Плечевой сустав - самый подвижный в нашем организме, имеет шаровидную форму, что позволяет выполнять большое количество разнообразных движений.
В образовании сустава принимают участие три кости: проксимальный отдел плечевой кости, лопатка (суставная впадина) и ключица, не связанная с суставом анатомически, но значительно влияющая на его функционирование. По краю суставной впадины лопатки располагается суставная губа, выполняющая роль стабилизатора.
Кости соединяются вместе сложной системой мышц, сухожилий и связок. Связки, состоящие из прочной соединительной ткани, сплетаясь вместе, образуют капсулу плечевого сустава. Она плотно фиксируется по краю суставной губы, окружая сустав, и обеспечивает его правильное положение.
Мышцы и сухожилия, находящиеся вокруг сустава, придают ему стабильность. Часть мышечных волокон вплетается в капсулу сустава и при движениях в нем оттягивает соответствующие части капсулы, предохраняя ее от ущемления. Все мышцы функционируют согласовано, формируя так называемую вращательную манжету плеча.
То, что суставная впадина лопатки плоская и неглубокая, и не соответствует шаровидной форме головки плечевой кости, а капсула сустава тонкая, часто приводит травмам капсулы.
Что такое нестабильность плечевого сустава
Нестабильностью плечевого сустава
называют такое состояние, когда ткани окружающие сустав неспособны держать головку плечевой кости по центру суставной впадины. В результате этого происходят многочисленные подвывихи и вывихи сустава.
Вывихом
называют такое состояние, когда суставные концы костей смещаются до полного расхождения, вызывая нарушение функции сустава.
Подвывих
это неполный вывих, при котором также происходит смещение суставных концов, но сохраняется контакт между ними.
Когда вывих плеча происходит неоднократно - формируется хроническая нестабильность плечевого сустава.
Нестабильность плеча может привести к повторным вывихам даже при нормальной деятельности.
Вывих плеча, как правило, встречаются чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет, а у женщин от 60 до 80 лет.
Этиопатогенез нестабильности плечевого сустава (причины и механизм развития)
Плечевой сустав остается стабильным во многом благодаря балансу статических и динамических стабилизаторов. Статические стабилизаторы включают суставную губу, связочный аппарат, и капсулу сустава. Динамические стабилизаторы состоят из мышц вращательной манжеты плеча.
Под действием ряда факторов этот баланс нарушается, что и приводит к его нестабильности.
Растянутые связки и сухожилия начинают функционировать неполноценно и, как следствие, возникают повторные подвывихи и вывихи сустава.
Причины нестабильности плечевого сустава:
Нестабильность наиболее часто возникает после травмы, которая частично или полностью смещает плечевую кость, например, в результате падения на вытянутую руку или после прямого удара по плечу. Контактные виды спорта, такие как футбол, регби и горные лыжи часто приводят к травмам.
- Нестабильность плеча может происходить постепенно, в течение длительного времени (атравматично). При неоднократном напряжении плечевого сустава, связанном с повторяющимися действиями. Часто встречается у людей занимающихся плаваньем, теннисом или волейболом, а также у людей, профессия которых требует держать руки выше головы. Это ведет к растяжению связок плечевого сустава и в дальнейшем к его нестабильности, многократным вывихам, которые уже относятся к категории привычных.
- Генетическая слабость связочного аппарата во всем теле.
- Генерализованная гипермобильность суставов
Классификация нестабильности плечевого сустава
Наиболее распространенной является классификация по направленности нестабильности:
Передняя нестабильность
- является наиболее распространенным типом травматической нестабильности и составляет примерно 90-95% .
Передняя дислокация (смещение) обычно вызвана прямым ударом или падением на вытянутую руку, но может произойти и спонтанно, при каком-либо неудачном движении (как правило, при движениях типа «бросок копья»).
Большинство передних дислокаций - подклювовидные - головка плечевой кости смещается вперед, и заходит под клювовидный отросток лопатки. Если головка плечевой кости сместится дальше вперед, то она окажется под ключицей - подключичный вывих. И очень редко встречаются внутригрудные дислокации. Повреждение Банкарта - когда при переднем вывихе головка отрывает от края суставной впадины лопатки суставную губу. Также, может произойти разрыв самой капсулы сустава.
При передней нестабильности может повреждаться подмышечная артерия и подмышечный нерв.
Задняя - редкий вид нестабильности плечевого сустава, встречается в 1-2% случаев
Возникает при тяжёлой прямой травме, автоаварии, хирургическом вмешательстве, поражения электрическим током. При этом виде нестабильности, головка плеча смещается субакромиально - позади суставного отростка лопатки, при этом очень часто возникает импрессионный перелом её заднего отдела (переломом Hill-Sachs). При переломе Hill-Sachs край суставной впадины лопатки продавливает вмятину в головке плечевой кости в тот момент, когда головка перекатывается через край при вывихе.
Задняя дислокация часто остаются незамеченной, особенно у пожилых людей и пациентов в бессознательном состоянии после травмы.
Нижняя дислокация
- является наименее вероятной формой, происходящеё в менее 1% всех случаев вывиха плеча. При этом головка плечевой кости смещается вниз.
Для нижней нестабильности характерны тяжёлые повреждения мягких тканей, переломы в проксимальном отделе плеча и нижнем крае суставного отростка лопатки, а, следовательно, и большой процент осложнений.
Разнонаправленная нестабильность
может быть определена, как нестабильность плеча более чем в одной плоскости движения. Чаще встречается у людей с врожденной слабостью связочного аппарата из-за чрезмерной эластичности коллагена капсулы.
По временному фактору выделяют: острую нестабильность (вывих), подострую и хроническую нестабильность.
Симптомы нестабильности плечевого сустава
- Боль возникает при вывихах и подвывихах плечевого сустава.
Боль при вывихе сильная, острая, в большой степени обусловлена травмой мягких тканей окружающих сустав (связок, капсулы, отрывом суставной губы). При повторных вывихах боль либо значительно меньше, либо ее вообще может не быть, что обусловлено тем, что мягкотканые структуры были повреждены в ходе предыдущих вывихов.
Чаще встречается подвывих, который проявляется острой болью, иногда может быть ощущение щелчка или хруста в суставе. Чаще всего подвывих возникает при бросании предметов из-за головы вперед.
После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также некоторое время в спокойном состоянии. - Ограничение движений. Поскольку головка плечевой кости находится не в суставе, то движения весьма ограничены. Любая попытка движений в плече усиливает боль.
- Деформация области плечевого сустава. При переднем вывихе передняя часть области плечевого сустава становится более округлой за счет смещения головки плечевой кости вперед. Если вывих задний под кожей передней поверхности области плечевого сустава начинает выпирать клювовидный отросток лопатки.
- При сдавлении нервов может возникнуть нарушение чувствительности кисти, предплечья или плеча. Онемение или чувство мурашек обусловлено повреждением нервов смещенной головкой плечевой кости или сдавлением его отеком мягких тканей.
Диагностика нестабильности плечевого сустава
Медицинское обследование включает:
- Историю болезни (характер травмы)
- Физический осмотр - пальпация определение объема пассивных и активных движений, силы верхней конечности.
- Тесты на определения направления нестабильности:
- Передней - врач отводит согнутую в локте руку больного на 90° и вращает ее наружу, одновременно надавливая сзади на плечевой сустав, тем самым имитируя вывих и вызывая защитное напряжение мышц. Положительной проба считается, если больной жалуется на неприятное ощущение, боль в плечевом суставе или проявляет беспокойство (напрягает мышцы руки, морщится в ожидании боли). Это так называемая проба на предчувствие вывиха, или болевая проба. Напротив, если поменять направление давления и, вращая руку наружу, надавливать на плечевой сустав спереди, ни боли, ни признаков беспокойства не возникает — это считается положительной пробой на вправление головки плечевой кости.
- Задней - используют несколько клинических проб. Пробу на предчувствие вывиха проводят как при передней нестабильности, только на этот раз отведенную и согнутую в локте руку вращают внутрь, одновременно надавливая спереди на плечевой сустав. Маховая проба - больного просят повернуть руку внутрь и завести перед собой на противоположную сторону и из этого исходного положения сначала вытянуть руку прямо вперед, затем отвести ее в сторону, затем вывернуть наружу и опустить вдоль туловища. Во время этих движений врач стоит позади больного, пальпируя плечевой сустав, и в случае задней нестабильности ощущает вывих головки плечевой кости, когда рука повернута внутрь и заведена на противоположную сторону, и вправление головки по мере движения руки наружу.
- Нижней - больного просят сесть и, взявшись за его руку, оттягивают ее вниз. Положительной проба считается, если при этом появляется углубление под акромионом (симптом субакромиальной борозды, или симптом Хитрова), сопровождающееся чувством боли или боязнью вывиха.
- Рентгенография позволяет оценить местоположение головки плечевой кости и повреждение самих костей.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Что помогает обнаружить травму связок и сухожилий, окружающих плечевой сустав.
- Компьютерная томография (КТ)
Лечение нестабильности плечевого сустава
Консервативное лечение:
При наличии вывиха его необходимо вправить сразу же после постановки диагноза. Для этого необходимо максимальное расслабление мышц окружающих сустав, что достигается путем обезболивания. Оно может быть как общим (наркоз), так и местным. Местная анестезия может проводиться путем введением в полость сустава анальгетиков или проведением проводниковой анестезии плечевого сплетения по Мешкову.
Существуют несколько десятков способов вправления (репозиции) плечевого сустава. Такие как: Кохера - наиболее известный пример репозиции плеча, являющийся одним из самых травматичных, и может применяться у лиц молодого возраста при передних вывихах плеча;
Гиппократа - самый древний, основанный на вправлении вытяжением; Джанелидзе - наиболее физиологичный, атравматичный способ, основанный на расслаблении мышц вытяжением под действием силы тяжести пострадавшей конечности и другие.
Способы репозиции плеча неравнозначны по технике исполнения и популярности, но каждый из них позволяет восстановить конгруэнтность сустава.
После устранения вывиха необходима иммобилизация в течении 3-4 недель, которая создает условия для регенерации тканей повреждённых при вывихе. Для этого применяются гипсовые повязки, слинг-повязку или иммобилизацию в отведении с помощью специальных повязок.
После окончания иммобилизации выполняют курс реабилитационного лечения включающего:
- разработку пассивных и активных движений в суставе, направленных на восстановление круговых движений и отведения плеча.
- массаж
- миостимуляция
- методы физиотерапии - ритмическая гальванизация мышц плеча и надплечья, электрофорез с новокаином, озокерит, лазеротерапия, магнитотерапия
- физическая активность и занятие не физическим трудом ограничиваются на срок до 2-3 месяцев, тяжелый физический труд на 4-5 месяцев
- при болях можно использовать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Длительность терапии составляет от 6 -8 недель до нескольких месяцев.
Хирургическое лечение необходимо при:
- неэффективности консервативных методов;
- хронической нестабильности в результате полного или частичного разрыва связок, проявляющейся частыми привычными вывихами.
Хирургия может быть открытой или закрытой (артроскопия).
Открытая операция.
Производятся разрезы мягких тканей различной протяженности и манипуляции осуществляются под прямым контролем зрения.
Артроскопия
является минимально инвазивной операцией. Эта операция проводится амбулаторно или стационарно с длительностью госпитализации 1-2 дня. Хирург осматривает полсть сустава эндоскопом при помощи миникамеры и проводит операцию через проколы с помощью специальных инструментов.
Имеются более ста различных хирургических методик лечения нестабильности плеча, которые можно разделить на четыре группы:
Операция Магнуссона-Стека основывается на транспозиции подлопаточной мышцы на большой бугорок плечевой. Преимущества этой операции включают легкость выполнения процедуры и в меньшей степени функциональные ограничения плеча.
Методика Путти-Платта основана на укрепленит передней капсулы и подлопаточной мышцы с последующим ограничением внешнего вращения для повышения стабильность плеча. Что достигается путем разделения сухожилия подлопаточной мышцы на 2 пучка, один из которых крепится по переднему краю суставной полости, а второй к головке плечевой кости. Преимущества процедуры - его техническая простота и применимость независимо от этиологии нестабильности.
Недостатком методов Магнуссона-Стека и Путти-Платта является потеря внешнего вращения, не возможность устранения любой патологии капсулы или суставной губы. Они не нашли широкого применения из-за большой вероятности рецидивов, которые составляет от 1 до 15%.
- Операции, направленные на укрепления передних структур сустава:
Операция Банкарта или артроскопическая пластика суставной губы является золотым стандартом хирургического лечения нестабильности плечевого сустава.
Операция заключается в восстановлении и укреплении разорванной суставной губы и связки плеча. Если имеется передняя нестабильность плеча - суставную губу восстанавливают спереди, а если задняя - сзади. В ходе операции можно устранить продольные разрывы суставной губы или разрывы надостной мышцы. В настоящее время эта операция выполняется артроскопически.
Через 2-3 прокола в сустав вводят видеокамеру и хирургические инструменты для создания новой суставной губы, формирующейся из капсулы сустава, которую подшивают к кости 3-4 специальными якорными фиксаторами в виде валика. Якорные фиксаторы - специальные приспособления, которые на одном конце имеют специальный фиксатор, к которому крепятся очень прочные нити. Они бывают двух типов по виду материала, из которого изготовлен сам фиксатор:
На рисунке этапы операции Банкарта:
а, б - схематично изображен отрыв суставной губы и его сшивание.
в - разрыв верхней суставной губы. Зонд вставляется в разрыв.
г - Верхняя губа перед сшиванием.
д - якорные фиксаторы вокруг верхней губы.
е -конец операции.- рассасывающиеся - их изготавливают из специального материала, который за несколько месяцев рассасывается и замещается костью.
- нерассасывающиеся - они металлические, изготавливаются в виде винта, который вводится в канал кости и остается там навсегда.
- Операции, направленные на создание костных и мышечно - сухожильных блоков, препятствующих смещению головки плечевой кости кпереди.
Метод Bristow-Latarget заключается в перемещении и фиксации верхушки клювовидного отростка с прикрепляющимися к ней мышцами к переднему или передненижнему краю суставного отростка лопатки. У этого метода есть множество модификаций, но все они приводят к созданию костного препятствия, которое не позволяет головке плечевой кости смещаться дальше физиологических пределов. Образование динамической мышечно-сухожильной поддержки препятствует смещению головки плечевой кости в момент наружной ротации и отведения верхней конечности. Фиксированный клювовидный отросток лопатки препятствует скольжению нижней трети подлопаточной мышцы при отведении и наружной ротации плеча. - Остеотомии плечевой кости или шейки лопатки.
Ротационная субкапитальная остеотомия Саха-Вебера. Суть операции в поперечной остеотомии (переломе) хирургической шейки плеча, ротации головки плеча на 25° вовнутрь и укорочение подлопаточной мышцы. Сухожилие подлопаточной мышцы подтягивают кнаружи и подшивают у наружного края межбугорковой борозды. Отломки плечевой кости соединяют при помощи пластины, имеющей вверху длинный, расположенный под углом, шип. Металлоконструкцию фиксируют четырьмя шурупами. Операция Саха-Вебера решает две важные проблемы: поворотом головки плеча кнутри она не только "уводит" перелом Hill-Sach кнаружи, но и меняет ориентацию продольного размера дефекта с переднезаднего на косой. Постоянная внутренняя ротация головки плеча кнутри усиливает натяжение и силу действия наружных мышц, оказывающих стабилизирующее действие на головку плечевой кости.
Операция дает меньшее число рецидивов привычного вывиха плеча по сравнению с другими широко известными способами.
- Фиксирующие тенденозы головки плеча или операции направленные на создание дополнительных связок в передненижнем отделе капсулы сустава.
Операции по созданию связок, фиксирующих головку плеча, наиболее популярны и многочисленны. Чаще всего для стабилизации плечевого сустава используется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Однако при использовании методик, связанных с пересечением сухожилия, нарушается питание сухожилия с последующей дегенерацией и потерей прочности.
Операция по методу Краснова лишена этого недостатка. Метод основан на переносе сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в сформированный желобок большого бугорка плечевой кости, где оно фиксируется швами. Таким образом, сухожилие располагается внутрикостно и в последующем интимно спаивается с окружающей костью и является одним из основных компонентов в удержании плеча от последующих вывихов.
Операция Вайнштейна заключается в укреплении переднего отдела капсулы плечевого сустава путем перемещения длинной головки двуглавой мышцы на переднюю поверхность головки плечевой кости и удлинения подлопаточной мышцы.
18.12.2014
Нестабильность плечевого сустава – это состояние, при котором головка плечевой кости выходит из впадины плечевого сустава.
Плечевой сустав может поворачиваться во многих направлениях и позволяет поднимать руку, вращать ей и действовать рукой над головой.
Нестабильность плечевого сустава - это состояние, при котором головка плечевой кости выходит из впадины плечевого сустава. Это может произойти в результате травмы или перегрузки.
Если плечо было однажды вывихнуто, оно уязвимо для повторных вывихов. Состояние, при котором плечо сидит неплотно и постоянно вылетает, называется хроническая нестабильность плечевого сустава. Также такое состояние называют привычный вывих плечевого сустава.
 |
| Рис. 1 - анатомия плечевого сустава. |
 |
| Рис. 2 - Слева: плечевая стабильность. Справа: головка плечевой кости сдвинута относительно плеча вперед (передний вывих). |
 |
| Рис. 3 - Повреждение Банкарта. |
| Это довольно распространенное заболевание, и чаще встречается в молодом возрасте 16-30 лет. В большинстве случаев имеется передняя нестабильность и передний вывих (90%) и в меньшинстве — задний (10%). |
Анатомия плечевого сустава
Плечевой сустав образован тремя костями: плечевой костью, лопаткой и ключицей.
Головка плечевой кости, имеющая шаровидную форму, вставлена в неглубокую впадину на лопатке. Эта впадина называется суставной. Головка плечевой кости фиксируется по центру суставной впадины системой связок плеча – плечевой капсулой. Прочная соединительная ткань этой капсулы покрывает плечевой сустав и соединяет плечевую кость с лопаткой.
Также стабильность плеча обеспечивают прочные сухожилия и мышцы.
Паталогоческая анатомия нестабильности плеча
Вывих плеча может быть неполным, в этом случае головка плечевой кости частично выходит из впадины. Это называется подвывих. Полный вывих означает, что шар полностью вышел из впадины.
Когда сухожилия и мышцы вокруг плеча растянуты или разорваны, вывихи могут происходить постоянно. Хроническая нестабильность плечевого сустава – это устойчивая неспособность этих тканей держать головку плечевой кости по центру суставной впадины.
Причины привычного вывиха плеча
Выделяют 3 основных группыпривычного вывиха плеча:
1. травматическая - вследствие острой травмы сустава;
2. нетравматическая - вследствие дегенеративно-дистрофических поражений внутрисуставных структур;
3. слабость мышечной системы.
Травматическая
Является наиболее распространенным типом нестабильности плечевого сустава (80%).
Когда головка плечевой кости выходит из сустава, кость, суставная впадина и связки в передней части плеча часто бывают повреждены. Разрыв связок в передней части плеча называют повреждением Банкрата (рис. 3). Тяжелый первичный вывих может привести к повторным вывихам, неработоспособности или ощущению нестабильности.
Рис.4.Отрыв суставной губы
Повторяющиеся растяжения
У некоторых людей, страдающих плечевой нестабильностью, никогда не было вывихов. У большинства таких пациентов плечевые связки растянуты. Эта увеличенная растянутость иногда является их нормальной анатомией, а иногда - результатом постоянных действий над головой.
Плавание, теннис и волейбол являются примерами спорта с постоянными движениями над головой, которые могут растянуть связки плеча.
При растянутых связках сохранение плечевой стабильности может быть затруднено. Повторяющиеся или напряженные действия могут стать сложной задачей для ослабленного плеча. В результате плечо может быть болезненным и нестабильным.
Разнонаправленная нестабильность
У небольшого количества(около 10%) пациентов плечо может стать нестабильным без предшествующих травм или постоянных нагрузок. У таких пациентов плечо может ощущаться разболтанным или смещаться в разные стороны, что означает, что шар может быть вывихнут вперед, назад или вниз относительно плечевого сустава.У таких людей связки очень эластичны от рождения во всем теле, делая их феноменально гибкими почти во всех суставах.Симптомы хронической нестабильности плеча
Обычно симптомами хронической нестабильности плеча являются:
Медицинское обследование
Инструментальные методы:
- компьютерная томография
- рентгенография плечевого сустава
- контрастная артрография (в полость сустава вводят контрастное вещество и делают рентген сустава).
- магнитно-резонансная томография
Компьютерная томография
Врач может назначить прохождение различных диагностических процедур визуализации вашей травмы, чтобы подтвердить диагноз и определить наличие других проблем.
Ренген
На рентгеновском снимке видны повреждения костей, составляющих плечевой сустав, и их взаимное расположение.
Контрастная автография
В полость сустава вводят контрастное вещество и делают рентген сустава.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Это может помочь врачу обнаружить травму связок или/и сухожилий, окружающих плечевой сустав.
Лечение хронической нестабильности плеча
Первоначально хроническая нестабильность плеча обычно лечится консервативными методами. Если они не снимают боль и нестабильность, может потребоваться операция.
Консервативное лечение
Врач разрабатывает план лечения для облегчения симптомов. Часто требуется несколько месяцев консервативного лечения для того, чтобы оценить его эффективность. Консервативное лечение обычно включает в себя следующее:
Модификация поведения. Человек должен изменить свой стиль жизни и избегать действий усугубляющих симптомы.
Противовоспалительные препараты. Препараты, ослабляющие боль и уменьшают опухоль.
Физиотерапевтическое лечение и ЛФК. Терапевт создает комплекс упражнений для занятий дома.
Хирургическое лечение
Операция часто необходима для восстановления порванных или растянутых связок, чтобы улучшить фиксацию ими плечевого сустава в правильном положении.
Артроскопия. Мягкие ткани плеча могут быть восстановлены с использованием крошечных инструментов и через маленькие надрезы. Эта операция проводится одним днем или амбулаторно. Артроскопия является минимально инвазивной операцией. Хирург осматривает плечо изнутри при помощи крошечной камеры и проводит операцию с помощью очень тонких инструментов.
Открытая операция. Некоторым пациентам может потребоваться проведение открытой операции. В этом случае делаются разрезы большего размера, и лечение осуществляется с прямым осмотром оперируемой области.
Реабилитация после лечения привычного вывиха плеча
После операции плечо может быть временно обездвижено с помощью поддерживающей повязки.
Санаторно-курортное лечение
Использованная литература
Сайт "Спортивная медицина"
Теги:
Начало активности (дата): 18.12.2014 11:12:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова: плечо,боль,сустав
Самые полные ответы на вопросы по теме: "нестабильность плечевого сустава".
Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.
Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.
Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).
Причины
Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).
Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча
Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:
- наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
- неадекватная реабилитация после вывиха плеча
- интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
- мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
- мышечный дисбаланс
- нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
- ригидность грудного отдела позвоночника
- гипермобильность плечевого сустава
- слабость связочного аппарата
- скованность мышц вследствие нарушенной осанки
- изменения в тренировках
- плохая осанка
- недостаточная разминка перед занятиями спортом
Симптомы
У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.
Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.
Понятие привычный вывих плечевого сустава постепенно уходит из врачебной формулировки.
Все чаще заменяется нестабильностью в плечевом суставе.
Тогда многие патологические состояния в плече укладываются в это определение.
Ведь не всегда нестабильность в плечевом суставе заканчивается вывихом плеча, а тем более привычным. А не каждый вывих приводит к нестабильности. Хотя эти патологические состояния тесно связаны между собой.
Действительно, нестабильность вызывает вывих плеча , особенно посттравматическая. В свою очередь, повторяющиеся вывихи способствуют прогрессированию нестабильности.
Точно также не каждая гипермобильность (повышенная гибкость) суставов приводит к нестабильности в них, особенно гипермобильность в детском возрасте.
Нестабильность характеризуется постоянно существующим функциональным и анатомическим нарушением. Эта патология постепенно ведет к растяжению капсулы сустава, нарушению движений всех составляющих плеча и неминуемо приводит к привычным вывихам. В то же время, оно ориентирует врача не только на проблему лечения привычного вывиха, а на продолжительное и комплексное лечение.
Плечо — уникальный сустав, способен совершать движения в различных плоскостях, здесь возможен любой вид движения. Это мастер виртуозности. Ему помогают две группы стабилизаторов: пассивные и активные.
Первый – это плотно прилегающая головка плечевой кости, ключица, отросток лопатки, клювовидный отросток и капсула с ее связками.
Второй (активный) – это мышцы вращательной манжеты и мышцы окружающие сустав.
Именно они помогают оставаться головке плечевой кости в нужном положении по отношению к суставной впадине лопатки.
Такое положение, когда головка остается в углублении лопатки и не вывихивается за ее пределы, называется стабильностью сустава. Это норма.
Если вывих приобретает устойчивую тенденцию повторяться, то он называется привычный вывих.
Виды
Нестабильность в плечевом суставе может быть:
1. Посттравматическая – вызвана травмой.
2. Диспластическая – возникает при определенных болезнях, приводящих к патологии суставов, врожденная аномалия.
Подразделяют нестабильность в зависимости от стадии болезни: компенсированная и декомпенсированная. Это важно разделять, потому что тактика лечения при разных формах отличается.
Компенсированная форма приближается к норме, анатомия и функция сустава не нарушены. Функцию компенсации берут на себя мышцы и связки при хорошем их развитии. В стадии субкомпенсации уже появляется боль и щелчки при движении сустава. Наблюдается небольшая атрофия мышц, незначительное ограничение движений и слабость мышц руки.
Стадия декомпенсации характеризуется постоянным хрустом и щелчками в суставе, атрофия (похудение) мышц бросается в глаза, рука отвисает, сила снижена.
По степени тяжести:
Нулевая – смещения головки не происходит;
Первая – головка при смещении не заходит за край впадины;
Вторая – головка выходит за край впадины, но способна возвращаться после прекращения воздействия силы;
Третья – головка плечевой кости после прекращения силового воздействия не возвращается на место.
Если нестабильность в плечевом суставе компенсированная, нулевой степени, то она не приведет к появлению привычного вывиха.
Степень нестабильности и ее наличие определяет врач путем проведения простых, но информативных тестов.
Диспластическая нестабильность редко приводит к вывихам. Обычно она компенсируется работой мышц.
Частые вывихи ведут к потере функции мышцами, растяжению связок, срыву компенсаторных возможностей, прогрессированию нестабильности. Тогда при этой форме появляются вывихи.
Повторяющиеся вывихи плеча формируют тяжелое состояние – привычный вывих.
Вероятность перехода единичного вывиха в привычный высока у людей до 30 лет, она составляет 90%, у людей старше 40 лет вероятность значительно ниже — 10%. К их возникновению могут привести врачебные ошибки, допущенные при лечении первичного вывиха.
К ним можно отнести грубо проведенную манипуляцию вправления, нераспознанные переломы, уменьшение срока восстановительного лечения либо ранняя интенсивная реабилитация
Схема развития привычного вывиха:
При вывихе или подвывихе плечевого сустава нарушается целостность самой капсулы и ее связок. Страдает первый стабилизатор.
В результате, появляется механическая нестабильность, связки, и мышцы не в состоянии противостоять давлению головки плечевой кости. Страдает второй — активный стабилизатор.
Разобщается иннервация. Нервы подают несогласованный сигнал мышцам. Наступает дисбаланс в их работе, состояние ухудшается.
Все эти процессы развиваются параллельно. Растущая неустойчивость создает предпосылки для повторных вывихов.
Привычные вывихи становятся нормой, процесс становится хроническим.
Симптомы
Человека с привычными вывихами беспокоит боль в плече, чувство дискомфорта, щелчки при движении сустава.
Характерный симптом – потеря ощущений движения в суставе. Симптомы смазаны, выражены слабее, чем при первичном вывихе.
Есть ограничение движений в суставе. Больные не могут снять вещь с верхней полки, пользоваться задним карманом брюк, застегнуть бюстгальтер.
Больное надплечье опущено, мышцы этой зоны выглядят «похудевшими».
Поведение больных отличается повышенной осторожностью, они тщательно продумывают свои движения. Их походка скована, а плечо прижато к груди, мышцы напряжены.
Избегают резких движений, в глазах поселяется страх. Меняется не только походка, но и поведение, появляется тяжелое навязчивое состояние страха.
Диагностика
Основными методами для распознавания привычного вывиха считается рентгенография, дополняется ультразвуковым исследованием и в сомнительных случаях прибегают к магнито-резонансной терапии.
МРТ — является незаменимым методом при всех сложно диагностируемых ситуациях.
«Золотой стандарт», который отразит малейшие нарушения внутри сустава. Начиная от повреждения связок, вколоченных переломов и наличия жидкости в суставе (гемартроз).
Лечение
Есть смысл лечить нестабильность плечевого сустава.
Цель лечения снять боль и воспаление.
Контроль боли и воспаления достигается за счет:
Нестероидных противовоспалительных: Диклофенак, Трамадол, Солпадеин, Аркоксия.
Блокады Дипроспаном надлопаточного нерва.
Введение гормонов внутрь плечевого сустава: гидрокортизона, дипроспана.
Привычный вывих предусматривает оперативное лечение.
Только оно позволит устранить разрывы, убрать омертвевшие участки, выполнить пластику, пришить суставную губу, восстановить разорванные связки и мышцы. Такие повреждения наблюдаются при привычном вывихе.
Операция проводится с помощью артроскопа, без разреза, с его помощью проводится ревизия сустава, наглядно отображаются патологические изменения.
Операция фиксации суставной губы к суставной впадине производится при помощи специальных рассасывающихся якорей. Прочность обеспечивается грамотным выбором фиксирующих якорей и правильной техникой их установки.
Если есть костные отломки от края суставной впадины, то проводится операция костной пластики. Часть клювовидного отростка с его мышцами пересаживают в зону дефекта по краю суставной впадины, крепится винтами.
Прогноз данных операций благоприятный, функция восстанавливается в 95% случаев.
Если не удается провести операцию при помощи артроскопа (при застарелом привычном вывихе) проводится малоинвазивная операция через небольшой разрез. Преимущество открытого способа состоит в том, что позволяет ушить растянутую капсулу.
Осложнения
Если привычный вывих оставлять без внимания и не лечить, это приводит к серьезным нарушениям в состоянии сустава и в плане функциональном. Происходят необратимые процессы перестройки (дегенерация), возникает плечелопаточный периартрит, деформирующий остеоартроз, развивается «синдром соударения». Все это вызовет постоянные сильные боли, усиливающиеся в ночное время.
Реабилитация
После операции плечо иммобилизируют шиной на 4-6 недель, которую необходимо несколько раз в день снимать, чтобы выполнять лечебные упражнения.
Они подбираются врачом индивидуально каждому пациенту в зависимости от повреждения.
Иммобилизация уменьшает риск повторных разрывов, создает наилучшие условия для заживления.
Длится курс реабилитации до 8 недель, такой срок позволяет восстановить функцию сустава. Полное восстановление наступает через полгода.
В обязательный курс реабилитации входит физиолечение, массаж, ЛФК, использование ортопедических приспособлений.
Физиолечение – обязательная часть реабилитации. Она значительно ускоряет процессы заживления.
Аппаратное лечение бывает разным это:
УВЧ, электромиостимуляция, ультразвук, индуктотермия, лазерная терапия, магнитотерапия, фонофорез.
Обычно процесс реабилитации проходит в водолечебницах, где имеется весь набор аппаратного лечения, есть врач реабилитолог, который вместе с лечащим врачом составляет программу реабилитации пациента по срокам и объему нагрузок.
Лечебная гимнастика нужна, чтобы вернуть суставу полноценный объем.
Сначала разминаются пальцы кисти, сжимать в кулак и расслаблять мышцы на больной стороне.
Через две недели приступают к разминанию самого плеча, допустимо двигать им в разных направлениях. Постепенно упражнения усложняются.
Необходимо добиваться полного объема движений в плече. Процесс разработки сустава иногда бывает болезненным.
В целом прогноз благоприятный, позволяет вернуться к обычной жизни.
Задняя и многоплоскостная нестабильность представляют спектр патологических изменений от задней нестабильности с вывихом до задней однонаправленной с рецидивирующим подвывихом, двунаправленной с задним и нижним подвывихом и многоплоскостной с тотальной разболтанностью.
Задняя нестабильность плечевого сустава
Задняя нестабильность встречается редко и составляет примерно 5% от всех видов нестабильности плечевого сустава.
Клиническое обследование
Острый задний вывих встречается гораздо реже переднего. Такие вывихи часто вправляются самостоятельно. Наличие в анамнезе судорожных припадков или поражения электрическим током может говорить о чрезмерной контракции мышц, что может привести к задней нестабильности плечевого сустава.
Острый задний вывих часто не диагностируется в отделении экстренной медицинской помощи, поскольку на переднезадних рентгенограммах может отображаться сравнительно нормальная картина, а пациент чувствует себя вполне комфортно в поддерживающей повязке при внутренней ротации конечности.
Такие промедления приводят к большему, в сравнение с передней нестабильностью, проценту хронических вывихов. В таких случаях необходимо выявлять наличие в анамнезе судорожных припадков или злоупотребления алкоголем.
Клинический осмотр
Явным признаком заднего вывиха является значительное ограничение наружной ротации. У большинства пациентов имеется ограничение переднего сгибания до 90° и наружной ротации до нейтрального положения. Многие пациенты хорошо себя чувствуют в поддерживающей повязке. Тщательное исследование нейроваскулярного статуса необходимо выполнять до и после вправления.
Диагностика
Для диагностики достаточно обычной рентгенографии, выполненной в трёх ортогональных проекциях: в переднезадней, “outlet” и аксиллярной.
КТ в аксиальной проекции способствуют выполнению импакции кости или её дефектов, а также полезна, если не удалось выполнить корректную рентгенографию в аксиллярной проекции.
Лечение заднего вывиха плеча
Острый вывих успешно устраняется консервативно в отделении экстренной медицинской помощи в условиях седации. Сразу после вправления назначают иммобилизацию поддерживающим брейсом в положении наружной ротации или «стрелка». Небольшие импакционные повреждения головки плечевой кости обычно не требуют оперативного лечения.
Оперативное лечение является резервным методом для пациентов с невправимыми вывихами или при рецидивирующей нестабильности.
Лечение нераспознанных и хронических задних вывихов является сложной задачей и часто требует открытого вмешательства. Наилучшим методом лечения при более старых вывихах с большими костными повреждениями является . В редких случаях предпочтение при лечении хронического вывиха может быть отдано консервативному лечению.
Рецидивирующий задний подвывих и многоплоскостная нестабильность
Рецидивирующий задний подвывих встречается чаще заднего вывиха. В большинстве случаев такое состояние является результатом однократного или многократного травматического воздействия, что особенно характерно для тяжелоатлетов.
Жалобы
Обычной жалобой пациентов при многоплоскостной нестабильности является боль в плечевой суставе. В некоторых случаях пациенты могут упоминать наличие подвывиха или вывиха в прошлом, часто самостоятельно вправившегося.
Симптомы развиваются постепенно, однако без травматического провоцирующего фактора. Иногда у пациента могут определяться неврологические симптомы в пораженной конечности, что может быть результатом натяжения плечевого сплетения головкой плечевой кости, находящейся в положении нижнего подвывиха.
Важно отличать гипермобильность от нестабильности. Нестабильность представляет собой гипермобильность, приводящую к нарушению функции. При многоплоскостной нестабильности пациент часто описывает симптомы различной интенсивности применительно к одному и другому плечевым суставам.
Классификация
Нестабильность обычно классифицируется с учётом её направления. Нестабильность может быть:
- Однонаправленной (передней или задней)
- Двунаправленной (передней или задней и нижней)
- Многоплоскостной
Патология также может быть классифицирована по механизму нестабильности, которая бывает:
- Непроизвольная
- Позиционная
- Произвольная
Больные с непроизвольной нестабильностью не могут продемонстрировать её в кабинете врача. Она проявляется на фоне травмы и часто во время занятий спортом.
При позиционной нестабильности пациенты могут продемонстрировать её во время осмотра при определенном положении конечности.
Пациенты с произвольной нестабильностью могут продемонстрировать её в кабинете врача не испытывая при этом особого дискомфорта. Часто такая нестабильность либо привычная, либо имеется корыстная цель. Здесь следует избегать хирургического лечения.
Клинический осмотр
Клинический осмотр следует начинать с визуального исследования области пораженного плечевого сустава для выявления изменений кожи, отёка и атрофии. Пальпация позволяет выявить локальные зоны болезненности. Производится оценка силы мышц, поскольку многие пациенты с многоплоскостной нестабильностью могут иметь снижение показателей на фоне неврологических повреждений.
Часто в процессе исследования плечевого сустава лопатка остаётся без внимания. Крыловидная лопатка может ассоциироваться с нестабильностью. В таком случае, крыловидность лопатки часто вторична и является результатом болевого синдрома и угнетения стабилизаторов лопатки.
Тест борозды – при выполнении этого теста к приведённой конечности прикладывают силу, направленную вниз. Тест считается положительным, если при смещении головки плечевой кости вниз остаётся свободное пространство или «борозда» между ней и латеральным краем акромиального отростка.
Передняя нестабильность оценивается с помощью теста предчувствия и теста релокации Джоба (Jobe relocation test) , которые выполняются в положении лежа на спине. Исследуемое плечо отводится до 90° и ротируется кнаружи. При положительном тесте появляется предчувствие нестабильности. Тест Джоба подразумевает приложение силы к плечевому суставу, направленной назад во время выполнения теста переднего предчувствия. В случае передней нестабильности такое воздействие облегчает предчувствие.
Задняя нестабильность может быть оценена с помощью теста Jerk , который выполняется в положении сидя или стоя. Плечо сгибается до 90° и ротируются внутрь. Исследователь оказывает давление на руку спереди назад, одновременно выполняя перекрестное приведение. Тест считается положительным, если при приведении будет видно выпячивание в результате подвывиха головки плечевой кости кзади. Тест также считается положительным если пальпаторно ощущается «толчок», когда головка плечевой кости вправляется на свое место при наружной ротации плеча.
Тест смещения и нагрузки выполняется в положении лежа на спине. Плечо немного отводится и оказывается аксиальная нагрузка.
В дополнение к тестам всех пациентов необходимо обследовать на предмет общей гипермобильности путём оценки переразгибания в локтевых, пястно-фаланговых и суставах первого пальца.
Диагностика
При рецидивирующем заднем подвывихе или многоплоскостной нестабильности обычно достаточно рентгенографии и КТ.
МРТ позволяет оценить состояние капсулы, суставной губы и выявить другие патологические изменения мягких тканей. МРТ может выполняться как с внутрисуставным введением контрастного вещества, так и без него.
Лечение нестабильности плечевого сустава
Многие случаи задней и большинство случаев многоплоскостной нестабильности успешно поддаются консервативному лечению, которое заключается в изменении характера активности и общей физиотерапии, направленной на укрепление мышц и стабилизацию лопатки.
К оперативному лечению прибегают, когда возможности консервативных мероприятий исчерпаны и не принесли результатов. Хорошие результаты достигаются при артроскопической фиксации заднего отдела суставной губы различными якорями. является операцией выбора при хронической задней нестабильности плеча
Реабилитация
Реабилитация у таких пациентов проходит постепенно. Тугоподвижность сустава встречается редко и чрезмерно энергичная программа реабилитации повышает риск возникновения рецидива нестабильности.
В течение 5 недель пациенту назначают иммобилизацию на отводящей подушке в нейтральном положении. С 5 пятой недели разрешают активные движения. С 8 недели начинают упражнения, ориентированные на активные и активно-сопровождаемые движения. Пассивные движения не разрешаются.
С 3 месяца начинают изометрические упражнения и упражнения для лопатки. Пациент постепенно восстанавливает силу к 4 месяцу. К спортивному режиму без ограничений пациенты возвращаются к 5-6 месяцам.
