Для благоприятного течения общей анестезии и послеоперационного периода надо правильно подготовить пациента. Подготовка пациента включает два этапа: общую подготовку и специальную фармакологическую подготовку - премедикацию.
Общая подготовка . От общей подготовки пациента зачастую зависит благоприятная реверсия (быстрое и комфортное пробуждение) и исход операции. Подготовка животного к анестезии не отделима от подготовки животного к операции.
Основные задачи общей подготовки - повысить общую резистентность, сопротивляемость и реактивность организма; нормализовать кровообращение, дыхание, водный и электролитный баланс; устранить дефицит компонентов объема крови и нормализовать ее свертываемость; ограничить жизнедеятельность кишечной микрофлоры; опорожнить полые органы (кишечник, мочевой пузырь, желудок) и т. д.
Прежде всего исследуют жизненно важные органы и системы, а при выявлении нарушений (особенно дыхательной и сердечно-сосудистой систем) назначают соответствующие профилактические и лечебные средства, иногда (при возможности) откладывая проведение операции. За это время стремятся усилить защитные функции организма путем введения витаминных препаратов, проведения переливания крови или создания банка аутокрови для ее применения после операции (особенно, если предполагают сильную кровопотерю), проводят аутогемотерапию, тканевую терапию и т. п. Иногда по показаниям начинают курс антибиотикотерапии. При некоторых операциях назначают предварительную санацию полостей. Также, если это возможно, операционное вмешательство откладывают при наличии сопутствующих инфекционных болезней.
Назначают 18…24-часовую голодную диету, у плотоядных животных освобождают желудок (иногда вводят апоморфин) и мочевой пузырь. У крупных животных освобождают по крайней мере прямую кишку и мочевой пузырь от содержимого: либо мануально, либо используя физиологические основы поведения животного (поднимают крупный рогатый скот после сна или длительного покоя, устраивают предварительную пробежку и создают покой для лошади и т. д.). Крупному рогатому скоту наряду с голодной диетой перед анестезией необходимо ввести в рубец противобродильные средства и пеногасители (тимпанол, салол, молочную кислоту, масляные пеногасители и т. д.).
В некоторых случаях промывают дезинфицирующими средствами доступные слизистые оболочки. При операциях в области промежности или на задней поверхности тела желательно предотвратить дополнительное раздражение и травмирование послеоперационной раны и не создавать помех работе хирурга во время операции, поэтому хвост животного бинтуют и подвязывают к шее.
Премедикация (от лат. prae- впереди, перед + medicatio - лечение) - применение лекарственных средств при подготовке пациента к общей или местной анестезии для облегчения введения в состояние сна, поддержания его стабильности и более легкого выхода из него. Премедикация успокаивает пациента, снимает его внутреннее напряжение, вызывая сонливость.
Для анестезии, начиная с древнейших времен, эмпирически отбирали вещества, минимально воздействующие на вегетативную нервную систему, поскольку она регулирует работу других систем организма. Следовательно, для предупреждения и устранения нейроэндокринных реакций, обусловленных комплексным воздействием стрессорных факторов, целесообразно проводить блокаду нейровегетативной и эндокринной систем, что и достигается премедикацией. Для этого вводят литические смеси, составленные из нейроплегических, антигистаминных и симпатомиметических препаратов. Причем каждый применяемый препарат в отдельности не обладает наркотическими свойствами, но их суммарное действие обеспечивает блокаду различных звеньев рефлекторной дуги и стабилизацию работы вегетативной и эндокринной систем. При этом ослабляются как болевые импульсы, идущие от рецепторов к центральной нервной системе, так и импульсы ответной реакции, идущие от центральной нервной системы. В этом случае для той же глубины анестезии требуется меньшая доза анестетика и увеличивается длительность анестезии.
На теоретических основах физиологии, фармакологии и других наук сформулированы цели премедикации:
- оказать седативное и транквилизирующее действие; вызвать торможение нежелательных патологических рефлекторных реакций путем нейровегетативной блокады;
- предотвратить сердечные аритмии, тахипное и т. д., создавая стабильность реакций вегетативной нервной системы;
- уменьшить потребление анестетиков и усилить их анальгетическую или анестетическую активность;
- подавить секрецию бронхиального содержимого и слюны.
В гуманитарной медицине при проведении потенцированного наркоза для решения четырех задач премедикации применяют четыре группы веществ:
- снотворные - барбитураты (фенобарбитал) и производные других химических систем;
- наркотические анальгетики - морфин, промедол, фентанил;
- нейролептики и транквилизаторы - аминазин, дроперидол и др.;
- парасимпатолитики - атропин и скополамин.
Препараты для премедикации . Анальгетики (от гр. а, ан - отрицание, algos - боль) - вещества, подавляющие болевую чувствительность в результате воздействия на центральную нервную систему. Они подразделяются на две группы: группу опия - морфин и его производные (промедол, фентанил, торбуджесик); производные пиразолона, анилина и салициловой кислоты. Опиоидные анальгетики наиболее активны. Другие производные при травматических болях или болях вследствие спазмов гладких мышц неэффективны, их применяют при невралгиях и мышечных болях. Если нет опиоидных анальгетиков, используют местную анестезию.
Снотворные препараты - фармакологические средства, ведущим клиническим проявлением действия которых является индукция искусственного сна. В зависимости от химического строения препаратов и принципов их действия все снотворные подразделяются:
- на средства, действующие на центральную нервную систему: производные барбитуровой кислоты (этаминал натрия и др.) и алифатические соединения (хлоралгидрат);
- агонисты бензодиазепиновых рецепторов: производные бензодиазепинов (нитразепам, нозепам, сибазон, феназепам), небензодиазепиновые средства (имован, золпидем).
Следует заметить, что многим так называемым психотропным средствам присущ выраженный снотворный эффект. Более того, подобным же действием, как известно, обладают препараты других фармакологических групп, например антигистаминные средства (димедрол и др.) или средства для общей анестезии (оксибутират натрия).
Нейролептики (от гр. neuron - нерв, plege - удар, поражение), синонимы: нейроплегики, невролептические средства, антипсихические средства, антишизофренические средства, большие транквилизаторы - это средства, блокирующие передачу нервных импульсов в центральных звеньях рефлекторной дуги, при этом оказывающие многообразное, преимущественно угнетающее действие на высшую нервную деятельность, эмоциональное состояние и поведение и не нарушающие при этом сознания. Особенность этих препаратов - способность купировать психотические расстройства (бред, галлюцинации), вызывать общее успокоение, снижать эмоциональное напряжение, чувство страха, беспокойство, вызывать состояние безразличия к окружающему. Они вызывают седацию (успокоение, уменьшение реакций на внешние раздражители), атараксию (безразличие к окружающему), ослабление психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавление страха и ослабление агрессивности (провоцируя дремотное состояние, переходящее в своеобразный сон). Они обладают противосудорожным, спазмолитическим, адренолитическим, антигистаминным эффектами, понижают температуру тела, замедляя обмен веществ; подавляют различные вегетативные рефлексы (некоторые препараты подавляют рвотный рефлекс); оказывают противошоковое действие; ослабляют эффекты психостимулирующих средств; при потенцированном наркозе увеличивают продолжительность действия и уменьшают токсичность анальгетиков (общих и местных) и анестетиков.
Транквилизаторы (от лат. tranquillare - успокаивать) [синонимы: анксиолитики (от лат. anxietas - тревожное состояние, страх + гр. lyticus - способный растворять), атарактики (от гр. ataraktos - невозмутимый, спокойный), антифобические (от лат. anti + гр. phobos - страх), седативные (от лат. sedo, sedatum - успокаивать)] - вещества, избирательно подавляющие некоторые функции нервной системы и оказывающие успокаивающий эффект. Действуют более мягко (менее выражено), чем нейроплегики. Условно нейролептики (антипсихотические средства) иногда называют, как уже отмечалось, большими транквилизаторами, в то время как собственно транквилизаторы (анксиолитические средства) - малыми. Малые транквилизаторы усиливают действие снотворных и анальгетических средств, уменьшают действие судорожных ядов, понижают температуру тела и тонус скелетных мышц. В зависимости от дозы выступают и как нейролептик, и как транквилизатор. Свойства препаратов этой группы (аминазин, пропазин, трифтазин, ветранквил, мепазин, домоседан, ромпун) подробно описаны в справочниках и руководствах по фармакологии.
Парасимпатолитики применяют для антихолинергической премедикации, т. е. исключения признаков работы блуждающего нерва - брадикардии (замедление работы сердца), спазма бронхов и гиперсекреции мерцательного эпителия, обильной саливации (выделения слюны) и т. п. Вводить эти препараты (атропин, скополамин) можно во время операции и после нее.
Литические смеси - комбинации препаратов различных фармакологических групп для оптимального решения задач премедикации. Например, для лошадей:
- 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2,5%-ный раствор дипразина 2 мл; 2%-ный раствор промедола 1 мл;
- 2,5%-ный раствор аминазина 2 мл; 2 %-ный раствор димедрола 2 мл; 2%-ный раствор промедола 2 мл.
- противошоковая жидкость по М. В. Плахотину - спирт этиловый 95%-ный 200 мл, камфара 3 г, гексаметилентетрамин (уротропин) 10 г, аскорбиновая кислота 2 г, изотонический раствор хлорида натрия до 2000 мл; для дозы внутривенно: лошадям 150…2000 мл, мелкому рогатому скоту - 150…200 мл.
Для собак и кошек применяют атропин и рометар 2%-ный 1: 1 или 3: 2 по объему в дозе 0,1…0,2 мл/кг от массы тела или 50%-ный раствор анальгина и 1%-ный раствор димедрола 1: 1 (по объему).
Успех проведения анестезии и анальгезии во многом зависит от знаний и навыков ветеринарных специалистов, а также от фармакологических особенностей лекарственных средств. Даже имеющий противопоказания к применению препарат можно безопасно использовать, если знать некоторые нюансы.
Боль определяется как «неприятное ощущение и эмоциональное испытание, связанное с имеющимся или потенциальным повреждением тканей, либо же испытываемое в момент этого повреждения» (Ферранте М., Бойл Т. Д., 2001). Между моментом повреждения и моментом восприятия боли лежит целая серия сложных электрохимических явлений, объединенных термином «ноцицепция ».
Ноцицепция включает четыре физиологических процесса: трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию .
Трансдукция - процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов.
Трансмиссия - процесс проведения нервных импульсов по системе чувствительных нервов.
Модуляция - процесс модификации ноцицептивной трансмиссии под влиянием невральных воздействий.
Перцепция - финальный процесс, при котором трансдукция, трансмиссия и модуляция, взаимодействуя с индивидуальными физиологическими особенностями организма, создают конечное субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль.
В ветеринарной медицине достаточно остро стоит проблема оценки болевого синдрома. Наши пациенты не способны объяснить, откуда исходит боль (аналогию в данном случае можно провести с педиатрией).
На сегодняшний день разработано несколько визуальных аналоговых шкал оценки болевого синдрома, способных помочь в решении данной проблемы. Одной из них является шкала М. Gilla (Glasgow, 2003). Данная шкала базируется на оценках человека, наблюдающего за клиническим поведением животного в условиях стационара. В ходе этого наблюдения оцениваются такие параметры, как поза и осанка животного, звуковое выражение боли, внимание к ране, общая подвижность, реакция животного на прикосновение (агрессия), а также характер хирургического вмешательства.
Лечению болевого синдрома способствует препараты описанных ниже видов.
Наркотические анальгетики
Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) изучен недостаточно. Считается, что опиоиды способствуют образованию нейропептидов (эндорфинов, энкефалинов), которые образуют лиганд с опиоидными рецепторами, ликвидируя тем самым болевой синдром.
По своей активности наркотические анальгетики разделяются на полные агонисты (морфин, фентанил, промедол), частичные агонисты, или агонист-антагонисты (буторфанол, трамадол) и полные антагонисты (налаксон).
Ненаркотические анальгетики
К данной группе препаратов, широко используемых в ветеринарии, относятся анальгетики-антипиретики (анальгин) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Как правило, лечение препаратами данной группы производится при слабовыраженном болевом синдроме или в случаях хронического болевого синдрома (к примеру, НПВС применяются при остеоартрозах).
Местные анестетики
Эти препараты достаточно часто используются для регионарного введения, а также в режиме постоянной контролируемой инфузии (CR - Infusion). Наиболее часто применяются лидокаин 2 %, 10 %, бупивакаин 0,5 % и ропивакаин 0,75 %. У кошек, наиболее подверженных токсическим явлениям, может возникать реакция на препараты данного вида, проявляющаяся беспокойством, гиперсаливацией, заторможенностью, рвотой, поэтому методику внутривенной постоянно контролируемой инфузии для лечения этих животных стараются не применять.
Препараты, воздействующие на центральную нервную систему
К препаратам, воздействующим на ЦНС, относят нейролептики, транквилизаторы, средства для наркоза, наркотические анальгетики (последние в ветеринарии не используются).
Нейролептики . Классифицируются по химической группе на производные фенотиазина (ацепромазин), производные бутирофенона (дроперидол), производные гиоксантена, производные индола, а также производные других химических групп.
Наиболее часто в ветеринарии используется препарат ацепромазин.
При применении ацепромазина могут возникнуть перечисленные ниже побочные эффекты:
- атаксия и дискоординация;
- ригидность и тремор мышц, каталепсия;
- развитие гипотензии, особенно у пациентов с гиповолемией, анемией (Hb ниже 80 г/л), дегидратацией, а также у собак породы боксер;
- увеличение сердечного выброса, увеличение перфузии почек.
Существуют абсолютные и относительные противопоказания к применению ацепромазина.
К абсолютным противопоказаниям относят атаксию неясной этиологии, дегидратацию, гиповолемию, анемию, принадлежность собаки к породе боксер; к относительным - пожилой возраст пациентов или неонатальный период, печеночную недостаточность, эпилепсию.
Транквилизаторы . Наиболее часто используемой в ветеринарии группой транквилизаторов является группа бензодиазепинов. К этой группе относятся препараты мидазолам (дормикум) и диазепам (реланиум, седуксен). Мидазолам начинает действовать быстрее, чем диазепам (через 2-3 минуты после внутривенного введения), и быстрее же выводится из организма животного. Диазепам показан при лечении судорожного синдрома. К основным лечебным свойствам бензодиазепинов относят анксиолитический эффект, миорелаксацию, противосудорожный эффект и седацию. При длительном применении могут возникнуть брадикардия и гипотензия.
Средства для наркоза . Известны такие методы общей анестезии, как ингаляционная, неингаляционная, регионарная и комбинированная.
Наиболее часто используемыми ингаляционными анестетиками являются галотан, изофлуран, закись азота и метоксифлуран. Эти препараты обладают рядом достоинств: они более управляемые (по сравнению с неингаляционными анестетиками), обеспечивают четко проявляющуюся стадийность воздействия, а также имеют быстрые реверсивные свойства (особенно изофлуран и метоксифлуран). Недостатками же являются вредность для персонала и экологии в целом, возможность развития у пациента феномена злокачественной гипертермии, дорогое техническое обслуживание.
Неингаляционные анестетики относятся к числу препаратов, наиболее часто использующихся для анестезии в России. Достоинства у них следующие: они не требуют дополнительного оборудования, позволяют применять различные варианты введения, сравнительно хорошо переносятся животными. Недостатки: плохая управляемость (исключение составляет анестетик ультракороткого действия); опасность осложнений со стороны сердечнососудистой системы, возникающих через несколько часов после анестезии; больший анестезиологический риск у пожилых пациентов.
К использующимся в ветеринарии неингаляционным анестетикам относятся барбитураты, кетамина гидрохлорид, золетил, альфа-2-агонисты и пропофол.
1) Барбитураты . К группе препаратов седативно-гипнотического ряда относятся тиопентал натрия, гексенал, натрия оксибутират. Эти средства обладают рядом достоинств: они широко применялись для проведения искусственной вентиляции легких, долгое время служили препаратами выбора в нейрореаниматологии и нейроанестезиологии. Однако у барбитуратов существуют и недостатки: угроза возникновения у животного ларингоспазма; возможность развития некроза при попадании препарата в подкожно-жировую клетчатку; длительное время пробуждения у собак с малым жировым запасом (грейхаундам и борзым для пробуждения требуется до суток); кардиодепрессирующие свойства.
2) Кетамина гидрохлорид . Анестезиологический эффект развивается через 10 минут после внутривенного введения. Оказывает выраженное соматическое анальгетическое действие при сохранении спонтанного дыхания. Кетамин повышает внутричерепное давление и может вызвать галлюцинации, поэтому для профилактики данных осложнений пациенту перед применением кетамина обязательно вводят или бензодиазепины, или гипнотики (пропофол).
3) Золетил (или аналог - Телазол) содержит в своем составе два компонента: аналог кетамина (тилетамин) и бензодиазепинов (золазепам). Препарат обладает всеми качествами этих групп препаратов, однако у него есть свои особенности: в монорежиме золетил оказывает слабое миорелаксирующее действие; при использовании золетила в комбинации с гипнотиками (пропофолом) возникает синусовая тахикардия (необходимы низкие дозы альфа-2-агонистов); при золетиловой анестезии сохраняются ларингальные, корнеальные и фарингальные рефлексы; период полувыведения золазепама в два раза превышает период полувыведения тилетамина у собак, вследствие чего после золетиловой анестезии у собак нередки приступы возбуждения и галлюцинации.
4) Альфа-2-агонисты . Используются ветеринарными врачами уже более 45 лет. На отечественном рынке существуют такие препараты, как ксилазин (Рометар , Ксила и т.п.) и метедомидин (Домитор , Медитин , Дорбен). Достоинством препаратов этой группы является наличие антагонистов (Антиседан , Алзан , Антимедин). Препараты данной группы оказывают сильное снотворное действие и способны вызывать миорелаксацию. Анальгетические свойства у альфа-2-агонистов выражены достаточно слабо, следовательно в комбинации с ними необходимо использовать анальгетики (кетамин, золетил).
Основным недостатком альфа-2-агонистов является их кардиодепрессирующее свойство (возникновение брадиаритмий, блокад), поэтому обязательным условием их применения является предварительная атропинизация пациента.
5) Пропофол . В клинической ветеринарной практике пропофол начал применяться с конца 1980-х гг., и сегодня он является наиболее распространенным гипнотическим компонентом внутривенной анестезии. Особенность анестезии с использованием пропофола заключается в ее ультракоротком эффекте: уже через 10 минут после вводной индукции пациент может передвигаться самостоятельно. Объясняется данный эффект спецификой элиминации и распределения препарата.
Точное знание фармакологических особенностей анестетиков позволяет врачу более грамотно и безопасно провести анестезиологическое пособие, а следовательно, и минимизировать все возможные риски, связанные с анестезией.
Сбор анамнеза, клинические, функциональные и лабораторные исследования проводят по общепринятым методикам и в соответствие с полученными результатами определяют показания и противопоказания к различным методам анестезии. Противопоказаниями к проведению наркоза являются: острые и хронические заболевания дыхательной системы; функциональные и органические заболевания сердечно-сосудистой системы; болезни печени и почек; нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия; лихорадка и инфекционные заболевания; старый возраст; последняя треть беременности. Если противопоказаний к наркозу не установлено, то в полном объёме проводят следующие мероприятия:
1. Животное выдерживают на 12-24 часовой голодной диете. У собак, кошек и свиней желудок можно освободить, вызвав рвоту введением под кожу апоморфина гидрохлорида. У крупных животных ЖКТ освобождают через зонд. Прямую кишку освобождают путем постановки клизмы, а мочевой пузырь катетеризацией.
2. На следующем этапе проводят премедикацию, т.е. преднаркозную фармакологическую подготовку животного, которая позволяет: облегчить техническое выполнение наркоза; устранить побочное действие наркотика; уменьшить или устранить опасные вегетативные рефлексы; уменьшить дозы наркотических веществ; улучшить течение наркоза и углубить его. Для премедикации используют фармакологические препараты, которые являются ненаркотическими, но которые облегчают и углубляют наркоз. Их применение дает возможность уменьшить дозы наркотических веществ.
Различают следующие группы средств премедикации:
1. Средства седативной премедикации. Они представлены нейролептиками и транквилизаторами, которые как бы блокируют нервную систему, т.к. затрудняют передачу нервных импульсов в центральные звенья рефлекторной дуги, при этом оказывают седативный эффект, понижают двигательную активность и вегетативные реакции, потенцируют действие наркотиков, действуют антигистаминно и противошоково. К препаратам этой группы относятся аминазин , седивет, ветранквил, азаперон, ксилазин, галоперидол, дроперидол, комбелен, промазин, резерпин, домоседан, сибазон, мепроптан. В настоящее время данные препараты широко применяют в ветеринарной хирургии для проведения нейролептанлагезии.
2. Холинолитические средства – это вещества, ослабляющие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами, они уменьшают секрецию желез, уменьшают ларингоспазм и бронхоспазм, снижают тормозящее действие вагуса на сердце и возбуждают дыхание, чем предупреждают коллапс , остановку сердца и дыхания. В эту группу входят: атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, скополамина гидробромид и метацин.
3. Анальгетические средства – это вещества, которые ослабляют или устраняют боль, не нарушая сознания. По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности анальгетики делят на две группы:
- наркотические анальгетики – им свойственна сильная анальгезирующая активность, развитие зависимости (привыкания) от анальгетика, снятие токсических явлений, а также анальгетического эффекта специфическими антагонистами. В эту группу входят: дипидолор, морфина гидрохлорид, промедол, торбуджестик, фентанил, эстоцин, пентазоцин. Кошкам морфин вводить нельзя, так как у них он вызывает возбуждение и агрессивность .
- ненаркотические анальгетики – они обладают анальгезирующей активностью при отдельных видах болевых ощущений, оказывают жаропонижающее действие, не угнетают дыхательный и кашлевой центры, не вызывают привыкания. При сильной боли связанной с травмами, полостными операциями , они не эффективны. К ним относятся антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетомол, салицилаты. При повторных введениях аналгетиков болеутоляющее действие уменьшается, а токсичность повышается. Он противопоказан старым животным.
4. Снотворные средства – вызывают сон, а также оказывают седативный, анальгезирующий и холинолитический эффекты. Эта группа представлена препаратами барбитуровой кислоты: барбамил, барбитал (веронал), барбитал-натрия, фенобарбитал (люминал), этаминал-натрия (нембутал), гексобарбитал.
5. Миорелаксанты – эти средства, избирательно действуя на нейромышечные синапсы и парализуя их, вызывают расслабление поперечно-полосатой мускулатуры, что важно при проведении операций. Отрицательным свойством миорелаксантов является угнетающее действие на дыхание вплоть до остановки, поэтому их применяют при наркозе с управляемым дыханием. К препаратам этой группы относятся ардуан, тубокурарин, циклобутоний, дитилин.
