Вертикализатор - это устройство самостоятельное или идущее в дополнение к другим реабилитационным средствам. Предназначен для поддержания тела в вертикальном положении для людей с ограниченными физическими возможностями. Основное назначение - предотвращение и смягчение отрицательных последствий сидячего или лежачего образа жизни, таких как пролежни, почечная и легочная недостаточность, остеопороз.
В данной статье особое внимание будет уделено особенностям вертикализаторов для детей с ДЦП.
Существующие типы вертикализаторов
Рассмотрим представленные на рынке типы вертикализаторов.
Устройство, в котором больной имеет опору на живот, особенно распространены и называются передними. Предназначены для пациентов без проблем с держанием головы.
Второй тип предназначен для людей с ослабленным позвоночником и сильными нарушениями опорно-двигательной системы. Вертикализатор с обратной опорой (задней) дополнительно оснащен механизмом постепенного выведения человека из лежачего положения в вертикальное.
Многоуровневые устройства позволяют больному занимать несколько положений - сидячее, вертикальное, лежачее, не меняя реабилитационное средство.
Статичные вертикализаторы предназначены для неспособных к самостоятельному передвижению. Оснащены колесиками, предназначенными для помощи ухаживающим за больным в передвижении на небольшие расстояния в вертикальном положении.
Мобильный, напротив, предназначен для самостоятельного передвижения в положении стоя.
Мобильный вертикализатор позволяет не только передвигаться, но и тренировать мышцы ног посредством движения рычагов руками, которые механически соединены со стопами.
Грамотный подбор устройства
Только врач-специалист способен дать правильные рекомендации по выбору вертикализатора. Для этого пациент должен пройти обследование, что позволит врачу выявить основные заболевания, определить тип устройства и уровень фиксации тела, физические возможности и допустимые нагрузки.
По возможности, больной тоже должен участвовать в выборе средства, ведь только он может определить степень комфортности предлагаемого устройства. Однако основными критериями должны быть рекомендации доктора, так как устройство предназначено для исправления уже имеющихся проблем, а это может вызывать дополнительный дискомфорт.
Правильный выбор по размеру
Подобрать устройство по размеру могут помочь следующие параметры:
- вес и рост,
- длина ступни,
- ширина бедер,
- объем грудной клетки,
- расстояние от ступни до голени и от голени до бедра на обеих ногах.
Также важно замерить расстояние от стопы до груди. Все замеры нужно производить в комфортной для пациента одежде и привычной обуви. Если ребенок носит специальную ортопедическую обувь, то замеры и примерку нужно производить именно в ней. Как правильно сделать замеры, следует проконсультироваться с вашим врачом, который поможет определить возможные трудности замера.
Важно помнить!
Перед каждым применением стоит тщательно проверить исправность всех фиксаторов, а также надежность тормозов.
Чем больше угол наклона вертикализатора, тем сильнее нагрузка на ноги и позвоночник. Именно поэтому начинать тренировки сразу с 90° недопустимо, а время первой тренировки не должно превышать 2-3 минут.
Устанавливается вертикализатор только на горизонтальную поверхность без возможных наклонов. Если не предполагается передвижения на устройстве, его обязательно нужно поставить на тормоз.
Детские вертикализаторы для больных ДЦП
Так как ребенок в дальнейшем будет проводить немало времени в данном устройстве, выбор должен пасть на опоры-вертикализаторы для детей с ДЦП, оборудованные столиками с бортами-ограничителями, с возможностью изменить угол наклона столика.
Если у ребенка случаются приступы эпилепсии или проявляется судорожная готовность, стоит все жесткие края смягчить плотным материалом.
Стоит обратить внимание, что для выпущено большое количество моделей вертикализаторов. Некоторые производители придают своему товару вид животного, автомобиля, динозавра, чтобы лечение маленького пациента приняло элемент игры. При наличии средств в выборе проблем не будет.
Вертикализатор Shifu Ocean
К примеру, вертикализатор Shifu Ocean для детей с ДЦП - комбинированное устройство, в котором больного ребенка можно фиксировать как с упором на живот, так и с опорой на спину. Кроме того, он имеет несколько ступеней регулировки фиксации, а также мягкую ортопедическую основу, что делает устройство дополнительно комфортным.
На данном устройстве имеется съемный столик, который можно закреплять как спереди, так и сзади. Его положение также можно адаптировать под разные нужды ребенка специальными регуляторами.
В этой линии товаров для детей предусмотрены три размера с учетом роста больного.
Устройства Robin являются заднеопорными вертикализаторами для детей с ДЦП и представлены двумя размерами для возрастных категорий 3-14 лет. Считается компактным устройством, подходящим для реабилитации детей, больных ДЦП. Имеет несколько опор, которые благодаря своим эргономичным формам позволяют окружить ребенка индивидуальным комфортным каркасом со всех сторон и придать телу устойчивое вертикальное положение. Рама опоры оснащена регулировкой угла наклона.
Внизу устройства имеются сандалии с крепежами, угол наклона которых можно отрегулировать соответственно физиологическим особенностям маленького пациента. С помощью низкой подножки коляска быстро становится вертикализатором для детей с ДЦП. Если ребенок не в состоянии контролировать свое тело или страдает от судорожной готовности, для него предусмотрен крепкий широкий ремень.
Для вертикализатора Robin для детей с ДЦП характерна быстрая и легкая регулировка. Он без особых усилий складывается и компактно хранится. В комплектность не входит съемный столик, его нужно приобретать отдельно.
Как изготовить вертикализатор своими руками
Несмотря на все положительные стороны данного устройства, имеется у него значительный недостаток - цена. Новые вертикализаторы для детей с ДЦП стоят от 25 000 рублей, многие, чуть более оснащенные, перешагивают порог в 100 000 рублей. Можно приобрести агрегат с рук после выросшего из устройства ребенка, но стоит отметить, что каждый больной ДЦП имеет свои особенности отклонения, придется очень долго искать или брать, что есть и подгонять по своим размерам.
А можно сразу решиться и сделать вертикализатор для ребенка с ДЦП своими руками. При этом все равно придется потратиться на материалы и профессиональный инженерный чертеж.
Однако эти затраты все же будут в разы меньше, чем на приобретение готового устройства. Для начала решите, из какого материала будет изготовлена опора. Исходя из выбранного материала, обратитесь к инженеру, который подготовит профессиональный чертеж устройства по индивидуальным меркам. Далее стоит обратиться к доктору для возможных поправок и рекомендаций, которые будут даны согласно физиологическим особенностям ребенка.
Если имеются навыки работы с выбранным материалом, можно приступать к самостоятельной сборке. Если же подобных навыков нет, стоит обратиться к специалисту.
Не забудьте, что помимо самого вертикализатора для ребенка с ДЦП, нужны смягчающая обшивка и фиксаторы с регулировкой. Для этой работы также стоит использовать качественный материал, который не будет создавать дополнительных проблем. Обшивка не должна быть слишком мягкой, а ремни крепления жесткими. Поролон и вата в данном случае не рекомендуется, как и пенополиуретан, хотя это самые дешевые материалы, используемые в ортопедических матрацах. Вата имеет свойство сваливаться, поролон рассыпается и деформируется, пенополиуретан набирает в себя влагу, а вот высушить его практически нереально.
Более или менее подходящим материалом - и по свойствам, и по ограничениям бюджета - является латекс. Для обшивки тоже стоит выбрать гипоаллергенный материал. Он должен быть достаточно прочным, но по структуре не грубым. Можно использовать хлопчато-бумажный тик. Ремни можно приобрести комплектом в медицинских товарах или собрать самостоятельно. Как правило, в их изготовлении используется кордово-капроновая лента, которую можно приобрести в магазине хозяйственных товаров или магазинах для шитья. Скрепляются друг с другом специальными подходящими по размеру фиксаторами.
Фото вертикализаторов для детей с ДЦП представлены в данной статье.
Расскажу Вам о вертикализаторе- средстве реабилитации людей с двигательными нарушениями. Предназначен вертикализатор для придания вертикального положения телу человека, который имеет затруднение в передвижении и самостоятельном подъеме с постели или кресла. Это устройство позволяет длительно находится человеку в положении стоя, поддерживая его и подготавливая его к этой важной возможности человека, характеризующей нас как “прямоходящих”.
Сам вертикализатор, как устройство, подразделяется на несколько типов – те которые придерживают человека спереди, те которые придерживают сзади и есть даже те которые передвигаются на колесах с человеком в вертикальном положении. Наверняка есть еще какие-то типы вертикализаторов, ведь в наш век технического прогресса это не мудрено и найти устройство, отвечающее большому спектру потребностей человека, часто является лишь вопросом цены и времени.
Вернемся к вертикализатору- какой опыт работы с ним был у меня сейчас Вам расскажу. При работе в реабилитационном отделении использовали и используем вертикализатор у людей после перенесенной травмы спинного мозга, после перенесенной операции на спинной мозг – в основном это был шейный отдел позвоночника, использовали у людей в восстановительном периоде после черепно-мозговой травмы, после . Часто вертикализатор применяется как средство .
Это были занятия, которые начинались с врачом лечебной физкультуры, когда человека находящегося в лежачем положении, перекладывали на стойку вертикализатора, находящегося в горизонтальном положении. Затем укрепляли его ремешками, ставили фиксаторы коленных суставов для стабилизации и закрепления ног в выпрямленном положении, готовом для появления на них вертикальной нагрузки и постепенно переводили в вертикальное положение увеличивая время пребывания в таком положении, а в дни первых занятий и постепенно увеличивая угол наклона, стремящийся к вертикальному положению.
Дело в том, что переход в вертикальное положение для организма человека это прежде всего перераспределение крови, при котором возможен её отток от головного мозга- в таких ситуациях возможны ухудшение общего самочувствия, чувство “дурноты”, вплоть до обморока, которые возможны из-за снижения артериального давления. Поэтому в дни первых занятий старайтесь не придавать сразу вертикальное положение- особенно это относится к людям находящимся на этапе ранней реабилитации- впервые недели и месяцы после заболевания, когда переход в положение сидя или стоя только начинается.
Вертикализаторы – это особые приспособления, изготовленные специально для детей с ДЦП и другими заболеваниями, ограничивающими возможность самостоятельно принимать вертикальное положение – миопатиями, спинномозговыми грыжами и т.д.
Эти устройства можно подбирать по росту: детям, подросткам, взрослым. Применяются вертикализаторы в процессе реабилитации, для детей с тяжелыми состояниями используются обычные коляски.
Подбор необходимого устройства
Без обследования пациента и консультации врача подбор необходимой модели невозможен. При выборе оценивается заболевание относительно физических возможностей, и только тогда подбирается необходимый тип устройства.
Пациент обязательно должен принимать участие в подборе – особенно если он уже находится в подростковом возрасте, так как он знает свои потребности и правильно оценивает возможности.
Для пациентов с расширенными физическими возможностями приобретаются механические кресла-вертикализаторы, с ограниченными – полностью электрические.
Для постоянно передвигающегося желательно приобретать специальную коляску. Для детей инвалидов ДЦП изготавливаются они в смешанных вариантах – электрический привод и механический вертикализатор.
Размер приспособления
Главный критерий выбора устройства – размер. Основными габаритными параметрами вертикализатора, как и любого механического приспособления, являются высота, длина и ширина. Нужно заранее оценить размеры помещения, чтобы выбрать правильные габариты, ведь человек в приспособлении не должен чувствовать себя зажатым.
Проводят также и измерения пациента, для подбора устройства нужно знать вес, рост, ширину бедер, размер ступни, объем и ширину грудной клетки, расстояние от ступней до колен, бедер и груди.
При измерениях пациент должен быть одет так, как он в дальнейшем будет одеваться при пользовании вертикализатором.
Правильное проведение измерений:
- ширина бедер – от подвздошных костей;
- грудной клетки – от одного края до другого в самой широкой части;
- от ступней до коленей – от подошвы обуви до середины коленной чашечки;
- от коленей до бедер – от середины коленной чашечки до подвздошной кости;
- от стоп до груди – от подошвы до сосков.
Выбор приспособления для детей
Дети встают на ноги с 10 месяцев, поэтому раньше вертикализатор приобретать не стоит.
Может быть лучше приобрести специальные ходунки для детей с ДЦП – обязательно нужно советоваться с врачом.
В ходунках дети могут находиться большее количество времени, в вертикализаторах – особенно первое время – до 20 минут в день. Но ходунки рассчитаны на то, что больной может сам опираться. Поэтому все зависит от индивидуального состояния.
При подборе ходунков также выполняются определенные измерения.
В вертикализаторе, который в дальнейшем будет использоваться для профилактики контрактур, обязательно должен быть предусмотрен столик с ограниченным бортиком. Угол наклона столика должен меняться. Ребенку придется проводить в дальнейшем в устройстве значительное количество времени, и он не должен испытывать неудобств.
Когда в анамнезе у ребенка с ДЦП указано как сопутствующее заболевание эпилепсия или судорожная готовность, все жесткие детали устройства оббиваются мягким материалом.
Нюансы подгонки устройства
У детей с ДЦП может наблюдаться асимметрия таза – в этом случае в вертикализаторе должно быть предусмотрено жесткое устройство, фиксирующее эту область.
Из-за разной длины ног или при вывороте стоп больного приходится обувать в ортопедическую обувь. В этом случае чашечки для стоп должны быть увеличены.
Сам больной не способен контролировать положение тела – обязательно нужно выбирать устройство с жестким фиксатором, который закрепляет тело в нужном положении, причем ремни располагаются в нескольких областях – на уровне груди, талии, таза. Иначе малыш будет просто висеть, и ему будет неудобно.
Коррекция должна происходить постепенно – особенно таза и нижних конечностей. Сначала ребенок должен немного постоять, затем, в зависимости от того положения, которое он принимает, его позицию корректируют. Снова ждут, когда напряжение в мышцах ослабнет, и корректируют опять. Нельзя сразу же фиксировать в необходимой позе. В этом случае напряжение мышц усилит тонус, и может возникнуть мышечная травма.
Выбор вертикализатора для взрослых
Вертикализаторы для взрослых приходится приобретать, если имеются травмы позвоночника. Так же они могут повысить качество жизни у инвалидов с нарушением функции сердечно-сосудистой системы.
Нужно учитывать, что взрослым предстоит пользоваться приспособлением без посторонней помощи, поэтому переходить из коляски в вертикализатор им придётся по следующему алгоритму:
- близко к нему подъехать;
- поставить передние колеса на тормоз;
- ноги перенести на поставку;
- зафиксировать ступни;
- колени должны плотно упираться в коленоупоры;
- далее фиксируются ягодицы.
Если устройство оснащено сиденьем, то требуется отрегулировать его высоту. Колени при посадке должны находиться под прямым углом, от них до внутренней стороны края сиденья должен проходить только один палец взрослого человека.
Ремни не должны сдавливать тело, иначе будет нарушено кровообращение.
Первые 2-3 занятия проводятся только под наблюдением специалиста, с постоянным контролем артериального давления.
Показатель измеряется сначала до помещения в вертикализатор, а потом во время занятий.
Особенно важно следить за тренировками пациентов с контрактурами суставов нижних конечностей и скелетными деформациями. Для них угол подъема определяется индивидуально, полная вертикализация исключается.
Взрослые и дети начинают тренировки с 5 минут, постоянно наращивая время. Их длительность в дальнейшем доводится до 5 часов. Исключение –дети до года, максимальное время занятий для них до 30 минут в день.
Удобная модель
Одним из самых удобных вертикализаторов для детей является марка «Вертикали затор ».
Эта стойка рассчитана на ребенка от 2 до 6 лет, корректируется по высоте – росту, предназначена для инвалида, не имеющего возможности самостоятельно находиться в вертикальном положении.
Длина в вертикализаторе регулируется длиною нижней рамы, шасси вытягивается, изменяется наклон стойки.
Ребенок может играть и принимать пищу в устройстве, так как в него в строен столик.
Колесики вертикализатора вращаются, и – что очень удобно – снабжены тормозами, срабатывающими практически мгновенно.
Велосипед для детей с ДЦП
Ребенку, физические возможности которого расширены, желательно приобрести специальный трехколесный велосипед.
Все малыши требуют к себе пристального внимания и заботы взрослых, но детям с детским церебральным параличом (ДЦП), развитие которых происходит особым образом, такое внимание необходимо в несколько раз больше.
Важную роль в грамотной реабилитации детей с ДЦП играет компенсация нарушений физического развития. Для этой цели используется вертикализатор – устройство, помогающее удерживать тело в вертикальном положении.
Правильно выбранный вертикализатор является залогом хорошего результата при его использовании,помогает в лечении ДЦП, улучшает общее состояние ребенка и позволяет ему получать новые навыки и умения.
Какой выбрать вертикализатор?
Выбор устройства обусловлен состоянием пациента, его возрастом и методом фиксации, который рекомендуется для каждого ребенка индивидуально - в зависимости от формы и степени ДЦП. Подбор механизма может быть самостоятельным, но по согласованию с лечащим врачом, обладающим полным объемом информации о заболевании ребенка.
Вертикализаторы подразделяются на 6 основных типов:
1. Передний – опора приходится на живот; это самый популярный вид.
2. Задний – пациент опирается на спину; подходит, если ребенок не может самостоятельно держать голову, а также в случаях необходимости поднимать ребенка из положения лежа.
3. Статичное устройство – не предусматривает самостоятельного передвижения больного.
4. Динамическое устройство – позволяет ребенку двигать ногами за счет движения рук, что хорошо тренирует мышцы нижних конечностей.
5. Мобильные системы – передвигаются при помощи задних колес, пациент при этом находится в вертикальном положении и может перемещаться в нем.
6. Многоуровневые системы – дают возможность принимать различные позы в вертикальном,горизонтальном положении и положении полусидя, находясь при этом в одном и том же устройстве.
Статичные вертикализаторы
позволяют фиксировать тело ребенка вертикально, обеспечивая правильное положение позвоночника и конечностей, а
активные или динамические
- помогают ребенку самостоятельно передвигаться. Такая функция обеспечивается специальным устройством, которое дает возможность преобразовывать движения рук в поступательные движения ног. В результате этого ребенок может отталкиваться ногами от пола, развивая при этом опорно-двигательный аппарат..jpg)
Помимо состояния здоровья ребенка, для которого предназначен вертикализатор, следует принимать во внимание и его возраст. Производители предлагают механизмы разного размера для трех возрастных категорий:
· Д ля 3-6 лет .
· Д ля 5-12 лет .
· Д ля 12-15 лет.
Однако при покупке устройства необходимо также учитывать рост и вес ребенка, которые могут отличаться от среднестатистических параметров. Чтобы не ошибиться при подборе вертикализатора, некоторые продавцы предлагают протестировать механизм в течение непродолжительного времени, чтобы понять, подходит он ребенку или нет.
Немаловажное значение, которое может повлиять на выбор, имеет и цена механизма, зависящая от его функциональности, фирмы-производителя и материалов, из которых он изготовлен.
Для удобства маленьких пациентов многие модели оснащены съемным столиком, который адаптируется для выполнения различных задач. Кроме этого, некоторые устройства можно складывать, что удобно для их хранения.
Как вертикализатор помогает в реабилитации детей с ДЦП?
.jpg)
Вертикализатор оказывает положительное влияние на состояние здоровья ребенка с ДЦП, уровень егореабилитации и помогает в лечении заболевания. Это обусловлено несколькими факторами:
· Устройство обеспечивает ребенку вертикальное положение, даже если он не может принимать его самостоятельно.
· Улучшение кровообращения при вертикальном положении тела помогает предотвратить такие осложнения как пролежни и благотворно воздействует на работу внутренних органов, в том числе легких и почек.
· Развивается и начинает правильно функционировать вестибулярный аппарат ребенка.
· При использовании вертикализатора снижается риск деформации суставов и появления контрактур, лучше развиваются мышцы.
· Уменьшается спастика мышц, мешающая развитию позвоночника.
· Активизируются функции опорно-двигательной системы ребенка за счет нагрузки на ступни.
После нескольких дней эксплуатации вертикализатора не стоит спешить делать выводы о том, подходит он вашему ребенку или нет. Необходимо, чтобы прошел определенный период, за который маленький пациент привыкнет к устройству. Только после этой адаптации можно будет понять, дает ли результат использование вертикализатора.
При его применении ребенок может научиться сам переходить в положение сидя или стоя и осваивать новые навыки,например, принимать еду самостоятельно, рисовать. Для родителей данное устройство оказывает большую поддержку в уходе за ребенком и помогает в его социализации.
Интернет-магазин «ПроМедЗабота» предлагает широкий выбор товаровдля детей с ДЦП, в том числе вертикализаторы, специальные инвалидные коляски, средства ухода иразвивающие изделия или конструкции.
Вертикализаторы (standers) применяются для фиксации ребенка в положении стоя, формирования рефлекторных связей и образа вертикального положения тела посредством кинестетического воздействия. Эти устройства ограничивают влияние патологических двигательных стереотипов в вертикальной позе и облегчают контроль положения головы, туловища и движений верхних конечностей.
Вертикализаторы предназначены для пассивного или активно-пассивного удержания вертикальной позы с полной или частичной фиксацией больного, для тренировки функции равновесия при стоянии и передвижении, для безопасной тренировки индивидуальных навыков самообслуживания, отдельных двигательных функций. В конструкции вертикализаторов предусматриваются различные вспомогательные элементы или приспособления, облегчающие их применение, обеспечивающие естественное положение ребенка и др. Для их производства используются самые разнообразные материалы, в частности дерево, металл, различные полимеры, обладающие достаточной прочностью, отвечающие эстетическим и санитарно-гигиеническим требованиям.
Конструкции вертикализаторов, как правило, выполняются по модульному принципу, легко компонуются с учетом индивидуальных потребностей пациента, его неврологического статуса, двигательной активности. В конструкциях вертикализаторов основными модульными элементами являются фиксаторы туловища, таза, коленные упоры, фиксаторы стоп. Вызов врача на дом и консультация с ним облегчит проблему выбора подходяящего вертикализатора для больного ДЦП.
Показания к применению вертикализаторов
- склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах у детей, которые мало ходят или не ходят вообще, передвигаясь ползанием;
- наличие дисплазии тазобедренных суставов или состояния после операций на тазобедренных суставах;
- когнитивные нарушения, отсутствие мотивации ребенка к вертикальному положению;
- спастичность и нарушения мышечного тонуса нижних конечностей, не позволяющие ребенку самостоятельно стоять без совершения патологических движений и принятия патологических поз.
Вертикализаторы способствуют поддержанию вертикальной позы в процессе абилитации детей с ДЦП, а также освоению двигательных действий и развитию функций верхних конечностей. Эти устройства используются с раннего возраста (с 9-12 мес).
При систематическом использовании тренажерных устройств оказывается пассивное и активное воздействие на опорно-двигательную систему (мышцы, суставы), стимулируется или нормализуется деятельность структур головного мозга (гипоталамус, двигательные центры коры головного мозга и других отделов), активизация которых способствует поддержанию вертикальной позы, локомоторных актов, манипулированию предметами и т.д.
При правильном и систематическом применении вертикализаторов повышается уравновешенность и подвижность процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе, нормализуются моторно-висцеральные рефлекторные связи, снижается мышечный тонус, улучшается координация движений.
Вертикализаторы показаны при любой форме ДЦП, а выбор конструкции, дозирование и методика применения диктуется состоянием ребенка, специальными лечебно-реабилитационными задачами.
Многими зарубежными и отечественными фирмами, специализирующимися на производстве реабилитационного оборудования, предложен и выпускается достаточно большой ассортимент вертикализаторов, предназначенных для детей различного возраста, с различным уровнем двигательной активности, локомоторными нарушениями и т.д.
В большинстве случаев выпускаются статические вертикализаторы , в которых предусмотрено только пассивное положение и передвижение ребенка сопровождающим лицом или родителями, однако некоторые фирмы предлагают конструкции (преимущественно для подростков или взрослых), обеспечивающие самостоятельное передвижение и снабженные электроприводом.
Вертикализатор Dynamic (рис. 148) разработан для развития функции равновесия, координации и ограниченной двигательной активности.
Рис. 148.
Выпускается трех типоразмеров: малый, средний и большой (рис. 149). В конструкции предусмотрен регулируемый по ширине фиксатор стоп, регулируемый по высоте упор для коленных суставов, ремень для фиксации грудной клетки либо поясничного отдела позвоночника, противоскользящий резиновый коврик, регулируемый по высоте столик.
Рис. 149.
Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / Под ред. С. П. Евсеева, С. Ф. Курдыбайло. - М.: Советский спорт, 2010. - 488 с. Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. 7.2. Вертикализаторы. С. 394-397.
