Экспрессивность гемофилии. Схема передачи наследственных признаков. Смотреть что такое "Гемофилия" в других словарях

Гемофилия – это генетически обусловленная болезнь, для которой характерна у мужчин (в гораздо более редких случаях у женщин). Патология, которую вызывает мутация гена, передается по материнской линии.

Бытует мнение, что основная опасность, которую несет это заболевание – истечение кровью вследствие пореза, но главными осложнениями являются внутренние кровотечения и кровоизлияния во внутренние органы (в том числе мозг), суставы и мышцы, которые могут закончиться летальным исходом.

История знает о случаях гемофилии издревле, но впервые подробное описание патологии было дано в 1874 году Фордайсом. Известной носительницей гена являлась королева английская Виктория: ее сын, а также внуки и правнуки (в том числе царевич Алексей Николаевич) страдали от этой болезни. По этой причине она получила название «царская», или «викторианская».

В то время патология всегда предполагала инвалидность мужчин и относительно раннюю смерть. В настоящее время своевременная диагностика (анализ крови) и заместительное лечение позволяют больному прожить до старости.

Этиология и патогенез

Заболевание встречается у мужчин и крайне редко у женщин. Почему так происходит?

Этиология болезни обусловлена тем фактом, что у человека ген, вызывающий гемофилию, является рецессивным и находится в X-хромосоме. Женщина обладает двумя X-хромосомами, поэтому одна из них, доминантная, подавляет ту, которая несет ген гемофилии. Это значит то, что мальчик, получая от матери рецессивную хромосому, не может ее «заменить», как это происходит у девочек, так как второй X-хромосомы у него нет, только Y.

Это заболевание – не единственное, которое передается таким путем: аналогичный способ наследования имеет, например, дальтонизм.

В редких случаях гемофилия имеет иные причины и патогенез, когда изначально у женщины этого гена нет. Это значит, что мутация происходит во время формирования родительских клеток.

Какие типы заболевания существуют

Механизм развития патологии начинается с того, что отсутствующие в крови специальные белки (факторы), нарушают ее свертываемость (увеличивается время этого процесса), что приводит к развитию гематомной формы кровоточивости.

Встречаются три формы заболевания:

1. Недостаточность фактора крови VIII определяет наличие гемофилии А. Она встречается у 80–85% больных, поэтому ее еще называют классической.
2. Гемофилия B (болезнь Кристмаса) обусловлена нехваткой фактора плазмы IX, встречается у 10–15%.
3. Гемофилия C – самая редкая, обусловлена нехваткой фактора XI. Симптомы встречаются не только у мужчин, но и у женщин, так как тип ее наследования – доминантный.

Признаки патологии первых двух типов не отличаются друг от друга, так как их причины одинаковы: у человека ген, вызывающий гемофилию, находится в Х-хромосоме и передается рецессивно.

Проявления заболевания

Если у пациента присутствуют типы гемофилии A или B, об этом становится известно с его раннего возраста, при рождении или даже во внутриутробном периоде.

Проявляется в виде появления подкожных, внутримышечных и межмышечных гематом, могут наблюдаться обильные кровотечения и обширные синяки после инъекций или травм.

Гемофилия у детей при рождении может проявляться:

• кефалогематомой, которая возникает во время прохождения родовых путей;
• кровоточивостью пупочной ранки в послеродовой период;
• обширными синяками на ягодицах и в промежности.

Для подтверждения диагноза ребенку назначается анализ, выявляющий нарушения свертываемости крови. Диагностика должна проводиться сразу, как заподозрена патология, так как в этом случае важным является своевременное лечение, которое является залогом благоприятного прогноза.

Развитие патологии в детском возрасте

Иногда заболевание несколько месяцев не проявляет себя, особенно если проходит в легкой форме, и может быть заподозрено тогда, когда ребенок начинает ползать, вставать и ходить. В это время могут происходить кровоизлияния в суставы (гемартрозы). Иногда они возникают и без внешнего воздействия. Как правило, у больных – детей и взрослых – суставы становятся болезненными и горячими, поднимается температура. Частые гемартрозы грозят:

• постоянно текущим процессом воспаления;
• вымыванием солей кальция;
• ограничением подвижности суставов;
• разрушением суставного хряща.

Если адекватное лечение отсутствует, то патология прогрессирует, и человеку грозит инвалидность.

Признаки гемофилии также появляются тогда, когда у ребенка наступает период прорезывания зубов: гематомы десен и длительные кровотечения сопровождают каждое появление зуба.

Гемофилия у детей – ее симптомы – наиболее ярко выражена в раннем возрасте, по мере взросления признаки могут быть несколько сглажены (но не при тяжелых формах болезни).

Как происходят геморрагии

Существуют определенные особенности кровотечения (геморрагии) у больных гемофилией:

• они могут появляться сами по себе, не только в ответ на внешние воздействия;
• грозят появлением после любого хирургического и малоинвазивного вмешательства;
• обычные препараты и принимаемые меры для остановки кровотечений не дают эффекта;
• после их окончания существует высокий риск возникновения повторного истечения крови (через несколько часов, дней);
• приводят к развитию постгеморрагической анемии, в тяжелом случае грозящей коллапсом и шоком;
• сгусток, который возникает на месте повреждения, остановки геморрагии не дает;
• скопление крови (гематома) часто не рассасывается и по истечении двух месяцев, оно напоминает опухоль и может распространяться на близлежащие ткани;
• если гематома инкапсулирована, требуется хирургическое лечение – ее вскрытие.

Проявления гемофилии С

Симптомы этого типа могут отличаться от классической формы и болезни Кристмаса:

• кровотечения появляются в ответ на хирургические вмешательства или травмы и не возникают самостоятельно и спонтанно;
• гемартрозы могут появляться только при сильной травматизации;
• рецидив геморрагии бывает довольно редко;
• гемофилия у женщин также проявляется обильными и продолжительными менструациями.

Симптомы этого типа могут отсутствовать или проявляться незначительно. В некоторых случаях наблюдаются периодические десневые или носовые кровотечения, образование синяков. Иногда у больных долгое время нет диагноза – до того момента, пока заболевание не проявится во время хирургического вмешательства, родах или, когда сдается анализ крови на коагулограмму.

Локализация гематом и геморрагий

1. Чаще всего кровоизлияния у больных гемофилией возникают в области суставов, что приводит к поражению всей опорно-двигательной системы. Обычно первые симптомы гемартроза возникают к 10 годам, а при тяжелых формах гемофилии, когда геморрагии происходят часто и самопроизвольно – ранее. У больных появляется пожизненная инвалидность.
2. Места возникновения подкожных гематом в основном те, которые испытывают максимальную физическую нагрузку – мышцы спины и ног.
3. У 20% пациентов происходят почечные кровотечения (гематурии). Они возникают вследствие травм поясницы, при пиелонефрите, после того, как были употреблены нестероидные препараты или аспирин. Часто они возникают спонтанно. Основные симптомы этого явления – нарушение мочеиспускания, острые боли в области почек, кровяные сгустки в мочевыводящих протоках. Лечение гематурий считается самым сложным среди других видов кровотечений.
4. Причины геморрагии желудочно-кишечного тракта часто провоцируются эрозиями двенадцатиперстной кишки и желудка, а также расширением вен пищевода и геморрагических узлов. Иногда такие кровотечения происходят у больных, которые принимали нестероидные препараты, но также они возникают спонтанно.
5. Редко затрагивается головной и спинной мозг, но последствия этого могут быть очень тяжелыми (поражается нервная система, наступают параличи) вплоть до смертельного исхода.

При гемофилии пациентам строго противопоказаны препараты, снижающие свертываемость крови: ацетилсалициловая кислота, цитрат натрия, гепарин, дикумарин, фибринолизин, десирудин и подобные.

Как диагностируют гемофилию

Анализ крови назначается после того, как были выявлены первые признаки, изучена история болезни родственников.

Основная диагностика строится на лабораторных методах.

1. Определение концентрации (фактор крови VIII, IX или XI). Если анализ выявил наличие глобулина VIII или IX в пределах 5–30% - это говорит о легкой форме гемофилии. Средняя степень диагностируется при 1–5%. Наличие концентрации менее 1% говорит о тяжелой болезни.
2. Коагулограмма: оценивается свертываемость крови в пробирке и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Эти показатели оказываются повышенными. С помощью данных, который дает анализ, проводится дифференциальная диагностика, призванная определить истинную гемофилию и другие патологии (например, болезнь Виллебранда).
3. Общий анализ крови проводят для выявления постгеморрагической анемии.

Как проходит терапия

Гемофилия в настоящее время успешно лечится, но это заболевание является хроническим и не может быть устранено.

Основу терапии составляют заместительные препараты донорской крови, которые вводят по определенной схеме пожизненно. Для больных гемофилией А применяется прямая трансфузия крови от донора к пациенту, во избежание разрушения фактора VIII. При гемофилии B достаточно обычного введения донорской крови. При этой форме, а также гемофилии С вводят раствор человеческой сыворотки или эксилон-аминокапроновой кислоты.

Лечить патологию необходимо проводя контрольный анализ крови, который позволит скорректировать концентрацию веществ. Введенные в больших количествах раствор сыворотки или цельная кровь грозят появлением антител к антигемофильным глобулинам, что приведет к анафилактическому шоку и отказу работы почек.

Другие терапевтические мероприятия

1. Для остановки наружных геморрагий также применяется дополнительное симптоматическое лечение: используется раствор хлорида натрия с антибиотиком местно и наложение повязок, которые содержат специальные препараты (адреналин, перекись водорода и т. д.).
2. До введения заместительной терапии, для остановки кровотечения использовали раствор хлорида кальция, благодаря которому повышалась свертываемость крови. В настоящее время это мероприятие проводят редко.
3. Питание больных должно содержать соли фосфора и кальция, витамины A, C, D, группы B.

Итог

Гемофилия является тяжелым заболеванием мужчин, причины которой кроются в наследовании гена от своих матерей. Этиология и патогенез обусловлены отсутствием или недостаточностью в крови специальных белков, регулирующих свертывание, что приводит к тяжелым кровотечениям и кровоизлияниям – внутренним и внешним.

Патология связана с Х-хромосомой и возникает тогда, когда происходит мутация гена в ней. У мальчиков она проявляется в детстве, при тяжелых формах – с рождения. Может появляться у девочек, но крайне редко. Если для больного нет адекватной заместительной терапии, ему грозит ухудшение качества жизни и инвалидность с неблагоприятным прогнозом.

Гемофилия у детей проявляется только среди мальчиков, при этом она имеет три типа, связанные с разными факторами свертывания. При гемофилии А не хватает особого 8 фактора, при гемофилии В - имеется дефицит 9 фактора, при типе С - 11 фактора.

Причина гемофилии - наследование мальчиком особого гена, сцепленного с полом, женской хромосомой. В виду того, что в половых хромосомах всего одна Х-хромосома, вся информация на ней активна. Если мама имеет одну из Х-хромосом с геном гемофилии, тогда она может передать ее ребенку, при этом девочки, имеющие от мамы такую Х-хромосому, получив от отца здоровую, гемофилией не болеют. Только в крайне редких случаях, если отец болен гемофилией, а мать носитель аномальной хромосомы может родиться больная девочка. Эти случаи бывают исключительно редко в виду того, что мальчики с гемофилией имеют сокращенную продолжительность жизни.

Гемофилия - болезнь редкая, один на 10тыс новорожденных имеет ее, при этом подавляющее количество случаев приходится на тип А. обычно причина такого - близкородственные браки и накопление мутаций.

При гемофилии страдает образование тромбов, остановка кровотечений из крупных сосудов с участием плазменных факторов свертывания. При этом тромбоциты, которые останавливают мелкие кровотечения вполне нормальные. Поэтому, там, где повреждения совсем мелкие и достаточно только тромбоцитарного фактора, кровь может остановиться, ранение же более крупных сосудов, где необходим тромб, приводит к длительным кровотечениям. Степень выраженности дефицита может быть от небольшого до практически полного отсутствия факторов свертывания.

Симптомы

Основа гемофилии - это проявления геморрагического синдрома, формирование гематом и кровотечений спустя некоторое время после травм и малейших повреждений тканей, а также кровоизлияния в полости суставов с резким ограничением их подвижности и функциональности. Могут возникать гематомы под кожей, между слоями мышц, под надкостницу, около органов и внутрь брюшной полости. Они имеют свойство быстро образовываться и крайне медленно уходят. Кровь внутри них не свертывается, в результате чего может пропитывать ткани и соединительные оболочки. Проявление гематом в животе стимулирует острый аппендицит и опасно для жизни, кровотечения в ткани кишечника приводят к непроходимости. При образовании гематом около сосудов и нервов нарушается чувствительность тканей и их отмирание, разрушение тканей и костей. При формировании гематом возникает онемение, жар и покалывания, боли и ограничение подвижности. Также могут возникать лихорадка и слабость с недомоганием, нарушается сон и аппетит. При больших гематомах возникает анемия.

Также для гемофилии типичны кровотечения из носа, десен, слизистых гениталий, желудка и кишечника, почечные. Такие кровотечения могут угрожать жизни, особенно в области мозга и его оболочек. При кровоизлияниях в спинной мозг может формироваться паралич и летальный исход.

Кровотечения могут возникать даже при незначительных травмах, нет соответствия тяжести травм и силы истечения крови.

Кровотечения возникают не сразу после травмы, а спустя некоторое время, также могут возникать спонтанные кровотечения. Опасны для них любые операции, лечение зубов, крупные ранения. При мелких порезах и царапинах кровь останавливается как обычно.

Опасны кровотечения в полость суставов, при этом они увеличиваются и деформируются. Это приводит к инвалидности детей, по мере их взросления. Суставы набухают, повышена температура над ними, они плотные и сильно болят, функции их нарушаются. Если кровь из сустава не удалить, она останется там надолго.

Диагностика гемофилии у ребёнка

Основа диагностики - это генетическое консультирование с выявление носителей, а также клинические проявления и данные лабораторных анализов с выявлением кровоточивости, гематом и кровотечений. Также показано проведение лабораторных тестов - кровь на свертывание с длительным процессом образования сгустка, увеличение времени рекальцификации плазмы. Подтверждает гемофилию дефицит факторов свертывания в коагулограмме, изменение времени коагуляционных тестов, особые показатели свертывания.

Также важно выявить тип гемофилии и определить ген для 8,9 или 11 фактора, а также проведение особого молекулярно-генетического обследования. При нем выявляются мутации генов, ответственных за гемофилию.

Сегодня разработана диагностика носительства мутаций, а также пренатальная, дородовая диагностика гемофилии у плода. Тяжесть осложнений для органов и суставов определяют по данным рентгена, УЗИ и других методов диагностики. При кровотечениях из желудка и кишечник показана фиброгастродуоденоскопия.

Осложнения

Основными осложнениями при гемофилии являются не останавливаемые кровотечения с потерей крови и анемией, вплоть до гибели. Также опасны кровоизлияния в область жизненно важных органов (почки, мозг, печень), развитие тяжелой анемии, хронические боли, поражения суставов и их деформации, переломы костей, создание контрактур суставов, ложные опухоли тканей из-за формирования в них гематом и перерождения их в соединительную ткань. Дети относятся к инвалидам, продолжительность жизни у них крайне короткая.

Лечение

Что можете сделать вы

Для родителей гемофилия - это необходимость пожизненного ухода за ребенком с обереганием его от малейших травм. Показано особое развитие и обучение, зачастую на дому. Родителей учат оказанию первой помощи при гематомах и кровотечениях, методикам ухода за ребенком.

Что делает врач

Лечение проводится за счет заместительной терапии. При дефиците факторов свертывания их вводят путем прямого переливания от родных, свежей заготовленной цитратной плазмой крови, а также применение антигемофильного глобулина, особого крио-преципитата или антигемофильной плазмы. Они помогают при кровотечениях для остановки при струйном их введении в сосуды.

При гемофилии С и В применима консервированная кровь, а также комплексный препарат из факторов свертывания, состоящий из нескольких факторов. Могут помочь при остановках кровотечения аминокапроновая кислота и гемостатические губки, пленки фибрина, желатин, тромбин.

При поражении сустава ему показан покой, длительная неподвижность коснечности, местно холод, пункция сустава с удалением крови и введением внутрь гормонов. Также показан массаж, физиотерпия и ЛФК с особой осторожностью.

При экстренной помощи вливают плазму или эритроцитарную массу с факторами свертывания, чтобы остановить кровотечения и устранить анемию.

Профилактика

Профилактика должна начинаться с генетической консультации при наличии детей с гемофилией в семье. Иногда прибегают к ЭКО с целью рождения исключительно девочек, определяя пол зародыша изначально.

Генетические дефекты, обусловливающие дефицит коагуляционного фактора XI, называют гемофилией С, а также исполь­зуют эпоним «болезнь Розенталя» по имени исследователя, впервые описавшего эту патологию. Коагуляционный фактор XI (фактор Розенталя) - это компонент системы гемостаза, участвующий в активации основного профермента внутреннего теназного комплекса - коагуляционного фактора (фак­тор Кристмаса).

История изучения

Гемофилия С впервые была обнаружена Розенталем в 1953 г. у трех членов семьи из США. Этот автор обратил внимание на особенности геморрагического синдрома у этих пациентов и назвал отсутствующий коагуляционный фактор плазменным пред­шественником тромбопластина. Позднее заболевание, при котором наследуется дефицит этого прокоагулянта, было названо гемофили­ей С, поскольку в середине прошлого века ожидалось, что будут обнаружены другие варианты гемофилий.

Кроме того, было установлено, что коагуляционный фактор XI не явля­ется предшественником тромбопластина. В 1986 г. была опубликована нуклеотидная последовательность гена и аминокислотный состав чело­веческого коагуляционного фактора XI.

Распространенность

В разных этнических группах распространенность гемофилии С не одинакова, поскольку это заболевание намного чаще обнаруживается у евреев-ашкенази, чем в других этнических группах. Частота обнаружения гомозигот состав­ляет 1 на 190 жителей Израиля, а гетерозиготы встречаются у каждого девятого жителя этой страны. Именно поэтому гемофилия С является наиболее частым геморрагическим заболеванием в этой этнической группе, достигая 10%.

В США на сегодняшний день зарегистрировано 520 пациентов, име­ющих гемофилию С. На основе этих данных и информации об общей численности населения этой многонациональной страны можно вычис­лить ее распространенность в популяции (один случай заболевания регистрируется на 551 923 жителей). Частота глубокого дефицита коагу­ляционного фактора XI почти в 2 раза меньше и составляет 1 на 1 млн новорожденных, однако легкая форма этого заболевания близка к рас­пространенности гемофилии В.

В странах, где лабораторная диагностика геморрагических диатезов развита недостаточно, даже примерную распространенность гемофилии С установить сложно, поскольку весьма часто встречаются малосимптомные варианты этой патологии.

Гемофилией С болеют и мужчины, и женщины.

Классификация

Разработана классификация, согласно которой различают три гене­тических типа гемофилии С: при первом типе генетические аномалии локализованы в последнем интроне гена FI1, при втором типе мутации обнаруживаются в 5-м экзоне, а при третьем типе - в 9-м. Наиболее широко распространены второй и третий генетические типы заболева­ния.

Аспекты патогенеза

Геморрагии при гемофилии С обусловлены недостаточностью или функциональной неполноценностью фактора Розенталя, при­чем функциональные дефекты молекулы коагуляционного фактора XI встречаются весьма редко. В основе патогенеза недостаточности фак­тора Розенталя различные аномалии гена, который локализован на чет­вертой хромосоме. В настоящее время описаны более 50 генетических нарушений, обусловливающих количественные аномалии синтеза коагуляционного фактора XI, среди которых наиболее часто встречаются миссенс-мутации.

Случаи развития ингибитора к фактору XI редки.

Симптомы гемофилии С

У большой части пациентов, имеющих дефицит коагуляционного фактора XI менее 20%. практически не бывает какой-либо симптомати­ки или геморрагические проявления наблюдаются крайне редко и с кли­нических позиций они малозначимы. У другой части таких больных в анамнезе можно обнаружить носовые или десневые кровотечения, меноррагии, образование синяков, продолжительные кровотечения при разрезах кожи, а также геморрагии после хирургических вмеша­тельств и родов. Однако рецидивирующий геморрагический синдром, обусловливающий анемизацию, не характерен для гемофилии С. Чаще всего какие-либо травмы или хирургические манипуляции инду­цируют геморрагии при гемофилии С. Причем наиболее выраженные геморрагии бывают при снижении концентрации менее 20% после удаления зубов, тонзиллэктомии, аденэктомии, простатэктомим, т.е. при хирургической травматизации тканей, в которых повы­шена активность фибринолитической системы.

В отличие от типов А и В, спонтанные кровоизлияния в мышцы при гемофилии С практически не встречаются, а гемартрозы развиваются лишь при грубой травматизации суставов. Спонтанные геморpaгии у большего числа больных крайне редки, и нет четкой зависимости между тяжестью клинических проявлений и глубиной снижения коагуля­ционного фактора XI. Даже у разных членов одной семьи, страда­ющих гемофилией С, выраженность геморрагических проявлений сильно отличается. Случаи наличия у таких пациентов спонтанных геморрагий, а также различия клинических проявлений у гемофиликов - членов одной семьи можно объяснить возможным сочетанием этой патологии с други­ми геморрагическими дефектами (нарушение функции тромбоцитов, болезнью Виллебранда) или дефицитом TAFI, которые, вне всякого сомнения, будут изменять течение этого геморрагического заболевания. С учетом слабого соответствия выраженности геморрагического синдрома и глубины снижения коагуляционного фак­тора XI риск геморрагий после хирургических и родов сле­дует считать высоким при уровне этого прокоагулянта ниже 20%. Нередко можно проследить семейный характер геморрагического синдрома.

Новорожденные с гемофилией С, как правило, не имеют спонтанных кровотечений, однако кровоте­чения после обряда обрезания встречаются часто.

Поскольку концентрация коагуляционного фактора XI в крови пациентов слабо коррелирует с клинической симптоматикой, прогно­зирование рецидива кровотечения всегда затруднено. У трети пациентов с умеренным дефицитом коагуляционного фактора XI (20-50%) могут быть обнаружены эпизоды различных геморрагий.

Лабораторная диагностика гемофилии С

Диагностика базируется на результатах определения уровня коагуляционного фактора XI. Активность фактора Розенталя определяют в тест-системе. Активность коагуляционного фактора XI определяют по калибровочной кривой, построенной на основе оценки времени коагуляции образцов с известной концентрацией фактора Розенталя. Диапазон нормы активности коагуляционного фактора XI составляет 60-140%. Активность коагуляционного фактора у боль­шинства гомозигот менее 15%, тогда как у большей части гетерозигот она находится в диапазоне 25-75%. Кроме того, для определения кон­центрации этого фактора разработаны иммунологические методики. Поскольку функциональные дефекты молекулы фактора XI встреча­ются крайне редко, имеется хорошая положительная корреляционная связь между иммунологическими и коагуляционными методиками.

При исследовании гемостаза при гемофилии С есть удлинение времени коагуляции в АПТВ/АЧТВ, кефалиновом и тестах, оценивающих внутренний механизм коагуляционного каскада, причем гипокоагуляция зачастую бывает более выражена, чем при аналогичных дефицитах факторов VIII и IX. Протромбиновый, лебетоксовый, тромбиновый тесты не нарушены. Частота ингибиторных форм при гемофилии С невысока (не более 5%).

Лечение

При бессимптомном течении гемофилии С, а также умеренно выра­женном геморрагическом синдроме какое-либо лечение не применяют.

На сегодняшний день разработаны и прошли клиническую апроба­цию концентраты коагуляционного фактора XI, например Hemoleven®, LFB. Их применение при гемофилии С в дозе 20-30 U/kg бывает оправдано при эпизодах выраженного геморрагического синдрома, трав­мах и в качестве профилактики перед хирургическими манипуляция­ми. Поскольку ранее были описаны случаи развития тромботических нарушений на фоне применения подобных концентратов, важнейшей особенностью такой терапии является то, что при их использовании не следует стремиться повысить активность коагуляционного фактора XI более 75%, лучше удерживать его содержание близким к 50%. После расширенных хирургических вме­шательств при гемофилии С бывает достаточно удерживать активность этого коагуляци­онного фактора ~50% в течение недели, затем 30% в течение второй недели; при малоинвазивных хирургических вмешательствах достаточ­но 30-40% на 4-5 сут послеоперационного периода. С целью снижения тромбогенного потенциала в концентраты фактора XI про­изводители перед лиофилизацией продукта добавляют 2-3 Ед/мл анти­тромбина и гепарин в концентрации 3-5 МЕ/мл, а также не рекоменду­ют сочетанное применение концентратов с ингибиторами фибринолиза (аминокапроновой и транексамовой кислотами). Следует с большой осторожностью применять концентраты пожилым пациентам, а также пациентам с эпизодами атеротромбоза и онкобольным.

На сегодняшний день в РФ не зарегистрированы концентраты коагу­ляционного фактора ХI, поэтому для лечения и профилактики геморра­гий при травмах, родах, во время операций у пациентов с гемофилией С рекомендуется использовать свежезамороженную плазму. Период полужизни коагуляционного фактора XI составляет примерно 45-50 ч, поэтому при лечении плазмой следует различать нагрузоч­ную и поддерживающую дозу. Нагрузочная дозировка должна быть 15-20 мл/кг, а поддерживающая дозировка свежезамороженной плазмы примерно 3-6 мл /кг и применяться каждые 12-24 ч. При такой гемотрансфузионной терапии необходим контроль показателей гемостаза с целью не допустить снижения коагуляционной активности фактора XI менее 30%.

Ранее в единичных публикациях была отмечена эффективность DDAVP при профилактике геморрагии в послеоперационном периоде у несколь­ких пациентов с гемофилией С. У пациентов, которым применялся DDAVP, действительно не было кровотечений, но было ли это результатом фармакологического действия препарата не ясно, поскольку уровень фактора Розенталя после применения DDAVP увеличивался весьма незначительно.

При малых геморрагиях у таких больных эффективна транексамовая кислота. В редких случаях низкой эффективности антифибринолитических препаратов при рецидивах меноррагий у женщин, страдающих этим геморрагическим заболеванием, возможно применение гормональных противозачаточных препаратов.

Целесообразность использования рекомбинантного фактора VII при гемофилии С весьма сомнительна, поскольку ранее были описаны тромботические нарушения после его примене­ния. Однако местные гемостатические средства при травмах и хирургических вмешательствах демонстрируют высокую эффективность.

Наблюдать беременность и принимать роды у женщин с гемофили­ей С необходимо в специализированном акушерском пункте при гематологическом центре или в тесной связи со специалистом из гемофилического центра.

У мальчиков из семей евреев-ашкенази перед обрезанием необходи­мо проверить уровень коагуляционного фактора XI. Если активность фактора Розенталя менее 15-20%, процедуру следует отло­жить на 6 мес, а затем повторно определить его уровень. В случае повтор­но выявленного дефицита через 6 месяцев, эту процедуру следует выполнить в условиях стационара с применением концентратов фактора XI или СЗП. При умеренном снижении этого прокоагулянта (20-60%) и отсутствии геморрагического синдрома для осуществления указанной процедуры бывает достаточно назначения антифибринолитических препаратов.

Поскольку в арсенале гемостатических средств многих гематологи­ческих и реанимационных отделений на сегодняшний день отсутству­ют доступные вирусинактивированные концентраты коагуляционного фактора XI, для предупреждения развития вирусного поражения печени детей с тяжелым течением гемофилии С следует вакцинировать против сывороточного гепатита.

При гемофилии С вопрос об использовании препаратов, которые потенциально способны нарушить функцию тромбоцитов (аспирин), должен решаться в каждой клинической ситуации индивидуально.

Прогноз

При большинстве случаев гемофилии С прогноз благоприятный. Были описаны угрожающие жизни кровотечения после травм, операций, родов, также тяжелые субарахноидальные кровотечения и геморрагические инсульты. При лечении и профилактике геморрагий концентратами фактора XI и препаратом NovoSeven возможно разви­тие тромботических осложнений. Есть данные, что при гемофилии С реже наблюдаются ишемические инсульты.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Была известна еще в древнем мире. Однако впервые была выделена в самостоятельное заболевание и подробно описана в 1874 году Фордайсом. Гемофилия является очень серьезным и опасным заболеванием.
Гемофилия – это наследственное заболевание, которое характеризуется повышенной склонностью к кровотечениям. Причина данного заболевания – это наличие «плохой» мутации в половой Х – хромосоме. Это значит, что в Х – хромосоме имеется определенный участок (ген), который и вызывает такую патологию. Этот измененный ген Х – хромосомы и есть собственно мутация (рецессивная). В связи с тем, что мутация находится в хромосоме, гемофилия передается по наследству, то есть от родителей к детям.

Как работают гены и что такое генетические заболевания?

Рассмотрим понятие рецессивных и доминантных генов, поскольку это необходимо для дальнейшего понимания особенностей проявления гемофилии. Дело в том, что все гены подразделяют на доминантные и рецессивные. Как известно, каждый человек получает набор генов от обоих родителей – матери и отца, то есть имеет два варианта одного и того же гена. Например, два гена цвета глаз, два – цвета волос и прочее. При этом каждый из генов может быть доминантным или рецессивным. Доминантный ген проявляется всегда и подавляет рецессивный, а вот рецессивный проявляется – только когда он есть в обеих хромосомах – материнской и отцовской. Например, ген карих глаз – доминантный, а ген голубых глаз – рецессивный. Это значит, что если ребенок получит от матери ген карих глаз, а от отца – ген голубых, то родится он с карими глазами, то есть доминантный ген кареглазости проявится и подавит рецессивный ген голубоглазости. Чтобы ребенок родился с голубыми глазами нужно, чтобы и от матери, и от отца он получил два рецессивных гена голубоглазости, только в этом случае проявится рецессивный признак – голубые глаза.

Почему болезнь передается по женской линии, а болеют ею только мужчины?

Вернемся к гемофилии. Особенность гемофилии состоит в том, что женщины являются носителями данной патологии, а болеют мужчины. Почему это так? Ген гемофилии является рецессивным и находится в половой Х – хромосоме. Его наследование сцеплено с полом. То есть для его проявления необходимо наличие двух Х – хромосом с такой мутацией. Однако у женщины имеется две половые Х хромосомы, а у мужчины Х и Y – хромосомы. Посему у женщины должна быть мутация в обоих Х – хромосомах, чтобы проявилась болезнь – гемофилия. Однако такой факт невозможен. Почему? Когда женщина беременеет девочкой с мутациями в обоих Х – хромосомах, на 4 неделе беременности, когда начинается процесс образования собственной крови плода, происходит выкидыш, поскольку такой плод нежизнеспособен. Поэтому девочка может родиться только с мутацией в одной Х – хромосоме. А в этом случае болезнь не проявится, так как доминантный ген второй Х – хромосомы не даст проявиться рецессивному, ведущему к гемофилии. Поэтому женщины являются только носителями гемофилии.

У мальчиков же одна хромосома Х, а вторая Y, которая не содержит гена гемофилии. В этом случае при наличии рецессивного гена гемофилии в Х – хромосоме, в Y – хромосоме нет другого доминантного гена, чтобы подавить этот рецессивный. Поэтому у мальчика ген проявляется, и он болеет гемофилией.

Гемофилия у женщины – «викторианская болезнь»
В истории известен только один пример женщины, болевшей гемофилией – это королева Виктория. Однако у нее данная мутация произошла уже после рождения, поэтому данный случай уникален и является исключением, которое подтверждает общее правило. В связи с данным исключительным фактом гемофилию называют также «викторианской болезнью» или «царской болезнью».

Какие бывают виды гемофилии?

Гемофилия подразделяется на три типа А, В и С. При гемофилиях всех трех типов в крови нет необходимого количества белка , который называется фактором свертывания и обеспечивает свертывание крови, а также остановку кровотечения. Таких факторов свертывания всего 12. При гемофилии А в крови имеется недостаток фактора номер VIII, при гемофилии В – недостаток фактора номер IX, а при гемофилии С – фактора номер XI. Гемофилия типа А является классической и составляет 85% от всех видов гемофилий, на гемофилии В и С приходится, соответственно, 15% от общего числа всех случаев гемофилии. Гемофилия типа С стоит «особняком», так как ее проявления значительно отличаются от проявлений гемофилий В и А.Проявления же гемофилии А и В – одинаковы. Гемофилия С чаще всего встречается у евреев – ашкенази, причем могут болеть и женщины, а не только мужчины. На сегодняшний день гемофилия С вообще исключена из гемофилий, поэтому мы рассмотрим гемофилии А и В.

Что опасно для больных гемофилией?

Чем же проявляется гемофилия? Каковы ее признаки? Среди людей бытует мнение о том, что больной гемофилией должен оберегаться от малейших незначительных травм : порезов, укусов, царапин и прочее. Так как эти незначительные повреждения могут привести человека к смерти из-за кровопотери. Однако это явное преувеличение. Опасны для таких людей сильные травмы, сильные кровотечения, удаление зубов и хирургические операции. Конечно, не следует пренебрегать мерами безопасности – необходимо остерегаться ушибов, травм, порезов и т.д. Особенно опасными являются рваные раны. Особенно тщательно необходимо объяснить нормы поведения детям и подросткам, больным гемофилией, так как у детей и подростков высокая двигательная активность, много контактных игр, что может приводить к случайным травмам.

Врожденные и детские симптомы гемофилии

При наличии гемофилии А или В у ребенка с рождения выявляются такие симптомы:

1. образование гематом (синяков) на самых различных местах (под кожей, в суставах, во внутренних органах). Эти гематомы образуются вследствие ударов, ушибов, травм, падений, порезов и т.д.
2. кровь в моче
3. обильное кровотечение вследствие травмы (удаление зубов, хирургические операции)

У новорожденных детей, как правило, имеются гематомы на голове, ягодицах, развивается кровотечение из перевязанной пуповины. У детей во время прорезывания зубов также часто возникают кровотечения и кровоизлияния. В детском возрасте кровотечения из носа и рта возникают довольно часто. Причиной носовых и ротовых кровотечений служит прикусывание щеки, языка, ковыряние в носу и ранение слизистой носа ногтем и т.д. Травма глаза с последующим кровоизлиянием в глаз может привести к слепоте. Обращает на себя внимание тот факт, что данные симптомы особенно выражены в раннем возрасте, а по мере взросления человека они становятся менее выраженными. Однако, главное свойство – основной симптом – склонность к кровотечениям, конечно, остается.

Когда развивается кровотечение у больных гемофилией?

Для больных гемофилией характерно развитие кровотечения не только сразу после травмы, но и через некоторый промежуток времени развитие повторного кровотечения. Такое повторное кровотечение может развиться и через несколько часов, и через несколько суток. В силу данных причин, если больному гемофилией необходима операция или удаление зуба, то необходимо тщательно подготовить человека к операции и проводить ее только в случае крайней необходимости.Длительные кровотечения способствуют также формированию постгеморрагических анемий .

В каких областях чаще бывают кровоизлияния у больных гемофилией?

Частота кровоизлияний в суставы при гемофилии доходит до 70%, частота образования подкожных гематом (синяков) – 10-20%. И наиболее редко при гемофилии происходят кровоизлияния в центральную нервную систему и желудочно – кишечные кровотечения. Гематомы преимущественно локализуются в тех местах, где мышцы испытывают максимальную нагрузку – это мышцы бедер, спины и голени. Если человек использует костыли, то появляются гематомы и в подмышечных впадинах.

Гематомы для больных гемофилией обычное дело

Гематомы больных гемофилией напоминают опухоль по внешнему виду и рассасываются в течение длительного промежутка времени, который составляет до 2 месяцев.Иногда, когда гематома долго не рассасывается, может возникнуть необходимость ее вскрыть. При образовании обширных гематом возможно сдавливание окружающих тканей и нервов, что приводит к нарушениям чувствительности и движений.

Гемоартроз – частое проявление гемофилии

Кровотечение в суставы – это наиболее специфический для гемофилии симптом. Кровоизлияния в суставы являются причиной формирования у больных гемофилией заболеваний суставов – гемоартрозов. Данное поражение суставов приводит к заболеваниям всей опорно – двигательной системы, и, как следствие, к инвалидности. Гемоартроз развивается наиболее быстро у больных с тяжелыми формами гемофилии, иными словами, чем тяжелее протекает гемофилия – тем быстрее у человека развивается гемоартроз. Первые признаки гемоартрозов развиваются к 8 – 10 годам. При тяжелой форме гемофилии кровоизлияния в суставы происходят самопроизвольно, а при легком течении – вследствие травм.

Кровь в моче, заболевания почек при гемофилии

Гематурия (кровь в моче) может протекать бессимптомно или сопровождаться острой болью , приступом почечной колики , которая возникает при прохождении сгустков крови по мочевыводящим путям. У больных гемофилией могут развиваться такие заболевания почек как пиелонефрит , гидронефроз и капиллярный склероз.

Какие лекарства нельзя принимать больным гемофилией?

Больным гемофилией категорически противопоказаны препараты, снижающие свертываемость крови, такие как ацетилсалициловая кислота (аспирин), бутадион и т.д.

Признаки гемофилии у новорожденных

Если у новорожденного ребенка долго не останавливается кровотечение из пуповины и имеются гематомы на голове, ягодицах и промежности, необходимо сдать анализы на наличие гемофилии. К сожалению, предсказать рождение ребенка с гемофилией на сегодняшний день невозможно. Существуют методы пренатальной (дородовой) диагностики, но они не являются широко распространенными ввиду их сложности. Если в семье у мальчика имеется гемофилия, то его сестры являются носителями гена гемофилии и у них могут родиться дети, больные гемофилией. Поэтому семейный анамнез имеет огромное значение в прогнозе рождения детей, которые могут страдать данным заболеванием.

Диагностика гемофилии

Для диагностики гемофилии используют такие лабораторные методы:

1. определение количества факторов свертывания в крови
2. определение времени свертывания крови
3. количество фибриногена в крови
4. тромбиновое время (ТВ)
5. протромбиновый индекс (ПТИ)
6. международное нормализованное отношение (МНО)
7. активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
8. микст – АЧТВ

При наличии гемофилии отмечается увеличение свыше нормальных значений следующих показателей: времени свертывания крови, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени (ТВ), международного нормализованного отношения (МНО). Также наблюдается уменьшение ниже нормальных значений протромбинового индекса (ПТИ), но нормальные значения микст – АЧТВ и количества фибриногена. Основным показателем, характеризующим гемофилию А и В является уменьшение концентрации или активности факторов свертывания в крови, VIII– при гемофилии А и IX – при гемофилии В.

Лечение гемофилии

Данное заболевание является неизлечимым, его можно только контролировать и проводить поддерживающую терапию. Для этого людям, страдающим гемофилией, вводят растворы фактора свертывания, которого у них в крови не достаточно. В настоящее время данные факторы свертывания получают из крови доноров, или крови специально выращиваемых животных. При правильном лечении продолжительность жизни больных гемофилией не отличается от продолжительности жизни людей, не страдающих данной патологией. Однако в связи с тем, что препараты для лечения гемофилии изготавливают из крови доноров, то больные гемофилией находятся в группе риска по таким опасным заболеваниям как

Гемофилия — наследственное заболевание, связанное с нарушением процессом свёртывания крови Человеку, старающемуся быть в «медицинском тренде», не пропускающему ни одной программы о здоровье начиная с попсовых творений Елены Малышевой и Сергея Агапкина и заканчивая замечательным циклом фильмов на канале «Дискавери» (хотя лучше бы в обратном порядке), скорее всего о гемофилии будет известно не много. История об исцелении Григорием Распутиным цесаревича Алексея да смутные воспоминания времен школьных уроков естествознания - это в лучшем случае. Что поделать, не пользуется гемофилия народной популярностью, уж очень редкое это заболевание, не чета да ангине. Значит, самое время закрасить белые пятна неведения яркой палитрой познания. Тем более что есть в генетических заболеваниях нечто притягивающее интерес. Возможно, причиной этому является ореол фатализма, сопровождающий любые наследственные девиации. Ведь если тем же пресловутым насморком человек заражается, просто оказавшись не в то время не в том месте, или в связи с собственной неосмотрительностью, то в случае с генетическими отклонениями вины самого человека никакой нет. Просто так сошлись звезды, или, что ближе к нашей сегодняшней теме, хромосомы.

Гемофилия: что это?

Как складывается хромосомный пасьянс гемофилии? Как известно, наш организм представлен сонмом различных клеток. Основа клетки - ее ядро - определяет индивидуальное развитие каждого человека. Хранилищем этой наследственной информации в ядре являются парные нитевидные структуры - хромосомы. Какая самая явная личностная характеристика индивида? Правильно, его пол, который определяется конкретной парой хромосом, обозначаемых буквами X и Y. Женские клетки содержат ХХ-хромосомную пару, мужские - XY. Каждый из родителей передает своему будущему ребенку по одной хромосоме из этой пары, посредством чего и складывается «гендерный пасьянс», определяющий пол малыша. Таким образом, путем пары нехитрых математических пар получаются четыре вероятных сочетания родительских хромосом, два из которых обрекают будущее творение рода человеческого нести на себе мужской крест, а два других предопределяют появление на свет хранительницы домашнего очага.

Структурной единицей хромосомы является ген. Генный состав Х-хромосомы, помимо того, что детерминирует пол человека, отвечает еще и за образование факторов свертывания крови VIII, IX, XI.

Справочно: факторы свертываемости крови - группа веществ, в основном белков, содержащихся в плазме крови и в тромбоцитах и обеспечивающих свертываемость крови.

Получая в наследство половую хромосому с дефектными генами, гемофилик приобретает и проблемы с факторами свертывания крови, что в свою очередь чревато тяжелыми кровотечениями.

Вероятность гемофилии гораздо выше у представителей мужского пола, т.к. у женщин, даже если они имеют одну хромосому с гемофильными генами, вторая Х-хромосома сможет обеспечить производство необходимого количества факторов свертывания. У мужчин же только одна Х-хромосома, и если в ней обнаруживаются генные неполадки, то пиши пропало: он будет страдать длительными кровотечениями. т.к. его вторая половая Y-хромосома не задействована в производстве факторов свертывания крови.

Механизм наследования гемофилии, если мать носитель заболевания У страдающего гемофилией отца все дочери будут носительницами этого заболевания. У сыновей (при условии здоровой матери) никаких проблем со свертываемостью крови не будет. Если слепая судьба сведет мужчину-гемофилика с женщиной, которая является носителем этого заболевания (с одной нормальной Х-хромосомой и одной дефектной), то тогда гемофилия может проявиться не только у их потенциального сына, но и у дочери. Чаще всего подобная ситуация характерна для близкородственных браков.

Виды гемофилии

Гемофилии дифференцируются в зависимости от отсутствия (или недостаточной активности) конкретного фактора свертывания:

• при отсутствии VIII фактора свертывания под названием антигемофильный глобулин развивается гемофилия А : самый распространенный вид гемофилии;
• при отсутствии IX фактора свертывания крови (альтернативное название - фактор Кристмаса) развивается гемофилия В ;
• при отсутствии XI фактора свертывания крови развивается самый редкий вид этого наследственного заболевания - гемофилия С .

Все эти виды гемофилии имеют схожие симптомы, но их лечение содержит в себе некоторые отличия, поэтому важно диагностировать конкретную разновидность заболевания.

Признаки гемофилии

К основным симптомам и признакам гемофилии относятся:

• постоянные стойкие кровотечения, начинающиеся спустя час-два после пореза, удаления зуба или какой-нибудь другой травмы. Бывают и кровотечения, не связанные с механическим повреждением (спонтанные);
• обширные гематомы даже после незначительных повреждений;
• частые кровотечения из носа и десен (чистка зубов превращается в кровавое зрелище);
• серьезным последствием гемофилии являются внутрисуставные кровотечения: попадание в сустав крови сопровождается нестерпимой болью, отечностью и нарушением мобильности сустава. Любое последующее внутрисуставное кровотечение может деформировать его и вызвать необратимое нарушение подвижности;
• кровь в «расходных» субстанциях - моче и кале;

Кровоизлияние в головной и спинной мозг, вероятность которого при гемофилии несравненно выше, чем в норме, может стать причиной летального исхода.

Диагностика гемофилии

Как и любое наследственное заболевание, гемофилия требует тщательного изучения генеалогического древа на предмет наличия в роду (в особенности - у ближайших родственников) данного заболевания. В частности, обращается внимание на наличие по материнской линии мужчин с повышенной кровоточивостью.

Так как гемофилия непосредственным образом связана с кровью, то анализ крови также имеет чрезвычайно большое значение в ее диагностике. В образце крови, взятом у пациента, определяют время свертывания крови. Замедленная свертываемость крови может свидетельствовать о гемофилии. Определяется также количество факторов свертывания крови и их концентрация. Конкретный вид гемофилии определяется с помощью теста генерации тромбопластина или посредством ДНК-диагностики.

Лечение гемофилии

В период обострения кровотечений назначают переливание крови (гемотерапию), причем в зависимости от вида гемофилии лечение будет различаться. Так, при гемофилии А используют очищенный концентрат VIII фактора свертывания крови (торговые названия - Криопреципитат, Агемфил А, Бериате, Гемоктин, Октави, Фанди ) либо переливание свежей или антигемофильной плазмы. При гемофилиях В и С вводят плазму, концентрат нативной плазмы и протромбиновый комплекс, включающий комбинацию из факторов свертывания крови II, VII, IX и X (торговые названия - Конайн 80, Протромплекс 600 ).

В случае возникновения необходимости хирургического вмешательства в первую очередь восполняют содержания недостающего фактора свертывания крови, и лишь после этого проводят операцию. Это особенно актуально при внутрисуставных кровотечениях, когда пункцию сустава с удалением излившейся крови проводят только после общей гемотерапии. После операции в рамках вспомогательной регенерирующей терапии используют физиолечение (грязевые ванны, водные процедуры и ).

При гемофилии следует с особой скрупулезностью остерегаться травм, оперативные вмешательства производить только по жизненно важным показаниям, проводя перед этим предварительную подготовку.