- это нарушение развития всех компонентов сустава, которое происходит у плода, а затем и во время жизни человека. Дисплазия приводит к нарушению конфигурации сустава, которое становитсяa причиной нарушения соответствия головки бедра и суставной впадины на костях таза - формируется врожденный вывих тазобедренного сустава.
В среднем распространенность патологии составляет 2 - 4%, она отличается в разных странах. Так, в Северной Европе дисплазия тазобедренного сустава встречается у 4% детей, в Центральной Европе - у 2%. В США - 1%, причем, среди белого населения болезнь распространена больше, чем среди афроамериканцев. В России дисплазией тазобедренного сустава страдает 2 - 4% детей, в экологически неблагоприятных районах - до 12%.
Анатомия тазобедренного сустава
Тазобедренный сустав образован вертлужной впадиной таза и головкой бедренной кости.Вертлужная впадина имеет вид полукруглой чаши. По ее краю проходит хрящ в виде ободка, который дополняет ее и ограничивает движения в суставе. Таким образом, сустав составляет 2/3 шара. Хрящевой ободок, который дополняет вертлужную падину, покрыт изнутри суставным хрящом. Сама костная впадина заполнена жировой тканью.
Головка бедренной кости также покрыта суставным хрящом. Она имеет шарообразную форму и соединяется с телом кости при помощи шейки бедра, имеющей небольшую толщину.
Суставная капсула прикрепляется по краю вертлужной впадины, а на бедре покрывает головку и шейку.
Внутри сустава находится связка. Она начинается от самой верхушки головки бедра и присоединяется к краю суставной впадины.
Она называется связкой головки бедра и выполняет две функции:
- амортизация нагрузок на бедренную кость во время ходьбы, бега, прыжков травм;
- в ней проходят сосуды, которые питают головку бедренной кости.
- сгибание и разгибание;
- приведение и отведение;
- повороты внутрь и наружу.
Признаки дисплазии тазобедренного сустава у ребенка
Факторы риска дисплазии тазобедренного сустава у новорожденных детей :- тазовое предлежание плода (плод находится в утробе матери не головкой к выходу из матки, тазом);
- плод крупных размеров;
- наличие дисплазии тазобедренного сустава у родителей ребенка;
- токсикоз беременности у будущей матери, особенно если беременность наступила в очень молодом возрасте.
Для выявления дисплазии тазобедренного сустава ребенок должен быть осмотрен ортопедом. Явки к этому специалисту в поликлинику на первом году жизни ребенка являются обязательными в определенные сроки.
В кабинете, где будет проводиться осмотр, должно быть тепло. Ребенка полностью раздевают и укладывают на столик.
Основные симптомы дисплазии тазобедренного сустава, которые выявляются при осмотре:
При сохранении дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра в старшем возрасте отмечается нарушение походки. Когда ребенок находится в вертикальном положении, заметна асимметрия ягодичных, паховых, подколенных складок.
Виды и степени дисплазии
У новорожденного мышцы и связки, которые окружают тазобедренный сустав, развиты слабо. Головка бедра удерживается на своем месте в основном при помощи связок и хрящевого ободка, расположенного вокруг вертлужной впадины.Анатомические нарушения, которые имеют место при дисплазии тазобедренного сустава:
- неправильное развитие вертлужной впадины , она частично утрачивает свою шарообразную форму и становится более плоской, имеет меньшие размеры;
- недоразвитие хрящевого ободка , который окружает вертлужную впадину;
- слабость связок тазобедренного сустава.
- Степени дисплазии тазобедренного сустава
- Собственно дисплазия . Имеет место неправильное развитие и неполноценность тазобедренного сустава. Но его конфигурация пока еще не изменена. В данном случае выявить патологию при осмотре ребенка сложно, это можно сделать только при помощи дополнительных методов диагностики. Ранее эту степень дисплазии не считали заболеванием, не диагностировали и не назначали лечение. Сегодня такой диагноз существует. Относительно часто происходит гипердиагностика, когда врачи «выявляют» дисплазию у здорового ребенка.
- Предвывих . Капсула тазобедренного сустава растянута. Головка бедренной кости несколько смещена, но она легко «встает» обратно на место. В дальнейшем предвывих трансформируется в подвывих и вывих.
- Подвывих бедра . Головка тазобедренного сустава частично смещена относительно суставной впадины. Она отгибает хрящевой ободок вертлужной впадины, смещает его вверх. Связка головки бедра (см. выше) становится напряженной и растянутой
- Вывих бедра. При этом головка бедренной кости полностью смещается относительно вертлужной впадины. Она находится за пределами впадины, выше и кнаружи. Верхний край хрящевого ободка вертлужной впадины прижат головкой бедра и загнут внутрь сустава. Суставная капсула и связка головки бедра растянуты и напряжены.
Виды дисплазии тазобедренного сустава
- Ацетабулярная дисплазия . Патология, которая связана с нарушением развития только вертлужной впадины. Она более плоская, уменьшена в размерах. Хрящевой ободок недоразвит.
- Дисплазия бедренной кости . В норме шейка бедра сочленяется с его телом под определенным углом. Нарушение этого угла (уменьшение - coxa vara или увеличение - coxa valga) является механизмом развития дисплазии тазобедренного сустава.
- Ротационная дисплазия . Связана с нарушением конфигурации анатомических образования в горизонтальной плоскости. В норме оси, вокруг которых происходит движение всех суставов нижней конечности, не совпадают. Если несовпадение осей выходит за пределы нормальной величины, то расположение головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине нарушается.
Рентгенологическая диагностика дисплазии тазобедренного сустава
У детей младшего возраста пока еще не произошло окостенение некоторых частей бедренной и тазовой костей. На их месте находятся хрящи, которые не видны на рентгеновских снимках. Поэтому для того, чтобы оценить правильность конфигурации анатомических структур тазобедренного сустава, применяются специальные схемы. Делают снимки в прямой проекции (анфас), на которых проводят условные вспомогательные линии.
Дополнительные линии, которые помогают в диагностике дисплазии тазобедренного сустава по рентгенограммам :
- срединная линия - вертикальная линия, которая проходит через середину крестца;
- линия Хильгенрейнера - горизонтальная линия, которая проводится через самые нижние точки подвздошных костей;
- линия Перкина - вертикальная линия, которая проходит через верхненаружный край вертлужной впадины справа и слева;
- линия Шентона - это линия, которая мысленно продолжает край запирательного отверстия тазовой кости и шейки бедренной кости.
Нормальные показатели ацетабулярного угла у детей разных возрастов :
- у новорожденных - 25 - 29°;
- 1 год жизни - 18,5°(у мальчиков) - 20°(у девочек);
- 5 лет - 15° у обоих полов.
Величина h - это еще один важный показатель, который характеризует вертикальное смещение головки бедра по отношению к тазовым костям. Он равен расстоянию от линии Хильгенрейнера до середины головки бедра. В норме у детей младшего возраста величина h составляет 9 - 12 мм. На наличие дисплазии указывает увеличение или асимметрия.
Величина d.
Это показатель, который характеризует смещение головки бедренной кости кнаружи от суставной впадины. Он равен расстоянию от дна суставной впадины до вертикальной линии h.
Ультразвуковая диагностика дисплазии тазобедренного сустава
Ультрасонография (ультразвуковая диагностика) дисплазии тазобедренного сустава является методом выбора у детей в возрасте до 1 года.
Главное преимущество УЗИ как диагностического метода состоит в том, что оно является достаточно точным, не причиняет вреда для организма ребенка и практически не имеет противопоказаний.
Показания к проведению ультрасонографии у детей младшего возраста :
- наличие у ребенка факторов, которые позволяют отнести его к группе риска по дисплазии тазобедренного сустава;
- выявление признаков, характерных для заболевания, во время осмотра ребенка врачом.
Показатели, которые оцениваются во время УЗИ-диагностики дисплазии тазобедренного сустава:
- альфа-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона костной части вертлужной впадины;
- бета-угол - показатель, который помогает оценить степень развитости и угол наклона хрящевой части вертлужной впадины.
Для детей младшего возраста предпочтительным видом исследования при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра является именно ультразвуковая диагностика за счет своей высокой информативности и безопасности. Несмотря на это, в большинстве случаев в поликлиниках применяется рентгенография, так как она является более простым и быстрым методом диагностики.
Типы тазобедренных суставов, которые выделяют в зависимости от картины, полученной во время проведения ультразвукового исследования :
| Тип сустава | Норма | Дисплазия тазобедренного сустава | Подвывих | Вывих |
|||||||
| Классификация внутри типа | A | B | A | B | C | A | B | ||||
| Форма края вертлужной впадины, который расположен выше головки бедра | В виде прямоугольника | В виде полукруга | Скошенная | Скошенная |
|||||||
| Положение края вертлужной впадины, который расположен выше головки бедра | Расположена горизонтально. | Расположена горизонтально, но укорочена | Слегка подогнута внутрь полости сустава. | Сильно подогнута внутрь полости сустава. |
|||||||
| Хрящ, охватывающий головку бедра | | Нормально охватывает головку бедренной кости | Укорочен, его форма изменена | Укорочен, деформирован. Не полностью покрывает головку бедренной кости. Подвернут внутрь тазобедренного сустава. |
|||||||
| Структурных изменений нет. | Имеются структурные изменения. |
||||||||||
| альфа-угол | > 60° | 50-59° | 43-49° | > 43° | 43° |
||||||
| бета-угол | < 55° | > 55° | 70-77° | > 77° | > 770 |
||||||
| Положение головки бедра: в состоянии покоя; во время движения. | Находится в нормальном положении; | Находится в нормальном положении; | Отклонена кнаружи; Отклонена кнаружи. | Отклонена кнаружи; Отклонена кнаружи. |
|||||||
| Находится в нормальном положении. | Немного отклонена кнаружи. | ||||||||||
Лечение дисплазии тазобедренного сустава
Широкое пеленание ребенка
Широкое пеленание скорее можно отнести не к лечебным, а профилактическим мероприятиям при дисплазии тазобедренного сустава.Показания к широкому пеленанию
:
- ребенок относится к группе риска по дисплазии тазобедренного сустава;
- во время УЗИ у новорожденного ребенка выявлена незрелость тазобедренного сустава;
- имеется дисплазия тазобедренного сустава, при этом другие методы лечения невозможны по тем или иным причинам.
- ребенка укладывают на спину;
- между ножек прокладывают две пеленки, которые будут ограничивать сведение ножек вместе;
- эти две пеленки фиксируют на поясе ребенка третьей.
Ношение ортопедических конструкций
Стремена Павлика
- ортопедическая конструкция, разработанная чешским врачом Арнольдом Павликом в 1946 году. До этого в основном применялись жесткие конструкции, которые плохо переносились маленькими детьми и проводили к осложнению в виде асептического некроза головки бедренной кости.Стремена Павлика - мягкая конструкция. Она позволяет ребенку осуществлять более свободные движения в тазобедренных суставах.
Строение стремян Павлика :
- грудной бандаж , который крепится при помощи перекидывающихся через плечи ребенка лямок;
- бандажики на голени;
- штрипки , соединяющие бандажи на груди и голенях: два задних разводят голени в стороны, а два передних, сгибают ноги в коленных суставах.
Повязка Фрейка (шина Фрейка, абдукционные трусики Фрейка)
Трусики Фрейка работают по принципу широкого пеленания. Они изготовлены из плотного материала и обеспечивают постоянное разведение ножек ребенка на 90° и более.
Показания к ношению шины Фрейка :
- дисплазия тазобедренного сустава без вывиха;
- подвывих бедра.
Шина Виленского
- это ортопедическая конструкция, которая состоит из двух кожаных ремней со шнуровкой и металлической распорки между ними.Первое одевание Шины Виленского на ребенка осуществляется на приеме у врача-ортопеда.
Правильное одевание шины Виленского на ребенка :
- уложить ребенка на спину;
- развести ножки в стороны так, как было показано врачом на приеме;
- просунуть одну ногу в кожаный ремень на соответствующей стороне шины, надежно зашнуровать;
- просунуть вторую ногу в другой ремень, зашнуровать.
Основные правила ношения шины Виленского :
- Тщательное шнурование. Если ремни зашнурованы правильно и достаточно туго, то они не должны соскальзывать.
- Постоянное ношение. Обычно шины Виленского назначаются на 4 - 6 месяцев. Их нельзя снимать в течение всего данного времени. Это допускается только на время купания ребенка.
- Четко отрегулированная длина распорки. Регулировку осуществляет врач при помощи специального колесика. Во время игры ребенок может сдвинуть его. Для того чтобы это предотвратить, нужно фиксировать колесико изолентой.
- Шину нельзя снимать даже во время переодевания ребенка . Для удобства нужно использовать специальную одежду с кнопочками.
Можно сказать, что эта шина является модификацией шины Виленского. Она также представляет собой две манжеты, фиксирующиеся на голенях, и находящуюся между ними распорку.
Шина (ортез) Тюбингера
Можно рассматривать как комбинацию шины Виленского и стремян Павлика.
Устройство шины Тюбингера :
- две седловидные распорки для ног, соединенные между собой металлическим стержнем;
- наплечники;
- «жемчужные нити», которые соединяют распорки с наплечниками спереди и сзади, имеют регулируемую длину и позволяют изменять степень сгибания в тазобедренных суставах;
- специальная липучка, при помощи которой происходит фиксация ортеза.
- для возраста 1 мес. с длиной распорки 95-130 мм;
- для возраста 2 - 6 мес. с длиной распорки 95-130 мм;
- для возраста 6 - 12 мес. с длиной распорки 110-160 мм.
Шина Волкова - ортопедическая конструкция, которая в настоящее время практически не используется. Она изготовлена из полиэтилена и состоит из четырех частей:
- кроватка, которая подкладывается под спину ребенка;
- верхняя часть, которая находится на животике;
- боковые части, в которые помещаются голени и бедра.
Шина Волкова может использоваться у детей в возрасте до 3 лет. Предусмотрено 4 размера.
Недостатки шины Волкова :
- очень сложно подобрать по размеру для конкретного ребенка;
- бедра зафиксированы только в одном положении: его нельзя изменять в зависимости от изменения конфигурации тазобедренного сустава на рентгенограммах;
- конструкция достаточно сильно ограничивает движения ребенка;
- высокая стоимость.
Массаж при дисплазии тазобедренного сустава
Массаж при дисплазии тазобедренного сустава осуществляется только по назначению врача-ортопеда, который руководствуется результатами осмотра и данными рентгенографии, УЗИ. Массаж можно проводить при наличии ортопедических конструкций (шин, см. выше), не снимая их.
- Ребенка необходимо уложить на твердую ровную поверхность. Лучше всего подходит пеленальный столик.
- Во время массажа под ребенка подкладывают клеенку, так как поглаживание животика и другие действия массажиста могут спровоцировать мочеиспускание.
- Курс массажа обычно состоит из 10 - 15 сеансов.
- Массаж проводится один раз в день.
- Для сеанса нужно выбирать время, когда ребенок выспался и не голоден. Оптимально проводить процедуры в первой половине дня.
- Для того чтобы стал заметен эффект, нужно провести не менее 2 - 3 курсов лечебного массажа.
- Перерыв между курсами - 1 - 1,5 месяца. Это обязательное условие, так как массаж представляет собой достаточно высокую нагрузку для детей первого года жизни.
Примерная схема массажа для ребенка с дисплазией тазобедренного сустава
| Исходное положение | Манипуляции |
| Лежа на спине. | Общий массаж: поглаживания и легкое растирание животика, груди, рук, ног (бедер, голеней, стоп, подошв). |
| Лежа на животе с разведенными и согнутыми в коленях ногами. |
|
| Лежа на спине с разведенными ногами. |
|
Массаж у детей в возрасте до года включает также элементы гимнастики, которые также приведены в таблице.
Лечебная гимнастика при дисплазии тазобедренного сустава
Лечебная гимнастика всегда применяется при консервативном лечении дисплазии тазобедренного сустава. Ее продолжают и во время реабилитации. ЛФК показана после вправления вывиха бедра, в том числе хирургического.Цели лечебной гимнастики при дисплазии тазобедренного сустава :
- способствовать нормальному формированию тазобедренного сустава, восстановить его правильную конфигурацию;
- укрепить мышцы бедра, которые будут поддерживать головку бедренной кости в правильном положении относительно вертлужной впадины;
- обеспечить нормальную физическую активность ребенка;
- способствовать нормальному физическому развитию ребенка, страдающего дисплазией тазобедренного сустава;
- обеспечить нормальное кровоснабжение и питание тазобедренного сустава, предотвратить осложнения, например, асептический некроз головки бедра.
Физическая активность, необходимая для нормального формирования тазобедренного сустава детям до 3 лет :
- сгибание бедер в разведенном состоянии в положении лежа на спине;
- самостоятельные переходы из положения лежа в положение сидя;
- ползание;
- переход из положения сидя в положение стоя;
- ходьба;
- формирование навыка метания;
- комплекс упражнений для мышц ног;
- комплекс упражнений для мышц брюшного пресса;
- комплекс дыхательных упражнений.
Физиотерапия при дисплазии тазобедренного сустава
| Процедура | Описание | Применение |
Электрофорез:
| Лекарственное вещество вводится непосредственно через кожу в сустав при помощи слабого постоянного электрического тока. Кальций и фосфор способствуют укреплению, правильному формированию сустава. |
|
| Аппликации с озокеритом | Озокерит - это смесь парафинов, смол, сероводорода, углекислого газа, минеральных масел. В подогретом виде (примерно 50°C) обладает свойством улучшать кровообращение и питание тканей, ускорять восстановление. | При дисплазии тазобедренного сустава применяют озокерит, подогретый до 40 - 45°C. Делают аппликации: наносят на кожу кусок материи, пропитанной озокеритом, затем укрывают целлофаном и слоем ваты или чем-нибудь теплым. |
| Пресные теплые ванны | Теплая вода действует практически так же, как озокерит: она улучшает кровообращение, питание тканей и ускоряет восстановительные процессы. | Ребенок принимает теплые ванны по 8 - 10 минут при температуре 37°C. |
| УФО-терапия | Ультрафиолетовые лучи проникают в кожу на глубину 1 мм, стимулируя защитные силы, регенеративные процессы, улучшая кровообращение. | УФО-терапия проводится по схеме, которая подбирается индивидуально для каждого ребенка, в зависимости от возраста, общего состояния, сопутствующих заболеваний и других факторов. |
Вправление врожденного вывиха бедра
Впервые закрытое бескровное вправление врожденного вывиха бедра было проведено в 1896 году врачом Адольфом Лоренцом.
Показания к вправлению врожденного вывиха бедра :
- Наличие сформировавшегося вывиха бедра, который определяется при проведении рентгенографии и/или УЗИ.
- Возраст ребенка более 1 года. До этого вывих относительно легко вправляется при помощи функциональных методик (шины и ортезы, см. выше). Но единого однозначного алгоритма не существует. Иногда вывих после 3-месячного возраста уже не удается вправить никакими способами, кроме хирургического вмешательства.
- Возраст ребенка не более 5 лет. В более старшем возрасте обычно приходится прибегать к операции.
- сильное смещение головки бедренной кости, заворот суставной капсулы в полость сустава;
- выраженное недоразвитие вертлужной впадины.
Закрытое вправление при врожденном вывихе бедра производится под наркозом. Врач, руководствуясь данными рентгенографии и УЗИ, осуществляет вправление - возврат головки бедра в правильное положение. Затем на 6 месяцев накладывается кокситная (на таз и нижние конечности) гипсовая повязка, которая фиксирует ноги ребенка в разведенном положении. После снятия повязки проводят массаж, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.
Прогноз
У части детей после закрытого вправления врожденного вывиха бедра развивается рецидив. Чем старше ребенок, тем больше вероятность того, что в конечном итоге все равно придется прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра
Виды хирургических вмешательств при врожденном вывихе бедра :
- Открытое вправление вывиха. Во время операции врач рассекает ткани, достигает тазобедренного сустава, рассекает суставную капсулу и вправляет головку бедренной кости на ее привычное место. Иногда предварительно углубляют вертлужную впадину при помощи фрезы. После хирургического вмешательства накладывают гипсовую повязку на 2 - 3 недели.
- Операции на бедренной кости. Производится остеотомия - рассечение кости с целью придать проксимальному (ближайшему к тазу) концу бедренной кости правильную конфигурацию.
- Операции на костях таза. Существует несколько вариантов таких оперативных вмешательств. Их основная суть состоит в том, чтобы создать над головкой бедра упор, который помешает ее смещению вверх.
- Паллиативные операции. Применяются в тех случаях, когда исправление конфигурации тазобедренного сустава невозможно. Направлены на улучшение общего состояния пациента, восстановление его работоспособности.
Показания к хирургическому вмешательству при врожденном вывихе бедра
:
- Вывих у ребенка впервые диагностирован в возрасте 2 лет.
- Анатомические дефекты, которые делают закрытое вправление вывиха невозможным: ущемление суставной капсулы внутри полости тазобедренного сустава, недоразвитие бедренной кости и костей таза и пр.
- Защемление суставного хряща в полости сустава.
- Сильное смещение головки бедренной кости, которое не может быть вправлено закрытым способом.
- шоковое состояние в результате потери большого количества крови;
- остеомиелит (гнойное воспаление) бедренной кости и костей таза;
- нагноение в области хирургического вмешательства;
- асептический некроз (омертвение) головки бедренной кости - достаточно распространенное поражение в связи с тем, что головка бедренной кости имеет некоторые особенности кровоснабжения (единственный сосуд проходит в связке головки бедра, и его легко повредить);
- повреждение нервов, развитие парезов (ограничение движений) и параличей (утрата движений);
- травмы во время операции: перелом шейки бедра, продавливание дна вертлужной впадины и проникновение головки бедренной кости в полость таза.
Резюме: проблемы лечения дисплазии тазобедренного сустава
Современные методы диагностики и лечения дисплазии тазобедренного сустава пока далеки от совершенства. В амбулаторных учреждениях (поликлиниках) до сих пор распространены случаи гиподиагностики (диагноз не ставится во время при существующей патологии) и гипердиагностики (диагноз ставится здоровым детям).Предложено много ортопедических конструкций и вариантов хирургического лечения. Но ни один из них нельзя назвать полностью совершенным. Всегда имеется определенный риск рецидивов и осложнений.
В разных клиниках практикуются разные подходы к диагностике и лечению патологии. В настоящее время продолжают активно вестись исследования.
Иногда дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра выявляются во взрослом возрасте. Большинство видов операций можно применять до 30 лет, пока не начали развиваться признаки артроза.
Прогноз
Если дисплазия тазобедренного сустава была выявлена в раннем возрасте, то при правильном лечении заболевание может быть полностью устранено.Многие люди живут с дисплазией тазобедренного сустава всю жизнь, не испытывая никаких проблем. Если данное состояние было выявлено случайно во время проведения рентгенографии, то пациент должен постоянно наблюдаться у ортопеда, являться на осмотры не реже, чем раз в год.
Осложнения дисплазии тазобедренного сустава
Нарушения со стороны позвоночного столба и нижних конечностей
При дисплазии тазобедренного сустава нарушена моторика позвоночного столба, тазового пояса, ног. Со временем это приводит к развитию нарушения осанки, сколиоза, остеохондроза, плоскостопия.Диспластический коксартроз
Диспластический коксартроз - дегенеративное быстро прогрессирующее заболевание тазобедренного сустава, которое развивается, как правило, в возрасте 25 - 55 лет у людей с дисплазией.Факторы, которые провоцируют развитие диспластического коксартроза :
- гормональная перестройка организма (например, во время менопаузы);
- прекращение занятий спортом;
- избыточная масса тела;
- низкая физическая активность;
- беременность и роды;
- травмы.
- чувство дискомфорта и неприятные ощущения в области тазобедренного сустава;
- затруднение поворотов бедра и его отведения в сторону;
- боли в области тазобедренного сустава;
- затруднение подвижности в тазобедренном суставе, вплоть до ее полной потери;
- в конечном итоге бедро сгибается, приводится и поворачивается наружу, фиксируясь в таком положении.
Если диспластический коксартроз сопровождается выраженными болями и значительным нарушением подвижности, то проводится эндопротезирование (замещение на искусственную конструкцию) тазобедренного сустава.Неоартроз
Состояние, которое в настоящее время встречается относительно редко. Если вывих бедра сохраняется в течение длительного времени, то с возрастом происходит перестройка сустава. Головка бедра становится более плоской.Вертлужная впадина уменьшается в размерах. Там, где головка бедра упирается в бедренную кость, образуется новая суставная поверхность и формируется новый сустав. Он вполне способен обеспечивать различные движения, и в некоторой степени такое состояние можно рассматривать как самоизлечение.
Бедренная кость на стороне поражения укорачивается. Но это нарушение может быть компенсировано, пациент способен ходить и сохранять работоспособность.
Асептический некроз головки бедра
Асептический некроз головки бедренной кости развивается из-за повреждения кровеносных сосудов, которые проходят в связке головки бедра (см. выше). Чаще всего эта патология является осложнением хирургических вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава.В результате нарушения кровообращения головка бедра разрушается, движения в суставе становятся невозможными. Чем старше пациент, тем тяжелее протекает заболевание, тем сложнее оно поддается лечению.
Лечение асептического некроза головки бедра - хирургическое эндопротезирование.
Почему развивается дисплазия тазобедренных суставов?
Причины развития дисплазии тазобедренных суставов остаются до конца не установленными. Ортопеды не могут объяснить, почему при равных условиях у одних детей развивается эта патология, а у других нет. Современная медицина выдвигает несколько версий.1. Воздействие гормона релаксина.
Он выделяется в организме женщины непосредственно перед родами . Его функция - сделать связки более эластичными, чтобы в момент родов ребенок мог покинуть таз. Этот гормон проникает в кровь плода, воздействуя на тазобедренный сустав и его связки, которые растягиваются и не могут надежно фиксировать головку тазобедренной кости. В связи с тем, что женский организм более восприимчив к воздействию релаксина, у девочек дисплазия наблюдается в 7 раз чаще.
2. Тазовое предлежание плода.
Когда ребенок длительно пребывает в таком положении на поздних сроках беременности , его тазобедренный сустав испытывает сильное давление. Матка напоминает перевернутый треугольник и в нижней ее части меньше места, чем под диафрагмой, поэтому движения ребенка ограничены. Это ухудшает кровообращение и созревание компонентов тазобедренного сустава, поэтому у таких детей риск патологий тазобедренного сустава выше в 10 раз. Роды при таком положении плода считаются патологическими из-за высокого риска повреждения тазобедренного сустава.
3. Маловодие.
Если в третьем триместре количество околоплодных вод менее 1-го литра, то это затрудняет движения плода и грозит патологиями развития опорно-двигательной системы.
4. Токсикоз .
Его развитие связывают с формированием центра беременности в головном мозге. Перестройка в гормональной, пищеварительной и нервной системе осложняет протекание беременности и сказывается на формировании плода.
5. Крупный плод свыше 4 кг
- в этом случае плод испытывает значительное давление внутренних органов во время беременности, и ему сложнее пройти по родовым путям.
6. Первые роды младше 18 лет.
У первородящих женщин наиболее высок уровень гормона релаксина.
7. Возраст матери старше 35 лет.
В этом возрасте женщины часто имеют хронические заболевания, страдают от нарушения кровообращения в малом тазу и более подвержены токсикозу,
8. Инфекционные заболевания
, перенесенные в период беременности, повышают риск патологий развития плода.
9. Патологии щитовидной железы
негативно влияют на формирование суставов у плода.
10. Наследственность
- дисплазия тазобедренных суставов у родственников в 10-12 раз повышает риск развития дисплазии у ребенка.
11. Внешние воздействия
- радиация, рентгеновское излучение, прием лекарств и алкоголя оказывают негативное влияние на формирование суставов во внутриутробный период и их созревание после родов.
Как предотвратить дисплазию тазобедренного сустава?
Созревание и формирование тазобедренного сустава происходит на протяжении нескольких месяцев после рождения. Исходя из этого, Американской Академией Педиатрии были разработаны рекомендации, помогающие предотвратить дисплазию тазобедренного сустава.
Как распознать дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных?
Врожденный подвывих или вывих - это тяжелые стадии дисплазии, которые требуют срочного лечения. Обычно их диагностируют еще в роддоме во время осмотра педиатра-ортопеда. Родители также должны знать, как распознать дисплазию тазобедренных суставов у новорожденных , так как раннее выявление патологии и своевременное лечение обеспечивают полное выздоровление на протяжении 3-6 месяцев.Признаки дисплазии у новорожденных
- Симптом щелчка - один из самых достоверных признаков дисплазии. Выявляется на протяжении первой недели и может сохраняться до 3-х месяцев. Суть метода: ребенок лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Руки специалиста лежат на коленных суставах: большие пальцы охватывают внутреннюю поверхность сустава, остальные лежат на наружной поверхности бедра. Колени сведены к средней линии. Врач медленно разводит их в стороны, при этом чувствуется, а иногда слышен щелчок с больной стороны - это головка бедра занимает свое место. Следующий этап: врач сводит бедра ребенка, на этом этапе вновь чувствуется щелчок - это головка бедра покидает вертлужную впадину. Щелчок объясняется соскальзыванием пояснично-крестцовой мышцы с передней поверхности головки бедра, если есть вывих и головка не входит в вертлужную впадину.
- Укорочение одной ноги . Ребенок лежит на спине, его ноги сгибают в коленях и ставят на стопы. Если при этом одна коленка находится выше другой, то высока вероятность врожденного вывиха бедра.
- Асимметричное расположение кожных складок , их увеличенное количество. Складки у ребенка проверяют с выпрямленными ногами спереди и сзади.
- Ограничение отведения бедра. Однако у некоторых детей этот симптом развивается только на 3-4-й неделе. У здоровых детей колени без усилия укладываются на поверхность стола до 4-хмесячного возраста.
Косвенные симптомы , которые свидетельствуют о патологии опорно-двигательной системы и часто сопровождают дисплазию. Само по себе их обнаружение не свидетельствует о проблемах с тазобедренным суставом, но должно стать поводом для тщательного обследования ребенка.
- Мягкость костей черепа (краниотабес);
- Полидактилия - большее, чем в норме количество пальцев;
- Плоскостопие и смещение оси стопы;
- Нарушение рефлексов, характерных для новорожденных (поисковый, сосательный, шейнотонический).
Когда поставлен диагноз подвывих или вывих, то лечение начинают без промедления. Если надеяться, что ребенок «перерастет», оставить его без лечения, то без тесного контакта суставных поверхностей происходит деформация сустава:
- Вертлужная впадина становится более плоской и не в состоянии зафиксировать головку бедренной кости;
- Крыша отстает в развитии;
- Растяжение капсулы сустава.
Можно ли лечить дисплазию без стремян?
Лечение дисплазии без стремян допустимо на ранней стадии заболевания, когда строение сустава не нарушено, а лишь замедленно его созревание и есть задержка окостенения головок тазовых костей. Для лечения используют разнообразные методики, которые улучшают кровообращение, снимают мышечный спазм, насыщают минералами, что ускоряет окостенение ядер и нарастание крыши сустава.- Широкое пеленание - его цель максимально развести бедра ребенка, используя для этого пеленки или подгузники на 1-2 размера больше. Между ног ребенка кладут многослойную накрахмаленную пеленку. Она должна быть такой ширины, что при разведенных ногах ее края находились бы в подколенных впадинах.
- Массаж и лечебная физкультура - укрепляют мышцы и связки, фиксирующие сустав, способствуют скорейшему созреванию сустава. Желательно, чтобы массаж делал специалист. Так как неумелое его выполнение может навредить ребенку и замедлить развитие сустава. Рекомендовано упражнение бабочка: согнутые в бедрах и в коленях ноги разводят в стороны по 100-300 раз в день.
- Физиотерапия : теплые ванны, аппликации парафина улучшают кровоснабжение сустава, устраняют мышечный спазм. Электрофорез с кальцием и фосфором способствует насыщению сустава минералами, которые необходимы для его формирования.
- Гомеопатические средства (Рост-норма совместно с витамином D , Остеогенон). Препараты, содержащие кальций и фосфор, назначают для ускорения созревания ядер окостенения тазовых костей.
- Фитбол, игрушки или качели на которых ребенок сидит с широко расставленными ногами.
- Плавание или аквааэробика по 3 раза в неделю. Плавание на животе. Для старших детей рекомендовано плавание в ластах, не сгибая ног в коленях.
- Ограничение вертикальной нагрузки на суставы . Максимально долго не позволяйте ребенку стоять и ходить. Активно поощряйте игры на животе и ползанье.
- Ношение в слинге в позе на бедре . В таком положении головка плотно стыкуется с суставной впадиной, занимая правильное физиологическое положение.
Динамическая гимнастика , которая некоторыми авторами включается в комплекс лечения, противопоказана при любых стадиях дисплазии тазобедренного сустава.
Внимание! Большое количество мануальных терапевтов и народных целителей обещают избавление от дисплазии без стремян. Большинство их пациентов потом оказываются в отделениях ортопедии и вынуждены от 6 до 12 месяцев находиться в жестких стременах или аппарате Гневковского. Если ребенку поставлен диагноз подвывих или вывих, это означает, что слабые мышцы и связки не в состоянии удерживать головку тазовой кости в вертлужной впадине. Поэтому когда с помощью мануальной терапии сустав вправят, то головка не будет зафиксирована и вывих произойдет повторно через несколько часов. На сокращение связочного аппарата требуется длительное время, поэтому при предвывихе, подвывихе и вывихе без стремян не обойтись.
Как проявляется дисплазия тазобедренных суставов у взрослых?
Взрослые страдают от проблем с тазобедренным суставом, если в детстве им неправильно пролечили дисплазию в стадии вывиха или подвывиха. В таком случае несоответствие поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к быстрому изнашиванию сустава и воспалению хряща - развивается диспластический коксартроз . Обычно дисплазия тазобедренных суставов у взрослых появляется во время беременности, гормональных нарушений , резкого уменьшения физических нагрузок. Как правило, начало болезни острое и состояние больных быстро ухудшается.Проявления дисплазии тазобедренных суставов у взрослых
Лечение последствий дисплазии тазобедренного сустава у взрослых
- Хондропротекторы (Стекловидное тело, Румалон, Остеохондрин, Артепарон) вводятся непосредственно в сустав или в виде внутримышечных инъекций курсами 2 раза в год.
- Нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак , Кетопрофен) снимают боль и уменьшают воспаление.
- Лечебная физкультура направленная на укрепление мышц в области тазобедренного сустава: мышцы брюшного пресса, ягодичные мышцы, 4-хглавую мышцу бедра, мышцы разгибатели спины. Подходят плавание, ходьба на лыжах, йога .
- Исключить нагрузки на сустав : поднятие тяжестей, бег, прыжки, парашютный спорт.
- Хирургическое лечение необходимо в тяжелых случаях. Эндопротезирование тазобедренного сустава - замена головки и шейки бедра, а в некоторых случаях и вертлужной впадины, на металлические протезы.
Врождённый вывих бедра довольно распространённое нарушение, которое по целому ряду причин сложно диагностировать на ранних стадиях. Тем не менее, чем раньше оно будет определено, чем раньше будет назначено лечение, тем легче будет устранить патологию и снизить риск развития дальнейших изменений. А ведь нарушения в костной системе – это всегда очень серьёзно.
Известно, что среди девочек вывих бедра встречается до десяти раз чаще, чем среди мальчиков. Возможно, это связано с отличиями в строении бедренного сустава. Сочленения в тазовой области у женщин по определению более подвижны. Вывих бедра может быть односторонним, а может и двусторонним. Во втором случае поражены будут оба сустава. К счастью, двустороннее поражение встречается в несколько раз реже. Впрочем, лечение в обоих случаях ничем не отличается.
Причины врождённого вывиха бедра
Долгое время считалось, что врождённый вывих тазобедренного сустава - следствие травм в родовом периоде, а значит, неправильных действий врача. Реже говорили о различных воспалительных процессах. Однако последние исследования патологии показали, что причина её кроется в нарушении внутриутробного развития ребёнка – дисплазии.
Спровоцировать отклонение могут разные факторы, например, инфекционные заболевания матери в период вынашивания, злоупотребление медикаментозным лечением, неблагоприятная экологическая обстановка в месте, где проживает будущая мама или же в месте её работы. Все это негативно влияет на процесс развития плода, в частности, способно вызвать нарушения в развитии опорно-двигательной системы.
Дисплазия – это первичное нарушение в развитии, которое неизбежно влечёт за собой другие. Недоразвитие костей таза приводит к частичному или полному разобщению поверхностей сустава, и головка постепенно выходит из суставной впадины. Кроме того, дисплазия существенно влияет на скорость окостенения, снижая её.
Выделяют три степени дисплазии:
- Нарушения могут затронуть только суставную впадину, при этом шейка и головка бедра полностью нормальны. В этом случае говорить о вывихе рано.
- Дисплазия плюс врождённый подвывих бедра, когда головка несколько смещена относительно суставной впадины, но полностью из неё ещё не вышла.
- Врождённый вывих бедра, когда суставные поверхности разобщены, и головка бедра вышла из суставной впадины полностью.
Возможные осложнения
Если вовремя не вылечить врождённый вывих, то есть риск столкнуться с весьма серьёзными осложнениями как в детстве, так и во взрослом возрасте. Прежде всего, дети с такой патологией, как правило, значительно позже начинают ходить. При этом походка у них изменена. При одностороннем вывихе ребёнок прихрамывает на больную ногу, а при двустороннем его походка начинает напоминать утиную.
Из-за постоянной хромоты и наклона корпуса в одну сторону у ребёнка может развиться сколиоз – искривление позвоночника.
Естественно, что невылеченный вывих бедра вызывает постепенную деформацию костных тканей, уплощение костей сустава, уменьшение суставной щели, дальнейшее смещение головки сустава. У взрослых такие нарушения лечатся только путём оперативного вмешательства и полной заменой головки сустава на металлический аналог.
Симптомы и диагностика патологии
Очень важно вовремя диагностировать врождённый вывих тазобедренного сустава у ребёнка. Однако процесс диагностики усложняется тем, что тазобедренный сустав лежит глубже любого другого. Он плотно прикрыт мышечной и жировой тканью. Это значит, что его невозможно прощупать руками. Приходится положиться на не самые точные признаки заболевания.
Существует несколько симптомов, по которым можно заподозрить наличие вывиха бедра уже в роддоме, в первые дни после рождения. Однако все они весьма условны, и, увы, вовсе не обязательны. Поэтому новорождённых осматривают очень тщательно. Первый раз это делают в роддоме, второй раз – в первые дни после возвращения матери и ребёнка в свой дом, затем на профилактических осмотрах в месяц, полгода и год.
Как правило, после того, как ребёнок начинает ходить, наличие вывиха бедра становится очевидно. Но, увы, это уже достаточно поздно. Костные изменения уже начались, и вправить бедро без последствий проблематично, процесс этот долгий и сложный.
Первое, что делает ортопед, осматривая новорождённого, это укладывает на спинку, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах и аккуратно, без усилий, разводит в сторону. В норме у ребёнка ножки в таком положении разводятся на 160–180 градусов. Вывих бедра значительно сужает этот угол . Особенно если поражение двустороннее.
Однако важно помнить, что виной такому положению может быть не только вывих бедра, но и временный тонус мышц ног ребёнка. Во время осмотра это вполне естественно, ведь ребёнок напряжён.
Ещё один симптом врождённого вывиха бедра носит название симптом Маркса, или симптом щелчка . Действия врача будут аналогичны предыдущему варианту. Однако в этом случае больше внимания уделяется не тому, как именно разводятся ножки, а звукам. Со стороны вывиха будет слышен сухой щелчок. Обычно он довольно тихий, однако иногда его можно услышать и на расстоянии.
Если положить ребёнка на животик и вытянуть его ножки, то в случае вывиха бедра можно будет наблюдать некоторую асимметрию кожных складок на ягодицах. С поражённой стороны складка может располагаться ниже и иметь большую глубину.
Ещё один симптом – укороченные ножки . Однако в первые дни после родов это заметить довольно сложно, так как разница в длине ножек будет незначительной. Для того чтобы определить этот симптом, ребёнка снова укладывают на спинку, сгибают ножки в коленях и в бедренном суставе и смотрят на колени. Если они находятся на разном уровне, то можно предположить вывих.
Нередко бывает, что врождённый вывих влияет и на соседние суставы. В этом случае определить его можно по так называемой наружной ротации нижних конечностей: стопа слегка вывернута наружу .
К сожалению, эти симптомы могут и не проявляться. А могут говорить о совершенно других заболеваниях. Поэтому при малейшем подозрении на врождённый вывих бедра, ребёнка направляют на ультразвуковое исследование и рентген. Только так можно достоверно поставить диагноз и вовремя начать лечение.
Как уже говорилось, в более старшем возрасте определить вывих бедра можно также по изменённой походке. Кроме того, у ребёнка можно обнаружить несколько других характерных симптомов, названных в честь тех исследователей, которые и выявили связь между симптомом и заболеванием. К ним относятся симптом недостаточности ягодичных мышц (его называют симптомом Дюшена-Тренделенбурга), симптом неисчезающего пульса и целый ряд других. А вот болевых ощущений у детей с вывихом бедра обычно не наблюдается.
Как помочь ребёнку?
Выделяют два возможных метода лечения врождённого вывиха тазобедренного сустава – консервативное и оперативное. К счастью, даже в тяжёлых случаях двустороннего вывиха при своевременной постановке диагноза, как правило, удаётся обойтись консервативным методом.
Именно поэтому он считается ведущим и заключается в индивидуальном подборе специальной шины , которая фиксирует ножки новорождённого в одном положении: согнутыми в коленях и в тазобедренных суставах и разведёнными слегка в сторону.
Таким образом головка бедренного сустава постепенно вправляется на место. Важно, чтобы это происходило медленно, без спешки и резкости. В противном случае можно повредить костную ткань, что приведёт к ещё большим проблемам.
Считается, что в год вывих уже основательно запущен, но даже в такой ситуации исправлять его стараются именно консервативными методами. Только совсем уж в застарелых случаях прибегают к операции.
Что ещё можно посоветовать родителям, которые столкнулись с проблемой врождённого вывиха тазобедренного сустава у своего маленького ребёнка? Прежде всего, соблюдайте осторожность. Сейчас в моду вошли различные гимнастика и массаж для детей, однако важно понимать, что для малышей с врождённым вывихом подходят далеко не все упражнения и приёмы массажа.
Для массажа в случае такой патологии характерна более тщательная и интенсивная обработка поясничной и ягодичной области. Также внимание уделяется тазобедренным суставам. Однако важно не делать резких, дёргающих движений.
Отдельно стоит сказать о пеленании детей. Долгое время приветствовалось тугое пеленание, когда ножки ребёнка стянуты. Считалось, что в этом случае ножки будут прямее. На самом деле такое положение ног для новорождённых неестественно. За долгие месяцы в утробе матери, малыши привыкают к положению с согнутыми ногами. Особенно вредно тугое пеленание для детей с вывихом бедренного сустава, но и на здоровых детей положительного влияния оно не оказывает. Более того, для развития в столь малом возрасте движения имеют огромное значение. Поэтому идеальным вариантом будет одевать ребёнка в ползунки. Если же вы всё-таки предпочитаете пеленать, то не старайтесь как можно туже закрутить ножки, оставьте ребёнку возможность сгибать и двигать ими по желанию. Тугое пеленание лишь усугубит ситуацию с вывихом тазобедренного сустава, мешая процессу вправления головки в суставную впадину.
Гимнастика для детей с врождённым вывихом бедра
Не помешает малышам с таким недугом и гимнастика. Ниже приведём несколько простых и эффективных упражнений. Помните о том, что все они должны выполняться без приложения дополнительных усилий.
Упражнение 1. Положите ребёнка на животик. Слегка разотрите ягодицы и внешнюю поверхность бедра. Теперь аккуратно отведите в сторону согнутую ножку ребёнка и зафиксируйте ее в таком положении.
Упражнение 2. Ребёнок лежит на животе. Возьмите его за щиколотки и сведите стопы, колени же в это время, наоборот, должны быть разведены. Таз прижмите к опоре.
Упражнение 3. Положите ребёнка животиком на мяч, так, чтобы ему пришлось удерживать ножки на весу.
Упражнение 4. Переложите ребёнка на спинку. Аккуратно и медленно сгибайте и разгибайте ноги в бедренных суставах, а также разводите их в стороны. Делать это нужно осторожно, ни в коем случае не торопитесь, не дёргайте ребёнка и не давите на ножки силой. Движения должны быть естественными.
Как видите, эта гимнастика направлена на расслабление мышц. В ней очень много статичных положений, фиксаций и медленных, плавных движений. А вот быстрые и резкие полностью исключены. Это связано с риском ещё больше повредить ослабленный сустав.
Из-за ухудшения экологической обстановки, халатного отношения многих женщин к вынашиванию ребёнка, врождённый вывих бедра встречается всё чаще. Врачи очень много внимания уделяют своевременной диагностики этой проблемы у детей. Однако и родители должны полностью полагаться не только на мнение врачей, но и на собственную осмотрительность.
Внимательно следите за своим малышом и при малейших подозрениях на врождённый вывих бедра сразу же обращайтесь к педиатру. Врач осмотрит ребёнка и при необходимости направит его на осмотр к ортопеду. Только внимательное отношение к ребёнку с первых дней жизни гарантирует своевременное определение проблемы и излечение малыша до развития серьёзных осложнений.
К счастью, врождённый вывих бедра - нарушение хоть и частое, но достаточно легко исправимое. Поэтому не стоит паниковать, услышав этот диагноз. Просто чётко выполняйте назначения врача, и всё с вашим ребёнком уже совсем скоро будет хорошо.
Консультация специалиста о признаках врождённого вывиха бедра у малышей
Мне нравится!
Врожденный вывих бедра – это тяжелое заболевание опорно-двигательного аппарата, приводящее к инвалидности. Одной из самых основных целей детской ортопедии до сих пор является раннее выявление этой болезни, потому как полное выздоровление возможно исключительно в первые несколько недель после рождения.
Содержание:Данный порок характеризуется тем, что недоразвитыми оказываются все элементы тазобедренного сустава. Нарушается соотношение головки бедренной кости и вертлужной впадины. Это проявляется в трех разных вариациях: неустойчивое бедро, врожденных вывих бедра и врожденный подвывих.
Чаще двустороннего встречается односторонний вывих, а у девочек он наблюдается в пять раз чаще, чем у мальчиков.
Врожденный вывих бедра у детей является последствием начальной стадии дисплазии тазобедренных суставов, заключающейся в нарушении анатомических образований сустава.
Причины возникновения заболевания
Причины возникновения врожденного вывиха бедра до сих пор не до конца изучены. Есть много теорий, которые так или иначе пытаются объяснить механизм появления этой болезни, но все они требуют больших подтверждений.
Причины появления заболевания
Причины появления заболевания могут быть разными: порок первичной закладки всего опорно-двигательного аппарата, гормональные нарушения, задержка развития плода внутри утроба матери, токсикоз, сопровождающийся нарушением белкового обмена, наследственная дисплазия суставов и многое другое.
Патогенез врожденного вывиха имеет прямую зависимость с предшествующим его подвывихом или дисплазией (неустойчивостью) бедра.
Дисплазия бедра – это врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена неправильным его развитием и приводящая к вывиху или подвывиху головки кости. Если сразу после рождения появляется дисплазия и при этом отсутствует оперативное лечение, к моменту начала ходьбы у ребенка разовьется врожденный вывих бедра.
Степени вывиха бедра
Различают 5 степеней вывиха:
- Первая степень - головка располагается латерально и определяется скошенность подвздошной кости (то есть дисплазия).
- Вторая степень – головка бедренной кости находится выше линии v-образных хрящей.
- Третья степень – вся головка располагается над краем впадины.
- Четвертая степень – головка покрыта тенью от крыла подвздошной кости.
- Пятая степень – высокое стояние головок у части подвздошной кости.
Так как рентгенологическое обследование становится возможным только на четвертом месяце жизни ребенка, зачастую используется метод ультрасонографии, который позволяет выявить изменения уже на второй неделе.
Симптомы заболевания
Есть несколько симптомов, по которым можно определить наличие или отсутствие врожденного вывиха бедра у ребенка.
Главным симптомом дисплазии бедра у детей является несильное ограничение разведения согнутых ног ребенка под определенным (прямым) углом. У новорожденных повышен тонус мышц, поэтому полное разведение бедер в сторону невозможно, но разница в углах отведения есть и она говорит о том, что головка бедра в вертлужной впадине децентрализована. В норме, ноги должны отводиться до угла в 90 градусов. Иногда невозможность отведения бедра говорит о наличии другого заболевания, например, о спастическом параличе или патологическом вывихе бедра.
О наличии заболевания свидетельствуют и асимметричные складки на бедрах и ягодицах. Их можно разглядеть, уложив ребенка на живот. Признак является достаточно сомнительным, поскольку ребенок все время будет вертеться, более того этот признак может встречаться при других заболеваниях, но обратить на него внимание все же стоит.
Подвывих бедра характеризуется симптомом щелчка, который свидетельствует о перескакивании головки через край вертлужной впадины. При приведении ног ребенка к средней линии, головка вправляется обратно и снова раздается щелчок. При этом ножки новорожденного немного вздрагивают. Щелчок не стоит путать с небольшим хрустом, который для детей такого возраста является нормальным, потому как темп роста связок и костей еще не стабилизирован.
Укорочение нижней конечности является еще одним симптомом наличия врожденного вывиха. В первые месяцы он встречается крайне редко.
Наружная ротация ноги – это тоже признак.В этом случае нога ребенка как бы вывернута наружу. Лучше всего это заметно во время сна ребенка, но она бывает и при наружной косолапости, поэтому для полной диагностики необходимо обратиться к врачу.
При вывихе бедра нарушается общая целостность походки. При одностороннем вывихе наблюдается прихрамывание с характерным отклонением туловища в сторону вывиха и наклоном таза в больную сторону. При двустороннем вывихе походка выглядит «утиной», так как имеет наклон вперед с образованием .
Диагностика
При обнаружении данных симптомов лучше сразу же обратиться врачу, не дожидаясь рентгенологического обследования, которое становится возможным только на четвертом месяце жизни. Процедуру рентгена проводят в положении лежа, с разведенными в сторону ногами, которые должны быть расположены симметрично.
рентгенологическое обследование
К рентгенологическим признакам дисплазии бедра относятся, позднее появление ядер окостенения кости и явная скошенность края впадины тазобедренного сустава.
Для диагностики заболевания важны и такие факторы, как наличие дисплазии у одного или обоих родителей, формирование «крупного плода», или же токсикоз при беременности. Риск врожденной патологии в этих случаях значительно увеличивается. Таких детей автоматически относят к группе риска.
Диагноз «дисплазия», а после – «врожденный вывих бедра» часто ставят после рентгена и ультразвукового исследования.
Особенности заболевания
Самой важными критерием в лечении врожденного вывиха бедра является факт того, что чем раньше оно начато, тем больше у пациента шансов на полное выздоровление. Максимальный же возраст, при котором можно добиться успеха – два-три года. Если ребенка не лечить до этого возраста, в дальнейшем без операции уже не обойтись.
Еще одной особенностью заболевания является то, что оно долгое время никак не проявляется. Многие родители начинают замечать, что с ребенком что-то не так только тогда, когда он уже начинает ходить и при этом хромать. В этой ситуации время уже упущено и, скорее всего ребенку предстоят тяжелые операции, возможно инвалидность. Без соответствующего рентгеновского снимка или снимка УЗИ, а так же врача, способного диагностировать болезнь, ее практически невозможно увидеть и распознать.
нормальное и смещённое бедро
Зачастую вывих бедра пытаются вправить самостоятельно, однако последствия таких процедур могут проявиться когда и как угодно.
Статистика по данному заболеванию
Детская инвалидность в связи с этим заболеванием растет с каждым годом. За последние несколько лет количество больных с врожденным вывихом бедра выросло на 60%. У детей в возрасте семи-восьми и двенадцати-пятнадцати лет происходит ухудшение состояния. Появляется боль, хромота усиливается, что вызвано гормональными изменениями.
Врожденный вывих бедра распространен во всех странах, но имеются и расовые особенности распространения. Например, в США численность заболевших среди белого населения больше, чем среди афроамериканцев. В Германии детей с этим заболеванием рождается меньше, чем в Скандинавских странах.
Есть определенная связь и с экологической обстановкой. Например, заболевание детей в нашей стране колеблется в пределах двух-трех процентов, а в странах с менее благополучными условиями достигает двенадцати процентов.
На развитие болезни влияет и тугое пеленание ног младенца в выпрямленном состоянии. У народов, у которых принято пеленать детей таким образом, дисплазия бедра встречается чаще, чем у других. Подтверждением этого факта является то, что в 70-х годах в Японии была изменена традиция туго пеленать новорожденных, и результат не заставил себя ждать. Врожденный вывих бедра снизился с 3,5% до 0,2%.
В 80% случаев, врожденным вывихом бедра страдают девочки. В десять раз чаще данное заболевание встречается у тех, чьи родители имели какие-либо признаки этой болезни. Чаще поражается левый тазобедренный сустав (в 60%), чем правый (20%) или оба (20%).
Лечение
Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным или оперативным (хирургическим). Если диагноз ставится правильно и вовремя, то достаточно консервативных методов, однако если диагноз поставлен поздно, то без операции уже не обойтись.
При консервативном лечении ребенку подбирается индивидуальная шина, позволяющая удерживать его ноги под прямым углом и отведенными в области тазобедренного сустава. Эта поза способствует их правильному развитию и формированию.
Вправление головки должно проходить постепенно, медленно, чтобы не допустить возникновения новой травмы. Если переусердствовать, можно повредить ткани суставов.
Одним из ведущих методов является консервативное лечение и чем быстрее удается добиться сопоставления головки бедра с вертлужной впадины, тем более комфортные условия создаются для дальнейшего правильного развития тазобедренного сустава. Самым идеальным сроком для начала лечения считается первая неделя жизни ребенка, когда изменения впадины и набедренной кости минимальны.
Неоперативное лечение
Лечение вывиха должно быть ранним, функциональным и самое главное щадящим. Неоперативный тип лечения представляет собой упражнения ЛФК, призванные устранить контрактуры мышц бедра. Это легкие движения в области тазобедренного сустава в виде сгибаний и разгибаний, вращательных движений и разведения бедер. Подобные упражнения проводят от восьми до десяти раз за сутки, по десять-двадцать раз за занятие.
Неоперативное лечение так же включает в себя легкий массаж ягодиц, задней поверхности бедер и спины. Важным элементом так же является широкое пеленание на подушке Фрейка. Это позволяет ногам новорожденного находиться в положении отведения постоянно. Головка центрируется в вертлужной впадине и развивается нормально.
Затем в четыре месяца делается рентгенологический снимок, и врач определяет дальнейшую тактику лечения. Чаще всего лечение при помощи шины продолжают еще в течение полугода, а ходить ребенку не позволяют до одного года. Наблюдение у ортопеда должно проходить до пяти лет при условии благоприятного исхода ранее назначенного лечения.
У детей, которым больше года часто прописывают вправление бедра при помощи липкопластырного вытяжения, которое было предложено Соммервилом. После наложения таких пластырей на ноги пациента, ноги устанавливают в тазобедренных суставах под углом в 90 градусов. Постепенно, через несколько недель достигается полное отведение суставов до угла близкого к 90 градусам. В таком положении ноги ребенка фиксируют гипсовой повязкой на тот срок примерно в полгода. При безуспешности этого метода чаще всего прописывается оперативное лечение.
Возможные осложнения неоперативного лечения
Самым частым и тяжелым осложнением вывиха бедра является дистрофический процесс в головке кости. Основная роль в этом случае принадлежит нарушению кровообращения, которое может быть вызвано нефизиологическим положением конечности. Клиническим проявлением такого нарушения кровообращения в бедренной кости является боль. Активные движения либо отсутствуют, либо ребенок плохо двигает больной ногой. В этом случае пассивные движения становятся болезненными.
дистрофический процесс в головке кости
В некоторых случаях возможно извинение дефекта головки. Он может наблюдаться в латеральной и медиальной частях.
Оперативное вмешательство
Хирургическое вмешательство требуется в запущенных и тяжелых случаях. Позднее выявление врожденного вывиха вынуждает прибегать к открытому вправлению бедренной кости в вертлужную впадину.
При хирургическом вмешательстве ортопеды всегда учитывают степень вывиха бедра, возраст ребенка, степень анатомических изменений, эффективность или не эффективность пройденного курса консервативного лечения.
При одностороннем вывихе бедра следует учитывать некоторые факторы при показаниях к вправлению вывиха оперативным путем, а именно, высокое смещение головки кости и утолщение вертлужной впадины. Лечение детей до трех лет стоит начинать с постепенного и закрытого вправления и исключительно при неудаче переходить к операции.
При двусторонних вывихах бедра открытое вправление не должно производиться вовсе. Таким пациентам сначала назначается консервативное лечение, которое направлено на улучшение тонуса мышц и улучшение походки в целом.
Из хирургического вмешательства наибольшее распространение получили операции по созданию навеса по Лоренцу, а так же остеотомия Шанца. Эти методы направлены на получение определенного упора для кости, который достигается путем создания навеса на уровне крыла подвздошной кости (этот навес называется навес Кенига).
Подобными операциями можно добиться большого успеха в улучшении походки, но у некоторых больных со временем и боль, и хромота постепенно возвращаются.
Чаще всего такие операции проводятся у взрослых, у детей же они заканчиваются выпрямлением узла после остеотомии по Шанцу.
Распространенными являются и внесуставные операции, которые сохраняют все имеющиеся адаптационные механизмы и создают благоприятные условия. В детском возрасте предпочтительней всего операция Солтера, во взрослом – операция Хиари.
Осложнения после операции
Открытое вправление врожденного вывиха относится к числу травматичных операций, которые проходят с большими кровопотерями, которые возрастают тогда, когда операцию приходится дополнять остеотомией кости или же реконструкцией края вертлужной впадины.
После подобных костнопластических операциях в организме человека происходят достаточно значительные гемодинамические сдвиги, которые являются ответной реакцией организма на наркоз и общую кровопотерю.
Ортопеды делят осложнения на два вида: местные и общие. К местным относятся нагноение в области раны, релюксации, а так же остеомиелит головки бедренной кости. К общим — шок, гнойный отит, пневмония.
Тяжелым осложнением считается повреждение кости, а именно перелом вертлужной впадины или перелом шейки бедренной кости.
Реабилитация после хирургического вмешательства
Задачей реабилитации после оперативного вмешательства является улучшение состояния мышц и восстановление объема движений в прооперированной конечности, а так же обучение правильной ходьбе.
Вся реабилитация делится на несколько периодов:
- иммобилизационный;
- восстановительный;
- период обучения правильной ходьбе.
Период иммобилизации длится несколько недель и проходит с повязкой в положении сгибание под углом в тридцать градусов.
Период восстановления начинается примерно с пятой или шестой недели после операции, когда у пациента снимается повязка и устанавливается шина Виленского с грузом в один — два килограмма.
Восстановительный период подразделяется на два этапа:
- Этап пассивных движений.
- Этап пассивных и активных движений.
Задачами первого этапа являются увеличение объема пассивных движений в суставе. Целью второго является укрепление отводящих мышц бедер, а также мышц спины и живота.
ЛФК начинается с простых движений, а затем, постепенно, нагрузки увеличиваются, амплитуда движений изменяется.
Период обучения правильной ходьбе является заключительным этапом реабилитации и длится около полутора лет. Его основной целью является восстановление нормальной ходьбы после долгой иммобилизации. Для того чтобы походка была ровной, без покачиваний, больному требуется время и терпение. В этом помогает специальная дорожка со следами «стоп», занятия на которых постепенно увеличиваются с десяти минут до тридцати.
Эффективность реабилитации контролируется врачом при помощи рентгенологических, электрофизиологических и биохимических данных.
Полезные статьи:
Привычный вывих плеча — патогенез, лечение, реабилитация
Вывих большого пальца руки – распространенная травма у ребенка
Вывих ноги: причины, симптомы, лечение
Как вылечить вывих кисти в домашних условиях?
Вывих голеностопа – болезненная и неприятная травма
Вывихом тазобедренного сустава называют нарушение, при котором головка бедренной кости выходит из места ее крепления к тазу - вертлужной впадины. На долю патологии приходится 5% от общего числа всех вывихов у взрослых. У детей такое повреждение встречается чаще.
Разновидности вывихов тазобедренного сустава
В зависимости от природы происхождения выделяют вывихи:
- Травматические - следствие сильного механического воздействия на ткани бедра.
- Патологические - возникают из-за разрушения тканей вследствие воспалительных процессов.
- Врожденные - диагностируются еще в младенчестве. Основная причина - нарушение внутриутробного развития опорно-двигательного аппарата.
В зависимости от локализации вывихи бывают:
- Передние. Характерны: разрыв суставной капсулы и смещение головки кости вперед (она прощупывается в области паха). Пораженная конечность согнута в колене и вывернута. Больной ощущает сильнейшую боль и не может пошевелить ногой. Иногда наблюдается онемение голени и стопы.
- Задние. Головка бедра выскакивает из сустава и смещается назад. Такое повреждение характерно для жертв автомобильных аварий. Основные симптомы: сильная боль и отек в области бедра, его деформация, укорочение поврежденной ноги.
- Центральные. Наиболее сложные, сочетаются с переломом кости. У пострадавшего наблюдается сильнейшая боль, онемение и недвижимости ноги.
Вывих тазобедренного сустава у детей
Данное отклонение у детей, как правило, является следствием врожденной патологии. У одного из 7 000 новорожденных диагностируют вывих тазобедренного сустава. Важное значение в развитии патологии имеет дисплазия - крайняя форма проявления этой болезни. Выделают три степени дисплазии:
- I степень - тазобедренный сустав недоразвит, но пространственное соотношение его частей сохранено полностью.
- II степень - подвывих: составляющие части бедра недоразвиты и немного смещены по отношению друг к другу.
- III степень - сустав не только не сформирован, но и головка бедренной кости полностью смещена по отношению к впадине сустава.
Диагностика выполняется при помощи рентгенологического или ультразвукового исследования. Лечением вывиха и дисплазии занимается детский ортопед.
В постановке диагноза важное значение имеет наличие характерных симптомов заболевания:
- Ограниченное отведение конечностей. Ребенка укладывают на спину, ноги, согнутые в коленях, максимально разводят в стороны. В норме ноги симметрично разводятся и между ними образуется угол в 160–180 градусов. При наличии патологии этот угол существенно меньше. При одностороннем поражении здоровая конечность будет отводиться дальше пораженной.
- Симптом «щелчка». Определяется только у детей первых 3-х месяцев жизни. Согнутые в коленях ноги ребенка, лежащего на спине, разводят в разные стороны. При наличии дисплазии со стороны больной ноги будет слышен щелчок. В этот момент сама ножка может слегка вздрогнуть.
- Ассиметрия конечностей. Для ее определения ножки ребенка в положении лежа на спине сгибают в обоих суставах, сводят вместе и подводят к животу. При наличии патологии одно колено будет располагаться выше другого.
Дополнительные симптомы: асимметрия складок кожи в области бедра, «утиная» походка и недостаточность мышц ягодиц.
Существует два вида лечения врожденного вывиха:
- Консервативное - заключается в наложении специальной шины, которая фиксирует сустав в его физиологическом положении. Эффективность этого вида лечения существенно снижается с возрастом. Поэтому оно не подходит для детей старше года.
- Оперативное лечение - более эффективный метод лечения, особенно в случае застарелых вывихов у детей старше 3–х месяцев. Вид операции зависит от того, какой именно дефект спровоцировал повреждение. В ходе операции хирург вправляет вывих и устраняет его причину. Также может использоваться протезирование сустава.
Дополнительно используются физиотерапия, лечебная физкультура и массаж.
Из-за несформированности защитного аппарата сустава у детей старше одного года вывих может возникнуть даже из-за незначительной травмы.
Вывих тазобедренного сустава у взрослых
Вывих бедра чаще всего встречается у людей пожилого возраста, у жертв автомобильной аварии или падения с высоты.
Во всех случаях основным методом диагностики служит рентгенологическое исследование. В особенно тяжелых ситуациях используются КТ или МРТ.
Лечение вывихов тазобедренных суставов заключается в проведении хирургического вмешательства. Под общей анестезией проводится двухэтапная операция: тазобедренный сустав вправляется и фиксируется с помощью шины.
В случае раздробленности сустава или длительного воспаления его тканей, его заменяют на эндопротез. Особенность оперативного лечения - длительное течение послеоперационного периода. Для восстановления пациента после такой операции используют различные физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК и медикаменты (противовоспалительные препараты, антибиотики и витамины).
Важное условие эффективного лечения - полное и беспрекословное выполнение врачебных рекомендаций.
У 4% пациентов после установки протеза возникает такое осложнение, как вывих эндопротеза тазобедренного сустава. Наибольшая вероятность возникновения осложнения у следующих категорий людей:
- пожилого возраста;
- высокого роста;
- которым неправильно установлен протез;
- протез низкого качества;
- при сочетании вывиха с переломом бедренной кости.
Лечение подразумевает вправление вывиха под наркозом. Выполняется открытым или закрытым способом. Преимущественно используется закрытый менее травматичный способ.
Отсутствие лечения или невыполнение всех врачебных рекомендаций, может привести к тяжелым осложнениям: инвалидности и даже ампутации конечности (при развитии некроза). Поэтому при возникновении указанных симптомов надо как можно скорее обратиться к врачу.
7648 0
Дисплазия тазобедренного сустава — врожденная неполноценность сустава, которая возникает в результате неправильного развития и приводит к вывиху или же подвывиху головки бедренной кости.
Различают 3 формы дисплазии : подвывих, предвывих и вывих.
Стадии заболевания
Предвывих — незрелость нестабильного сустава, который может в дальнейшем развиваться нормально или предшествовать подвывиху. При этом капсула растянута, в результате чего головка вывихивается и вправляется во впадину.
Подвывих — морфологическое изменение сустава, сопровождаемое смещением головки бедра относительно впадины в направлении вверх в сторону. При этом контакт головки со впадиной сохранен и она не выходит за границы лимбуса. При правильном лечении сустав может вернуться к полноценному состоянию, в обратном случае есть вероятность возникновения полного вывиха.
Вывих характеризуется полным смещением головки бедра и является самой тяжелой формой дисплазии суставов. При нем происходит нарушение контакта суставных поверхностей костей с нарушением суставной капсулы и без него по причине механического воздействия или патологических процессов в суставе. Вывихи бывают полные и неполные. Вывихнутой является дальняя от туловища часть конечности.
Классификация подвывихов
Вывих врожденный является самой тяжелой формой заболевания и характеризуется полным смещением головки бедра. Эта стадия дисплазии выявляется на момент рождения ребенка, развиться в результате неверного лечения или отсутствия такового вообще. Причина заболевания — наследственность, патологическое состояние при беременности или клинические признаки нестабильности сустава.
Подвывих приобретенный развивается в результате пеленания детей, использования ограничительных детских сидений или колыбели с блокированием тазобедренного сустава на протяжении длительного времени.
Причиной патологии является и генетический фактор или узкая матка, которая способствует смещению сустава во время внутриутробного развития.
Симптоматика патологии
Симптомы подвывиха тазобедренного сустава можно предположить еще до рождения ребенка. Тазовое предлежание, токсикоз при беременности, дисплазия у 
родителей, деформация стоп или крупный плод должны насторожить в плане возможного заболевания. Даже если ортопедические симптомы отсутствуют, детей все равно относят к группе риска
.
Выделяют 4 группы клинических особенностей подвывиха суставов:
- укороченное бедро;
- несимметричность кожных складок;
- симптом соскальзывания Маркса-Ортолани и по модификации Барлоу;
- ограниченность отведения бедра.
При осмотре обращают внимание на такую деталь, как симметричность складок кожи . Причем асимметрия является более информативной в 2-3 месяца после рождения. Ягодичные, паховые и подколенные складки более глубокие и их количество больше.
Феномен укорочения бедра — важный критерий диагностики, характеризующийся укорочением бедра за счет заднего смещения головки бедренной кости в области вертлужной впадины. Он указывает на врожденный подвывих тазобедренного сустава и подтверждается тем, что если у ребенка, у которого лежа на спине в положении с согнутыми коленями и тазобедренными суставами одно колено располагается ниже другого.
Симптом Маркса-Ортолани — определить с его помощью подвывих можно только до 3 месяцев, после чего он исчезает. Определяется он следующим образом: ножки малыша сгибаются в колене и тазобедренном суставе под прямым углом, затем приводятся к средней линии и аккуратно разводятся в сторону. Со стороны вывиха можно услышать наподобие щелчка, при котором ножка ребенка вздрагивает.
Диагностика заболевания
Диагноз «подвывих тазобедренного сустава» ставится прежде всего на основании имеющихся клинических симптомов, а также результатов ультразвукового обследования и рентгена.
- Скрининговое обследование новорожденных — большинство стран используют его при постановки диагноза подвывих тазобедренного сустава у новорожденных.
- Другой способ узнать о заболевании — метод Маркса-Ортолани . Если во время обследования слышен щелчок или глухой звук в области бедра, проводят дополнительные методы, позволяющие уточнить диагноз и чем вызвано заболевание.
- Методы Ортолани и Барлоу — методы диагностики новорожденных, применяемые в современной медицине.
- Ультразвук и рентгеновское обследование — вторичные после клинических признаков способы диагностики. С их помощью можно визуализировать анатомические особенности.
- Ассиметричность ягодичных складок и очевидная разница длины нижних конечностей могут указывать на одностороннюю дисплазию.
- Оценка бедра по Харрису — один из главных способов оценить нормальную работу и функции сустава после операции.
Заподозрить вовремя и поставить диагноз заболевания должен врач-ортопед при осмотре новорожденного ребенка еще в родильном доме. После чего группа риска или больные дети наблюдаются ортопедом по месту жительства. Назначают специальное ортопедическое лечение
, которое продолжают до постановки окончательного диагноза.
Конечный диагноз ставится на основании визуального осмотра, результатов инструментальных методов диагностики и постоянного наблюдения за ребенком.
Методики и устройства, которые применяют для лечения заболевания
К основным принципам лечения относят такие стандартные методы :
- раннее начало;
- применение специальных ортопедических средств для продолжительного удержания ножек в положении сгибания и отведения;
- упражнения и движения в тазобедренных суставах.
Запускать заболевание нельзя, так как подвывих тазобедренного сустава у взрослых практически не поддается лечению ввиду устоявшегося положения костей сустава относительно друг друга.
В лечении подвывиха тазобедренного сустава у детей со смещением головки бедра или без такового предлагают различные разновидности подушек, шин, штанишек, 
стремян и других аппаратов. Их цель — удержать в положении разведения ноги, обеспечив им функцию
.
У малышей до 3 месяцев для подтверждения диагноза достаточно клинических симптомов, рентгенологическое обследование не требуется. Всем детям этого возраста назначают одни и те же меры лечебно-профилактического направления — разведение ножек с помощью прокладок (широкое пеленание, стремена Павлика, эластичные шины или подушка Фрейка), а также гимнастика — отводяще-круговые движения в суставе и массаж ягодичных мышц.
В маленьком возрасте недопустимо использование жестких конструкций — шин, которые препятствуют движению конечностей.
В основном для лечения врожденного подвывиха тазобедренного сустава применяют :
- подушку Фрейка;
- шины Волкова или Виленского;
- стремена Павлика;
- широкое пеленание — применяют в целях профилактики и при легких степенях подвывиха;
- одномоментное вправление вывиха и повязка кокситная — применяются в особо тяжелых случаях.
Определять, как именно лечить подвывих тазобедренного сустава и какие конструкции устанавливать ребенку должен лечащий врач.
Когда назначается операция
Если положительного эффекта от лечения консервативными способами нет, применяют коррегирующие операции. Для лечения дисплазии сустава применяют множество хирургических методов :
- вправление вывиха открытое;
- деротационные и корригирующие варизирующие остеотомии;
- операция на тазовом компоненте — способ остеотомии таза по Хиари;
- операции паллиативные (Кенига и Шанца).
Консервативные методы лечения являются эффективными в детском возрасте. Чем старше человек, тем больше вероятность того, что именно хирургическое вмешательство поможет избавиться от заболевания.
Возможные осложнения
Ранняя диагностика и верно назначенное лечение поможет избежать осложнений, можно полностью избавиться от заболевания. Некоторые люди, кроме внешнего дефекта и хромоты, не испытывают никаких симптомов и признаков заболевания.
У других, наоборот, без своевременной терапии могут быть серьезные последствия . Кроме прихрамывания, может ощущаться боль в области колена и тазобедренного сустава, случается перекос костей таза или выраженная атрофия мышц конечности. В редких случаях страдает поясничный отдел позвоночника (гиперлордоз), снижаются функции тазовых органов, болят поясница и кости таза.
Профилактические меры
Чтобы избежать появления заболевания или его дальнейшего развития, необходим регулярный осмотр у ортопеда. Широкое пеленание — один из эффективных профилактических способов подвывиха тазобедренного сустава у новорожденного.
Его суть заключается в том, чтобы две пеленки проложить между ножек младенца и придать положение сгибания или отведения ножек в тазобедренных суставах, а третьей пеленкой зафиксировать ножки. Широкое пеленание сохраняет положение сгибания и разведения в 60-80 градусов.
Видео: Как выглядит подвывих тазобедренного сустава на рентгене
