что приводит к жировой и воздушной эмболии, тромбоэмболии, флеботромбозу, тромбофлебиту.
- Нарушение техники при катетеризации сосуда или пункции, что влечет ранение прилегающих анатомических образований и органов. При введении инфузионного раствора в паравазальную клетчатку происходит некроз тканей, асептическое воспаление, нарушение функций систем и органов. Если фрагменты катетера мигрируют по сосудам, то возникает перфорация ими миокарда, что ведет к тампонаде сердца.
- Нарушения скорости вливания растворов, что становится причиной перегрузки сердца, повреждения целостности эндотелия сосудов, гидратации (отека мозга и легких).
- Переливание донорской крови в течение короткого периода (до суток) в количестве, которое превышает 40-50 процентов циркулирующей крови, что провоцирует синдром массивной гемотрансфузии, а он, в свою очередь, проявляется повышенным гемолизом, патологическим перераспределением крови, снижением способности миокарда к сокращению, грубейшими нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции, развитием внутрисосудистого диссеминированного свертывания, нарушением работы почек, легких, печени.
Кроме того, инфузионная терапия может приводить к анафилактическому шоку, анафилактоидным реакциям, при использовании нестерильных материалов - к заражению инфекционными болезнями, такими как сывороточный гепатит, сифилис, синдром приобретенного иммунодефицита и другие. Возможны посттрансфузионные реакции при переливании несовместимой крови, которые обусловлены развивающимся шоком и гемолизом эритроцитов, что проявляется гиперкалиемией и тяжелым метаболическим ацидозом. Впоследствии возникают нарушения в функционировании почек, а в моче обнаруживается свободный гемоглобин и белок. В конечном итоге происходит развитие острой почечной недостаточности.
В заключение
Прочитав эту статью, вы наверняка отметили для себя, как далеко шагнула медицина в отношении планомерного применения в клинической практике инфузионной терапии. Как ожидается, в скором будущем будут созданы новые инфузионные препараты, в том числе многокомпонентные растворы, которые позволят решать в комплексе сразу несколько терапевтических задач.
