У людей, перенесших наркоз, часто наблюдаются такие явления, как снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушение способности к обучению. В медицине такие проявления состояния после наркоза называют послеоперационной когнитивной (познавательной) дисфункцией. Нарушения памяти после наркоза доставляют пациентам массу хлопот. Таких людей сразу начинает беспокоить ряд вопросов: что произошло после наркоза с их памятью, как долго это будет длиться, что можно предпринять для облегчения состояния. Анестезиологи не могут дать точного ответа ни на один из этих вопросов. Связано это с тем, что на медицинских курсах и факультетах не предоставляется никакой информации о нарушении памяти после наркоза.
Нарушение памяти после наркоза
Такое осложнение, как нарушение памяти после наркоза, встречается достаточно часто. Многие исследования, которые касаются посленаркозных когнитивных нарушений, были связаны с операциями на сердце. По статистике в течение первой недели после проведенного наркоза у 30-80 процентов пациентов кардиохирургии встречаются осложнения с памятью. Пациенты других операций менее подвержены риску снижения памяти. Существуют работы, которые показывают, что после перенесенного наркоза когнитивные расстройства могут сохраняться от года и более.
Какой вид наркоза наиболее безвреден
Ученые давно ищут ответ на вопрос, какой вид анестезии оказывает наименьшее влияние на головной мозг. Однако единого мнения до сих пор не существует. Одни специалисты считают, что нарушения таких познавательных функций, как память, внимание и обучаемость, встречаются с одинаковой частотой, как при общей анестезии, так и при регионарных методах обезболивания (спинальная и эпидуральная анестезия). Другие же имеют мнение, что регионарная анестезия связана с меньшим количеством инцидентов нарушения памяти и внимания. Нельзя со стопроцентной точностью определить, безвреден ли препарат, применяющийся для наркоза, или несет какую-либо опасность для человека. Считается, что в развитии нарушений памяти во время наркоза имеют значение резкие сдвиги в доставке кислорода к головному мозгу.
Факторы, увеличивающие риск нарушений памяти
Причины интеллектуальных нарушений после наркоза до сих пор неясны. Но ученые выделяют ряд факторов, увеличивающих риск получить такие осложнения. Во-первых, подвергаются риску снизить уровень памяти люди пожилого возраста. Во-вторых, ухудшение памяти часто наблюдается у людей, перенесших наркоз повторно. В-третьих, если операция длилась большой промежуток времени, то шансы снижения памяти резко возрастают. В-четвертых, послужить причиной для нарушения памяти после наркоза могут инфекционные и дыхательные осложнения после операции.
После наркоза могут возникать провалы в , нарушение концентрации и внимания. Эти процессы обратимы. Важно вовремя начать восстановление организма, попытаться помочь ему справиться со стрессом.
Побочное действие наркоза
Хирургическое вмешательство, как правило, требует наркоза. Под его действием человек погружается в сон, происходит торможение центральной нервной системы. Пациент не чувствует боли и не видит всего происходящего на операционном столе. Но зато спустя пару часов, человек начинает просыпаться, отходить от наркоза. И тут состояние его нельзя назвать отличным. Многие пациенты жалуются, что после операции и наркоза они стали рассеянными, не могут сформулировать мысль и забывают слова. Данные могут негативно сказаться на профессиональной деятельности.Комплексный подход
Восстановление в период должно быть комплексным. Необходимо вести здоровый и активный образ жизни, правильно питаться, есть больше свежих овощей и фруктов. В свой рацион следует включить орехи: грецкий, миндаль, кешью. Нужно стимулировать работу мозга: разучивать стихотворения, решать логические задачки, запоминать песни. Важно заставлять мозг интенсивно работать. Для развития памяти можно прибегнуть к запоминанию номеров телефонов. Это отличная тренировка и к тому же информация.Если стало трудно формулировать и вести беседу, нужно больше читать вслух, разговаривать перед . Прежде чем дать ответ на вопрос, следует сконцентрироваться, обдумать слова , а потом сказать. Ни в коем случае нельзя замыкаться, закрываться от общества. Если трудно запомнить информацию, нужно завести блокнот и туда ее записывать.
Каждый организм по-своему реагирует на наркоз, у кого-то отмечаются незначительные отклонения от нормы, а кто-то и вовсе не замечает никаких провалов в памяти.
Тренировка мозга
Каждодневные не пройдут даром. Со временем организм начнет работать в привычном ритме, а мозговая деятельность стабилизируется. Следует забыть про алкоголь, который не улучшит ситуацию, а только ее усугубит. Больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от других вредных привычек - табакокурение, наркотики.Для тренировки памяти и внимания подойдут кроссворды и ребусы. Можно несколько минут в день уделять этому занятию.
В течение дня можно почитать книги, а перед сном в голове прокрутить сюжет, обдумать, действия персонажей. Восстановиться после наркоза помогут отвары из клевера и настойки из коры рябины. Горький шоколад вырабатывает эндорфины, которые стимулируют работу мозга и устраняют забывчивость. Сразу в один миг память не улучшится, время - лучшее .
Наркоз может нарушать память
Одними из являются нарушение памяти, снижение внимания, а также ухудшение способности к обучению. Описанные выше расстройства в медицине называются послеоперационной когнитивной (познавательной) дисфункцией. Наблюдающиеся после нарушения памяти всегда доставляют пациентам много хлопот. Пациентов беспокоит, что произошло после наркоза с их памятью, как долго это будет длиться, что можно предпринять, чтобы облегчить состояние. Как правило, анестезиологи не могут дать чётких ответов на поставленные выше вопросы. Я сам прекрасно помню, что ни в медицинском университете, ни в ординатуре по анестезиологии, ни на курсах повышения квалификации нам, анестезиологам, не рассказывали про нарушения памяти, связанные с проведением и наркоза. Поэтому вполне закономерно, что представители нашей профессии так мало знают про влияние наркоза на память, а также про то, как можно провести анестезию максимально безопасно для когнитивных функций пациента.
Нарушение памяти после наркоза является не таким уж редким осложнением. Большинство исследований, касающихся посленаркозных когнитивных нарушений, были посвящены операциям на сердце. Было показано, что в течение первой недели после проведенного наркоза нарушения памяти встречаются у 30-80% кардиохирургических пациентов. Пациенты, которым выполнялись не кардиохирургические операции подвержены несколько меньшему риску развития нарушений памяти после наркоза. Так, в первую неделю после наркоза снижение памяти и внимания отмечается у 25% пациентов, а через 3 месяца – у 10% пациентов. Существуют работы, которые показывают, что после перенесенного наркоза когнитивные расстройства могут сохраняться на протяжении года и более.
Учёные не пришли к единому мнению какой оказывает наименьшее влияние на головной мозг. По мнению одних, такие нарушения познавательных функций, как память, внимание и обучаемость, встречаются с одинаковой частотой, как при общей анестезии, так и при регионарных методах обезболивания ( ; ). По заключению других, связана с меньшим количеством инцидентов нарушения памяти и внимания.
Нет четкого ответа применительно вредности или безвредности отдельно взятых . Считается, что в развитии нарушений памяти во время наркоза имеют значение резкие сдвиги в доставке кислорода к головному мозгу. При проведении анестезии возможно развитие определенных состояний, с которыми связано развитие временного кислородного голодания коры головного мозга. Эти состояния связаны со значительным падением артериального давления и выраженным снижением содержания кислорода в крови.
Несмотря на то, что причины интеллектуальных посленаркозных нарушений продолжают оставаться неясными, учёные нашли ряд факторов, которые увеличивают риск развития нарушений внимания и памяти после наркоза: пожилой возраст, повторный наркоз, длительная по времени операция, низкий уровень образованности пациента, а также развившиеся после операции инфекционные и дыхательные осложнения.
Еще в 1950 году доктор Бедфорд сообщил о случаях нарушения памяти у пожилых пациентов, перенесших операцию и наркоз. С тех пор прошло более 60 лет, однако проблема возникающих после наркоза когнитивных нарушений так и осталась не решенной. Проведено много исследований, однако они так и не дали чётких ответов на вопросы: почему ухудшается память после наркоза; каким должен быть наркоз, чтобы не пострадала память; что делать, если после наркоза ухудшилась память? Учитывая, что природа возникающих после наркоза когнитивных нарушений всё ещё остаётся не до конца изученной, то на сегодняшний день и не разработаны эффективные методы лечения возникающих после анестезии интеллектуальных расстройств.
Любое хирургическое вмешательство – это необычайный стресс для организма. Долгое время считалось, что применение наркоза – это обратимое воздействие, которое не наносит серьезного вреда для организма. Провалы в памяти, которые нередко становится последствием применением такого обезболивания, связывали с индивидуальными особенностями организма . Сегодня же установлена прямая связь между этими явлениями и выявлены основные причины такой амнезии. Всем, кому предстоит операция, стоит заранее изучить вопрос, как восстановить память после наркоза.
Основные причины послеоперационной амнезии
После проведения хирургического вмешательства пациентов часто мучает бессонница, приступы панических атак, беспричинное беспокойство. Влияние наркоза на память также негативное. Причинами такого явления могут стать следующие обстоятельства:
- Во время введения обезболивающего препарата происходит резкое снижение артериального давления. При этом происходит эпизодическая ишемия коры головного мозга. Впоследствии кровообращение восстанавливается, но память при этом может пострадать .
- Под действием препарата происходит нарушение баланса между молекулами, расположенными в межнейтрональном пространстве. При этом запускается процесс разрушения нейронов, что и приводит к развитию амнезии.
- Во время подготовки к операции специалисты иногда применяют иммуномодуляторы и препараты, устраняющие воспалительный процесс. В сочетании с наркозом это приводит к временной потере памяти.
Потеря памяти после наркоза наблюдается не у каждого пациента. В связи с этим специалисты выделили несколько факторов, которые способствуют такому послеоперационному осложнению:
- Применение больших дозировок обезболивающих препаратов.
- Возраст пациента. У людей старшего возраста такая проблема наблюдается значительно чаще .
- Длительное пребывание под наркозом.
- Слишком обширная травма.
- Недостаточное обезболивание перед операцией.
- Низкий уровень интеллектуального развития пациента.
- Развитие осложнений во время операции.
При наличии таких факторов необходимо внимательно отнестись к подготовительному этапу операции. Обязательно нужно консультироваться со специалистами.
Проанализировав возможные причины развития амнезии, можно разработать грамотную программу реабилитации. Соблюдение всех рекомендаций врача является неотъемлемой частью терапии.
Основные правила восстановления памяти после наркоза
Восстановление памяти после наркоза может растянуться на несколько месяцев
. Ключевую роль в этом процессе играет соблюдение норм здорового образа жизни. Необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
- Категорически запрещено употребление алкогольных напитков. Они оказывают отравляющее действие на головной мозг и сосудистую систему.
- Старайтесь больше времени проводить на свежем воздухе. Показана легкая гимнастика, плавание и прогулки.
- Решить проблемы с памятью поможет смена обстановки. Врачи рекомендуют проводить реабилитацию в условиях санатория.
- Соблюдайте правильный режим сна и отдыха. Спать нужно не менее восьми часов в сутки.
Придерживаясь здорового образа жизни, можно не только быстрее восстановить память, но и улучшить состояние здоровья в целом .
Особенности питания
Общий наркоз негативно влияет на все системы организма. В первое время после операции необходимо пить как можно больше жидкости
. Первый прием пищи возможен только спустя пять часов после вмешательства. Это должна быть жидкая пища, например, бульон. Чтобы быстрее восстановиться после операции, необходимо придерживаться особого рациона. При его составлении учтите следующие рекомендации:
- Ешьте как можно больше овощей и фруктов. Особое внимание уделяйте тем из них, которые помогают усиливать кровообращение и стимулируют работу мозга. В меню обязательно должны присутствовать зелень, различные фрукты, орехи, черноплодная рябина, черника.
- Готовьте блюда из нежирных сортов рыбы. Лучше всего запекать их в духовки или отваривать.
- В первое время после операции запрещено употребление цельного молока, газированных напитков, а также продуктов, богатых растительной клетчаткой.
- В меню можно включать бульоны, блюда из курицы и индейки, различные каши и муссы. Хороший эффект дает употребление разваренного риса.
- Откажитесь от копченостей, жирных, жаренных и острых блюд. Минимизируйте употребление специй и соли.
Разрабатывать программу диетического питания необходимо совместно с врачом . Вредным оказывается как переедание, так и длительное голодание. Питаться лучше всего небольшими порциями по пять раз в день.
Питание должно дополняться правильным питьевым режимом. В день необходимо выпивать не менее двух литров чистой воды.
Упражнения, которые помогут быстро восстановить память
Амнезия после операции может пройти без применения медикаментозных средств. Ускорить этот процесс позволят различные упражнения
. Самыми действенными из них оказываются:
- Быстро восстановить функции мозга позволят длительные беседы. При этом старайтесь строить длинные четки фразы. Если не удается найти собеседника, то разговаривать можно со своим отражением в зеркале. Главное, проводить такие занятия как можно чаще.
- Разгадывайте больше кроссвордом, всевозможных ребусов и головоломок. Даже самые простые логические задачи оказывают стимулирующее воздействие на мозг.
- Читайте как можно больше книг. Делать это лучше всего в утренние и вечерние часы. Перед сном старайтесь проанализировать всю прочитанную информацию, вспоминайте все детали описанных в книгах событий. Можно пофантазировать и поставить себя на место главного героя произведения.
- Быстрее восстановить память поможет математика. Старайтесь вести больше подсчетов. Например, вы можете смотреть в окно и считать, сколько людей прошло мимо. Такое упражнение особенно рекомендовано во время поездки в транспорте, так как за окном происходит быстрая смена различных событий.
- Благотворное влияние на память оказывает игра в шахматы.
- Отличные результаты дают дыхательные упражнения. Самым простым из них становится чередование глубокого вдоха носом и выдоха ртом. Это позволит насытить кровь кислородом и усилить кровообращение.
Залогом успеха станет регулярное выполнение всех упражнений . Лучше всего если весь восстановительный период рядом с пациентом будут находиться его близкие люди. Это поможет приблизить момент выздоровления.
Народные рецепты для восстановления памяти
Улучшить работу головного мозга и восстановить память можно при помощи средств, приготовленных из натуральных растительных компонентов. Среди самых действенных рецептов можно выделить:
- Небольшой кусочек имбиря измельчите, запарьте его в стакане кипятка . В полученный чай добавьте пару листиков свежей мяты и мелиссы. Разделите средство на две равные порции и выпейте в течение дня.
- Измельчите головку свежего чеснока. Залейте полученную кашицу стаканом растительного масла и настаивайте около трех недель. Употреблять это средство необходимо по чайной ложке с добавлением нескольких капель лимонного сока по три раза в день. Лучше всего делать это перед приемом пищи.
- Вечером поместите в термос по одной столовой ложке шалфея и мяты. Залейте половиной литра кипятка. Оставьте на всю ночь для запаривания. Утром останется только процедить приготовленный чай и принимать его по 50 мл на протяжении всего дня.
- Ложку высушенной и измельченной коры красноплодной рябины залейте стаканом кипятка. Проварите на медленном огне около 10 минут. После этого средство нужно выдержать на протяжении шести часов и процедить. Принимать по ложке в день не менее месяца.
Такие средства могут иметь побочные эффекты. Перед их применением необходимо обязательно проконсультироваться с врачом .
Медикаментозная терапия
Если вышеописанные методики не помогают, то специалисты рекомендуют прибегать к медикаментозным средствам. Выделяют несколько групп подобных препаратов:
- Ноотропы. Это психотропные медикаменты, которые улучшают память, повышают работоспособность, нормализуют кровообращение головного мозга. Самыми действенными препаратами становятся пирацетам, ноотропил, фезам, винпоцетин и другие. Такие лекарства можно принимать только под наблюдением лечащего врача. При этом необходимо строго соблюдать рекомендованную дозировку.
- Витаминные комплексы. На память в большей степени оказывает влияние достаточное употребление витамина Е. Это вещество обязательно должно входить в состав выбранного препарата.
- Препараты на основе гинко билоба. Это растение издавна славится своими способностями стимулировать работу мозга. В аптеке можно приобрести как чистый экстракт гинко билоба, так и комплексные препараты на его основе.
- Глицин – один из самых недорогих и действенных препаратов, предназначенных для стимуляции работы головного мозга . Он практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний. Требует длительного приема, не менее трех месяцев.
Анестезия пагубно сказывается на работе мозга. Поэтому после операции потребуется приложить все усилия к тому, чтобы восстановить память. Комплексный подход к этому вопросу позволит быстро справиться с проблемой.
После наркоза могут возникать провалы в памяти, нарушение концентрации и внимания. Эти процессы обратимы. Важно вовремя начать восстановление организма, попытаться помочь ему справиться со стрессом.
Побочное действие наркоза
Хирургическое вмешательство, как правило, требует применение наркоза. Под его действием человек погружается в сон, происходит торможение центральной нервной системы. Пациент не чувствует боли и не видит всего происходящего на операционном столе. Но зато спустя пару часов, человек начинает просыпаться, отходить от наркоза. И тут состояние его нельзя назвать отличным. Многие пациенты жалуются, что после операции и наркоза они стали рассеянными, не могут сформулировать мысль и забывают слова. Данные побочные эффекты могут негативно сказаться на профессиональной деятельности.Комплексный подход
Восстановление в послеоперационный период должно быть комплексным. Необходимо вести здоровый и активный образ жизни, правильно питаться, есть больше свежих овощей и фруктов. В свой рацион следует включить орехи: грецкий, миндаль, кешью. Нужно стимулировать работу мозга: разучивать стихотворения, решать логические задачки, запоминать песни. Важно заставлять мозг интенсивно работать. Для развития памяти можно прибегнуть к запоминанию номеров телефонов. Это отличная тренировка и к тому же полезная информация.Если стало трудно формулировать мысли и вести беседу, нужно больше читать вслух, разговаривать перед зеркалом. Прежде чем дать ответ на вопрос, следует сконцентрироваться, обдумать слова в голове, а потом сказать. Ни в коем случае нельзя замыкаться, закрываться от общества. Если трудно запомнить информацию, нужно завести блокнот и туда ее записывать.
Каждый организм по-своему реагирует на наркоз, у кого-то отмечаются незначительные отклонения от нормы, а кто-то и вовсе не замечает никаких провалов в памяти.
Тренировка мозга
Каждодневные тренировки не пройдут даром. Со временем организм начнет работать в привычном ритме, а мозговая деятельность стабилизируется. Следует забыть про алкоголь, который не улучшит ситуацию, а только ее усугубит. Больше времени проводить на свежем воздухе, отказаться от других вредных привычек - табакокурение, наркотики.Для тренировки памяти и внимания подойдут кроссворды и ребусы. Можно несколько минут в день уделять этому занятию.В течение дня можно почитать книги, а перед сном в голове прокрутить сюжет, обдумать, проанализировать действия персонажей. Восстановиться после наркоза помогут отвары из клевера и настойки из коры рябины. Горький шоколад вырабатывает эндорфины, которые стимулируют работу мозга и устраняют забывчивость. Сразу в один миг память не улучшится, время - лучшее лекарство.
До недавнего времени считалось, что медицинский наркоз — полностью обратимое состояние и по мере выведения препаратов для наркоза мозг пациента возвращается к первоначальному состоянию. Провалы в памяти и проблемы с концентрацией внимания, повышенную утомляемость и раздражительность после хирургического вмешательства относили исключительно к симптомам послеоперационного астенического синдрома и считали не требующими специального лечения. В ряде случаев это действительно так, ведь многие пациенты полностью восстанавливаются после наркоза и не предъявляют никаких жалоб.
В большинстве случаев наркоз переносится без последствий
Последние исследования показали, что познавательные функции и память после наркоза спонтанно восстанавливается далеко не у всех, кто перенес эту процедуру. В некоторых случаях после общего внутривенного или ингаляционного обезболивания развивается после операционная когнитивная дисфункция (ПОКД). При этом пациенты жалуются на плохую память, пониженную способность к концентрации внимания и обучению. В тяжелых случаях нарушается устная или письменная речь, человек не может вспомнить нужное слово или переставляет местами буквы в словах. Со временем состояние не улучшается, а может даже усугубиться.
Нарушения памяти и внимания после общего наркоза могут быть проявлением астенического синдрома или послеоперационной когнитивной дисфункции. Если в первом случае симптомы постепенно регрессируют, то во втором для стабилизации процесса требуется активное лечение.
Нарушение памяти и внимания при астеническом синдроме
Оперативное вмешательство, так же как и заболевание, по поводу которого оно было проведено, — стрессовая ситуация для организма. Перенапряжение и истощение его резервов при этом может стать причиной астенического синдрома. При этом на первое место среди жалоб пациенты ставят повышенную утомляемость, нарушения ночного сна в сочетании с сонливостью в дневное время, апатию. Ухудшение памяти в этом случае вторично и дает о себе знать как следствие сниженной способности к концентрации внимания.
При проведении специальных тестов не выявляется стойкого ухудшения памяти: в начале тестирования пациенты хорошо запоминают информацию, но в дальнейшем быстро утомляются и начинают показывать неудовлетворительные результаты. Лечение в этом случае включает:
- мероприятия, направленные на скорейшее восстановление после основного заболевания;
- исключение алкоголя и психоактивных веществ, отказ от курения;
- полноценное питание с высоким содержанием омега-3-ненасыщенных жирных кислот, микроэлементов и витаминов (орехи, жирные сорта рыбы, оливковое масло);
- прогулки на свежем воздухе и рациональная физическая активность, полезно делать утреннюю гимнастику и упражнения на релаксацию;
- смена обстановки: санаторно-курортное лечение, непродолжительные туристические поездки.
При нарушении памяти пациент очень быстро утомляется и ему сложно отвечать на вопросы
Почему возникает и как проявляется послеоперационная когнитивная дисфункция?
ПОКД может проявляться непосредственно после выхода из наркоза или отсрочено в пределах 3 месяцев после него. Пациенты жалуются на ухудшение и провалы в памяти, нарушение речи (невозможно вспомнить нужное слово), утрату способности к концентрации и плохую обучаемость. Специальные тесты показывают снижение памяти и когнитивных функций на 20% и более в сравнении с исходным уровнем. Со временем изменения медленно прогрессируют.
Причины развития ПОКД достоверно неизвестны, в научной литературе встречается несколько гипотез:
- В результате снижения артериального давления при введении препарата для наркоза развивается эпизод преходящей ишемии коры головного мозга, с последующим восстановлением кровообращения. Эти изменения аналогичны транзиторной ишемической атаке (микроинсульту), в результате познавательные функции и память поистечении наркоза ухудшаются.
- Нарушение баланса медиаторов и сигнальных молекул в межнейрональном пространстве, возникающее под действием препарата для наркоза, может стать причиной запуска процесса разрушения нейронов – длинных отростков нервных клеток, что становится причиной амнезии и потери способности к обучению.
- ПОКД – результат стимуляции иммунной системы и воспалительного процесса в организме как реакции на операционную травму. В качестве подтверждения этой теории исследователи приводят экспериментальные данные о тесной взаимосвязи тяжести операционной травмы и вероятности развития ПОКД.
Недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде – один из факторов риска развития ПОКД. Не стоит терпеть боль, отказываясь от обезболивающих препаратов, такой «героизм» может нанести существенный вред.
Недостаточное обезболивание может вызвать нарушение памяти после операции
Факторы риска развития послеоперационной когнитивной дисфункции:
- большая продолжительность общей анестезии;
- высокие дозы анестезирующих препаратов;
- обширная операционная травма;
- возраст пациента (чем старше, тем вероятнее);
- исходный уровень интеллекта (чем он ниже, тем выше вероятность ПОКД);
- недостаточное обезболивание в послеоперационном периоде.
Как восстановить память и когнитивные функции после наркоза
Если проблемы с памятью и обучением не проходят самостоятельно в течение трех месяцев, необходимо записаться на прием к невропатологу. Он установит вероятную причину нарушений и подберет адекватное лечение. Поскольку понятие о ПОКД возникло относительно недавно, четких алгоритмов диагностики и лечения этого состояния, не разработано.Поэтому однозначно верного ответа на вопрос, как восстановить память после наркоза в этом случае, не существует.
Для коррекции состояния применяют ноотропные препараты, нейропротекторы, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные средства и агонисты дофамина. Отсутствие четких алгоритмов делает подбор схемы лечения сложной задачей. Врачу необходимо учитывать возраст, сопутствующую патологию и особенности клинических проявлений ПОКД у каждого пациента.
Для улучшения памяти необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять назначения врача и тренировать когнитивные функции: разгадывать кроссворды или решать шарады, разучивать стихи и читать художественную литературу.
