7
081. Ингаляционные, короткого действия В2-агонисты являются препаратами выбора
- а) при поддерживающей терапии бронхиальной астмы
- б) при хроническом бронхите
- в) при купировании приступов бронхиальной астмы
082. М-холинолитическим действием обладают следующие препараты
- а) сальбутамол
- б) теопэк
- в) беротек
- г) атровент
083. Недостатками М-холинолитиков по сравнению с другими бронхолитиками являются
- а) большая частота побочных эффектов
- б) системные эффекты
- в) более позднее начало действия в сравнении с В2-агонистами
085. К В-агонистам относятся
- а) динатриевый хромогликат
- б) фиупизолид
- в) сальбутамол
- г) недокромил натрия
086. К универсальным стимуляторам адренергической системы относятся
- а) атропин
- б) теофиллин
- в) адреналин
087. К селективным В2-агонистам относятся
- а) адреналин
- б) астмопент
- в) беротек
- г) беродуал
088. Наиболее эффективный способ введения адреналина для снятия бронхоспазма
- а) внутривенно капельно
- б) ингаляционно
- в) подкожно
089. В2-агонисты оказывают следующие фармакологические эффекты
А) бронходилатация, антиаллергическое действие, активизация функции мерцательного эпителия, положительный хронотропный эффект, снижение тонуса матки
Б) снижение тонуса матки, антиаллергическое действие, подавление функции мерцательного эпителия, бронходилатация, отрицательный хронотропный эффект
- в) бронхокострикция, снижение тонуса матки, отрицательный хронотропный эффект, антиаллергическое действие
090. Наиболее характерны для В2-агонистов следующие побочные эффекты
- а) кардиостимуляция
- б) токсическое действие на миокард
- в) фибрилляция желудочков
- г) синдром "рикошета"
- д) расширение сосудов подслизистого слоя бронхов
- е) гипокалиемия
- ж) все перечисленное
091. Побочные эффекты при применении препаратов теофиллина следующие
- а) тошнота, рвота, головная боль, брадикардия, нарушение ритма
- б) сухость во рту, тошнота, головная боль, нарушение ритма, брадикардия
- в) тремор, тошнота, головная боль, нарушение ритма
092. Действие теофиллина на кору головного мозга
- а) повышает возбудимость
- б) снижает возбудимость
- в) не действует
093. На дыхательный центр теофиллин действует, вызывая
- а) возбуждение
- б) угнетение
- в) не действует
094. Коронарный кровоток под влиянием теофиллина
- а) увеличивается
- б) уменьшается
- в) не изменяется
095. Сократимость миокарда при применении теофиллина
- а) не изменяется
- б) повышается
- в) снижается
096. Наиболее эффективным путем введения эуфиллина при остром приступе удушья является
- а) внутримышечный
- б) ректальный (свеча, микроклизма)
- в) ингаляционный
- г) внутривенный
- д) оральный
097. Для профилактики приступа бронхиальной астмы наиболее эффективным является применение эуфиллина
- а) внутрь
- б) внутривенно
- в) внутримышечно
- г) ректально (свеча, микроклизма)
- д) ингаляционно
098. Влияние аскорбиновой кислоты на растворы эуфиллина при одномоментном внутривенном введении
- а) усиливает
- б) разрушает эуфиллин
- в) не влияет
099. Выведение эуфиллина из организма у больных с выраженными проявлениями дыхательной недостаточности
- а) замедлено
- б) ускорено
- в) не изменено
100. Механизм действия теофиллина
- а) стимуляция В-рецепторов
- б) ингибирование фосфодиэ
- в) ингибирование фосфолипазы А2
101. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая бронходилатацию
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
102. Концентрация теофиллина в сыворотке крови, вызывающая токсические проявления
- а) 5.5 мкг/мл
- б) 10 мкг/мл
- в) 20 мкг/мл
- г) свыше 20 мкг/мл
103. Показания к ингаляции хромогликата натрия
- а) лечение астматического приступа
- б) лечение острого приступа бронхиальной астмы
- в) профилактика приступа бронхиальной астмы
104. Динатриевый хромогликат
- а) эффективен при астматическом статусе
- б) эффективен в некоторых случаях неаллергической бронхиальной астмы
- в) является лекарственным средством, типа стероидов
- г) применяется только короткими курсами
105. Дитек применяется при бронхиальной астме
- а) для купирования острого приступа удушья
- б) для профилактики острого приступа
- в) для профилактики и снятия удушья
- г) для лечения астматического статуса
106. К числу редко применяемых препаратов в лечении бронхиальной астмы относятся
- а) антихолинергические средства
- б) муколитики
- в) антигистаминные средства 1-го поколения
- г) теофиллин
107. Бронхиальная астма, вызванная физическим усилием, может быть предотвращена с помощью профилактического применения
- а) беклометазона дипропионазе
- б) ипратропиума бромиде
- в) В2-агонистов
- г) тровентола
108. Спиротент является
- а) пероральным В-агонистом длительного действия
- б) блокатором М-холинорецепторов
- в) контактным слабительным средством
- г) ингаляционным противовоспалительным средством
109. Пероральные В2-агонисты являются препаратом выбора
- а) при бронхиальной астме с преимущественным развитием приступов в ночное время
- б) при хроническом обструктивном бронхите
- в) при пыльцевой бронхиальной астме
- г) при всем перечисленном
110. Беродуал относится
- а) к комбинированным бронхолитическим средствам
- б) к неселективным В-адреностимуляторам
- в) к ингаляционным противовоспалительным средствам
111. Беродурал является препаратом выбора
- а) при хроническом астматическом бронхите
- б) при бронхиальной астме у пожилых больных
- в) при эпизодических приступах бронхиальной астмы в молодом возрасте
- г) при сочетании хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы
112. Преимущества беродуала перед другими бронхолитиками все перечисленные ниже, кроме
- а) быстрого начала эффекта беродуала в сочетании с его длительным действием
- б) беродуал не оказывает холинолитического действия на бронхи
- в) беродуал эффективен и при астме и при бронхите
- г) высокой эффективности беродуала в сочетании с низкой частотой побочных эффектов
113. Ингаляционные глюкокортикостероиды применяются
- а) при острой пневмонии
- б) при атопической бронхиальной астме
- в) при системной красной волчанке
- г) при хроническом бронхите
114. При атопической бронхиальной астме ингаляционные глюкокортикостероиды применяются в случае (2)
- а) легкого течения
- б) среднего течения
- в) тяжелого течения
- г) неэффективности хромогликата натрия в течение 4 недель
- д) неэффективности хромогликата натрия в течение 2 недель
115. Показанием к уменьшению дозы ингаляционных глюкокортикостероидов служит
- а) астматический статус
- б) переход заболевания в ремиссию
- в) повышение потребности в В-агонистах свыше 3-4 ингаляций в день
- г) повышение потребности в В-агонистах свыше 8 ингаляций в день
116. К ингаляционным глюкокортикостероидам относится все, кроме (2)
- а) бекотида
- б) бекломета
- в) бриканила
- г) пульмокорта
- д) кеналога
- е) ингакорта
117. Системные побочные эффекты флунизолида, будезонида
- а) синдром Иценко - Кушинга
- б) ульцерогенное действие
- в) стероидный диабет
- г) остеопороз
- д) крайне редки
118. Преимущество флунизолида перед беклометазоном
- а) более высокая эффективность
- б) меньшая доза кортикостероида в одной ингаляции
119. Механизм противовоспалительной активности ГК, кроме
- а) восстановления тканевого ответа на катехоламины
- б) уменьшения антифосфодиэстеразной активности
- в) снижения уровня АТФ-азы
- г) снижения уровня гуанилатциклазной активности
- д) стимуляции продукции ингибиторов фосфолипазы А2
120. Аэрозоли короткодействующих В2-агонистов не чаще 3-4 раз в день используются при бронхиальной астме
- а) средней тяжести (2-3-я степень)
- б) тяжелой (4-я степень)
121. К длительно действующим В2-агонистам относятся
- а) бриканил
- б) вентолин
- в) сальметерол
- г) орципреналин
- д) формотерол
001. Самыми частыми первичными возбудителями острого бронхита являются:
- а) бактерии,
- б) микоплазмы,
- в) вирусы
002. Острым бронхитом с затяжным течением считается заболевание продолжительностью:
- а) более 2 недель,
- б) более 1 месяца,
- в) более 2 месяцев
003. Ведущей первоначальной жалобой больных с острым бронхитом является:
- а) кашель с мокротой,
- б) сухой кашель,
- в) боли в грудной клетке
004. Одышка наиболее характерна:
- а) для проксимального острого бронхита,
- б) для дистального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
005. Ведущим клиническим признаком бронхиолита является:
- а) кашель,
- б) боли в грудной клетке,
- в) одышка
006. При аускультации легких у больных с острым бронхитом чаще всего встречается:
- а) шум трения плевры,
- б) влажные хрипы,
- в) сухие хрипы,
- г) крепитация
007. Синдром бронхиальной обструкции характерен (2)
- а) для дистального острого бронхита,
- б) для проксимального острого бронхита,
- в) для острого бронхиолита
008. Ведущими аускультативными симптомами острого бронхиолита являются: (2)
- а) мелкопузырчатые влажные хрипы,
- б) крупнопузырчатые влажные хрипы,
- в) шум трения плевры,
- г) ослабленное везикулярное дыхание,
- д) крепитация,
- е) жесткое дыхание
009. Показаниями к назначению антибактериальной терапии у больных с острым бронхитом являются:
- а) появление гнойной мокроты,
- б) присоединение бронхопневмонии,
- в) обострение хронических очагов инфекции,
- г) ослабленное состояние больных,
- д) наличие тяжелой хронической сопутствующей патологии
- е) все перечисленное верно.
010. К триаде симптомов, наиболее характерных для хронического бронхита, относятся: (3)
- а) цианоз,
- б) выделение мокроты,
- в) кашель,
- г) легочная гипертензия,
- д) боли в грудной клетке,
- е) одышка,
- ж) субфебрилитет
011. Влажные хрипы при хроническом бронхите:
- а) не встречаются,
- б) являются признаком бронхиальной гиперсекреции,
- в) указывают на наличие диффузного перибронхиального склероза
012. Основным методом диагностики трахеобронхиальной дискинезии является:
- а) спирография,
- б) рентгенография грудной клетки,
- в) фибробронхоскопия,
- г) бронхография
013. Критерием ВОЗ для хронического бронхита является длительность кашля:
- а) не менее б месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- б) более 4 месяцев в данном году,
- в) не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет подряд,
- г) не менее 2 месяцев в году в течение 3 лет подряд
014. Кашель более выражен:
- а) при дистальном бронхите,
- б) при проксимальном бронхите
015. При рентгенографии грудной клетки для хронического обструктивного бронхита характерны: (3)
- а) локальный пневмофиброз,
- б) диффузный пневмофиброз преимущественно в нижних отделах,
- в) диффузный пневмофиброз преимущественно в верхних отделах,
- г) утолщение стенок бронхов,
- д) плевральные сращения,
- е) признаки эмфиземы легких
В статье описывается современное состояние проблемы бронхиальной астмы. В США на лечение бронхиальной астмы ежегодно тратиться 14 миллиардов долларов, четверть из которых приходиться на ее обострение (госпитализация, обращение в приемный покой). Критерии обострения и госпитализации носят мультифакториальный характер и могут незначительно варьировать в различных центрах (результаты одной спирометрии или спирометрии и клинические признаки болезни и т.д.)
Медикаментозное лечение
В2-агонисты короткого действия
B2-агонисты короткого действия используются чаще всего. Обсуждаются способы доставки препаратов (небулайзер по сравнению с дозированным ингалятором с задерживающей камерой) и сравнивается их эффективность.
Использование любого из них показало одинаковые исходы. Однако применение дозированного ингалятора с камерой (или спейсером) связано с меньшим количеством побочных эффектов (тахикардия, тремор), особенно у детей. Экономическое преимущество также на стороне дозированного ингалятора с камерой.
В случаях тяжелого обострения астмы (астматический статус) необходимость продленной ингаляции B2-агониста делает более удобным и эффективным использование небулайзера.
Попытки определить оптимальную дозу и интервал применения B2-агонистов ни к чему не привели. Выявлено, что малые дозы по эффективности эквивалентны максимальным дозам (до 5-10 мг на небулайзерную дозу). Клинический эффект бронходилятации имеет "плато", поэтому дополнительные дозы B2-агонистов вызывают только побочные действия. Существуют некоторые рекомендации по титрованию B2-агониста до эффекта "плато" под контролем легочных функциональных тестов.
Антихолинергические бронходилятаторы
Использование ипратропиума бромида, как дополнение к B2-агонистам, в случаях бронхиальной астмы средней тяжести показало улучшение легочных тестов (ОФВ1 и ПСВ) и снижение частоты госпитализаций с обострением бронхиальной астмы. В случае обострения бронхиальной астмы также доказана эффективность ипратропиума бромида (однако не изучен точно вопрос "доза-эффект").
Системные кортикостероиды
Во многих рекомендациях кортикостероиды выступают препаратами первой линии при обострении бронхиальной астмы, при анализе 12 рандомизированных клинических исследований было выявлено значительное снижение госпитализаций при приеме системных кортикостероидов. Внутривенное назначение кортикостероидов рекомендовано пациентам с тяжелым обострением бронхиальной астмы (интубированные больные, больные с рвотой, с нарушением сознания, нарушением глотания и т.д.).
Сульфат магния
При обострении бронхиальной астмы у взрослых (детская доза не написана) препарат вводится в количестве 2 г, в течение 20 минут, внутривенно. Сульфат магния - безопасный и эффективный препарат в дополнении к b2-агонистам и кортикостероидам. Многочисленными исследованиями доказана эффективность раннего назначения магния сульфата при обострении бронхиальной астмы у взрослых и детей.
Ингаляционные кортикостероиды
Используются для базисного лечения бронхиальной астмы вне обострения. Однако существуют также некоторые данные об эффективности ингаляционных кортикостероидов при обострении бронхиальной астмы благодаря их вазоконстрикторным свойствам, предшествующим противовоспалительным эффектам.
Дополнительные лекарственные средства
Рекомендуется внутримышечное введение адреналина, если есть данные об анафилактической природе обострения бронхиальной астмы. B2-агонисты длительного действия и антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются в качестве дополнения к базисному лечению плохо контролируемой бронхиальной астмы.
Респираторная поддержка
Неинвазивная ИВЛ
Существует небольшая доказательная база эффективности неинвазивной ИВЛ при обострении бронхиальной астмы. Основной смысл - это избежать интубации. Используют полные или неполные лицевые маски, вентиляцию проводят под положительным давлением (двухфазная респираторная поддержка, BiPAP, например).
Инвазивная ИВЛ (интубация трахеи)
Когда всё оказывается не эффективным, проводят интубацию трахеи. Случаи инвазивной ИВЛ при бронхиальной астме достаточно редки, соответственно и исследовательская база скудна. Как правило, ИВЛ у таких больных могут сопутствовать баротравма и другие осложнения. Режимы ИВЛ, использование гелиокса и т.д. в данной статье не освещаются. Не написано ни одного слова про любимый нами эуфиллин...
Вероятно, не существует астматика, который бы не использовал бронхорасширяющие препараты, а именно бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол или фенотерол). Как правило, один из этих ингаляторов первым назначается при постановке диагноза бронхиальной астмы и обязательно присутствует в аптечке в дальнейшем. Казалось бы, с ними всё ясно, как с таблицей умножения, но всё же несколько вопросов надо прояснить.
Бета-2-агонисты - это группа лекарственных средств, стимулирующих бета-2-адренорецепторы клеток дыхательных путей (в физиологических условиях эти рецепторы отвечают на гормон адреналин). Для удобства будем называть их бета-агонистами (без двойки) или просто бронхорасширителями.
Эти препараты не только расширяют бронхи (основной эффект), но также тормозят выделение веществ, участвующих в воспалительном процессе в бронхах, и облегчают отделение мокроты. В настоящее время бета-агонисты являются наиболее мощными и быстродействующими бронхорасширяющими препаратами.
Бета-агонисты подразделяют на препараты короткого действия (4-6 часов - сальбутамол, фенотерол, тербуталин и кленбутерол) и длительного действия (около 12 часов - формотерол и салметерол). Все бета-2-агонисты короткого действия (а также формотерол) оказывают быстрый эффект - в течение 1-3 минут после ингаляции, и поэтому именно они используются для быстрого снятия симптомов бронхоспазма.
Обычно, и это совершенно правильно, большое внимание уделяется обучению пациента адекватной технике ингаляции. Но существуют ли другие сложные вопросы в использовании этих распространенных препаратов?
Применение бета-2-агонистов короткого действия
Следует ли принимать бета-2-агонисты короткого действия регулярно? Современные руководства по лечению бронхиальной астмы рекомендуют использовать данные препараты только по потребности (когда развиваются приступ или начальные симптомы бронхоспазма).При регулярном приеме этих бронхорасширителей не было выявлено увеличения выраженности симптомов, частоты обострений или нежелательных явлений по сравнению с использованием их по потребности, однако и пользы от регулярного приема обнаружено не было. Кроме того, существует вероятность, что при хроническом приеме этих лекарств может снижаться чувствительность рецепторов и уменьшаться выраженность эффекта.
Плановое применение бета-агонистов короткого действия рекомендовано только для профилактики бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, - ингаляцию следует провести за 15 минут до предполагаемой нагрузки.
Существуют ли ограничения в применении бета-агонистов по потребности? Если мы обратимся к описанию препарата сальбутамол в Регистре лекарственных средств России, то увидим, что рекомендуется использовать не более 12 доз из дозированного аэрозольного или порошкового ингалятора в сутки. Аналогичные ограничения имеются и для фенотерола.
Таким образом, верхний предел суточной дозы определен медицинскими нормативными документами (хотя при лечении обострения врач может назначить и значительно большие дозы - через небулайзер), а высокая потребность в приеме бета-агонистов короткого действия - повод для немедленного обращения за медицинской помощью.
Надо ли применять бета-агонисты короткого действия при нормальном самочувствии? Так как мы уже договорились использовать эти ингаляторы только при появлении симптомов, то ответ очевиден: если симптомов нет, то и применять не нужно.
Отдельно хотелось бы обсудить следующую ситуацию. Нередко пациенты вдыхают бета-агонисты короткого действия перед использованием гормонального ингалятора, "чтобы лучше в бронхи долетело". При стабильном состоянии, правильной технике ингаляции и адекватно подобранном типе ингалятора в этом нет никакой необходимости.
Итак, возможный диапазон использования бета-агонистов короткого действия колеблется от 0 до 12 вдохов в сутки. Не вызывает сомнений, что потребность в этих препаратах отражает степень контроля бронхиальной астмы: чем лучше астма контролируется, тем меньше эпизодов бронхоспазма и тем меньше необходимость в бронхорасширяющих лекарствах.
Наша цель - контроль астмы!
Что при астме "хорошо" и что при астме "плохо"?" Хорошо" (обозначаемое понятием "полный контроль бронхиальной астмы") - это потребность в бронхолитиках короткого действия не чаще 2 раз в неделю, всё остальное означает недостаточный контроль и относится к категории "плохо". Возможно ли достичь полного контроля? Конечно, можно - при условии выполнения всех рекомендаций компетентного доктора.Что означает возрастание потребности в бета-агонистах короткого действия? Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля над бронхиальной астмой и требует обращения за медицинской помощью. Бывает, что это можно сделать в плановом порядке, но иногда время не ждет.
Когда нужно немедленно обратиться к врачу? Увеличившаяся потребность в бронхорасширяющих препаратах, а также ослабление их эффекта или сокращение его длительности может свидетельствовать о развивающемся обострении бронхиальной астмы. Обострение характеризуется нарастающей одышкой, кашлем, появлением свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке (в различных сочетаниях).
Для ранней диагностики надвигающегося обострения полезно регулярно измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) при помощи пикфлоуметра: снижение ПСВ на 20-30% или ее выраженные колебания в течение суток могут говорить о начале обострения. Если возросшая потребность в бета-агонистах короткого действия сопровождается падением ПСВ и симптомами обострения, надо немедленно обратиться за медицинской помощью.
Когда требуется плановая консультация врача? Применение бета-агонистов короткого действия более 2 раз в неделю требует плановой консультации врача (за исключением ситуаций, когда нужна немедленная помощь). Стоит учесть, что для достижения контроля бронхиальной астмы должно пройти не менее 2-3 месяцев непрерывного лечения, то есть через 2 недели от начала лечения не следует считать контроль недостаточным.
До консультации с врачом постарайтесь обратить внимание на наличие провоцирующих факторов - типичных ситуаций, в которых у вас возникает потребность в бронхорасширяющем ингаляторе (контакт с животными, уборка в доме, посещение библиотеки), и по возможности устраните эти ситуации. Если явных провоцирующих факторов нет или они не могут быть устранены, надо обсудить с врачом увеличение объема терапии.
В последние 10 лет β 2 -агонисты длительного действий заняли ведущее место в международных стандартах лечений бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Если в первой версии Глобальной стратегии по бронхиальной астме этим препаратам отводилась роль средств второго ряда, то в новой версии GINA 2002 г. β 2 -агонисты длительного действия рассматриваются как альтернатива увеличению суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов при недостаточном ответе больного на противовоспалительную терапию и невозможности осуществлять контроль бронхиальной астмы. При этом назначение β 2 -агонистов длительного действия всегда должно предшествовать очередному повышению суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Это связано с тем, что включение β 2 -агонистов длительного действия в схему лечения ингаляционными глюкокортикостероидами неконтролируемой бронхиальной астмы эффективнее, чем просто увеличение суточной дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в 2 раза и более. Тем не менее, продолжительная терапия β 2 -агонистами длительного действия, по-видимому, не влияет на персистирующее воспаление при бронхиальной астме, в связи с чем их применение всегда должно сочетаться с назначением ингаляционных глюкокортикостероидов.
Ингаляционные β 2 -агонисты длительного действия включают сальметерол и формотерол (более 12 ч). Эффект большинства ингаляционных β 2 -агонистов короткого действия длится от 4-х до 6 ч. Сальметерол, как и формотерол, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, усиливает мукоцилпарный клиренс, уменьшает сосудистую проницаемость и может влиять на высвобождение медиаторов из тучных клеток и базофилов. Исследование биоптатов показывает, что при лечении ингаляционными β 2 -агонистами длительного действия признаки хронического воспаления в дыхательных путях у больных бронхиальной астмой не нарастают, в действительности, при длительном применении этих препаратов отмечается даже небольшой противовоспалительный эффект. Кроме того, сальметерол обеспечивает также длительную (более 12 ч) защиту от факторов, приводящих к бронхоконстрикции. Формотерол является полным агонистом β 2 -рецепторов, в то время как сальметерол представляет собой частичный агонист, но клиническое значение этих различий не ясно. Формотерол начинает действовать быстрее, чем сальметерол, что делает его более приемлемым как для купирования симптомов, так и для профилактики их развития, хотя его эффективность и безопасность в качестве средства неотложной помощи требует дальнейшего изучения.
Более высокую специфичность к β 2 -рецепторам по сравнению с другими симпатомиметиками проявляет сальметерол (в частности сальметер, Dr. Reddy"s Laboratories). Бронхорасширяющее действие препарата проявляется через 10-20 мин после ингаляции. Объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ 1) увеличивается в течение 180 мин, а клинически значимый бронхорасширяющий эффект сохраняется в течение 12 ч. Липофильность сальметерола в 10 000 раз превышает таковую сальбутамола, что способствует быстрому проникновению препарата в мембраны клеток. Сальметерол оказывает стабилизирующее действие на тучные клетки, ингибирует высвобождение ими гистамина, уменьшает проницаемость легочных капилляров в большей степени, чем ингаляционные глюкокортикостероиды, снижает продукцию цитокинов Т-лимфоцитами, подавляет IgE-зависимый синтез TNF-α и высвобождение лейкотриена С 4 и простагландина D.
У большинства больных бронхиальной астмой удается достичь контроля симптоматики при назначении препарата по 50 мкг 2 раза в сутки. В крупном рандомизированном исследовании доказано, что прием сальметерола в течение 12 недель сопровождался увеличением пиковой скорости выдоха (ПСВ) в утренние часы на 7,1% по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). При этом число дней без симптомов возросло с 35 до 67%. На 20% увеличилось количество ночей без приступов удушья, использование сальбутамола сократилось более чем в 3 раза. Применение сальметерола 2 раза в сутки более эффективно, чем 4-кратное ежедневное использование симпатомиметиков короткого действия, особенно при бронхиальной астме физического усилия.
У лиц с хронической обструктивной болезнью легких сальметерол обычно назначают в суточной дозе 50 мкг 2 раза. Результаты 3-х крупных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований выявили достоверное уменьшение выраженности симптомов болезни и улучшение показателя ОФВ 1 . Признаков толерантности к препарату за время исследования не отмечено, частота обострений при этом не отличалась от таковой в группе плацебо. Тем не менее, значительное улучшение качества жизни на фоне приема сальметерола позволяет считать целесообразным его включение в схему лечения больных хронической обструктивной болезнью легких.
В связи с относительно медленно развивающимся эффектом сальметерол не рекомендуется использовать для купирования острых симптомов бронхиальной астмы, в данном случае предпочтительны ингаляции бронходилятаторов кратковременного действия. Назначая сальметерол дважды в день (утром и вечером), врач должен дополнительно обеспечить больного ингалятором β 2 -агонистов короткого действия для лечения остро развивающихся симптомов параллельно с постоянным приемом сальметерола.
Нарастающая частота приема бронходилятаторов, в частности ингаляционных форм β 2 -агонистов короткого действия, снижает курабельность бронхиальной астмы. Больной должен быть предупрежден о необходимости обращения за медицинской помощью в случае уменьшения эффективности назначенных бронходилятаторов короткого действия или для увеличения кратности приема препарата. В данной ситуации необходимо обследование, после чего даются рекомендации по усилению противовоспалительной терапии (например, более высокие дозы кортикостероидов в виде ингаляций или перорально). Повышение суточной дозы сальметерола в этом случае не обосновано.
Сальметерол не должен приниматься чаще 2-х раз в сутки (утром и вечером) в рекомендуемой дозе (две ингаляции). Прием больших доз сальметерола в виде ингаляций или в пероральной форме (12-20 раз в рекомендуемой дозе) приведет к клинически значимому удлинению интервала QT, что означает начало формирования желудочковых аритмий. В рекомендуемых дозах сальметерол не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему. Нарушения функций сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, вызываемые всеми симпатомиметическими препаратами (повышение артериального давления, тахикардия, возбуждение, изменения на ЭКГ), после приема сальметерола наблюдаются в редких случаях. Такие эффекты нехарактерны, и если они возникли, препарат должен быть отменен. Тем не менее, сальметерол, как и все симпатомиметики, с осторожностью назначается больным с сердечно-сосудистыми нарушениями, особенно с коронарной недостаточностью, аритмиями, гипертензией; лицам с судорожным синдромом, тиреотоксикозом, неадекватной реакцией на симпатомиметические препараты.
Сальметерол не может использоваться как заменитель ингаляционных или пероральных кортикостероидов, или натрия кромогликата, больной должен быть предупрежден о том, что нельзя прекращать прием данных препаратов, даже если сальметерол приносит большее облегчение.
Ингаляция сальметерола может осложниться острой гиперчувствительностью в виде парадоксального бронхоспазма, ангионевротического отека, крапивницы, сыпи, гипотензии, коллаптоидной реакции и симптомами ларингоспазма, ирритации или отека гортани, приводящими к стридору и асфиксии. В связи с тем, что бронхоспазм является жизнеугрожающим состоянием, больного необходимо предупредить о возможном прекращении приема препарата и назначении альтернативного лечения.
Проведенные мультицентровые исследования доказывают высокую эффективность β 2 -агонистов длительного действия. Появление этих препаратов значительно изменило подходы к лечению бронхообструктивных заболеваний. Включение сальметера в схемы медикаментозного воздействия позволит значительно улучшить результаты длительной базисной терапии хронической бронхообструктивной патологии, тем более, что препарат обладает преимуществами не только в плане эффективности и безопасности, но и стоимости.
(Лаптева И. М. НИИ пульмонологии и фтизиатрии МЗ РБ. Опубликовано: "Медицинская панорама" № 10, ноябрь 2004)
Средства, стимулирующие отхаркивание
Рефлекторно действующие препараты
К ним относят препараты термопсиса, истода, алтея, солодки, мать-и-мачехи. При приеме внутрь препараты этой группы оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно усиливает секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. Действие этих препаратов непродолжительно, поэтому необходимы частые приемы малых доз (каждые 2-4 часа). Из отхаркивающих средств назначают обильное щелочное питье, настои и отвары алтея, термопсиса — до 10 раз в день. Отхаркивающие средства применяют как в период обострения заболевания, так и в период ремиссии.
Препараты резорбтивного действия: йодид натрия и калия, гидрокарбонат натрия и другие солевые препараты. Они увеличивают бронхиальную секрецию, вызывают разжижение бронхиального секрета и тем самым облегчают отхаркивание.
Муколитические препараты
Бромгексин.
Таблетки и драже по 8, 12, 16 мг. Микстура во флаконе.
Сироп. Раствор для перорального применения. Взрослым назначают по 8-16 мг 4 раза в день.
Бисольвон.
Таблетки по 8 мг 100 штук в упаковке. Раствор для перорального применения. Эликсир. Назначают по 8-16 мг 4 раза в день.
Амбробене (амброксол).
Таблетки по 30 мг 20 штук в упаковке. Капсулы ретард по 75 мг по 10 и 20 штук в упаковке. Раствор для перорального применения по 40 и 100 мл во флаконах. Сироп 100 мл во флаконах. Обычная суточная доза препарата в таблетках — 60 мг. Принимают по 1 таблетке 2-3 раза в день с пищей, запивая небольшим количеством жидкости. Капсулы продленного действия (капсулы ретард) назначают по 1 штуке утром. Раствор в течение первых 2-3 дней прописывают по 4 мл 3 раза в сутки, а затем по 2 мл 3 раза в сутки. Препарат в виде сиропа рекомендуют взрослым в первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, а затем по 5 мл 3 раза в день.
Лазольван.
Таблетки по 30 мг 50 штук в упаковке. Сироп по 100 мл во флаконах. Назначают по 30 мг 2-3 раза в день.
Существует также большое количество комбинированных препаратов: доктор МОМ, бронхолитин, бронхикум и т. д.
В настоящее время появился препарат, который обладает одновременно противовоспалительным и бронхорасширяющим эффектом. Этот препарат называется эреспал (фенспирид). При лечении эреспалом происходит уменьшение степени обструкции дыхательных путей, снижается количество выделяемой мокроты, что связано как с уменьшением образования, так и с уменьшением выделения секрета, то есть препарат действует в плане уменьшения избыточного образования слизи. Выпускается в таблетках по 80 мг (30 таблеток в упаковке). Препарат назначают по 2-3 таблетки в день.
Аэрозольтерапия фитонцидами и антисептиками может проводиться с помощью ультразвуковых ингаляторов, которые создают однородные аэрозоли с оптимальным размером частиц, проникающие до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей обеспечивает их высокую местную концентрацию и равномерное распределение препарата в бронхиальном дереве. С помощью аэрозолей можно ингалировать антисептики фурацилин, риванол, хлорофиллипт, сок лука или чеснока (разводится 0,25%-ным раствором новокаина в соотношении 1:30), настой пихты, конденсат брусничного листа, диоксидин. После аэрозольной терапии проводится постуральный дренаж, вибрационный массаж.
В периоды ремиссии хронического бронхита проводят мероприятия вторичной профилактики, направленные на предупреждение обострений. Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения препаратов, который обычно не вызывает серьезных побочных эффектов. При таком способе введения бронхорасширяющий препарат попадает сразу в бронхи. Существует большое разнообразие ингаляторов, а наиболее распространены дозированные.
Для того чтобы обеспечить максимальное попадание лекарственного препарата в глубь дыхательных путей, очень важно правильно пользоваться дозированным ингалятором.
Техника пользования ингалятором следующая:
Встряхнуть ингалятор (чтобы получить однородный по размеру частиц аэрозоль); cнять защитный колпачок (многие пациенты забывают это делать); несколько запрокинуть голову назад (чтобы немного распрямить верхние дыхательные пути и обеспечить свободное поступление лекарства в бронхи); перевернуть ингалятор дном вверх (мундштук должен быть внизу); cделать полный выдох.
Плотно обхватить мундштук ингалятора губами (чтобы не распылять препарат в воздух).
Начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство (сделать только одно нажатие на дно баллончика). Задержать дыхание на 5-10 секунд (чтобы лекарство осело на стенку бронхов). Сделать спокойный выдох. При необходимости повторить манипуляцию.
Важно понять, что несмотря на хорошее самочувствие, необходимо проводить регулярное лечение. Связано это с тем, что прогрессирование процесса происходит незаметно, исподволь, в течение многих лет. Поэтому, когда у пациента появляются выраженные изменения самочувствия (одышка при небольшой физической нагрузке и в покое), процесс изменений в бронхах выражен уже значительно. Следовательно, для того чтобы приостановить прогрессирование процесса, необходимо начинать лечиться как можно раньше, то есть непосредственно с момента установления диагноза.
Еще одно положение, на которое хотелось бы обратить внимание, — это то, что лечение хронического обструктивного бронхита — не вопрос временного уменьшения одышки, или эпизодического, курсового лечения каким-либо препаратом. Лечение заболевания — это терапия, проводимая регулярно в течение многих месяцев и лет. Только так можно замедлить темпы прогрессирования заболевания и сохранить удовлетворительное самочувствие и хорошую физическую активность в течение длительного времени.
Так как в развитии и прогрессировании хронического обструктивного бронхита основную роль играет сужение бронхов, то для постоянного лечения заболевания применяют в основном препараты, расширяющие бронхи. Идеальный бронхорасширяющий препарат для лечения хронического обструктивного бронхита должен отвечать следующим требованиям: высокая эффективность; минимальное число и выраженность побочных реакций; сохранение эффективности несмотря на длительное применение.
Этим требованиям на сегодняшний день более всего отвечают ингаляционные холинолитики. Они обладают действием в основном на крупные бронхи. Препараты этой группы характеризуются выраженным бронхорасширяющим действием и минимальным количеством побочных эффектов. К ней относятся атровент, тровентол, трувент.
Эти препараты не вызывают тремора (дрожи), не оказывают воздействия на сердечно-сосудистую систему. Начинают лечение атровентом обычно с 2-х ингаляций 4 раза в сутки. Уменьшение бронхиальной обструкции и, следовательно, улучшение самочувствия наступает не ранее 7-10-го дня после начала терапии. Возможно увеличение дозы препарата до 16-24 вдохов в сутки. Препараты этой группы используются для базисной длительной бронхорасширяющей терапии. Предпочтительно использовать дозированный ингалятор со спейсером.
Атровент.
Дозированный аэрозоль. 300 доз по 20 мкг.
Ингаляционные В-2-Агонисты короткого действия
Также оказывают бронхорасширяющее действие. Эти препараты при хроническом обструктивном бронхите менее эффективны, чем холинолитики. Препараты этой группы рекомендуется использовать не более 3-4 раз в день или в качестве профилактики перед физической нагрузкой. Комбинированное применение ингаляционных бетта-2-агонистов короткого действия у больных хроническим обструктивным бронхитом более эффективно, чем терапия бронхорасширяющими препаратами одной группы.
Необходима осторожность в применении препаратов группы бетта-2-агонистов пожилым людям, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.
Побочные эффекты: возможна дрожь кистей рук, внутренняя дрожь, напряженность, сердцебиение, тошнота, рвота.
Наиболее распространенными препаратами этой группы являются следующие.
Беротек (фенотерол). Дозированный аэрозоль для ингаляций. 300 ингаляционных доз по 200 мкг.
Беротек-100 (фенотерол). (Берингер Ингельхайм, Германия). Дозированный аэрозоль, содержащий более низкую дозу препарата, — 100 мкг.
Сальбутамол.
Дозированный аэрозоль по 100 мкг в одной дозе.
Вентолин (сальбутамол). Аэрозольный ингалятор по 100 мкг в одной дозе.
Существует препарат, представляющий собой комбинацию препаратов этих двух групп.
Беродуал (20 мкг ипратропиума бромида + 50 мкг фенотерола). Два бронхорасширяющих препарата, содержащихся в беродуале, обладают в комбинации более сильным эффектом, чем каждый из них в отдельности. В случае неэффективности комбинированного лечения ингаляционными холинолитиками и бетта-2-агонистами короткого действия врач может порекомендовать вам препараты еще одной группы.
Основным представителем группы метилксантинов является теофиллин. Он оказывает более слабое бронхорасширяющее действие по сравнению с ингаляционными холинолитиками и бета-2-агонистами. Однако, кроме бронхорасширяющего действия, препараты этой группы обладают рядом других свойств: предотвращают или уменьшают утомление дыхательной мускулатуры; активизируют двигательную способность реснитчатого эпителия; стимулируют дыхание.
Побочные эффекты: раздражение слизистой оболочки желудка, боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, понос, возбуждение, бессонница, беспокойство, головная боль, дрожь, учащенное сердцебиение, аритмии, снижение артериального давления.
Из препаратов группы теофиллина наибольший интерес представляют его продленные формы.
Существует большое число предлагаемых препаратов этой группы. Назначаются они врачом. Доза и схема лечения зависят от степени тяжести заболевания и некоторых других индивидуальных факторов.
Препараты I поколения (принимаются 2 раза в день)
Теопек.
Таблетки по 0,3 г. 50 штук в упаковке.
Слоу-филлин. Таблетки по 0,1 и 0,2 г. 100 штук в упаковке.
Теотард.
Капсулы-ретард по 0,1, 0,2, 0,3 г. 20, 60 и 100 штук в упаковке.
Дурофиллин.
Капсулы по 0,125 и 0,25 г. 40 штук в упаковке.
Ретафил.
Таблетки по 0,2 и 0,3 г. 100 штук в упаковке.
Препараты II поколения (принимаются 1 раз в день)
Эуфилонг.
Капсулы-ретард по 0,375 и 0,25 г. 20, 50, 100 штук в упаковке.
Еще одной группой препаратов, которую можно посоветовать принимать в качестве базисной терапии, являются глюкокортикостероиды. При хроническом обструктивном бронхите их назначают в тех случаях, когда обструкция дыхательных путей остается тяжелой и обусловливает потерю трудоспособности несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхорасширяющую терапию. Эти препараты врач обычно назначает в таблетированном виде на фоне продолжающейся терапии бронхорасширяющими средствами. Наиболее распространенным из этой группы является преднизолон.
Все вышеперечисленные препараты относятся к средствам базисной терапии, то есть при назначении их следует принимать регулярно в течение длительного времени. Только в этом случае можно рассчитывать на успех терапии. Хотим еще раз подчеркнуть необходимость прекращения курения как одного из факторов, значительно утяжеляющих состояние и ускоряющих прогрессирование заболевания.
При хроническом бронхите используются методы повышения неспецифической резистентности организма. С этой целью применяют адаптогены — экстракт элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойку женьшеня по 30 капель 3 раза в день, настойки аралии, родиолы розовой, пантокрина в тех же дозах, сапарала по 0,05 г 3 раза в день. Действие этих препаратов многогранно: они положительно влияют на работу иммунной системы, обменные процессы, повышают устойчивость организма к неблагоприятным воздействиям внешней среды и влияниям инфекционных факторов.
