Гепарин - антикоагулянт прямого действия, который вырабатывается в организме человека и животных. Он образуется в базофильных гранулах тучных клеток различных органов и тканей, где и накапливается вместе с гистамином.

При заболеваниях почек, протекающих с повышением коагуляционных свойств крови, с локальной и даже диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, собственный антикоагулянтный потенциал организма становится недостаточным. В этих случаях необходимо применять лекарственный препарат гепарин (пуларин, тромболиквин, ветрен и др.).

Гепарин выпускается в виде натриевой соли - аморфного порошка белого цвета с желтоватым оттенком, без запаха, растворимого в воде и изотоническом растворе хлорида натрия.

Активность гепарина определяется биологическим методом- по способности удлинять время свертывания плазмы крови; выражается в единицах действия (ЕД); 1 мг международного стандарта гепарина содержит 130 ЕД (1 ЕД = 0,0077 мг).

Раствор гепарина для инъекций выпускается с активностью 5000; 10 000 и 20 000 ЕД в 1 мл в герметически закрытых флаконах по 5 мл.

Механизм действия, благодаря которому препарат находит применение в нефрологии, поливалентен. Прежде всего гепарин - практически универсальный антикоагулянт - оказывает антитромбопластиновое, антипротромбиновое и антитромбиновое влияние, тормозит переход фибриногена в фибрин, снижает ретракцию сгустка, повышает фибринолиз, в больших дозах тормозит агрегацию и адгезивность тромбоцитов, а также эритроцитов.

Наряду с этими свойствами оказывает диуретическое, гипотензивное, антикомплементарное и антилипемическое действие, подавляет активность калликреина и гистамина.

Как самостоятельный метод лечения терапия гепарином применяется при нефротическом синдроме, обусловленном острым гломерулонефритом, хроническим нефритом, волчаночным и лекарственным нефритом, нефритом как исходом нефропатии беременных.

Применяют гепарин в дозе 10 000 - 60 000 ЕД/сут; вводят дробно в 3-4 приема (с интервалом 6-8 ч), как правило, под кожу в область передней брюшной стенки или над линией гребня подвздошной кости. При внутримышечном введении гепарин быстро инактивируется ферментами мышечной ткани. Внутривенное капельное введение гепарина дважды в сутки оправдано при массивных отеках, острых тромботических состояниях, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, кризе локальной внутрисосудистой коагуляции (см.).

Адекватность дозы препарата контролируется увеличением времени свертывания крови до 15 - 20 мин и тромбинового времени в 2 раза. Курс лечения составляет 6-8 нед. Гепарин входит в состав 4-компонентной схемы.

При снижении дозы гепарина в конце курса лечения добавляют антикоагулянты непрямого действия (пелентан, фенилин и др.).

Противопоказания: кровоточивость, не связанная с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания; заболевания печени; опухоли; злокачественная или неконтролируемая артериальная гипертония; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; ХПН (с клубочковой фильтрацией менее 35 мл/мин).

Осложнения: кожная геморрагическая сыпь в местах инъекций вплоть до некрозов, головная боль, тромбоцитопе-ния, остеопороз и оссалгии, тромботические осложнения (типа "рикошетного" инфаркта миокарда), повышение температуры тела (обусловлено белковыми примесями при недостаточной очистке препарата), миалгии.

При передозировке препарата, кровотечениях (не связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания) необходимо ввести протаминсульфат в виде 1% или 5% раствора (1 мг препарата нейтрализует 100 ЕД гепарина).

При подборе дозы гепарина следует учитывать его антагонизм с рядом антибиотиков (за исключением пенициллина, левомицетина, стрептомицина), препаратами кальция, аскорбиновой кислотой, а также тот факт, что глюкокортикостеро-иды и пероральные контрацептивы способствуют повышению потенциала гемокоагуляции.

И.E. Тapeева, C.О. Aндрocoва, B.М. Epмoлeнкo и др.

Гепарин – это мощное средство, которое тормозит свертываемость в крови. Лекарство блокирует биосинтез тромбина и уменьшает склеивание тромбоцитов. Препарат также улучшает кровоток и основные свойства крови. Мы расскажем, какие виды Гепарина существуют, и как их правильно применять. Вы познакомитесь с отзывами пациентов и узнаете среднюю стоимость препарата.

Гепарин отлично тормозит свертываемость в крови и лечит тромбозы. Его используют вместе с фибринолизином для комплексной антисвертывающей системы. Когда вещество вводится в организме пациента, в крови сразу понижается содержание холестерина. Препарат Гепарин оказывает положительный эффект на липемическую плазму. Лекарство выводит хиломикроны из крови пациента. Однако если есть опасность к возникновению кровотечения, тогда врачи не применяют Гепарин в качестве средства для снижения холестерина.

Эффект от препарата наступает после его введения в мышцу пациента или же при внутривенном способе. Гепарин довольно быстро подействует на состав крови. Однако его эффект будет длиться совсем мало времени.

Если ввести в вену лекарство, его действие продлится примерно 4 часа. Когда врач вводит Гепарин внутримышечно, он действует на кровь в течение 30 минут. Однако эффект проходит через 6 часов. При подкожном введении Гепарина качество крови улучшается через час. Эффект препарат длится примерно 10-12 часов.

Врачи отметили, что постоянный эффект свертывания крови будет при введении внутривенно Гепарина в течение назначенного курса. Если пациенту нужно провести профилактику данным препаратом, тогда его вводят под кожу или внутримышечным способом. Для терапии и профилактики дозу препарата определяет лечащий врач после подробной диагностики пациента.

Показание к применению лекарства

Врачи назначают средство Гепарин для лечения большого спектра заболеваний. Чтобы терапия прошла правильно, нужно знать, в каких дозах принимать лекарство. Его назначают в определенных случаях:

1. Терапия тромбоэмболических болезней;
2. Профилактика закупорки сосудов;
3. Для лечения тромбообразования при инфаркте Миокарда;
4. Терапия тромбозов – образований сгустков в сосудах пациента;
5. При сильной закупорке кровеносных сосудов;
6. Для улучшения свертываемости крови в венах, артериях и сосудах глаза;
7. Подходит препарат для операции на сердце и на кровеносные сосуды;
8. Используется для поддержания жидкости крови в специальных аппаратах;
9. Подходит для очистки крови.

Часто врачи назначают препарат Гепарин вместе с ферментными препаратами. Они в комплексе растворяют сгусток крови и приводят к быстрому выздоровлению.

Способ применения ампул при инфаркте

Дозы Гепарина выписывает врач индивидуально каждому пациенту. Это зависит от вида заболевания и от стадии. Если у пациента инфаркт миокарда, тогда нужно сразу вводить гепарин в вену по 15 000 ЕД. В этот момент человек должен быть в больнице под наблюдением врача. Желательно провести 6 дней внутримышечного введения препарата по 40 000 ЕД за день. Нужно делить введение на несколько приемов, каждые 4 часа.

Каждая инъекция должна сопровождаться врачебным контролем свертываемости крови пациента. Нужно, чтобы показатели были в этот момент в 2 раза больше нормы. Чтобы отменить лечение Гепарином, нужно за пару дней начать снижать дозировку. Желательно уменьшать введение на 5 000 ЕД и снижать частоту инъекций. После завершения инъекций нужно лечить пациента антикоагулянтами. Можно полностью перейти на такие препараты на 4 день после прекращения терапии Гепарином.

Применение ампул для других болезней

Можно использовать Гепарин для лечения тромбоза легочной артерии. Для этого вводят препарат капельно. Начальная доза 40 000 ЕД. Длится процедура около 6 часов. После нее можно сделать внутримышечные инъекции по 40 000 ЕД за один день.

Если у пациента венозный тромбоз, тогда врачи назначают по 20 000 ЕД Гепарина. Делают инъекцию внутривенным способом. После этого можно ввести еще 60 000 ЕД, но только под присмотром врача и под контролем свертываемости крови.

Гепарин будет действовать на тромб и на свойства крови. Лекарство не даст сосудам сужаться и приостановит заболевание.

Специалисты отметили, что за несколько дней до окончания терапии Гепарином нужно давать пациенту антикоагулянты. Их прием будет продолжаться еще некоторое время после прекращения терапии Гепарином.

Если пациент хочет провести профилактику тромбоэмболии, тогда врач назначает подкожную инъекции в дозе 5 000 ЕД два раза в сутки. Такую процедуру можно делать и до операции, и после. Действие препарата сохраняется на 12 часов.

Можно использовать Гепарин в момент переливания крови. Донору обычно вводят препарат в дозе 7000 ЕД. После введения процесс свертывания будет замедлен.

В момент лечения врач должен обязательно брать пробы на свертываемость крови. Такие анализы нужно сдавать каждый 2 дня в период терапии Гепарином.

Осторожность к применению ампул

Гепарин в ампулах нужно использовать с большой осторожностью и под наблюдением врача в таких случаях:

1. При язве в желудке;
2. В момент кахексии;
3. Если у пациента высокое давление;
4. Опасен после операций. Иногда можно сделать исключение, если Гепарин жизненно необходим пациенту.

Побочные эффекты лекарства

Нужно знать, какие неприятные симптомы и осложнения может спровоцировать Гепарин в организме:

• У пациента могут начаться кровотечения;
• Есть угроза в сильном понижении свертываемости крови. Именно поэтому препарат вводят только в больнице;
• Аллергия в случае непереносимости пациентом некоторых компонентов препарата;
• Крапивница или лихорадка;
• Астма или ринит;
• Иногда возникает анафилактоидный шок;
• Остеопороз;
• Язва в месте применения.

Осложнение в виде тромбоцитопении встречается у 6 процентов пациентов. Из-за такого проявления часто возникает некрозы кожи и возникновение тромбозов в артериях. Это может привести к развитию гангрены, инсульта или смерти. Поэтому если у пациента началась тромбоцитопения, тогда врач должен сразу прекратить терапию Гепарином.

Основные противопоказания

Нужно знать, когда Гепарин может навредить организму и вызвать негативные последствия. Итак, препарат не назначают в таких случаях:

1. Если у пациента геморрагический диатез. Это слишком высокая кровоточивость;
2. При болезнях, которые сопровождаются медленным свертыванием крови;
3. Если у пациента слишком слабые сосуды;
4. В момент любого кровотечения в организме;
5. При подостром эндокардите;
6. Если у пациента воспаление в сердце;
7. При нарушениях функционирования почек и печени;
8. Запрещен при злокачественных опухолях, при раке крови;
9. Если у пациента заниженный гемоглобин;
10. При аневризме в острой стадии;
11. Опасен при венозной гангрене.

Если применять Гепарин при таких болезнях, может начаться сильное осложнение, которое приведет к летальному исходу. Поэтому, когда вы сомневаетесь, можно ли применять Гепарин, обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Передозировка препаратом

Если пациенту была введена неправильная доза, тогда в организме могут проявиться побочные эффекты препарата:

1. Идет тяжелое геморрагическое осложнение;
2. Возникает кровотечение.

Врач должен при таких симптомах сразу снизить дозу Гепарина или полностью отменить препарат. Если после остановки терапии кровотечение продолжится, тогда нужно ввести пациенту внутривенно протамина сульфат.

Если у пациента началась аллергия на Гепарин, тогда врач сразу отменяет терапию и назначает десенсибилизирующие лекарства.

Показания к применению мази

Врачи назначают Гепарин в виде мази для таких случаев:

1. При тромбофлебите конечностей пациента;
2. При воспалении на поверхностных венах;
3. Для лечения флебита;
4. После внутривенной инъекции;
5. Для терапии тромбоза в геморроидальной вене;
6. При язвах на конечностях.

Фармакологические свойства мази

Гепариновая мазь обладает противовоспалительным эффектом. Она останавливает образование тромбов и имеет анестезирующий эффект. Компонент гепарин постепенно выходит из мази и действует на кожу. Он оказывает антитромботическое действие. В состав мази входит также бензиловый эфир, который будет эффективнее расширять сосуды и поможет препарату быстрее справиться с болезнью. Отметим, что Гепарин имеет обезболивающее действие.

Гепарин проникает в организм через поры в коже человека. Выводится препарат из организма примерно через полтора часа. Врачи отмечают, что местное применение гепариновой мази не будет влиять на свертываемость крови у пациента. Поэтому препарат можно принимать в домашних условиях без наблюдения врача. Мазь проходит через все слои кожи и практически не абсорбируется.

Способ применения мази

Мазь Гепарин наносят на кожу тонким слоем. Врачи советую использовать дозу 1 гр на участок кожи в 5 см. Использовать препарат нужно 3 раза в день. Если у пациента воспалились вены в прямой кишке, тогда нужно нанести мазь на небольшую ткань и приложить к геморроидальным узлам. Также можно ввести мазь на тампоне в задний проход. Это нужно делать только после назначения врача.

Основные противопоказания к применению мази

Врачи запрещают использовать мазь Гепарин в таких случаях:

• Если у пациента язвенно-некротические процессы;
• При заниженной свертываемости в крови;
• При язвах с омертвением в тканях.

Меры предосторожности к применению мази

Нужно знать, как правильно применять препарат Гепарин, чтобы он не навредил здоровью. Соблюдайте такие меры предосторожности:

1. Если вы используете мазь Гепарин продолжительным курсом, тогда врач должен постоянно контролировать вашу свертываемость крови и следить за любыми побочными проявлениями;
2. При использовании препарата для людей старше 65 лет нужно также быть под наблюдением врача;
3. Нельзя наносить маз на открытые раны на коже;
4. Лучше не использовать лекарство Гепарин беременным женщинам;
5. Врач может назначить мазь в период лактации, но только в крайнем случае, если от лечения будет зависеть жизнь матери. В период терапии нужно прекратить грудное вскармливание.

Использование геля

Гель Гепарин назначается врачами для лечения таких болезней:

• Тромбофлебит конечностей;
• При венозном расширении;
• Для лечения слоновости;
• При флебите после инъекций;
• Для терапии поверхностного мастита;
• При возникновении подкожной гематомы;
• Для лечения травмы и ушибов;
• При отеках.

Способ применения геля

Врачи назначают гель Гепарин для лечения тромбофлебита конечностей. Лекарство можно применять после внутривенных инъекций с данным препаратом. Гель нужно наносить на зону поражения и легко втирать в кожу. Используйте точную дозировку препарата, которую назначит врач.

Можно вылечить гелем тромбоз в геморроидальных венах. Для этого нужно нанести лекарственный гель на повязку из натурального материала. Ее необходимо приложить именно к геморроидальным узлам и плотно зафиксировать повязкой. Врачи рекомендуют также использовать тампон, пропитанный гелем Гепарин. Его можно ввести в задний проход вместо аналогичных свечей. Лечение гелем занимает примерно 4 дня.

Наносить препарат на кожу можно 3 раза в день с большими перерывами. Обычно используют препарат до полного исчезновения воспалительного процесса. Чаще всего терапия длится от 3 до 12 дней. Только врач может продлить курс лечения после подробной диагностики заболевания.

Побочны действия и противопоказания к гелю

Обычно гель Гепарин не вызывает опасных побочных действий. Может только возникнуть аллергия на состав препарата, если у пациента есть индивидуальная непереносимость. Специалисты отметили, что при передозировке у людей не возникали никакие побочные действия и осложнения. Однако все равно не рекомендуется лишний раз превышать дозу без назначения врача.

Гель запрещено использовать пациентам с такими болезнями:

• При появлении язв в месте тромбофлебита;
• Если кожа повреждена или разорвана;
• Опасен при понижено свертываемости у пациента;
• Не назначается в момент тромбоцитопении;
• Отменяется для пациентов с аллергией.

Нельзя наносить гель Гепарин на открытую ранку на коже. При попадании на слизистую оболочку, нужно сразу промыть ее чистой водой. Нельзя также использовать гель при гнойных образованиях на коже пациента.

Взаимодействие с другими лекарствами

Нужно знать, какой эффект дает Гепарин в соединении с другими препаратами. Иногда он может усилить или ославить действие конкретного лекарства. Поэтому нужно рассмотреть некоторые важные взаимодействия:

• Все антикоагулянты будут усиливать эффект Гепарина;
• Тетрациклины, кортикотропин и никотин ослабят действие Гепарина;
• Если применять препараты, которые уменьшают агрегацию тромбоцитов, тогда у пациента может возникнуть кровотечение;
• Опасно принимать Гепарин вместе с ульцерогенным средством;
• В одном шприце нельзя смешивать препарат с другими лекарствами.

Если вы параллельно принимаете даже самые безобидные на первый взгляд лекарства, все равно сообщите об этом врачу. Возможно, некоторые препараты усилят действие Гепарина и могут вызвать осложнение в организме.

Применение свечей

Чаще всего врачи назначают пациентам свечи с гепарином для лечения геморроя. Активные компоненты будут уменьшать склеивания кровяных тел и проницаемость сосудистых стенок. Можно выделить такое действие гепариновых свечей:

• Улучшат кровообращение в сосудах;
• Снимают боли и отеки;
• Продает воспаление.

Врачи лечат свечами геморроидальные узлы в момент тромбоза. Вещество гепарина быстро проникнет в ткани и проведет процесс регенерации. Свечи с гепарином не имеют никаких побочных действий. Они подходят для всех пациентов. Только в крайнем случае может начаться индивидуальная непереносимость к составу свечей. В этот момент у пациента может начаться зуд и раздражение.

Как использовать свечи?

Чтобы свечи дали максимальный эффект для лечения, их нужно правильно применять. Перед процедурой нужно обязательно опорожнить кишечник и помыться под душем. После этого можно использовать свечи:

• Удалите упаковку с препарата;
• Наклонитесь вперед и вводите свечи пальцем за сфинктер. Иногда пациенту вставляют свечи в лежачем положении на боку. Во втором случае средство не будет вытекать и лучше подействует;
• Если свеча быстро таят в руках, нужно предварительно намочить их в холодной воде;
• В момент введения свечи нужно максимально расслабиться. Тогда процесс процедуры будет легким;
• После введения свечи с гепарином нужно полежать примерно 60 минут. Тогда лекарственное средство впитается и даст максимальный эффект;
• Лучше всего проводить процедуру перед сном, на ночь.

В свечи с гепарином также входят анестетики. Они отлично снимают боли и дискомфортные ощущения, которые появляются при геморрое. Не стоит использовать свечи при кровотечениях и без разрешения врача.

Курс терапии гепариновыми свечами длится 2 недели. Если болезнь не запущена, тогда можно вводить свечи не более 1 недели.

Правила хранения

Держать препарат Гепарин нужно в температуре 18-23 градуса. Срок годности лекарства – не более 4 лет. После использования флакона, его нужно поместить в холодильник и хранить не больше 3 суток. Препарат нужно держать подальше от солнечных лучей в недоступном для детей месте.

Мазь Гепарин нужно хранить в температуре от 8 до 15 градусов. Срок годности мази составляет не более 3 лет. Держите препарат в недоступном месте для малышей.

Аналоги препарата

Врачи могут назначить другое лекарство, которое по эффекту и составу похоже на Гепарин. Вот несколько аналогов лекарства:

1. Гепарин Лечива;
2. Виатромб;
3. Лавенум;
4. Гепарин Рихтер;
5. Тромбофоб;
6. Лиотон 1000;
7. Гепарин Натрий Траун.

Состав препарата

Вот, какие компоненты входят в различные формы Гепарина:

• Инъекции – вещество гепарин натрия;
• Мазь — бензокаин, вспомогательные компоненты, гепарин натрий и бензилникотинат;
• Гель – натрия гепарин 1000 МЕ.

Цены на препарат

Купить препарат можно в любой аптеке без назначения врача. Сейчас продается Гепарин по такой средней цене:

1. Гепарин для инъекции во флаконах – 5 мл по 5 штук стоят 500-550 рублей;
2. Гепарин в ампулах – средняя цена – 340-379 рублей;
3. Гепариновая мазь – 50-70 рублей;
4. Гепарин в виде геля – 250 – 280 рублей.

Лекарственная форма:   раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл Состав:

В 1 мл содержится:

активное вещество: гепарин натрия 5000 ME

вспомогательные вещества: бензиловый спирт - 9 мг; натрия хлорид - 3,4 мг; 0,1 М раствор хлористоводородной кислоты или 0,1 М раствор натрия гидроксида до pH от 5,5 до 7,5; вода для инъекций до 1 мл.

Описание: Прозрачная бесцветная или бесцветная с желтоватым оттенком жидкость. Фармакотерапевтическая группа: Антикоагулянт прямого действия АТХ:  

B.01.A.B.01 Гепарин

Фармакодинамика:

Гепарин натрия является биологическим препаратом. представляет собой неоднородную смесь полисахаридов с молекулярной массой от 2000 до 30000 Да (преимущественно 15000-18000 Да), характеризующихся гетерогенностью химической структуры (вариабельность по линейным размерам, разная степень сульфатирования, разное расположение фармакологически активных фрагментов в полисахаридной цепи).

Фармакологическое действие - антикоагулянтное.

Механизм действия гепарина основан прежде всего на его связывании с антитромбином III, который является естественным ингибитором активированных факторов свертывания крови: IIа (тромбина), IXa, Ха, ХIа и ХIIа. Гепарин связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание антитромбииа III с факторами свертывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, XIa и ХIIа и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит от длины и состава молекулы (для связывания гепарина с антитромбином III необходима пентасахаридная последовательность, содержащая 3-О-сульфатированный ). Наибольшее значение имеет способность гепарина в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свертывания IIа () и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1,1.

Гепарин снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует таким образом развитию стаза. Гепарин способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеидлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин связывает некоторые компоненты системы комплемента, понижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, (т.е. обладает антиаллергическим эффектом). Гепарин увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина остается неопределенным и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой уменьшает риск развития инфаркта миокарда и снижает смертность. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в сочетании с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе. В малых дозах эффективен для профилактики венозных тромбоэмболий, в т.ч. после хирургических операций.

При внутривенном введении свертывание крови замедляется почти сразу. При подкожном введении действие гепарина наступает через 40-60 мин. Продолжительность антикоагулянтного эффекта гепарина натрия после внутривенного и подкожного введения составляет соответственно 4-5 часов и 8 часов. Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить антитромботический эффект гепарина натрия.

Фармакокинетика:

После подкожного введения время достижения максимальной концентрации в плазме крови - 4-5 ч. Связь с белками плазмы - до 95%, объем распределения очень маленький -0.06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения - 1-6 ч (в среднем - 1.5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях.

Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиализа.

Показания:

Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий.

Профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с митральными пороками сердца).

Лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию ДВС-синдрома).

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ).

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий.

Профилактика и терапия микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в т.ч. при гемолитико-уремическом синдроме; гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе.

Профилактика свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, цитаферез) и при гемодиализе.

Обработка периферических венозных катетеров.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к гепарину натрия или продуктам животного происхождения.

Гепарин - индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время.

Кровотечение (за исключением тех случаев, когда польза применения гепарина натрия перевешивает потенциальный риск).

В терапевтической дозе не должен назначаться, если нет возможности обеспечить регулярный лабораторный мониторинг свертываемости крови.

Беременность и период грудного вскармливания.

Новорожденные, в особенности недоношенные или имеющие низкую массу тела.

С осторожностью:

Следует применять с осторожностью при патологических состояниях, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечений, таких как:

Заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндокардит, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, расслаивание аорты, аневризма сосудов головного мозга.

Заболевания пищеварительной системы: эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ (в т.ч. стресс-индуцированные), варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях, длительное использование желудочных и тонкокишечных дренажей, язвенный колит, геморрой.

Заболевания органов кроветворения крови и лимфатической системы: лейкозы, гемофилии, тромбоцитопения, геморрагический диатез.

Заболевания центральной нервной системы: геморрагический инсульт, черепномозговая травма.

Злокачественные новообразования.

Врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитромбина III (для уменьшения риска кровотечений необходимо использовать меньшие дозы гепарина).

Прочие физиологические и патологические состояния: период менструации, угроза выкидыша, ранний послеродовый период, тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции, хроническая почечная недостаточность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах, головном или спинном мозге, недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия, пролиферативная диабетическая ретинопатия, васкулиты, пожилой возраст (в особенности у женщин).

Применения гепарина натрия возможно в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии перевешивает потенциальный риск.

Беременность и лактация:

Контролируемые клинические исследования применения гепарина натрия у беременных не проводились. Согласно опубликованным данным, применение гепарина во время беременности не оказывает неблагоприятного влияния на плод. В исследованиях у человека и животных было установлено, что не проникает через плаценту. не экскретируется в грудное молоко.

Применение гепарина натрия при беременности или в период грудного вскармливания возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии для матери перевешивает потенциальный риск для плода или ребенка. Не следует применять препараты гепарина натрия, содержащие бензиловый спирт.

Способ применения и дозы:

Гепарин натрия вводится внутривенно (в виде непрерывной инфузии или повторных болюсных введений) или подкожно. нельзя вводить внутримышечно из-за риска развития интрамускулярных гематом.

Подкожные инъекции предпочтительно выполнять в области передней брюшной стенки. В виде исключения можно использовать другие места введения (наружная поверхность бедра, плечо) при достаточно развитой подкожной жировой ткани. Не рекомендуется повторно вводить в места прежних инъекций.

Непрерывная внутривенная инфузия	Начальная доза	5000-10000 ME в/в струйно
	Непрерывная инфузия	20000-40000 МЕ/сутки (скорость введения около 1000 МЕ/час)
Болюсное внутривенное введение	Начальная доза:	10000 ME
	Поддерживающие дозы	5000-10000 ME каждые 4-6 часов
Подкожное введение	Начальная доза:	333 МЕ/кг (при массе тела менее 75 кг - 20000 ME, при массе тела 75-90 кг 25000 ЕД, при массе тела 90-105 кг - 30000 ME, при массе тела более 105 кг - 35000 ME)
	Поддерживающие дозы	250 МЕ/кг (15000-25000 ME) каждые 12 часов.

Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия

Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показателей свертываемости крови. При применении гепарина натрия необходимо контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза гепарина натрия считается адекватной, если АЧТВ в 1.5-2.0 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 2.5-3.0 раза выше контрольных значений.

При непрерывной внутривенной инфузии гепарина натрия рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ каждые 4 часа с последующим увеличением или уменьшением скорости инфузии гепарина натрия до достижения целевого уровня АЧТВ (в 1.5-2 раза выше нормы), в дальнейшем определять АЧТВ каждые 6 часов.

При болюсном внутривенном введении гепарина натрия рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия.

При подкожном введении гепарина натрия рекомендован контроль АЧТВ через 4-6 часов после инъекции с последующим увеличением или уменьшением вводимой дозы гепарина натрия.

При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Применение гепарина натрия в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром, коронарном синдроме без подъема сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST : вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 Ед/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов) или в дозе 50-60 Ед/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: вводится внутривенно болюсно в дозе 60 Ед/кг (максимальная доза 4000 ЕД), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 Ед/кг (не более 1000 Ед/час) в течение 24-48 часов. Целевой уровень АЧТВ 50-70 сек или в 1.5-2.0 раза выше нормы; контроль АЧТВ через 3,6, 12 и 24 часа после начала терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз гепарина натрия: п/к, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза 5000 ME за 2 часа до начала операции. В послеоперационном периоде: по 5000 ME каждые 8-12 часов в течение 7 дней или до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости от того, что наступит раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием, систем, экстракорпорального кровообращения: начальная доза гепарина натрия не менее 150 МЕ/кг массы тела. Далее вводится путем непрерывной внутривенной инфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30000 ME на 1 л инфузионного раствора. Общая доза гепарина натрия обычно составляет 300 МЕ/кг веса (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг массы тела (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение при гемодиализе: Начальная доза гепарина натрия: 25-30 ЕД/кг (или 10000 ЕД) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20000 МЕ/100 мг раствора натрия хлорида со скоростью 1500-2000 ЕД/час (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Применение гепарина натрия в педиатрии: Адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте.

Начальная доза: 75-100 ЕД/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут

Поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев - 25-30 Ед/кг/час (800 ЕД/кг/сутки), дети в возрасте 4-12 месяцев - 25-30 Ед/кг/час (700 ЕД/кг/сутки), дети старше 1 года - 18-20 ЕД/кг/час (500 ЕД/кг/сутки) внутривенно капельно.

Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 секунд).

Побочные эффекты:

Классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательных лекарственных реакций по частоте развития: очень часто (>1/10 назначений); часто (>1/100 и <1/10 назначений); нечасто (>1/1000 и <1/100 назначений); редко (>1/10000 и <1/1000 назначений); очень редко (<1/10000), включая отдельные сообщения.

Геморрагические осложнения: Развиваются очень часто. Наиболее типичными являются кровотечения из органов ЖКТ, мочевыводящих путей, из мест введения гепарина натрия, из послеоперационных ран, а также кровоизлияния в областях, подвергающихся давлению. Также могут развиваться кровоизлияния в другие внутренние органы, в т.ч. в надпочечники (с развитием острой надпочечниковой недостаточности), забрюшинное пространство, яичники. Более частое возникновение кровотечений отмечается у пациентов старше 60 лет (особенно у женщин).

Аллергические реакции: нечасто - гиперемия кожи, сыпь, кожный зуд и ощущение жжения в подошвах, боли в конечностях, гипертермия, крапивница, ринит, конъюнктивит, одышка, бронхоспазм, ангионевротический отек; очень редко - анафилактический шок.

Реакции в месте введения: часто - раздражение, болезненность, гиперемия тканей, незначительная гематома и изъязвления в месте инъекций, нечасто - гистаминоподобные реакции (включая некроз кожи в месте инъекции), очень редко - кальциноз мягких тканей в месте введения (преимущественно у пациентов с тяжелой хронической почечной недостаточностью).

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ): тяжелая иммунная реакция, обусловленная образованием антител и приводящая к необратимой агрегации тромбоцитов. Может развиться как на фоне терапии гепарином (редко), так и в течение нескольких недель после ее прекращения (очень редко). Клинические проявления: венозные и артериальная тромбозы (в т.ч. тромбоз глубоких вен ног, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз мозговых вен, инсульт, инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных и почечных артерий, тромбоз артерий конечностей с развитием гангрены).

Лабораторная диагностика: Следует определять количество тромбоцитов перед назначением гепарина натрия, в первые сутки лечения, и затем каждые 2-3 суток в течение всего периода лечения (особенно с 6 по 14 день терапии). При снижении количества тромбоцитов ниже 100*10 9 /л и/или при развитии рецидивирующих тромбозов следует немедленно отменить . В случае необходимости следует назначить альтернативную антитромботическую терапию.

Терапия и профилактика: При возникновении ГИТ следует немедленно отменить. Пациент должен быть предупрежден о том, что в будущем ему нельзя назначать нефракционированый гепарин (в т.ч. при гемодиализе) и низкомолекулярные гепарины. Если пациент нуждается в антитромботической терапии, то следует использовать другие препараты.

Другие нежелательные явления:

Со стороны центральной нервной системы и органов чувств: нечасто -головокружение, головная боль.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - снижение артериального давления.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, часто - повышение содержания "печеночных" трансаминаз (ACT и АЛТ) в плазме крови.

Со стороны органов кроветворения: часто - умеренная тромбоцитопения (содержание тромбоцитов 150-100*10 9 /л) не связанная с выработкой антител и не сопровождающаяся тромбозами (может наблюдаться у 6-30% пациентов, получающих гепарин); редко - обратимая эозинофилия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: редко - остеопороз (при длительном применении гепарина натрия), спонтанные переломы костей.

Со стороны эндокринной системы: редко - гипоальдостеронизм (из-за угнетения синтеза альдостерона).

Со стороны водно-электролитного обмена: редко - обратимая задержка калия, метаболический ацидоз.

Прочие: нечасто - преходящая алопеция, очень редко - приапизм.

Лабораторные показатели: часто - обратимое повышение содержания "печеночных" трансаминаз (ACT и АЛТ); нечасто - повышение содержания свободных жирных кислот после отмены гепарина, повышение содержания тироксина в плазме крови, ложное снижение содержания холестерина, ложное повышение содержания глюкозы и неверные результаты бромсульфалеинового теста.

Если любые указанные в инструкции по применению побочные эффекты усугубляются, или если возникли другие нежелательные явления, не указанные в инструкции, следует незамедлительно сообщить об этом лечащему врачу.

Передозировка:

Симптомы: кровотечения различной степени тяжести.

Лечение: при небольших кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина натрия, достаточно прекратить применение препарата.

При больших кровотечениях избыток гепарина натрия нейтрализуют протамина сульфатом. 1 мг протамина сульфата нейтрализует 100 ME гепарина натрия. 1% раствор протамина сульфата вводят внутривенно очень медленно. В течение каждых 10 минут нельзя вводить более 50 мг (5 мл) протамина сульфата. С учетом быстрого метаболизма гепарина требуемая доза протамина с течение времени уменьшается. Для расчета необходимой дозы протамина натрия можно считать, что период полувыведения гепарина составляет 30 минут. При применении протамина натрия отмечались тяжелые анафилактические реакции со смертельным исходом, в связи с чем препарат следует вводить только в условиях отделения, оборудованного для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке. Гепарин не выводится при гемодиализе.

Взаимодействие:

Фармацевтическое взаимодействие: Раствор гепарина натрия разводят только физиологическим раствором. Раствор гепарина натрия несовместим со следующими веществами: , амикацина сульфат, натрия, натрия, данорубицин, доксорубицина гидрохлорид, гентамицина сульфат, галоперидола лактат, гидрокортизона натрия сукцинат, глюкоза, жировые эмульсии, канамицина сульфат, метициллин натрия, нетилмицина сульфат, опиоиды, окситетрациклина гидрохлорид, полимиксина В сульфат, промазина гидрохлорид, прометазина гидрохлорид, стрептомицина сульфат, сульфафуразола диэтаноламин, тетрациклина гидрохлорид, тобрамицина сульфат, цефалотин натрия, цефалоридин, ванкомицина гидрохлорид, винбластина сульфат, лабеталола гидрохлорид, никардипина гидрохлорид.

Фармакокинетическое взаимодействие: Гепарин натрия вытесняет , и производные бензодиазепина из мест их связывания с белками плазмы крови, что может приводить к усилению фармакологического действия указных препаратов. дипиридамол

Антикоагулянтное действие гепарина натрия уменьшается при одновременном применении с АКТГ, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой, алкалоидами спорыньи, никотином, нитроглицерином, сердечными гликозидами, тироксином, тетрациклином и хинином.

Гепарин натрия может уменьшать фармакологическое действие АКТГ, глюкокортикоидов и инсулина.

Особые указания:

Переход на терапию варфарином : Для обеспечения устойчивого антикоагулятного действия следует продолжить терапию гепарином натрия в полной дозе до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень МНО. После этого введение гепарина натрия необходимо прекратить.

Переход на терапию дабигатраном : непрерывное внутривенное введение гепарина натрия следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1-2 часа до запланированного введения очередной дозы гепарина натрия.

Перед плановыми хирургическими вмешательствами для уменьшения кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде обычно рекомендуется отменить пероральные антикоагулянты () и антитромбоцитарные препараты ( , ) за 7 дней до операции. В качестве антитромботической терапии возможно назначение гепарина натрия в лечебных дозах. Введение гепарина натрия прекращается за 6 часов до операции и возобновляется через 6 часов после ее окончания.

Следует избегать внутримышечного введения гепарина натрия (из-за возможного возникновения гематом).

Применение лекарственных препаратов, содержащих бензиловый спирт в качестве консерванта, у новорожденных (особенно у недоношенных и у детей со сниженной массой тела) может приводить к серьезным нежелательным явлениям (угнетение центральной нервной системы, метаболический ацидоз, гаспинг-дыхание) и смерти. Поэтому у новорожденных и детей до 1 года следует использовать препараты гепарина натрия, не содержащие консервантов.

Резистентность к гепарину натрия часто наблюдается при лихорадке, тромбозах, тромбофлебитах, инфекционных заболевания, инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях, а также после хирургических вмешательств и при дефиците антитромбина III. В таких ситуациях требуется более тщательный лабораторный мониторинг (контроль АЧТВ), включая определение антитромбина III.

У лиц старше 60 лет (в особенности у женщин) повышен риск кровотечений, в связи с чем доза гепарина натрия у данной категории больных должны быть уменьшены.

Во время терапии гепарином натрия необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможное кровотечение (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.).

При использовании гепарина натрия у пациентов с артериальной гипертензией следует регулярно контролировать артериальное давление и проводить адекватную гипотензивную терапию.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.: в большинстве случаев не оказывает существенного влияния на концентрацию внимания и скорость психомоторных реакций. В случае возникновения побочных реакций со стороны центральной нервной системы (головокружение, головная боль) пациентам рекомендуется воздержаться от управления транспортными средствами и другими механизмами, а также соблюдать осторожность при занятии видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Форма выпуска/дозировка: Раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл. Упаковка:

По 5 мл во флаконы нейтрального бесцветного стекла, укупоренные резиновой пробкой и обжатые алюминиевым колпачком с защитной пластиковой крышкой. На каждый флакон наклеивают этикетку или наносят надпись быстрозакрепляющейся краской.

По 5 флаконов помещают в поддон из ПВХ. 1 или 2 поддона вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.

Условия хранения: Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °С. Не замораживать! Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности: 3 года. Не использовать по истечении срока годности. Условия отпуска из аптек: По рецепту Регистрационный номер: ЛП-002434 Закрыть Инструкции Антикоагулянт (средство, тормозящее свертывание крови) прямого действия.
Гепарин является естественным противосвертываюшим фактором. Совместно с фибринолизином он входит в состав физиологической антисвертываюшей системы.
Относится к антикоагулянтам прямого действия, т. е. влияющим непосредственно на факторы свертывания, находящиеся в крови (XII, XI, X, IX, VII и II). Он блокирует также биосинтез (образование в организме сложных веществ из более простых) тромбина; уменьшает агрегацию (склеивание) тромбоцитов. Противосвертываюшее действие гепарина проявляется in vitro (в пробирке) и in vivo (в организме).
Гепарин обладает не только анткоагулируюшим действием, но угнетает активность гиалуронидазы (биологически активного вещества, участвующего в регуляции тканевой проницаемости), активирует в некоторой степени фибринолитические (растворяющие сгусток крови) свойства крови, улучшает коронарный (сердечный) кровоток.
Введение гепарина в организм сопровождается некоторым понижением содержания холестерина в бета-липопротеидах в сыворотке крови. Оказывает просветляющее действие на липемическую плазму. Гиполипидемическое (уменьшающие содержание липидов в крови) действие гепарина связано главным образом с повышением активности липопротеиновой липазы (фермента, расщепляющего жиры), участвующей в выведении хиломикронов из крови.
Из-за опасности кровотечений гепарин в качестве гипохолестеринемичсского (снижающего уровень холестерина в крови) средства, однако, не применяется.
Имеются данные о наличии у гепарина иммуносупрессивных (подавляющих защитные силы организма) свойств, что дает основание для возможного его использования при некоторых аутоиммунных заболеваниях (заболеваниях, в основе которых лежат аллергические реакции на собственные ткани или продукты жизнедеятельности организма) - гломерулонефрит (заболевание почек), гемолитическая анемия (снижение содержания гемоглобина в крови вследствие повышенного распада эритроцитов) и др., а также для предупреждения кризов отторжения при трансплантации (пересадке) почки у человека. Одним из механизмов иммуносупрсссивного действия является, по-видимому, подавление кооперативного взаимодействия (совместного действия) Т- и В-клеток (клеток крови, ответственных за иммунитет) (см. Препараты, корригирующие процессы иммунитета). Противосвертываюшее действие гепарина наступает при его введении в вену, мышцы и под кожу.
Гепарин действует быстро, но относительно кратковременно. При однократном введении в вену угнетение свертывания крови наступает почти сразу и продолжается 4-5 ч. При внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 мин и продолжается до 6 ч, а при подкожном введении действие наступает через 40-60 мин и продолжается 8-12 ч. Наиболее постоянный гипокоагуляиионный (снижающий свертывание крови) эффект наблюдается при внутривенном введении. Однако для профилактических целей гепарин часто вводят внутримышечно и подкожно

Гепарин - показания к применению

Применяют для профилактики и терапии (лечения) различных тромбоэмболических (связанных с закупоркой сосудов сгустком крови) заболеваний и их осложнений: для предотвращения или ограничения (локализации) тромбообразования при остром инфаркте миокарда, при тромбозах (образовании сгустка крови в сосуде) и эмболиях (закупорке кровеносных сосудов) магистральных вен и артерий, сосудов мозга, глаза, при операциях на сердце и кровеносных сосудах, для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и аппаратуре для гемодиализа (очистки крови), а также для предотвращения свертывания крови при лабораторных исследованиях.
Гепарин часто назначают в сочетании с ферментными фибринолитическими (растворяющими сгусток крови) препаратами (см. Фибринолизин, Стрептодеказа).

Противопоказания

Гепарин противопоказан при геморрагических диатезах (повышенной кровоточивости) и других заболеваниях, сопровождающихся замедлением свертывания крови, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечениях любой локализации (за исключением геморрагии /кровотечения/ при эмболическом инфаркте легкого или почек), подостром бактериальном эндокардите /воспалении внутренних полостей сердца/, тяжелых нарушениях функции печени и почек, острых и хронических лейкозах (злокачественной опухоли, возникающей из кроветворных клеток и поражающей костный мозг /раке крови/), апластических и гипопластических анемиях (снижении содержания гемоглобина в крови, обусловленном угнетением кроветворной функции костного мозга), остро развившейся аневризме (выпячивании стенки) сердца, венозной гангрене

Предостережения при использовании

Применение при беременности возможно только по строгим показаниям, под тщательным медицинским контролем.

Возможно применение в период лактации (грудного вскармливания) по показаниям.

C осторожностью применять у пациентов, страдающих поливалентной аллергией (в т.ч. при бронхиальной астме), при артериальной гипертензии, стоматологических манипуляциях, сахарном диабете, эндокардите, перикардите, при наличии внутриматочного контрацептива, при активном туберкулезе, лучевой терапии, печеночной недостаточности, хронической почечной недостаточности, у пациентов пожилого возраста (старше 60 лет, особенно женщины).

С осторожностью применяют наружно при кровотечениях и состояниях повышенной кровоточивости, тромбоцитопении.

Во время лечения гепарином необходим контроль показателей свертывания крови.

Для разведения гепарина используют только физиологический раствор.

При развитии тяжелой тромбоцитопении (снижение количества тромбоцитов в 2 раза от первоначального числа или ниже 100 000/мкл) необходимо срочно прекратить применение гепарина.

Риск кровотечения может быть сведен до минимума при тщательной оценке противопоказаний, регулярном лабораторном контроле свертывания крови и адекватном дозировании.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Противосвертывающее действие гепарина усиливается при одновременном применении антикоагулянтов, антиагрегантов и НПВС.

Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклин, антигистаминные средства, а также никотин уменьшают действие гепарина.

Гепарин - способ применения и дозировка

Дозы и способы применения гепарина должны быть индивидуализированы. При остром инфаркте миокарда рекомендуется уже в условиях оказания скорой помощи начинать (при отсутствии противопоказаний) с введения гепарина в вену в дозе 15 000-20 000 ЕД и продолжать в больничных условиях минимум S-6 дней внутримышечное введение гепарина по 40 000 ЕД в сутки (по 5000-10 000 ЕД каждые 4 ч). Вводят препарат под контролем свертываемости крови, следя за тем, чтобы время свертывания было в 2-2,5 раза выше нормы. За 1-2 дня до отмены гепарина суточную дозу постепенно понижают (на 5000-2500 ЕД при каждой инъекции без увеличения интервалов между введениями). С 3-4-го дня лечения присоединяют непрямые антикоагулянты (неодикумарин, фенилин и др. - см. стр. 456, 458). После отмены гепарина продолжают лечение непрямыми антикоагулянтами. Иногда переходят полностью на применение непрямых антикоагулянтов после 3-4 дней введения гепарина.
Гепарин может вводиться также в виде капельных инфузий. При массивном тромбозе легочной артерии обычно вводят капельно в дозе 40 000-60 000 ЕД в течение 4-6 ч с дальнейшим внутримышечным введением по 40 000 ЕД в сутки.
При периферических и особенно венозных тромбозах вводят сначала 20 000-30 000 ЕД гепарина внутривенно, затем по 60 000-80 000 ЕД в сутки (под контролем за коагулирующими свойствами крови). Применение гепарина обеспечивает улучшение состояния не только за счет непосредственного действия на тромб, но и вследствие развития коллатерального кровообращения, ограничения дальнейшего развития тромба и антиспастического (препятствующего развитию спазма /резкого сужения просвета сосудов/) действия.
Во всех случаях применения гепарина за 1-2-3 дня перед окончанием его введения начинают давать непрямые антикоагулянты, прием которых продолжают после отмены гепарина.
Для профилактики тромбоэмболии обычно вводят гепарин в подкожную жировую клетчатку в дозе 5000 ЕД 1-2 раза в сутки до и после проведенных оперативных вмешательств. Действие при однократном введении продолжается 12-14 ч.
При прямом переливании крови донору вводят в вену гепарин в дозе 7 500-10 000 ЕД.
Действие гепарина контролируют путем определения времени свертывания крови.
После его введения наблюдаются значительное замедление рекальиификации плазмы (показателя интенсивности процесса свертывания крови), понижение толерантности (устойчивости) к гепарину, удлинение тромбинового времени (показателя интенсивности процесса свертывания крови), резкое увеличение свободного гепарина (за счет введения антикоагулянта). Закономерных изменений протромбинового индекса (показателя интенсивности процесса свертывания крови) и содержания проконвертина и фибриногена (факторов свертываемости крови) под влиянием гепарина не отмечено.
Время свертывания крови определяют в течение первых 7 сут. лечения не реже 1 раза в 2 дня, далее 1 раз в 3 дня. В случае использования гепарина при оперативном лечении острой венозной или артериальной непроходимости (при тромбэктомии - удалении сгустка крови в сосуде) время свертываемости крови определяют в 1-й день послеоперационного периода не реже 2 раз, во 2-й и 3-й день - не реже 1 раза в сутки. При дробном введении гепарина пробы крови берут перед очередной инъекцией препарата.
Осторожность требуется при язвенных и опухолевых поражениях желудочно-кишечного тракта, кахексии (крайней степени истощения), высоком артериальном давлении (180/90 мм рт. ст.), в ближайшем послеродовом и послеоперационном периоде (в течение первых 3-8 сут.), за исключением случаев, когда гепаринотерапия необходима по жизненным показаниям.
Антагонистом (веществом с противоположным действием) гепарина является прогамина сульфат.

Побочные эффекты

Применяя гепарин, необходимо учитывать возможность развития геморрагии (кровотечений). Для предупреждения осложнений препарат следует вводить только в условиях стационара (больницы), при угрожающей гипокоагуляции (пониженной свертываемости крови) понизить дозу гепарина (без увеличения интервалов между инъекциями).
В случае индивидуальной непереносимости и появления аллергических реакций немедленно прекращают введение гепарина, назначают десенсибилизирующие (предупреждающие или тормозящие аллергические реакции) препараты, а при необходимости продолжения ан-тикоагулянтной терапии назначают непрямые антикоагулянты.

Форма выпуска, упаковка и состав Гепарин

бесцветный или светло-желтый.

Вспомогательные вещества : бензиловый спирт - 9 мг, натрия хлорид - 3.4 мг, вода д/и до 1 мл.

5 мл - ампулы (5) - пачки картонные.
5 мл - флаконы (5) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (10) - пачки картонные.
5 мл - флаконы (10) - пачки картонные.
5 мл - ампулы (50) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - флаконы (50) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы (100) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - флаконы (100) - коробки картонные (для стационаров).

Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или светло-желтый раствор.

Вспомогательные вещества : бензиловый спирт 9 мг, натрия хлорид 3.4 мг, вода д/и до 1 мл.

5 мл - флаконы стеклянные (1) - пачки картонные.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (1) - пачки картонные.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (2) - пачки картонные.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (1) - пачки картонные.
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (2) - пачки картонные.
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (1) - пачки картонные.
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки ячейковые контурные (2) - пачки картонные.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - пачки картонные со вставкой разделительной.
5 мл - флаконы стеклянные (10) - пачки картонные со вставкой разделительной.
5 мл - ампулы стеклянные (5) - пачки картонные со вставкой разделительной.
5 мл - ампулы стеклянные (10) - пачки картонные со вставкой разделительной.
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (10) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - флаконы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (20) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (10) - коробки картонные (для стационаров).
5 мл - ампулы стеклянные (5) - упаковки контурные пластиковые (20) - коробки картонные (для стационаров).

Фармакологическое действие

Механизм действия гепарина натрия основан, прежде всего, па его связывании с антитромбином III, который является естественным ингибитором активированных факторов свертывания крови - IIа (тромбина), IХа, Ха, ХIа и ХIIа. Гепарин натрия связывается антитромбином III и вызывает конформационные изменения в его молекуле. В результате ускоряется связывание антитромбина III с факторами свертывания крови IIа (тромбином), IXa, Ха, ХIа и ХIIа и блокируется их ферментативная активность. Связывание гепарина натрия с антитромбином III имеет электростатическую природу и в значительной степени зависит oт длины и состава молекулы (для связывания гепарина натрия с антитромбином III необходима пента-сахаридная последовательность, содержащая 3-О-сульфатированный глюкозамин).

Наибольшее значение имеет способность гепарина натрия в комплексе с антитромбином III ингибировать факторы свертывания IIа (тромбин) и Ха. Отношение активности гепарина натрия в отношении фактора Ха к его активности в отношении фактора IIа составляет 0,9-1.1. Гепарин натрия снижает вязкость крови, уменьшает проницаемость сосудов, стимулированную брадикинином, гистамином и другими эндогенными факторами, и препятствует, таким образом, развитию стаза. Гепарин натрия способен сорбироваться на поверхности мембран эндотелия и форменных элементов крови, увеличивая их отрицательный заряд, что препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Гепарин натрия замедляет гиперплазию гладких мышц, активирует липопротеинлипазу и, таким образом, оказывает гиполипидемическое действие и препятствует развитию атеросклероза.

Гепарин натрия связывает некоторые компоненты системы комплемента, снижая ее активность, препятствует кооперации лимфоцитов и образованию иммуноглобулинов, связывает гистамин, серотонин (то есть обладает противоаллергическим эффектом). Гепарин натрия увеличивает почечный кровоток, повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами гепарин натрия может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, PНK-полимеразы, пепсина. Клиническое значение этих эффектов гепарина натрия остается неопределенным и недостаточно изученным.

При остром коронарном синдроме без стойкого подтема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подтема сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой снижает риск развития инфаркта миокарда и смертность. При инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожиой коронарной реваскуляризации в комбинации с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации).

В высоких дозах гепарин натрия эффективен при тромбоэмболии легочной артерии и венозном тромбозе, в малых - эффективен для профилактики венозных тромбоэмболии, в том числе, после хирургических операций.

После внутривенного введения действие препарата наступает практически сразу, не позднее 10-15 минут и длится недолго - 3-6 ч. После подкожного введения действие препарата начинается медленно - через 40-60 мин, но длится 8 ч. Дефицит антитромбина III в плазме крови или в месте тромбоза может уменьшить аитикоагулянтный эффект гепарина натрия.

Фармакокинетика

Максимальная концентрация (C max) после внутривенного введения достигается практически сразу, после подкожного введения - через 2-4 ч.

Связь с белками плазмы - до 95 %, объем распределения очень маленький - 0.06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы). Не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко.

Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикулоэндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке.

Метаболизнруется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина натрия с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. TT 1/2 составляет 1-6 ч (в среднем - 1.5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях.

Выводится почками, преимущественно, в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50%) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиализа.

Показания препарата Гепарин

• профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;
• профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий;
• профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т.ч. ассоциированных с митральными пороками сердца);
• лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию ДВС-синдрома);
• острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);
• инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий;
• профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в т.ч. при гемолитикоуремическом синдроме, гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе;
• профилактика свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, цитаферез) и при гемодиализе;
• обработка периферических венозных катетеров.

Режим дозирования

Гепарин вводят подкожно, внутривенно, болюсно или капельно.

Гепарин назначают в виде непрерывной внутривенной инфузии или в виде регулярных внутривенных инъекций, а так же подкожно (в область живота). Гепарин нельзя вводить внутримышечно.

Обычным местом для подкожных инъекций является передне-латеральная стенка живота (в исключительных случаях вводят в верхнюю область плеча или бедра), при этом используют тонкую иглу, которую следует вводить глубоко, перпендикулярно, в складку кожи, удерживаемую между большим и указательным пальцами до окончания введения раствора. Следует каждый раз чередовать места введения (во избежание формирования гематомы). Первую инъекцию необходимо осуществлять за 1-2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде - вводить в течение 7-10 дней, а в случае необходимости - более длительное время. Начальная доза Гепарина, вводимого в лечебных целях, обычно составляет 5000 MЕ и вводится внутривенно, после чего лечение продолжают, используя подкожные инъекций или внутривенные инфузии.

Поддерживаюшие дозы определяют в зависимости от способа применения:

• при непрерывной внутривенной инпфузии назначают по 1000-2000 МЕ/ч (24000-48000 МГ/сут), разводя Гепарин 0.9 % раствором натрия хлорида:
• при регулярных внутривенных инъекциях назначают по 5000-10000 МЕ Гепарина каждые 4-6 ч:
• при подкожном введении вводят каждые 12 ч по 15000-20000 МЕ или каждые 8 ч по 8000-10000 MЕ.

Перед введением каждой дозы необходимо проводить исследование времени свертывания крови и/или активированного частичного тромбопластинового времени (ЛЧТВ) с целью коррекции последующей дозы.

Дозы Гепарина при внутривенном введении подбирают так, чтобы АЧТВ было в 1.5-2.5 раза больше контрольного. Антикоагулянтный эффект Гепарина считается оптиматьным, если время свертывания крови удлиняется в 2-3 раза по сравнению с нормальным показателем. АЧТВ и тромбиновое время увеличиваются в 2 раза (при возможности непрерывного контроля АЧТВ).

При подкожном введении малых доз (5000 ME 2-3 раза в день) для профилактики тромбообразования регулярного контроля АЧТВ не требуется, гак как оно увеличивается незначительно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения Гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Применение гепарина натрии в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых llb/IIla рецепторов) или в дозе 50-60 МГ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых llb/IIla рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится внутривенно болюсно в дозе 60 МЕ/кт (максимальная доза 4000 ME), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1000 МЕ/ч) в течение 24-48 ч. Целевой уровень АЧТВ - 50-70 сек, что в 1.5-2.0 раза выше нормы; контроль АЧТВ - через 3. 6. 12 и 24 ч после начала терапии.

Профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз гепарина натрия: гепарин натрия вводится подкожно, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза - 5000 МГ за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде - по 5000 ME каждые 8-12 ч в течение 7 дней пли до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости оттого, что наступит раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы экстракорпорального кровообращения: начальная доза гепарина натрия - не менее 150 МЕ/кг. Далее гепарин натрия вводится путем непрерывной внутривенной ипфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30000 МЕ на 1 л инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).

Применение при гемодиализе: начальная доза гепарина натрия - 25-30 МЕ/кг (или 10000 ME) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20000 МЕ/100 мл 0.9 % раствора натрия хлорида со скоростью 1500-2000 МЕ/ч (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Применение гепарина натрия в педиатрии: адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте: начальная доза - 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (800 ME /кг/сут), дети в возрасте 4-12 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сут), дети старше 1 года -18-20 ME /кг/ч (500 ME /кг/сут) внутривенно капельно.

Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек).

Продолжительность терапии зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты, начиная уже с 1 дня лечения гепарином натрия или с 5 по 7 день, а применение гепарина натрия прекратить на 4-5 день комбинированной терапии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения препаратом Гепарин.

Побочное действие

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, броихоспазм, коллапс, анафилактический шок.

Кровотечения: типичные - из ЖКТ и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в том числе надпочечники, желтое тело, ретроперитопеалыюе пространство).

Местные реакции: боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.

Другие потенциальные побочные эффекты включают: головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, снижение аппетита, диарею, боли в суставах, повышение АД и эозинофилию.

В начале лечения Гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80×10 9 /л до 150×10 9 /л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение Гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения тромбоцитов ниже 80 ×10 9 /л или более чем на 50 % от исходного уровня, введение Гепарина в таких случаях срочно прекращают.

У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена).

На фоне гепарин-иидуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта. При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, приапизм.

На фоне терапии Гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (повышение активности печеночных трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; гиперкалиемия; возвратная гииерлипидемия на фоне отмены Гепарина: ложное повышение концентрации глюкозы крови и ложноположительный результат бромсульфалеинового теста).

Противопоказания к применению

повышенная чувствительность к гепарина натрию и другим компонентам препарата;

гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время;

кровотечение (за исключением тех случаев, когда польза применения гепарина натрия перевешивает потенциальный риск);

беременность и период грудного вскармливания.

С осторожностью

Пациентам с поливалентной аллергией (в том числе, бронхиальная астма).

При патологических состояниях, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечений, таких как:

• заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндокардит, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, расслаивание аорты, аневризма сосудов головного мозга;
• эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях, длительное использование желудочных и тонкокишечных дренажей, язвенный колит, геморрой;
• заболевания органов кроветворения и лимфатической системы: лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения, геморрагический диатез;
• заболевания ЦНС: геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма;
• злокачественные новообразования;
• врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитромбина III (для снижения риска кровотечений необходимо использовать меньшие дозы гепарина).

Прочие физиологические и патологические состояния: период менструации, угрожающий аборт, ранний послеродовый период, тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетпческой функции, хроническая почечная недостаточность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах, головном или спинном мозге, недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия, пролиферативная диабетическая ретинопатия, васкулиты, детский возраст до 3 лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной токсических и анафилактоидных реакций), пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).

Применение при беременности и кормлении грудью

Гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения гепарина натрия во время беременности: отсутствуют также результаты экспериментов на животных, которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска преждевременных родов и самопроизвольных абортов, связанных с кровотечением. Необходимо учесть вероятность возникновения осложнений при применении гепарина натрия у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, а также у беременных, получающих дополнительное лечение.

Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяца.

Эпидуральная анестезия не должна применяться у беременных женщин, которым проводится антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения, например, при угрожающем аборте.

Гепарин натрия не выделяется с грудным молоком.

Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин.

В случае необходимости применения к указанные периоды необходимо использовать другие препараты гепарина натрия, не содержащие в качестве вспомогательного вещества бензиловый спирт

Применение при нарушениях функции печени

С осторожностью при тяжелых заболеваниях печени с нарушением белково-синтетической функции.

Применение при нарушениях функции почек

С осторожностью при хронической почечной недостаточности.

Применение у детей

С осторожностью детям до 3 лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной токсических и анафилактоидных реакций)

Применение у пожилых пациентов

С осторожностью в пожилом возрасте (старше 60 лет, особенно женщины).

Особые указания

Контроль числа тромбоцитов следует проводить перед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина натрия, особенно между 6 и 14 днем после начата лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов.

Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении. Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя применять Гепарин в будущем (даже низкомолекулярный гепарин). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении. Гепарин следует немедленно отменить. При развития геиарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении у пациентов, получающих Гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует применять другие антикоагулянтные средства.

Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности. Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т.п.). У пациентов с отсутствием реакции на Гепарин или требующих назначения высоких доз Гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III. Применение лекарственных препаратов, содержащих бензиловый спирт в качестве консерванта, у новорожденных (особенно у недоношенных и у детей со сниженной массой тела) может приводить к серьезным нежелательным явлениям (угнетение ЦНС, метаболический ацидоз, гаспинг-дыхание) и смерти. Поэтому у новорожденных и детей до 1 года следует использовать препараты гепарина натрия, не содержащие консервантов.

Резистентность к гепарину натрия часто наблюдается при лихорадке, тромбозах, тромбофлебитах, инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях, а также после хирургических вмешательств и при дефиците антитромбина III. В таких ситуациях требуется более тщательный лабораторный мониторинг (контроль АЧТВ). У женщин старше 60 лет Гепарин может увеличить кровоточивость, в связи с чем доза гепарина натрия у данной категории больных должна быть снижена.

При применении гепарина натрия у пациентов с артериальной гипертензией следует регулярно контролировать артериальное давление.

Перед началом терапии гепарином натрия всегда должно проводиться исследование коагулограммы, за исключением использования низких доз.

Пациентам, которых переводят на пероральную антикоагулянтную терапию, назначение гепарина натрия следует продолжать до тех пор, пока результаты времени свертывания крови и АЧТВ не будут находиться в терапевтическом диапазоне.

Внутримышечные инъекции противопоказаны. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуралыюй анестезии и диагностических люмбальных пункций на фоне применения гепарина натрия.

Если возникает массивное кровотечение, следует отменить Гепарин и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития дайною кровотечения вследствие использования Гепарина минимальна.

Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены Гепарина.

Раствор Гепарина может приобрести желтый оттенок, что не меняет его активности или переносимости.

Для разведения препарата используют только 0,9 % раствор натрия хлорида!

Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной концентрации внимания

Исследования по оценке влияния Гепарина на способность управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности не проводились.

Передозировка

Симптомы: признаки кровотечения.

Лечение: при малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамином сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина натрия). 1 % (10 мг/мл) раствор протамина сульфата вводят внутривенно очень медленно. Каждые 10 минут нельзя вводить более 50 мг (5 мл) протамина сульфата. С учетом быстрого метаболизма гепарина натрия требуемая доза протамина сульфата с течением времени уменьшается. Для расчета необходимой дозы протамина сульфата можно считать, что T 1/2 гепарина натрия составляет 30 минут. При применении протамина сульфата отмечались тяжелые анафилактические реакции с летальным исходом, в связи с чем препарат следует вводить только в условиях отделения, оборудованного для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке. Гемодиализ неэффективен.

Лекарственное взаимодействие

Фармацевтическое взаимодействие: раствор гепарина натрия совместим только с 0,9 % раствором натрия хлорида.

Раствор гепарина натрия несовместим со следующими растворами лекарственных средств: алтеплазы, амикацина, амиодарона, ампициллина, бензилпенициллина, цнпрофлоксацина, цитарабина, дакарбазина, даунорубицина, диазепама, добутамина, доксорубинина, дроперидола, эритромицина, гентамицина, галоперидола, гиалуронидазы, гидрокортизона, декстрозы, идарубицина, канамицина, метициллина натрия, нетилмицина, опиоидов, окситетрациклина, полимиксина В, промазина, прометазина, стрептомицина, сульфафуразола диэтаноламина, тетрациклина, тобрамицина, цефалотина, цефалоридина, ванкомицина, винбластина, никардипина, жировых эмульсий.

Фармакокинетическое взаимодействие: гепарин натрия вытесняет фенитоин, хинидин, пропранолол и производные бензодиазепина из мест их связывания с белками плазмы, что может приводить к усилению фармакологического действия указанных препаратов. Гепарин натрия связывается и инактивируется протамином сульфатом, полипептидами, имеющими щелочную реакцию, а также трициклическими антидепрессантами.

Фармакодинамическое взаимодействие: антикоагулянтное действие гепарина натрия усиливается при одновременном применении с другими лекарственными средствами, влияющими на гемостаз, в т.ч. с антиагрегантными препаратами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, прасугрел, тиклопидин, дипиридамол), антикоагулянтами непрямого действия (варфарин, фениндион, аценокумарол), тромболитическими препаратами (алтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), НПВП (в т.ч. фенилбутазон, ибупрофен, индометацин, диклофенак), глюкокортикостероидами и декстраном, в результате чего повышается риск кровотечений. Кроме того, антикоагулянтное действие гепарина натрия может усиливаться при совместном применении с гидроксихлорохином, этакриновой кислотой, цитостатиками, цефамандолом, вальпроевой кислотой, пропилтиоурацилом.

Антикоагулянтное действие гепарина натрия снижается при одновременном применении с АКТГ, антигистаминными препаратами, аскорбиновой кислотой, алкалоидами спорыньи, никотином, нитроглицерином, сердечными гликозидами, тироксином, тетрациклином и хинином.

Гепарин натрия может снижать фармакологическое действие адренокортикотропного гормона, глюкокортикостероидов и инсулина.

Условия хранения Гепарин

В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.