D50 Железодефицитная анемия. Что делать, если поставлен диагноз рака молочной железы

КОД ПО МКБ-10

С50 Злокачественное заболевание молочной железь.

С50.0 Сосок и ареола.

С50.1 Центральная часть молочной железь.

С50.2 Верхневнутренний квадрант.

С50.3 Нижневнутренний квадрант.

С50.4 Верхненаружньй квадрант.

С50.5 Нижненаружньй квадрант.

С50.6 Подмьшечная область.

С50.8 Распространение более чем на одну из вьшеуказанньх зон.

С50.9 Локализация неуточненная.

^05.0 Дольковая карцинома іп зііи.

^05.1 Внутрипротоковая карцинома іп зііи.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железь - самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железь неуклонно растет и ежегодно в мире вьявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железь заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемьй рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железь в странах Европейского союза составляет 95-105, а смертность 30-40 случаев на 100 тьс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочньх желез составляют 30%.

В 2002 г. в России бьло диагностировано 45857 больньх раком молочной железь, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественньми новообразованиями. Максимальнье показатели заболеваемости зарегистрировань в Москве -49,4 и в Санкт-Петербурге - 48,6 на 100 тьс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тьс. женщин в России умерли от рака молочной железь. Смертность от рака молочной железь в 2002 г. составила 16,7%. ^то третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системь кровообращения и несчастньх случаев.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика рака молочной железь не разработана. Известен защитньй ^ффект родов - риск заболеть раком молочной железь в 2-3 раза вьше у женщин, впервье родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторьх случаях вьполняется двусторонняя маст^ктомия и оварио^ктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железь, что снижает риск рака молочной железь у носительниц мутаций ВРСА I и II на 89,5-95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первьй отборочньй ^тап профилактического обследования практически здорового населения с целью вьявления лиц, имеющих скрьто протекающее заболевание. Основнье методь скрининга: маммография, обследование молочньх желез врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочньх желез женщинь вьявляют самостоятельно. При ^том не менее чем у половинь из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железь у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичньх больньх раком молочной железь вьявляются с Ш-М стадией заболевания. В развитьх странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железь на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год. КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формь рака молочной железь: ♦внутрипротоковьй рак;

♦дольковьй рак;

Инфильтративньй рак:

♦инфильтративньй протоковьй рак;

♦инфильтративньй дольковьй рак;

Редкие гистологические формь:

♦слизистьй;

♦медуллярньй;

♦папиллярньй;

♦тубулярньй;

♦аденокистозньй;

♦секреторньй;

♦апокриновьй;

♦рак с метаплазией;

♦другие.

Рак Педжета (соска).

Около 85-90% инвазивньх карцином происходит из ^пителия протоков.

Международная клиническая классификация ТNМ (2002 г.)

Первичная опухоль:

ТІ5 - рак іп зііи;

Т1 - размер опухоли до 2,0 см;

Т1тіс - размер опухоли до 0,1 см.

Т1а - размер опухоли до 0,5 см;

Т1Ь - размер опухоли до 1,0 см;

Т1с - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;

Т2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;

Т3 - размер опухоли более 5,0 см;

Т4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;

Т4а - распространение опухоли на грудную стенку;

Т4Ь - отек кожи, изьязвление, сателлить в коже;

Т4с - признаки 4а, 4Ь;

Т4С - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарньх лимфатических узлов:

№ - недостаточно данньх для оценки состояния регионарньх лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.

N1 - смещаемье подмьшечнье лимфатические узль на стороне поражения.

^2а - фиксированнье друг с другом подмьшечнье лимфатические узль.

^2Ь - клинически определяемье метастазь в парастернальнье лимфатические узль при отсутствии клинически определяемьх метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3а - метастазь в подключичньїе лимфатические узль с или без метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.

^3Ь - метастазь в парастернальнье лимфатические узль при наличии метастазов в подмьшечнье лимфатические узль.

^3с - метастазь в надключичньїе лимфатические узль на стороне поражения с или без метастазов в подмьшечньх или парастернальньх лимфатических узлах.

Отдаленнье метастазь:

М0 - нет клинически определяемьх отдаленньх метастазов;

М1 - клинически определяемье отдаленнье метастазь.

Стадия 0: ТІ5N0М0;

Стадия I: ТШ0М0;

Стадия НА: Т1-2N0М0;

Стадия ИВ: Т2ЖМ0, Т3N0М0;

Стадия ША: Т0-2^М0, Т3Ж-2М0;

Стадия ШВ: Т4N0-2М0;

Стадия ШС: Т1-4^М0;

Стадия IV: наличие М1.

^ТИОЛОГИЯ

^тиология заболевания не известна, специфический ^тиологический фактор не вьявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железь особенностей образа жизни и факторов окружающей средь. Однако лишь 30-50% случаев рака молочной железь можно обьяснить наличием известньх факторов риска.

Вьделяют следующие группь по степени риска развития рака молочной железь:

Низкого риска (риск вьше, чем в популяции, в 1-2 раза):

♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первьх родов;

♦ЗГТ повьшает риск возникновения рака молочной железь на 35%;

♦диета, богатая жирами, особенно насьщенньми, поскольку в ^том случае вьше уровень свободного ^стродиола в плазме крови;

♦прерьвание первой беременности;

Среднего риска (риск вьше, чем в популяции, в 2-3 раза):

♦раннее менерхе;

♦поздняя менопауза;

♦первье родь после 30 лет;

♦бесплодие;

♦наличие рака яичников, ^ндометрия или толстой кишки в анамнезе;

♦употребление алкоголя;

♦увеличение риска возникновения рака молочной железь происходит при значении индекса массь тела вьше 30 кг/м2; ♦пролиферативнье заболевания молочньх желез;

♦ожирение в постменопаузе;

Вьсокого риска (риск вьше, чем в популяции, в 4 и более раз):

♦возраст более 50 лет;

♦отягощенньй семейньй анамнез по развитию рака молочной железь у родственников 1й линии;

♦рак молочной железь по данньм анамнеза;

♦воздействие ионизирующей радиации по данньм анамнеза;

♦пролиферативнье заболевания молочньх желез с атипией ^пителия;

♦мутации генов ВРСА1, ВРСА2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железь служат наличие в семье одной и более родственниц 1-2й степени родства, страдающих раком молочной железь, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочньх желез, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевье ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железь (р53, ВРСА1, ВРСА2, РТЕ^. Среди них р53 и РТЕN ответственнь за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли-Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации ВРСА1 и ВРСА2 (Ьгеа5Ї сапсег а550сІаїеС) ответственнь за 40-70% случаев развития наследственного рака молочной железь. При ^том вьяснили, что у носителей мутаций данньх генов риск первичного рака молочной железь достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железь - 50-60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железь у носителей ВРСА1 соответствует возрасту 35-39 лет, у носителей ВРСА2 - возрасту 43-54 лет.

Прогноз у носителей мутации ВРСА2 более благоприятньй, чем у носителей мутации ВРСА1 и при спорадическом раке молочной железь.

У носителей мутаций ВРСА1 и ВРСА2 ранние родь не оказьвают защитного действия. Рожавшие носители мутаций ^тих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железь до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает ^ту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций ^тих генов должна бьть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

Отказаться от органсохраняющих операций;

Расширить показания к химиотерапии;

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железь представлень постулатами В. РІ5Ііег:

Опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевьх клеток);

Опухолевье клетки попадают в регионарнье лимфатические узль путем ^мболизации и ^тот барьер не ^ффективен;

Распространение опухолевьх клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации; операбельньй рак молочной железь - системное заболевание;

Маловероятно, что варианть оперативного вмешательства существенно влияют на вьживаемость;

75% больньх с поражением регионарньх лимфатических узлов и 25% больньх с непораженньми лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдаленньх метастазов;

Потребность в дополнительньх, системньх лечебньх воздействиях при раке молочной железь очевидна.

На сегодняшний день при вьборе тактики лечения рака молочной железь учитьвают следующие биологические факторь прогноза:

Размер опухолевого узла;

Наличие метастазов в регионарньх лимфатических узлах;

Степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;

Рецепторньй статус опухоли ^Р, ПР): наличие ^Р и (или) ПР в опухолевьх клетках можно рассматривать как биохимический признак вьсокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железь к гормонотерапии, а следовательно, и ^ффективность последней в значительной степени зависит от ^кспрессии на клеточной мембране ^Р и ПР. Содержание ^Р и ПР в разньх возрастньх группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больньх в пременопаузе и 63% больньх в постменопаузе опухолевье клетки содержат ^Р и ПР. Роль всех известньх методов гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния ^строгенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железь приводит к замедлению роста новообразования;

Показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоть (ДНК) - количество ДНК ан^уплоидньх опухолей; доля клеток, находящихся в Зфазе клеточного цикла; гипер^кспрессия Кі67, плоидность, активность тимидинкиназь и др.:

КІ67 - опухолевьй маркер, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данньй ядерньй Аг ^кспрессируется во всех фазах клеточного цикла (61, З, 62, М) кроме 60, что делает его маркером роста клеточной популяции;

Рецепторь факторов или регуляторов роста (рецепторь ^пидермального фактора роста - Е6РР; НЕР2/пеи):

НЕР2/пеи - трансмембранньй гликопротеин (продукт гена сегЬВ2/пеи), представляющий собой тирозинкиназньй рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционньх механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере ^кспериментальньх моделей бьло показано, что Нег2/пеи может обусловливать резистентность опухоли к химио и ^ндокринотерапии. VЕ6Р - сосудистьй ^ндотелиальньй фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию ^ндотелиальньх клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимьми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична ^ндотелиальному фактору роста, вьделяемому тромбоцитами (Р^ЕС6Р), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гипер^кспрессия тимидинфосфорилазь ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;

Онкогень ВРСА1, ВРСА2.

Идут исследования новьх биологических факторов: ВсІ2, р53, РТЕ^ С^Н1, МЗ Н2, М^ Н1, А^САМ/С^166.

Семейство белков ВсІ2 достаточно неоднородно. Некоторье его представители (ВсІ2, ВсШ) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя вьсвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Вах, ВаС), наоборот, считают активаторами апоптоза.

р53 - ядерньй белок, которьй при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с измененньм генетическим аппаратом. Нормальньй р53 бьстро деградирует, и его присутствие в ядре практически неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

^тапь развития новообразований до конца не изучень. Процесс канцерогенеза включает ^тап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогень и стимулирующих

рост клеток (повишяюших продукмию мутагенньх фяктопов роста либо воздействуюших на поверхностнье рецепторь клеток - например НЕР2/пеи). После повреждения клетки ^строгень стимулируют репликацию поврежденной клетки до того, как ^ти повреждения будут восстановлень. Присутствие ^строгенов - обязательньй фактор развития рака молочной железь, обеспечивающий ^тап промоции. Отдаленнье метастазь возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первьх 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространенности процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемьх опухолях) до классической картинь рака молочной железь (см. Физикальное исследование). ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первьх симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожньх покровов, соска и ареоль, появления увеличенньх лимфатических узлов в подмьшечной области, вьделений из соска); вьполнялись ли операции на молочньх железах, их травмь; проводилось ли лечение заболеваний легких, костной системь, печени за последние 6-8 мес (типичная локализация отдаленньх метастазов при раке молочной железь).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железь (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формь молочньх желез (деформация), состояние соска и ареоль (втяжение, изьязвление), состояние кожньх покровов (гиперемия, отек, наличие внутрикожньх метастазов). Из кожньх симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отек сосочкового слоя дермь), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формь рака молочной железь.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железь, но и определить размерь первичной опухоли и состояние регионарньх лимфатических узлов, что дает представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железь и отек кожи, прорастание кожи молочной железь опухолью, осмотр считают чуть ли не самьм достоверньм методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бьвает недоступньм для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочньх желез у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5-10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не ^ффективнь при диагностике непальпируемьх опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарньх лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевьх маркеров СА 153 (СагЬоЬубгаїе апіідеп), раково^мбриональньй Аг, тканевой полипептидньй Аг - онкофетальньй полипептид и некоторьх других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование ^того метода носит рекомендательньй характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЬЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основньм методом диагностики, значение которого становится вьше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размерь опухолевого узла и в некоторьх случаях подмьшечньх лимфатических узлов, вьявить непальпируемье злокачественнье опухоли молочной железь.

Рис. 30-4. Рак молочной железь с метастазами в подмьшечнье лимфатические узль.

При внутрипротоковьх новообразованиях молочной железь незаменимьм методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размерь опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативньм, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочньх желез считают УЗИ (рис. 30-5). Данньй метод позволяет более четко определить размерь первичной опухоли, контурь, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарньх лимфатических

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железь гораздо реже изза вьсокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательньм ^тапом диагностики рака молочной железь считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приемов среди 215 000 случаев рака молочной железь в США позволило у 50 000 диагностировать рак іп зііи.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательньм считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование легких, печени, костной системь и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловье формь рака молочной железь необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отечноинфильтративнье формь рака молочной железь - с маститом, рожистьм воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебньх подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железь в яичники, вьполнения овари^ктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитьвать сторону поражения, квадрант молочной железь, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарньх лимфатических узлов, наличие клинически определяемьх отдаленньх метастазов. Пример: Т2ЖМ0 (ИВ ст.)

Опухолевьй узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночнье метастазь (не более 3) в подмьшечной области, отсутствуют отдаленнье метастазь.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железь включает сочетание различньх лечебньх подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вьшеперечисленньх симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железь, являются абсолютньм показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельньй метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - ^тап комплексного лечения рака молочной железь в плане адьювантного или неоадьювантного лечения. Как адьювантное лечение лучевую терапию используют после различньх вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной маст^ктомии при неблагоприятньх факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарньх зон лимфатического оттока проводят при вьраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может бьть разньм: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железь основано на лучевой терапии и может бьть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железь нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная вьживаемость достоверно вьше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при вьраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может бьть неоправданно вьсоким, данньй подход к лечению допустим.

Современнье подходь к лечению должнь бьть комплексньми, учитьвать характер и распространение патологического процесса. Все методь лечения дополняют друг друга. Вьбор методов лечения всегда должен бьть индивидуальньм и учитьвать не только распространенность процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железь считают неотьемлемьм ^тапом в большинстве лечебньх программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятньми факторами прогноза:

Метастазь в лимфоузлах;

Опухоль более 2,0 см в диаметре;

Молодой возраст пациентки (менее 35 лет);

Степени И-М злокачественности опухоли;

Рецепторотрицательность опухол и;

Гипер^кспрессия НЕР2/пеи.

Вьбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с вьсоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимьі химиотерапии: сМр (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил©), АС (адриамицин©, циклофосфан©), РАС (5фторурацил©, адриамицин©, циклофосфан©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобньх случаях достоверно увеличивает показатели вьживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железь не улучшает результать лечения по сравнению с адьювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при ^том позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и вьполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространенном процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает ^ффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельньй метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивньми опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень ^ффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группь с опухолями, содержащими рецепторь стероидньх гормонов. При раке молочной железь вьделяют 2 направления гормонотерапии:

Гормонотерапия, при которой используют препарать, конкурирующие с ^строгенами за контроль над опухолевой клеткой; гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции ^строгенов.

Анти^строгеннье средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адьювантном лечении рака молочной железь из анти^строгенньх препаратов тамоксифен считают препаратом вьбора. Тамоксифен конкурирует с ^строгенами за рецепторь в клетках, а также уменьшает число клеток в Зфазе и увеличивает их число в

61фазе Ко второй группе препярятов относят ингибиторь ароматазь ключевой механизм действия которьх - снижение

уровня ^ндогенньх ^строгенов за счет прямого ингибирования ферментов, ответственньх за синтез ^строгенов. Наиболее специфичньми из ^той группь препаратов считают анастрозол и летрозол. ^ти препарать ингибируют конверсию андростендиона в ^строн и тестостерона в ^страдиол. Анти^строгеннье препарать и ингибиторь ароматазь сопоставимь по своей ^ффективности и могут бьть назначень в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железь. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железь возможнь следующие варианть оперативного вмешательства:

Радикальная маст^ктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудньх мьшц с возможной последующей первичной маммопластикой;

Ареолосохраняющая маст^ктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;

Органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;

Тумор^ктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке іп зііи рСІЗ). При ^том обязательно должен бьть исследован «сторожевой» лимфатический узел ^И)). Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Г р.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение обьема оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей вьживаемости пациенток.

Радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц вьполняют пациенткам с местнораспространенньми формами рака молочной железь (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя груднье мьішцьі, удаляют подмьшечную, межмьшечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационье боли в месте хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которьм вьполняют радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях І-ІІА, в ряде случаев и при стадии III (после неоадьювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно вьполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказьвается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический ^ффект после органосохраняющей операции.

Тумор^ктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую вьживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железь во многих клиниках считают ^тапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психо^моционального и социального дискомфорта женщинь. По срокам их проведения вьделяют:

Первичную маммопластику;

Отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основньх способа восстановления формь и обьема молочной железь: ендопротезирование;

Реконструктивная операция с использованием аутогенньх тканей.

У больньх с местнораспространенньми неоперабельньми опухолями или метастатическим процессом по витальньм показаниям (кровотечение или распад опухоли) вьполняют паллиативнье оперативнье вмешательства. При их вьполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

Паллиативная операция у больной, не имеющей отдаленньх метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна бьть вьполнена в соответствии с правилами радикальной операции;

Не исключено, что после проведения адьювантного лечения пациентка с местнораспространенной неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарень дополнительнье годь жизни.

ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от обьема лечебньх воздействий: обьем оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18-21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторньх условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4-6 мес.

плпі_і_ісмііісс оспсимс

После окончания лечения пациенть подлежат комплексному обследованию каждье 6 мес в течение первьх 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должнь бьть информировань о характере, распространенности и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

Несмотря на достигнутье успехи в лечении рака молочной железь наилучшие результать могут бьть получень при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели вьживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с ^тим вьявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятньм фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЬІ

Давьідов М.И., Аксель Е.М. Злокачественнье заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.

Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повьшение общей вьживаемости онкологических больньх: Материаль IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.

Боль в молочной железе у 5-20% больных. Наличие асимметрии молочных желез, деформации контура, отека или гиперемии кожи молочной железы, деформации ареолы, изменения положения соска. При пальпации - плотная с нечеткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Может быть втяжение, отек, утолщение кожи. При надавливании на область ореолы могут быть кровянистые или обильные прозрачные выделения. Увеличение регионарных (подмышечных) лимфоузлов.

Результаты маммографии, аспирационной биопсии или трепан-биопсии.

Лечение. Мастэктомия. Лампэктомия, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Подмышечная лимфоденэктомия. Лучевая терапия. Химиотерапия. Гормональная терапия. Выключение функции яичников (овариоэктомия, облучение яичников).

ПОМОЩЬ НА ДГЭ

При болях:

КЕТОРОЛАК 30 мг или

ТРАМАДОЛ (Трамал) 2 мл внутримышечно.

Наркотические средства применяются в соответствии с утвержденным МЗ РФ порядком.

При рвоте:

МЕТОКЛОПРАМИД (Церукал) 2 мл (10 мг) в/м.

При желудочно-кишечном кровотечении:

Смотри раздел «Хирургия».

При кишечной непроходимости:

Смотри раздел «Хирургия».

При острой задержке мочи:

Смотри раздел «Урология».

Тактика

Актив в ЛПУ или Хоспис.

У детей при подозрении на ЗНО и/или выявлении впервые:
Госпитализация, при отказе - актив в ЛПУ.

Синдром распада опухоли при ЗНО.

Процесс разрушения значительного количества раковых клеток.

Причины:

1. Химиотерапевтическое лечение лейкозов и лимфобластом (во время курса химиотерапии или на 1-5 день после завершения его).

2. Лучевая и цитостатическая терапия опухолей внутренних органов.

3. Самопроизвольный распад.

Симптомы:

1. Гиперкалиемия и гипокальциемия, вызывающие аритмии сердца, в том числе, желудочковые, приводящие к остановке кровообращения.

2. Гиперфосфатемия. Фосфатные соединения в крови способствуют появлению сонливости, судорожного синдрома, острой почечной недостаточности.

3. Гиперурикемия. Повышение содержания мочевой кислоты в крови приводит к развитию острой почечной недостаточности (нарушение сознания, сонливость, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита, уменьшение диуреза).

4. Лактацидоз и обезвоживание (тахипноэ, тахикардия, нарушение сознания, гепатомегалия).

Помощь: Введение некалийсберегающих диуретиков, кальция глюконата, глюкозы с инсулином; проведение гемодиализа.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Нарушение сознания

Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)

14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11 баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.

Открывание глаз Спонтанное открывание 4 В ответ на словесную реакцию или просьбу 3 В ответ на болевое раздражение 2 Отсутствует 1

Двигательная реакция Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию - 6 Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое ложе) – 5 Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при раздражении ногтевого ложа на противоположной руке – 4 Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевое раздражение – 3 Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевое раздражение – 2 Отсутствие реакции на болевое раздражение – 1

Словесные ответы Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы – 5 Спутанная речь – 4 Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция – 3 Нечленораздельные звуки – 2 Отсутствие речи – 1

Наиболее часто встречающиеся состояния, сопровождающиеся потерей сознания.
1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).
2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) - эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).
3. Сахарный диабет в анамнезе + результат глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л + рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л + резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.
4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая травма.
5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование (опухоль) головного мозга.
6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта), психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). - Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов, отравление неизвестным веществом.
7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом, гипоксическая кома.
8. Другие причины, способные вызвать потерю сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС), инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.
9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит, портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия онкологических и других хронических заболеваний - предагональное и агональное состояние.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

R40.2 Кома неустановленного генеза

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

Основные причины ком отражает аббревиатура АТОМИК

А – алкоголь; Т – травма; О – отравление; М – метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия); К – карбон (отравление угарным газом.

ПОМОЩЬ:
Положение больного на боку. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Пульсоксиметрия. ЭХО-энцефалоскопия (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении) Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл (0,5-1 мг) в/в.

Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг внутривенно (при коме более 6 баллов по шкале ком Глазго)
Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.
Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно 30-60 кап. в минуту.
ЭКГ (ЭКП)
Люмбальная пункция (проводится только после ЭХО энцефалоскопии в условиях стационара)
При САД менее 90 мм рт ст., или снижении более чем на 30 мм от привычного уровня АД; у детей – снижение САД более чем на 20% от возрастной нормы:

Установка второго внутривенного катетера.
Допамин 200 мг в 250 мл физраствора 5-10 мкг/кг/мин в/в капельно или Норадреналин (Норэпинефрин) 16 мг в разведении Натрия хлорида 250 мл в/в капельно 0,5-5 мкг/кг в минуту.

При судорогах:
Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 (10-20 мг) мл в/в.

При недостаточном эффекте:

Диазепам (Реланиум) 0,5% - 2-4 мл в/в (для линейн. бригад).
Тиопентал натрия 200-400 мг в/в (для реанимационной бригады)
При недостаточном эффекте:
Пипекурония бромид (Ардуан) 4 мг в/в (для реанимационной бригады).
Тактика
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от транспортировки - для фельдшерской бригады - вызов на себя реанимационной или врачебной бригады; для реанимационной бригады - актив на "03" через 2 часа.
При повторном отказе - актив в ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль

■ Головная боль напряжения
Двусторонняя диффузная боль, умеренная, реже интенсивная - монотонная, тупая, сдавливающая, по типу «каски», «шлема», «обруча», практически не бывает пульсирующей.
Боль, обычно не усиливается при физических нагрузках. Локализация в основном в затылочно-теменных или теменно-лобных областях. Сочетание с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т.п. Продолжительность приступа от 30 мин до 7 дней и более. Тошнота (редко), снижение аппетита вплоть до анорексии (часто), фото- или фонофобия (редко). Сочетание с другими алгическими синдромами (кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др.) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно-депрессивные эмоциональные расстройства. Болезненность перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны шеи, надплечий.
■ Мигрень
Повторные приступы, интенсивная пульсирующая головная боль.
Локализация чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно-височно-теменно-глазничной области). Усиление боли при монотонной работе или движениях. Боль усиливается постепенно; исчезает в случае, если пациенту удаётся заснуть. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа 4-72 ч. Возможен продромальный период: ухудшение настроения, раздражительность, тревожность.
Приступ мигрени: Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода. Свето- и/или звукобоязнь. Озноб. Потливость. Повышение температуры тела. Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.
■ G44.0 Пучковая (кластерная) головная боль (болезнь Хортона) . Гистаминовая головная боль.
Приступообразные очень сильные головные боли в области глазного яблока и в периорбитальной зоне, в виде серий (пучков). Психомоторное возбуждение. Вегетативные проявления на стороне боли (покраснение носа, слезотечение, заложенность носа и ринорея, потливостью лба и лица, миоз и птоз, отёк века). Тошнота и рвота лишь в 20-30% случаев. Продолжительность приступа от 10-15 мин до 3 ч., периодичноть - от 1 до 4-5 раз в день, нередко в одно и то же время.
Продолжительность обострения составляет 2-6 нед, затем боли исчезают на несколько месяцев или даже лет.
■ Острая гипертензионная энцефалопатия или артериальная гипертензия : интенсивная головная боль на фоне высокого АД, головокружение, тошнота, рвота, ухудшение зрения, неустойчивый эмоциональный фон, расторможенность, возбуждение, иногда спутанность сознания, психомоторное оглушение или дезориентация. При снижении АД отмечают быстрое восстановление функций головного мозга.
■ Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние): головная боль на фоне внезапно появившейся очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики, как правило, у лиц старше 50 лет с сопутствующими заболеваниями и факторами риска развития инсульта (артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, ИБС, сахарный диабет, атеросклероз, курение и др.).
■ Субарахноидальное кровоизлияние : внезапное начало, головная боль по типу «удара» по голове, максимально выраженная в момент появления («самая сильная за всю жизнь»), возможно появление ощущения горячей волны, распространяющейся в голове, неврологическая симптоматика может отсутствовать.
■ Внутричерепной объёмный процесс (гипертензионный синдром) : головная боль постепенно прогрессирующая, глубинная, распирающая, раскалывающая, провоцируется физической нагрузкой, усиливается в положении лёжа, типично пробуждение ночью из-за боли, на последних стадиях заболевания нередко возникает внезапная сильная рвота («мозговая рвота»).
■ Менингит : головная боль, усиливающаяся после 2-3 поворотов головы в горизонтальной плоскости, сопровождается лихорадкой, тошнотой и рвотой, нарушением сознания, петехиальными высыпаниями на туловище и нижних конечностях, менингеальным синдромом.
■ Воспаление придаточных пазух : боль в области лица, часто возникает при наклоне вперёд, сопровождается лихорадкой на фоне местных симптомов заболевания (слизисто-гнойные выделения из носа, болезненность при пальпации над поражённой пазухой).
■ Доброкачественная внутричерепная гипертензия : постоянная и нарастающая, «разлитая» головная боль с максимальной выраженностью в лобной области, усиливающаяся ночью или в утренние часы, а также при чиханье, кашле; могут сопутствовать головокружение, тошнота, нарушение зрения, нередко сочетается с ожирением, беременностью, приёмом пероральных контрацептивов.
■ Височный (гигантоклеточный) артериит : характерна односторонняя головная боль с локализацией в височной области у лиц старше 50 лет, длящаяся несколько дней. При пальпации на 2 см кверху и на 2 см кнаружи от наружного слухового прохода отмечают уплотнение и болезненность височной артерии, нередко сопутствуют зрительные нарушения, лихорадка, артралгии, миалгии, ревматическая полимиалгия, снижение массы тела.
■ Острая закрыто-угольная глаукома : боль локализуется в области глазниц, сопровождается затуманиванием и снижением остроты зрения, покраснением глаз, фиксацией зрачков в среднем положении.
■ Необходимо помнить о возможности малярии и брюшного тифа у пациентов, которые недавно вернулись из эндемических регионов.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головная боль у детей

R51 Головная боль

ОРВИ, грипп - лихорадка, катаральные явления.
Головная боль напряжения - отсутствие лихорадки, тошноты и рвоты, боль двусторонняя, не зависит от напряжения.
Синдром внутричерепной гипертензии (гипертензионный синдром) - нарастание пульсирующей головной боли в положении лежа, усиление утром, тошнота, рвота.
Менингит - лихорадка, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Брудзинского, Кернига.
Черепно-мозговая травма - травма головы в анамнезе, потеря сознания после травмы, тошнота, рвота, очаговые неврологические симптомы (анизокория, глазодвигательные нарушения).
Субарахноидальное кровоизлияние - травма в анамнезе или ее отсутствие, внезапная очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц.
Артериальная гипертензия - купирование или уменьшение боли при снижении артериального давления.
Мигрень - сильная односторонняя или двусторонняя пульсирующая головная боль, боль усиливается при напряжении, светобоязнь, непереносимость звуков, тошнота, рвота.
(З. Мюллер, М. Тёнс. Неотложная помощь у детей. Справочник. 2014 г.)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Головокружение

Деление на стадии - выражение, используемое для описания различных исследований, обычно производимых после того, как поставлен диагноз далеко развившегося рака, чтобы определить, локализована ли еще болезнь или уже распространилась на другие области тела. Например, операция по извлечению нескольких подмышечных лимфоузлов производится для определения стадии рака.

Когда речь идет о раке молочной железы, деление на стадии производится для определения стадии рака. Основная цель врача в этой ситуации состоит в том, чтобы удалить рак пока он еще остается в пределах груди (если в другой груди обнаруживается еще одна опухоль, это обычно "новый первичный рак", а не метастаз первого). Если уже известно, что рак присутствует в других частях тела, удаление молочной железы имеет разве что ограниченное значение, если только она не болезненна, инфицирована или изъязвлена. Необходимость установления стадии, если выявлен запущенный рак - еще одна причина для отделения диагноза от лечения: чтобы не оперировать больше, чем необходимо.

Индикаторы прогноза или "маркеры" риска рецидива

В большинстве случаев подозрительные симптомы вызваны доброкачественными образованиями. Но одна- две из каждых десяти биопсий влечет диагноз рака. После этого от образца потребуется информация для принятия решения о немедленном первичномлечении или, если необходимо, последующем вспомогательномлечении, дополняющем главное, - об операции. Информация поступает от "маркеров", или прогностических индикаторов риска возврата первичного рака, который был удален. Следует знать о "маркерах" до диагностической биопсии, даже если она покажет, что уплотнение является раковой опухолью.

Анализ на рецептор гормона

Один из важнейших лабораторных анализов - это анализ на рецептор эстрогена (РЭ). Определение числа рецепторов женского гормона эстрогена в клетках опухоли - это косвенный способ определения, зависит ли раковая опухоль от этого гормона при своем росте. При этом обычно определяется и другой показатель - рецептор прогестерона (РП).

Если большинство клеток содержит много рецепторов, опухоль называется РЭ-богатой, или РЭ-позитивной. Опухоль, клетки которой содержат мало рецепторов - РЭ-бедна, или РЭ-негативна. Все раковые опухоли молочной железы содержат некоторое число клеток с рецепторами эстрогена, и вопрос состоит в том, как много рецепторов эстрогена содержится в заданном объеме клеточного материала. Если присутствуют также рецепторы прогестерона, их количество важно для предсказания реакции организма на гормональную терапию.

Другие маркеры риска рецидива

Определения рецепторов эстрогена и прогестерона стали рядовыми анализами. Один из них, доля S-фазы, может принести пользу в предсказании агрессивности рака. Этот показатель в буквальном смысле означает долю клеток, которые находятся в "синтетической" стадии процесса деления на дочерние клетки. Высокая доля S-фазы указывает, что клетки активно делятся, опухоль быстро растет.

Другой показатель - плоидия, которая описывает, насколько раковыми являются клетки опухоли по сравнению со здоровыми клетками молочной железы. Изучая это, специалисты могут оценить, насколько раковые клетки отклонились от нормальных клеток молочной железы и, соответственно, насколько агрессивной может быть опухоль.

Доля S-фазы и плоидия, наряду с состоянием подмышечных узлов, размером опухоли, гистологическим типом, содержанием рецепторов эстрогена и прогестерона, могут вносить свой вклад в картину маркеров, которая помогает онкологам рекомендовать при необходимости вспомогательную терапию или другое лечение после первичной операции.

Амплификация онкогена, определение наличия онкогена HER-2 - это пример другого исследования, проводимого для определения числа экземпляров определенного аномального гена в клетке опухоли. Этот метод активно используется, данные, накопленные о нем и о других новых маркерах, достаточно убедительны для того, чтобы рекомендовать эти анализы как стандартные.

Варианты лечения рака молочной железы

Если поставлен диагноз рака молочной железы , в первую очередь лечению должна подвергаться грудь, где обнаружена опухоль. Следующая задача - определить, надо ли и, если надо, как лечить весь организм в целом, если есть сильное подозрение, что рак мог распространиться за пределы молочной железы.

Операция, независимо от того, следует ли за ней радиотерапия, является первичным местным лечением. Мероприятия вспомогательной терапии проводятся в дополнение к первичной терапии, чтобы уничтожить раковые клетки, оставшиеся в молочной железе или в отдаленных областях тела женщины. Такова цель химиотерапии и гормональной терапии.

Принятие решений начинается с того, может ли грудь быть сохранена или же безопаснее удалить всю ткань молочной железы путем мастэктомии. Затем, если ее решено сохранить, делать ли в дальнейшем облучение. Следующая проблема: нужна ли вспомогательная терапия и какая будет наиболее эффективна. Рекомендации, даваемые хирургом, базируются на том, что дали многие годы исследований вариантов лечения, применявшихся тысячами врачей в тщательно контролируемых клинических испытаниях.

Первичное лечение

Первичное лечение будет заключаться либо в том или ином варианте мастэктомии (удаления молочной железы), либо в частичной операции по удалению только опухоли (иссечение уплотнения). После иссечения уплотнения обычно применяется облучение сохраненной груди высокой дозой ионизирующего излучения.

Раковые клетки могут развиться либо из клеток, выстилающих протоки (рак протока) или в дольках (рак долек).

Рак протоков

Карцинома протока in situ (DCIS). Эти раковые клетки развиваются из ткани протоков и остаются в протоках. Этот тип рака, ранее считавшийся редким, по современным оценкам составляет от 15 до 25% всех вновь диагностируемых случаев рака молочной железы. Если рак обнаружен на этой стадии, шансы на излечение очень высоки.

Рак долек

Карцинома долек in situ. По существующим оценкам только у 30-50% женщин с этим типом рака в течение ближайших 10 лет развивается истинный инвазивный рак молочной железы.

Инвазивный рак долек молочный железы

Этот рак способен метастазировать и распространяться по всему телу. Лечение такое же, как при инвазивном раке протока.

Сорокапроцентная частота рецидива местного рака свидетельствует в пользу утверждения о том, что рак молочной железы - мультицентричное заболевание. Другими словами, женщины, у которых возникла в груди одна опухоль, с высокой вероятностью имеют и другие очаги рака. Когда проводится сохраняющая грудь операция, вероятность рецидива является поводом для немедленного завершающего лечения радиацией, чтобы искоренить остающиеся в груди очаги рака.

Варианты вспомогательной терапии:

Химиотерапия использует цитотоксичные (убивающие клетки) препараты, обычно в определённых сочетаниях.

Гормональная терапия может помочь женщинам, у которых рост раковой опухоли зависит от концентрации эстрогенов.

Восстановление груди после мастэктомии

Пластическая операция, создающая искусственную выпуклость груди в случае, если настоящая грудь удалена после хирургического лечения рака, называется "восстановительной маммопластикой". Также разработаны специальные импланты, которые привели к тому, что искусственная грудь стала ближе к настоящей по форме и упругости.

Классификацию принято рассматривать по системе TNM, где определяется стадия рака. Но так же для постановки более точного диагноза используют и другие классификации. Мы сейчас Вам опишим основные.

Классификация рака по МКБ 10

• С50 злокачественное новообразование молочной железы;
• С50,0 сосок и ареол;
• С50,1 поражена центральная часть молочной железы;
• С50,2 поражение верхневнутренний квадрант;
• С50,3 поражение нижневнутреннего квадранта;
• С50,4 поражение верхненаружнего квадранта;
• С50,5 поражение нижненаружнего квадранта;
• С50,6 подмышечная область;
• С 50,8 поражение более чем одной позиции;
• С50,9 локализации развития рака не определена;
• D05.0 дольковая карцинома in situ;
• D05.1 внутрипротоковая карцинома in situ.

Гистологическая классификация

А. Неинвазивный рак

• внутрипротоковый;
• дольковый.

В. Инвазивный рак

• протоковый;
• дольковый;
• слизистый;
• медуллярный;
• тубулярный;
• апокриновый;
• другие формы (папиллярный, ювенильный и другие).

С. Особые

• рак Педжета;
• воспалительный рак.

Самые распространенные формы рака, которые диагностируются в настоящее время, это — плоскоклеточный рак и рак Педжета.

Классификация по скорости роста опухоли

Скорость роста опухоли говорит о её злокачественности, определяется скорость при помощи лучевых диагностик. Так например:

• Быстро растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза больше за период не более 2-х месяцев.
• Средне растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза в течение 1 года.
• Медленно растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза, за период более 1 года.

Классификация TNM

T — первичная опухоль

• TX — первичная недоступна оценке;
• TO — нет ни каких признаков первичной опухоли;
• Tis — рак;
• Tis (DCIS) — протоковая карцинома;
• Tis (LCIS)- дольковая карцинома;
• Tis (Paget)- болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой;
• Т1 — опухоль размером до 2 см;
• Т2 — опухоль размером от 2 до 5 см;
• Т3 — опухоль размером более 5 см;
• Т4 — опухоль любого размера, которая распрастраненная на кожу, на грудную стенку.

По классификации TNM

N — регионарные лимфатические узлы

• NX — регионарные лимфатические узлы, которые не могут быть оценены.
• N0 — нет наличия метастаз в регионарных лимфатических узлах.
• N1- наличие метастаз в подмышечных лимфатических узлах, I.II Уровня, которые не спаяны между собой.
• N2 а- наличие метастаз в подмышечной области лимфатических узлах I.II уровня, которые спаянные между собой. (в — внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков и метастаз в подмышечных лимфатических узлах).
• N3 а — наличие метастаз в подключичных лимфатических узлах III уровня (в — наличие метастаз во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах, метастазы в надключичных лимфоузлах).

М — отдаленные метастазы.

• Мо — наличие отдаленных метастаз не определяется;
• М1 — отдаленные метастазы имеются.

Виды рака молочной железы

Гормонозависимый

Гормонозависимый — такое заболевание, как рак молочный железы напрямую зависит от гормонально фона женского организма. На сегодняшний день имеются множество факторов, которые способны вызвать сбой гормонального фона.

Практически все формы гиперплазии молочной железы — это следствие нарушения свойств эндокринной системы. Все это вызвано повышением в организме эстрогена, пролактина и снижения прогестерона.

Точно также, из-за сбоя именно этих гормонов начинает развиваться рак молочной железы.

Учеными доказано, что долгий, без перерыва прием гормональных противозачаточных средств является одной из причин возникновения рака молочной железы. В основном в комплексе лечения заболевания включены гормональные средства.

Негативный рак молочной железы

Негативный рак молочной железы — одна из тяжелых форм заболевания. Тяжело поддается лечению. Определяется только лабораторными методиками. Отличается от других тем, что он не имеет рецепторов к основным трем белкам — эстрогену, прогестерону, специфическому опухолевому белоку.

Люминальный рак молочной железы

Люминальный рак молочной железы подразделяется на 2 типа — А и В.

Люминальный А . Диагностируется у женщин в период менопаузы, в 33-41% случаях. Данный вид онкоклеток:

1. рецепторы хорошо реагируют на эстроген и прогестерон;
2. рецепторы практически не реагируют на маркер клеточного роста Ki67;
3. рецепторы не реагируют на клетки специфического белка HER2-neu.

Этот вид рака хорошо поддается лечению. Для лечения применяется гормональная терапия.

Люминальный В . Встречается у женщин детородного возраста, в соотношении 15-20% случаев. Характеризуется метастазами в лимфатические ближайшие узлы. Заболевание очень тяжело лечить. В основном, не удается остановить рост раковых клеток.

Стадии рака

Подразделяют 4 стадии рака.

Первая (начальная) стадия

Для нее характерно:

• размер опухоли в переделах 2 см;
• отсутствие метастаз.

Вторая стадия

Для нее характерно:

• размер опухоли 2-5 см;
• наличие метастаз в лимфатических узлах;
• возможны единичные метастазы в отдаленных органах.

Третья стадия

Для неё характерно:

• размер опухоли более чем 5 см;
• наличие метастаз в лимфатических узлах подмышечной области (узлы определяются отдельно от метастаз);
• могут наблюдаться отдаленные метастазы.

Четвертая стадия

Для нее характерно:

• Размеры опухоли большие, в основном определяются за пределами молочной железы. Могут сопровождаться узлами.
• Метастазы с двух сторон в лимфоузлах.
• Множественное количество метастаз в отдаленных органах.

КОД ПО МКБ-10
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак молочной железы - самое распространённое онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт и ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железы заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемый рост числа заболевших к 2010 году - 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составляет 95–105, а смертность 30–40 случаев на 100 тыс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочных желёз составляют 30%.

В 2002 г. в России было диагностировано 45857 больных раком молочной железы, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в Москве - 49,4 и в Санкт–Петербурге - 48,6 на 100 тыс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тыс. женщин в России умерли от рака молочной железы. Смертность от рака молочной железы в 2002 г. составила 16,7%. Это третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных
случаев.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Профилактика рака молочной железы не разработана. Известен защитный эффект родов - риск заболеть раком молочной железы в 2–3 раза выше у женщин, впервые родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторых случаях выполняется двусторонняя мастэктомия и овариоэктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железы, что снижает риск рака молочной железы у носительниц мутаций BRCA I и II на 89,5–95%.

СКРИНИНГ

Скрининг - первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание. Основные методы скрининга: маммография, обследование молочных желёз врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочных желёз женщины выявляют самостоятельно.

При этом не менее чем у половины из них процесс первично неоперабелен. Маммография - ведущий метод скрининга рака молочной железы у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичных больных раком молочной железы выявляются с III–IV стадией заболевания. В развитых странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 - один раз в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гистологические формы рака молочной железы:

• неинфильтрирующие опухоли:
  ♦внутрипротоковый рак;
  ♦дольковый рак;
• инфильтративный рак:
  ♦инфильтративный протоковый рак;
  ♦инфильтративный дольковый рак;
• редкие гистологические формы:
  ♦слизистый;
  ♦медуллярный;
  ♦папиллярный;
  ♦тубулярный;
  ♦аденокистозный;
  ♦секреторный;
  ♦апокриновый;
  ♦рак с метаплазией;
  ♦другие.
• рак Педжета (соска).

Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков.

Международная клиническая классификация TNM (2002 г.)

Первичная опухоль:

• Tis - рак in situ;
• T1 - размер опухоли до 2,0 см;
• T1mic - размер опухоли до 0,1 см.
• T1a - размер опухоли до 0,5 см;
• T1b - размер опухоли до 1,0 см;
• T1c - размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;
• T2 - размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;
• T3 - размер опухоли более 5,0 см;
• T4 - распространение опухоли на грудную стенку, кожу;
• T4a - распространение опухоли на грудную стенку;
• T4b - отёк кожи, изъязвление, сателлиты в коже;
• T4c - признаки 4а, 4b;
• T4d - «воспалительная» карцинома.

Поражение регионарных лимфатических узлов:

• Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• N0 - нет признаков поражения лимфоузлов.
• N1 - смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения.
• N2а - фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы.
• N2b - клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы при отсутствии клинически
  определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3а - метастазы в подключичные лимфатические узлы с или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
• N3b - метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфатические
  узлы.
• N3c - метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или парастернальных лимфатических узлах.

Отдалённые метастазы:

• М0 - нет клинически определяемых отдалённых метастазов;
• М1 - клинически определяемые отдалённые метастазы.

• стадия 0: TisN0M0;
• стадия I: T1N0M0;
• стадия IIA: T1–2N0M0;
• стадия IIB: T2N1M0, T3N0M0;
• стадия IIIA: T0–2N2M0, T3N1–2M0;
• стадия IIIB: T4N0–2M0;
• стадия IIIC: T1–4N3M0;
• стадия IV: наличие M1.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Этиология заболевания не известна, специфический этиологический фактор не выявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30–50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска.

Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы:

• низкого риска (риск выше, чем в популяции, в 1–2 раза):
  ♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов;
  ♦ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%;
  ♦диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстродиола в плазме крови;
  ♦прерывание первой беременности;
• среднего риска (риск выше, чем в популяции, в 2–3 раза):
  ♦раннее менерхе;
  ♦поздняя менопауза;
  ♦первые роды после 30 лет;
  ♦бесплодие;
  ♦наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе;
  ♦употребление алкоголя;
  ♦увеличение риска возникновения рака молочной железы происходит при значении индекса массы тела выше 30 кг/м2;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз;
  ♦ожирение в постменопаузе;
• высокого риска (риск выше, чем в популяции, в 4 и более раз):
  ♦возраст более 50 лет;
  ♦отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1й линии;
  ♦рак молочной железы по данным анамнеза;
  ♦воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза;
  ♦пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия;
  ♦мутации генов BRCA1, BRCA2.

Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы служат наличие в семье одной и более родственниц 1–2й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Среди них р53 и PTEN
ответственны за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли–Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации BRCA1 и BRCA2 (breast cancer associated) ответственны за 40–70% случаев развития наследственного рака молочной железы. При этом выяснили, что у носителей мутаций данных генов риск первичного рака молочной железы достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железы - 50–60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железы у носителей BRCA1 соответствует возрасту 35–39 лет, у носителей BRCA2 - возрасту 43–54 лет.

Прогноз у носителей мутации BRCA2 более благоприятный, чем у носителей мутации BRCA1 и при спорадическом раке молочной железы.

У носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 ранние роды не оказывают защитного действия. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность.

Лечебная тактика у носителей мутаций этих генов должна быть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:

• рекомендовать проведение профилактической мастэктомии;
• отказаться от органсохраняющих операций;
• рекомендовать профилактическое удаление другой молочной железы;
• расширить показания к химиотерапии;
• рекомендовать профилактическую оварэктомию (при мутации BRCA1).

В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher:

• опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевых клеток);
• опухолевые клетки попадают в регионарные лимфатические узлы путём эмболизации и этот барьер не эффективен;
• распространение опухолевых клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации;
• операбельный рак молочной железы - системное заболевание;
• маловероятно, что варианты оперативного вмешательства существенно влияют на выживаемость;
• 75% больных с поражением регионарных лимфатических узлов и 25% больных с непоражёнными лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдалённых метастазов;
• потребность в дополнительных, системных лечебных воздействиях при раке молочной железы очевидна.

На сегодняшний день при выборе тактики лечения рака молочной железы учитывают следующие биологические факторы прогноза:

• размер опухолевого узла;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;
• степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;
• рецепторный статус опухоли (ЭР, ПР): наличие ЭР и (или) ПР в опухолевых клетках можно рассматривать как биохимический признак высокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железы к гормонотерапии, а следовательно, и эффективность последней в значительной степени зависит от экспрессии на клеточной мембране ЭР и ПР. Содержание ЭР и ПР в разных возрастных группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больных в пременопаузе и 63% больных в постменопаузе опухолевые клетки содержат ЭР и ПР. Роль всех известных методов гормонотерапии сводится, в конечном счёте, к уменьшению влияния эстрогенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железы приводит к замедлению роста новообразования;
• показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) - количество ДНК анэуплоидных опухолей; доля клеток, находящихся в Sфазе клеточного цикла; гиперэкспрессия Ki67, плоидность, активность тимидинкиназы и др.: Ki67 - опухолевый маркёр, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данный ядерный Аг экспрессируется во всех фазах клеточного цикла (G1, S, G2, M) кроме G0, что делает его маркёром роста клеточной популяции;
• рецепторы факторов или регуляторов роста (рецепторы эпидермального фактора роста - EGFR; HER2/neu): HER2/neu - трансмембранный гликопротеин (продукт гена cerbB2/neu), представляющий собой тирозинкиназный рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере экспериментальных моделей было показано, что Her2/neu может обусловливать резистентность опухоли к химио и эндокринотерапии. VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимыми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична эндотелиальному фактору роста, выделяемому тромбоцитами (PDECGF), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гиперэкспрессия тимидинфосфорилазы ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;
• онкогены BRCA1, BRCA2.
  Идут исследования новых биологических факторов: Bcl2, p53, PTEN, CDH1, MS H2, ML H1, ALCAM/CD166.
  Семейство белков Bcl2 достаточно неоднородно. Некоторые его представители (Bcl2, BclXI) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя высвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Bax, Bad), наоборот, считают активаторами апоптоза. р53 - ядерный белок, который при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с изменённым генетическим аппаратом. Нормальный p53 быстро деградирует, и его присутствие в ядре практически
  неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

Этапы развития новообразований до конца не изучены. Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток (повышающих продукцию мутагенных факторов роста либо воздействующих на поверхностные рецепторы клеток - например HER2/neu).

После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов - обязательный фактор развития рака молочной железы, обеспечивающий этап промоции. Отдалённые метастазы возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса - в течение первых 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА / СИМПТОМЫ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространённости процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемых опухолях) до классической картины рака молочной железы (см. Физикальное исследование).

ДИАГНОСТИКА РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АНАМНЕЗ

При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска и ареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6–8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железы (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Из кожных симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).

Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формы рака молочной железы.

Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, что даёт представление о стадии заболевания.

При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железы и отёк кожи, прорастание кожи молочной железы опухолью, осмотр считают чуть ли не самым достоверным методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бывает недоступным для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5–10 день).

Однако осмотр и пальпация, очевидно, не эффективны при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование опухолевых маркёров СА 153 (Carbohydrate antigen), раковоэмбриональный Аг, тканевой полипептидный Аг - онкофетальный полипептид и некоторых других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование этого метода носит рекомендательный характер.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным методом диагностики, значение которого становится выше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размеры опухолевого узла и в некоторых случаях подмышечных лимфатических узлов, выявить непальпируемые злокачественные опухоли молочной железы.

Рис. 30-4. Рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы.

При внутрипротоковых новообразованиях молочной железы незаменимым методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размеры опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.

Не менее информативным, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочных желёз считают УЗИ (рис. 30-5). Данный метод позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарных лимфатических узлов, что наряду с вышеперечисленными данными позволяет установить более точный диагноз.

Рис. 30-5. Рак в кисте.

МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железы гораздо реже изза высокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности.

Окончательным этапом диагностики рака молочной железы считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.

Использование всех диагностических приёмов среди 215 000 случаев рака молочной железы в США позволило у 50 000 диагностировать рак in situ.

Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательным считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование лёгких, печени, костной системы и др.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета - с аденомой соска, отёчно- инфильтративные формы рака молочной железы - с маститом, рожистым воспалением.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При планировании лечебных подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железы в яичники, выполнения овариэктомии в комплексном лечении).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

При формулировании диагноза необходимо учитывать сторону поражения, квадрант молочной железы, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие клинически определяемых отдалённых метастазов. Пример: T2N1M0 (IIB ст.)
- опухолевый узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночные метастазы (не более 3) в подмышечной области,
отсутствуют отдалённые метастазы.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Комплексное лечение рака молочной железы включает сочетание различных лечебных подходов: локорегиональное лечение - хирургическую и лучевую терапию, системное - химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии НЦИИ

Узловое образование в молочной железе или любой из вышеперечисленных симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железы, являются абсолютным показанием к госпитазизации.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия - этап комплексного лечения рака молочной железы в плане адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъювантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции.

Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно
выше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при выраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может быть неоправданно высоким, данный подход к лечению допустим.

Современные подходы к лечению должны быть комплексными, учитывать характер и распространение патологического процесса. Все методы лечения дополняют друг друга. Выбор методов лечения всегда должен быть индивидуальным и учитывать не только распространённость процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза:

• метастазы в лимфоузлах;
• опухоль более 2,0 см в диаметре;
• молодой возраст пациентки (менее 35 лет);
• степени II–IV злокачественности опухоли;
• рецепторотрицательность опухоли;
• гиперэкспрессия HER2/neu.

Выбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимы химиотерапии: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ©), AC (адриамицин ©, циклофосфан ©), FAC (5фторурацил ©, адриамицин ©, циклофосфан ©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобных случаях достоверно увеличивает показатели выживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при этом позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространённом процессе.

Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает эффективность лечения.

Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивными опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень эффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опухолями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии:

• гормонотерапия, при которой используют препараты, конкурирующие с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой;
• гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции эстрогенов.

Антиэстрогенные средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адъювантном лечении рака молочной железы из антиэстрогенных препаратов тамоксифен считают препаратом выбора. Тамоксифен конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает число клеток в Sфазе и увеличивает их число в
G1фазе. Ко второй группе препаратов относят ингибиторы ароматазы, ключевой механизм действия которых - снижение уровня эндогенных эстрогенов за счёт прямого ингибирования ферментов, ответственных за синтез эстрогенов. Наиболее специфичными из этой группы препаратов считают анастрозол и летрозол. Эти препараты ингибируют конверсию
андростендиона в эстрон и тестостерона в эстрадиол. Антиэстрогенные препараты и ингибиторы ароматазы сопоставимы по своей эффективности и могут быть назначены в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При раке молочной железы возможны следующие варианты оперативного вмешательства:

• радикальная мастэктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудных мышц с возможной последующей первичной маммопластикой;
• ареолосохраняющая мастэктомия с возможной последующей первичной маммопластикой;
• органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией;
• туморэктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке in situ (DCIS). При этом обязательно должен быть исследован «сторожевой» лимфатический узел (SLN)).

Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Гр.

За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение объёма оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей выживаемости пациенток.

Радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц выполняют пациенткам с местнораспространёнными формами рака молочной железы (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя грудные мышцы, удаляют подмышечную, межмышечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационые боли в месте
хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которым выполняют радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях I–IIA, в ряде случаев и при стадии III (после неоадъювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно выполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказывается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).

Рис. 30-6. Косметический эффект после органосохраняющей операции.

Туморэктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую выживаемость.

Реконструктивнопластические операции при раке молочной железы во многих клиниках считают этапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфорта женщины. По срокам их проведения выделяют:

• первичную маммопластику;
• отсроченную маммопластику.

Существуют 2 основных способа восстановления формы и объёма молочной железы:

• эндопротезирование;
• реконструктивная операция с использованием аутогенных тканей.

У больных с местнораспространёнными неоперабельными опухолями или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или распад опухоли) выполняют паллиативные оперативные вмешательства. При их выполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:

• паллиативная операция у больной, не имеющей отдалённых метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна быть выполнена в соответствии с правилами радикальной операции;
• не исключено, что после проведения адъювантного лечения пациентка с местнораспространённой неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарены дополнительные годы жизни.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Зависят от объёма лечебных воздействий: объём оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18–21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторных условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4–6 мес.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После окончания лечения пациенты подлежат комплексному обследованию каждые 6 мес в течение первых 2 лет и ежегодно в последующем.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки должны быть информированы о характере, распространённости и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения.

ПРОГНОЗ

Несмотря на достигнутые успехи в лечении рака молочной железы наилучшие результаты могут быть получены при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели выживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с этим выявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятным фактором прогноза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ. - М., 2004.
Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. - М., 2005.
Летягин В.П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г.) // Маммология. - 2006. - № 1. - С. 86–87.
Mouridsen H., PerezCarrion R., Becquart D. et al. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: рreliminary data of a firstline clinical trial in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. - 2000. - Vol. 36.
Venturini M., Del Mastro L., Aitini E., et al. Djsedense adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: results from a randomized trial // J. Natl Cancer Inst. - 2005. - Vol. 97. - Р. 1712–1714.
Veronesi U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. - 2005.