Что такое перемежающаяся хромота? Симптомы и методы лечения. Перемежающая хромота

Описание:

Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens, claudicatio ischaemica) - синдром, возникающий при ишемии нижних конечностей, вызванной нарушениями кровоснабжения (чаще всего облитерирующим эндартериитом или артериосклерозом) и характеризующийся появлением во время ходьбы боли или чувства напряжения, тяжести, в одной или (реже) в обеих голенях (см. Эндартериит облитерирующий). Если больной останавливается, боли проходят, при ходьбе возобновляются. Заболевание развивается чаще у мужчин пожилого и среднего возраста, в молодые годы встречается редко. Описаны семейные случаи перемежающейся хромоты.

Причины перемежающаейся хромоты:

Этиология: острые (тиф, ) и хронические (сифилис) инфекции, (алкоголь, особенно курение), охлаждение, физические и психические травмы, диабет и т. д. Некоторые из указанных моментов (инфекции, интоксикации), по-видимому, осложняются заболеванием эндокринно-вегетативного аппарата.

Патогенез:

Патогенез сводится к ишемическим явлениям вследствие спазма сосудов. Последний обусловлен нарушением функции адреналовой системы надпочечников (гуморальная теория), с которой морфофизиологически связана симпатическая нервная система (неврогенная теория). Это приводит к недостаточности кровоснабжения нервов и мышц конечностей, особенно при их деятельности (ходьбе), и поражению нервных окончаний, что в свою очередь усиливает спазм сосудов. В результате патологической цепи всех этих факторов развивается дистрофический нервно-сосудистый процесс. Развитие болезни обычно хроническое, но описывается и острое течение.

Симптомы перемежающаейся хромоты:

Описаны периферический и спинальный типы перемежающейся хромоты. При перемежающейся хромоте периферического типа нередко до появления болей при ходьбе больные чувствуют утомление, тяжесть или парестезии в ногах. Объективное исследование открывает ослабление или исчезновение пульса на стопе, реже в подколенной ямке, в застарелых случаях в бедренной артерии. При исследовании кожной температуры стопы и пальцев выявляется сперва периодическое, затем стойкое снижение ее. Изменяется цвет кожи. Если больной перевесит пораженную ногу, появляется бледная, синюшная окраска кожи этой ноги и возникают боли. Характерен симптом «белого пятна». Боли постепенно учащаются и усиливаются. Со временем могут появиться трофические язвочки, мышц голени. По мере развития дистрофических и пролиферативных процессов в сосудах может развиться картина . В этом периоде при артериографии иногда обнаруживают изменения сосудистых стенок, сужение их просвета. Отмечается фазность течения перемежающейся хромоты. Спинальная форма перемежающаяся хромота обычно появляется в продромальном периоде хронических процессов (миелит, ) при поражении артериол, питающих серое вещество спинного мозга.

Диагностика:

Перемежающаяся хромота обычно не трудна, принимая во внимание типичность появлений болей в ногах при ходьбе, прекращение их при остановках, ослабление или исчезновение пульса основных артерий ноги, а также субъективные и объективные температурные нарушения. Подчас перемежающуюся хромоту приходится дифференцировать с полимиозитом, ишиальгией, плоскостопием, болезнью Рейно. Прогноз неблагоприятный в случаях облитерации сосудов конечности, однако в течении болезни могут быть ремиссии.

Лечение перемежающаейся хромоты:

Для лечения назначают:

Необходимо запретить курение, употребление алкоголя. Нельзя носить тесную обувь, нужно избегать влажности, охлаждения ног, перетягивания ноги резиной. Внутривенно рекомендуется 5-10% раствор NaCl по 10 мл 10-15 вливаний, подкожно 1% раствор пилокарпина, инсулин 10-12 ЕД (№ 10), падутин, лучше депо-падутин (№ 15-20) по 1 ампуле внутримышечно, через 2-4 недели повторить, 1% раствор никотиновой кислоты внутрь по 1 стол. л. в течение месяца или внутривенно 1%-1 мл (№ 10-15), курсы повторять; пахикарпин по 0,1 г 3 раза в день в течение 2 мес., периодически повторять. Благоприятные результаты дает околопочечная . Иногда с успехом применяют внутриартериальное введение консервированной крови в сосуды пораженной конечности.
Из физиотерапевтических методов - диатермия, УВЧ, грязелечение, паровая барокамера, ванны сероводородные, радоновые, по 2-3 курса, чередуя. При сифилисе, атеросклерозе - соответствующее   лечение и диета. Из хирургических методов предложены периартериальная (см.), эпинефрэктомия; в гангренозной фазе - ампутация.

— довольно частая и очень опасная патология, и часто ей не всегда уделяется должное внимание со стороны врачей. По различным данным заболеванием «перемежающаяся хромота» страдает около полутора миллионов россиян, примерно ста тысячам выставлен диагноз критической ишемии ног, а число ампутаций в связи с заболеванием достигает 40 тысяч в год.

Преобладающей причиной перемежающейся хромоты считают атеросклероз, который у большинства пациентов имеет и другую локализацию – сердце, почек. Порой уделяя пристальное внимание этим формам атеросклероза, врачи часто не концентрируются на диагностике и лечении перемежающейся хромоты, которая прогрессирует, приводя к тяжелой инвалидности и даже смерти.

Причины синдрома перемежающейся хромоты.

Атеросклероз - основная причина синдрома - перемежающаяся хромота!

Общепризнано, что основными факторами в генезе перемежающейся хромоты являются:

• Атеросклероз сосудов ног.
• Диабетическая макро- и микроангиопатия без сопутствующего атеросклероза.
• Аутоиммунное поражение сосудов (облитерирующий эндартериит).

Как правило, у девяти из десяти больных перемежающаяся хромота является следствием атеросклеротического поражения артерий. И весьма вероятно наличие и других форм атеросклероза. Диабетическую ангиопатию рассматривают как причину синдрома перемежающейся хромоты в случае, если она носит изолированный характер и не связана с атеросклерозом. Наряду с этим повышает вероятность нарушений липидного спектра и жировых отложений в артериях.

Также среди других причин заболевания указывают эндартериит, травмы, инфекции и интоксикации, переохлаждение, хотя эти состояния встречаются среди провоцирующих факторов перемежающейся хромоты значительно реже. Патологии больше подвержены люди пожилого возраста и преимущественно мужчины. Поскольку атеросклероз других локализаций у них тоже диагностируется чаще, нежели у женщин. Помимо этого мужчины более склонны к нарушению режима, вредным привычкам и редким посещениям специалистов.

Виды перемежающейся хромоты.

1. Нейрогенная (первоначально радикулоишемия, позже присоединяется дегенерация нервной ткани).
2. Сосудистая (наиболее частая причина облитерирующий эндартериит, атеросклероз). Отличительными чертами нейрогенной (каудогенной) перемежающейся хромоты от хромоты при сосудистой патологии является наличие беспокоившей ранее боли в пояснице, диагносцированная межпозвонковая грыжа, врожденный, приобретенный стеноз спинномозгового канала, боль в ногах провоцируется стоянием и ходьбой, боль проходит в положении с согнутой поясницей (при наклоне вперёд). Не стоит забывать о возможной комбинации разных заболеваний.
3. Прочие причины: генетические заболевания (болезнь Мак-Ардла), травматологические (вертельный бурсит), неврологические, психогенные.

По анатомическим критериям выделяют:

• Центральный стеноз – уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до дужки у основания остистого отростка; до 12 мм – относительный стеноз, 10 мм – абсолютный стеноз.
• Латеральный стеноз – сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.
• Комбинированный стеноз.

Симптомы и диагностирование перемежающейся хромоты.

Отличить нейрогенную перемежающуюся хромоту от перемежающейся хромоты при сосудистой патологии позволяет наличие боли не в одной, а в обеих конечностях, присутствие в анамнезе болей в пояснице, верифицированная , а также тот факт, что возникновение симптомов провоцируется ходьбой, боли проходят при наклоне туловища вперед, а на сосудах голеней сохранена пульсация.

В большинстве случаев дифференциальный диагноз между сосудистой и нейрогенной перемежающейся хромотой может основываться на критической оценке клинических симптомов и признаков. При наличии пульса на стопе в состоянии покоя и после нагрузки сосудистая патология маловероятна. Еще не так давно в качестве рутинного метода исследования использовали артериографию; в наше время чаще применяют неинвазивные ультразвуковые доплеровские методы обследования.

Диагностические трудности, как правило, возникают при наличии сосудистой окклюзии в сочетании с компрессией спинного мозга. Совместно с клиническим обследованием используются другие неинвазивные методики: электромиография и измерение скорости нервной проводимости, миелография, рентгенография люмбосакрального участка позвоночника, компьютерная томография и артериография.

Немаловажное клиническое значение имеет определение лодыжечно-плечевого индекса. Данные измерения нужно проводить после нагрузки. Люмбосакральную рентгенографию рекомендуется выполнять в прямой, косой и латеральной проекциях. Постоянным клиническим симптомом у всех больных является боль в нижних участках спины продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет, иррадиирующая в одну или обе нижние конечности. У больных с билатеральным болевым синдромом поражение одной конечности, может быть более выраженным.

Типичными симптомами считаются также жжение, покалывание, сжимающая боль в спине или в участке бедра, которая отдает в заднелатеральные участки голени, лодыжку, большой палец стопы. Ощущение дискомфорта в нижних конечностях иногда появляется только при ходьбе, реже и в покое, и при изменении положения тела. Как правило, симптомы исчезают при прекращении движения, во время отдыха сидя или лежа. Нарушения мочеиспускания не характерны; отмечается склонность к запорам.

Компьютерная томография позволяет выявить сужение спинномозгового канала, гипертрофию суставных фасеток и другие изменения мягких тканей.

Нейрогенное происхождение симптоматики подтверждается эффективностью проведенного лечения без применения сосудистых препаратов. Консервативное лечение – аналгетики, мышечная релаксация, ношение корсета – приводит к улучшению состояния больных.

Более тщательная оценка симптоматики должна быть направлена на поиск нейрогенного генеза заболевания у большинства больных. На нейрогенное происхождение болезни указывает в первую очередь наличие патологической симптоматики, которая исчезает в положении сидя или лежа. Характерно, что проявление появления боли возникает тогда, когда пациент идет пешком. Изменяется походка, больной прихрамывает, вынужден останавливаться и отдыхать. За время остановки боль несколько уменьшается, но зачастую в тяжелых стадиях даже отдых уже не приносит облегчения, боль становится постоянной. Обычно заболевание носит односторонний характер, но возможно поражение и сразу обеих ног.

По мере усугубления сосудистых расстройств появляются и другие признаки перемежающейся хромоты:

• Понижение температуры кожных покровов, побледнение и цианоз;
• Трофические изменения в виде язв;
• Исчезновение пульса на артериях стопы.

В стадии критической ишемии нижних конечностей дефицит артериальной крови столь сильный, что больные начинают отмечать не только болезненность, но и трофические изменения – язвы. Пройти расстояние в 150-200 метров для них становится настоящей проблемой, ведь боль довольно интенсивная, а остановки и отдых уже не помогают.

В зависимости от причины синдрома — «перемежающаяся хромота» — выделяют две формы патологии:

1. Периферическую.
2. Спинальную.

Периферическую перемежающуюся хромоту связывают с атеросклерозом, эндартериитом, диабетом. Она сопровождается утомлением и дискомфортом в ногах, которые сменяются болью. Конечность бледнеет, становится холодной, исчезает пульс на артериях. В тяжелой стадии появляются трофические язвы.

Спинальная форма развивается при поражении мелких сосудов, кровоснабжающих серое вещество спинного мозга. Она характерна для некоторых хронических заболеваний (миелит, сифилис) и может быть их ранним симптомом.

Лечение перемежающейся хромоты.

Важен отказ пациента от тяжелой физической нагрузки, прием препаратов согласно предписанием врача.

В основном консервативное лечение проводится пациентам с легким и умеренно выраженным синдромом перемежающей хромоты в течение 1-3 месяцев. В случае неэффективности консервативного лечения, грубых изменениях по данным КТ, МРТ, при согласии пациента проводится оперативное лечение.

Оперативное лечение.

Операция проводится под эндотрахеальным наркозом. Положение пациента на операционном столе определяется планируемой операцией. Вид операции определяется для каждого пациента индивидуально, в зависимости от причины вызвавшей патологию. Основной целью операции является декомпрессия невральных структур, которая хорошо определяется при МРТ исследовании.

К примеру:

Задний доступ с удалением дужек на пораженных уровнях и прилегающую желтую связку, при необходимости дополняется фораминотомией (частичной резекции верхнего суставного отростка при компремировании им корешка), с транспедикулярной фиксацией (с использованием штанг, поперечной балки для прочности конструкции, с дистракцией, так и без нее) со спондилодезом, если есть показания или без нее. Дискэктомия с имплантацией кейджа (как металлическим из титана, так и полимерным), как передним доступом, так и задним, эндоскопически, ляминопластика.

Как до, так и после операции пациенту проводится консервативное лечение, целью которого является коррекция сопутствующей патологии, снятия отека корешков спинного мозга, профилактика инфекции. Довольно важным компонентом лечения считается и нормализация артериального давления. В том случае, если помимо недуга — перемежающаяся хромота — нет сопутствующей патологии, то давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст. В случае наличия , ишемии сердца, хронической сердечной или почечной недостаточности, рекомендуемое максимальное давление – 130/80 мм рт. ст.

Для коррекции артериального давления показаны препараты из группы ангиотензин-превращающего фермента (лизиноприл, периндоприл). Утверждено, что эти средства не только борются с гипертонией, но и существенно снижают риск сосудистых катастроф и связанных с ними инфарктов и .

Для того, чтобы улучшить реологические параметры крови, показаны антиагреганты. Особо популярные препараты на основе ацетилсалициловой кислоты (тромбо Асс, аспирин кардио). Антикоагулянты для приема внутрь больным с перемежающейся хромотой не назначаются, так как при этом есть высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

В целях коррекции метаболических расстройств в тканях используется пентоксифиллин в суточной дозе 1200 мг. Препарат улучшает микроциркуляцию и реологию крови, расширяет сосуды, а результатом становится увеличение дистанции, которую больной может пройти до появления боли.

Улучшает кровоток, снижает вязкость крови, нормализует состояние эндотелия препарат сулодексид. Раньше он назначался только при критической ишемии тканей, но на сегодняшний день его рекомендовали и при перемежающейся хромоте. Признано, что при приеме внутрь и внутривенном введении, расстояние, которое больной проходит до появления боли, увеличивается почти вдвое.

Функцию эндотелия способны улучшить ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (периндоприл), бета-адреноблокаторы (небиволол), блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан). Учитывая наличие у многих больных гипертензии и сердечной патологии, они тем более уместны и не противопоказаны при синдроме — перемежающаяся хромота.

Народные средства от перемежающейся хромоты.

Гинкго — народное средство

Влиянию гинкго на перемежающуюся хромоту при лечении посвящено немало исследований. В некоторых из них удалось добиться статистически значимого и клинически существенного увеличения безболезненно проходимого расстояния. Пусть Ваш родственник принимает стандартизованные таблетки или капсулы с экстрактом гинкго в соответствии с указаниями на упаковке.

Чеснок для лечения перемежающейся хромоты.

Непонятно почему, но чеснок, похоже, улучшает кровообращение во всех частях тела. Самая удобная (и наименее пахучая) форма этого лекарства — капсулы. Пусть Ваш больной с признаками перемежающейся хромоты принимает по две штуки два-три раза в день в течение 2-6 месяцев до исчезновения симптомов.

Коктейль для ног для лечения перемежающейся хромоты.

Аминокислота аргинин нужна для выработки оксида азота для лечения перемежающейся хромоты. Он выделяется эндотелием (внутренней выстилкой артерий) и способствует их расслаблению и расширению, т. е. усилению кровотока, как поясняет натуропат из Аризонского кардиологического института в Фениксе Декер Уэйсс. Стандартная доза лечения — по 1 капсуле с 500 мг аргинина до трех раз в день.

Профилактика. Необходимо исключить курение, физическое переутомление, охлаждение, чрезмерные психические напряжения.

Перемежающаяся хромота – это не болезнь в широком понятии, а скорее симптом определенных заболеваний. Возникает она вследствие определенных патологических состояний в организме человека и требует обязательного внимания к себе.

Болезнь является следствием сбоев работы нервно-мышечного аппарата или нижних конечностей. Этот симптом способен изрядно подпортить жизнь своему обладателю. Синдром перемежающейся хромоты, второе его название – синдром Шарко – характеризуется возникновением дискомфорта и болей в области голени при ходьбе на расстояние 200-1000 м. Перемежающий признак заключается в том, что боль эта проходит после кратковременного отдыха и пациент может продолжать движение. Однако болевые ощущения быстро возвращаются, вынуждая человека хромать.

Разновидности заболевания

На основе исследований о причинах возникновения данного заболевания был сделан вывод, что данная бывает двух видов:

1. Каудогенная, она же – нейрогенная. Возникает из-за сужения спинномозгового канала в поясничном отделе, которое бывает врожденным или приобретенным. Причиной приобретенного сужения становятся спондилопатии и остеохондроз. Возникшие изменения нарушают передачу нервных импульсов к нижним конечностям и корректный их возврат в центральную нервную систему.
2. Васкулярная, является истинной и возникает из-за . Сужение артериального просвета нарушает кровообращение в тканях и снабжение мышц кислородом, вызывая их ишемию.

Признаки заболевания, как нейрогенной (каудогенной), так и васкулярной, проявляются болью и дискомфортом при ходьбе. Различия заключаются в том, что хромота сосудистого происхождения сопровождается болью, а нервного – парестезиями и ощущением бегающих мурашек по телу. Такие парестезии могут распространяться на обе ноги и достигать паховой складки.
Для определения степени тяжести и тактики лечения, принята клиническая классификация по Покровскому, которая выделяет 4 ее разновидности:

1. 1-я степень характеризуется тем, что пациент уже имеет нарушения в кровоснабжении нижних конечностей, но болей при ходьбе еще не ощущает. Основной признак – дискомфорт, возникающий при ходьбе на расстояния больше 1000 м или при подъеме по лестнице. На этом этапе мало кто обращается к врачу, поэтому зачастую изменения прогрессируют.
2. 2-я степень для удобства подразделяется на еще два типа. 2А – дистанция хождения без выраженных болей составляет 200 – 1000 м. 2Б степень – больной способен преодолеть без боли расстояние до 200 м. На второй стадии медикаментозное вмешательство еще может быть эффективным.
3. 3-я степень, именуемая критической ишемией, сопровождается болью в ногах, которая не исчезает и в состоянии покоя. Кожные покровы изменяют цвет, очевидны симптомы застоя крови. Срочное хирургическое вмешательство еще может сохранить конечность или ее часть.
4. 4-я степень характеризуется необратимыми изменениями в сосудах и мышцах, развитием или даже . Конечность, как правило, ампутируют. Если этого не сделать, пациент может погибнуть от септических осложнений.

Диагностический алгоритм

Патологию выявляют с помощью разнообразных тестов, направленных на измерение дистанции, которую пациент способен безболезненно преодолеть. Если этот синдром подтверждается, то следующим шагом является поиск причины его возникновения. Основной метод определения ширины артериального просвета – с допплером. Оно позволяет выявить протяженность атеросклеротического поражения или местоположение отдельных бляшек.

Ангиография – главный метод исследования сосудов, суть которого заключается во введении контрастного вещества в сосудистое русло и наблюдении за его «путешествием» по артериям при помощи специальной рентгеновской установки. Позволяет достоверно верифицировать место расположения и размер облитерированного участка артерии.

Каким должно быть лечение и профилактика

Эффективное лекарство, использующееся на начальных этапах заболевания – тренировочная ходьба. Причем врачи советуют заниматься этим видом спорта со специальными инструкторами, так как самостоятельное выполнение зачастую является неправильным и не оказывает положительного влияния в должной мере.

На второй стадии патологии также эффективны манипуляции по модуляции факторов риска. Таким образом, лечение заключается в терапии системного атеросклероза. Основные группы препаратов:

1. Дезагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбозов.
2. Гиполипидемические .
3. Существуют исследования, подтверждающие, что использование пентоксифиллина в максимальной дозе (1200 мг) способно облегчить симптоматику, улучшить периферическое кровообращение, что способствует образованию коллатералей.
4. Сильные боли в ногах допустимо изредка купировать нестероидными противовоспалительными препаратами. После длительной ходьбы необходим соответствующий отдых.

На третьей стадии, чтобы лечить заболевание, чаще всего требуется хирургическое вмешательство, целью которого является оптимизация артериального кровотока ишемизированной зоны. Выполняются всевозможные виды и суженных участков в надежде сохранить больному конечность. Однако такие меры помощи могут являться неэффективными.

Четвертая стадия – это печальный финал. Изменения не обратимы, а ампутация конечности часто провоцирует большие кровопотери и попадание инфекции, так как место ампутации ввиду распространенного системного атеросклероза очень плохо заживает.

Профилактикой этого заболевания являются все меры, которые используются для предупреждения системного атеросклероза. Победа над вредными привычками, правильное питание, активное времяпрепровождение способно не только помочь восстановить организм, но еще и не допустить появление и развитие заболеваний. Особенно необходимы профилактические мероприятия пациентам из группы риска. К ним относятся пожилые люди, гипертоники, диабетики, курильщики, люди с избыточным весом, а также с нарушением обмена веществ.

Перемежающаяся хромота, лечение которой является непростой задачей, потенциально ведет к инвалидизации молодого населения. Внимательное отношение к себе, а также соблюдение правил здорового образа жизни способно предотвратить большинство болезней.

Перемежающаяся хромота это боль и/или спазм, возникающий в нижних конечностях при ходьбе после прохождения определенного расстояния. Типичная хромота возникает недостаточного притока крови к мышцам бедра и голени. Возникающая боль сначала заставляет пациента хромать, перебарывать болевые ощущения, а затем и совсем остановиться для того, чтобы отдохнуть. Ноги становятся «как деревянные», «наливаются свинцом» и не слушаются. Такие болевые ощущения возникают только при ходьбе и обычно полностью проходят в покое. Именно из-за такой периодичности возникновения такой вариант хромоты и носит названием перемежающейся или чередующейся. При тяжелых и запущенных формах атеросклероза артерий нижних конечностей боли могут возникать при минимальной нагрузке или даже в состоянии покоя.

Рис.1 Боли в икроножных мышцах после ходьбы

Каковы причины хромоты сосудистого происхождения?

Причиной хромоты могут быть сразу несколько медицинских состояний или заболеваний, но наиболее распространенной причиной является . При атеросклерозе происходит повреждение сосудистой стенки артерий и отложение в этой зоне холестериновых бляшек. Постепенное накопление холестерина и других продуктов липидного обмена сначала приводит к увеличению толщины сосудистой стенки, потом последовательному выпиранию этой бляшки в просвет артерии, что логично приводит к нарушению проходимости сосуда и его сужению. Очень часто бляшки образуются в местах деления сосудов, поэтому нарушается проходимость сразу нескольких «дочерних» артерий. Закупорка или стенозирование (сужение) артерий вызывает хроническое состояние нехватки притока оксигенированной (насыщенной кислородом) крови к тканям нижних конечностей и первыми на эту нехватку реагируют мышцы, в результате чего возникают боли в мышцах на высоте функциональной нагрузки, то есть при ходьбе. При ходьбе или выполнении физических упражнений увеличивается потребление кислорода мышцами и дополнительного притока крови, однако в условиях забитые бляшками артерии не в состоянии обеспечить достаточное поступление крови и мышцы оказываются в состоянии кислородного голодания и так называемой ишемии. А самым первым симптомом ишемии тканей всегда является болевой синдром. Помимо болей в ногах возможно появление чувства жжения, судорог, ноги как будто «сводит».

Рис.2 Место сужения артерии при атеросклерозе

Какие симптомы характерны для перемежающейся хромоты?

Боль и судороги в ногах является основным симптомом перемежающейся хромоты. Боль может быть острой или тупой, ноющей, пульсирующей или жгучей. Степень поражения атеросклерозом периферических артерий и уровень расположения суживающих просвет артерии бляшек, а также активность разных групп мышц нижних конечностей, определяют выраженность симптомов и локализации боли. Наиболее распространенным местом появления судорог ног являются икроножные мышцы голени. Такие симптомы появляются при поражении артерий расположенных ниже паховой складки. Такую локализацию болей называют нижней перемежающейся хромотой.

Рис.3 Выраженность симптомов в зависимости от характера поражения

Если закупорка артерии или суживающая бляшка расположены в аорте или подвздошных артериях, боли могут возникать в области мышц бедра и тогда такое состояние из-за уровня поражения и симптомов носит название высокой перемежающейся хромоты. Такой вариант хромоты характерен для синдрома Лериша – собирательного состояния, при котором боли и хромота могут возникать в мышцах ягодиц или паха и сочетаться с вторичной эректильной дисфункцией, обусловленной недостаточным кровоснабжением органов малого таза из-за атеросклероза.

С чем связан преходящий характер появления хромоты?

Обычно преходящий характер боли при хромоте связан с временно наступающим недостаточным поступлением кислорода в мышцы голени. Как уже было озвучено ранее, плохое снабжение кислородом тканей является результатом сужения артерий, кровоснабжающих ноги. Особенно заметно такое ограничение при физической нагрузке или при ходьбе, когда возникают дополнительные энергозатраты, а в состоянии покоя перемежающаяся хромота не возникает, поскольку приток крови соответствует активности мышц. Иногда пациенты ограничивают свою активность из-за появления подобных симптомов и не обращаются к врачу-ангиологу, замалчивая о возникновении проблемы.

Что происходит с сосудами при перемежающей хромоте?

В большинстве случаев перемежающаяся хромота связана с постоянным сужением артерии в результате их атеросклеротического поражения в виде стеноза или полной закупорки (окклюзии). Редко, из-за выраженного болевого синдрома на высоте нагрузке как рефлекторная реакция возникает спазм артерий или вазоспазм.

У кого чаще встречается атеросклероз артерий нижних конечностей и вызванная им хромота?

Перемежающаяся хромота чаще встречается у мужчин, нежели у женщин. Хромота, вызванная атеросклерозом артерий нижних конечностей, выявляется у 1-2% населения в возрасте до 60 лет, имея тенденцию к увеличению своей распространенности. Так, по данным Американской ассоциации семейных врачей, у людей старше 70 лет хромота сосудистого генеза встречается уже у более чем 18% в популяции.

Рис.4 Распространенность атеросклероза нижних конечностей, пол и возраст

Какие факторы риска могут привести к развитию атеросклероза и двигательных нарушений?

Факторы риска, свойственные патологии периферических артерий и перемежающейся хромоте – это факторы, способствующие формированию и развитию системного атеросклероза. Ниже они перечислены в порядке своей меньшей значимости, от более агрессивного фактора к менее:

• Табакокурение
• Сахарный диабет
• Высокое артериальное давление
• Высокий уровень холестерина в крови (гиперхолестеринемия)
• Афроамериканское происхождение
• Сопутствующая сердечно-сосудистая патология

Как проводится диагностика причины перемежающейся хромоты?

В большинстве случаев для постановки диагноза перемежающейся хромоты врачу достаточно узнать анамнез заболевания и выяснить симптомы. Чаще всего пациенты с хромотой сначала попадают на прием к врачу-неврологу и если врач опытный и квалифицированный, то он перенаправляет таких пациентов к хирургу или сразу к сосудистому хирургу, поскольку последний занимается вопросами диагностики и лечения патологии, вызывающей хромоту сосудистого генеза.

Первым методом диагностики причины перемежающейся хромоты является . Именно ультразвуковое исследование позволяет определить место и степень сужения кровеносных сосудов. Для определения степени нарушений кровообращения в нижних конечностях может быть использовано ультразвуковая допплерография с исследованием лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – разницы в артериальном давлении на руках и ногах. Рассчитывается как отношение систолического давления в ногах поделенное на систолическое давление, измеряемое на руке. Снижение этого индекса говорит более существенных поражениях артерий нижних конечностей. Иногда такое исследование проводится на нескольких уровнях, когда манжеты для измерения давления накладываются не только на область лодыжки, но и на верхнюю треть бедра, нижнюю треть бедра и верхнюю треть голени. Это позволяет определить условный уровень закупорки сосуда и вклад такого поражения в кровоснабжение ноги.

Рис.5 Ультразвуковая допплерография с измерением ЛПИ или ИЛД

Для более точной диагностики и подготовки пациента к возможному хирургическому лечению могут быть использованы компьютерная томография с контрастированием () и магнитно-резонансная ангиография (). Все реже для этих целей используется стандартная рентгеновская .

Какие варианты лечения перемежающейся хромоты используются в настоящее время?

Известно два основных способа лечения хромоты: медикаментозная терапия и хирургическое лечение, так называемые операции по реваскуляризации нижних конечностей.

Обычно медикаментозная терапия назначается таким пациентам в качестве первичного звена лечения атеросклероза артерий нижних конечностей, поскольку такое лечения не является инвазивным и может определить необходимость расширения тактики лечения. При использовании препаратов можно понять насколько они эффективны или неэффективны, и необходимо ли выполнить хирургическое лечение. В настоящее время доказанной эффективностью обладают 2 лекарства: Цилостазол – Cilostazol (коммерческое название Pletal), который уменьшает боли, возникающие при перемежающейся хромоте за счет расширения (дилатации) артерий и формирования коллатеральных сосудов при длительном приеме, тем самым улучшая приток крови и кислорода к ногам и Пентоксифиллин (коммерческое название Трентал), которое уменьшает "липкость" (вязкость) крови и тем самым улучшает ее кровоток по артериям, что также улучшает кровоснабжение мышц.

Рис.6 Препараты с доказанной эффективностью

В настоящее время исследуется эффективность еще целого ряда препаратов для лечения хронической перемежающейся хромоты, которые пока еще не одобрены к широкому применению при этой патологии:

• Ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента)
• Препараты, используемые при антихламидийной терапии – рокситромицин
• Пропионил-L-карнитин
• Дефибротид
• Простагландины

Хирургическое лечение обычно показано пациентах, которым не помогает лекарственная терапия. Им выполняют операции по восстановлению проходимости артерий в зоне их поражения или выполняют обходное шунтирование области стеноза или окклюзии артерии. Для этого используется 2 принципиально разные технологии вмешательства: эндоваскулярные (внутрисосудистые) и открытые шунтирующие операции.

В основе эндоваскулярных вмешательств – расширение суженных участков артерий с использованием катетеров с баллоном и последующем размещением в восстановленном просвете металлических стентов (сетчатых металлических трубочек). Они позволяют поддерживать проходимость артерии и предотвращают образование рубцовой ткани в этой области, что особенно характерно для стентов со специальным лекарственным покрытием.

Рис.7 Принцип стентирования для лечения хромоты сосудистого генеза

Принцип хирургической коррекции состоит в выполнении открытой операции по удалению закупоривающей просвет артерии бляшки или выполнении обходного шунтирования с использованием синтетического сосудистого протеза или собственной вены (аутовены) пациента для направления крови в обход места сужения или окклюзии.

Можно ли предотвратить развитие и прогрессирование хромоты?

Некоторые из факторов риска, способствующие развитию хромоты, являются обратимыми и могут быть исключены или модифицированы. Например, пациент всегда в состоянии бросить курить, следить за уровнем глюкозы при сахарном диабете и своевременно принимать противодиабетические препараты, контролировать уровень артериального давления и т.д. Особый акцент необходимо сделать на соблюдении принципов здорового питания, что позволит поддерживать оптимальный уровень холестерина в крови.

Также для этого дополнительно могут использоваться лекарственные препараты, разжижающие кровь и снижающие риск осложненного течения, и улучшающие «текучесть» крови. К сожалению, ни один из препаратов не способен полностью устранить первопричину патологии и все направлены на облегчение состояния и уменьшение симптомов перемежающейся хромоты. К этой группе препаратов относятся: аспирин, клопидогрел (Плавикс), тиклопидин (Тиклид - Ticlid) и дипиридамол (Permole, Persantine, Aggrenox). Это группа так называемых дезагрегантов.

Обязательным условием профилактики и прогрессирования перемежающейся хромоты является необходимость проведения регулярных физических упражнений и тренировок. Регулярная ходьба уменьшает клинические проявления и симптомы хромоты, а также способствует увеличению расстояния безболевой ходьбы. Именно ходьба в комплексе с медикаментозной терапией является одной из наиболее эффективных превентивных мер. Тем не менее, иногда ни ходьба, ни медикаментозная терапия, ни коррекция вредных привычек, ни контроль факторов риска не позволяют улучшить состояние. В таком случае нельзя ни в коем случае запускать заболевание, и необходимо своевременно обращаться за помощью к сосудистому хирургу, поскольку лечить более запущенные формы атеросклероза артерий нижних конечностей всегда сложнее и достигнуть желаемой эффективности все труднее.

Каков прогноз естественного течения у пациентов с перемежающейся хромотой и почему необходимо начать лечиться как можно раньше?

При проведении своевременной диагностики и лечения прогноз для пациентов обычно благоприятный. Без лечения у 26% пациентов происходит прогрессирование заболевания и ухудшение во времени. В течение 5 лет число пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении обычно увеличивается в 2 и более раза от исходного. Ориентировочно 4-8% пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей и перемежающейся хромотой при своевременном обращении будут нуждаться в хирургическом лечении (хотя нередко эта цифра намного больше), а при обращении с запущенной стадией заболевания эти цифры увеличиваются в геометрической прогрессии.

Поскольку основной причиной хромоты является патология периферических артерий, вызванная атеросклерозом, перемежающаяся хромота по сути является маркером существования системного атеросклероза в организме и требует детального обследования органов-мишеней атеросклероза, таких как головной мозг, сердце, почки, аорта, кишечник и т.д.

Перемежающаяся хромота возникает в результате развития окклюзионно-стенотических процессов в артериальных сосудах ног. Пациенты при этом предъявляют жалобы на боли в ногах, усталость, слабость, судороги в икроножных мышцах. Все симптомы усиливаются при физической нагрузке.

Пациент проходит около 100 метров, после чего у него появляются выше описанные симптомы. Для того, чтобы неприятные ощущения ушли, необходимо остановиться и на некоторое время присесть или постоять. После такого отдыха человек возобновляет свой путь и спустя то же расстояние ему требуется отдых.

Перемежающаяся хромота представляет собой часть комплекса симптомов, которые свидетельствуют о поражении сосудов нижних конечностей.
Классификация ишемии нижних конечностей

Данное состояние подразделяется на 4 степени:

1. У больного есть поражение артериальных сосудов нижних конечностей, однако ещё нет дискомфорта и болевых ощущений при ходьбе на расстояние равное 1 км;
2. Эта степень подразделяется на степень 2а и 2б, которые имеют отличия друг от друга только в расстоянии ходьбы. При 2а степени дистанция варьирует от 200 метров до 1 км, а при 2б - менее 200 метров;
3. 3 и 4 степени объединяются термином «критическая ишемия» и являются этапами заболевания, при которых без правильного и своевременного лечения пациент теряет ногу. При 3 степени боли в ногах носят постоянный характер, необходимо обезболивание;
4. Это финальная стадия болезни, при которой возникают трофические изменения мягких тканей ног и развивается гангрена.

Такой тип классификации необходим для подбора адекватной терапии. Выше приведенная классификация позволяет подобрать лечение.

Особенности лечения при разных степенях ишемии

Первая степень ишемии не требует специфического лечения. В данной ситуации нужно корректировать воздействие факторов риска.

При второй степени ишемии, которая сопровождается перемежающейся хромотой, назначаются лекарственные препараты, направленные на увеличение дистанции ходьбы. Коррекция факторов риска, непременно, остаётся. Пациент, к тому же, должен заниматься и тренировочной ходьбой. Если консервативное лечение не помогает и дистанция безболевой ходьбы резко сокращается, применяется хирургическое лечение, поскольку только данный вид терапии способен увеличить кровоток в конечности.

В качестве оперативных моментов могут использоваться различные ангиопластические манипуляции с применением стентов, а также и без них. Данный тип лечения является базовым, или начальным. При невозможности провести ангиопластическую операцию используют шунтирование для улучшения кровообращения в конечности.

Направления в лечении пациентов с таким состоянием, как перемежающаяся хромота

Коррекция факторов риска

Каждый пациент, которому выставлен диагноз болезни артерий конечностей должен изменить свой образ жизни для того, чтобы дальнейшее лечение оказалось максимально эффективным:

• отказ от курения;
• нормализация уровня глюкозы в крови;
• нормализация артериального давления.

Таким образом, больной должен проконсультироваться у терапевта, кардиолога.

Коррекция повышенного уровня липидов в крови

Если у пациента развилась перемежающаяся хромота , они должны в обязательном порядке получать препараты, снижающие уровень жиров в крови. При использовании такой терапии происходит уменьшение риска развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и увеличение дистанции безболевой ходьбы. По данным авторитетных исследований при использовании симвастатина дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем на 120% по сравнению с пациентами, находящимися в группе плацебо. Аторвастатин также увеличивал дистанцию, но уже на 22%. Увеличение максимальной дистанции ходьбы происходит на 164 метра.

Лечение антиагрегантными средствами

Антиагреганты необходимы пациентам с перемежающейся хромотой настолько, насколько они нужны пациентам с . Эти лекарственные средства при длительном их приёме обладают способностью снижать риск и сосудов, а также увеличивают расстояние ходьбы. Антиагреганты в ещё одном исследовании увеличивали дальность ходьбы на 60 м. В России используется антиагрегант тиклопидин, который применялся в исследовании. Его эффективность – это 40%-е увеличение максимальной дистанции ходьбы.

Тренировочная ходьба

Доказательная база данной методики наиболее полная и реальная. Эффективность тренировочной ходьбы при перемежающейся хромоте доказана и подтверждена. Проводились исследования, когда под руководством инструкторов пациентам предлагались упражнения для тренировки ног. Спустя некоторое время сами пациенты отмечали уменьшение болей и повышение выносливости при физической нагрузке.

Пациент с перемежающейся хромотой обязательно должен ходить в течение получаса в день.

Препараты для увеличения дистанции безболевой ходьбы

Остальные лекарственные препараты, присутствующие на российском рынке в деле лечения перемежающейся хромоты не имеют никакой доказательной базы.

Подведение итогов

1. Ишемия нижних конечностей характеризуется снижением притока крови в сосудах артериального русла;
2. Пациенты с перемежающейся хромотой на сегодняшний день подлежат консервативному лечению;
3. Начало лечения болезни должно быть с коррекции факторов риска;
4. Из лекарственных препаратов стоит принимать антилипидные и антиагрегантные препараты;
5. Для терапии также используется пентоксифиллин, эффективность которого имеет высокую доказательную базу. В России можно применять препарат пролонгированного действия Вазонит.