Нейропатическая боль. Что такое нейропатическая боль

К.м.н. А.Н. Баринов, чл.-корр. РАМН, профессор Н.Н. Яхно
ММА имени И.М. Сеченова

Едва ли существует в клинической практике другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, звучит следующим образом: «Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» .

Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной или острой болью . В ряде случаев боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся защитной функции, и, напротив, становясь причиной страдания. Этот вид боли обычно развивается при поражении периферической или центральной нервной системы и носит название невропатической боли .

Причинами развития невропатического болевого синдрома могут быть сахарный диабет (дистальная сенсорная полиневропатия, мононевропатии, проксимальная моторная невропатия, синдром Элленберга), паранеопластические полиневропатии, ВИЧ-ассоциированные невропатии (дистальная симметричная полиневропатия, мультифокальные мононевропатии, острые люмбосакральные радикулопатии), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, герпетический ганглионит, поздние осложнения нейробореллиоза - сенсорные полирадикулоневропатии), алиментарные невропатии (синдром бери-бери, синдром Страчана), алкоголизм (дистальная сенсо-моторная и острая моторно-сенсорная полиневропатии), тоннельные невропатии, компрессионно-ишемические миелопатии, радикулопатии и плексопатии, острые нарушения мозгового кровообращения (центральные и таламические боли) . У пациентов с невропатической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения пациентов с болью. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли.

Поэтому при определении тактики анальгетической терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома у каждого конкретного пациента.

Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы может быть подразделена на два типа: дизестезическую и трункальную . Поверхностная дизестезическая или деафферентационная боль описывается пациентами, как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающиеся, колющие, пронзающие или стреляющие). Дизестезические боли обычно наблюдаются у пациентов с преимущественным вовлечением малых С-волокон (вызывающие поражение поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется, как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще-давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации . Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль встречается при компрессии спинномозговых корешков, туннельных невропатиях и связана, по-видимому, с дисфункцией Аd-волокон . Оба типа невропатической боли редко встречаются в чистом виде, при большинстве болевых форм периферических невропатий имеются признаки как дизестетической, так и трункальной боли.

Невропатическая дизестезическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией. В свою очередь, спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль , как правило, стреляющая, дёргающая, подобная чувству прохождения электрического тока - возникает за счёт генерации эктопических разрядов С-афферентами при активации тетродотоксин-нечувствительных натриевых каналов. Симпатически поддерживаемая боль , как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения - возникает за счёт накопления a-адренорецепторов на мембранах С-афферентов и прорастания симпатических волокон в узел заднего корешка .

Вызванная гипералгезия является вторым компонентом дизестезического невропатического болевого синдрома, она подразделяется на первичную и вторичную.

Первичная гипералгезия (тепловая, химическая) связана с местом повреждения тканей. Вторичная гипералгезия топически не связана с местом видимого повреждения тканей и подразделяется на механическую и холодовую.

Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Возможно, что возникновение холодовой гипералгезии связано с дисфункцией миелинизированных Аb-волокон и, таким образом, является аналогом аллодинии.

Каждый тип невропатической боли отражает вовлечение в патологический процесс различных структур ноцицептивной системы, обусловленное крайне разнообразными патофизиологическими механизмами. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются предположительными и дискуссионными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома . К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию «спящих» ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; эфаптическую передачу возбуждения; генерацию патологической импульсации регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Центральные механизмы включают в себя: нарушение окружающего, пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов заднего рога; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов. Механизмы центральной сенситизации могут определяться также нарушением нисходящих тормозных влияний.

Центральная модификация сенсорного импульса предполагает наличие нескольких синапсов на пути сенсорного стимула в кору головного мозга, наиболее важными из которых являются задние рога спинного мозга, стволовые структуры, таламус и сама кора. Согласно теории воротного контроля на каждом из вышеперечисленных уровней на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или нисходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем .

Наиболее важными нейромедиаторами, оказывающими воздействие на уровне задних рогов спинного мозга , являются субстанция Р (индуцирующая болевой импульс) и эндогенные опиоиды, например, метэнкефалин (ингибирующие болевой импульс).

Также возможно тормозное влияние со стороны кортикоспинального тракта за счет нейротрансмиттера глицина. Это может быть основой анальгетического действия баклофена при невропатическом болевом синдроме. Эффективность наркотических анальгетиков (сходных по своей структуре с эндогенными опиоидами) оказывается наиболее высокой в острой стадии развития болевого синдрома, когда афферентный сенсорный приток еще не преодолел спинальный уровень передачи ноцицептивного импульса. При хронической невропатической боли опиаты оказываются неэффективными .

На уровне ствола мозга ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия. Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом невропатическом болевом синдроме даже при отсутствии антидепрессивного действия. Однако большая эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина может свидетельствовать о большей роли норадренергических структур в формировании невропатической боли .

Следующий синаптический уровень включает в себя зрительные бугры, лимбическую систему и прилежащие субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга. Здесь происходит субъективная оценка болевого ощущения, о которой говорилось выше. Нейротрансмиттеры, оказывающие ингибирующее воздействие на проведение ноцицептивной информации из субкортикальных структур в кору, мало изучены, одним из них является g-аминомасляная кислота. Предполагается, что именно на этом уровне оказывают анальгетическое действие антиконвульсанты .

Хронический болевой синдром развивается в тех случаях, когда происходит сенситизация последнего кортико-кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным притоком. Это явление тесно связано с феноменом централизации невропатического болевого синдрома - формированием порочного круга восходящих, нисходящих и трансспинальных рефлекторных связей в ответ на продолжительную болевую афферентацию. Полагают, что хронизация болевого синдрома происходит в течение 6 месяцев, что дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения специфической анальгетической терапии .

Особенностью лечения невропатических болевых синдромов является высокая плацебо чувствительность, превышающая обычно наблюдающиеся 33% .

Выраженность боли чаще, чем другие симптомы, уменьшается на фоне плацебо, причем различные компоненты болевого синдрома обладают неодинаковой чувствительностью по отношению к плацебо. Так, стреляющие боли, жжение, зуд и аллодиния более значимо регрессируют на фоне плацебо, чем онемение, ноющие боли и статическая гипералгезия. Плацебо-эффекту подвержены не только субъективные симптомы, но и объективные показатели, такие как поверхностная чувствительность и мышечная сила . Плацебо-эффект вкупе с естественным течением заболевания и регрессом симптомов до среднего уровня приводит к существенному снижению невропатической боли, которое ошибочно относят к специфическому лечебному воздействию препарата. Вот почему наличие контрольной группы в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования совершенно необходимо для правильной оценки эффективности терапии невропатического болевого синдрома тем или иным препаратом. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли . В то же время назначение этиотропной терапии (например, антиоксидантов при диабетической полиневропатии) позволяет не только медленно купировать болевой синдром, но и восстанавливать функцию периферических нервов, предотвращая развитие вегетативных и трофических расстройств .

Представление о роли патологически гипервозбудимых клеточных мембран в периферических и центральных механизмах невропатической боли позволяет рассматривать применение стабилизаторов вольтаж-зависимых натриевых каналов, как один из основных путей фармакологического воздействия на боль . К таким препаратам, снижающим гипервозбудимость сенситизированных С-ноцицепторов, относятся антиконвульсанты и лидокаин. К сожалению, современные блокаторы натриевых каналов не обладают специфичностью и, как следствие, вызывают ряд побочных эффектов, нарушающих качество жизни больных, что ограничивает их использование в клинической практике. В этой связи представляет особый интерес габапентин , стуктурно близкий к g-аминобутировой кислоте, нейротрансмиттеру, участвующему в передаче и модуляции боли. Габапентин (Нейронтин ) не только значимо уменьшает выраженность болевого синдрома при ряде клинических вариантов невропатических болей, например, болевой диабетической невропатии, но и улучшает качество жизни больных, так как частота побочных эффектов минимальна .

Противосудорожный препарат габапентин является жирорастворимой аминокислотой, по химическому строению схожей с тормозным медиатором ГАМК. Клеточные механизмы фармакологического действия ГП не полностью ясны, однако экспериментальные и клинические данные позволяют обсуждать его свойства:

Проникать через мембранные барьеры с помощью определенных аминокислотных транспортных механизмов;

Увеличивать концентрацию и, возможно, нормальный синтез ГАМК в ЦНС, блокируя боль на спинальном уровне;

Предотвращать гибель нейронов ингибированием синтеза глутамата.

Предполагается, что центральный анальгетический эффект габапентина развивается вследствие взаимодействия со специфическими a2d2 - кальциевыми каналами, что приводит к снижению потенциала действия мембран аксонов. Показано, что габапентин повышает концентрацию ГАМК в нейрональной цитоплазме и увеличивает содержание серотонина в плазме крови . Анальгетический эффект габапентина в отношении как спонтанных, так и стимулзависимых дизестезических болей достоверно превышал эффект плацебо при таких заболеваниях, как диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные и фантомные боли и т.п. . При этом частота возникновения и выраженность побочных эффектов, характерных для антиконвульсантов (тошнота, головокружение, сонливость, тремор, нистагм, сухость во рту), была значительно ниже, чем у других препаратов этой группы. Таким образом, габапентин обладает большим потенциалом для лечения невропатического болевого синдрома в качестве базовой терапии или в комбинации с другими препаратами. Представляются перспективными в лечении невропатической боли и другие антиконвульсанты нового поколения: ламотриджин , который, помимо стабилизации натриевых каналов, подавляет выделение глутамата в терминалях ноцицептивных волокон, и зонизамид , блокирующий Т-образные кальциевые каналы и увеличивающий выделение g-аминомасляной кислоты .

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов (ТЦА) в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. ТЦА обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей, как у пациентов с депрессией, так и без неё, хотя их эффективность у больных с ассоциированной депрессией оказалась выше .

Точный механизм воздействия ТЦА на болевой синдром до конца не ясен, но, возможно, что он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы . К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых (особенно пожилых) пациентов ограничивает использование этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не дает столь же выраженного анальгетического эффекта, как применение ТЦА, хотя побочные эффекты у этой группы препаратов выражены слабее.

Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискуссионной. Несмотря на то, что эффективность этих препаратов была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов . Опиоиды блокируют кальций-зависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации нисходящими и сегментарными ГАМК-ергическими и глицинергическими ингибиторными нейронами. Тормозные ГАМК-ергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога, таким образом, при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей. Вальпроаты повышают эффективность ГАМК, ингибируя ее катаболизм, а барбитурат буталбитал , потенциирующий рецепторы ГАМК типа А, даже используется для межприступного лечения мигрени .

Нестероидные противовоспалительные препараты традиционно используются для лечения невропатических болевых синдромов, оказываясь особенно эффективными в отношении трункальных (глубоких ноющих и ломящих) болей и статической гипералгезии . Ряд нежелательных побочных эффектов - повышение уровня гликемии, ульцерогенное действие и т.п. значительно снижается при использовании ингибиторов циклооксигеназы 2 типа, при этом анальгетическая эффективность этих препаратов остается по-прежнему высокой.

Антагонисты НМДА-рецепторов эффективно устраняют проявления невропатической боли на экспериментальных моделях, но серьезные побочные эффекты таких диссоциативных НМДА-блокаторов, как кетамин, ограничивают их применение в клинической практике .

Другим направлением в лечении хронических болевых синдромов является десенситизация ваниллоидных рецепторов , играющих ключевую роль в развитии периферической сенситизации терминалей ноцицепторов (т.е. снижения уровня деполяризации мембран аксонов, необходимого для генерации потенциала действия). К примеру, механизм действия капсаицина заключается в селективной стимуляции немиелинизированных С-волокон, вызывающей высвобождение субстанции Р и, возможно, других нейротрансмиттеров из терминалей. Последовательное истощение запасов субстанции Р приводит к уменьшению ноцицептивной афферентации в центральную нервную систему и десенситизации ваниллоидных рецепторов. Местное применение капсаицина (алкалоида жгучего перца) в виде кожных мазей и кремов оказалось эффективным в лечении жгучих поверхностных и колющих болей, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов . Однако некоторые пациенты были вынуждены прервать терапию в самом начале из-за того, что не могли переносить усиление жжения, которое обычно возникает в первую неделю лечения, а затем регрессирует . Агонисты серотонина, опиоиды, антанонисты ГАМК типа В (баклофен) и клонидин также способствуют десенситизации ваниллоидных рецепторов за счет угнетения антидромного высвобождения субстанции Р, действуя на пресинаптическом уровне .

В настоящее время все большее распространение получает методика субарахноидального введения лекарственных препаратов, таких как опиоиды, a2-адреномиметики, антагонисты натриевых каналов, агонисты ГАМК, и комбинаций этих препаратов. Этот способ введения лекарственных препаратов позволяет обеспечить равномерное поступление препарата, поддерживать необходимую концентрацию лекарственного вещества в крови. Пациенты, которым предлагается данный способ введения, должны проходить строгий психологический отбор. Противопоказаниями являются: психотическая симптоматика, выраженные суицидальные наклонности, выраженные криминальные наклонности, выраженная депрессия или другие психические расстройства, соматоформный болевой синдром, алкогольная или наркотическая зависимость, социальная незащищенность, когнитивные и поведенческие расстройства . Ввиду наличия массы противопоказаний и технической сложности имплантации помпы для субарахноидального введения препаратов эта методика в нашей стране пока не нашла широкого применения.

Заканчивая изложение современного состояния проблемы лечения невропатических болевых синдромов, хотелось бы предложить алгоритм стратификации тактики обезболивающей терапии в зависимости от вида преобладающего болевого синдрома (рис. 1). При преобладании в клинической картине дизестезических болей (стреляющие боли, жжение) и аллодинии наиболее рационально назначение габапентина или ТЦА.

Если же в клинической картине доминируют трункальные (глубокие ноющие и ломящие) боли, то целесообразно начинать терапию с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Целью применения этиотропной терапии при любых видах боли является не только уменьшение болевого синдрома, но и восстановление функции пораженных нервов, что позволяет рекомендовать их, как базовое лечение невропатического болевого синдрома.

Рис 1. Оптимизация тактики анальгетической терапии невропатических болевых синдромов

Литература:

1. Баринов А.Н., Новосадова М.В., Строков И.А. Периферические невропатии: практический подход к диагностике и лечению. //Неврол Журн 2002; 4: 53-61.

2. Баринов А.Н., Строков И.А., Яхно Н.Н., Торопина Г.Г., Дубанова Е.А., Новосадова М.В. Клинические проявления болевого синдрома при дистальной диабетической полиневропатии. //Боль 2003; 1: 21-26.

3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М:»Медицина» 1997-280С.

4. Лапин И.П. Плацебо и терапия. СПб: «Лань», 2000 - 224С.

5. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии. //Неврол Журн 2001; 6: 47-55.

6. Строков И.А., Баринов А.Н., Новосадова М.В. Лечение диабетической полиневропатии. //Рус Медиц Журн 2001; 7: 1-5.

7. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни Нервной Системы (руководство для врачей). М:»Медицина» 2003 - 490С.

8. Attal N, Brasseur L, Parker F, et al. Effects of gabapentin on the different components of peripheral and central neuropathic pain syndromes: a pilot study. //Eur Neurol 1998; 40: 191-200.

9. Bolay H, Moscowitz A. Mechanisms of pain modulation in chronic syndromes. Neurology 2002; Vol. 59: №5, Suppl 2 - P S2-S7.

10. Caraceni A, Zecca E, Martini C, et al. Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain. //J Pain Symptom Manag 1999; 17: 441-445.

11. Carr D., Goudas L. Acute pain. //Lancet 1999; 353: 2051-58.

12. Culp WJ, Ochoa JL, Cline MA, et al. Heat and mechanical hyperalgesia induced by capsaicin: cross modality threshold modulation in human C nociceptors. //Brain 1989; 112:1317-1331.

13. Johnson FN., Johnson RD., Armer ML. Gabapentin in the treatment of neuropathic pain. //Rev Contemp Pharmacother 2001; 12: 125-211.

14. Kingery WS. A critical review of controlled trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. //Pain 1997; 73: 123-139.

15. Libet B. Brain stimulation in the study of neuronal functions for conscious sensory experiences. //Hum Neurobiol 1982; 1:231-238.

16. Marchettini P. Muscle pain: animal and human experimental and clinical studies. //Muscle and nerve 1993; 16:1033-1039.

17. Menkes DL. Neuropathic pain: a literature based, cost-effective treatment method. //In: Peripheral Neuropathy, Ed: Didier Cros (c) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Pp 403-422.

18. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: International Association for the Study of Pain Press, 1994: 210

19. Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentine with amitriptyline in diabetic peripheral neuropathy pain. //Arch Intern Med 1999; 159: 1931-1937.

20. Ochoa JL. Sensory mechanisms in peripheral nerve disease. //In: Peripheral Neuropathy, Ed: Didier Cros (c) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Pp 294-302.

21. Rice ASC, Maton S. Gabapentin in postherpetic neuralgia: a randomised double blind placebo-controlled study. //Pain 2001; 94: 215-224.

22. Rosenberg JM, Harrel C, Ristic H, et al. The effect of gabapentin on neuropathic pain. // Clin J Pain 1997; 13: 251-255.

23. Serpell MG. Gabapentin in neuropathic pain syndromes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. //Pain 2002; 99: 557-566.

24. Stevens SS, ed. Psychophysics: introduction to its perceptual, neural and social prospects. New York: John Wiley and Sons, 1975.

25. Verdugo R, Ochoa JL. Placebo response in chronic, causalgiform, neuropathic pain patients. //Pain Rev 1994; 1:33-46.

26. Verdugo R, Ochoa JL. Reversal of hypoaesthesia by nerve block or placebo: a psychologically mediated sign in chronic pseudoneuropathic pain patients. //J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65:196-203.

27. Wallace M. Treatment options for refractory pain: The role of intrathecal therapy. Neurology 2002; Vol. 59: №5, Suppl 2 - P S18-S24.

28. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and manegenent. //Lancet 1999; 353: 1959-64.

Все болевые синдромы в зависимости от причины и механизма их развития можно условно разделить на три основные группы: ноцицептивные, невропатические и психогенные. Ноцицептивная боль возникает из-за активацией ноцицепторов - свободных нервных окончаний, вследствие повреждения тканей (примерами таких болей является послеоперационная боль, боль при травме, стенокардия у больных с ишемической болезнью сердца, боли в эпигастрии при язвенной болезни желудка, боли у больных с артритами и миозитами). Психогенные болевые синдромы характеризуются наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы. Локализация этой боли обычно не соответствует анатомическим особенностям тканей или зонам иннервации, поражение которых можно было бы подозревать в качестве причины боли. А что такое «невропатическая боль»?

Невропатическая боль (НБ) являются следствием прямого повреждения или дисфункции соматосенсорной нервной системы (центральной и/или периферической) при интактном состоянии периферических (болевых [ноцицептивных]) рецепторов (обратите внимание: в отечественной литературе невропатические боли, возникающие вследствие поражения центральных структур соматосенсорной нервной системы называют также «центральными болями»).

Таким образом, при ноцицептивной боли имеет место поражение периферических болевых рецепторов при интактности всех отделов нервной системы, а при НБ, наоборот, имеет место поражение каких-либо структур соматосенсорной нервной системы при интактности болевых рецепторов. В отличие от ноцицептивной боли, являющейся адекватной физиологической реакцией на болевой раздражитель или повреждение тканей, НБ, как правило, не адекватна характеру, интенсивности или продолжительности воздействия раздражителя.

Причинами повреждения периферической соматосенсорной нервной системы могут быть метаболические нарушения, травма, интоксикации, инфекционный процесс, механическое сдавление, авитаминозы. Наиболее распространены периферические НБ у пациентов с болевой диабетической полиневропатией, постгерпетической невралгией и хроническими болями в спине. Причинами возникновения НБ при повреждении структур центральной нервной системы (приводящему к дефициту соматосенсорной чувствительности) считают травмы спинного и головного мозга, ишемические и геморрагические инсульты, боли при болезни Паркинсона, сирингомиелия и демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз) и др.

В развитии и поддержании нейропатической боли принимают участие патологические процессы, приводящие к реорганизации ноцицептивной системы, из которых наиболее изучены процессы, связанные с формированием периферической нейропатической боли:

(1) формирование эктопических (спонтанных) разрядов нервными волокнами вследствие дисфункции ионных каналов, локализованных в их мембране;

(2) образование новых патологических синаптических связей афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга – так называемый» спрутинг-феномен», что приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии);

(3) образование связей симпатическими постганглионарными волокнами с афферентными, проводниками соматосенсорной системы, в результате этого происходит обмен сигналами между ними, то есть активация симпатических («не-болевых») постганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов (болевых рецепторов).

Центральную нейропатическую боль, связывают с нарушением баланса ноцицептивных (болевых) и антиноцицептивных (противоболевых) систем в следствие дезорганизации и поражения антиноцицептивных структур, что приводит к усилению и хронизации болевых ощущений.

Критерии диагностики невропатической боли :
локализация боли в нейроанатомической зоне;
история поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы;
выявление в нейроанатомической зоне позитивных или негативных сенсорных симптомов (позитивные - аллодиния, гиперальгезия, дизестезия, гиперпатия; негативные - частичная или полная потеря чувствительности, в том числе и болевой)*;
объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

*НБ часто рассматривают как один из клинических парадоксов. У пациентов с частичной или полной потерей чувствительности, вызванной повреждением периферических нервов или структур ЦНС (центральной нервной системы), часто отмечаются неприятные, в том числе и ярко выраженные болезненные ощущения в парализованной конечности. Как правило, подобное состояние возникает при вовлечении в патологический процесс образований, участвующих в проведении и восприятии болевых и температурных сигналов.

Клинические проявления НБ характеризуются комбинацией негативных и позитивных симптомов, отражающих повреждение соматосенсорного анализатора. НБ может быть постоянной или пароксизмальной в виде стреляющей, сдавливающей или жгучей боли, которая чаще всего локализуется в области измененной тактильной, температурной и болевой чувствительности. При неполном, частичном повреждении периферических нервов, сплетений или дорсальных спинно-мозговых корешков в большинстве случаев возникает острая периодическая пароксизмальная боль, подобная электрическому разряду, длящаяся несколько секунд. В условиях обширного или полного повреждения нервных проводников боли в денервированной области чаще имеют постоянный характер в виде онемения, жжения, ломоты. Неврологическое обследование обычно позволяет в зоне болезненности у пациентов с НБ обнаружить изменения тактильной, температурной и болевой чувствительности в виде дизестезии, гиперпатии, аллодинии. Усиленное восприятие обычных стимулов, характеризующееся долго длящимися неприятными болезненными ощущениями, после прекращения раздражения относят к гиперпатии, а болевые ощущения, возникающие в ответ на легкое механическое или температурное (то есть в ответ на не болевое) раздражение кожных участков, определяют как аллодинию. Частым симптомом у пациентов с невропатическими болевыми синдромами являются парестезии в виде спонтанно возникающих ощущений покалывания, онемения или ползания мурашек в зоне повреждения. В клинической картине у больных с НБ могут быть трофические нарушения кожи, подкожной клетчатки, волос, ногтей, изменение мышечного тонуса или локальные вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи.

Принципы лечения . Лечение НБ представляет существенную трудность и должно быть комплексным, включающим в себя медикаментозные средства, методы психотерапии и рефлексотерапии. Лечебный алгоритм должен учитывать клиническую характеристику НБ, быть простым, безопасным и эффективным. Обычно лекарственные средства назначаются на длительный срок, принимаются строго по расписанию в индивидуально подобранной (оттитрованной) дозировке. Препаратами, обеспечивающими патогенетическую коррекцию НБ, являются антиконвульсанты (например, карбамазепин, ламотриджин, дифенин, габапентин, тебантин, в том числе и бензодиазепины - клоназепам, феназепам), антидепрессанты (как правило, амитриптилин) и местные анестетики (например, лидокаин, который используется не только в инъекционных формах, но и в виде геля или пластыря).

Нейропатическая боль – патологическое состояние, проявляющееся перестройкой соматосенсорной обработки сигналов организма, что и приводит к проявлению выраженного болевого синдрома. Этот симптом прогрессирует вследствие повреждения или дисфункции периферических нервов – как одного, так и сразу нескольких. Это может произойти в результате защемления нервного волокна или же нарушения его питания.

Поражённое волокно вследствие повреждения перестаёт нормально функционировать, и посылает к головному мозгу неверные сигналы. К примеру, нерв может передавать мозгу сигнал о том, что человек дотронулся до какого-либо горячего предмета, но в это время ничего такого не происходит. Но мозг посылает обратно сигнал и в абсолютно здоровом месте больной начинает ощущать сильное жжение, как от ожога. Чаще всего данное патологическое состояние проявляется при различных патологиях центральной нервной системы, эндокринной системы, травматизации определённых частей тела и прочее.

Этиология

Поскольку нейропатическая боль возникает без влияния каких-либо внешних факторов, то и причины следует искать в самом организме человека. Медики выделяют несколько болезней и инфекций, которые могут стать причинами возникновения такого заболевания. Среди них:

• поражение нервов при . Развивается при повышенном содержании сахара в кровяном русле. Половина людей, которые подвержены диабету, страдают от нейропатической боли. У них она обычно проявляется чувством покалывания и жжения в стопах. Неприятные ощущения усиливаются во время сна или же при ношении тесной обуви;
• герпесное высыпание. Боль обычно появляется после опоясывающего лишая. Наблюдается чаще всего у лиц пожилого возраста. Продолжительность - до трёх месяцев. Характеризуется сильным дискомфортом и повышением чувствительности в месте, где было высыпание, нарушениями сна. Также иногда возникает болевой синдром при прикосновении к телу одежды или постельного белья;
• различные травмы спинного мозга. Часто такие повреждения влекут за собой поражение нервов в спинном мозге, и напрямую имеют отношение к такому виду боли. Патологический процесс сопровождается покалываниями по всему телу;
• . Нейропатическая боль может проявиться спустя несколько лет после перенесённого приступа. Больные обычно чувствуют постоянный холод рук. Причиной возникновения является поражение нервов мозга;
• хирургическое вмешательство. Чувство покалывания и онемения в месте локализации шва постоянно тревожит таких людей;
• травмы спины. В этом случае такое патологическое состояние проявляется в виде простреливающего болевого синдрома от поясницы до стоп;
• поражение локтевых суставных сочленений. Нейропатическая боль в локтях является профессиональной болезнью людей, которые на работе вынуждены часто упираться на локти или держать руки на весу;
• радиация;

Разновидности

Также как обыкновенная, нейропатическая боль может протекать в острой или хронической форме. Но существуют и другие типы:

• умеренная - ощущается покалывание в руках или ногах;
• давящая – основное место проявления – стопы или голени ног. Зачастую затрудняет ходьбу и вносит дискомфорт в жизнь человека;
• кратковременная – длительность всего несколько секунд, после чего она исчезает совсем или переходит на новый участок;
• повышенная чувствительность.

Симптомы

Основным симптомом нейропатической боли является периодическое чувство жжения, онемения или покалывания, а также болевой синдром. Локализация таких ощущений зависит от причин возникновения. Кроме поверхностного чувства, боль может проникать глубже и иметь постоянный характер.

Среди симптомов, которые сопровождаются вышеуказанными неприятными чувствами, наблюдаются:

• нарушение сна из-за повышенной чувствительности и кратковременных болевых ощущений;
• постоянная тревога, которая может перерасти в ;
• снижение качества жизни, на которую непосредственно влияют дискомфортные чувства.

Диагностика

Определённых диагностических мероприятий для определения нейропатической боли нет. Для подтверждения диагноза доктора используют стандартные процедуры и тесты, которые дают оценку симптомам и причинам возникновения такой боли.

Диагностика основана на детальном опросе больного. Это необходимо для составления полной картины возникновения и протекания болезни. Важно также уточнить у пациента, какими недугами он ранее болел, так как на фоне некоторых патологических состояний и может прогрессировать нейропатическая боль. Кроме опроса, врач также проведёт осмотр больного и при необходимости отправит его на сдачу необходимых анализов.

Лечение

Лечение нейропатической боли – довольно продолжительный и нелёгкий процесс. Первое, что необходимо сделать – провести лечение основной патологии, на фоне которой и проявилась нейропатическая боль.

Лечение носит комплексный характер и состоит из:

• приёма фармацевтических средств;
• применения психотерапевтических методов;
• назначения физиотерапевтических процедур.

Медикаментозное лечение является самым действенным способом избавления от нейропатической боли. Для лечения данного патологического состояния наиболее эффективны мази или пластыри с лидокаином. В совместном применении с антидепрессантами удаётся достичь снижения сверхчувствительности. Фармацевтические средства также применяют для терапии недуга, ставшего причиной проявления нейропатической боли.

Физиотерапию назначают с целью уменьшения болевого синдрома. Благодаря иглоукалыванию, лечебному массажу, лазерному воздействию и магнитотерапии можно достичь не только уменьшение проявления болевого синдрома, но и улучшить кровообращение. Но наиболее эффективными методами лечения данного патологического состояния являются ЛФК и йога.

Лечение нейропатической боли народными средствами абсолютно бесполезно, так как причины происхождения находятся на уровне нервных окончаний. Самолечение строго запрещено, так как может привести к полному отмиранию нерва. Единственно возможное лечение в домашних условиях – приёмы отваров трав, которые оказывают успокаивающее действие на организм в целом. Но прибегать к такому методу без консультации и одобрения врача нежелательно.

Стоит заметить, что не во всех случаях медицина способна помочь избавиться от такой проблемы. Это обусловлено сложным строением нервов в теле человека. В редких случаях врачебное вмешательство не только не несёт никакого положительного эффекта, а наоборот, может усложнить ситуацию.

Если все же человек перенёс такое заболевание, то для него, кроме вышеупомянутых методов лечения, будет полезно:

• санаторно-курортное лечение;
• лечение с помощью лазеров;
• лечебная физкультура;
• психотерапия.

Профилактика

Профилактических методов нейропатической боли не так много. Это обусловлено тем, что по сей день истинные причины проявление данного типа боли, точно не изучены. Но всё-таки существует несколько способов профилактики, которые состоят из:

• каждодневной небольшой физической нагрузки на все группы мышц;
• соблюдения здорового образа жизни;
• своевременного лечения заболеваний или инфекций, которые могут привести к появлению нейропатической боли;
• прохождения полного обследования организма несколько раз в год;
• отказа от курения и употребления большого количества алкоголя;
• регулярной, только в клинических условиях, стимуляции мышц;
• ношения только удобной обуви, чтоб при ходьбе не возникало дискомфорта;
• избегания травм или ожогов рук или ног;
• приёма ванн для ног (до пятнадцати минут) несколько раз в неделю;
• ежедневного осмотра конечностей на предмет нарушения чувствительности, функционирования и прочее. При каких-либо изменениях следует обращаться к врачу.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Психические расстройства, характеризующиеся преимущественно снижением настроения, двигательной заторможенностью и сбоями мышления, являются серьёзным и опасным заболеванием, которое носит название депрессия. Многие люди считают, что депрессия не является заболеванием и к тому же не несёт особой опасности, в чём они глубоко заблуждаются. Депрессия — это довольно опасный вид заболевания, обуславливающийся пассивностью и подавленностью человека.

Боли и их причины по алфавиту:

боль нейропатическая

Нейропатическая боль - это вид боли, который в отличии от обычной боли возникает не вследствие реакции на физическое повреждения, а в результате паталогического возбуждения нейронов в перефирической или центральной нервной системе, отвечающих за реакцию на физическое повреждение организма (обычную боль).

При каких заболеваниях возникает боль нейропатическая:

Многие люди, имеющие нейропатическую боль, часто не описывают свои ощущения как боль. Напротив, они могут рассказывать о том, что ощущают «множество иголок, заноз», «мурашки», покалывание, онемение, чувствуют «прохождение электрического тока». Очень часто боль может быть вызвана чем-то, что в обычных условиях не вызывает боли: прикосновением одеждой, простыней, одеялом и т.д. Иногда боль может быть спонтанной и очень сильной. Но проблема в том, что она «невидима». В отличие от травмы или артрита Вы не видите ее причину, и трудно понять - с чем она связана.

Характерные ощущения при нейропатической боли:
- Онемение
- Стреляющие боли
- Жжение
- Прохождение электрического тока
- Покалывание
- «Ползание мурашек»

Наиболее частые варианты нейропатической боли:

1. Нейропатическая боль, обусловленная диабетическим поражением нервов
Поражение нервов при диабете называют диабетической полиневропатией. Особенно часто она развивается при высоком содержании глюкозы в крови. Почти у половины больных с диабетической полиневропатией бывают нейропатические боли, которые включают:
- покалывание в стопах, пальцах стоп;
- жжение в стопах, усиливающееся ночью;
- боль при ношении обуви и/или стоянии и ходьбе.

2. Нейропатическая боль, обусловленная герпесной инфекцией
Боль, возникающая после опоясывающего герпеса, называется постгерпетической невралгией. Она развивается чаще у пожилых лиц после исчезновения характерной сыпи. Может длиться 3 и более месяцев и характеризуется:
- жгучими болями в зоне, где были высыпания;
- болями при прикосновении одежды, постельного белья;
- длительным течением, нарушением сна.

3. Нейропатическая боль после травмы спинного мозга
После травмы спинного мозга пациентов могут беспокоить сильные боли. Часто они связаны с повреждением нервов, проходящих в спинном мозге, и относятся к нейропатическому типу боли. Это жгучие, колющие, стреляющие болевые ощущения в руках, ногах, туловище, иногда очень сильные.

4. Нейропатическая боль после инсульта
Примерно у 8% больных, перенесших мозговой инсульт, через некоторое время (от 1 месяца до 2 лет) на больной стороне, или в руке и/или ноге, могут появиться неприятные ощущения в виде покалывания, жжения, боли при контакте с холодными предметами, «рука мерзнет». Поэтому, чтобы уменьшить боль некоторые пациенты носят варежку. Этот тип нейропатической боли называется постинсультная центральная боль. Ее причиной является поражение нервов в области головного мозга.

5. Нейропатическая боль после хирургических операций
После хирургических операций некоторых больных длительное время беспокоят боли и неприятные ощущения жжения, покалывания, «мурашек» в зоне постоперационного шва. Это связано с частичным повреждением периферических нервов в области хирургического вмешательства. Такие нейропатические боли нередко возникают после операций по удалению молочной железы (мастэктомии) и др.

6. Нейропатическая боль в спине
У каждого из нас, так или иначе, иногда болит спина. Чаще это связано с напряжением мышц, изменениями в суставах позвонков. Но если происходит сдавление выходящих из позвоночника нервных корешков (например, грыжей межпозвоночного диска), то может возникнуть нейропатическая боль: острые простреливающие боли от поясницы до пальцев стопы, в сочетании с ощущением жжения, покалывания и онемения в ноге. Иногда эти боли быстро проходят, но у некоторых больных могут сохраняться длительное время и не поддаются обычным методам обезболивания.

7. Нейропатическая боль в лице
Нейропатическая боль может возникать в виде приступов. Например, у некоторых людей старшего и пожилого возраста во время разговора, принятия пищи или при прикосновении к лицу возникают приступы сильнейших болей в половине лица. Это связано со сдавлением тройничного нерва, который отвечает за чувствительность в области лица. Причиной сдавления чаще всего является расположенный рядом кровеносный сосуд. Это заболевание называют невралгией тройничного нерва. Приступы боли очень мучительны, могут продолжаться годами, нарушают работоспособность человека.

К каким врачам обращаться, если возникает боль нейропатическая:

Вы испытываете нейропатическую боль? Вы хотите узнать более детальную информацию или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас нейропатические боли? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию на . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Карта симптомов предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь симптомы болезней и виды боли или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь.

2
1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Межрегиональная Ассоциация Специалистов Паллиативной и Интервенционной Медицины, Москва
2 НИО неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ

Для цитирования: Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли // РМЖ. 2003. №25. С. 1419

ММА имени И.М. Сеченова

Е два ли существует в клинической практике другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, звучит следующим образом: «Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» .

Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной или острой болью . В ряде случаев боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся защитной функции, и, напротив, становясь причиной страдания. Этот вид боли обычно развивается при поражении периферической или центральной нервной системы и носит название невропатической боли .

Причинами развития невропатического болевого синдрома могут быть сахарный диабет (дистальная сенсорная полиневропатия, мононевропатии, проксимальная моторная невропатия, синдром Элленберга), паранеопластические полиневропатии, ВИЧ-ассоциированные невропатии (дистальная симметричная полиневропатия, мультифокальные мононевропатии, острые люмбосакральные радикулопатии), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, герпетический ганглионит, поздние осложнения нейробореллиоза - сенсорные полирадикулоневропатии), алиментарные невропатии (синдром бери-бери, синдром Страчана), алкоголизм (дистальная сенсо-моторная и острая моторно-сенсорная полиневропатии), тоннельные невропатии, компрессионно-ишемические миелопатии, радикулопатии и плексопатии, острые нарушения мозгового кровообращения (центральные и таламические боли) . У пациентов с невропатической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения пациентов с болью. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли. Поэтому при определении тактики анальгетической терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома у каждого конкретного пациента.

Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы может быть подразделена на два типа: дизестезическую и трункальную . Поверхностная дизестезическая или деафферентационная боль описывается пациентами, как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающиеся, колющие, пронзающие или стреляющие). Дизестезические боли обычно наблюдаются у пациентов с преимущественным вовлечением малых С-волокон (вызывающие поражение поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется, как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще-давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации . Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль встречается при компрессии спинномозговых корешков, туннельных невропатиях и связана, по-видимому, с дисфункцией Аd -волокон . Оба типа невропатической боли редко встречаются в чистом виде, при большинстве болевых форм периферических невропатий имеются признаки как дизестетической, так и трункальной боли.

Невропатическая дизестезическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией. В свою очередь, спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль , как правило, стреляющая, дёргающая, подобная чувству прохождения электрического тока - возникает за счёт генерации эктопических разрядов С-афферентами при активации тетродотоксин-нечувствительных натриевых каналов. Симпатически поддерживаемая боль , как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения - возникает за счёт накопления a -адренорецепторов на мембранах С-афферентов и прорастания симпатических волокон в узел заднего корешка .

Вызванная гипералгезия является вторым компонентом дизестезического невропатического болевого синдрома, она подразделяется на первичную и вторичную. Первичная гипералгезия (тепловая, химическая) связана с местом повреждения тканей. Вторичная гипералгезия топически не связана с местом видимого повреждения тканей и подразделяется на механическую и холодовую.

Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Возможно, что возникновение холодовой гипералгезии связано с дисфункцией миелинизированных Аb -волокон и, таким образом, является аналогом аллодинии.

Каждый тип невропатической боли отражает вовлечение в патологический процесс различных структур ноцицептивной системы, обусловленное крайне разнообразными патофизиологическими механизмами. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются предположительными и дискуссионными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома . К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию «спящих» ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; эфаптическую передачу возбуждения; генерацию патологической импульсации регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Центральные механизмы включают в себя: нарушение окружающего, пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов заднего рога; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов. Механизмы центральной сенситизации могут определяться также нарушением нисходящих тормозных влияний.

Центральная модификация сенсорного импульса предполагает наличие нескольких синапсов на пути сенсорного стимула в кору головного мозга, наиболее важными из которых являются задние рога спинного мозга, стволовые структуры, таламус и сама кора. Согласно теории воротного контроля на каждом из вышеперечисленных уровней на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или нисходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем .

Наиболее важными нейромедиаторами, оказывающими воздействие на уровне задних рогов спинного мозга , являются субстанция Р (индуцирующая болевой импульс) и эндогенные опиоиды, например, метэнкефалин (ингибирующие болевой импульс). Также возможно тормозное влияние со стороны кортикоспинального тракта за счет нейротрансмиттера глицина. Это может быть основой анальгетического действия баклофена при невропатическом болевом синдроме. Эффективность наркотических анальгетиков (сходных по своей структуре с эндогенными опиоидами) оказывается наиболее высокой в острой стадии развития болевого синдрома, когда афферентный сенсорный приток еще не преодолел спинальный уровень передачи ноцицептивного импульса. При хронической невропатической боли опиаты оказываются неэффективными .

На уровне ствола мозга ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия. Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом невропатическом болевом синдроме даже при отсутствии антидепрессивного действия. Однако большая эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина может свидетельствовать о большей роли норадренергических структур в формировании невропатической боли .

Следующий синаптический уровень включает в себя зрительные бугры, лимбическую систему и прилежащие субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга. Здесь происходит субъективная оценка болевого ощущения, о которой говорилось выше. Нейротрансмиттеры, оказывающие ингибирующее воздействие на проведение ноцицептивной информации из субкортикальных структур в кору, мало изучены, одним из них является g -аминомасляная кислота. Предполагается, что именно на этом уровне оказывают анальгетическое действие антиконвульсанты .

Хронический болевой синдром развивается в тех случаях, когда происходит сенситизация последнего кортико-кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным притоком. Это явление тесно связано с феноменом централизации невропатического болевого синдрома - формированием порочного круга восходящих, нисходящих и трансспинальных рефлекторных связей в ответ на продолжительную болевую афферентацию. Полагают, что хронизация болевого синдрома происходит в течение 6 месяцев, что дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения специфической анальгетической терапии .

Особенностью лечения невропатических болевых синдромов является высокая плацебо чувствительность, превышающая обычно наблюдающиеся 33% . Выраженность боли чаще, чем другие симптомы, уменьшается на фоне плацебо, причем различные компоненты болевого синдрома обладают неодинаковой чувствительностью по отношению к плацебо. Так, стреляющие боли, жжение, зуд и аллодиния более значимо регрессируют на фоне плацебо, чем онемение, ноющие боли и статическая гипералгезия. Плацебо-эффекту подвержены не только субъективные симптомы, но и объективные показатели, такие как поверхностная чувствительность и мышечная сила . Плацебо-эффект вкупе с естественным течением заболевания и регрессом симптомов до среднего уровня приводит к существенному снижению невропатической боли, которое ошибочно относят к специфическому лечебному воздействию препарата. Вот почему наличие контрольной группы в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования совершенно необходимо для правильной оценки эффективности терапии невропатического болевого синдрома тем или иным препаратом. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли . В то же время назначение этиотропной терапии (например, антиоксидантов при диабетической полиневропатии) позволяет не только медленно купировать болевой синдром, но и восстанавливать функцию периферических нервов, предотвращая развитие вегетативных и трофических расстройств .

Представление о роли патологически гипервозбудимых клеточных мембран в периферических и центральных механизмах невропатической боли позволяет рассматривать применение стабилизаторов вольтаж-зависимых натриевых каналов, как один из основных путей фармакологического воздействия на боль . К таким препаратам, снижающим гипервозбудимость сенситизированных С-ноцицепторов, относятся антиконвульсанты и лидокаин. К сожалению, современные блокаторы натриевых каналов не обладают специфичностью и, как следствие, вызывают ряд побочных эффектов, нарушающих качество жизни больных, что ограничивает их использование в клинической практике. В этой связи представляет особый интерес габапентин , стуктурно близкий к g -аминобутировой кислоте, нейротрансмиттеру, участвующему в передаче и модуляции боли. Габапентин (Нейронтин ) не только значимо уменьшает выраженность болевого синдрома при ряде клинических вариантов невропатических болей, например, болевой диабетической невропатии, но и улучшает качество жизни больных, так как частота побочных эффектов минимальна . Противосудорожный препарат габапентин является жирорастворимой аминокислотой, по химическому строению схожей с тормозным медиатором ГАМК. Клеточные механизмы фармакологического действия ГП не полностью ясны, однако экспериментальные и клинические данные позволяют обсуждать его свойства:

Проникать через мембранные барьеры с помощью определенных аминокислотных транспортных механизмов;

Увеличивать концентрацию и, возможно, нормальный синтез ГАМК в ЦНС, блокируя боль на спинальном уровне;

Предотвращать гибель нейронов ингибированием синтеза глутамата.

Предполагается, что центральный анальгетический эффект габапентина развивается вследствие взаимодействия со специфическими a 2 d 2 - кальциевыми каналами, что приводит к снижению потенциала действия мембран аксонов. Показано, что габапентин повышает концентрацию ГАМК в нейрональной цитоплазме и увеличивает содержание серотонина в плазме крови . Анальгетический эффект габапентина в отношении как спонтанных, так и стимулзависимых дизестезических болей достоверно превышал эффект плацебо при таких заболеваниях, как диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные и фантомные боли и т.п. . При этом частота возникновения и выраженность побочных эффектов, характерных для антиконвульсантов (тошнота, головокружение, сонливость, тремор, нистагм, сухость во рту), была значительно ниже, чем у других препаратов этой группы. Таким образом, габапентин обладает большим потенциалом для лечения невропатического болевого синдрома в качестве базовой терапии или в комбинации с другими препаратами. Представляются перспективными в лечении невропатической боли и другие антиконвульсанты нового поколения: ламотриджин , который, помимо стабилизации натриевых каналов, подавляет выделение глутамата в терминалях ноцицептивных волокон, и зонизамид , блокирующий Т-образные кальциевые каналы и увеличивающий выделение g -аминомасляной кислоты .

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов (ТЦА) в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. ТЦА обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей, как у пациентов с депрессией, так и без неё, хотя их эффективность у больных с ассоциированной депрессией оказалась выше . Точный механизм воздействия ТЦА на болевой синдром до конца не ясен, но, возможно, что он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы . К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых (особенно пожилых) пациентов ограничивает использование этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не дает столь же выраженного анальгетического эффекта, как применение ТЦА, хотя побочные эффекты у этой группы препаратов выражены слабее.

Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискуссионной. Несмотря на то, что эффективность этих препаратов была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов . Опиоиды блокируют кальций-зависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации нисходящими и сегментарными ГАМК-ергическими и глицинергическими ингибиторными нейронами. Тормозные ГАМК-ергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога, таким образом, при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей. Вальпроаты повышают эффективность ГАМК, ингибируя ее катаболизм, а барбитурат буталбитал , потенциирующий рецепторы ГАМК типа А, даже используется для межприступного лечения мигрени .

Нестероидные противовоспалительные препараты традиционно используются для лечения невропатических болевых синдромов, оказываясь особенно эффективными в отношении трункальных (глубоких ноющих и ломящих) болей и статической гипералгезии . Ряд нежелательных побочных эффектов - повышение уровня гликемии, ульцерогенное действие и т.п. значительно снижается при использовании ингибиторов циклооксигеназы 2 типа, при этом анальгетическая эффективность этих препаратов остается по-прежнему высокой.

Антагонисты НМДА-рецепторов эффективно устраняют проявления невропатической боли на экспериментальных моделях, но серьезные побочные эффекты таких диссоциативных НМДА-блокаторов, как кетамин, ограничивают их применение в клинической практике .

Другим направлением в лечении хронических болевых синдромов является десенситизация ваниллоидных рецепторов , играющих ключевую роль в развитии периферической сенситизации терминалей ноцицепторов (т.е. снижения уровня деполяризации мембран аксонов, необходимого для генерации потенциала действия). К примеру, механизм действия капсаицина заключается в селективной стимуляции немиелинизированных С-волокон, вызывающей высвобождение субстанции Р и, возможно, других нейротрансмиттеров из терминалей. Последовательное истощение запасов субстанции Р приводит к уменьшению ноцицептивной афферентации в центральную нервную систему и десенситизации ваниллоидных рецепторов. Местное применение капсаицина (алкалоида жгучего перца) в виде кожных мазей и кремов оказалось эффективным в лечении жгучих поверхностных и колющих болей, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов . Однако некоторые пациенты были вынуждены прервать терапию в самом начале из-за того, что не могли переносить усиление жжения, которое обычно возникает в первую неделю лечения, а затем регрессирует . Агонисты серотонина, опиоиды, антанонисты ГАМК типа В (баклофен) и клонидин также способствуют десенситизации ваниллоидных рецепторов за счет угнетения антидромного высвобождения субстанции Р, действуя на пресинаптическом уровне .

В настоящее время все большее распространение получает методика субарахноидального введения лекарственных препаратов, таких как опиоиды, a 2 -адреномиметики, антагонисты натриевых каналов, агонисты ГАМК, и комбинаций этих препаратов. Этот способ введения лекарственных препаратов позволяет обеспечить равномерное поступление препарата, поддерживать необходимую концентрацию лекарственного вещества в крови. Пациенты, которым предлагается данный способ введения, должны проходить строгий психологический отбор. Противопоказаниями являются: психотическая симптоматика, выраженные суицидальные наклонности, выраженные криминальные наклонности, выраженная депрессия или другие психические расстройства, соматоформный болевой синдром, алкогольная или наркотическая зависимость, социальная незащищенность, когнитивные и поведенческие расстройства . Ввиду наличия массы противопоказаний и технической сложности имплантации помпы для субарахноидального введения препаратов эта методика в нашей стране пока не нашла широкого применения.

Заканчивая изложение современного состояния проблемы лечения невропатических болевых синдромов, хотелось бы предложить алгоритм стратификации тактики обезболивающей терапии в зависимости от вида преобладающего болевого синдрома (рис. 1). При преобладании в клинической картине дизестезических болей (стреляющие боли, жжение) и аллодинии наиболее рационально назначение габапентина или ТЦА. Если же в клинической картине доминируют трункальные (глубокие ноющие и ломящие) боли, то целесообразно начинать терапию с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Целью применения этиотропной терапии при любых видах боли является не только уменьшение болевого синдрома, но и восстановление функции пораженных нервов, что позволяет рекомендовать их, как базовое лечение невропатического болевого синдрома.

Рис 1. Оптимизация тактики анальгетической терапии невропатических болевых синдромов