Тема 1. Клиническая и академическая история болезни. Структура истории болезни
1. Клиническая и академическая история болезни
История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую историю болезни. Написание их имеет различные цели.
Клиническая история болезни
Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы обследования клинического, инструментального и лабораторного, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного, как положительную, так и отрицательную динамику. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.
Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.
Академическая история болезни
Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократные обследования и беседы с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.
Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни. При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному. Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.
2. Структура истории болезни
Паспортная часть
Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.
Жалобы больного
Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).
История настоящего заболевания
Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания данной истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.
Анамнез жизни
Включает общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.
Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.
Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи. Обязательно указывают данные аллергологического анамнеза, эпидемиологического анамнеза, у женщин – гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.
Общий статус больного
Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества покровов кожи и ее дериватов (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.
Исследование систем органов
Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, системе крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования
В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.
Постановка окончательного диагноза
В этом разделе истории болезни формулируется полный окончательный диагноз и дается его обоснование.
Тема 2. Диагностика и клиническое мышление
1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике
Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависит характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.
Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов, ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания и тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах. Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени («голова медузы»), а увеличенный живот позволяет предположить асцит. Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза. Этот метод имеет главный недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
Курслекций.
ЛЕКЦИЯ № 1. Введение. Предмет и задачи пропедевтики. Схема истории болезни. | |
Расспрос и общий осмотр больных. .................................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 2. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, | |
пальпация и перкуссия грудной клетки.......................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 3. Аускультация лёгких. Основные и побочные дыхательные шумы. ............ | |
ЛЕКЦИЯ № 4. Семиотика и основные лёгочные синдромы.................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 5. Симптоматология острых пневмоний (очаговой и крупозной).................... | |
ЛЕКЦИЯ № 6. Симптоматология бронхиальной астмы. Эмфизема лёгких......................... | |
ЛЕКЦИЯ № 7. Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы лёгкого, плевриты....... | |
ЛЕКЦИЯ № 8. Исследование больных с заболеваниями сердца и сосудов. Расспрос, | |
осмотр, пальпация............................................................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 9. Перкуссия сердца.............................................................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии........................... | |
ЛЕКЦИЯ № 11. Аускультация сердца. Шумы, фкг, эхокг...................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 12. Электрокардиограмма в норме. Гипертрофии камер сердца.................... | |
ЛЕКЦИЯ № 13. Аритмии и блокады сердца. Экг-диагностика............................................ | |
ЛЕКЦИЯ № 14. Ревматизм, ревматические и септические эндокардиты, ревматический | |
полиартрит..................................................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 15. Митральные пороки сердца.......................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 16. Аортальные и трикуспидальные пороки сердца........................................ | |
ЛЕКЦИЯ № 17. Гипертоническая болезнь............................................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 18. Ишемическая болезнь сердца....................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 19. Недостаточность кровообращения.............................................................. | |
ЛЕКЦИЯ № 20. Общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной | |
системы.......................................................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 21. Исследование больных с заболеваниями желудка. Расспрос больного... | |
ЛЕКЦИЯ № 22. Исследование больных с заболеваниями желудка. Острый и | |
хронический гастрит.................................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 23. Клиника язвенной болезни........................................................................... | |
ЛЕКЦИЯ №24. Исследование больных с заболеваниями кишечника................................. |
ЛЕКЦИЯ №25. Основные синдромы и заболевания тонкой и толстой кишок................... | ||
ЛЕКЦИЯ №26. Обследование больных с заболеваниями желчевыводящих путей........... | ||
ЛЕКЦИЯ №27. Клиника заболеваний желчевыводящих путей........................................... | ||
ЛЕКЦИЯ №28. Обследование больных с заболеваниями печени........................................ | ||
ЛЕКЦИЯ №29. Основные печёночные синдромы. ............................................................... | ||
ЛЕКЦИЯ №30. Гепатиты и циррозы печени.......................................................................... | ||
ЛЕКЦИЯ № 31. Исследование больных с заболеваниями почек......................................... | ||
ЛЕКЦИЯ № 32. | Основные синдромы при заболеваниях почек........................................... | |
ЛЕКЦИЯ № 33. | Расспрос, осмотр больных с заболеваниями периферической крови...... | |
ЛЕКЦИЯ № 34. | Симптоматология некоторых заболеваний эндокринных органов.......... | |
ЛЕКЦИЯ №35. Принципы построения диагноза. ................................................................. | ||
ЛЕКЦИЯ № 1.
ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТИ ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.
В медицинском ВУЗе существуют 3 кафедры, на которых студенты изучают терапию – это кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. На 3 курсе студенты проходят занятия на первой клинической кафедре – кафедре пропедевтики внутренних болезней. На старших курсах будут проводиться занятия на кафедрах факультетской и, затем, госпитальной терапии.
Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней. За время обучения на нашей кафедре студент должен научиться самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, должен научиться самостоятельно выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний – формировать диагноз. Это и являетсяпредметом пропедевтики или диагностики внут-
ренних болезней.
Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наукаизучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.
Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретныхсимптомов илипризнаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наукасемиология.
Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма.
Принципы формирования диагноза.
При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.
1. При оформлении диагнозауказывают:
а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания;
в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.
2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза: а) прямой или по аналогии; б) дифференциальный диагноз;
в) синтетический или полный диагноз; г) диагноз путем наблюдения за больными;
д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.
3. По времени выявления заболевания различают:
а) ранний диагноз; б) поздний диагноз;
в) ретроспективный диагноз; г) посмертный диагноз.
Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.
4. По степени обоснованности различают:
а) предварительный (гипотетический) диагноз; б) окончательный (обоснованный) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный).
5. Существуютчетыре стороны диагноза: а) морфологическая; б) функциональная;
в) патогенетическая и патофизиологическая; г) этиологическая.
Методика диагностики.
Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:
1. физикальных методах;
2. лабораторных методах;
3. инструментальных методах диагностики;
4. хирургических методах;
5. лечении;
6. наблюдении.
При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:
1. расспрос больного и близких его;
2. осмотр общий и местный;
3. пальпация (ощупывание);
4. перкуссия (выстукивание);
5. аускультация (выслушивание).
Условиями эффективности этих методов являются:
1. овладение техникой их проведения;
2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.
Расспрос.
По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Между тем, субъективные ощущения больного являются путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин). Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.
Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.
Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.
Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем,
с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом,
расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.
При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома . При его описании устанавливают:
1. Локализацию боли,
2. Иррадиацию, или распространение, боли,
3. Продолжительность боли,
4. Интенсивность боли,
5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),
6. Причины возникновения боли,
7. Факторы усиливающие боль,
8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или хо-
лод, поза),
9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),
10. Закономерности появления боли (если имеются).
Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.
История настощего заболевания.
При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.
История жизни больного.
При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д). Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употре б- ляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни к а- кой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах
(роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.
Общий осмотр
При общем осмотре оценивают:
1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне
тяжелое).
2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).
3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).
Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.
4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).
5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).
6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).
7. Температура тела.
При осмотре кожных покровов оценивают:
1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).
2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.
3. Рубцы (размер, локализация, характер).
4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).
5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).
6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).
7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.
8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкооб-
При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:
1. Цвет и локализацию изменений их окраски.
2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).
3. Влажность, сухость слизистых.
Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:
1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.
2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.
3. Наличие подкожной крепитации.
Затем проводят исследование лимфатической системы:
1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.
2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы)
и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.
При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.
Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям
Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симмет-
ричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.
К развитию хронического дуоденита приводят различные причины, которые условно можно назвать экзогенными и эндогенными. У экзогенным факторам можно отнести: алиментарные погрешности (слишком горячая или слишком холодная пища, нерегулярный прием пищи, еда всухомятку, злоупотребление острой, пряной, грубой пищей, крепкими алкогольными напитками, кофе и чаем). Существенное значение имеет курение, которое вызывает нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки и …
По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по морфологическим признакам — первичный и вторичный. При первичном пиелонефрите нет аномалий мочевой системы. Вторичный пиелонефрит возникает на фоне органических или функциональных аномалий почек и мочевых путей, сопровождающихся нарушениями пассажа мочи, обменными нарушениями и пр.
Общепринятой классификации хронического дуоденита не разработано. В практической работе целесообразно использовать приведенную ниже классификацию. 1. По этиологии. 1.1. Первичный. 1.2. Вторичный. 2. По локализации. 2.1. Диффузный, или тотальный. 2.2. Локальный. 2.2.1. Дуоденит в области большого дуоденального сосочка (папиллит). 2.2.2. Дуоденит пилородуоденальный (бульбит). 2.2.3. Дуоденит дистального отдела. 3. Клинические варианты. 3.1. Язвенноподобный. 3.2. Гастритоподобный. 3.3. Холецистоподобный. …
В клинической картине хронического колита на первый план выступают симптомы местного характера: боли, неустойчивый стул (запоры или поносы), вздутие, урчание кишечника, тенезмы, синдром недостаточного опорожнения кишечника. Боли могут носить спастический характер, преимущественно в нижней части живота, иногда они бывают тупыми, ноющими. Характерной особенностью болей является то, что они уменьшаются после отхождения газов или акта дефекации, …
Все процессы, повышающие проницаемость гломерулярных капилляров для белка, могут вызывать нефротический синдром. Причинами развития нефротического синдрома также могут являться аллергические реакции (на мед, ингаляционные аллергии), беременность, трансплантируемая почка. Современные патогенетические представления о нефротическом синдроме основываются на различных механизмах повреждения капиллярной стенки. Наиболее типичны иммунные повреждения — взаимодействие антигена с антителом, активация системы комплемента и образование …
Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется состоянием отека (лихорадкой, болями в животе или пояснице), местными (ишурией, поллакиурией, дизурией и др.) и лабораторно выявляемыми (лейкоцитурией, бактериурией, гематурией, протеинурией) нарушениями. При выявлении лейкоцитурии или бактериурии необходимо решить вопрос о локализации воспалительного процесса в мочевой системе. При любой инфекции мочевыводящих путей следует подумать о пиелонефрите, если имеется снижение концентрационной …
Симптоматика хронического дуоденита разнообразна и в значительной степени зависит от локализации патологического процесса. По клиническим проявлениям различают язвеноноподобную, гастритоподобную, холецистоподобную, панкреатитоподобную и смешанные формы хронического дуоденита. Возможно и бессимптомное течение заболевания. При бульбарной локализации патологического процесса отмечается язвенноподобная клиника. Больные предъявляют жалобы на поздние и голодные боли, купирующиеся повторным приемом пищи или антацидов, отмечается склонность …
Лечение хронического колита основано на следующих принципах: проведение противовоспалительной терапии, восстановление нормальной кишечной микрофлоры и моторной функции кишечника, лечение обострений сопутствующих заболеваний. Диетические рекомендации больным с данной патологией основываются на влиянии пищевых ингредиентов на моторику кишечника. При запорах приоритет отдается продуктам, стимулирующим перистальтическую активность и богатым балластными веществами. Прием углеводов при колите ограничивают, поскольку они …
Пропедевтика внутренних болезней
Значение внутренней медицины в общемедицинском образовании. Задачи пропедевтики внутренних болезней. Понятие о симптоме, синдроме и диагнозе. Врачебная этика и деонтология
Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей профессиональной жизни.
Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, основ врачебной этики и деонтологии.
По мнению С.П. Боткина, основной задачей клинической медицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой задачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболевания Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клинических дисциплин начинается с изучения методов клинической диагностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.
Диагностика – это процесс распознавания болезни (в переводе с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название нашей кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.
Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:
1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:
– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания,
– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и
– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.
2. Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.
Симптомы, явленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.
Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, совокупность.
Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).
3. Общая методология и методика диагноза – учение о диагнозе и методике его построения.
Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).
В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).
Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как предварительный.
Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:
1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),
2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования явленных субъективных и объективных симптомов,
3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы,
4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,
5 этап – дифференциальная диагностика,
6 этап – построение окончательного диагноза.
Врачебная техника.
Исследование больного должно проводится в строго определенной последовательности. Сбор диагностически значимой информации начинается с расспроса больного.
Расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит как anamnesis, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).
Расспрос состоит из четырех разделов:
1. Паспортные данные
2. Жалобы на момент поступления
3. Anamnesis morbi
4. Anamnesis vitae
Паспортные данные включают сведения о возрасте больного, его профессии, месте работы и жительства. Эта информация полезна для определения образовательного ценза больного, уровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагностике основного заболевания, так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного (например, первая ревматическая атака чаще возникает у детей, подростков и молодых людей, подагра, ишемическая болезнь сердца – болезнь лиц старших возрастных групп, системная красная волчанка развивается в основном у молодых женщин, узелкой периартериит – у мужчин).
Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профессиональных болезней (например, пневмоканиозы и вибрационная болезнь у шахтеров, эпидермальная форма бронхиальной астмы или экзогенный аллергический альвеолит у фермеров).
Сведения о постоянном месте жительства полезны при подозрении на эндемические заболевания (эндемический зоб, описторхоз).
После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию, затем приступают к сбору общих жалоб и жалоб с посистемным уточнением.
Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием, которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относятся жалобы, указывающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с посистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.
Детализация основных жалоб проводится с целью уточнения характера явленных субъективных симптомов (например, локализация и зона иррадиации болевых ощущений, их интенсивность, продолжительность, периодичность, связь с временем суток, провоцирующими факторами и т.д.), и выяснения характера их взаимосвязи и взаимозависимости.
Анализ полученной субъективной информации с определением возможных патогенетических механизмов формирования явленных симптомов, а также объединение симптомов в логически связанные между собой группы, позволяет делить основные клинико-патогенетические синдромы и построить адекватную диагностическую гипотезу.
История развития заболевания (anamnesis morbi) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.
При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы:
– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,
– особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и объективных симптомов),
– характер начала болезни (острое, постепенное),
– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов заболевания,
– моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов заболевания,
– характер клинического течения болезни (частота и продолжительность обострении, глубина и длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),
– время первого обращения за медицинской помощью,
– результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при необходимости данную информацию получают из амбулаторной карты больного),
– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),
– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.
выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность пребывания на больничном листе.
В истории жизни больного (anamnesis vitae) отражаются краткие биографические данные, начало трудовой деятельности, условия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно–бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, наркотическая, алкогольная и лекарственная зависимость).
У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность, продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и выживших детей.
Выясняется также, какими заболеваниями переболел пациент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.
Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников, причины их смерти.
Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарственным, бытом аллергенам, аллергенам пыльца цветущих растений, патогенным и плеснем грибам и т.д.).
Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.
В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию и полный отказ больного от продолжения диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором – существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведомо ложной информации. При этом нередко больной теряет путеводную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.
Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придерживаться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.
Существуют определенные установки по проведению расспроса больного, выработанные многими поколениями врачей, которые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необходимо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологический контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.
Небрежное, формальное отношение к больному, неделикатность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут звать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.
Необходимо учитывать, что расспрос больного позволяет иногда с высокой степенью точности построить правильную диагностическую гипотезу по основному и сопутствующему заболеванию или определить долю участия того или иного органа в патологическом процессе, выяснить характер и степень нарушений функции пораженных органов и систем, а также сделать довольно точное заключение о причинах развития болезни, то есть получить представлении об этиологии заболевания.
Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невозможен, опрашиваются его родственники и окружающие.
Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения).
При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.
Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно–жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.
Затем приступают к осмотру областей тела, после чего исследуют состояние органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.
Полученная объективная информация анализируется и группируется (вместе с субъективными симптомами) в клинико-патогенетические синдромы, отражающие сущность болезни, что позволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.
Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо–функциональных нарушений отдельных органов и систем.
Большое количество методов дополнительного исследования больного, неуклонное повышение их точности и информативности увеличивают эффективность диагностического процесса. Но быстрое расширение возможностей параклинической диагностики имеет и свои минусы, так как ведет к снижению интереса к традиционным методам сбора информации путем детального расспроса больного и тщательного его физического исследования.
При этом быстро утрачиваются наки мануального исследования больного, способность налаживать контакт с больным, что существенно обедняет наши представление о больном и его болезни, лишает возможности психологического воздействия на больного.
Нередко из поля зрения врача ускользает информация, свидетельствующая об отношении больного к собственному состоянию, своим перспективам. Отсутствие контакта с больным лишает последнего психологической поддержки, разрушает веками выработанный стереотип отношений врача и больного, как ведущего и ведомого, существенно уменьшает эффективность проводимых лечебных мероприятий.
Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования, существенно увеличивается, если лечащий врач сам владеет методами инструментальной и аппаратной диагностики и может достаточно точно интерпретировать результаты дополнительного исследования.
Знание особенностей клинического течения заболевания и возможность сосредоточить всю информацию в одних руках позволяет лечащему врачу с высокой степенью точности и достоверности оценивать результаты дополнительного исследования, существенно повышает эффективность диагностического и лечебного процесса.
Информация, полученная в процессе расспроса, объективного и дополнительного исследования больного, фиксируется в клинической истории болезни, которая является не только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.
В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополнительного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагностического процесса, начиная с обоснования предварительного и заканчивая оформлением клинического или окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.
Необходимо подчеркнуть, что работа врача не только самая гуманная, но и одна из труднейших. Эта работа требует от врача глубочайших знаний, полной отдачи моральных и физических сил, и к сожалению, не всегда заканчивается успехом. Процесс формирования врача – труден и длителен. Особенности медицинской деятельности определяют специфические требования к личностным качествам врача, таким как альтруизм и самодисциплина.
Такие душевные качества человека, как равнодушие к больному, халатность, отсутствие самоконтроля и самокритики, абсолютно несовместимы с профессией врача, требующей не только глубокого ума, но и горячего сердца.
Известно, что студенты, не обладающие достаточным жизненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в современном обществе.
Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачивать диагностические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.
Для врача–гуманиста его врачебная память, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становятся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения.
Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный ход из сложной ситуации, водит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок.
Упорный труд по формированию личности должен начинаться с первых дней обучения в институте, при этом имеет значение не только воспитание, но и самовоспитание, предполагающее развитие способности ставить перед собой задачи и решать их, организовать и контролировать свою деятельность.
Самообразование в формировании личности врача также играет большую роль, так как постоянно развивает и совершенствует интеллект, общую и профессиональную культуру, способствует повышению деловых качеств врача, таких как внимание и аккуратность, врачебная наблюдательность, методичность, профессиональная память, быстрота анализа и синтеза информации, строгая логичность мышления при постановке диагноза, чуткое отношение к больному.
Все эти качества способствуют быстрому росту профессионализма врача, повышают эффективность его врачебной деятельности.
Во все времена требования к культуре врача (общей и профессиональной) оставались очень высокими не только потому, что врач принадлежит к наиболее культурной части населения, но и потому, что его профессиональный успех во многом зависит от культуры общения с пациентами, коллегами и жителями села, города, поселка. Всякое несоответствие данному стереотипу поведения вызывает недоумение, разочарование и даже гнев окружающих.
Для формирования высокой этической культуры, кроме гуманистической направленности личности врача, достаточно высокого уровня общей культуры и опыта профессиональной деятельности, необходимо знание и правильное понимание этических и деонтологических вопросов и проблем врачебной деятельности и способов их решения.
Что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором...
Бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант._Академик Н.Н.Савицкий., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, ...
Терапия (греч. therapeia – лечение) – область клинической медицины, изучающая происхождение, проявления, диагностику, лечение и профилактику внутренних болезней.
Пропедевтика (от греческого слова propaideuo - введение, предварительное обучение) - вводный курс о внутренних болезнях, изучающий вопросы диагностики, сбора анамнеза, объективного обследования больных, симптоматики болезней.
В настоящее время в связи с техническим прогрессом многие методы клинического обследования отошли на второй план.
Как бы не совершенна была дополнительная диагностика – она не может и не должна заменить мастерство врача, основанное на общении с пациентом, на основных методах объективного и субъективного обследования.
Поэтому без знания основ обследования больного нельзя поставить правильный диагноз, а, следовательно, и правильно лечить. Следует помнить, что не всегда есть возможность быстро сделать инструментальные методы обследования. Казалось бы рутинные методы могут принести бесценную информацию и расширить диагностические возможности.
Пропедевтика учит правильно интерпретировать данные многочисленных дополнительных методов обследования, так широко сейчас применяемых в медицине.
Пропедевтика учит правильно формулировать диагноз, выделять основные синдромы и группировать симптомы.
Пропедевтика в терапии - основной раздел медицинского образования, где закладываются основные навыки обследования больного. От того как Вы освоите основные методы и приемы обследования больного, как научитесь общаться с больными, как научитесь интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов во многом будет зависеть каким объемом информации вы владеете. А чем больше вы знаете о своем больном, тем легче поставить правильный диагноз и подобрать правильное лечение. Полное и тщательное обследование больного - 90 % успеха и еще 10 % - ваши знания, ваш талант, ваш опыт.
Задачи пропедевтики:
Изучение анатомо-физиологических особенностей здорового и больного человека.
Изучение причин болезней
Изучение патологических процессов. Происходящих в организме при той или иной болезни.
Изучение основных клинических симптомов и синдромов болезни.
Изучение методов диагностики
Изучение основных принципов лечения
Изучение неотложных состояний при изучаемых болезнях.
История развития пропедевтики:
Зарождение методов обследования больного уходит к доисторическому периоду. Начало терапии и пропедевтики внутренних болезней связано с зарождением человечества и появлением потребности оказания помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни. Первые попытки объяснить сущность заболеваний принадлежат Древнекитайским врачевателям. (первое описание свойств пульса).
В 5 веке до н.э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником клинической медицины считают Гиппократа – он рассматривал человека как единое целое, связанное с окружающей средой. С его именем связано понятие «наблюдение за больным в постели », он выслушивал легкие, ощупывал печень, первым сформулировал принцип медицины – не навреди.
Большой вклад в развитие диагностики внес Авиценна (к. 1 века н.э) - свои взгляды на диагностику болезней он сформулировал в трактате « Канон врачебного искусства» - описал разновидности пульса, дал все применяемые сейчас характеристики пульса.
Ученый эпохи Возрождения Парацельс (15 век) считал, что никто не может стать врачом без науки и опыта.
В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследования и описанием новых симптомов.
Предложена термометрия (де Гаен), перкуссия (Аугенбруггер), аускультация (Лаэннек), метод систематичного расспроса пациента (М.Я. Мудров, Г.А. Захарьин, А.А. Остроумов), пальпация брюшной полости (В.П. Образцов, Н.Д. Строжеско), измерения АД (Н. Коротков).
Дальнейшее развитие диагностики как науки связано с именами М.Я. Мудрова – отца внутренней медицины (впервые в истории ввел расспрос больных и предложил схему истории болезни, подчеркивал, что лечить нужно не болезнь, а больного, высказывал мысль об индивидуальном лечении, во главу угла ставил выявление причины заболевания).
Г.А. Захарьина – отмечал связь человека и окружающей среды, впервые применил лабораторные и инструментальные методы обследования, рассматривая их как вспомогательные.
С.П. Боткин – основоположник направления нервизма - при изучении патогенеза нужно изучать физиологические связи организма.
Описание симптомов разных болезней связано с именами отечественных клиницистов Г.Ф. Ланга (гипертоническая болезнь), В.П. Образцова и Н.Д. Строжеско (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), В.Х. Василенко (хроническая сердечная недостаточность).
В конце 19 века начали внедряться лабораторные и инструментальные методы обследования, рентгенография и рентгеноскопия (Рентген желудочное зондирование (А. Куссмауль), бронхоскопия (Х. Киллиан), цистоскопия и ректоскопия (М. Нитце), в 1903 - ЭКГ (Эйнтховен), 1905 – Н. Коротков - метод измерения АД, функциональная диагностика почек (С.С. Зимницкий), в 1970 -1990 годы компьютерная томография, ЯМР, МРТ, коронарография.
Совершив краткий экскурс в историю, узнав, что изучает пропедевтика с сегодняшнего дня для Вас начинается изучение болезней, методов диагностики и принципов лечения больных…
Болезнь (morbus) – патологическое состояние организма, связанное с повреждением органов и тканей патогенными факторами.
На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия болезнь. На заре человечества болезнь рассматривали как действие демонической силы, в период Средневековья – болезнь рассматривали как божье наказание.
В 19 веке существовали более научно- обоснованные определения понятия «болезнь» -
Нарушение функции, в следствии которой наступает угроза жизни (нем. ученый Ашофф);
Реакция организма на вредно действующее влияние внешней среды (С.П. Боткин);
Болезнь – стесненная в своих обстоятельствах жизнь (К. Маркс);
Болезнь - реакция организма на его повреждение (В.Х. Василенко).
В настоящее время
Болезнь – нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в ответ на действие чрезвычайных раздражителей внешней и внутренней среды через посредство нервной системы.
ВОЗ: «Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного»
Острая болезнь – начинается внезапно и длится недолго.
Хроническая болезнь – длительное, затяжное течение с периодами обострения и ремиссии.
Этиология – наука о причинах возникновения болезни.
Причины болезни:
Физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма)
Генетические (наследственные)
Химические (воздействие кислот, щелощей, ядов)
Биологические (микроорганизмы, эндогенные вещества)
Социальные (вредные условия труда, недостаточное питание, неполноценное питание, алкоголь, курение, психические перегрузки).
Сочетание различных факторов.
Одни и те же факторы у разных людей могут вызывать развитие болезни или не вызывать развитие болезни.
В возникновении болезни важное место занимает индивидуальная способность конкретного человека отвечать на внешние факторы воздействия. Возникновение болезни зависит от индивидуальной реактивности организма (способности организма противодействовать факторам, вызывающим болезнь).
Отравление ядами при длительной сенсибилизации.
Патогенез - (pathos – страдание, genesis - зарождение) – учение о механизмах развития болезней, развивающихся патологических процессах, течении и исходе заболевания.
Различают фазы патогенеза :
Воздействие этиологического фактора
Пути распространения этиологического фактора в организме
Характер патологических изменений в тканях и системах организма
Исход болезни.
Патогенез изучает так же стадии течения болезней:
Доклиническая стадия – отсутствие клинических симптомов болезни
Продромальная стадия – первые неспецифические проявления болезни
Развернутая клиническая стадия – клинические симптомы, характерные для определенного заболевания.
Исход заболевания (выздоровление, смерть, переход в хроническую форму.
Для многих болезней характерным является чередование нескольких стадий:
Ремиссия - (греч – понижение, уменьшение) - временное уменьшение проявлений болезни.
Рецидив - (греч - возвращение) – возврат болезни после относительного клинического благополучия.
Зная патогенез болезни, можно прогнозировать клиническую картину и успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья патологического процесса при помощи лечения. Современная терапия является преимущественно патогенетической.
Каждая болезнь характеризуется типичными симптомами и синдромами.
Симптом – признак болезни.
Кашель – признак бронхита
Жажда – признак сахарного диабета
Одышка – признак сердечной недостаточности.
Различают симптомы субъективные и объективные.
Субъективные симптомы – ощущения пациента (жалобы больного) : боль, тошнота, головокружение.
Объективные симптомы – симптомы, выявляемые при обследовании пациента- отеки нижних конечностей, увеличение печени, увеличение селезенки, шумы в сердце, повышенное АД, тахикардия, болезненность при пальпации.
Многие симптомы названы именами описавших их ученых: симптом Ортнера, симптом Грефе, симптом Щеткина, симптом Менделя, симптом Боаса.
Часто одинаковые симптомы характерны для разных болезней.
Одышка – признак бронхиальной астмы и сердечной недостаточности.
Симптомы с одинаковым патогенезом группируются в синдромы.
Синдром – совокупность тесно связанных между собой симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в органах и системах.
Отечный синдром= отеки, асцит, анасарка, трофические изменения кожи), -
Бронхоспастический синдром= удушье, кашель, сухие хрипы),
Синдром шока = слабость, снижение АД, влажность кожных покровов, нитевидный пульс),
Синдром желтухи = иктеричность склер и кожи, светлый цвет кала, темная моча, кожный зуд, увеличение печени.
В настоящее время известно более 1500 синдромов
Диагностика (греч. diagnostikos - способный распознавать) - наука о распознавании болезней.
Диагностика состоит из 3 этапов:
1. выявление симптомов
2. объединение симптомов в синдромы
3. формирование диагноза на основании характерного сочетания синдромов.
Выявление первых признаков заболевания, раннее распознание болезни - основные задачи фельдшера.
Диагноз - заключение врача/фельдшера о сущности заболевания.
Диагноз всегда динамичен, может изменяться вместе с развитием болезни. Важнейшим правилом диагностики является наблюдение за симптомами болезни в динамике, во времени.
Виды диагноза:
Предварительный диагноз – ставится при наличии частичной информации, полученной при субъективном и объективном обследовании пациента.
Дифференциальный диагноз - это исключение всех предположительных диагнозов, имеющих сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам.
Окончательный диагноз – выставляется когда имеются все данные о пациенте, в том числе и данные лабораторных и инструментальных методов обследования, после проведения дифференциальной диагностики.
Структура диагноза:
1. Диагноз основного заболевания
2. Осложнения основного заболевания
3. Сопутствующие диагнозы.
Основное заболевание: ИБС. Острый инфаркт миокарда.
Осложнения основного: Пароксизм желудочковой тахикардии.
Аритмический шок.
Сопутствующие: Сахарный диабет 2 типа.
ЖКБ. Хронический холецистит.
Лечение – комплекс мероприятий, направленных на устранение патологии и восстановлении е здоровья.
Основные методы лечения :
А) по технике:
Оперативное – оперативное вмешательство
Консервативное – все методы, кроме оперативного вмешательства.
Б) по исходу:
Радикальное - устранение причины заболевания.
Паллиативное – облегчение течения заболевания.
В) по механизму:
Этиологическое - направленное на устранение этиолгического фактора (гормоны при аутоиммунных заболеваниях, при недостаточности функции органа, антибиотики – при инфекционных заболеваниях).
Патогенетическое - направленное на механизмы развития заболевания (сердечные гликозиды при сердечной недостаточности).
Симптоматическое – направленное на устранение отдельных симптомов (противокашлевые препараты при кашле, обезболивающие при боли, диуретики при отеках).
Виды лечения:
Диетотерапия – лечение питанием
Лечение режимом
Хирургическое лечение
Медикаментозное лечение – лечение с помощью лекарственных препаратов
Физиотерапевтическое лечение – лечение с помощью физических факторов (эл ток, воздух, вода, магнитное поле).
Методы очищения (гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ)
Психотерапия
Фитотерапия
Рефлексотерапия.
