Оперативное вмешательство при рефлюкс-эзофагите показано при наличии осложнений, а также при отсутствии положительной динамики после приема лекарственных препаратов.
Операция показана лишь в случае осложнений при рефлюкс-эзофагите
Решение об операции
- Операция назначается тем пациентам, у кого наблюдается тяжелое течение заболевания (ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом). Обычно в запущенных стадиях ГРЭБ и эзофагит лечение лекарствами не имеет силу. Также не дает никаких результатов переход на другой жизненный уровень, пересмотр питания.
- Люди до 35 лет идут на операцию, если у них нет хронических и мешающих операции заболеваний. После вмешательства хирургов, пациент избавляет себя от длительного приема лекарств, порой пожизненного.
- Перед тем, как направить больного к хирургу, гастроэнтеролог должен убедиться в наличии рефлюкс-эзофагита. Для этого он проводит рН-мониторинг. Таким способом выявляется эзофагит.
- Оперативное вмешательство должно быть направлено на устранение грыжи диафрагмы (если она есть). Также операция проводится для укрепления нижней части сфинктера в пищеводе. Как правило, после реабилитации пациент чувствует улучшение, сфинктер начинает работать в обычном режиме.
- Решение о хирургическом вмешательстве принимается только лечащим врачом после того, как он проконсультируется с хирургом, диетологом. Если есть надобность, собирается консилиум с нужными специалистами.
Проведение операции необходимо при наличии грыжи диафрагмы
Успех операции рефлюкс-эзофагита обеспечен, если доктор учитывает такие важные моменты, как:
- наличие рефлюкс патологии и его причин;
- доказанная неэффективность после приема медикаментов;
- желание пациента. Здесь врачу необходимо разъяснить пациенту обо всех возможных рисках.
Плюсы операции при рефлюксе
На этапе исследований, перед отправкой человека к хирургу, врач должен определить такие важные показатели, как:
- состояние нижнего отдела прохода в пищевод;
- присутствие смещения диафрагмы;
- спонтанная релаксация сфинктера.
Произвольное открытие сфинктера пищевода является причиной заброса веществ в пищевод и развития заболевания
Главный провоцирующий фактор рефлюкс-эзофагита – самопроизвольная релаксация сфинктера. Незначительными, но говорящими о тяжести воспаления, являются застой контраста в пищеводе и длительность просвета.
С помощью операции можно изменить грыжу, поднять тонус сфинктера.
После лапароскопических операций, 90% пациентов удовлетворены результатами, и это несмотря на проявление нежелательных явлений после вмешательства. Обычно после такого типа вмешательства больной должен наблюдаться у врача еще несколько лет. Стоит отметить важный момент – изменение качества жизни. Больные с тяжелым рефлюкс-эзофагитом после оперативного вмешательства отмечают, что их жизнь стала такой же, как у здоровых людей.
Хирургическое вмешательство способствует уменьшению изжоги, болезненных ощущений в области эпигастрии, отрыжки, тошноты, кашля в ночное время, хрипов.
После операции больным требуется меньше врачебного наблюдения. Хотя в период реабилитации (первые 3 месяца) следует пройти полное обследование, чтобы убедиться в положительных результатах. В послеоперационный период важно знать, остались ли признаки воспаления (эзофагит) в пищеводе.
После проведения операции пациенту необходимо наблюдение у врача для закрепления результатов
Пациенты после операции в клинике проводят не больше 4-х суток.
Исследования и заметки докторов говорят о том, что хирургическое вмешательство дает лучшие результаты по сравнению с традиционным лечением. Это касается не только ощущений пациентов, но и общей картины в целом.
Аргументы в пользу оперативного вмешательства таковы:
- операция устраняет причину рефлюкс-эзофагита, а медикаментозное лечение лишь убирает симптомы;
- более 85% больных довольны положительной динамикой;
- после операции не нужно принимать препараты 86% пациентам;
- уменьшается потребность наблюдаться у докторов.
Операция не будет с положительным итогом, если ее проводит неквалифицированный хирург.
Оперативное вмешательство позволяется излечиться от заболевания
Недостатки оперативного вмешательства при рефлюксе
Есть только два довода, которые останавливают некоторых больных перед решением пойти на операцию. Это:
- безопасность при приеме лекарств, минимум побочных эффектов;
- после операции возможно развитие осложнений (повтор рефлюкса).
Повторные патологии развиваются редко, примерно в 3% случаев. Это несущественно по сравнению с пользой для пациентов (более 85%). Кроме этого, эффект после вмешательства хирурга сохраняется достаточно долго.
Однако наблюдение пациентов продолжается не больше двух лет, что у них происходит дальше – неизвестно. Поэтому судить о максимуме положительной динамики на регулярной основе не приходится. Некоторые больные нуждаются в повторных вмешательствах, поскольку у них развилось осложнение или появились те же симптомы.
Основным осложнением после лапароскопии является дисфагия, временами ярко выраженная.
Проведение операции может иметь негативные последствия
Сегодня можно смело назвать недостатки операции при ГЭРБ и эзофагит:
- Большой риск возникновения осложнений, приводящих к летальному исходу.
- Необходимость повторного вмешательства.
- Сложная реабилитация по сравнению с состоянием после приема лекарственных препаратов, назначенных для лечения такой патологии, как эзофагит.
Также недостатком является ограничение по возрасту (можно только молодым людям), наличие хронических патологий в организме.
Эзофагит является воспалением, симптомы которого могут возобновиться даже при самом хорошем лечении.
Шаги перед операцией
В качестве подготовки врач может назначить следующие шаги:
- физический осмотр (гастроэнтеролог, диетолог, хирург, возможно дерматолог);
- необходимость сделать рентгеновский снимок;
- пройти сеанс эндоскопии (могут взять анализ на биопсию, чтобы выявить эзофагит);
- тест манометрия (нужен для измерения сокращений мышц пищевода).
Перед проведением операции может потребоваться эндоскопическое исследование
Также нужно обратиться к другому доктору, где вы наблюдаетесь (если такой момент присутствует). Хирург и гастроэнтеролог могут попросить вас прекратить прием медикаментов. Например, перед операцией за две недели не стоит принимать аспирин, клопидогрель и препараты, разжижающие кровь.
Не помешает заранее позаботиться о помощи, которую вам окажут родные дома после операции. На процедуру и после лучше приехать с поддержкой, не на общественном транспорте. Питание за сутки до хирургического вмешательства должно быть легким. За 8 часов до начала нельзя пить воду.
Возможные отклонения после лапароскопии
Среди осложнений наблюдаются неприятные проявления, которые могут напугать пациента. Однако впадать в панику не стоит, если операция проводится опытным хирургом. Врач, собирающийся проводить операцию, должен знать все про эзофагит. Все перечисленные явления могут возникнуть у любого человека после вмешательства хирурга, даже при самой легкой операции:
- Инфицирование мягких тканей пищевода и его сфинктера.
- Кровопотеря (наблюдается, если врач не провел анализ на свертываемость).
- Проблемы с глотательным рефлексом (проходит в течение нескольких дней).
- Возникновение признаков рефлюкс-эзофагита.
- Невозможность отрыгнуть.
- Повреждение внутренних органов (неопытность врача).
- Нежелательная реакция на анестезию.
После операции могут появиться проблемы при глотании
Процедуру могут назначить повторно, если возник новый воспалительный процесс - рефлюкс-эзофагит. Его появлению могут поспособствовать сердечные патологии, лишний вес, курение табака, диабет любого типа.
Общая информация
После классической операции швы снимают на 8 сутки, хотя часто сроки зависят от метода вмешательства. Из стационара пациент выписывается через две недели после процедуры. Приступить к работе человек может только по истечению 60 дней.
При лапароскопии швы не снимаются, пациента отправляют домой уже на пятые сутки. Трудоспособность приходит в норму через месяц.
После любого оперативного вмешательства, в первые сутки обязателен постельный режим. К вечеру разрешается употреблять воду. В последующие дни следует расхаживаться, садиться на постель, поворачиваться, можно полужидкую пищу. Питание с ограничениями отменяется через несколько дней.
Необходимо соблюдать постельный режим после проведения операции
Принимать ванну не рекомендуется в первые семь дней – только душ. После водных процедур следует обработать раны йодом или марганцовкой. Послеоперационные следы практически не видны, на внешний вид похожи на красные пятнышки размером не более 1,5 см.
Обычный образ жизни (физ. нагрузки, питание, половые акты) возможен только через 21 день после выписки их стационара.
Преимущества лапароскопии очевидны – малый косметический дефект, который со временем затягивается, отсутствие болезненных ощущений, скорая выписка и быстрый реабилитационный период. Из недостатков наблюдается лишь срок операции – на 20 минут дольше «открытых» процедур. Эзофагит в легкой форме без выраженных поражений может быть устанет с помощью лапароскопии.
Внимание! В следующем видео будет представлен процесс операции на желудке.
Из видео ниже Вы узнаете, как проходит операция на желудке:
Представления о причинах и механизмах развития гастроэзофагеального рефлюкса и методах его лечения за истекшие два десятилетия претерпели существенные изменения. Прогрессивное увеличение распространенности симптомов заболевания среди различных групп населения экономически развитых государств выдвинуло ГЭРБ в ряд социально-значимых проблем.
В настоящее время не существует универсальной доктрины терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Патогенетическая разнородность и многообразие клинических вариантов заболевания являются причиной имеющихся полярных подходов к коррекции ГЭРБ и ее осложнений.
Наиболее признанным на сегодняшний день основанием для выполнения антирефлюксного оперативного вмешательства считается развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с хиатальными грыжами (грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, рис. 1, 2).
Рис.1 и 2. Хиатальная грыжа - причина гастро-эзофагеального рефлюкса (Интраоперационное фото)
Изменение естественных анатомических взаимоотношений в зоне гастроэзофагеального перехода относится к наиболее частым причинам механической несостоятельности нижнего сфинктера пищевода. Органическая причина заболевания предопределяет малую результативность химиотерапевтического воздействия на его разнообразные симптомы. С другой стороны, минимальные проявления гастро-эзофагеального рефлюкса, возникающего на фоне хиатальной грыжи, во многих случаях поддаются коррекции простыми изменениями режима или стандартной медикаментозной терапией. Таким образом, взвешенный подход к определению показаний для оперативного лечения ГЭРБ, обусловленной (или усугубляющейся) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, обязан учитывать тяжесть клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений. Основанием для выполнения антирефлюксной реконструкции является резистентность пищеводных (или внепищеводных) проявлений заболевания к медикаментозной терапии. Кратковременный эффект консервативного лечения, необходимость постоянного приема антисекреторных препаратов, а тем более возникновение осложнений, в настоящее время рассматриваются в качестве объективных показаний к оперативному вмешательству.
Открытым до настоящего времени остается вопрос обоснованности хирургических реконструкций у пациентов с несостоятельностью замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) (рис. 3, 4).
Рис. 3. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия)
Рис. 4. Пептический эзофагит на фоне недостаточности НПС (Эзофагоскопия в режиме NBI)
Отсутствие четких представлений о причинах преходящей (или стойкой) релаксации НПС не позволяет сформулировать патогенетически оправданную стратегию их коррекции. Очевидно, что фармакологическое подавление секреторной активности желудка или стимуляция пропульсивной моторики пищевода являются недостаточно эффективными способами нивелирования повреждающего воздействия рефлюктата.
Механизм антирефлюксных хирургических вмешательств у пациентов с несостоятельностью нижнего эзофагеального сфинктера реализуется за счет моделирования из дна желудка конструкции “чернильницы-непроливайки” и компрессии дистального отдела пищевода фундальной муфтой.
Предметом активного обсуждения по-прежнему остается выбор лечебной стратегии у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, развившейся на фоне изменений перистальтической функции пищевода (рис. 5, 6).
Рисунок 5. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “пилы”)
Рисунок 6. Диффузный эзофагоспазм на фоне эзофагита (картина “штопора”)
Нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе данных нарушений, подразумевают проведение химиотерапевтической стимуляции моторной функции органа на различном уровне. С другой стороны, не лишенной смысла в подобной ситуации представляется идея создания искусственного антирефлюксного барьера за счет расположения дна желудка выше дистального сфинктера пищевода. Воспроизведение модели “чернильницы-непроливайки” в зоне пищеводно-желудочного перехода без изменения функционального состояния кардии является теоретической базой всех парциальных фундопликаций. Оправданность выполнения подобных реконструкций в настоящее время не вызывает сомнений, и подтверждена многолетним клиническим опытом.
Таким образом, существующие в настоящее время взгляды на терапию данного варианта желудочно-пищеводного рефлюкса имеют свои отрицательные и положительные стороны. Вероятно, как и в любых спорных вопросах, истина заключена в разумном компромиссе между фармакологической и оперативной концепциями.
Доказанным и весьма распространенным механизмом возникновения гастроэзофагеального рефлюкса является стойкое повышение внутрижелудочного давления. В основе указанного состояния лежат различные виды нарушения эвакуаторной деятельности желудка или двенадцатиперстной кишки.
Выбор между хирургической (или эндоскопической) коррекцией и медикаментозной терапией данного состояния должен определяться его патофизиологическими причинами. Диабетическая гастроэнтеропатия, висцеральные мионейропатии, сопровождающиеся гипокинезией верхних отделов пищеварительного тракта, и некоторые другие состояния предусматривают терапевтическую тактику лечения. Напротив, механические причины гипертензии верхних отделов пищеварительного тракта (язвенный стеноз пилородуоденальной зоны или опухоли желудка, артериомезентериальная компрессия, крупный дивертикул двенадцатиперстной кишки) подразумевают хирургическое создание антирефлюксного барьера и надежное устранение причины повышения гастродуоденального давления.
Рассматривая показания к лечению ГЭРБ, нельзя не коснуться традиционно терапевтической области вопроса: снижения резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему действию желудочного рефлюктата. На первый взгляд, подобная причина развития заболевания предусматривает исключительно фармакологический путь коррекции его клинических проявлений. Однако искусственное создание дополнительного препятствия минимальным по объему и кратковременным эпизодам гастроэзофагеального рефлюкса может быть эффективным способом устранения фактора агрессии. Разумеется, оперативное лечение в подобной ситуации не является методом выбора, и должно рассматриваться как запасной вариант при неудаче медикаментозной терапии.
При изложении современных тенденций хирургического лечения ГЭРБ представляется обоснованным отдельно остановиться на наиболее распространенных в повседневной практике осложнениях заболевания.
Наибольший интерес из названной группы состояний справедливо занимает феномен цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия (рис. 7, 8).
Рисунок 7 и 8. Цилиндроклеточная метаплазия на фоне пептического эзофагита (Хромо-эзофагоскопия)
Актуальность проблемы лечения пищевода Барретта определяется его известной ролью в патогенезе эзофагеальной аденокарциномы.
Следует отметить, что по мере расширения знаний о причинах и механизмах развития указанного синдрома, представления о рациональных подходах к терапии пищевода Барретта претерпели существенную эволюцию. Надежный медикаментозный контроль клинических проявлений (дуодено-) гастроэзофафагеального рефлюкса, отсутствие отрицательной эндоскопической и гистологической динамики, позволяют воздержаться от необоснованных оперативных вмешательств. Безопасность и рациональность подобной концепции нашли подтверждение в многочисленных исследованиях последнего времени.
В то же время, логичной представляется позиция сторонников активной хирургической тактики в отношении данного осложнения ГЭРБ. Бесспорной положительной стороной этого направления является идея однократной и радикальной редукции ключевого звена патогенеза цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия и устранения вероятного риска развития аденокарциномы.
Рассматривая вопрос целесообразности оперативного лечения пищевода Барретта, нельзя упускать из внимания роль дуодено-гастро-эзофагеального заброса в развитии заболевания. В арсенале современной фармакологии отсутствуют средства, устраняющие воздействие дериватов желчи на слизистый покров пищевода.
Отдельным вопросом лечебной стратегии при пищеводе Барретта остаются показания к проведению эндоскопической деструкции метаплазированного эпителия. С позиции современных знаний о морфогенезе аденокарциномы Барретта, выполнение абляции при различных вариантах желудочной транcформации слизистой оболочки пищевода считается необоснованным. Напротив, целесообразность осуществления данной процедуры при развитии кишечной метаплазии c неоплазией, до настоящего времени остается предметом дискуссии. Сторонники консервативной концепции в качестве показания к выполнению эндоскопической деструкции рассматривают прогрессирование диспластических нарушений на фоне проводимой фармакологической терапии.
Альтернативный подход предполагает превентивное устранение основного патогенетического фактора метаплазии – желудочно-пищеводного заброса и абляцию минимально опасных с точки зрения развития аденокарциномы Барретта участков слизистой оболочки пищевода. В качестве первого этапа лече-ния выполняется эндоскопическая деструкция измененного эпителия, далее - антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода (с возможной коррекцией желудочной или дуоденальной гипертензии).
Анализируя различные аспекты современных концепций лечения пищевода Барретта и профилактики эзофагеальной аденокарциномы, нельзя оставить без внимания социально-экономическую сторону проблемы. Однократно затратная, но радикальная хирургическая санация дает возможность отказаться от цепочки взаимосвязанных диагностических и фармакологических мероприятий.
Обсуждение различных осложнений гастро-эзофагеального рефлюкса не может не коснуться вопроса помощи пациентам с пептическими эзофагитами. Фармакологическое воздействие на тяжелые деструктивные изменения слизистой оболочки пищевода в подавляющем большинстве случаев имеет минимальный и непродолжительный эффект. Напротив, создание хирургического антирефлюксного барьера и коррекция желудочно-дуодено-гастральной гипертензии позволяют устранить ведущие факторы патогенеза заболевания и достичь надежного контроля его клинических проявлений.
Отдельной проблемой коррекции проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни считается развитие рубцового сужения дистального отдела пищевода (рис 9, 10).
Рисунок 9. Пептическая язва и пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия)
Рисунок 10. Пептическая стриктура пищевода (Эзофагоскопия в режиме NBI)
Клинико-морфологическими предпосылками формирования пептических стриктур являются эрозивно-язвенные эзофагиты. Преобладание в механизмах репарации поврежденных тканей фиброзного компонента приводит к уменьшению просвета органа (рис. 11, 12).
Рисунок 11. Короткая пептическая стриктура на фоне аксиальной (I тип) хиатальной грыжи
Рисунок 12. Короткая пептическая стриктура на фоне смешанной (III тип) хиатальной грыжи
Рентгеноконтрастные исследования
Спектр предложенных для лечения технологий весьма широк. Во многих случаях оправданной является тактика поддерживающего бужирования стриктур, проводимого на фоне комбинированной медикаментозной терапии. Своих сторонников имеют комбинации малоинвазивных оперативных методик: эндоскопическая дилятация сужения с последующей антирефлюксной реконструкцией, эндо- или лапароскопическое рассечение стриктуры, дополняемое фундопликацией, а также их различное сочетание.
Очевидно, выбор оптимального варианта лечения должен определяться клиническими проявлениями заболевания в каждом конкретном случае. Минимальные симптомы дисфагии, хороший и стойкий эффект эндоскопической дилятации сужения, надежный фармакологический контроль проявлений гастро-эзофагеального рефлюкса позволяют воздержаться от хирургических мероприятий. Напротив, развитие протяженной стриктуры пищевода, тяжелой дисфагии, непродолжительный положительный результат бужирования следует рассматривать в качестве абсолютного показания к оперативному лечению.
Рациональным подходом в подобной ситуации следует считать эндоскопическую дилятацию сужения с последующей антирефлюксной реконструкции пищеводно-желудочного перехода. Необходимость осуществления одномоментной эзофагопластики определяется индивидуально, и основывается на протяженности и степени выраженности рубцовых изменений пищевода.
Рассматривая частные вопросы лечения ГЭРБ, необходимо кратко остановиться на бессимптомном варианте заболевания. Клиническое значение данного состояния обусловлено сложностями его диагностики и доказанной ролью в развитии тяжелых осложнений желудочно-пищеводного рефлюкса. Терапевтическая стратегия у пациентов с латентным течением рефлюксной болезни должна отталкиваться от выявленных последствий заболевания (эзофагита, стриктуры или метаплазии) и причин их возникновения.
При развитии внепищеводных осложнений ГЭРБ выбор рациональной тактики лечения должен осуществляться коллегиально всеми заинтересованными специалистами. Невозможность адекватной медикаментозной коррекции рефлюкс-индуцированных изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем, глотки, гортани, полости рта и т.д. предусматривает необходимость хирургического лечения.
Резюмируя обзор имеющихся на сегодняшний день представлений о показаниях к оперативной коррекции различных вариантов течения ГЭРБ и ее наиболее распространенных осложнений, необходимо лаконично сформулировать основные положения современной хирургической доктрины.
Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни целесообразно во всех случаях, когда проведение всего комплекса консерва-тивных мероприятий неэффективно или невозможно.
Оперативное вмешательство показано пациентам с фармакологической зависимостью, т.е. когда отмена лекарственных средств приводит к возврату симптомов заболевания.
Выполнение антирефлюксной реконструкции является необходимым в случаях, когда симптоматика ГЭРБ обусловлена грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
Оперативное лечение целесообразно при сочетании клинических проявлений хиатальной грыжи (болевого синдрома и т.д.) и гастро-эзофагеального рефлюкса.
Комбинированное (эндоскопическая абляция и антирефлюксное вмешательство) хирургическое лечение оправданно у пациентов с пищеводом Барретта при наличии кишечной метаплазии с неоплазией.
Комбинированное (эндоскопическая дилятация и антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода) лечение показано при осложнении ГЭРБ пептическими стриктурами пищевода.
Оперативное вмешательство оправдано у пациентов с тяжелыми формами внепищеводных осложнений гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни при неэффективности фармакологической терапии.
В заключении хотелось бы отметить очевидную симптоматическую направленность и идеологическую неоднозначность представленных положений. Создание унифицированной лечебной концепции, учитывающей все возмож-ные варианты течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в настоящее время вряд ли осуществимо. Несовершенство современных представлений о механизмах желудочно-пищеводного рефлюкса, сложность выявления и коррекции его ключевых патогенетических факторов, позволяют рассматривать существующие практические и экспериментальные достижения в качестве промежуточного этапа решения проблемы. Дальнейшее развитие теории ГЭРБ, совершенствование клинических методов исследования, разработка новых фармакологических средств, без сомнения, составит фундамент будущих достижений в данной области практической медицины.
(Все иллюстрации являются оригинальными и принадлежат Ленинградской областной клинической больнице)
На рубеже ХХ-ХХI веков второй по частоте после холецистита сферой применения лапароскопических оперативных вмешательств оказалась гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это обусловлено ее высокой распространенностью, а также необходимостью устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и восстановления замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера, с одной стороны, и возможностью осуществления этого с минимальной травмой передней брюшной стенки и органов брюшной полости – с другой. Поэтому лапароскопическая технология здесь практически вытеснила традиционную.
Почти десятилетие прошло с тех пор, как бельгийским хирургом В. Dallemagne в 1991 г. была выполнена первая лапароскопическая фундопликация по поводу ГЭРБ. Конечно, сообщение о выполненной операции на верхнем отделе пищеварительного тракта лапароскопическим способом не вызвало такого резонанса среди хирургов, как известие о первой лапароскопической операции – холецистэктомии, произведенной Р. Мuhe в 1987 г. Но уже к 1993-1994 гг. имелись публикации из многих ведущих клиник о десятках выполненных в различных вариантах лапароскопических фундопликаций у пациентов с ГЭРБ и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
Однако нередко умозрительные скептические замечания о недостаточном визуальном контроле и отсутствии трехмерного восприятия при лапароскопических операциях, о необходимости мануального контроля всех этапов вмешательства и пр. не помешали их быстрому и широкому распространению при коррекции пищеводножелудочного перехода. Прогресс миниинвазивных технологий, разработка и внедрение принципиально новых технических приспособлений сделали эти операции весьма популярными и эффективными, практически не уступающими в качественном отношении операциям в традиционном варианте, но отличающимися от них малой травматичностью, короткими сроками реабилитации и нетрудоспособности, более высоким качеством жизни. К настоящему времени многие клиники Европы и Северной Америки располагают опытом более 1000 антирефлюксных вмешательств, а по частоте выполнения они уступают сегодня лишь лапароскопической холецистэктомии.
Как известно, ГЭРБ является наиболее распространенным заболеванием в гастроэнтерологии, о чем говорят результаты многих исследований. Клинические проявления заболевания довольно подробно описаны. Но менее известны так называемые его внепищеводные проявления. Так, бронхолегочный симптом встречается у 40-60% больных с рефлюкс-эзофагитом. Часто повторяющиеся пневмонии, хронические бронхиты, приступы бронхиальной астмы при ГЭРБ являются следствием не только микроаспирации, но и рефлекторных механизмов. Определенный интерес вызывает сообщение J. Koufman и M. Cummins (1996 г.) о влиянии гастроэзофагеального рефлюкса на частоту возникновения рака гортани: из 50 пациентов, находившихся на лечении по поводу рака гортани, у 38 (76%) была документально установлена ГЭРБ. R. Loffeld и соавт. отмечают, что около 40% больных ГЭРБ страдают стоматитом, поражением резцов верхней челюсти. Нередко (до 25%) у пациентов с ГЭРБ наблюдаются так называемые стенокардиподобные боли, которые иногда трудно отличить от истинных кардиалгий. В зарубежной литературе этот симптом именуется non cardiac chest pain.
Известно, что наиболее информативными методами диагностики ГЭРБ являются функциональные исследования, которые позволяют установить диагноз при наличии симптомов заболевания до появления эндоскопических и рентгенологических признаков. К таким методам относят манометрию и 24-часовую pH-метрию пищевода, а также электромиографию пищевода и желудка.
Снижение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера при ГЭРБ обнаруживается у 20-80% пациентов. Степень его изменения оценивается разными авторами неодинаково. По одним данным, оно ниже нормы (Р. Katz и соавт., 1986), по другим, не отличается от нормы (С. Pope и соавт., 1981) или низкое не во всех случаях (С. Stoddard, 1987), снижено только при наличии тяжелого эзофагита (P. Kahrilas, 1986), зависит от интенсивности рефлюкса (С. Pope, 1976).
Основным и наиболее объективным методом диагностики ГЭРБ является 24-часовая рН-метрия. Только с помощью пищеводного рН-мониторинга можно достоверно дифференцировать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс. Этот метод также является практически обязательным при обследовании пациентов с ГЭРБ.
Безусловно, приоритет в лечении данного заболевания принадлежит терапевтам-гастроэнтерологам, в арсенале которых сегодня имеются современные препараты: Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, прокинетики. Консервативная терапия поднялась на качественно новый уровень после появления в конце 80-х годов ингибиторов протонной помпы.
Но в 20-30% случаев консервативная терапия не приносит положительного эффекта, симптомы остаются или пациенты отмечают ухудшение состояния, побочные проявления употребляемых антацидов и прокинетиков. Антацидные препараты неэффективны также при щелочном рефлюксе, который встречается у 12-20% больных. По данным S. Sontag и соавт. (1997) из Госпиталя ветеранов войны (США), рецидив эзофагита наблюдается практически у всех пациентов после прекращения лечения (лишь постоянный прием омепразола предотвращает рецидив эзофагита у 70% пациентов). Развитие различных осложнений, таких как изъязвления, кровотечения из пищевода, рубцовые стриктуры, вторичный пищевод Барретта, наблюдается у 5-10% больных рефлюксной болезнью.
Современный уровень развития малоинвазивной хирургии позволяет без повышенного риска и с высокой эффективностью избавить пациента от заболевания, предупредить развитие серьезных осложнений. Но определение показаний к оперативному лечению, их обоснование являются наиболее сложными и спорными вопросами данной проблемы.
G. Champault и соавт. провели глубокий сравнительный анализ результатов оперативного лечения пациентов с ГЭРБ лапароскопическим и традиционным методами. В итоге, согласно данным рН-метрии и манометрии, изменения в зоне нижнего пищеводного сфинктера оказались практически одинаковыми. Однако частота таких особенностей послеоперационного периода, как парез желудочно-кишечного тракта, пневмония, в группе оперированных традиционным методом была в 2-6 раз выше. Число пациентов с дисфагией, одинофагией, вздутием живота в раннем послеоперационном периоде было одинаковым. После лапароскопических операций пациенты возвращались к обычной работе без каких-либо ограничений через 13-28 дней, тогда как оперированные традиционным методом – лишь через 21-69 дней.
В настоящее время выделяют следующие наиболее широко применяемые виды лапароскопических антирефлюксных вмешательств: тотальные – по Ниссену, Ниссену-Розетти (360°); парциальные – по Тупе (270°), по Дору (180°), по Belsey (270°); направленные на воссоздание острого угла – по Hill, Коллису-Ниссену.
Как показывает анализ литературы за последние несколько лет, среди хирургов нет единой позиции и относительно оптимальных сроков консервативной терапии, критериев ее эффективности. Некоторые специалисты считают, что длительность курса консервативного лечения ГЭРБ должна составлять 8-10 нед с последующим контрольным обследованием пациента. Другие авторы предлагают оценивать проявления заболевания и эффективность лечения через определенное время после завершения курса терапии. Иная позиция:
ориентироваться на рецидив симптомов рефлюксной болезни, который возникает более чем у 60% больных в течение ближайших 6 мес. и у 85%
в течение 12 мес. после окончания курса консервативной терапии. В некоторых публикациях предлагается более радикальная позиция в отношении показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, поскольку консервативная терапия в таких случаях практически бесперспективна (L. Bonavina и соавт., 1993; G. Cadiere и соавт., 1996; F. Casabella, 1996).
Хирургическое лечение преследует следующие цели:
восстановление зоны высокого давления в дистальном пищеводе. T. DeMeester считает, что операция должна восстановить давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (12 мм рт. ст. против 6 мм рт. ст.);
восстановление абдоминального отрезка пищевода не менее 2 см дистального пищевода;
восстановление длины нижнего пищеводного сфинктера около 3 см;
сохранение способности произвольной рвоты и отрыжки.
Последний пункт весьма важен, поскольку одной из частых жалоб пациентов в послеоперационном периоде является невозможность самопроизвольной рвоты, но некоторые авторы не склонны рассматривать данный феномен как осложнение оперативного лечения (L. Swanstorm и R. Wayne, 1994).
Наиболее распространенной и физиологически обоснованной является 360° фундопликация по Ниссену в модификации Розетти. Так, в Италии с 1993 по 1996 г. накоплен опыт 699 лапароскопических антирефлюксных вмешательств, из них 570 (81,5%) в данной модификации. Вместе с тем пациентам с нарушением моторной функции пищевода по гипо- и акинетическому типу этот вид фундопликации не показан ввиду возможности развития послеоперационных осложнений (дисфагия). В таких случаях, а также при ожирении и возникающих технических трудностях выполняются “частичные” – 270° и 180° фундопликации (L. Casciola и соавт., 1997). Наиболее распространенными являются модификации по Тупе и по Дору.
Согласно данным H. Stein (1996), J. Siewet (1997), у 5-20% пациентов, подвергшихся антирефлюксным вмешательствам, возникают те или иные осложнения. Повторная операция требуется 3-6% пациентов. В послеоперационном периоде наиболее часты такие осложнения, как преходящая дисфагия (5-44%), затрудненная рвота (3-63%), рецидив симптомов (2-10%). К послеоперационным осложнениям относят также ощущение быстрого насыщения, вздутие живота, метеоризм, боли за грудиной, одинофагию, миграцию манжетки. Анализируя собственный опыт, W. Munro и соавт. сообщают о 7 случаях миграции манжетки на 100 операций. B. Dallemagne, подводя итоги оперативного лечения 503 пациентов с ГЭРБ в период 1991-1995 гг., сообщал, что на момент накопления опыта самым частым послеоперационным осложнением был рецидив симптомов ГЭРБ (5%), и связывал это с погрешностями техники операции. За 1992 г. наибольшее число осложнений (8%) были обусловлены дисфагией; следует отметить, что в этот же период практически всем пациентам выполнялась операция по Ниссену-Розетти. В период 1993-1995 гг. практически 20% составили частичные или парциальные фундопликации, а тотальные (360°) фундопликации выполнялись лишь пациентам, у которых не было выявлено нарушений моторной функции пищевода и желудка. В итоге значительно снизился процент осложнений; дисфагия выявлялась в 1-2%, рецидив симптомов заболевания – 0-1% случаев.
Результаты оперативного лечения большинством авторов признаются весьма удовлетворительными. Наблюдение за пациентами после полной (по Ниссену-Розетти) и частичной (по Тупе) фундопликации на протяжении 3 лет свидетельствовало о том, что обе методики надежно подавляют гастроэзофагеальный рефлюкс и характеризуются приблизительно одинаковой частотой рецидивов – 4,5-5%.
Таким образом, остается ряд нерешенных вопросов, касающихся показаний к оперативному лечению и объема вмешательства. Но уже сейчас можно с достаточной уверенностью заключить, что лапароскопические операции у пациентов с ГЭРБ имеют существенные преимущества:
малая травматичность;
низкая частота интра- и послеоперационных осложнений;
короткие сроки пребывания в стационаре;
быстрое восстановление работоспособности.
Консервативное лечение ГЭРБ даже с использованием самых совершенных антацидных и прокинетических препаратов является симптоматическим. Отсюда сомнительна целесообразность длительного консервативного лечения при достоверно установленном диагнозе ГЭРБ.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России
С целью получения объективной картины состояния проблемы хирургического лечения ГЭРБ в нашей стране в начале 2000 г. был проведен анкетный опрос руководителей 14 коллективов разных регионов России, имеющих наибольший опыт в лапароскопической хирургии (А.Л. Андреев, А.С. Балалыкин, О.В. Галимов, В.Н. Егиев, С.И. Емельянов, О.Э. Луцевич, В.Н. Малярчук, В.В. Онищенко, В.И. Оскретков, К.В. Пучков, Е.И. Сигал, В.В. Стрижелецкий, С.П. Цветков, М.Ф. Черкасов). Анкетирование позволило узнать мнение о показаниях к операции, технике ее проведения, ближайших и отдаленных результатах лечения. Необходимо сделать поправку на то, что даже самая подробная анкета не исключает фактора субъективизма и определенных неточностей, поэтому анализ ответов на анкетные вопросы дает приблизительное представление об уровне развития антирефлюксной хирургии в нашей стране.
В отличие от западноевропейских клиник в нашей стране количество больных с ГЭРБ, получающих хирургическое лечение за 1 год, на несколько порядков ниже. В клиниках, приславших ответы на наши вопросы, выполняется в среднем за год от 10 до 40 антирефлюксных операций. Конечно же, истинное число больных, нуждающихся в оперативном лечении, во много раз больше. По-видимому, недостаточная материально-техническая оснащенность клиник и невозможность полноценного диагностического обследования с включением функциональных методов (манометрия пищевода, 24-часовая рН-метрия, исследование моторной функции пищевода), отсутствие преемственности в работе гастроэнтерологов и хирургов объясняет то, что к оперативному лечению прибегают лишь при запущенных формах заболевания.
Как показывают результаты анкетного опроса, в оценке клинических проявлений заболевания мало внимания уделяется внепищеводной симптоматике, которую отметили только коллеги с опытом лечения ГЭРБ более 30 больных в год. При меньшем количестве оперируемых внепищеводные симптомы отмечены не были.
Лишь в отдельных клиниках в схему обследования пациентов ГЭРБ наряду с традиционными включают функциональные исследования – манометрию, 24-часовую рН-метрию. В большинстве же учреждений используются лишь рентгенологический и эндоскопический методы, что, не может дать четкого представления о механизме заболевания. Нельзя не принимать во внимание и того, что без оценки моторной функции пищевода возможен неправильный выбор метода операции, что создает предпосылки для послеоперационной дисфагии.
В большинстве клиник при эндоскопическом исследовании производится биопсия слизистой в дистальном отделе пищевода. При этом отмечено, что тяжесть клинических проявлений часто не соответствует выявленным морфологическим изменениям, т.е. при выраженной клинической картине в слизистой пищевода могут быть лишь признаки поверхностного воспаления и наоборот.
Самым значительным опытом диагностики и лечения вторичного пищевода Барретта среди опрошенных располагает клиника хирургических болезней № 2 Башкирского медицинского университета (проф. О.В. Галимов), где наблюдались и лечились более 20 таких пациентов. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского при обследовании более 200 пациентов с клиникой ГЭРБ только в одном случае имелась рентгенологическая и эндоскопическая картина вторичного пищевода Барретта. Однако морфологически не было выявлено кишечной метаплазии слизистой пищевода, следовательно, диагноз не был подтвержден: он устанавливается исключительно на основании морфологического заключения, подтверждающего цилиндрическую метаплазию слизистой пищевода.
Что же служит показанием к операциям в клиниках, где производится от 10 до 40 лапароскопических антирефлюксных вмешательств? Единого мнения здесь нет. Большинство исследователей сходятся в том, что неэффективная консервативная терапия, рецидив заболевания в короткие сроки после ее прекращения, язвенный эзофагит являются показаниями к оперативному лечению ГЭРБ. Сроки рекомендуемой медикаментозной терапии составляют от 6 до 12 нед. В клиниках, возглавляемых проф. В.Н. Егиевым, В.Н. Малярчуком, О.В. Галимовым, основным показанием к оперативному лечению являются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
При оперативном лечении ГЭРБ в основном применяются миниинвазивные технологии. Используют 4-5 троакарных доступов. На вопрос о методе хирургической коррекции пищеводно-желудочного перехода были получены следующие ответы:
в 6 клиниках используется фундопликация по Ниссену;
в 5 – по Ниссену и Тупе;
в 2 клиниках – фундопликация по Дору;
в других применяются все перечисленные методики фундопликаций.
Длительность операций в среднем составляет 100-130 мин. Наиболее частыми осложнениями во время операции являются кровотечения, крайне редко случаются перфорации пищевода и повреждения диафрагмы, которые служат показанием перехода на открытую операцию.
При создании фундопликационной манжеты используются нити Surdgidak, Silk и, к сожалению, викрил, полисорб. Чаще манжета создается ручным швом, реже применяют “Endo-Stitch”. Длительность пребывания пациентов в стационаре составляет в среднем 4-5 дней. Отдаленные результаты оцениваются как хорошие и удовлетворительные более чем в 90% случаев.
Таким образом, ознакомившись с опытом антирефлюксной хирургии в ряде клиник России, можно полагать, что основными проблемами являются следующие:
не всегда придается должное значение функциональным методам исследования верхнего отдела пищеварительного тракта;
остаются разногласия в вопросах сроков и схем оптимальной медикаментозной терапии ГЭРБ, а также критериев оценки ее эффективности;
наиболее сложным вопросом является определение четких и обоснованных показаний к оперативному лечению рефлюксной болезни.
Вместе с тем, несмотря на небольшое число ежегодно оперируемых больных, практически во всех клиниках России, из которых были получены ответы, уровень выполняемых лапароскопическим методом антирефлюксных операций представляется весьма удовлетворительным. Качество и надежность методов оперативного лечения ГЭРБ, применяемых специалистами, подтверждается высоким процентом хороших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Фундопликация — операция на желудке и пищеводе. Она проводится для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) . Она возникает, когда кислота из желудка попадает в пищевод. Наиболее частой причиной гастро-эзофагального рефлюкса является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . Этот тип грыжи возникает, когда часть желудка проникает в грудную полость.
Показания к операции при ГЭРБ
Тяжёлые формы ГЭРБ, не поддающимся другим способам лечения, включая изменение образа жизни, рациона питания и медикаментозную терапию.
. Молодой возраст при отсутствии сопутствующих заболеваний. Хирургическое лечение в этих случаях позволяет избавить пациентов от длительного (иногда пожизненного) приема лекарств.
. Наличие у пациента рефлюкса несмотря на проведённую лекарственную терапию, а также несостоятельность антирефлюксной защиты при нормальной двигательной активности пищевода.
Решение об операции должно приниматься лечащим врачом после консультации с хирургом, диетологом и, при необходимости, с другими специалистами.
Преимущества операции при ГЭРБ
Эффективность хирургического лечения ГЭРБ была подтверждена результатами многих исследований. В частности, отдаленные (проверенные в течение длительного времени после операции) результаты лапароскопических операций по поводу рефлюксной болезни, оценивались на протяжении 5 и более лет. При этом более 90% пациентов, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация, были удовлетворены результатами операции, хотя у части пациентов наблюдались некоторые побочные эффекты. Хирургическое лечение способствовало уменьшению таких симптомов заболевания, как изжога, боль, отрыжка, тошнота, рвота, ночной кашель, хрипы в легких.
У пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, значительно ухудшается качество жизни, особенно у больных тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита. Это состояние можно сравнить с состоянием больных с сердечной недостаточностью. После лапароскопической фундопликации пациенты отмечают, что качество их жизни становится сравнимым со здоровыми людьми.
Анализ исследований, в которых сравнивались результаты хирургического и медикаментозного лечения рефлюксной болезни, также показал, что хирургическое лечение дает лучшие исходы по сравнению с лекарственной терапией. Это касается и субъективных ощущений пациентов: после операции они отмечают уменьшение симптомов заболеваний в большей степени, чем после медикаментозного лечения, и в целом результатами хирургического лечения обычно больше удовлетворены.
Основными аргументами в пользу хирургического лечения ГЭРБ являются
. Операция воздействует на саму причину возникновения рефлюкса, в то время как лекарственная терапия в большей степени направлена на снятие симптомов (проявлений) заболевания.
. Более 90% пациентов обычно удовлетворены результатами хирургического лечения.
. После операции значительно снижается необходимость в лекарственной терапии (только в 14% случаев требуется продолжить прием препаратов).
. Снижается необходимость в постоянном медицинском наблюдении.
Недостатком хирургического лечения ГЭРБ является
возможность развития осложнений.
По данным исследований, эти осложнения развиваются достаточно редко (в 2-5%), в то время как улучшение самочувствия и исчезновение основных симптомов наблюдается более чем в 90% случаев. Кроме того, эффект после хирургического вмешательства сохраняется в течение довольно длительного времени. Однако во многих подобных исследованиях наблюдение пациентов ограничивалось не более чем 2 годами. Некоторые исследования показывают, что процент успешных операций и их эффективность ниже. Кроме того, некоторые пациенты нуждаются в повторных операциях в связи с развитием осложнений или появлением новых симптомов после операции.
Возможные осложнения лапароскопической фундопликации
. Инфекция
. Кровотечение
. Затруднённое глотание
. Возобновление симптомов рефлюкса
. Ограничение способности отрыжки или рвоты
. Повреждение органов
. Реакция на анестезию.
В редких случаях процедуру необходимо будет повторить. Это может произойти в том случае, если появился новый очаг грыжи.
Некоторые факторы, которые могут увеличить риск осложнения:
. существующие заболевания сердца или лёгких;
. ожирение;
. курение;
. диабет;
. предыдущая верхняя абдоминальная хирургия.
Перед операцией
Может быть назначено следующее:
. физический осмотр
. рентген
. эндоскопия — используется трубка с прикрепленным смотровым прибором (эндоскоп) для изучения внутренней слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом может быть выполнена биопсия;
. манометрия — тест, чтобы измерить мышечные сокращения внутри пищевода и его ответ на глотание.
Обратитесь к врачу по поводу принимаемых лекарств. За неделю до операции вас могут попросить прекратить принимать некоторые лекарства:
- противовоспалительные препараты (например, аспирин);
- разжижающие кровь, такие как варфарин;
. клопидогрель.
. Нужно организовать поездку на процедуру и назад. Кроме того, позаботьтесь о помощи на дому;
. накануне операции вечером можно съесть лёгкую пищу. Не ешьте и не пейте после полуночи.
Анестезия
Используется общая анестезия, которая блокирует любую боль и поддерживает пациента в состоянии сна во время операции.
Описание лапароскопической операции фундопликации
Врач делает небольшой разрез. Лапароскоп (небольшой хирургический инструмент с камерой на конце) будет вставлен в брюшную полость. Это позволит врачу видеть внутренние части тела на мониторе. В брюшную полость для улучшения обзора закачивается газ. Врач сделает дополнительные небольшие разрезы в коже, через которые будут вставлены малые хирургические инструменты. С их помощью желудок оборачивается вокруг пищевода. Если есть необходимость, будет проведена процедура по закрытию грыжи.
В некоторых случаях врач может перейти на открытую операцию фундопликации. Он сделает широкий разрез в брюшной полости и продолжит выполнение операции.
Лапароскопическая фундопликация длится 2-4 часа.
После операции
Во время восстановления у вас будет дискомфорт. Врач назначит обезболивающие, чтобы снизить неприятные ощущения.
Начинайте ходить с посторонней помощью на следующий день после операции.
Держите область разрезов чистой и сухой. Спросите врача, когда безопасно принимать душ, купаться, или подвергать место разреза воздействию воды.
Начать есть можно с жидкой пищи. Вы постепенно сможете перейти на твердую еду. После успешной фундопликации больше не нужно принимать лекарства для ГЭРБ.
Обязательно следуйте указаниям врача.
Восстановление займет около шести недель.
После возвращения домой нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:
. признаки инфекции, включая лихорадку и озноб
. покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или любые выделения из разреза
. тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы
. увеличение отека или боли в животе
. затруднённое глотание
. боль, которая не проходит после приёма назначенных обезболивающих лекарств
. боль, жжение, частое мочеиспускание или постоянное наличие крови в моче
. кашель, одышка или боли в груди
. другие болезненные симптомы.
Catad_tema Изжога и ГЭРБ - статьи
Catad_tema Хирургические болезни - статьи
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - современные тенденции лечения заболевания
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, Р.Х. Азимов, Т.Г. Чернова
Институт Хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Москва
Общепризнанный мировой опыт свидетельствует о том, что ГЭРБ в настоящее время является лидирующим заболеванием в современной гастроэнтерологии. У большой группы лиц консервативное лечение носит сугубо симптоматический и временный эффект. Современные методы лапароскопической хирургии позволяют эффективно и малотравматично восстанавливать функцию пищеводно-желудочного перехода, устранять симптомы ГЭРБ и предупреждать развитие тяжелых осложнений, а также рецидивов заболевания.
THE MODERN TREATMENT OF THE GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE.
V.A. Kubishkin, B.S. Korniak, R.H. Azimov, T.G. Chernova.
The gastroesophageal reflux disease is the leader disease in the modern gastroenterology. The only symptomatic and temporary effect was demonstrated with usual treatment of such patients. The modern methods of laparoscopic surgery had demonstrated the good efficiancy and successful restoration of gastroesophageal sphincter, dissapearance of gastroesophagenal reflux desease symptoms. This surgical treatment prevents the severe complications and relapses of this disease.
Проблеме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) на сегодняшний день в странах Северной Америки и Западной Европы посвящено большое количество публикаций, накоплен значительный опыт в лечении заболевания, и, по-прежнему, интерес к вопросам диагностики и лечения ГЭРБ растет.
В настоящее время факт широкой распространенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является общепризнанным и не вызывает сомнения. Так по последним данным британских и американских коллег, 41-44% взрослого населения испытывали явления диспепсии и изжогу в течении месяца, а 13% взрослого населения проводится медикаментозное антирефлюксное лечение . В России не проводилось глобальных исследований в этом направлении, но есть основания полагать, что уровень заболеваемости у нас не ниже, чем в странах Западной Европы.
В целом, пациентов с ГЭРБ условно можно разделить на 3 группы. Первую составляют те, кто лечится бессистемно, не прибегая к врачебной помощи (70-75%); вторую - те, кто лечится под врачебным контролем амбулаторно; и, наконец, третья группа включает пациентов, которые получают лечение в стационаре по поводу выраженной симптоматики или развившихся осложнений. Данное разделение на группы нашло отражение в схеме американского гастроэнтеролога D. Castell, которая получила название "айсберга" ("Telephoen Refluxers", "Office Refluxers", "Hospital Renuxers") .
ГЭРБ - заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) - величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, "клапан" Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др. .
Каковы же причины, приводящие к развитию заболевания?
Необходимо выделить пять, наиболее важных на наш взгляд, патогенетических факторов, которые в совокупности или в отдельности могут привести к развитию ГЭРБ:
- ослабление перистальтики пищевода, и как следствие снижение пищеводного клиренса;
- снижение сократительной способности стенки пищевода;
- снижение давления в области НПС;
- деструктуризация антирефлюксной функции НПС;
- замедление опорожнения желудка.
Существуют несколько широко признанных классификаций рефлюкс-эзофагита, основанных на эндоскопических и морфологических изменениях слизистой дистального отдела пищевода (Savary Miller; Н. Basset; D. Armstrong или Лос-Анжелесская классификация).
Изменения слизистой пищевода у пациентов с ГЭРБ появляются в начальной стадии заболевания при отсутствии адекватного лечения и склонны к постоянному прогрессированию. Поражаются все более глубокие слои пищевода и повышается риск развития осложнений. По данным D. Levine из Вашингтонского университета, пептические язвы пищевода диагностируются у 4% больных, а их перфорации отмечается - у 2% пациентов. Грозным осложнением заболевания являются кровотечения, которые отмечены у 10%, рубцовые стриктуры пищевода - у 10%, а вторичный пищевод Barrett или фиброзный стеноз с цилиндрической метаплазией эпителия слизистой в 10% наблюдений.
Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Вместе с тем, многие гастроэнтерологи считают, что диагноз рефлюксной болезни возможно установить даже на основании характерных жалоб (изжога, отрыжка и др.). Обследование больных с ГЭРБ следует начинать с полипозиционного рентгенологического исследования, ЭГДС с биопсией участка слизистой дистального отдела пищевода, 24 часовой рН-метрии, манометрии, а также электромиографии пищевода.
Следует отметить, что ГЭРБ не всегда диагностируется с использованием традиционным методов. Отсутствие видимых (эндоскопических и рентгенологических) изменений в дистальном отделе пищевода у 50-60% больных еще не свидетельствует об отсутствии заболевания.
С 1996 по 1998 гг. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского на лечении находились 62 пациента с ГЭРБ (женщин - 57, мужчин - 5, средний возраст 42,3 года).
Практически все больные предъявляли характерные для заболевания жалобы (Таблица 1). Длительность анамнеза ГЭРБ превышала 2 года и в среднем составила 4,6 лет.
Таблица 1. Симптомы заболевания у 62 пациентов с ГЭРБ до операции
Всем больным выполнено эндоскопическое исследование пищевода и желудка. Рефлюкс-эзофагит I степени диагностирован у большинства пациентов (39), II степень эзофагита выявлена у 20, III степень - у 2 и IV - у 1 больного. Косвенные эндоскопические признаки различных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) отмечены практически у половины пациентов.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка выполнено всем больным. Следует отметить, что рентгенологические признаки рефлюкса выявлены у всех пациентов с ГЭРБ (у 43 из 62 больных). Вместе с тем, ГПОД диагностирована у 27 человек. Во время исследования обращали внимание не только состояние пищеводно-желудочного перехода, но и на эвакуаторную функцию желудка, пассаж контрастной взвести по тонкой кишке. У 9 больных с ГЭРБ объективно отмечены нарушения эвакуаторной функции желудка, которые проявились компенсированным гастростазом.
Помимо традиционных (рентгенологического и эндоскопического методов исследования) у всех пациентов с ГЭРБ использованы функциональные методы диагностики.
Функциональную диагностику считаем необходимым начинать с манометрического исследования, при котором оценивается локализация и компетентность НПС, а также моторная функция пищевода (Таблица 2). Зачастую полученные результаты свидетельствовали о прямой связи симптомов заболевания (например дисфагии) с результатами электромиографии. При электромиографии пищевода изменения моторики диагностированы у 11 человек с преобладаним гипокинетического типа. Необходимо подчеркнуть, что у всех пациентов отмечено снижение давления в области НПС, его длина и преимущественно внутригрудная его локализация.
Таблица 2. Результаты манометрии пищевода у 62 пациентов с ГЭРБ до операции
Всем больным с ГЭРБ выполнена 24 часовая рН-метрия пищевода. Мы считает, что именно это исследование является наиболее информативным методом в диагностике заболевания. Использовался числовой метод, предложенный DeMeester . Этот метод (DeMeester Scoring method) позволяет дать интегральную количественную оценку частоты, продолжительности и отклонения показателей рН ниже 4,0. Нами объективно установлены отличия между патологическим и физиологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, а получаемые величины прямо коррелировали со степенью реактивных изменений слизистой пищевода (Таблица 3). У всех больных индекс DeMeester значительно превышал нормальную величину (14,72).Таблица 3. Результаты 24 часовой рН-метрии пищевода у 62 больных до операции
В настоящее время существуют два основных направления в лечении ГЭРБ - медикаментозное и хирургическое.Как считает большинство гастроэнтерологов, целью медикаментозной антирефлюксной терапии при ГЭРБ является:
- Купирование симптомов заболевания.
- Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода (эзофагита).
- Предотвращение или устранение осложнений заболевания.
- Улучшение качества жизни пациентов.
В нашем опыте всем 62 пациентам с ГЭРБ проведен курс антирефлюксной терапии в амбулаторных условиях, а результаты лечения оценены через 3 месяца. Больные разделены на три группы в зависимости от приема того либо иного препарата (координакс, ранитидин и омепразол). В первую группу вошли пациенты (21 человек), принимавшие на протяжении 12 недель ранитидин в дозе 150 мг в сутки, во вторую - 21 пациент, принимавший координакс по 1 таблетке 3 раза в день и на ночь, и в третьей группе (20 больных) лечение проводилось омепразолом в дозе 40 мг в сутки. Мы полностью разделяем точку зрения большинства исследователей, которые считают, что применение прокинетиков возможно лишь у пациентов с неосложненным течением ГЭРБ (например I степень эзофагита). Антирефлюксная терапия с использованием антисекреторных препаратов и ингибиторов протонной помпы применялась нами у больных с II, III и IV степенью эзофагита.
Результаты проведенного лечения оценивались на основании сохранившихся либо купировавшихся жалоб пациентов, данных эндоскопического и функциональных методов исследования.
В первой группе отмечены наилучшие результаты лечения. Терапия оказалась эффективной у 17 из 21 пациентов. Больные этой группы не предъявляли жалобы на изжогу, однако, оставалось чувство тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения и отрыжка при изменении положения тела (особенно при наклонах вперед) сохранились. При эндоскопическом исследовании лишь у трех больных отмечены воспалительные изменения в дистальном пищеводе и расценены нами как эзофагит I степени. Аналогичные результаты получены и при 24 часовой рН метрии пищевода. Лишь у 4 пациентов индекс DeMeester превышал нормальные показатели (более 14,72). На основании полученных результатов лечения мы пришли к заключению об эффективности проводимой терапии и дозы ранитидина.
Среди 21 пациента второй группы, лечение проводилось координаксом. Здесь мы не отметили столь значимого эффекта. Спустя 12 недель практически все больные предъявляли жалобы на изжогу, боль за грудиной. Вместе с тем, такие желудочные симптомы, как чувство тяжести, быстрое насыщения, рвота отмечены нами лишь у 4 пациентов. При контрольном обследовании больных особое внимание уделено нами на результаты манометрии пищевода. Каких либо значимых и достоверных изменений в увеличении давления в области НПС не отмечено. У 6 больных возникли такие побочные эффекты, как схваткообразные боли в животе (по ходу ободочной кишки), понос до 3-4 раз в сутки. Эти симптомы купированы после прекращения лечения.
Больные третьей группы, получавшие омепразол, также обследованы нами через 12 месяцев от начала лечения. Среди 20 пациентов этой группы, у 3 не отмечено положительной динамики от проводимой терапии. У этих больных сохранялись эндоскопические признаки эрозивно-язвенного эзофагита (2 человека) и рубцовой стриктуры дистального пищевода (1 пациент). В связи с этим, мы вынуждены были повысить дозу омепразола до 60 мг в сутки с добавлением антисекреторных препаратов (ранитидин - 150 мг сутки). Спустя 2 недели от начала комплексного лечения отмечена незначительная положительная динамика (заживление эрозий).
Это дает нам полное основание считаться с мнением большинства гастроэнтерологов о высокой частоте рецидива ГЭРБ после прекращения медикаментозной терапии. Так, в первой группе больных симптомы заболевания рецидивировали спустя 1,5-2 недели после прекращения лечения. Во второй группе - практически сразу же после отмены координакса. И в третьей группе - в среднем через 1 неделю с момента прекращения антирефлюксной терапии.
Показаниями к оперативным вмешательствам при ГЭРБ считаем:
- неэффективность консервативной терапии;
- сопутствующие заболевания брюшной полости, требующие хирургических вмешательств;
- наличие ГПОД, осложненное течение ГЭРБ (III и IV степень эзофагита),особенно у лиц моложе 50 лет.
У 23 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы фундопликация дополнена крурорафией, а у 32 выполнена также холецистэктомия в связи сЖКБ. Интраоперационные осложнения диагностированы у 2 больных - кровотечение из диафрагмально-пищеводной связки, что потребовало выполнения лапаротомии. В послеоперационном периоде у 15 пациентов после фундопликации по Nissen отмечена преходящая дисфагия, которая купирована в течении 7-9 дней и не потребовала дилятации либо повторных вмешательств. Временный гастростаз выявлен у 2 пациентов, это было связано с интраоперационной травмой блуждающего нерва.
Длительность нахождения больных в стационаре составила 4,3 дня, а спустя 7-13 дней после выписке из отделения полностью восстанавливалась трудоспособность.
Отдаленные результаты хирургического лечения прослежены в сроки 1-24 месяца после операции. Все пациенты обследованы по стандартной схеме с обязательным эндоскопическим, рентгенологическим и функциональными исследованиями. Ни у одного пациента, оперированного по поводу ГЭРБ не диагностирован рецидив заболевания.
Литература
1. Байтингер В.Ф. Нервно-мышечный аппарат сфинктерных зон пищевода. РМГУ, 1992 г.
2. Масевич Ц.Г. Заболевания органов пищева рения. т.1, 1995 г., 18-37.
3. Рахимов А.Я., Каримов М.К., Этингер Л.Е. Очерки по ункциональной анатомии. 1987 г.
4. Castell D.O. Introduction to pathophysiology of gastroesophageal reflux.// Gastroenterology International Vol.10, N 3, Semp. 1997. 100-110.
5. Barnert J., Wienbeck M. Omeprazol.// Internist. Prax., 1997, 37, 489-503.
6. Cestari R., Missale G., et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Respiratory Manifestations. Clinical Experience.// Gastroenterology International. Vol. 10. Suppl.2 p. 52-55, 1997.
7. DeMeester T.R., Wany C.I., Wernly J.A., et al. Technique, Indications and clinical use of 24-hour esophageal pH-monitoring.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1980; 79, 656-667.
8. Henning B.F. et al. 24-Stunden Oesophagus-pH-Metrie// Foerderung der indikations gerechten Verbreitung internist prax., 1997, 37, 477-488.
9. Klingler PJ, Hinder RA, DeVault KR. Laparoscopic Antireflux Surgery - Experience and Outcomes.// Chirurgishce Gastroenterologie 13(2) 1997, 138-142.
10. Krechenbul L., Schefer M., et al. A Place for the Surgical Treatment of Gastroesophageal reflux disease.// Chirurgische Gastroenterologie 13 (2) 1997, 143-146.
11. Testoni P.A. Medical Indications to Antireflux Surgery in Gastroesophageal Reflux Disease.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 32-33, 1997.
12 Testoni PA. Gastroesophageal Reflux Disease. Etiopathogenesis and Clinical Manifestations.// Gastroenterology International. Vol. 10, Suppl.2 p. 14-17.
