Менингококковая инфекция – одно из наиболее тяжелых острых инфекционных заболеваний с различными клиническими проявлениями локализованных или генерализованных форм инфекционного процесса.
Опасность инфекции состоит в том, что она может иметь очень быстрое, молниеносное развитие тяжелейших форм с высоким риском летального исхода и возможным влиянием на нервно-психическое последующее развитие ребенка.
Болеют этой инфекцией только люди. Восприимчивость к менингококку невысокая. Наиболее распространена инфекция среди детей: до 80% от числа всех больных. Подвержены заболеванию дети любого возраста, достаточно часто инфекция поражает детей на первом году жизни.
Причина заболевания
Заболевание, вызванное менингококком, может иметь тяжелое течение.Заболевание вызывают различные штаммы (разновидности) менингококка. Источником инфицирования ребенка может быть заболевший человек или «здоровый» носитель менингококка. Число таких носителей при менингококковой инфекции очень велико: на один случай генерализованной формы болезни приходится от 2 до 4 тысяч здоровых носителей этого микроба.
Носителями являются обычно взрослые, хотя и не знают об этом, а заболевают преимущественно дети.
Возбудитель обитает в носоглотке и выделяется во внешнюю среду при чихании, разговоре. Опасность возрастает при возникновении воспаления в носоглотке. К счастью, менингококк очень неустойчив в условиях внешней среды: выживает не более получаса.
Инфицирование происходит воздушно-капельным путем при очень тесном (на расстоянии до 50 см) и продолжительном контакте. Инфекция имеет выраженную зимне-весеннюю сезонность с пиком заболеваемости с февраля по апрель.
Регистрируются периодические повышения уровня заболеваемости примерно через 10 лет, что связано со сменой штамма возбудителя и отсутствием иммунитета к нему. Возможны как единичные случаи заболеваемости детей, так и массовые в виде вспышек и эпидемий. В период между эпидемиями больше заболевает малышей раннего возраста, а в эпидемию – больше старших детей.
Менингококк чувствителен к антибиотикам, сульфаниламидным препаратам.
При попадании возбудителя на слизистую оболочку носоглотки он, чаще всего, не вызывает воспаления: так формируется «здоровое» носительство. Но иногда в носоглотке возникают воспалительные изменения, развивается локализованная форма заболевания: менингококковый назофарингит.
Значительно реже (у 5% заболевших детей) микроб проникает в кровь и разносится в различные органы. Так развивается менингококковый сепсис (менингококцемия).
Выраженный токсический синдром возникает в результате разрушения менингококков (под действием выработанных антител или антибиотиков) и выделения значительного количества эндотоксина. Это может послужить причиной развития инфекционно-токсического шока.
Помимо внутренних органов (легких, суставов, надпочечников, сетчатки глаз, сердца) менингококк может поражать и ЦНС: оболочки и вещество головного и спинного мозга. В этих случаях развивается гнойный (или менингоэнцефалит). В тяжелых случаях гной покрывает мозг в виде шапочки.
После перенесенного заболевания и даже в результате носительства менингококка, вырабатывается стойкий иммунитет.
Симптомы
Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней, обычно он короткий: равен 2-3 дням.
Выделяют локализованные и генерализованные клинические формы менингококковой инфекции.
Локализованные:
- бессимптомное менингококконосительство;
- менингококковый назофарингит.
Генерализованные:
- менингококцемия (менингококковый сепсис);
- менингит (воспаление оболочек мозга);
- менингоэнцефалит (воспаление и оболочек, и вещества мозга);
- смешанная форма (сочетание менингококцемии и менингита).
К редким формам относятся: вызванные менингококком , иридоциклит, .
Бессимптомное менингококконосительство – самая частая форма заболевания (развивается у 99,5% всех инфицированных). Чаще отмечается у взрослых. Состояние не проявляется никакими признаками, и человек не знает о своем инфицировании.
Менингококковый назофарингит развивается у 80% заболевших менингококковой инфекцией. Проявляется обычными для воспалительного процесса в носоглотке симптомами: острое начало, першение в горле, заложенность носа, сухой кашель, . Может повышаться температура в пределах 37,5°С. Общее состояние и самочувствие ребенка страдают мало.
При осмотре выявляется покраснение в зеве и отечность слизистой, иногда покраснение конъюнктив, скудное слизисто-гнойное отделяемое из носа. Чаще состояние расценивается как проявление . Правильный диагноз ставится только в очаге инфекции при обследовании контактных лиц.
Длительность заболевания от 2 до 7 дней; заканчивается выздоровлением. Но часто (около 30% случаев) эта форма предшествует последующему развитию генерализованной формы инфекции.
Менингококцемия развивается остро, внезапно. Ее проявления нарастают очень быстро. Родители могут указать точное время начала болезни, а не только дату. Резко повышается с ознобом температура (до 40°С), трудно снижаемая жаропонижающими средствами. Отмечается повторяющаяся рвота и выраженная головная боль, жажда.
Но основным и наиболее характерным признаком менингококкового сепсиса является сыпь. Проявляется она уже в первые сутки болезни, реже на вторые. Чем раньше от начала болезненного процесса появляется сыпь, тем тяжелее течение и прогноз болезни.
Чаще она локализуется на бедрах, голенях, внизу живота, на ягодицах. Распространяется сыпь быстро, буквально «растет на глазах». Появление высыпаний на лице свидетельствует о тяжести процесса. Это неблагоприятный прогностический признак.
Размер сыпи может быть разным: от мелкоточечных кровоизлияний до крупных неправильной («звездчатой») формы элементов багрово-синюшного цвета. Сыпь является кровоизлиянием в кожу, она не исчезает при надавливании, располагается на бледном фоне кожных покровов. Мелкоточечные высыпания держатся 3-4 дня, пигментируются и исчезают.
В центре крупных элементов сыпи может развиваться спустя пару дней некроз (омертвение) ткани. Некротическая поверхность покрывается коркой, после ее отхождения образуются язвы, которые рубцуются очень медленно (до 3 недель и более).
Некроз может возникнуть и на кончике носа, фалангах пальцев, ушных раковинах с развитием сухой гангрены.
Клинические симптомы при менингококцемии могут нарастать очень бурно, особенно при молниеносном варианте течения заболевания. Кровоизлияние в конъюнктивы или склеры глаз может появиться даже раньше, чем сыпь на коже. Возможно возникновение и других проявлений геморрагического синдрома: (носовое, желудочное, почечное) и кровоизлияния в различных органах.
Вследствие нарушения кровоснабжения и за счет токсикоза, при менингококцемии у детей имеются симптомы поражения почек, сердечно-сосудистой системы, легких, глаз, печени, суставов. У всех детей появляется , сниженное .
При вовлечении в процесс почек появляются изменения в моче (белок, эритроциты и лейкоциты). Поражение суставов характеризуется возникновением боли в крупных суставах и отечности их, ограничением объема движений.
В случае кровоизлияния в надпочечники развивается острая надпочечниковая недостаточность за счет дефицита гормонов, которая может послужить причиной смертельного исхода. Такое осложнение так же, как и острая , возможно при молниеносной форме менингококцемии (сверхостром сепсисе).
Клинически надпочечниковая недостаточность проявляется резким падением кровяного давления, рвотой, появлением синюшных пятен на коже на фоне резкой бледности, частым слабым пульсом, выраженной одышкой и последующим нарушением ритма дыхания, падением температуры ниже нормы. При отсутствии квалифицированной помощи, летальный исход может наступить даже за несколько часов.
Крайне редко встречается хроническая форма менингококцемии с периодическими рецидивами. Она может длиться в течение нескольких месяцев.
Если в патологический процесс вовлекаются мозговые оболочки, то состояние ребенка резко ухудшается. Гнойный менингококковый менингит также характеризуется острым началом. Появляется резкая разлитая головная боль, маленькие дети реагируют на нее появлением беспокойства, пронзительным плачем. Температура с ознобом может повышаться до 40°С и не снижается после принятия ребенком жаропонижающих лекарств.
Головная боль усиливается в ответ на любой раздражитель: громкий звук, свет, даже на прикосновение: у маленьких детей это проявляется в виде симптома «отталкивания материнских рук». Усиление головной боли отмечается при малейшем движении, при повороте головы.
Аппетит отсутствует. Многократно повторяющаяся рвота не приносит облегчения. Она не связана с приемом пищи. Может появиться и , особенно в раннем возрасте. Ребенок бледный, вялый, пульс учащен, кровяное давление снижено.
Мышечный тонус повышен. Характерна поза ребенка в постели: лежа на боку, «свернувшись калачиком», с притянутыми к животу ногами и запрокинутой назад головой.
У маленьких деток отмечается выбухание, напряжение и пульсация большого . Иногда появляется расхождение швов между костями черепа. При обезвоживании маленького ребенка за счет рвоты и жидкого стула родничок западает.
У малышей может возникать рефлекторный и отсутствие мочеиспускания.
Иногда у детей отмечается двигательное беспокойство, но может быть и заторможенность, сонливость и вялость. У маленьких ребятишек можно заметить .
При распространении процесса на вещество мозга развивается менингоэнцефалит, что проявляется такими симптомами, как нарушение сознания, психические расстройства, двигательное возбуждение и .
При осмотре врач выявляет очаговую симптоматику: парезы (или параличи), патологические изменения со стороны черепно-мозговых нервов (глазодвигательные расстройства, снижение слуха и зрения). В тяжелых случаях при возникновении отека мозга возможно нарушение глотания, речи, сердечной деятельности и дыхания.
При смешанной форме могут преобладать как клинические проявления менингита, так и симптомы менингококцемии.
В процессе течения генерализованной формы заболевания могут развиваться и редкие формы: поражение суставов, сердца, сетчатки глаз и легких. Но если менингококк попадает с воздухом сразу в легкие, то менингококковая пневмония может развиваться и первично.
Диагностика
При осмотре врач оценивает состояние большого родничка у маленьких детей и проверяет наличие менингиальных симптомов. Для диагностики менингококковой инфекции применяются такие методы:
- опрос родителей и ребенка (если возможен по возрасту): позволяет выяснить наличие контакта с больными людьми, уточнить жалобы, динамику развития заболевания и последовательность появления симптомов;
- осмотр ребенка врачом: оценка тяжести состояния и выявление ряда клинических признаков болезни (температуру, окраску кожи, сыпь, менингеальные симптомы, состояние большого родничка у маленьких детей, судороги и др.);
В случае генерализованных форм заболевания диагноз можно поставить уже на основании клинических проявлений. Для подтверждения диагноза применяются методы лабораторной диагностики (она проводится уже в условиях стационара после экстренной госпитализации ребенка):
- клиническое исследование крови и мочи: в крови при менингококковой инфекции отмечаются повышенное общее число лейкоцитов, повышение числа палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, отсутствие эозинофилов и ускоренная СОЭ; анализ мочи позволяет оценить работу почек;
- клиническое исследование (бактериоскопия) толстой капли крови и осадка ликвора для обнаружения менингококков;
- бактериологический метод: посев слизи из носоглотки, посев спинномозговой жидкости, посев крови для выделения менингококка и определения его чувствительности к антибиотикам;
- биохимический анализ крови (коагулограмма, печеночный и почечный комплекс) позволяют оценить степень тяжести состояния ребенка;
- серологический анализ крови (парные сыворотки, взятые с интервалом в 7 дней) позволяют обнаружить антитела к менингококку и нарастание их титра; диагностическим является 4-кратное увеличение титра;
Дополнительные методы обследования:
- консультации невролога, ЛОР-врача и окулиста (осмотр глазного дна);
- в некоторых случаях проводится эхоэнцефалография (ультразвуковое исследование головного мозга для диагностики осложнений заболевания), компьютерная томография;
- по показаниям могут назначаться ЭКГ, .
Лечение
При малейшем подозрении на менингококковую инфекцию проводится срочная госпитализация ребенка.
В домашних условиях возможно лечение носителей менингококка и менингококкового назофарингита (при отсутствии в семье других детей в дошкольном возрасте).
Для лечения назофарингита менингококковой этиологии назначают:
- антибиотики (Тетрациклин, Эритромицин, Левомицетин) внутрь в соответствующей возрасту дозировке;
- полоскание горла 3% раствором питьевой соды, раствором фурацилина;
- орошение зева Эктерицидом.
Лечение генерализованных форм включает:
- антибактериальную терапию;
- дезинтоксикационную терапию;
- симптоматическое лечение.
С целью воздействия на менингококк назначаются Пенициллин и Левомицетин-сукцинат. И выбор антибиотика, и дозировка его, и длительность курса зависят от клинической формы заболевания, степени тяжести, возраста и массы тела ребенка и других его индивидуальных особенностей.
При лечении менингита и менингоэнцефалита используются высокие дозы антибиотиков, чтобы преодолеть гематоэнцефалический барьер и создать достаточную концентрацию антибиотика в веществе мозга. Предпочтительно назначают Пенициллин.
При менингококцемии еще на догоспитальном этапе (в поликлинике или сотрудниками «Скорой помощи») вводится Преднизолон и Левомицетин-сукцинат, а не Пенициллин, губительно действующий на менингококк. При гибели микроба выделяется в большом количестве эндотоксин, и может развиться инфекционно-токсический шок. А Левомицетин только не допустит размножения возбудителя.
Гормональные препараты (Преднизолон, Гидрокортизон) применяются в случаях тяжелого течения инфекции с целью подавления бурной реакции иммунной системы на проникновение возбудителя и для поддержания кровяного давления на должном уровне.
В случае развившегося инфекционно-токсического шока проводится лечение в условиях реанимационного отделения.
В качестве дезинтоксикационных средств применяются: 10% раствор глюкозы, плазма и плазмозаменители, раствор Рингера, Реополиглюкин и др. Могут применять плазмоферез и ультрафиолетовое облучение крови.
Симптоматическая терапия включает назначение противосудорожных препаратов (Сибазон, Реланиум, Оксибутират натрия), сердечных средств (Коргликон, Кордиамин), мочегонных препаратов (Лазикс), витаминов (С, группы В), гепарина под контролем свертывающей системы крови.
Для уменьшения гипоксии головного мозга применяются кислородотерапия и церебральная гипотермия (прикладывают к голове пузырь со льдом).
При нарушении дыхания ребенка подключают к аппарату искусственного дыхания.
Прогноз и исходы заболевания
В восстановительном периоде могут отмечаться слабость и повышение внутричерепного давления, которые исчезают спустя несколько месяцев.
Более тяжелый прогноз у детей до года. У них в редких случаях могут развиваться тяжелые последствия в виде гидроцефалии, эпилепсии.
Осложнения менингококковой инфекции делятся на специфические и неспецифические. Специфические (развиваются на раннем этапе заболевания):
- инфекционно-токсический шок;
- острый отек головного мозга;
- кровотечения и кровоизлияния;
- острая надпочечниковая недостаточность;
- острая сердечная недостаточность;
- и др.
Неспецифические (обусловленные другой бактериальной флорой):
- пневмония;
- и др.
Специфические осложнения являются проявлениями самого патологического процесса. Любое из них может стать причиной смерти ребенка.
После перенесенного заболевания могут выявляться остаточные явления и осложнения.
Функциональные остаточные явления:
- астенический синдром, проявлением которого в раннем возрасте является эмоциональная неустойчивость и двигательная гиперактивность, расторможенность, а в старшем возрасте – сниженная память и быстрая утомляемость;
- в период полового созревания подростков.
Органические осложнения:
- гидроцефалия (повышенное количество жидкости в полости черепа);
- повышение внутричерепного давления;
- отставание ребенка в психомоторном развитии;
- снижение или потеря слуха;
- эпилептиформный (судорожный) синдром;
- парезы с нарушениями движений.
Диспансерное наблюдение детей
Дети-реконвалесценты подлежат врачебному наблюдению после перенесенной инфекции. Для решения вопроса о допуске в детское учреждение ребенка осматривают спустя 2-4 недели после выписки из стационара.
В последующем проводятся ежеквартальные осмотры педиатра и невролога на первом году и 2 раза за год – на втором. По показаниям назначаются консультации других специалистов (окулиста, психоневролога, сурдолога).
При диспансерном наблюдении могут проводиться и дополнительные методы обследования (эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография и др.). При выявлении остаточных явлений рекомендуется обеспечить ребенку щадящий режим, полноценный отдых и продолжительный сон, соответствующий возрасту рацион питания. Лечение проводится по назначению специалистов.
По назначению невролога могут проводиться курсы лечения ноотропами (Пирацетам, Аминалон, Ноотропил). При органических поражениях ЦНС могут назначаться алоэ, лидаза (улучшают рассасывание воспаления), Диакарб (для снижения внутричерепного давления), Актовегин и Церебролизин (при задержке психомоторного развития).
При двигательных нарушениях широко применяются лечебная физкультура, физиопроцедуры (электростимуляция, электрофорез, иглорефлексотерапия и др.).
Профилактика
- раннее выявление и госпитализация больных;
- мероприятия в очаге инфекции: выявление носителей менингококка и их лечение, 10-дневное наблюдение за контактировавшими с больным и 2-кратное их обследование (мазок из носоглотки), допуск контактных детей в детский сад только после отрицательного результата обследования;
- выписка переболевшего ребенка из стационара только после 2-кратного отрицательного бактериологического анализа слизи из носоглотки (производится спустя 3 дня после курса лечения с промежутком в 1 или 2 дня);
- ограничение контактов младенцев со взрослыми и старшими детьми;
- в период вспышки заболеваемости исключение проведения массовых мероприятий со скученностью детей;
- лечение хронических очагов инфекции;
- вакцинация (вакциной Менинго А+С): школьников (при регистрации в школе более 2 случаев менингококковой инфекции) и детей перед поездкой в регион, неблагоприятный по заболеваемости данной инфекцией. Применение вакцины детям возможно с 1,5 лет; иммунитет формируется к 10 дню и удерживается в течение 3-5 лет.
Резюме для родителей
Менингококковая инфекция – тяжелое заболевание, особенно для маленьких детей. Опасность этой инфекции не только в остром периоде (из-за развития осложнений и угрозы для жизни), но и после выздоровления (могут остаться на всю жизнь достаточно серьезные последствия).
Учитывая вероятность очень бурного развития болезни, не следует затягивать время обращения к врачу с любым заболеванием ребенка. Только правильное и своевременное лечение может спасти дитя.
Необходимо помнить, что спинномозговая пункция (которой так боятся родители) – необходимая диагностическая процедура, которая поможет врачу назначить правильное лечение.
К какому врачу обратиться
При появлении у ребенка симптомов воспаления носоглотки обычно следует обращаться к педиатру. При быстром повышении температуры, ухудшении состояния ребенка, выраженной головной боли и особенно появлении кожной сыпи следует срочно вызывать «Скорую помощь». Лечение проводится в инфекционном стационаре. Ребенка осматривает невролог, офтальмолог, ЛОР-врач, при необходимости кардиолог и другие специалисты.
Содержание статьи
Менингококковая болезнь острая инфекционная болезнь, которая вызывается менингококком, передается воздушно-капельным путем, характеризуется назофарин.гитом, менингококцемии, менингококковый (гнойным) менингитом, которые перебегают йкремо, последовательно или одновременно; инфицирования менингококком зачастую приводит к бактерионосительства.Исторические данные менингококовой инфекции
Менингококковая болезнь в наиболее яркой форме эпидемического цереброспинальной менингита известна с древних времен. Как самостоятельная болезнь эпидемический цереброспинальный менингит был выделен и подробно описан в 1805 p. G. Vieusseux после большой вспышки в Женеве. Новый этап в изучении менингококковой инфекции начался в 1887 p., когда A. Weichselbaum обнаружил возбудителя в СМЖ и детально его описал. В 1899 г. V. Osier выделил менингококк из крови.Этиология менингококовой инфекции
Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis - принадлежит к роду Neisseria, семьи Neisseriaceae. Существует девять различных серотипов менингококка: А, В, С, D, 29-Е, X, Y, Z, W-135. Это грамотрицательный диплококк со средним диаметром 0,6-0,8-мкм. Имеет форму кофейного зерна, в типичных случаях размещается попарно внутри нейтрофилов. Культивируется в аэробных условиях на средах, содержащих сыворотку крови человека или животного. Менингококк продуцирует токсические вещества, обладающие свойствами экзо-и эндотоксинов; при разрушении бактерий освобождается сильный эндотоксин. Менингококк малоустойчив относительно факторов внешней среды, погибает через несколько часов при комнатной температуре, при 60 ° С-через 10 мин, при 70 ° С - через 5 мин. При охлаждении погибает, поэтому доставлять материал для исследования надо в оптимальных температурных условиях - в водяной бане при температуре 37 ° С. Дезинфицирующие растворы являются высокоэффективными.Эпидемиология менингококовой инфекции
Источником инфекции является только больные и бактерионосители. Наиболее опасными в эпидемиологическом отношении являются больные менингококковый назофарингит. У носителей менингококка, которых считают «практически здоровыми», нередко выявляют хронические воспалительные изменения в носоглотке. Носители не только является источником инфекции, но и при определенных условиях сами могут болеть тяжелыми формами менингококковой инфекции.Механизм передачи менингококковой инфекции - воздушно-капельный. Поскольку менингококки малоустойчивы по факторам внешней среды, то они передаются через воздух на небольшое расстояние.
Восприимчивость людей к менингококков значительная, однако ее особенность заключается в том, что характерная клиническая картина болезни наблюдается лишь у 0,5% инфицированных, чаще у детей до 5 лет.
Особенность эпидемического процесса при менингококковой болезни заключается в наличии периодов повышения и снижения заболеваемости, Продолжительность периода высокой заболеваемости - 2-4 года, иногда Дольше (5-10 лет). Для менингококковой инфекции характерна зимне-весенняя сезонность с наибольшим повышением заболеваемости в феврале - апреле.
После перенесенной болезни формируется иммунитет, но возможны повторные случаи заболевания у одного и того же лица, иногда - несколько раз.
Менингококковая болезнь всемирно распространенная. По данным ВОЗ, она регистрируется в 200 странах. Существует так называемый пояс менингита, который охватывает 15 стран Экваториальной Африки с населением около 40 млн.
Патогенез и патоморфология менингококовой инфекции
Носоглотка - место первичной локализации. (Ворота инфекции) и размножение менингококков. В типичных случаях развитие инфекции имеет три стадии: назофарингит - менингококцемии - менингит. На любой стадии развития патологического процесса может остановиться. В большинстве случаев (85-90%) пребывание возбудителя на слизистой оболочке носоглотки не сопровождается заметными местными и общими изменениями и заканчивается транзиторным или более длительным здоровым носительством. Основной путь распространения менингококка в организме - гематогенный. Бактериемия сопровождается массивным распадом менингококков - токсемией. Бактериемия с токсемией приводят к поражению эндотелия сосудов. При бактериемии (менингококцемии) менингококка с кровью могут попадать в сосудистое сплетение и епендиму желудочков мозга, а через СМЖ - в подпаутинное полость. При менингококцемии поражается сосудистая оболочка глаз, что приводит к.. удеиту, иридоциклита, панофтальмит. Возможно развитие эндокардита, пневмонии, повреждение почек, надпочечников.
В патогенезе менингита важную роль играет гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), который состоит из эндотелиальных клеток капилляров и микроглии. На «пропускных пунктах» ГЭБ осуществляется контроль не столько по размерам молекул, сколько за их безопасностью и необходимостью в данный момент в соответствующей структуре мозга. Биологически активные вещества - гистамин, серотонин, гепарин, кинины и система комплемента - существенно повышают проницаемость ГЭБ. Учитывая некоторые функциональные особенности головного мозга и окружающую его структурную систему, можно схематически так представить патогенез менингококкового менингита. И. Проникновение возбудителя через ГЭБ, раздражение рецепторов мягкой мозговой оболочки, ликвороутворюючих систем токсичными факторами и воспалительным процессом. II. Секреция цереброспинальной жидкости с увеличением ее клеточных и белковых составных частей. III. Нарушение циркуляции крови в мозговых и оболочечных сосудов, задержка резорбции ЦСР. IV. Отек и набухание мозга, гиереподразнення оболочек мозга и корешков черепных и спинномозговых нервов.
В мозговых оболочках происходят расширение сосудов, стаз, экссудация, клеточная пролиферация по ходу сосудов, выход лейкоцитов в СМЖ, образования околососудистых инфильтратов, гнойное расплавление. Воспалительный процесс распространяется околососудистых (периваскулярными) пространствами в вещество головного мозга (менингоэнцефалит). Мягкая мозговая оболочка не растягивается, поэтому увеличение объема мозга вследствие его отека, а также увеличение количества спинномозговой жидкости приводят к мозговой гипертензии. В конечном итоге декомпенсация мозговой гипертензии может привести к смещению головного мозга вдоль церебральной оси, вклинение миндалин мозжечка в большое (затылочное) отверстие и ущемления продолговатого мозга с быстрым развитием паралича центра дыхания, а затем - сосудистого центра.
В патогенезе особо тяжелых форм менингококковой инфекции, особенно менингококцемии, ведущую роль играет инфекционно-токсический шок. Он проявляется как острый сосудистый коллапс на фоне тяжелой интоксикации. Токсемия приводит к гемодинамических расстройств и нарушения микроциркуляции в органах и тканях, в диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), резкого нарушения метаболических процессов, водно-электролитного равновесия функции эндокринных желез. Прогрессирующий инфекционно-токсический шок может стать причиной тяжелого поражения надпочечников, почек (шоковая почка) с последующим развитием острой их недостаточности.
Мягкая мозговая оболочка и мозг при менингите набухшие, гиперемированы, напряженные, мозговые закрутки сглажены. На мягкой мозговой оболочке обнаруживают скопления гнойной или серозно-гнойной массы желтого, желто-серого или зеленовато-серого цвета. Скопление гноя на поверхности полушарий большого мозга иногда образует своеобразный гнойный чепец или шапочку. С оболочек головного мозга воспалительный процесс может распространяться на оболочки спинного мозга, черепные нервы. Если течение болезни длительное, вследствие чрезмерного скопления экссудата в мозговых желудочках и гиперсекреции цереброспинальной жидкости развивается острая воспалительная водянка головного мозга, особенно значительное у младенцев.
При менингококцемии обнаруживают типичные изменения в сосудах, тромбозы, кровоизлияния в различных органах, нередко - в надпочечниках. Септические формы менингококковой инфекции характеризуются сосудистыми и дегенеративными изменениями паренхиматозных органов - септическая селезенка ", гломерулонефрит, эндокардит; признаков поражения головного и спинного мозга и их оболочек может не быть.
Клиника менингококовой инфекции
Инкубационный период длится 1-10, чаще 5-7 дней.В нашей стране принята классификация менингококковой инфекции по В. И. Покровским и соавт. (1965).
1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство,
б) острый назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менингококцемия (типичная, молниеносная, хроническая),
б) менингит,
в) менингоэнцефалит,
г) смешанная форма (менингит + менингококцемия)
3. Жидкие формы:
а) эндокардит,
б) артрит (полиартрит),
в) пневмония,
г) иридоциклит подобное.
Локализованные формы
Менингококконосительство не сопровождается клиническими проявлениями. Многие ученые считают носительство менингококков за инапарантну (бессимптомную) форму болезни.Острый назофарингит.
Наиболее постоянными симптомами являются головная боль, деря боль в горле, сухой кашель, заложенность носа, реже - слизистые или гнойно-слизистые выделения из носа. Характерны субфебрильная температура тела, яркая гиперемия и отек задней стенки глотки, сопровождающееся гиперплазией лимфоидных фолликулов. Воспалительные изменения в носоглотке наблюдаются в течение 5-7 дней, гиперплазия лимфоидных фолликулов - 14-16 дней. Менингококковый назофарингит может быть самостоятельной формой менингококковой инфекции, то есть единственным ее проявлением. В таких случаях клинический диагноз уточняют выделением менингококка при бактериологическом обследовании. У 30-50% больных назофарингит предшествует развитию генерализованной формы болезни.
Генерализованные формы
Менингококцемия протекает с выраженным токсикозом и развитием вторичных метастатических очагов инфекции. Начало болезни бурное. Температура тела с ознобом повышается до 39-41 ° С и в течение 2-3 дней держится на высоком уровне. Позже температура может снижаться до субфебрильной и даже до нормальной (при развитии шока). Степень повышения температуры тела не соответствует тяжести болезни. Одновременно с лихорадкой появляются головная боль, резкая общая слабость, боль в мышцах спины, бледность или цианоз кожи лица, конечностей. Отмечается тахикардия, артериальное давление в начале болезни повышается, в случае шока может резко снижаться (до коллапса).Самая значительная, постоянный, диагностически важный признак менингококцемии - экзантема. Сыпь на коже появляется через 5-15 ч, иногда - на 2-й день от начала болезни. По характеру, размеру элементов, локализацией сыпь может быть разным. Наиболее типичный - геморрагический, неправильной формы, плотный на ощупь, с четкими контурами звездчатый сыпь, иногда повышается над уровнем кожи. Элементы сыпи, от единичных до множественных, покрывающих все тело, имеют различную величину - от цяткових петехий к значительным кровоизлияний. Вследствие подсыпки (появления новых элементов) сыпь различной окраски, яркости, часто с типичным, едва заметным, сероватым (стальным) оттенком, некротизации глубоких и обширных кровоизлияний, образованием дефектов, которые долго не заживают, с последующим рубцеванием. Нередки случаи некроза ушных раковин, кончика носа, концевых фаланг пальцев. Наиболее типичные места локализации сыпи - ягодицы, задние поверхности бедер, веки, склеры, ушные раковины, реже - лицо (в тяжелых случаях). Геморрагическая сыпь нередко сочетается "с розеолезная, папулезными, розеолезно-петехиальными элементами.
Прогностически неблагоприятным является увеличение количества элементов снизу вверх, подавляющее количество их на верхней части груди, лице, a также бледность, синюшность, нечеткая контурованиеть сыпи, общий синюшный фон. Гистологически экзантема является лейкоцитарно-фибринозной тромбоэмболией (тромбы или эмболы содержат менингококк) и перифокальным поражением сосудов. Кожная сыпь при менингококцемии - это метастатические очаги инфекции.
Второе место по локализации метастазов при менингококцемии занимают суставы. В последнее время артрит и полиартрит наблюдаю тся редко - у 5% больных при спорадических выпадах и в 8-13% - в период эпидемических вспышек. На третьем месте по локализации - вторичные метастатические очаги в сосудистой оболочке глаза - ирит, иридоциклит, увеит. Это приводит иногда к развитию при ме нингококцемии характерной триады: геморрагическая сыпь, артрит, ирит (иридоциклит). Значительно реже метастатические очаги возникают в миокарде, эндокарде, легких и т.д.
При исследовании крови обнаруживают умеренный или значительный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных и миелоцитов, увеличение СОЭ, часто тромбоцитопению.
Молниеносная менингококцемия
Молниеносная менингококцемия (синонимы болезни: сверхостром менингококковый сепсис, фульминантная менингококцемия) - это прогностически неблагоприятная форма менингококковой инфекции, по сути - инфекционно-токсический шок. Клинически характеризуется острейшим, внезапным началом и бурным течением. Температура тела с ознобом быстро повышается до 40-41 ° С, уже в первые часы болезни появляется массивный геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию в общирни кровоизлияния, которые быстро некротизируются. На коже образуются багрово-цианотичны пятна, которые смещаются при перемене положения тела. Кожа бледная, с тотальным цианозом, влажная, покрыта холодным липким потом, черты лица заострены. Больные беспокойны, возбуждены. У детей нередко появляются тонико-клонические судороги. Часто наблюдается повторная рвота (рвотные массы иногда напоминают кофейную гущу), возможен кровавый понос.Постепенно нарастает прострация, теряется сознание. Катастрофически ухудшается деятельность сердца: пульс, сначала мягкий, со временем перестает обнаруживаться, артериальное давление неуклонно снижается. До нуля, нарастает одышка. У большинства больных наблюдается выраженный менингеальный синдром. Возможна анурия как проявление шоковой почки. Выявляются различные нарушения гомеостаза: метаболический ацидоз, коагулопатия поглощения, снижение фибринолитической активности крови. Без адекватного лечения больные погибают в первые сутки болезни от острой недостаточности кровообращения.
Хроническая менингококцемия - очень редкая форма менингококковой инфекции. Продолжительность ее - от нескольких недель до нескольких лет. Возможно чередование периодов развернутой клиники и ремиссий. Часто наблюдается артрит, полиартрит, нередко - спленомегалия. Прогноз относительно благоприятный, при адекватном лечении - благоприятный.
Менингококковый менингит может развиться вслед за назофарингитом. Иногда первые признаки болезни появляются внезапно, среди полного здоровья. Клиническая картина менингита почти постоянно характеризуется патогномоничной триадой начальных симптомов: гapячкою, головной болью, рвотой. При наличии этих признаков врачу всегда следует иметь в виду возможность менингита, во всяком случае - обязательно проверить менингеальные симптомы. Температура тела повышается внезапно с ознобом, может достичь 40-41 ° С за несколько часов. Головная боль не имеет определенной локализации, сильная, распирающая, усиливается при перемене положения тела, ярком свете, резких звуках. Рвота возникает внезапно, без предшествующей тошноты, фонтаном и не дает облегчения больному.
Часто наблюдается общая гиперестезия, повышение чувствительности к слуховым (гиперакузия), световых (фотофобия), болевым (гиперальгезию) раздражений. Возможны клонические, тонические или смешанные судороги. У детей младшего возраста появление судорог может быть первым проявлением менингита.
Во время объективного обследования важнейшими в диагностическом отношении являются менингеальные симптомы. Они возникают вследствие тонического напряжения мышц (контрактур) или как реактивные болевые признаки. Патогенез мышечных контрактур неоднозначный. Возможно, в развитии их имеют значение несколько факторов: раздражение спинномозговых корешков и возникновению рефлекса защиты, усиление пирамидных влияний, раздражение вегетативных центров III-IV желудочков (центров мышечного тонуса).
Менингеальные симптомы могут появиться в первые сутки болезни и дальше быстро прогрессируют. Описано более ЗО менингеальных симптомов. Наиболее постоянными являются ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). Проявляются также симптомы Гийена, Гордона, Левинсона и др.. У маленьких детей применяют провокационные пробы для обнаружения симптомы подвешивания (Лесажа), распорки (Амоса) и поцелуя в колено, Флатау подобное. У новорожденных наблюдается тимьячкова триада: выпячивание, напряженность родничка, отсутствие его нормальной пульсации. Распространение мышечных контрактур может привести к характерной позы больного (менингеальная вне, вне сводного курица, или легавой собаки), когда он лежит на боку с запрокинутой головой и подтянутыми к животу ногами.
Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести болезни. Иногда наблюдается диссоциирован менингеальный синдром, когда некоторые из ведущих симптомов нет. Поэтому во избежание диагностических ошибок, нужно всегда проверять максимальное количество менингеальных симптомов. Следует иметь в виду, что симптомы Брудзинского значительно меньше, чем ригидность мышц затылка и симптом Кернига, зависят от физического и функционального состояния костно-мышечной системы и поэтому в большей степени отражают те изменения, которые расцениваются как менингеальный синдром.
При воспалении мозговых оболочек возможны так называемые локальные симптомы, обусловленные распространением воспалительного процесса на корешки черепных и спинномозговых нервов, вещество мозга. У некоторых больных можно выявить патологические рефлексы Бабинского, Шефера, Жуковского, Бехтерева-Менделя, Пуссепа, Оппенгейма, Россолимо, Маринеску-Радовича т.п., снижение или исчезновение спинальных рефлексов, снижение или потерю зрения, слуха, диплопию, косоглазие, птоз, парезы м " мышц лица, парезы и параличи конечностей и тому подобное. Часто поражается вегетативная нервная система, появляется стойкий красный дермографизм.
Важным проявлением менингита могут быть расстройства сознания. Сопор, переходящий в глубокую кому с первых часов заболевания, - это прогностически неблагоприятный признак.
Многочисленные симптомы со стороны других органов и систем связаны с интоксикацией. В первые часы имеет место тахикардия, затем может появиться относительная брадикардия. Артериальное давление снижается. Активизируется простой герпес, появляется характерная сыпь на крыльях носа, слизистой оболочке губ и других участках тела.
При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Осложнения менингококовой инфекции
Среди осложнений менингококкового менингита наиболее распространенными являются набухание и отек головного мозга и инфекционно-токсический шок. Реже наблюдаются епендиматит, лабиринтит, гидроцефалия, параличи и парезы, глухота и т.п.Отек и набухание головного мозга - одно из самых опасных осложнений менингококкового менингита (менингоэнцефалита). Степень отека мозга - решающий фактор прогноза. Клинически отек мозга характеризуется симптомами быстрорастущей внутричерепной гипертензии - интенсивной головной болью, рвотой фонтаном, непродолжительным ослаблением зрения в виде ощущения тумана или пелены перед глазами (результат механического сдавления зрительного нерва и сосудов). Обращает на себя внимание багрово-синюшный цвет лица, сужение зрачков. Часто наблюдаются судороги, возбуждение или депрессия, появляется беспричинная икота, Меняется характер дыхания: тахипноэ с участием вспомогательных дыхательных мышц, резкая одышка, расстройства дыхания по типу Чейна-Стокса. Появление стойкой тахикардии, особенно на смену брадикардии, уменьшение частоты дыхания свидетельствуют о угрожающе тяжелого состояния больного.
Отек мозга развивается обычно в первые сутки болезни, но у больных среднего и старшего возраста он может возникать позже - на 5-7-е сутки.
В течении инфекционно-токсического шока (ИТШ) выделяют три стадии (В. И. Покровский).
Первая стадия характеризуется тяжелым общим состоянием, болями в мышцах, суставах, животе, общей гиперестезией. Больные возбуждены. На коже появляется геморрагическая-некротический сыпь, наблюдается цианоз губ и ногтевых фаланг. Артериальное давление несколько повышен или в пределах нормы, тахикардия.
Во второй стадии шока больные заторможены, кожа бледная, геморрагии и некрозы увеличиваются, наблюдается цианоз носа, ушных раковин, стоп, пальцев рук. Тоны сердца глухие, пульс частый, артериальное давление снижено. Температура тела снижается до нормы. Оказывается декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.
В третьей стадии шока наблюдается цианоз, гипотермия, гипестезия, анурия. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, артериальное давление резко снижен. Иногда наблюдается бред. В этой стадии возможно развитие отека мозга, характеризующееся потерей сознания и судорогами.
Диагноз менингококовая инфекция
Локализованные формы (менингококконосительство, острый назофарингит) клинически диагностируются очень редко: нет патогномоничных симптомов. Опорными симптомами клинической диагностики генерализованных форм менингококковой инфекции являются:при менингококковом менингите - острое начало, лихорадка, головная боль, рвота фонтаном, наличие менингеального синдрома - общего гиперестезии, ригидности мышц затылка, симптомов Брудзинского, Кернига и др.., менингеальной позы , у детей симптома Лесажа, у грудных детей - выпячивание родничка и наличие других признаков, нейтрофильный плеоцитоз в цереброспинальной жидкости;
при менингококцемии - бурное начало, лихорадка, типичный геморрагически-некротический звездчатый сыпь, иногда - поражение суставов и сосудистой оболочки глаза;
прн менингококковом менингоэнцефалите - помимо менингеальных, симптомы энцефалита, которые характеризуются устойчивостью, часто сочетаются с парезами, параличами; возможно нарушение психики, нередко судороги.
Специфическая диагностика менингококовой инфекции
Ведущую роль в диагностике играет обнаружение менингококкового антигена в СМЖ и выделения возбудителя из слизи носоглотки, осадка цереброспинальной жидкости, крови. Вспомогательное значение имеет бактериоскопический метод обнаружения менингококков в осадке цереброспинальной жидкости, мазках и толстой капле крови. Для лабораторной диагностики менингококкового менингита, по сравнению с другими бактериальными менингитами, применяется большой арсенал методов. Так, менингококковый антиген можно обнаружить в РНГА, реакции коаглютинации, методом встречного имуноелектрофорезу. Некоторые серотипы возбудителя могут быть обнаружены в реакции иммуноферментного анализа.Для исследования цереброспинальной жидкости применяются следующие методы:
1) общеклинический - давление, прозрачность, цвет, клеточный состав, количество белка,
2) бактериоскопический,
3) бактериологический,
4) иммунологический,
5) биохимический.
При менингококковом менингите давление цереброспинальной жидкости повышен, она мутная, гнойная или неопалесцирующий. В 1 мкл насчитываются тысячи клеток, из которых в типичных случаях 70-80% составляют нейтрофильные гранулоциты. Количество белка колеблется от 1 до 7 г / л и более. Становятся положительными глобулинов реакции Панди и ноне-Аппельт. Нет четкого соотношения между количеством клеток и белка, однако можно полагать, что примерно каждой тысячи клеток соответствует увеличение белка на 1 г/л. При менингококкового менингита прогностически неблагоприятными являются значительное увеличение белка при незначительном цитоз.
Дифференциальный диагноз менингококовой инфекции
Вспомогательными в дифференциальной диагностике есть некоторые инструментальные методы: эхоэнцефалография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, краниография. В консультативных центрах применяют компьютерную томографию черепа.Менингококцемию следует дифференцировать с сепсисом другой этиологии, тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа), геморрагическим васкулитом (болезнь Шенлейна-Геноха), геморрагической лихорадкой подобное.Менингеальный синдром различной выраженности может наблюдаться при других формах менингита вирусной и бактериальной этиологии.
Внезапное начало болезни, быстрое развитие менингеальных симптомов наблюдаются и при подпаутинного (субарахноидальном) кровоизлиянии, но в последнем случае иногда возможно типичное ощущение удара по голове, после чего больной почти немедленно теряет сознание. При люмбальной пункции вытекает розовая (ксантохромна) или кровянистая цереброспинальная жидкость.
Энцефалит и менингоэнцефалит вирусной этиологии отличаются очаговыми изменениями (афазия, параличи, парезы, патологические рефлексы). Цереброспинальная жидкость обычно прозрачная, незначительно увеличено количество клеток и белков.
Лечение менингококовой инфекции
Терапевтическая тактика при менингококковой болезни зависит от клинической формы, тяжести течения, наличия осложнений.Больным с менингококковым назофарингитот в течение 5 дней назначают антибиотики (левомицетин, бензилпенициллин, тетрациклин, эритромицин) в среднетерапевтических дозах с учетом возраста.
Применяют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия в обычных дозах.
При генерализованных формах менингококковой инфекции ведущую роль играет этиотропное лечение. Назначают бензилпенициллин каждые 3 часа в суточной дозе 200 000-500 000 ЕД / кг внутримышечно, при тяжелом течении - внутривенно. Высокоэффективными являются и полусинтетические пенициллины: ампициллин - в суточной дозе 200-300 мг / кг внутримышечно каждые 4 ч, оксациллин или метииилин - по 300 мг / кг внутримышечно каждые С час. К эффективным средствам относится также левомицетина сукцинат. Это препарат выбора при молниеносной форме менингококцемии. его назначают каждые 6 ч внутримышечно по 50-100 мг / кг в сутки.
Применяются также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, особенно для парентерального введения - внутривенно сульфален-меглюмин по 5-10 мл 18,5% раствора в сутки, бисептол - 10-20 мг / кг в сутки.
Показаниями к отмене антибиотиков является значительное улучшение самочувствия и состояния больного, нормализация температуры тела, полное угасание (исчезновения) менингеальных симптомов и санация цереброспинальной жидкости.
Важным является патогенетическое лечение, которое должно быть направлено на предотвращение развития отека мозга и инфекционно-токсического шока - нормализацию метаболизма, обеспечение микроциркуляции в сосудах мозга, ликвидации гипоксии мозга. Это преимущественно дезинтоксикационное и дегидратационные средства, гликокортикостероиды.
Кристаллоидные и коллоидные растворы обычно вводят из расчета 60-80 мл / кг в сутки детям и 40-50 мл / кг взрослым с парентеральным применением диуретиков. С кристаллоидных растворов применяют 5% глюкозу, раствор Рингера и т.д., с коллоидным - реополиглюкин, реоглюман, альбумин. Реополиглюкин, кроме дезинтоксикации, усиливает микроциркуляцию, поэтому он широко применяется в лечении больных с инфекционно-токсическим шоком, отеком мозга. Реополиглюкин с добавлением 5% маннита соответствует реоглюман, т.е. вызывает дезинтоксикационное и дегидратационный влияние. Больным менингококковый менингит показано введение концентрированной плазмы.
Наряду с этиотропным и дезинтоксикационное лечением следует проводить дегидратацию. Средствами выбора являются осмотические диуретики (маннит, глицерин), салуретики (лазикс, диакарб, урегит, спиронолактон). При применении осмотических диуретиков часто наблюдают эффект отдачи (обратное поступление жидкости в ткань мозга), который характеризуется симптомами отека мозга через 5-8 ч после начала их введения. При назначении дегидратационной средств необходим контроль вводимой жидкости и суточного диуреза, содержания в крови натрия и калия, показателей кислотно-щелочного состояния, концентрации конечных продуктов обмена азота (мочевины, креатинина). Длительное применение растворов глюкозы без одновременного назначения изотонических солевых растворов может привести к резкому нарушению водно-электролитного баланса, что, в свою очередь, приводит к тканевого ацидоза, вывести из которого больного в некоторых случаях очень сложно.
Доза гликокортикостероидив является индивидуальной и зависит от динамики основных симптомов и наличия осложнений. Назначают гидрокортизон - 3-7 мг / кг в сутки, преднизолон - 1-3 мг / кг в сутки или другие препараты в соответствующих дозах. При развитии ИТШ суточная доза гликокортикостероидив значительно увеличивается, достигая 5-10 мг / кг (в расчете на преднизолон).
Отдельные патогенетические препараты могут уменьшать или увеличивать концентрацию некоторых антибиотиков (антагонистический или синергический фармакокинетический эффект). Так, осмотические диуретики (маннитол, маннит), гипертонические растворы глюкозы усиливают экскрецию пенициллина с мочой, снижают его концентрацию в крови и цереброспинальной жидкости. Поэтому на фоне дегидратации приведенными осмотическими диуретиками надо сокращать интервалы между инъекциями бензилпенициллина до 2 ч в течение 8 часов после применения диуретиков. Назначение лазикса (фуросемида) не требует коррекции интервалов введения антибиотиков.
Назначение гликокортикостероидив более чем на три дня приводит к значительному снижению концентрации бензилпенициллина в цереброспинальной жидкости, что обусловлено снижением проницаемости гематоэнцефалического барьера вследствие продолжительного действия гормонов. Установлено, что кофеин, эуфиллин, баралгин имеют синергетический эффект по антибиотикам. Эти препараты увеличивают концентрацию бензилпенициллина в цереброспинальной жидкости.
Важное значение в комплексном лечении имеют противовоспалительные средства, антигистаминные препараты. При возбуждении больного, судорогах, гипоксии мозга назначают нейролептики (в возрастных дозах растворы: 20%-натрия оксибутирата, 0,25%-дроперидола, 0,5%-сибазона, или реланиуму, седуксена) и средства, повышающие устойчивость тканей мозга к гипоксии (витамины Вь В6, никотиновую кислоту, ноотропные средства: пантогам, пиридитол). Рекомендуется широкое применение ангиопротекторов - пармидину, натрия этамзилата, Трибенозид, которые могут быть эффективными при менингококцемии и ангиопатии, что периодически наблюдается при различных формах менингококковой инфекции.
Госпитализация носителей менингококка не является обязательной, назначают в течение 5 дней внутрь левомицетин или сульфален в среднетерапевтических возрастных дозах.
Профилактика менингококовой инфекции
Профилактика предусматривает раннее и полное выявление источника инфекции, санацию носителей, изоляцию и лечение больных. Госпитализация больных генерализованные формы является обязательным. Выписка из стационара возможна при клиническом выздоровлении и двух отрицательных результатах бактериологического исследования слизи из носоглотки, которые проводят не ранее, чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии с интервалом 3 дня.В очаге инфекции в течение 10 дней проводят медицинское наблюдение за лицами, бывшими в контакте с больными, а также их двукратное (за этот период) бактериологическое обследование. В коллективы, где обнаружены больные менингококковой болезни, новые лица не принимаются в течение 10 дней после изоляции последнего больного. Для профилактики менингококковой инфекции среди лиц, бывших в контакте, применяют иммуноглобулин, который дает эпидемиологический эффект, наиболее выраженный в течение месяца.Перспективным является проведение во время вспышек активной иммунизации полисахаридными вакцинами А и С. Изучается иммунологическая и эпидемиологическая эффективность вакцин против менингококков группы В.РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Менингококковая инфекция (A39)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
Менингококковая инфекция
- острое инфекционное заболевание человека, вызываемое менингококком и характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями: от назофарингита и здорового носительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Менингококковая инфекция у детей
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
A39 - Менингококковая инфекция
A39.0 - Менингококковый менингит
A39.1 - Синдром Уотерхауса-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 - Острая менингококкемия
A39.3 - Хроническая менингококкемия
A39.4 - Менингококкемия неуточненная
A39.5 - Менингококковая болезнь сердца
A39.8 - Другие менингококковые инфекции
A39.9 - Менингококковая инфекция неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
В/в - внутривенно
В/м - внутримышечно
ВОП - врач общей практики
ВР - время рекальцификации
ГОМК - гамма-оксимасляная кислота
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДДУ - детское дошкольное учреждение
ИВБДВ - интегрированное ведение болезней детского возраста
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА - иммуноферментный анализ
КДЦ - консультативно- диагностический центр
КОС - кислотно-основное состояние
КТ - компьютерная томография
КЩР - кислотно-щелочное равновесие
МНО - международное нормализованное отношение
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЛОР - ларингооторинголог
ОПО - общие признаки опасности
ПВ - протромбиновое время
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
ПЦР-полимеразно цепная реакция
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
СЗП - свежезамороженная плазма
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ФАП - фельдшерско-акушерский пункт
ЦСЖ - цереброспинальная жидкость
ЧМН -черепно-мозговые нервы
ЧМТ - черепно-мозговая травма
N. meningitidis
Дата разработки протокола: 2014 года.
Пользователи протокола: врач-инфекционист детский, врач общей практики, педиатр, врач скорой медицинской помощи, анестезиолог-реаниматолог, фельдшер.
Классификация
Клиническая классификация менингококковой инфекции
По клиническим формам:
1. Типичные:
А) локализованные формы: носительство; назофарингит;
б) генерализованные формы: менингококкцемия, менингит менингоэнцефалит; смешанная форма (менингит + менингококцемия);
в) редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.
2. Атипичные:
А) субклиническая форма;
б) абортивная форма.
По тяжести процесса:
1. легкая;
2. среднетяжелая;
3. тяжелая.
По течению заболевания:
1. острое;
2. молниеносное;
3. затяжное;
4. хроническое.
Классификация осложнений :
По времени развития осложнений:
I. Ранние:
Инфекционно-токсический шок I, II, III степени;
Отек головного мозга;
ДВС-синдром;
Острая почечная недостаточность;
Церебральная гипотензия;
Субдуральный выпот;
Эпендиматит.
II. Поздние:
Нарушение интеллекта;
Гипертензионный синдром;
Гидроцефалия;
Эпилептический синдром;
Параличи и парезы;
Некрозы кожи и подкожной клетчатки;
Эндокринные нарушения (несахарный диабет, диэнцефальное ожирение, выпадение волос и др.);
Артриты;
Нарушение слуха.
Диагностика
ΙΙ. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:
Общий анализ крови;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию : (только при плановой госпитализации с назофарингитом и менингококконосительством):
Общий анализ крови;
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации) :
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, общий белок и белковые фракции, электролиты: калий, натрий, кальций, хлор, АЛТ, АСТ, билирубин);
Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, ПВ, АЧТВ, РФМК, фибриноген, ТВ, время свертывания, время кровотечения);
Спинномозговая пункция: исследование ликвора на цитоз, определение сахара, хлоридов, белка;
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки на N. meningitidis
Бактериологическое исследование ликвора;
Бактериологическое исследование крови;
Кровь на «толстую каплю» для бактериоскопии;
Бактериоскопия ликвора.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации) :
Определение газов крови;
Бактериологическое исследование экссудата из петехий;
Рентгенография органов грудной клетки;
МРТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);
КТ головного мозга (при отсутствии положительной динамики на фоне лечения);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
Сбор жалоб и анамнеза заболевания (в том числе эпиданамнеза);
Физикальное обследование.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
Повышение температуры;
Головная боль, беспокойство; болезненный пронзительный крик у младенцев;
Повторная рвота, не приносящая облегчения;
Сыпь на теле
Судороги;
Светобоязнь;
Заложенность носа;
Першение в горле;
Анамнез:
Острое начало заболевания;
Эпидемиологический анамнез: контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями, контакт с носителем N. meningitidis.
Физикальное обследование:
Бледность кожных покровов;
Сыпь с преимущественной локализацией на ягодицах, бедрах, голенях геморрагическая «звездчатая» с некрозом в центре в начале заболевания; наличие геморрагической сыпи на лице свидетельствует о тяжести заболевания и является неблагоприятным прогностическим признаком;
У детей до года - напряжение и выбухание большого родничка, положительный симптом Лессажа или «подвешивания»;
Возбуждение, сменяющееся заторможенностью;
Гиперестезия, «мозговой крик»;
Запрокидывание головы, поза «легавой собаки»;
Ригидность затылочных мышц;
Положительные симптомы Брудзинского, Кернига;
Снижение брюшных рефлексов;
Тахикардия, глухость тонов сердца, выслушивается систолический шум, снижение АД;
При развитии отека головного мозга: быстро проходящее поражение ЧМН - обычно III, VI, VII и VIII пар; положительный симптом Бабинского (в норме бывает у детей до 1 месячного возраста);
Гиперемия, отек и гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки, выбухание боковых валиков, небольшое количество слизи.
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови
: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом влево, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи
: альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Исследование ЦСЖ:
Цвет - в первый день болезни ликвор может быть еще прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток - становится мутным, молочного-белого или желтовато-зеленого цвета (норма - прозрачный);
Давление - вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст. (норма - 100-150 мм. вод. ст.);
Нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
Повышение белка до 1-4,5 г/л;
Снижение сахара;
Снижение хлоридов;
При развитии менингоэнцефалита - высокое содержание белка.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов дыхания: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений);
КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, наличие абсцессов головного мозга и объемного процесса.
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация невропатолога (при менингите и менингоэнцефалите);
Консультация окулиста (при менингите и менингоэнцефалите);
Консультация хирурга (при менингококцемии - в случае развития некрозов);
Консультация нейрохирурга - при обнаружении патологических изменений на КТ/МРТ головного мозга;
Консультация отоларинголога - при назофарингите, дифференциальной диагностике менингитов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
Таблица (1)
***Дифференциальная диагностика бактериальных менингитов по этиологии
|
Симптомы |
Менингококковый менингит | Пневмококковый менингит | Менингит, вызванный палочкой Hib |
| Возраст | любой, чаще дети до 2-х лет | любой | 1-15 лет |
| Эпидемиологический анамнез | из очага или без особенностей | без особенностей | |
| Преморбидный фон | назофарингит или без особенностей | пневмония | пневмония, ЛОР-патология, ЧМТ |
| Начало болезни | острое, бурное | острое | острое или постепенное |
| Жалобы | резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб | головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-400С, озноб | головная боль, лихорадка, озноб |
| Наличие экзантемы | в сочетании с менингоккцемией - геморрагическая сыпь | при септицемии -возможна геморрагическая сыпь (петехии) | не характерна |
| Менингеальные симптомы | резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни | становятся выраженными со 2-3-х суток | становятся выраженными со 2-4-х суток |
| Поражение лимфоидной ткани | - | - | - |
| Органные поражения | пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении - кровоизлияние и некроз надпочечников, отек головного мозга и др. | пневмония, эндокардит | пневмония, отит, гайморит, артрит, конъюнктивит, эпиглотит |
| Общий анализ крови | гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ | выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ | |
| Цвет, прозрачность ликвора | молочно-белая, мутная | зелено-серая, мутная | белая с зеленоватым оттенком, мутная |
| Плеоцитоз (кл/мкл) | неисчислимый, нейтрофильный (до 1000-15000) | нейтрофильный до 1000-2000 | |
| 0,66-16,0 | 3,0-16,0 | 1,0-16,0 | |
| Диссоциация в ликворе | чаще клеточно-белковая | чаще белково-клеточная | не характерна |
| Содержание глюкозы в ликворе | снижено умеренно | ||
| снижено умеренно | |||
Таблица (2) ***Дифференциальная диагностика вирусных менингитов по этиологии
|
Симптомы |
Энтеровирусный менингит | Паротитный менингит | Туберкулезный |
| Возраст | дошкольного и школьного возраста | любой | |
| Эпидемиологические предпосылки | лето-осень | зима-весна | социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция |
| Начало болезни | острое | постепенное, прогрессирующее | |
| Клиника | головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-390С, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней | в разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия | умеренная головная боль, лихорадка до 37-39С |
| Органные проявления заболевания | энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром | поражение слюнных желез (паротит, субмаксилит, сублингвит), орхит, панкреатит | специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации |
| Менингеальный синдром | с 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует | положительные менингеальные симптомы | умеренно выраженные, в динамике с нарастанием |
| Общий анализ крови | норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ | незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ | |
| Цвет, прозрачность ЦСЖ | бесцветная, прозрачная | прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина | |
| Плеоцитоз (кл/мкл) | в начале смешанный, затем лимфоцитарный до 400-800 | лимфоцитарный до 500 | смешанный до 50-500 |
| Содержание белка в ликворе (г/л) | в норме или снижен | в норме или повышен до 1,0 | 1,0-10,0 |
| Содержание глюкозы в ликворе | умеренно повышено | в норме или умеренно повышено | значительно снижено |
| Содержание хлоридов (ммоль/л) | умеренно повышено | умеренно повышено | значительно снижено |
Таблица (3) ***Дифференциальная диагностика менингококцемии
|
Симптомы |
Менингококковая инфекция, менингококцемия | Корь | Скарлатина | Псевдотуберкулез | Аллергическая сыпь |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Начало заболевания | острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния | катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней | острое, повышение температуры, боль в горле, рвота | острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе | острое, сыпь и кожный зуд |
| Температурная реакция | быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания | до 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) | высокая до 38-39С0 в течение 2-3 дней | высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная | - |
| Интоксикация | выраженная | выраженная в течение 5-7 дней | выраженная | выраженная, длительная | не характерна |
| Катар верхних дыхательных путей | выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит | отсутствует | отсутствует | отсутствует | |
| Время появления сыпи | 1-й день болезни, первые часы заболевания | На 3-4-й день болезни | 1-2-й день болезни | 3-8-й день заболевания | 1-й день болезни |
| Порядок высыпаний | одномоментно | этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней | одномоментно | одномоментно | одномоментно |
| Морфология сыпи | геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре -некроз, возможны единичные элементы | пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизменнном фоне кожи | мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи | полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи | пятнисто-папулезная, эритематозная, уртикарная |
| Размер сыпи | от петехий до обширных кровоизлияний | средней величины и крупные | мелкая | мелкая | крупная и средней величины |
| Локализация сыпи | ягодицы, нижние конечности, лицо, руки, туловище | в зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) | по всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках | на сгибательных поверхностях конченостей, вокруг сутавов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» | по всему туловищу |
| Обратное развитие сыпи | некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний | переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась | исчезает бесследно через 3- 5 дней | исчезает бесследно | исчезает через несколько часов или дней, иногда с пигментацией |
| Шелушение | отсутствует | мелкое отрубевидное | крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания | мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день | отсутствует |
| Изменения в ротоглотке | гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликул задней стенки глотки | разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе | ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык | малиновый язык | отсутствует |
| Изменения других органов и систем | может сочетаться с менингитом | конъюнктивит, ларингит, пневмония | отсутсвует | поражение кишечника, печени, селезенки, суставов | отек Квинке |
| Общий анализ крови | гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ | лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ | лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ | высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ | эозинофилия |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Купирование интоксикации;
Купирование менингеального синдрома и санация ликвора;
Эрадикация (элиминация) возбудителя.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим (генерализованные формы).
Диета - полноценная, легкоусвояемая пища.
Хлорамфеникол - 40 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 и 0,5 гр.);
Эритромицин - от 20 до 50 мг/кг в сутки (таблетки по 0,1 и 0,25 гр.);
Амоксициллин - 45 мг/кг в сутки (таблетки по 0,25 гр, сироп в 5,0-125 мг).
Лечение менингококкового менингита
Антибактериальная терапия
(курс лечения 7-10 дней):
Варианты схем антибактериальной терапии
Схема 1
: бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в;
Схема 2
: бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; и/или цефтриаксон - 100 мг/кг в сутки (1-2 раза в сутки) в/м или в/в,
Схема 3
: бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, (вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в) в сочетании с цефотаксимом- до 200 мг/кг в сутки через каждые 6 часа.
При указании на тяжелые аллергические реакции на цефалоспорины и пенициллины назначить хлорамфеникол 100 мг/кг в сутки (в/в).
Лечение менингита в сочетании с менингококкцемией
(без ИТШ)
Антибактериальная терапия
(курс лечения 7-10 дней):
Хлорамфеникол - 100 мг/кг в сутки в/в 1-2 дня с последующим назначением бензилпенициллина натриевая соль - по 300-500 тыс. ЕД/ кг в сутки, вводят через каждые 3 или 4 часа, в/м, в/в; (при отсутствии развития ИТШ) или по вышеуказанным схемам.
Критерии отмены антибиотика
:
Клиническое выздоровление;
Нормализация показателей общего анализа крови и санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз - менее 40 клеток).
Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации
Инфузия в/в проводится в объеме 30-40 мл/кг в сутки.
С этой целью используют маннитол (15% раствор) с фуросемидом, кристаллоиды (физиологический раствор, 10% раствор декстрозы) и коллоиды (декстран, растворы гидроксиэтилкрахмала, гелафузин, меглюмина натрия сукцинат).
Патогенетическая терапия с целью купирования внутричерепной гипертензии:
Магния сульфат - 0,1-0,2 мл/кг 20% раствора в/м;
Ацетазоламид - по 10-15 мг/кг в сутки в сочетании с калия и магния аспарагинат (по схеме).
Противосудорожная терапия:
Фенобарбитал из расчета 1-3 мг/кг в сутки;
Диазепам - 5 мг/мл, раствор - по 0,1 мл/кг или 0,1мг/кг/сут.
Натрия оксибат - 20% раствор - по 50-150 мг/кг (разовая доза),
При отсутствии эффекта - тиопентал натрия -5- 10 мг/кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг/кг;
Лечение менингококкцемии
(без ИТШ):
Критерии отмены антибиотика:
Клиническое выздоровление;
Нормализация показателей общего анализа крови.
Лечение ИТШ
Для лечения больных ИТШ в стационаре необходимо:
Постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
Введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии.
Последовательность введения препаратов при ИТШ
Оценить состояния больного - гемодинамика (признаки шока у детей до 5 лет по ИВБДВ), дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.
Восстановить проходимость дыхательных путей, дать кислород, при необходимости - интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
Венозный доступ. Начинать с катетеризации центральных/периферических вен.
Интенсивная инфузионная терапия последовательно 3 струйных введения по 20 мл/кг (соотношение кристаллоидов и коллоидов 1:1), если необходимо, то больше, на основании гемодинамического ответа на инфузию. Если ребенок сильно истощен, то объем жидкостей и скорость вливания должны быть другими, поэтому проверьте, нет ли у ребенка тяжелого нарушения питания.
Ввести преднизолон в дозе:
При ИТШ 1 степени - преднизолон 2-5 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,2-0,3 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 12,5 мг/кг в сутки;
При ИТШ 2 степени - преднизолон 10-15 мг/кг/сутки, дексаметазон - 0,5-1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25 мг/кг в сутки;
При ИТШ 3 степени - преднизолон 20 мг/кг/сутки, дексаметазон - 1,0 мг/кг/сутки, гидрокортизон - 25-50 мг/кг в сутки;
Ввести антибиотик - хлорамфеникол в дозе 25 мг/кг в/в (разовая доза), в сутки - 100 мг/кг, через каждые 6 часов;
Гепаринотерапия (через каждые 6 часов):
ИТШ 1 степени - 50-100 ЕД/кг,
ИТШ 2 степени-25-50 ед/кг,
ИТШ 3 степени -10-15 ЕД/кг
При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка - Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
Коррекцию метаболического ацидоза: перевод на ИВЛ;
При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 мин при ИТШ компенсированном, через 10 мин при ИТШ декомпенсированном;
Ингибиторы протеаз - апротонин - от 500-1000 АТЕ/кг (разовая доза).
При стабилизации АД - фуросемид 1%- 1-3 мг/кг/сутки;
При наличии сопутствующего отека мозга - маннитол 15% - 1-1,5 г/кг;
Переливание СЗП, эритроцитарной массы.
Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06.11.2009 года №666.
Лечение отека головного мозга
Лечение отека мозга сводится к ликвидации гипоксии мозга, нормализации метаболизма мозговой ткани и осморегулирующих систем мозга.
Общие лечебные мероприятия при отеке головного мозга:
1. Обеспечить адекватную вентиляцию легких и газообмен
. Это достигается либо различными способами оксигенотерапии, либо перевода больного на ИВЛ с добавлением в дыхательную смесь нетоксических концентраций кислорода (30-40%). Целесообразно поддерживать РаО2 на уровне 100-120 мм рт.ст. с умеренной гипокапнией (РаСО2 - 25-30 мм рт.ст.), т.е. проводить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
2. Обеспечение сосудистого доступа
3. Дегидратационная терапия:
10% раствор натрия хлорида - 10 мл/кг в течение 1 часа
25% раствор сульфата магния - 0,2-0,8 мл/кг
Осмодиуретики - суточная доза раствора маннитол (10, 15 и 20%):
Для детей грудного возраста - 5-15 г
Младшего возраста - 15-30 г
Старшего возраста - 30-75 г.
Диуретический эффект выражен очень хорошо, но зависит от скорости инфузии, поэтому расчетная доза препарата должна быть введена за 10-20 мин. Суточную дозу (0,5-1,5 г сухого вещества/кг) необходимо разделить на 2-3 введения.
Следует обратить внимание!
Противопоказаниями к назначению маннитола являются:
Острый тубулярный некроз
Дефицит ОЦК
Тяжелая сердечная декомпенсация.
Салуретики - фуросемид в дозах 1-3 (в тяжелых случаях до 10) мг/кг несколько раз в день для дополнения эффекта маннитола (вводится через 30-40 мин после окончания инфузии маннитола)
Кортикостероиды - дексаметазон назначается по следующей схеме: начальная доза 2 мг/кг, через 2 часа -1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток - 2 мг/кг; далее 1 мг/кг/сут в течение недели.
4. Барбитураты
. 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и не восполненном ОЦК.
5. Антигипоксанты - натрия оксибат 20% раствор в дозе 50-70 мг/кг (разовая доза).
6. При выраженной периферической вазоконстрикции
- допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин
7. Инфузионная терапия направлена на нормализацию показателей центральной и переферической гемодинамики, коррекцию показателей водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, профилактику и купирование ДВС-синдрома.
8. Ограничение водной нагрузки до 2/3 суточной потребности
Таблица
Физиологические потребности в жидкости в зависимости от возраста ребенка
|
Возраст |
Потребность в воде, мл/кг/сут |
| 1 сут | 60-80 |
| 2 сут | 80-100 |
| 3 сут | 100-120 |
| 4-7 сут | 120-150 |
| 2-4 нед | 130-160 |
| 3 мес | 140-160 |
| 6 мес | 130-155 |
| 9 мес | 125-145 |
| 1 год | 120-135 |
| 2 года | 115-125 |
| 4 года | 100-110 |
| 6 лет | 90-100 |
| 10 лет | 70-85 |
| 14 лет | 50-60 |
| 18 лет | 40-60 |
9. Расчет суточной потребности ребенка в жидкости : физиологическая потребность+дефицит жидкости+жидкость патологических потерь
10. Расчет дефицита жидкости:
обезвоживание 1 ст.:
до 1 года - 5% массы тела (50 мл/кг/сут)
> 1 года - 3% массы тела (40 мл/кг/мут)
Обезвоживание 2 ст.:
до 1 года - 10% массы тела (75 мл/кг/сут)
>1 года - 6% массы тела (60 мл/кг/сут)
Обезвоживание 3 ст.:
до 1 года - 15% массы тела (100мл/кг/сут)
>1 года - 10% массы тела (80 мл/кг/сут)
11. Расчет жидкости патологических потерь :
Потери на лихорадку - 10 мл/кг/сут на каждый градус Цельсия свыше 37;
Потери на тахипноэ - 10 мл/кг/сут на каждые 10 дыхательных движений свыше возрастной нормы;
Потери с рвотой - 10 мл/кг/сут;
Потери с диареей - 20-30 мл/кг/сут.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных медикаментов:
хлорамфеникол табл 250 мг, 500 мг
эритромицин - таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг
амоксициллин табл таблетки 250 мг
Ибупрофен - суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г
Перечень дополнительных медикаментов:
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг;
эритромицин - таблетки покрытые кишечнорастворимой оболочкой 250мг;
амоксициллин - таблетки 250 мг;
бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД;
цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
цефотаксимом - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1г
Хлорамфеникол Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения, в виде хлорамфеникола натрия сукцината - 0,5 г, 1,0 г.
Преднизолон раствор для инъекций в ампулах 30мг/мл 1мл
Дексаметазон раствор для инъекций в ампулах 4мг/мл 1мл
Гидрокортизон-гидрокортизона суспензия микрокристаллическая для инъекций во флаконах 5мл
Рингер - раствор для инфузий 200 мл, 400 мд
Реополиглюкин - раствор для инфузий 200 мл
Гелофузин-жировая эмульсия
Стерофундин- жировая эмульсия
Меглюмина натрия сукцинат- раствор для инфузий 1,5 % в бутылках по 100, 200 и 400 мл или в контейнерах полимерных по 250 и 500 мл
Альбумин - раствор для инфузий 20% 100 мл
Свежезамороженная плазма для инфузий
Эритроцитарная масса- раствор для внутривенного введения
Натрия хлорид- раствор для инфузий во флаконах 0,9% 200мл
Глюкоза- раствор для инфузий во флаконах 5%,10% 200мл
Кальция глюконат- раствор для инъекций в ампулах 10% 5мл, таблетки 0,5г
Гепарин- раствор для инъекций во флаконах 5000ЕД/мл 5мл
Адреналин- раствор для инъекций в ампуле 0,18 % 1 мл
Норадреналин- раствор для внутривенного введения
Апротинин- порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконах100000АтрЕ
Маннит- раствор для инъекций 15% 200мл
Ацетаминофен- капсулы, порошок шипучий для приготовления раствора для приема внутрь [для детей], раствор для инфузий, раствор для приема внутрь [для детей], сироп, суппозитории ректальные, суппозитории ректальные [для детей], суспензия для приема внутрь, суспензия
Ибупрофен- суспензия для перорального применения во флаконах 100мг/5мл 100г
Бензодиазепин- порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД
Фенобарбитал- : таблетки 100 мг.
Диазепам- раствор для инъекций в ампулах 10мг/2мл 2мл
Сульфат магния- раствор для инъекций в ампулах 25% 5мл
Фуросемид- раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл
Допамин- раствор для инъекций в ампулах 4% 5мл
Диакарб- таблетки 250мг
Аспаркам- таблетки 250мг
Диазепам- раствор для внутривенного и внутримышечного введения, раствор для инъекций
Натрия оксибат- раствор для инъекций в ампулах 20% 5мл
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Метамизол натрия- раствор для инъекций в ампулах 50% 2мл
Дротоверин- раствор для инъекций в ампулах 40мг/2мл 2мл
Дифенгидромин- раствор для инъекций в ампулах 1% 1мл
Папаверина гидрохлорид- раствор для инъекций в ампулах 2% 2мл
Дибазол - ампула по 1, 2 и 5 мл 0,5 или 1% раствора
Дроперидол- раствор для инъекций 0.25%
Тиопентал натрия- порошок для приготовления раствора для внутривенного введения во флаконах 1г
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство
Наличие глубоких некрозов при менингококкцемии: некроэктомия.
Наличие абсцессов и эмпием головного мозга: трепанация черепа для удаления абсцесса
Профилактические мероприятия:
Изоляция больных;
Частое проветривание помещения, где находится больной;
Влажная уборка в помещении;
В ДДУ, в т.ч. в детских домах, домах ребенка, школах, школах-интернатах, где зарегистрирован случай менингококковой инфекции, устанавливается карантин на 10 дней с момента изоляции последнего больного. В течение этого срока запрещается прием новых и временно отсутствующих детей, а также переводы детей и персонала из одной группы в другую;
Все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию;
Бактериологические обследования контактных в ДДУ, в т.ч. закрытого типа проводятся не менее 2-х раз с интервалом в 3-7 дней;
Лицам, общавшимся с больными и имеющими катаральные явления в носоглотке, проводят профилактическое лечение эритромицином в возрастных дозировках в течение 5 дней без изоляции от коллектива.
Дальнейшее ведение:
В школы, дошкольные учреждения, санатории, учебные заведения лица перенесшие менингококковую инфекцию, допускаются после однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного через 5 дней после выписки из стационара или выздоровления больного назофарингитом на дому;
Диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 лет: осмотр невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал., далее 1 раз в 6 месяцев.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Апротинин (Aprotinin) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Бендазол (Bendazol) |
| Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Дроперидол (Droperidol) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Калия хлорид (Potassium chloride) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Кальция глюконат (Calcium gluconate) |
| Кальция хлорид (Calcium chloride) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Меглюмин (Meglumine) |
| Метамизол натрия (Metamizole) |
| Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Папаверин (Papaverine) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Стерофундин изотонический (Sterofundin Isotonic) |
| Сукцинилированный желатин (Succinylated gelatin) |
| Тиопентал-натрий (Thiopental sodium) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Эритроцитарная масса |
Госпитализация
Показания для госпитализации
Показания для экстренной госпитализации:
Наличие ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ);
Генерализованные формы менингококковой инфекции .
Больные с назофарингитом при выраженных явлениях интоксикации;
Показания для плановой госпитализации:
Носители N. meningitidis по эпидемиологическим показаниям (дети из школ-интернатов, детских домов, дома ребенка и семей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями) .
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
- 1) «Бактериальный менингит и менингококковая септицемия: Управление бактериального менингита и менингококковой СЕПТИЦЕМИЯ у детей и молодежи до 16 лет в первичной и вторичной помощи». КР 2010 г 2) Оказание стационарной помощи детям. Руководство ВОЗ по ведению наиболее распространенных заболеваний в стационарах первичного уровня адаптированное к условиям Республики Казахстан. С. 1- 36, 133- 170 3) Зинченко А.П. Острые нейроинфекции у детей. Руководство для врачей. – Л: «Медицина», 1986. 320с. 4) Учайкин В.Ф. «Руководство по инфекционным болезням у детей» - М: ГЭОТАР-МЕД,2002 509– 527 с. 5) Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции 6) Извекова, И. Я. Менингококковая инфекция: учебное пособие / И. Я. Извекова, В. П. Арбекова. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМА, 2005. - 168 с.: ил. (Шифр 616.831.9-002 И-33) 7) Менингококковая инфекция у детей / Н. В. Скрипченко [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2005. - N 5. - C. 20-27. 8) Детская анестезиология и реаниматология. Михельсон В.А., Гребенников В.А. 480 стр. Год издания: 2001 г. 9) National Collaborating Centre for Women"s and Children"s Health. Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2010 Jun. 10) Chaudhuri A, Martinez-Martin P, Kennedy PG, Andrew Seaton R, Portegies P, Bojar M, Steiner I, EFNS Task Force. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. Eur J Neurol. 2008 Jul.
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Куттыкожанова Г.Г.- д.м.н., профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КАЗ НМУ им.С.Д. Асфендиярова.
2) Эфендиев И.М. оглы - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии ГМУ г. Семей.
3) Баешева Д. А.- д.м.н., заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
4) Бакыбаев Д.Е. - врач - клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».
Указание на отсутствие конфликта интересов
: отсутствуют.
Рецензент:
Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» Проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней, главный внештатный инфекционист МЗСР РК
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Менингококковая инфекция - это острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis и характеризующееся полиморфизмом клинических явлений. Различают локализованные формы инфекции (менингококковый назофарингит, бактерионосительство), а также генерализованные (менингококцемия, менингококцемия в сочетании с менингитом). Наибольшую опасность представляет менингококцемия, для которой свойственен высокий процент летальности. Менингококцемия в основном встречается именно среди детей.
Причины
Возбудитель менингококковой инфекции - диплококк Neisseria meningitidis. Под микроскопом бактерии выглядят как бобовые или же кофейные зерна, располагаются попарно. Менингококк распространен повсеместно. Однако бактерия мало устойчива во внешней среде. Так, при температуре 50 градусов погибает за пять минут, а при -10 градусов - через два часа. Прямые солнечные лучи убивают бактерию за 2-8 часов. Именно поэтому случаи менингококковой инфекции встречаются нечасто. Для инфекции характерен сезонный подъем заболеваемости в зимний и весенний периоды. Периодически с интервалом в десять-пятнадцать лет регистрируется подъем заболеваемости.
Источником менингококковой инфекции является человек:
- Бактерионоситель;
- Больной менингококковым назофарингитом;
- Больной генерализованной формой менингококковой инфекции.
Основным источником инфекции является именно бактерионоситель. Механизм передачи воздушно-капельный, когда больной человек (бактерионоситель) выделяет бактерии со слюной во внешнюю среду. Neisseria meningitidis попадают на слизистую оболочку носоглотки. В месте внедрения бактерий происходит воспалительный процесс. Если микроорганизмы остаются в слизистом слое и не проникают дальше, развивается носительство, если проникают уже в подслизистый слой, развивается менингококковый назофарингит.
Если же бактерии преодолевают защитные барьеры слизистой и подслизистой оболочек и проникают в кровяное русло, развивается менингококцемия. В крови в результате действия защитных механизмов бактерии разрушаются, происходит выход эндотоксина - фактора патогенности. Клинически это проявляется сильнейшей интоксикацией, а также появлением подкожных кровоизлияний (эндотоксин увеличивает проницаемость сосудистой стенки). С током крови менингококки разносятся по организму и способны оседать в разных органах. В частности при попадании бактерии в головной мозг развивается менингит.
Около 80% случаев менингококковой инфекции приходится на детей, причем половина из них в возрасте от одного до пяти лет, остальные 20% наблюдается у молодых людей в возрасте восемнадцати-тридцати лет. Среди взрослых в большей мере наблюдается бактерионосительство.
Симптомы менингококцемии
Менингококцемия - это менингококковый сепсис, протекающий с выраженными симптомами токсикоза. Течение менингококцемии может быть легким, средней тяжести, тяжелым, а также очень тяжелым (молниеносная форма). Длительность инкубационного периода 1-10 дней, но чаще 5-7.
Заболевание возникает остро, температура в момент поднимается до 39-41 градусов.
Зачастую родители заболевшего ребенка могут даже назвать точное время, когда ребенок заболел, настолько это происходит внезапно и с яркими клиническими проявлениями.
Одновременно с лихорадкой возникают другие признаки интоксикации: выраженная слабость, мышечные боли, потеря аппетита, жажда, бледность кожных покровов. Кроме того, отмечаются такие признаки как:
- Учащение сердцебиения;
- Понижение артериального давления;
- Учащение дыхательных движений;
- Одышка;
- Уменьшение мочеотделения;
- Задержка стула/понос;
- Кожная сыпь.
Кожная сыпь является наиболее характерным и очень значимым признаком. Причем сыпь способна появляться уже в первые часы после начала болезни. Чаще всего элементы сыпи возникают на ногах, стопах, ягодицах, руках, кистях. Высыпания имеют звездчатую неправильную форму от нескольких миллиметров до сантиметров. На ощупь элементы плотноватые, немного выступают над поверхностью кожи.
При тяжелых формах заболевания сыпь может распространяться по всему телу, а на конечностях приобретать вид обширных кровоизлияний с четкими краями, напоминая трупные пятна. Лицо обычно остается свободным от высыпаний, разве что элементы могу появляться на ушах, кончике носа. В особо тяжелых случаях участки кровоизлияний сливаются и образуют зону сплошного поражения по типу высоких сапог и перчаток. Подобные изменения обычно несовместимы с жизнью.
В начальный период болезни параллельно с геморрагической сыпью на теле могут появляться розеолезно-папулезные элементы, однако они спустя пару суток исчезают.
Кровоизлияния также возникают на слизистой оболочке глаз, конъюнктиве, склерах.
Обилие кожной сыпи, ее характер, быстрота распространения являются важным критерием тяжести состояния больного.
В дальнейшем высыпания маленького размера пигментируются, а затем исчезают. Крупные геморрагии покрываются корками, а после их отторжения определяются рубцы. Кроме того, возможны некроз и гангрена пальцев, кистей, стоп, ушей, носа.
Молниеносная менингококцемия
Это очень тяжелая, крайне неблагоприятная с прогностической точки зрения форма менингококковой инфекции. Иногда смерть развивается спустя несколько часов с момента появления первых симптомов. По сути молниеносная менингококцемия представляет собой инфекционно-токсический шок.
Внезапно поднимается температура тела свыше 40 градусов, появляются озноб, мышечные боли, учащение сердцебиения, повышение артериального давления.
С первых же часов болезни на коже возникает обильная, быстро распространяющаяся геморрагическая сыпь. Кроме того, появляются обширные красновато-цианотичные пятна, смещающиеся при перемене положения тела.
На этом фоне резко снижается температура тела до 36,6 градусов и даже меньше. Возникают следующие симптомы:
- Падение артериального давления;
- Учащение сердцебиения;
- Учащение дыхания;
- Сильная головная боль;
- Бледность кожи, цианоз;
- Нарушение сознания;
- Судороги;
- Анурия;
- Возможны кровавая рвота, понос, носовые кровотечения.
Смерть наступает в результате остановки сердечной или дыхательной деятельности.
Менингококцемия с менингитом
Менингококцемия редко протекает изолированно, в 2/3 случаев в сочетании с менингитом.
Рекомендуем прочитать:На фоне лихорадки, слабости, геморрагических высыпаний возникают распирающая мучительная головная боль, рвота, не приносящая облегчения. Усиление боли вызывают яркий свет, звуки, изменение положения. Врач обнаруживает менингеальные знаки, а также оживление либо угнетение сухожильных рефлексов, появление патологических рефлексов. Наблюдаются признаки поражения черепно-мозговых нервов, чаще III, IV, VI, VII.
Маленькие дети принимают специфическую позу «легавой собаки», когда ребенок находится на боку с откинутой назад головой и приведенными к животу коленками.
В начале заболевания развивается психомоторное возбуждение, вскоре сменяющееся расстройством сознания. Иногда от начала заболевания до развития комы проходит несколько часов, настолько агрессивным может быть инфекционный процесс. У больного могут возникнуть судороги, осложненные апноэ.
Осложнения
На фоне менингокоцемии в острый период заболевания могут возникнуть следующие осложнения:
- Инфекционно-токсический шок;
- Острая (ОПН);
- ДВС-синдром;
- Острая надпочечниковая недостаточность (синоним синдром Уотерхауза-Фридериксена);
- Отек и вклинение головного мозга;
- Синдром церебральной гипотензии;
- Панофтальмит.
Важно!
При отсутствии лечения менингококцемии летальный исход наблюдается практически в ста процентах случаев. Даже при своевременном начале терапии из ста больных умирает десять-двадцать человек. Нередко после перенесенной инфекции развиваются тяжелые необратимые осложнения: глухота, слепота, эпилепсия, гидроцефалия, слабоумие.
Диагностика
Менингококцемия имеет свой характерный почерк, поэтому заподозрить инфекцию при наличии симптомов, врачу не составляет сложности. Для подтверждения диагноза используют следующие методы:
Лечение
Центральное звено в лечении менингококцемии - назначение . При менингококковой инфекции эффективен левомицетина сукцинат. При лечении этим препаратом эндотоксические реакции развиваются гораздо реже, чем при лечении пенициллинами. Левомицетина сукцинат вводят внутримышечно по 50-100 мл в сутки в три-четыре приема. При молниеносной форме болезни препарат вводят внутривенно через каждые четыре часа до стабилизирования артериального давления, после чего переходят на внутримышечное введение левомицетина. Длительность приема препарата не менее десяти дней. Несколько реже используют препараты из группы цефалоспоринов: цефтриаксон, цефотаксим.
Патогенетическая терапия направлена на борьбу с токсикозом. Используют такие препараты :
- Дезинтоксикационные средства: раствор Рингера, пятипроцентный раствор глюкозы, плазма и ее заменители, альбумин;
- Фуросемид - для профилактики отека головного мозга;
- Противосудорожные препараты (сибазон);
- Витамины С, группы В;
- Глутаминовая кислота;
- Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) - при тяжелом течении инфекции.
Важно! Менингококцемия - это очень опасное инфекционное заболевание. Только своевременное лечение способно спасти жизнь больному.
Григорова Валерия, медицинский обозреватель
Источник инфекции – бактерионоситель и больной (чаще взрослые). На 1-го заболевшего приходится 2-4 тыс. бактерионосителей менингококка, даже не подозревающих об этом. Дети заражаются от них.
Живут эти опасные микробы в носоглотке, наружу выделяются с капельками слюны во время разговора, чихания. Опасность носителя для окружающих возрастает при развитии воспаления в носоглотке. Восприимчивость к менингококку не высокая – индекс контагеозности всего лишь 10-15%. Заражение происходит с вдыхаемым воздухом, но при продолжительном и тесном (не более 0,5 м) контакте.
Устали от вечных пьянок?
Многим знакомы эти ситуации:
- Муж пропадает где-то с друзьями и приходит домой "на рогах"...
- Дома исчезают деньги, их не хватает даже от получки до получки...
- Когда-то любимый человек становится злым, агрессивным и начинает распускать руки...
- Дети не видят отца трезвым, только вечно недовольного пьяницу...
Подъем заболеваемости отмечается в феврале-апреле. Рост ее регистрируется каждые 10 лет в связи со сменой серотипа менингококка, к которому иммунитета нет. Заболеваемость может иметь спорадический характер, но могут возникать вспышки и эпидемии. При эпидемии преобладает заболеваемость среди детей старших возрастов, а в межэпидемический период – детей в раннем возрасте. Перенесенная болезнь оставляет стойкий иммунитет.
Механизм развития болезни
Попадая с воздухом на слизистую носоглотки, менингококк чаще всего поселяется там, не вызвав воспаления, – так образуется носительство. Но у некоторых пациентов развиваются воспаление в носоглотке, то есть назофарингит, вызванный менингококком.
У 5% пациентов с назофарингитом бактерии проникают в кровь и заносятся в другие органы – возникает менингококцемия (менингококковый сепсис). Часть возбудителей гибнет (под действием иммунных клеток или антибиотиков). При их гибели выделяется эндотоксин, который и обуславливает развитие тяжелого токсического синдрома, в результате которого может даже возникать вызванный токсинами шок.
Кроме различных внутренних органов менингококк может поразить ЦНС, преодолевая гематоэнцефалический барьер. В этом случае возникнет гнойное воспаление самого вещества мозга или оболочек, покрывая головной мозг шапочкой гноя – менингит или менингоэнцефалит. При смешанной форме болезни – сочетаются сепсис и менингит.
Классификация болезни
Менингококковую инфекцию делят:
- По форме:
- локализованная:
а) носительство;
б) назофарингит;
- генерализованная:
а) менингококцемия (типичная и хроническая);
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная форма (менингококцемия + менингит);
- редкие формы, то есть вызванные менингококком поражения легких, глаз, суставов, сердца.
- По тяжести различают:
- легкую;
- среднетяжелую;
- тяжелую;
- гипертоксическую форму.
- По течению:
- гладкое;
- негладкое:
а) с осложнением;
б) с присоединением другой инфекции;
в) с обострением какого-либо хронического заболевания.
Клинические признаки
Скрытый период может иметь продолжительность 2-10 дней (чаще 2-3 дня).
Симптомы менингококковой инфекции у детей в зависимости от клинических форм:
- Носительство менингококка по статистике наиболее распространенная форма болезни. Оно составляет 99,5% от числа инфицированных. Чаще формируется у взрослых. Проявлений заболевание не имеет.
- Назофарингит менингококковый начинается остро.
Признаки воспаления носоглотки обычные:
- головная боль;
- першение в горле;
- заложенный нос;
- не высокая лихорадка;
- кашель (сухой);
- самочувствие ребенка удовлетворительное;
- в зеве отечность и легкое покраснение;
- слизисто-гнойное отделяемое из носа.
Заболевание длится не больше недели, чаще трактуется как ОРЗ. Правильная диагностика возможна лишь в очаге инфекции, при проведении обследования контактных. Заканчивается чаще выздоровлением. Но в 1/3 случаев после назофарингита развивается генерализованная форма заболевания.
- Менингококковый сепсис отличает не только острое начало, а и быстрое нарастание симптомов:
- внезапно, с ознобами, повышается до высоких цифр температура, не снижаемая жаропонижающими препаратами;
- сильная головная боль;
- повторяющаяся рвота.
Но основной признак менингококцемии – характерная сыпь, появляющаяся в 1-й (редко на 2-й) день болезни. Причем, чем раньше она высыпает, тем хуже прогноз. Сыпь сначала локализуется на нижних конечностях, в области ягодиц, в нижних отделах живота, и очень быстро распространяется дальше. Высыпания на лице тоже свидетельствует о тяжелом прогнозе.
Сутью элемента сыпи является кровоизлияние в коже (не исчезнет при надавливании) разного размера – от мелкой точки до крупного элемента неправильной (звездчатой) формы с характерной багрово-синюшной окраской. Мелкие высыпания постепенно исчезнут, а в центре крупных может происходить некроз ткани (омертвение), покрывающийся коркой. Он может развиться на ушной раковине, пальцах с переходом в сухую гангрену. Язвы после отторжения корки заживают очень долго.
Геморрагический синдром может также проявиться кровотечением (из носа, почечным, желудочным) или кровоизлиянием в разных органах. Особенно опасно кровоизлияние в надпочечники и развитие острой надпочечниковой недостаточности и летального исхода вследствие дефицита гормонов.
Токсикоз при менингококковом сепсисе приводит к ухудшению кровоснабжения органов, обменных нарушениям, что является причиной развития почечной и сердечной недостаточности, поражения др. органов. Это проявляется учащением пульса, одышкой, снижением давления.
Поражение суставов проявляется болями, отечностью их, ограничением движений. Хроническая форма менингококцемии с периодически возникающими рецидивами развивается чрезвычайно редко.
При молниеносной форме менингококцемии часто развивается острая надпочечниковая недостаточность.
Клиническими проявлениями ее являются:
- резкое снижение давления;
- рвота;
- учащенный слабый пульс;
- выраженная одышка и аритмичное дыхание;
- резкая бледность кожи с синими пятнами на ней;
- сниженная температура (ниже нормы).
При отсутствии реанимационной помощи дитя может погибнуть за несколько часов.
- Менингококковый менингит (по характеру гнойный) тоже имеет острое начало.
Симптомами его являются:
- резкая, разлитого характера, головная боль, усиливается на любое раздражение и движение головы;
- лихорадка (до 40°С) с ознобом, не реагирующая на жаропонижающие лекарства;
- многократная рвота без тошноты, не связанная с едой, не приносящая облегчения;
- отсутствие аппетита;
- выраженная бледность кожи;
- слабость, вялость ребенка;
- повышение мышечного тонуса;
- ребенок лежит в типичной позе: на боку с подтянутыми к животу ногами, запрокинутой кзади головой;
- учащенный пульс;
- сниженное давление;
- двигательное возбуждение или заторможенность.
- Менингококковый менингоэнцефалит может развиться в случае распространения процесса на вещество мозга. Клиническими проявлениями в таких случаях будут:
- нарушенное сознание;
- двигательное беспокойство;
- судорожный синдром;
- расстройства психики;
- параличи или парезы;
- косоглазие;
- сниженная острота зрения или слуха.
При развитии отека мозга могут появиться нарушения речи, глотания, расстройство дыхания и работы сердца.
Менингококковая инфекция у детей со смешанной формой протекает крайне тяжело. Может отмечаться преобладание симптомов или менингококкового сепсиса, или менингоэнцефалита.
Особенности менингоэнцефалита у грудничков
У малышей в грудном возрасте из клинических признаков преобладают признаки интоксикации: скачок температуры, дитя отказывается от еды, беспокойство сменяется адинамией и вялостью. Из-за сильной головной боли у детей появляется монотонный пронзительный крик. Большой родничок напряженный, пульсирующий, выбухает.
Отмечается обильное срыгивание и жидкий стул, что может привести к обезвоживанию. В таком случае большой родничок будет запавшим. Плач усиливается на раздражители из-за нарастания головной боли при движении головы, при прикосновении (симптом отталкивания рук матери). Может отмечаться дрожание ручек у ребенка или подбородка, судороги. Рефлекторно может возникнуть прекращение мочевыделения.
Менингеальные симптомы слабо выражены (могут и отсутствовать). У новорожденных может нарушаться отток ликвора и развиваться гидроцефалия (скопление жидкости в черепе). Выздоровление и нормализация состава спинномозговой жидкости происходят очень медленно.
Диагностика
При генерализованной форме инфекции ставится клинический диагноз ставят, учитывая данные опроса родителей и осмотра ребенка. Клинический диагноз позволяет начать лечить ребенка.
Обязательной диагностической манипуляцией является спинномозговая пункция для получения ликвора и его последующего исследования. Именно это поможет установить характер менингита и его тяжесть, подтвердить наличие менингита при смешанной форме инфекции.
Лабораторные диагностические методы:
- Бактериоскопический анализ (исследование под микроскопом):
- толстой капли крови (при менингококцемии) ;
- осадка спинномозговой жидкости (при менингите) для обнаружения менингококков.
- Бактериологический (посев на питательную среду):
- мазка из носоглотки при любой форме заболевания;
- крови (при менингококцемии);
- спинномозговой жидкости (при менингите) для выявления возбудителя и чувствительности его к антибиотикам.
- Серологический анализ крови , парных сывороток, взятых с промежутком в 7 дн. для обнаружения антител к менингококку и рост их титра (диагностическим считается повышение в 4 р.).
- ПЦР – обнаружение ДНК возбудителя в крови или ликворе – высокочувствительный специфический метод, результат получают в день проведения исследования.
- Клинический анализ:
- крови (характерным будет повышение общего числа лейкоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, ускорение СОЭ);
- ликвора (спинномозговой жидкости) для подтверждения менингита и определения его характера (серозный или гнойный), что очень важно для назначения лечения;
- мочи – для оценки функции почек.
- Биохимическое исследование крови для оценки функции внутренних органов и тяжести болезни.
- Эхоэнцефалография и КТ головного мозга при осложнениях.
- Осмотр невролога, окулиста (при необходимости).
Лечение
Малейшее подозрение на менингококковую инфекцию является основанием для срочной госпитализации в инфекционное отделение. В случае развития шока детей лечат в отделении реанимации.
Лечение менингококковой инфекции у детей на дому возможно только при бактерионосительстве или назофарингите (если нет в семье деток дошкольного возраста).
При назофарингите применяются для санации антибиотики (Эритромицин, Левомицетин, Тетрациклин). Дозы и выбор препарата и зависят от возраста ребенка. Кроме того, назначается орошение горла Эктерицидом, полоскание р-ром Фурацилина.
Компонентами консервативного лечения при генерализованных формах являются:
- Антибактериальное действие на менингококк оказывают Пенициллин, Левомицетин-сукцинат. Выбор препарата, лечебные дозы и продолжительность лечения зависят от клинической формы инфекции, тяжести ее.
При развитии менингита у ребенка предпочтительнее Пенициллину. При менингококцемии вначале (иногда еще врачом «скорой помощи» перед госпитализацией ребенка) используют Левомицетин-сукцинат. Пенициллин вызовет гибель возбудителя и массивное выделение токсина при этом, что может стать причиной возникновения осложнения – токсического шока. А Левомицетин-сукцинат окажет только бактериостатическое действие, то есть прекратит размножение бактерий.
- Кортикостероидные гормоны (Гидрокортизон, Преднизолон) назначают при тяжелой форме болезни, для предупреждения развития шока. Целью их применения является подавление чрезмерного иммунного ответа.
- Дезинтоксикационная терапия обеспечивается инфузией в вену растворов, плазмы. В некоторых случаях применяют облучение крови ультрафиолетовыми лучами, плазмофорез.
- Симптоматическое лечение:
- противосудорожные средства (Реланиум, Сибазон, Оксибутират натрия);
- мочегонные (Лазикс) при отеке мозга;
- сердечно-сосулистые препараты (Кордиамин, Коргликон);
- гепарин;
- витамины.
Кислородотерапия и создание церебральной гипотермии (прикладывание к голове пузыря со льдом) помогут уменьшить гипоксию в головном мозгу. При аритмии дыхания подключается ИВЛ.
Осложнения
Менингококковая инфекция может привести к осложнениям, неспецифическим и специфическим. Осложнения специфического характера можно расценивать как симптомы самой болезни. Они возникают на раннем этапе болезни и могут привести к смерти.
К наиболее тяжелым относятся:
- отек мозга;
- токсический шок;
- острая недостаточность надпочечников;
- кровоизлияния и кровотечения.
Неспецифические осложнения в виде отита, пневмонии и др. связаны с присоединением другой инфекции.
Прогноз и исход болезни
При своевременном обращении за медпомощью большинство детей (даже с генерализованной формой болезни) выздоравливают. Летальные исходы отмечаются чаще у деток до года при развитии отека мозга, токсического шока.
После инфекции могут быть выявлены остаточные явления органического (более тяжелые) и функционального характера.
К органическим последствиям (к ним более склонны дети до года) относятся:
- гидроцефалия (скопление ликвора в полости черепа);
- снижение остроты слуха или полная его потеря;
- судорожный синдром или эпилепсия;
- отставание в психическом развитии;
- парезы.
Функциональные остаточные явлениям:
- астения, проявляющаяся эмоциональной неустойчивостью, расторможенностью, двигательной гиперактивностью, ухудшением памяти, чувством усталости;
- вегетососудистая дистония у подростков.
Выписываются дети из отделения при клиническом выздоровлении и 2-х отрицательных результатах бакпосева носоглоточной слизи, взятых спустя 3 дня после лечения антибиотиками.
Диспансерное наблюдение за детьми
Перенесенная менингококковая инфекция требует последующего наблюдения с поквартальным осмотром невролога в первый год, дважды за второй год. При необходимости проводятся консультативные осмотры врачей другой специальности. По показаниям проводятся необходимые дополнительные исследования.
При наличии остаточных явлений проводятся лечебные курсы рассасывающих препаратов (Лидаза, Алоэ), ноотропов (Пирацетам, Цераксон, Ноотропил); и др. При парезах применяются физпроцедуры и ЛФК.
Профилактика
у детей включает:
- выявление и изоляцию больных;
- наблюдение за контактными в очаге (10 дней) с 2-мя бактериологическими обследованиеми;
- допуск контактных детей в детское учреждение лишь после отрицательного анализа бакисследования;
- лечение хронической инфекции у детей;
- закаливание.
Защитит ли вакцина?
Для активной иммунизации созданы и применяются несколько полисахаридных вакцин в России и за рубежом, защищающих от менингококков нескольких серогрупп: вакцина А (РФ), вакцина А+С(Франция) и др.
Активная иммунизация в РФ проводится по эпидемиологическим показаниям, то есть при угрозе развития эпидемии. Но условием ее эффективности является только соответствие типа вакцины и серотипа менингококка, который вызвал повышение уровня заболеваемости на этой территории. Применять полисахаридные вакцины можно с 18 мес. Однократно введенная вакцина создаст иммунитет через 10 дней и защитит от заболевания на 3 года.
В вопросах активной иммунизации от менингококковой инфекции существует ряд проблем:
- полисахаридные вакцины (с доступной ценой) у детей до 2 лет малоэффективны из-за низкой иммуногенности;
- конъюгированные вакцины, разрешенные для малышей раннего возраста, дорогостоящие, применяются только в высокоразвитых странах;
- эффективная вакцина от менингококка серотипа В, наиболее распространенного в постсоветских странах, не создано.
Информация родителям о менингококковой инфекции с симптомами и лечением поможет вовремя заподозрить ее, незамедлительно вызвать «скорую помощь», чтобы как можно раньше начать лечить дитя и избежать тяжелых осложнений и последствий заболевания. Следует также понимать, что спинномозговая пункция крайне необходима для уточнения характера менингита и выбора правильной тактики лечения.
Пункция осложнений не даст, их вызовет тяжелая инфекция при несвоевременном лечении. Надежной активной пока еще нет.
